电子病历归档系统研究

电子病历归档系统研究（精选9篇）

电子病历归档系统研究 第1篇

病历是医务人员在日常诊疗过程中形成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等信息, 电子病历是这些信息的数字化集成。由于电子病历具有易实现、易存储、易传输、易重现等优势, 电子病历逐步取代了传统病历, 成为各级医务工作者的首选。目前, 电子病历尚处于起步阶段, 大多是重功能、轻管理, 在应用中产生了许多新的问题, 因此对其质控刻不容缓。

1.1 滥用模板、过度复制

电子病历的应用将医务人员从繁重的手写劳动中解放出来, 其中模板、复制等功能更让电子病历的书写如虎添翼。部分人员为快完成病历, 粗心大意, 张冠李戴, 出现诸如“男性有月经史”“儿童有婚育史”等, 甚至出现诊疗对象姓名错误等问题, 埋下了医疗纠纷的隐患。

1.2 病历录入不及时

对有时限要求的检查、检验报告不及时归档, 对检查检验时间的描述不统一, 甚至前后矛盾;病程记录、查房记录不及时书写, 甚至要等到所有诊疗过程完成才开始进行, 对于记忆模糊的细节随意编造, 造成整个诊疗过程的记录不能正确反映患者病情转归过程, 因此形成的病历资料不具有科学分析的意义, 违背电子病历产生的初衷。

1.3 病历审签不及时

按照电子病历规范的要求, 电子病历应当满一页或满一条查房记录打印一页, 但实际操作过程中, 相当一部分病历都是等到病人出院才统一打印, 由此造成上级医生手工审签不及时, 无法实时审阅病历质量。

1.4 病历资料不完整

病程记录完成不及时, 由于记忆模糊导致部分查房记录、病程记录缺失;缺少辅助诊断报告单、特殊检查治疗记录单、各种知情同意书等;检查检验记录缺失重要阳性体征、体格检查只记录专科检查, 不注重全面性等。

2 电子病历质控的功能需求

2.1 监控预警功能

质控系统实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间, 并与标准时限对照, 对医师进行实时提示, 根据某项记录的起止时间、剩余时间, 指导医师应及时完成相关记录, 或给出记录完成的参考时序。同时, 系统还设定警报线, 到达设定时限, 弹出提示、强化提醒;对于有严格时限要求的, 超过时限自动封存, 并制定相应的开放流程, 根据流程和相关规章制度进行开放审批。

2.2 智能识别功能

质控系统采用逻辑关系判断法, 自动判别不同病情、不同阶段以及各种记录之间的唯一关系、替代关系、优先关系和等级关系等, 从中准确找出最适当的记录及其规定时限, 识别其完成情况, 给出相应提示。对于一些必填项目, 通过系统参数设定, 强制要求录入, 否则不能进行下一步操作;对于易错项目, 建立系统知识库, 根据知识库设定的规则进行智能判定, 如男性不可有月经史, 若某位患者性别为男性, 月经史一栏则自动锁定, 不能录入相关内容。

2.3 评分反馈功能

质控系统可以每份病历为单元, 根据预设规则进行自动评分, 并给出评分细节, 如哪些内容未按时完成、哪些内容出现错误、哪些内容的录入顺序出错等;同时, 质控系统还可按医师个人、科室和全院分三类进行统计分析, 找出影响质量的症结, 并能提供参考建议。

3 我院质控环节点设置

3.1 定时提醒、超时封锁

电子病历质控系统设置有定时提醒和超时封锁功能, 即在系统中预设记录完成时间质控表, 将完成时间点前移, 在系统重新登录时或规定完成时间点前6小时开始弹窗提醒, 随时间推进每小时提醒一次, 若超过记录完成时间点, 系统自动封锁, 并根据扣分规则自动扣分纳入质控考核记录。

3.2 设定规则、自动筛查

根据《电子病历基本规范》的要求, 结合临床数据分析需求及医院相关规定, 将电子病历中相关参数设置成必填项目, 如入出院记录、首次病程记录、首次主任查房记录、医患沟通记录、高值耗材使用同意书、手术同意书等。在医生提交归档时, 质控系统自动进行筛查, 如果出现缺陷则病历无法提交归档, 并弹出提醒窗口, 显示缺陷所在, 便于医生纠正。

