梗阻性肾衰竭范文

梗阻性肾衰竭范文（精选7篇）

梗阻性肾衰竭 第1篇

1 临床资料

本组病便共23例, 男性15例, 女性8例;年龄16-78岁;平均年龄47岁。病程7d~2月。5例表现为少尿, 18例表现为腰痛或腹痛;腹胀。入院后检查肾功, 血尿素氮10.3-38.8mmol/L, 平均25.1mmol/L, 血肌酐395.3-970mmol/L, 平均780mmol/L, 血钾5.3-7.4mmol/L。术前分别经B超, Ku B及IVP和CT检查确诊, 均有泌尿系结石, 所有患者B超检查均有肾脏重度积水, 3例伴有输尿管上段扩张。

2 手术配合与护理

2.1 术前准备

2.1.1 详细了解病情, 查看各项化验结果, 交待病人进低盐饮食。

2.1.2 心理护理因病人尿量改变, 腰、腹部疼痛难忍, 病人会产生恐

惧心理, 我们应该主动关心病人和家属, 告诉他们发病机理, 解释手术的必要性, 使他们解除思想顾虑, 以取得配合。

2.2 术中配合

患者取俯卧位或腰部垫高侧卧位。选用B超或X线透视下定位。一般定位于腋后线与前11肋下交界处, 注意避开胸膜和肺、腹腔脏器, 应用穿刺架, 局麻后用18号穿刺针向肾盂方向穿刺, 当B超或X线监测已进入肾盂后, 拔除针蕊, 有尿液引出后, 置入导丝进入输尿管, 沿导丝用扩张管扩张通道, 按需要扩至F8-F16, 置入相应的造瘘管[1]。

2.3 术后护理

2.3.1 造瘘术后, 去掉腹部的垫枕, 协助病人翻身平卧于病床上, 臀下垫垫巾, 送病人回病房, 注意保暖。

2.3.2 测量呼吸、脉搏、血压, 每30分钟1次, 共测4次。

2.3.3 术后平卧4h, 24小时内尽可能卧床。询问病人有无腰痛、腹痛、腹胀、恶心等不适。

2.3.4 嘱病人多饮水。观察尿液的颜色及尿量。双侧穿刺造瘘者, 记

录每小时尿量。单侧者, 记24小时尿量。根据尿液的颜色判断有无活动性出血。12小时造瘘管及尿量带有血色属正常现象[2]。

2.3.5 引流不畅是导致泌尿系感染的主要原因, 因此, 应维持各管有

效引流, 引流管的放置要低于肾脏, 下床走时要低于髋部, 可适时挤压引流管, 促使凝血块脱落[3], 保证引流通畅。

2.3.6 预防并发症的护理

有的患者因年龄较大, 而且双侧都带有造瘘管, 担心活动时造瘘管脱出, 另外, 活动时因造瘘管刺激局部, 引起疼痛, 因此他们不爱活动, 这样容易导致并发症的发生。因此, 术后要精心护理, 消除他们的恐惧心理, 协助翻身, 进行健康教育。

3 小结

23例患者均成功行PCN, 术后生命体征平稳, 均无肾包膜下血肿及周围器官的损伤, 穿刺当日的尿量在300mm-4500ml, 术后肌酐尿素氮5d至10d内恢复正常, 只有1例双肾结石者术后肌酐, 尿素氮无下降, 行血透析治疗3次后逐步下降。均行二期手术治疗原发病后拔除肾造瘘管, 均治愈出院。

参考文献

[1]张桂清经皮肾穿刺造瘘术在肾后性肾衰竭中的应用[M].微合1医学, 2008, 6 (3) .

[2]尹小莉, 夏玉玲, 经皮肾镜取石术前发出血的观察与护理, 2007, 7.

梗阻性肾衰竭 第2篇

【关键词】 上尿路结石；急性；梗阻性肾功能衰竭；并发症；治疗；疗效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.099 文章编号：1004-7484（2012）-08-2495-02

2011年2月-2012年2月，我院共收治了40位由于上尿路结石所导致的急性梗阻性肾功能衰竭的患者。在具体的治疗过程中，医院根据病人的实际情况，采用了不同的治疗方法，并切实记录了各种治疗方法的实际效果，比较分析了最优的手术方案。具体的治疗记录如下：

1 患者的病例以及治疗方法

1.1 患者病历 本组40例患者，男21例，女19例，年龄23-74岁，平均55岁，急性梗阻性肾功能衰竭的患病时间在一天到4个月之间，患泌尿系统结石症的时间长短不等，集中为数月至40年。这些患者患有不同程度的尿血症，15例有脓尿，尿量在500-200ml/d为15位，日常生活中表现出恶心、呕吐症状的患者有28例，水肿10例，高钾血症7位。这些患者的尿液中，血尿素氮大约在8.0-45.9mol/L，血清肌酐在199-1900μmol/L之间（其中血清肌酐含量大于1200μmol/L的患者有6例），血红蛋白含量为59-145g/L。对这些患者进行KUB及B超检查发现，这些患者的上尿路结石的大小在0.55cm×0.8cm-6.6cm×4.8cm之间，双肾结石4例，肾结石1例。经过检测发现这些患者中有1位为阴性结石患者。

1.2 处理方法 ①B超引导下经皮穿刺肾造瘘：在手术时，要求患者采取俯卧的姿势，抬高肾区，B超定位，由B超引导穿刺针进行，持续时间至尿液流出方可，置入导丝，然后再置入导尿管，拔出导丝，固定引流管，接尿袋引流。这一手术要求保持手术过程的流程无停滞。②输尿管镜下碎石或插管：在硬膜外或腰麻下，用F9.5-11.5输尿管镜气压弹道碎石并尽量取石，在直视下插入F4-6D-J管，如结石进入肾盂，则置D-J管后行ESWL或待二期处理。③ESWL体外冲击波碎石：B超定位，工作电压为7.0-15.0W，冲击次数600-4200次，平均3000次。④开放手术：根据结石不同位置采取不同手术，肾或输尿管切开取石，双侧梗阻者尽量同时手术，双侧输尿管手术采用下腹正中切口。

2 结 果

接收经皮穿刺肾造瘘的患者有9例，他们的肾积水比较严重，均在中度以上，其中脓肾7例，尿毒症期6例，并發出血1例；采用ESWL方法治疗的患者有4例，其中肾结石患者为1例，输尿管结石3例，碎石后未能排出1例；输尿管镜碎石18例，成功14例，失败2例均为输尿管上段结石，并发输尿管损伤2例，均保守治疗；开放手术8例，并发出血1例，切口感染1例。

这些患者中，手术后有23位患者完全恢复，13位患者的病情得到了明显的改善，4位患者的治疗效果不明显，属于较为失败的结果。他们的病历资料显示，手术后肾功能恢复的实践大概在4-16d，一般的患者恢复时间为七天，各手术治疗方法对肾功能恢复的作用无明显的差异。

3 讨 论

3.1 经皮肾穿刺造瘘引流优点 ①操作简单、创伤小、较为安全，适合在各级医院开展；②可双侧同时进行；③可以在难以判断分肾功能的情况下挽救更多的肾脏，能较为准确地判断患肾功能，为下一环节的治疗提供依据；④有助于脓肾早期诊断和治疗。

3.2 输尿管镜下碎石或者插管手术的优势在于可以同时针对双侧的梗阻状况进行治疗，减少了手术次数，创伤小，成功率高，有益于患者创口的恢复。同时手术中采用常规置D-J管，能够有效地解决输尿管狭窄的问题，可以提高肾功能的恢复效果，在所有治疗方法中效果最好。

3.3 ESWL方法治疗泌尿系统结石症的方法经历的时间已经很长，各项手术技巧和细节技术也趋于成熟，是治疗结石患者较为理想的手术方式，成功率十分高。但是对于由于结石引发的肾功能衰竭症，治疗效果却不是很理想。主要是因为以下原因：①碎石后（尤其是在患者的结石碎片较多的情况下）有可能在输尿管中形成二次梗阻；术后的恢复时间较长，有时候需要很长时间的观察，不利于肾脏的及时恢复；②结石碎片有可能会影响输尿管的粘膜，并且如果发生二次梗阻现象，极有可能引起炎性息肉，纤维增生，肉芽包绕，再次阻塞结石碎块的排出效果。但是在治疗时，对于第二环节的治疗，ESWL方法是一种比较理想的方式。

梗阻性肾衰竭 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年8月至2012年6月在中国人民解放军第九七医院急诊科诊断为高危急性梗阻性肾衰竭患者18例,男性11例,女性7例,年龄70～84岁,平均(71.8±14.2)岁。患者均表现为突发性无尿,腰背部绞痛。入院前无尿时间2～5 d,平均(2±2.5)d。血肌酐246.9～874.3 μmolL-1,平均564.8 μmolL-1;尿素氮24.3～48.2 mmolL-1,平均34.8 mmolL-1;血K+ 5.6～7.7 mmolL-1,平均6.4 mmolL-1。体温>38.5 ℃者9例,泌尿系彩超检查或CT检查发现18例患者均有不同程度肾积水,出现急性梗阻的原因包括双侧输尿管结石9例,单侧输尿管上段结石对侧体外冲击波碎石术后4例,孤立肾输尿管结石5例。常规检查发现18例患者合并有极高危高血压者14例,糖尿病血糖水平控制较差(随机血糖大于20 mmolL-1)者10例,慢性支气管炎肺心病者6例,应激性溃疡2例,均评估为高危患者(年龄≥70岁,且合并有1种或多种控制较差的基础疾病)。