3.3 预设基本信息字典库、规范病历用语

电子病历系统中设置有基本信息的字典库, 如地区编码库、病区科室编码库、药品库、ICD10诊断代码库、中医诊断症型代码库等;同时, 设置关联规则, 对于特定模块, 医生只能从这些预设字典库里查询调取相关信息, 不能自己手动录入文字。这样一方面保证了病历的规范性, 另一方面对医生进行潜移默化的影响, 养成规范的用语习惯。

3.4 阅改权限管理

根据医生职称资质和考核情况, 对不同人员授予不同等级的病历阅改权限。将电子病历阅改权限分为四级, 分别为医师 (包括实习、进修医师) 、住院医师、主治医师和主任医师, 其权限逐级升高, 相应级别的医生仅能阅改自己的病历或同一科室低于自身级别的病历, 系统自动记录阅改痕迹。

4 电子病历质控系统的应用体会

通过电子病历质控系统的应用, 将传统的终末、事后质控变为全程实时的医疗文书质控控制, 并及时与当前操作员沟通反馈, 达到了在第一时间监控、处置电子病历甚至是诊疗过程的目的, 从而能够及时发现问题、改进临床工作, 进而提高医疗服务质量。

摘要：住院电子病历是患者在院诊疗过程中形成的数字化信息, 具有易加工保存、易传输共享、易查询分析等特点, 越来越受到广大医务工作者的青睐。电子病历的使用提高了医务工作者的工作效率, 在一定程度上降低了发生医疗纠纷的风险, 但也带了一些新的问题。本文主要介绍了我院电子病历质量的现状以及采取的质控方法, 与同行探讨。

关键词：电子病历,质量控制,环节点设置

参考文献

[1]庞娟, 李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学, 2009 (4) :17-18.

[2]刘云, 谈剑平, 等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理, 2012 (1) :54-55.

[3]鹿晓明.电子病历质量控制系统的设计与实现[D].大连:大连理工大学, 2009.

[4]邱杰, 修燕, 等.医院电子病历质控方法的研究与应用[J].中华医院管理杂志, 2010 (5) :365-366.

电子病历系统实施应用 第2篇

【摘 要】电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。根据医院系统的实施情况，详细介绍了电子病历的功能和特点。基于电子病历为中心的临床数据整合了其它临床系统，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系统。在电子病历系统实施过程中出现的难题通过一些方法得以解决。

【关键词】电子病例；HIS系统；CIS系统；NIS系统；LIS系统；PACS系统；BI系统

1.电子病历简介

1.1电子病历概念

电子病历2（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

它的内容包括病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病历概要、门急诊病历记录、健康体检记录、诊疗时所发生的费用信息、入出院记录、首页、病程记录、志愿书、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。

1.2电子病历特点

（1）传送速度快：医生可以及时的读取和记录病人的帮你改里，在很短的时间内可以把病历数据传送到需要的地方，在急诊时，病历可以及时的展现在医生面前。

（2）共享性好：病历在各个医院之间的共享，将极大地方便病人转诊，避免了一些不必要的重复检查，节约医疗资源，也避免增加病人不必要的痛苦。通过数据共享也实现了远程会诊等技术，高效利用医疗资源。

（3）存储容量大：随着计算机技术的发展，电子病历系统的数据库的容量相当巨大，对病历存储的数量不受限制。

（4）使用方便：通过电子病历系统，医生可以方便的记录、检索和浏览病历，并且可以方便、迅速、准确的展开各种科学研究及统计分析工作。极大提高科研和疾病监控水平。

（5）成本低：电子病历系统一旦建成，使用中可以降低病人的费用和医院的支出。

1.3电子病历功能

（1）提供完整、准确的资料。

（2）提示和警示医疗人员。

（3）各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源。

1.4电子病历使用目的

（1）提高医疗质量，为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问。

（2）提高医疗安全，结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错，如质量控制系统，合理用药系统等。

（3）提高工作效率：通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程，提高工作效率。

（4）数据共享：为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。

2.传统病历的不足

（1）书写和内容：书写不够标准和规范，手写病历容易自己潦草，不易辨认；内容不完整；书写强度高，工作效率低。

（2）信息存储和检索：信息存储空间有限；传统病历无法保证数据的完整性；传统纸质病历记录的时候需要占据多个位置，需要大量的存储空间；很难进行数据分析以及数据的查询和共享。

（3）信息传输和操控：传统病历不能及时获取，不能共享、不能实现信息一体化；不能有效地对病历进行监控，有效地提高病历质量。

3.通过电子病历系统功能与特点

3.1病历内容的完整和准确

电子病历信息系统可全面地管理各种信息资料，通过医院信息系统（HIS）、检验系统（LIS）、检查系统（PACS）、手术麻醉等其他辅助系统，将各个科室的信息汇集在一起，可以随时随地收集和查阅病人的临床信息，完成以病人为中心的信息集成。

3.2提高病历、病案的管理水平

通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能够有效地提醒和催促医务人员，按时按质量完成病历书写工作。

3.3病历书写的规范化及标准化

根据病种的不同建立不同的病历模板，是病历的格式和内容规范化，ICD编码的使用使诊断标准化，这些规范和标准大大方便了阅读、会诊和检查等其他医疗工作。同时对医院的医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4减轻医生的书写强度，提高工作效率

手工写一份完整的病历需要一到两个小时，而在电子病历系统中只需要十几分钟，医生将从繁重的病历书写工作中解脱出来，能够更好的提高自己的业务水平，能为更多的患者治疗。大大提高了工作效率和医疗水平。

3.5提高医疗纠纷举证能力

电子病历通过电子签名的应用，同样具有法律效力。电子病历系统采用病历模板进行病历书写，使病历内容和格式都有了严谨的规范，同时电子病历系统采用了质量控制系统和提醒的功能，避免了语义模糊书写潦草、缺页、漏项等问题。减少了医疗纠纷等不良影响。

3.6辅助临床诊断治疗

临床路径系统通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以帮助住院医生治疗规范治疗计划。同时电子病历的提醒系统可以在医生出现予原定计划不相符时，电子病历会发出警报提醒医生；合理用药系统给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

3.7检索使用方便

标准的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，快速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

3.8传输速度快，有利于远程会诊

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟之内都可以进行数据共享，不同医院的医务人员能够实现远程会诊，异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时的查处并显示在医生面前，缩短医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

3.9病历存储更简易

纸质病历必须有足够的空间用来保存，并且规定保存期限，同时还要取决于纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效地存储体系哈备份方案，能实现大量存储和实施存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高医政管理力度

通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。对病人的治疗过程，病历内容，以及病历的客观评分全部一目了然。而病案室的工作人员在质量管理是只需点击鼠标就可以获得所有病案的质量情况，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人员的劳动强度，方便了病历管理。BI系统从病历系统数据库中提取有用的数据，进行分析，为高层领导及时提供了各种统计数据，高层领导根据统计数据，做出一些决策。

4.电子病历实施的难点和解决方法

在我院电子病例实施和运行的过程中遇到一些问题。例如，需要大量的计算机软硬件的投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应新系统的操作。服务器一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。根据一些问题采取以下措施：

4.1加强培训，电子病历的逐级审核以及质量控制管理

让所有医务人员认识到新的病历系统的意义，彻底更新观念，加强计算机和电子病历的操作培训；运行质量控制系统，制定质控规则，从病历的准确性、真实性、即时性、全面性等四个方面进行客观评分和主观评分；在系统中实现逐级真核病历，住院医师，主治医师和主任医师等逐级审核每一分病历，审核后病历分别签上每一级别的医生姓名，具有法律效力，最后递交到医务处，对病历进行客观和主观评分。如果病历不合格可以打回从新书写或修改。

4.2严格时间观念，保证病历书写的及时性

病历书写任务提醒功能能时刻提醒医生即时完成每一分病历，如新入院的患者应在24小时之内完成入院记录，首次病程应在6小时之内完成的，如果医生不能按时完成病历，系统会对病历做出客观评分，实时显示在医务处系统里，医务处将会对不合格病历的医生采取相应的教育和惩罚。