1.2 方法

侧卧位,在B超指引下仔细观察患侧肾脏位置、形态及结石梗阻情况,通常选择目标肾盏为背侧中盏。消毒铺巾,超声定位穿刺点,2%利多卡因局部麻醉,穿刺区域为腋中线11肋间至肩胛下线,B超下避开肾血流丰富区,超声图像显示针尖到达目标肾盏,拔出针芯观察引流尿液,留取引流尿液作尿液定量分析、尿细菌培养及药物敏感试验。自穿刺针孔置入引导导丝,切皮后退出穿刺针(注意观察穿刺深度),沿引导导丝依次向肾盏内置入筋膜扩张器,至F 16号,放置薄皮鞘,拔出扩张器,迅速置入肾造瘘管,接引流袋,皮肤缝线固定造瘘管,退出薄皮鞘。

2 结果

所有患者均穿刺造瘘成功,术中及术后无出血,无周围脏器损伤,术后原有基础疾病无恶化及进展。操作完成时间8～22 min,平均16 min。术后第1天尿量1 800～3 200 ml,3 d后每天尿量在3 000 ml左右,血肌酐第1天即有明显下降,平均每日下降90～300 mmolL-1。所有患者4～6 d后血肌酐下降到正常水平。血K+ 水平逐渐下降,所有患者术后3 d内降至正常水平。14例患者造瘘术后积极控制基础疾病后,依据具体情况分别行体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术治疗结石后痊愈出院,长期带管造瘘的4例病人每1～2个月更换造瘘管1次。

3 讨论

梗阻性肾后性肾功能衰竭占急性肾功能衰竭患者的24%[2],梗阻原因主要为泌尿系统结石,目前临床上处理方法较多,以腔镜微创为发展趋势,常见的方法有膀胱镜下输尿管插管引流术、输尿管腹壁造瘘术、经皮肾镜碎石清石术、经皮肾造瘘术等等[3],急性肾后性梗阻的时间与肾功能的恢复密切相关,对于超过6周者肾功能很难恢复,因此所有方法都是遵循迅速解除梗阻、引流尿液为目的[4]。

众多的处理方法针对不同的患者,对于高危梗阻性肾后性肾衰竭患者,我们主张急诊行PCN处理,原因如下:(1) 操作简单、便于开展。PCN技术随着经皮肾镜碎石清石术的迅速开展,已在全国广泛推广,仅需B超作为设备即可学习开展。(2) 便于解除梗阻,迅速改善肾功能。直接穿刺肾盏,留置较宽大的造瘘管通畅引流尿液或脓尿,改善肾功能。(3) 对机体干扰小。急诊较为复杂的手术解除梗阻往往会加重心功能障碍、水钠潴留、酸中毒、电解质紊乱及感染等,对于高危患者危险更大[5]。相对于膀胱镜下输尿管插管引流术、输尿管腹壁造瘘术、经皮肾镜碎石清石术,PCN操作时间短、成功率高、创伤小,对高危患者来说意义重大,同时这也符合新近提出的损伤控制外科理念[6]。由于PCN本身具有创伤性,有继发性出血、其他脏器损伤等并发症,我们建议对于一般情况较好、能配合膀胱镜检查的患者可行输尿管逆行插管引流尿液,如插管失败再选择PCN治疗。

对于PCN术后结石的处理,因部分患者肾功能迅速改善,一般情况恢复较好,可选择无创的体外冲击波碎石术治疗;如体外冲击波碎石术治疗失败,对于输尿管中下段结石患者可选择输尿管镜处理;对肾结石或输尿管上段结石可选择原造瘘通道经皮肾镜处理[7]。

高危急性梗阻性肾衰竭患者一般起病急、进展快,短期内可威胁生命。我们采用PCN操作简单、迅速、成功率高,可以快速引流尿液,改善肾功能,临床效果良好,是急诊处理高危急性梗阻性肾衰竭的有效方法。

参考文献

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:529-551.