4.3电子签名代替手工签名，同样保证了法律效力

为了解决电子病历的法律效应问题，我们在每一份病例的右下角均设有医生的电子签名，每个电子签名的录入都需要本医生的用户名和密码，创建病历的人才有权修改和删除病历，才有权进行电子签名，保证了病历的法律效力。

4.4加强保密工作，保护病人隐私

为了保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入才允许书写、修改病历。另外要求每位医生离开电脑是一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。同时医院管理层做好保密工作的管理，定期学习相关的法律法规。防止病人隐私的泄露。

5.电子病历的发展前景

5.1电子病历数据共享

现在各个医院的电子病历系统参差不齐，数据不能够统一，卫生部门也没有统一的数据系统，各个医院的数据不能进行共享，同时广域网的数据安全问题也限制了数据共享的发展。

5.2大规模的医疗数据分析

现在我们医院正在进行BI系统开发过程中，已经从病历系统中提取了部分有用的统计数据，但是针对大规模的医疗数据进行分析，进行科研，还远远不够，还需要进一步的数据标准化管理，加大程序开发，需要多部门的配合和长期的努力才可以实现。这一过程是复杂的，是长远的，但是电子病历最终的目的。对医疗发展具有长远意义。

【参考文献】

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[5]陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学，2011，06（5）.

[6]杨炯，李劲松.临床路径的实施与管理[J].卫生软科学，2009，23（5）.

电子病历归档系统研究 第3篇

2009年12月8日,卫生部在全国50家医院进行22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。利用2年左右的时间,通过在50家医院开展临床路径管理试点工作,探索建立适合中国国情的临床路径管理体系,为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。2011年共发表300多个病种的临床路径,对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善。

临床路径更多关注实践性,使医疗护理标准化,使患者获得最佳治疗和护理,减少患者治疗延迟和医疗资源浪费,提高医院医疗质量与工作效率。与传统医疗服务模式相比,临床路径是一种全新的服务模式,它在提高医护质量的同时,优化了医疗资源配置,使资源流向更为合理化,使整个诊疗过程更加直观。虽然临床路径在国外已基本成熟,但是在我国开展实施的过程中还存在很多问题,主要表现在部分医院信息化程度较低,临床路径表单、医嘱处理、病历书写等仍然使用手工操作,实施起来大大增加了工作量,导致医护人员入径主动性不高;另外部分试点医院不能实现全流程电子化操作,导致路径变异的反馈、统计严重滞后,其有效性备受临床医师质疑,也背离了临床路径实施的初衷。如何将临床路径和电子病历、医嘱模块集成,以解决临床路径管理、辅助决策以及流程再造,成为医疗信息系统研究和发展的方向。

2 临床路径与电子病历的关系

2.1 电子病历信息系统是实施临床路径管理的基础

要实现临床路径管理的规范化、标准化和精细化,电子病历信息系统是基础。电子病历系统中嵌入临床路径管理使理想的诊疗行为与实际发生的诊疗行为之间建立了对照关系,能够直接判断医师日常诊疗行为在何种程度上遵从了既定的诊疗规范,保证过程指标的准确性和客观性[1,2,3,4]。电子病历信息系统能够自动采集、处理、存储、管理、传输和重现病人的病程记录、医嘱记录、检查检验结果、手术记录、护理记录等医疗信息,遵从医疗护理操作规程自然采集各种病历资料,形成医疗文件,按照规范的目录结构自动归档,这就为临床路径的实施奠定了基础。2007年起,我院有计划、分步骤地对全院信息系统进行建设,整合了挂号、收费系统,实施了门诊医师工作站、门诊药房配药系统、门诊体检和健康管理系统、门诊自助挂号缴费和检验自助报告系统、门诊“一卡通”等优化了门诊流程;2008年医院电子病历信息系统上线,实施了病案管理系统、输血管理、检验条码、医院感染管理、抗菌素管理等,在全院各科室均实施了病历的电子存储、管理、检索、统计等功能,实现了在病历书写、电子医嘱、医师工作站系统和其他临床信息系统之间进行数据交互采集、处理、检索和传输,为临床路径规范化管理搭建了一个应用平台。

2009年我院作为卫生部第一批临床路径试点单位,确定了风湿性心脏病二尖瓣人工机械置换术、劳力型心绞痛和社区获得性肺炎3个试点病种开始临床路径的试点工作。由于医院采用的是同一家公司的软件,不需要额外增加设备和客户端软件,只需在现有的服务器上增加程序包,在现有的医师工作站增加临床路径管理功能,将临床路径管理系统作为一个子模块嵌入临床信息系统中的电子病历界面,与医嘱模块、病历书写模块等并列,这样避免了各系统不断切换界面造成使用的不便(图1-4)。

我院临床路径应用系统使用J2EE、ESF、ESB、Web Service等先进技术开发而成,并遵循HL7、IHE等行业标准,使本系统具有良好的扩展性、灵活性、稳定性和实用性。流程上,从病人入院评估到康复出院,完全实现了整个医疗流程的无缝对接,数据流向更为科学、合理。临床路径医嘱在原电子病历基础上以诊疗指南、循证医学为依据,参照卫生部文本,制定并通过院内专家组审核的标准化医嘱,在系统内以套餐形式按工作顺序和时间进度排列,对进入路径和离开路径进行规范管理,将诊疗计划程序化、标准化、规范化,病历书写任务自动提示,及时提醒和催促医务人员按时、按质、按量完成病历书写工作,以有效避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录和全程后台追踪,自动从系统中获取数据生成常用评估报表,加快临床路径评估、改进和调整进度,优化了诊疗程序,大大提高了工作效率。目前我院已有31个科室148个病种纳入临床路径管理,初步实现临床路径的信息化管理。

在临床路径系统实施之前,我院专门成立了临床路径管理委员会,设在医务处,各科室选派一名路径管理员,负责路径病种的录入、修改。信息科对路径管理员进行系统培训,包括路径的定义、路径的执行控制和路径实施状况评估等,并根据卫生部的临床路径指南来制定本科室路径病种,准入条件、每日详细医疗工作内容和路径的常见变异。路径制定后提交医务处路径管理委员会审核,审核通过后,信息科工程师配合路径管理员录入系统并进行全科医师集体培训操作。

由于系统实施之初,部分功能尚不完善及缺乏易用性,给临床医师使用中带来不小负担。通过与临床医师不断沟通及系统功能升级优化,逐渐得到大家的认可和广泛使用,但也有一些常规路径处理流程无法满足临床的特殊情况,还有待进一步优化解决。随着医院信息化的不断发展,临床路径管理一定能起到保证医疗质量和规范医疗行为的作用。

2.2 临床路径管理完善了电子病历信息系统

2010年10月14日,卫生部决定在全国22个省份开展电子病历试点工作,建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统,推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展,提高医疗工作效率,发挥有限医疗资源效益,改善医疗服务,保障医疗质量和医疗安全,完善医院管理。临床路径管理对电子病历信息系统建设提出了更高的要求:(1)在实施临床路径的评价方面,必须在医院电子病历信息系统中建立成本核算、经济物资管理、综合绩效考评、卫生统计分析等进行相关信息与数据的收集、处理、评估;(2)在临床路径质量管理方面,要求检查诊断、治疗处置、转诊会诊、营养膳食、卫生教育等全方位医疗质量与服务态度,进行及时性、有效性、安全性和连惯性的控制与管理;(3)在临床路径医疗成本控制方面,每天实时发生的床位费、检查费、治疗费、护理费等各种医疗项目成本费用与病种住院天数费用的测算与分析,药品物资可控化成本核算精细化,分析数据实时化,预算结算数字化等;(4)在临床路径智能化服务方面,包含内容较多,其中临床指南、合理用药知识库、检查报告异常提示、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。

以上这些都对医院信息化建设提出了更高要求。医院信息化建设是一个长期、系统的过程,需要有前瞻务实的思维,并按照卫生部相关医院信息化建设的标准规范一步一个脚印向前推进。

3 结论

总之,医院电子病历信息系统在实现医疗业务流程优化与创新、提高临床医护质量与效率、加强临床治疗的风险控制、满足临床路径规范管理以及缩短住院周期、降低医疗费用等方面起到支撑作用,而临床路径管理在促进和保证治疗项目精细化、标准化、程序化又有着无可替代的重要作用。我院在实施临床路径管理后,有效降低了病人平均住院天数和医疗费用,提高了医疗质量和医院社会、经济效益,医院管理水平得到进一步提高。因此,在推行临床路径的过程中,必须着眼于医院实际,找准医院定位,将医院信息化建设与医院管理结合起来,促进医院管理水平整体提高,有力推动医院全面协调和可持续发展。

参考文献

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[2]张莉,田莉梅.应用临床路径对糖尿病患者进行健康教育的效果分析[J].卫生职业教育,2012,30(5):107.