[2]CHEVALIER R L,THORNHILL B A,FORBES M S,et al.Mechanisms of renal injury and progression of renal disease incongenital obstructive nephropathy[J].Pediatr Nephrol,2010,25(4):687-697.

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[5]王湘川,杨德辉,左菊英,等.盆腔肿瘤致急性梗阻性肾功能衰竭12例临床分析[J].实用医学杂志,2007,23(15):2392-2393.

[6]黄志强.控制损伤与微刨外科[J].中国微创外科杂志,2009,9(1):1-2.

梗阻性肾衰竭 第4篇

关键词：输尿管结石,钬激光,碎石术,肾功能衰竭

本院2004~2006年采用钬激光治疗尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭患者13例,效果良好,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共13例,男性10例,女性3例,年龄31~75岁,平均51岁。血尿素氮(BUN)19~35,(平均21.7mmol/L;血肌酐(Cr)380~1126(平均703)μmol/L。术前行腹部平片(KUB)和B超、或CT、KUB确定结石影部位,结石横径0.5~1.0cm,纵径0.6~2.0cm。

1.2 治疗方法

采用硬膜外麻醉,输尿管镜经尿道沿输尿管的走行进镜检查,找到结石后,将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入,采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。结石完全粉碎至2mm以下,碎石后在输尿管内放置双J管(F6)。术后留置导尿管,记录24h尿量,常规对症处理。

2 结果

术后患者即进入多尿期。术后1周内,13例患者血BUN、Cr基本恢复正常。术后2~3d复查KUB,11例结石全部排净,2例一侧结石进入肾盂,经ESWL治疗后结石排净。

3 讨论

急性尿路梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科的常见急症,如不及时处理,可以导致死亡。其治疗原则为解除梗阻,恢复肾脏功能。钬激光技术和小管径输尿管镜的联合应用,为此提供了一种新的治疗方法。钬激光治疗梗阻性肾功能衰竭的最大优点是能够同时处理双侧梗阻,侵袭小,成功率高,术后结石排净率高。但是,对于术者的操作要求很高,否则易出现严重的并发症。本组资料显示:钬激光碎石治疗急性尿路结石梗阻引起的急性肾功能衰竭具有以下优点:可粉碎任何成分结石,碎石效率高;安全可靠,组织损伤小,术后结石排净率高,患者术后恢复快;可同时处理双侧输尿管结石及并发的息肉或狭窄[1]。可见钬激光碎石可作为急性尿路梗阻所致急性肾功能衰竭的有效治疗方法。对于钬激光输尿管镜治疗的患者,要严格掌握手术指征,同时要有良好的手术技巧,才能使钬激光碎石技术对梗阻性肾功能衰竭的治疗取得最佳效果。

参考文献

梗阻性肾衰竭 第5篇

关键词：输尿管镜技术,急性,梗阻性肾功能衰竭

随着我国微创技术的发明和发展, 输尿管镜技术已经被广泛应用于各种疾病的临床治疗过程中。本次临床研究对输尿管镜技术在治疗急性梗阻性肾功能衰竭中的临床应用价值进行了分析, 现将本次临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年3月至2012年9月之间来我院就诊的50例急性梗阻性肾功能衰竭患者为研究对象, 男性34例, 女性16例, 患者年龄范围在30～70岁之间, 平均年龄为 (50.5±6.5) 岁。所有患者均存在不同程度的双侧腰腹部绞痛或胀痛、少尿或无尿症状, 经过CT、KUB或B超等检查, 均确诊为急性梗阻性肾功能衰竭, 且伴有肾积水症状。其中, 6例尿路感染物阻塞输尿管, 4例单侧输尿管结石梗阻, 40例双侧输尿管阻塞。

诊断标准为:无冠心病、糖尿病或高血压病, 血钾<5.5mmol/L, Cr<450μmol/L, 年龄在70岁以下。

1.2 方法

所有患者均以膀胱结石位, 常规铺巾消毒, 行连续腰、硬膜外联合麻醉。通过监视器直视下, 在膀胱内置入输尿管镜, 寻找确定患侧输尿管口位置后, 将5F输尿管导丝或导管置入, 在输尿管导丝或导管的监视下, 对管腔情况进行全面检查, 在发生尿路梗阻部位的结石处将输尿管镜推入, 手术过程中持续低压灌注, 在确保手术视野清晰的基础上, 视野气压弹道将结石打成0.2cm左右大小的碎石块, 自行排出碎石屑, 术后常规留置双J管引流。对于存在碎石障碍或结石较大、以及手术和麻醉耐受性较差的患者, 避免过分追求充分清除结石, 是要将结石尽量打碎, 及时建立输尿管腔, 术后留置F5双J管进行引流。对于输尿管内有息肉或炎症物, 以及输尿管狭窄、成角和迂曲, 而无法置入输尿管镜的患者, 需要留置双J管进行二次手术治疗, 手术操作时间在15～40min之间, 术后常规行补液抗炎治疗, 对患者的水、电解质紊乱症状进行及时纠正, 并连续监测其生命体征变化。