[3]李德霞,张俐.应用临床路径对首次住院的糖尿病患者实施健康教育[J].中华护理杂志,2004,39(7):55.

电子病历归档系统研究 第4篇

【关键词】电子病例;医院信息管理系统;应用

一、电子病历系统

电子病历指的是用计算机、健康卡等电子设备保存、管理、传输和重现病人的数字化医疗记录。电子病历是随着医院计算机管理网络化，光盘、IC卡等信息存储介质的应用，以及网络的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。

电子病例系统相对于纸质病例具有以下的功能：第一，在任何需要的情况下，医生、患者或其它获得授权的人，都可以通过电子病例完整、准确、及时的了解一个个体的任何健康资料或相关信息。与此同时还可以最大限度地得到详细、准确、全面的和病例相关的知识。第二，电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。第三，此外，电子病例系统还具有具有结构化存储，病历模板库，必填项检查，支持各种医学专用表达式，支持病历文档三级检诊功能，支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹，时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写，支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术，表格处理能力（可以方便的制作表格病历），支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整，支持对于输入的数值进行合法性校验、检查等功能。

二、电子病历系统在医院信息管理系统中的应用

（一）电子病历系统在医院信息管理系统中应用的作用

1.能够快速的存取病人的病例。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

2.实现了病例的共享。现在使用的常规病历有很大的封闭性，医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

3.能够存储大量的病例信息。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

4.可以方便快捷的完成储存、检索工作。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

（二）在当前的医院信息管理系统中应用电子病历系统所出现的问题

1.首先电子病例需要利用计算机等设备来辅助完成，如果计算机等设备发生故障，将造成系统停顿，电子病例工作将无法正常进行，甚至还会造成之前记录好的电子病例损坏或丢失。

2.医护人员的失误造成电子病例系统出现问题。一方面是由于这些医务人员不熟悉在计算机上完成电子病历，在填写病人的电子病例的时候，会出现一些低级的失误。另一方面由于电子病例和纸质病例记录可以只写关键词，之后可以再补充不一样，它是需要快速、规范的完成的，如果医护人员不能及时、准确的记录病人的病例，一旦生成电子病例系统，就会产生一系列的问题。

3.电子病例系统基础设施不完善。电子病历是需要在计算机等设备的辅助下才能完成的，因此医院必须具有配置齐全的计算机硬件设施和安全的网络系统。但在目前的很多医院中，记录电子病例的计算机硬件设施还不完善，因此限制了医院电子病例的建设实施。

4.缺少足够的医院计算机硬件的投资。在医院信息管理系统中开展电子病历系统，需要大量的计算机软硬件投资，但在实际的医院电子病例的建设中，缺乏足够资金投入，因而不能配置完善的电子病例所需的计算机软件，从而严重影响着医院电子病例的建设。

5.电子病例存在安全问题。电子病历需要利用网络来实现，网络在传输的过程中，会受到磁干扰等因素的影响，使病人的病例信息发生泄露、被篡改、删除、攻击等现象，影响着医院电子病例的安全。

（三）加强医院信息管理电子病例系统的改进

1.病人电子病例標准化。病人的电子病例信息要标准化，做区域信息统一平台时，要根据一套权威的规范标准来具体实行，使各医院的系统与全市统一平台更好地进行对接。

2.建立共享服务平台。目前基层医疗机构业务趋于一致，也以区为单位进行信息化的建设，区内的机构系统全部是一致的。各大医院也在建设应用系统，建好后与统一信息平台进行对接。通过这个平台，大家共用共享服务和信息，比如将患者资料统一收集起来做居民健康档案等。