2 结果

本次临床研究的所有50例患者术后均未发生明显的肾出血、输尿管穿孔、断裂和撕裂等临床并发症, 且输尿管梗阻症状完全解除。全部50例患者术后全部处于解除梗阻后的多尿期, 平均时间为4.5d。术后及时改善电解质紊乱症状, 实施连续的电解质和尿量监测, 并常规行补液抗炎治疗, 手术2～7d后, 患者的血尿素氮和血肌酐水平均恢复至正常范围。手术完成后对患者进行6～12个月不等的随访, 随访结果显示, 患者的尿量恢复正常, 且尿素氮和血肌酐等指标恢复至正常范围。

3 讨论

急性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科较为常见的一种急症, 该疾病的临床治疗原则主要在于解除梗阻、充分引流。随着我国微创手术技术的不断发展, 80年代以后, 输尿管镜手术技术逐渐被引入了各种泌尿外科疾病的临床治疗过程中, 并获得了临床医学工作者的一致认可。该治疗方法与传统的开放手术相比, 对患者造成的损伤更小, 且手术操作时间更短, 使用经输尿管的DJ管留置技术进行内引流, 更能够有效简化手术操作过程, 因而手术应用价值更高[1]。

急性梗阻性肾功能衰竭的发生会导致患者出现代谢物排除障碍, 进而引发酸碱、电解质和水平衡紊乱, 以及氮质血症症状。因此, 手术治疗的主要目的在于梗阻症状的快速解除, 简化手术操作过程, 而不应因一味追求彻底清除炎症物质、息肉和彻底碎石而延长手术操作时间, 加重肾脏损伤症状, 提高手术并发症和风险的发生率。若手术情况不允许, 可将双J管置入输尿管内, 而暂时不对结石进行治疗, 从而有效降低手术操作的风险, 可将急诊手术转变为择期手术治疗, 这也是急性梗阻性肾功能衰竭的首要操作原则。手术过程中常规留置双J管引流, 从而达到内引流和内支架的双重效果, 以降低术后输尿管狭窄和感染的发生率, 为尿液引流通畅提供保证[2]。

对于整体技术能力和操作经验较差的基层医院来说, 需要严格遵循手术操作的适应证, 并选择恰当的手术病例, 本次临床实验的所有患者年龄均符合手术治疗标准, 各项生化指标均未达到血液透析标准, 且无其他代谢和心肺疾病, 因而患者的手术耐受性较好[3]。败血症、感染性休克、输尿管断裂和撕裂是输尿管镜手术后最为常见的并发症类型, 本次临床研究严格遵守“微阻力或无阻力退镜、见腔、导丝引导”的基本手术原则, 因而患者均未发生明显的术后并发症, 且手术操作时间更短[4]。

输尿管镜技术用于急性梗阻性肾功能衰竭临床治疗中, 具有下述显著的优势:第一, 对于结石所导致的梗阻患者, 碎石效率更高, 可应用于多种肾功能障碍疾病的临床治疗中。第二, 患者术后恢复速度更快, 且术后梗阻清除效果更加理想, 不会对身体其他组织造成严重损伤, 可靠性和安全性更高。第三, 能够同时对双侧输尿管结石、狭窄、息肉等各类并发症进行有效处理。第四, 麻醉方法更加简单, 因而患者术后意识恢复速度较快, 由麻醉所导致的并发症发生率更低[5,6,7]。由此可见, 输尿管镜技术是急性梗阻性肾功能衰竭患者首选的临床治疗方法, 但对于存在出血倾向的患者, 要充分考虑各种手术影响因素, 并首先对其出血倾向进行及时有效的纠正处理。术前严格掌握手术适应证, 例如, 合并有其他心脑血管疾病的患者、输尿管开口缩小而无法入镜的患者, 以及前列腺增生引发的下尿路梗阻严重而无法进镜的患者, 应尽量使用其他治疗方法, 但与其他临床治疗方法相比, 输尿管镜技术的创伤小、可靠性高、安全性高的优势仍然较为明显。手术过程中掌握良好熟练的手术操作技巧, 以获得更加满意的临床疗效。

综上所述, 输尿管镜技术治疗急性梗阻性肾功能衰竭, 具有较为满意的临床疗效, 且治疗的安全性更高, 手术创伤较小, 因而是急性梗阻性肾功能衰竭患者首选的临床治疗方法, 具有较高的临床推广和使用价值。但手术前需严格控制筛选手术病例、控制手术指征, 手术过程中最大程度地降低感染的发生率, 操作方法要尽量做到完善技术细节、操作熟练轻柔, 从而达到经济性、微创、高效性和安全性的要求, 在获得满意的手术治疗效果的基础上, 最大限度地降低各类术后并发症的发生概率。

参考文献

[1]张卫国.双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭的腔内处理[J].中国内镜杂志, 2009, 9 (4) :223-224.

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[3]徐建斌.应用输尿管镜治疗输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭[J].河北医学, 2010, 11 (6) :496-497.

[4]周伟良.输尿管镜治疗急性梗阻性肾功能衰竭的疗效观察[J].河北医学, 2012, 18 (8) :123-124.

[5]李新.后腹腔镜肾切除治疗结核性无功能肾临床分析[J].局解手术学杂志, 2011, 6 (1) :121-122.

[6]李逊.微创经皮肾镜取石术的并发症及其防治[J].中华外科杂志, 2008, 3 (12) :145-146.

梗阻性肾衰竭 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例, 男18例, 女12例, 年龄22~65岁, 平均42岁。双侧输尿管结石梗阻23例, 解剖及功能性孤立肾合并输尿管结石梗阻7例。本组病例均行急诊B超、泌尿系平片 (KUB) 、静脉肾盂造影或者CT检查明确诊断。其中少尿21例, 尿量100~150 m L, 无尿9例。血尿素氮16~35.7μmol/L, 平均25.5μmol/L。血肌酐375~1410μmol/L, 平均868μmol/L, 23例血钾≥5.5 mmol/L, 7例血钾正常。结石大小横径0.7~1.0 cm, 纵径0.6~1.8 cm, 均有不同程度的肾盂积水。

1.2 治疗方法

应用Germany wolf F7/8.9硬性输尿管镜、Germany wolf液压推注泵、Japan Olympus视频监控系统以及美国Lumenis科医人医疗激光公司verse pulse select钬激光机。采取连续硬膜外麻醉或腰麻, 患者取膀胱截石位, 在视频监视下, 借助液压推注泵注水, 经过尿道放置输尿管镜进入膀胱, 将斑马导丝或输尿管导管插入输尿管, 直视下在斑马导丝或输尿管导管引导下入镜, 缓慢进入输尿管, 沿管壁上行。观察到结石后, 插入365μm或550μm激光传导光纤, 从结石表面开始碎石, 功率为0.8~1.2 J/8~10 Hz, 直视下粉碎结石至3 mm以下。合并输尿管息肉或炎性狭窄者予以钬激光切除或切开治疗。术中放置F7或F8双J管, 视情况J管尾部留置丝线并引出尿道外口, 术后留置3 d~10个月。术后常规保留导尿2~5 d, 并积极维持水电解质平衡。

2 结果

本组所有患者均成功解除梗阻, 术后即进入多尿期, 持续3~7 d, 平均4 d。29例患者术后3~12 d血肌酐尿素氮恢复正常。1例孤立肾患者术后12 d查血尿素氮11.2μmol/L, 肌酐208μmol/L, 随访3个月检测值均波动在此水平左右。本组28例患者钬激光碎石成功, 术后2~7 d复查证实结石排尽。2例输尿管上段结石术中部分进入肾盂肾盏, 术后肾功能恢复后配合ESWL治疗1~2次, 结石顺利粉碎并排出体外。4例合并息肉, 2例合并狭窄, 分别予以钬激光消融切割处理。随访6~12个月, 输尿管狭窄无复发。

3 讨论

结石性输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭是泌尿外科急症之一, 若不及时处理会出现严重并发症。急诊处理的原则是尽快解除梗阻, 使肾功能得到恢复, 并纠正危及生命的严重水电解质紊乱。传统治疗方法为输尿管切开取石或EWSL, 部分危重患者术前行血透、膀胱镜逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘等方法[1]。开放性手术虽可取得良好效果, 但这类患者大多病情危重, 常合并多器官功能减退, 而开放手术创伤大, 手术时间长, 增加了手术危险性和并发症的发生。膀胱镜逆行插管引流和经皮肾穿刺造瘘尽管可以解除梗阻, 但未能从根本上去除病因, 往往需二次手术取石解除梗阻, 增加了患者负担和痛苦。近20年来, 随着微创及腔内碎石技术的不断发展, 输尿管镜钬激光碎石为输尿管结石性梗阻导致急性肾功能衰竭患者的治疗提供了新的手段。利用输尿管镜可以直接观察到结石并确定结石的大小及其停留部位。在明确诊断的同时, 可以利用钬激光进行碎石, 使诊断和治疗一体化。并且一次手术同时处理双侧结石, 及时解除梗阻去除病因。具有手术时间短、创伤小、术后恢复快的特点, 有效降低了手术风险[2]。

钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻并急性肾功能衰竭有其独特优势:钬激光碎石效率高, 能迅速有效粉碎各种成分的泌尿系结石[3,4], 而且碎石过程中结石震动小, 不易移动;钬激光具有消融切割功能;对结石合并输尿管息肉或狭窄, 钬激光可以对其进行彻底的切割、汽化及止血治疗[5]。在钬激光碎石过程中, 采用低压灌注冲水, 或者患者采用头高脚低位, 对预防结石上移至肾盂肾盏有一定效果。

结石性输尿管梗阻并急性肾功能衰竭常伴有输尿管黏膜结石所在部位的充血水肿, 加上输尿管硬镜对输尿管黏膜的创伤出血, 术后容易导致输尿管水肿、狭窄, 甚至闭锁。术后应视输尿管损伤程度及手术时间长短, 留置双J管, 起到引流尿液和内支架的作用, 有利于术后肾功能的恢复, 引导尿液、碎石及血块等排出, 降低术后输尿管梗阻和狭窄的发生率[6]。对于留置双J管笔者的体会是: (1) 对结石小且梗阻时间短、术程短、输尿管黏膜创伤小者, 采用J管尾部留置丝线并引出尿道外口或直接留置输尿管导管, 留置2~7 d后牵拉丝线拔除双J管或输尿管导管。 (2) 对于手术时间较长和输尿管创伤水肿明显者, 常规置管4~5周。 (3) 对于重度肾积水或合并息肉、狭窄者, 予以留置双J管6~8周, 少数患者可更换双J管, 留置时间适当延长。

总之, 输尿管镜下钬激光碎石具有高效、快速、安全和微创的特点, 在治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭中具有很高的临床应用价值。

摘要：目的:探讨输尿管镜下钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻所致急性肾功能衰竭的疗效。方法:应用输尿管镜钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭30例。结果:30例患者均成功解除梗阻, 术后肾功能恢复或改善, 血清尿素氮、肌酐均恢复正常或接近正常, 尿量恢复正常。28例钬激光碎石成功, 2例输尿管上段结石部分进入肾盂肾盏, 术后体外冲击波碎石, 结石顺利粉碎并排出。结论:输尿管镜下钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭, 是一种微创、安全而有效的治疗方法。

关键词：输尿管镜,钬激光,输尿管梗阻,急性肾功能衰竭

参考文献

[1]阎家俊, 张关富, 应向荣, 等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭 (附15例报告) [J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22 (8) :592-594.

[2]沈思, 吴明贵, 陈光.输尿管镜及开放手术治疗梗阻性急性肾衰的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (9) :504-505.

[3]Jiang Hao-wen, Wu Zhong, Ding Qiang.Ureteroscopy and Holmium:YAG Laser Lithotripsy as Emergency Treatment for Acute Renal Failure Caused by Impacted Ureteral Calculi[J].Urology, 2008, 72 (3) :504-507.

[4]Bagley D H.Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi[J].Current Opinion in Urol, 2002, 12 (4) :277-280.

[5]Maheshwari P N, Shah H N.In-situ holmium laser lithotripsy for impacted urethral calculi[J].J Endourol, 2005, 19 (8) :1009-1011.

梗阻性肾衰竭 第7篇

1 病例资料

患者, 男, 72岁, 退休工人。因“便血1个月余”而于2013年7月11日来我院就诊, 考虑患者患结肠癌可能性大, 建议患者次日行结肠镜检查进一步明确诊治。嘱患者当日晚上21:00口服蓖麻油20 m L, 次日晨06:00口服20%甘露醇250 m L及饮用水2 000~3 000 m L导泻清洁肠道。7月12日晨患者口服20%甘露醇250 m L及饮用水约1 500 m L后1 h即出现腹痛、腹胀症状, 逐渐加重, 肛门亦停止排气排便。急查体示:痛苦面容, 心肺未见明显异常;腹膨隆, 全腹具压痛, 无反跳痛;肠鸣音亢进, 可闻及气过水声。急查腹部立位平片示:双膈下未见明显游离气体影, 肠管明显扩张积气, 可见数个液气平影。诊断患者并发急性肠梗阻, 遂收普外科住院治疗。住院后予禁食、胃肠减压、纠正水、电解质紊乱、补液、防治感染等治疗, 2 d后患者腹痛、腹胀症状有所缓解, 肛门亦排气排便。再次予:大黄30 g、芒硝30 g、甘草6 g, 循环泡饮用水2 000 m L口服清洁肠道, 并予生理盐水1 000 m L清洁灌肠后, 患者于7月14日完善结肠镜检查示:距肛门89 cm处见一紫红色环形肿块, 表面凹凸不平, 顶端有糜烂, 约占肠腔全周, 伴肠腔狭窄, 肠镜不能通过, 取活检5块, 组织脆硬, 触之易出血。7月16日肠黏膜病检示:中分化腺癌。确诊患者患结肠癌, 拟于7月19日行结肠癌根治性手术治疗。经主管医生考虑患者病情有所好转, 已能进流质食, 于7月15日~17日3 d补液量较前相对减少。7月18日患者出现尿量明显减少现象, 24 h尿量不足400 m L, 急查肾功能提示:尿素氮 (BUN) :16 mmol/L、肌酐 (Cr) :414.8μmol/L。患者既往否认肾脏病史, 入院时肾功能正常, 双肾B超检查未见明显异常。请肾内科会诊, 考虑患者合并出现急性肾功能衰竭 (肾前性) , 即予加大补液量、利尿、护肾等治疗。7月20日复查肾功能示:BUN20.4 mmol/L、Cr 830.9μmol/L, 考虑患者有血液透析指征, 即予规律血液透析, 纠正水、电解质紊乱等治疗。经2周的规律血液透析等治疗, (每周2次, 共4次) , 患者逐渐进入多尿期, 尿量逐渐增加至2 500~3 500 m L/24h。8月5日复查肾功能示:BUN6.4 mmol/L、Cr 235.7μmol/L, 遂停止血液透析。8月9日为患者行结肠癌根治性手术治疗。术后患者切口愈合良好, 肾功能基本恢复正常, 于8月30日出院。随访半年, 患者身体状态平稳, 能进食, 生活基本能自理, 复查肝、肾功能, 大、小便常规正常。

2 讨论

口服甘露醇清洁肠道是利用其高渗作用, 提高肠腔内渗透压, 使肠腔内的液体骤然增加, 而引起渗透性腹泻;同时甘露醇为碳水化合物, 可被肠道内的大肠杆菌分解而产生大量气体, 大量的液体、气体使肠蠕动增加而排空肠道。本例患者就诊前因结肠有肿块就已经存在肠腔狭窄, 存在不全性肠梗阻。口服甘露醇后产生的大量液体和气体使肠蠕动骤增, 频繁而强烈的肠蠕动使病变部位本已狭窄的肠管发生痉挛水肿, 出口不畅, 最终导致完全性肠梗阻[1]。患者并发肠梗阻后, 过度的肠膨胀会影响静脉回流, 发生肠壁循环障碍, 导致肠壁水肿和血浆外渗, 继而发生体液及电解质的严重丢失, 有可能出现严重脱水或低血容量休克症状。如果此时医生考虑补液量不足, 更是会加重病情。因有效循环血容量减少, 导致肾灌注不足, 肾缺血, 而易发生急性肾小管坏死, 尿少, 并发肾前性急性肾功能衰竭[2]。在临床工作中, 对怀疑有不全性肠梗阻的患者行结肠镜检查前不宜口服甘露醇急泻做肠道准备[1]。因该类患者口服甘露醇清洁肠道后有可能导致急性完全性肠梗阻的发生, 而肠梗阻会导致体液和电解质的严重丢失, 而使有效循环血容量不足, 导致肾灌注不足而诱发急性肾功能衰竭。对于肠梗阻体液丢失严重的患者, 医生还要注意充分补液的重要性。我们在临床中观察发现, 该类患者应用大黄30 g、芒硝30 g、甘草6 g循环泡饮用水2 500~3 000 m L口服清洁肠道更安全有效。

在临床工作中, 对于结肠癌患者出现急性肠梗阻、急性肾功能衰竭等严重并发症, 医务人员要增强信心, 全力救治, 积极处理并发症, 有血液透析指征则予以血液透析治疗, 有手术指征则予以手术治疗, 把握治疗时机, 患者病情可能明显好转, 生存期可能会大大延长。

参考文献

[1]吴彦茹.肠镜前口服甘露醇清洁肠道诱发肠梗阻11例分析[J].中国误诊学杂志, 2009, 9 (6) :1477-1478.