3.加强病人电子病例的安全性保护。要不断更新电子病例所用计算机的相关设施，减少因计算机硬件设施问题而出现的病人电子病例损坏、丢失的现象。医院所用的网络系统必须是单独的网络系统，防止病人的病例信息在传输的过程中出现被盗的现象。

三、结语

综上所述，在当前的医院信息管理系统中应用电子病历系统会出现一系列的问题，例如电子病例系统基础设施不完善，缺少足够的医院计算机硬件的投资，病例信息安全等问题，面对这些问题，我们要不断的改进医院信息管理电子病例系统，使其更好的为医院病人信息管理服务。

参考文献

[1]杨霜英，徐旭东，毛琦敏，胡涛.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用[J].医学研究生学报.2006，（03）：258-260.

[2]方红.电子病历系统在我院的开发及应用[J].中国全科医学.2005，（18）：1554-1555.

电子病历归档系统研究 第5篇

关键词：电子病历,医院管理,信息技术

应用中医电子病历系统之前,医院常被一些问题困扰:

(1)传统病历主要是记录在纸张和胶片上,工作量大,管理繁琐。

(2)病历书写不整洁,涂改严重,并且容易造成缺项和漏项。

(3)病历记录内容由医生手工书写,书写潦草,易变质、占地多、不易保管、查找和存取麻烦。

(4)未在规定的时间内完成各项病历记录的书写,例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成,如果此时病人病情又突然变化,在没有相关的记录情况下,患者可以认为没有及时抢救,很容易引起医疗纠纷。

(5)医师护士间的填写内容不一致。

(6)病历记录内容只能被动地供医生作决策参考,不能实现主动提醒、警告或建议。

(7)科学分析时需要转抄,容易出现潜在错误。

为了较好解决以上问题,更好体现“以病人为中心”的服务宗旨,医院领导决定结合医院自身的特点,针对中医院具有的独特病历特点,将专家的知识建成数据库和数学模型,结合现代医疗系统电子体系结构,全新开发一套独立的具有中医特色的电子病历系统。系统应用一段时间来,已取得了预期成效:病历书写更为标准和规范、检索使用更为方便、病历、病案管理水平显著提高。

1 整体设计原则

(1)信息采集全面化:系统采集的信息应包括病人从入院到出院过程中发生的医疗数据。

(2)病历内容标准化:电子病历应遵循《电子病历基本规范(试行)》的要求;从临床角度要求,首先电子病历应包含一份完整病案的全部内容,其次它的格式、医学术语、医学名称均应遵循国家卫生部颁布标准(如ICD-10国际疾病分类标准)。

(3)病历内容结构化:结构化是临床信息处理和利用的基础,结构化设计应着眼于方便病历信息检索,兼顾临床工作效率,以实现病历的可重用性,满足科研的需要。

(4)医疗质量监控化:通过设置系列质量监控手段确保病历数据录入的完整准确。

2 系统功能模块

嘉兴市中医医院的中医电子病历系统是面向医院的管理系统,适合于住院病区使用的病历电子化软件,本系统是以Visual Basic 6.0为前台的应用程序进行开发,基于C/S架构设计的后台SQL Server 2000数据库系统。

中医电子病历系统主要功能如图1所示。

2.1 病人基本信息管理模块

本模块为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码“Patient_no”,确保与患者的医疗记录相对应。本模块与HIS做接口,病人基本信息直接从HIS中取得,HIS不全的信息则通过医生补录进系统。

2.2 文书系统管理模块

医院文书书写管理模块的功能特点如下:

(1)该系统可以同时打开多个病人进行编辑,可以在病人之间相互切换,方便医生书写病历时参考其他已经写好的病历资料。

(2)书写病历时,可导入HIS中病人的信息,并进行必填项检查。

(3)支持模板导入导出功能;让医生在日常工作中直接根据临床数据生成相应的模板。

(4)可以在系统主界面上用床位牌的形式看到所有病人;可以双击病人床位牌,选择相应的病人。

(5)医生根据级别不同,查阅修改病历的权限不同。

(6)支持各种临床上的病程记录:如首次病程记录、日常病程记录、上级医生查房记录、术前讨论记录、阶段小结、术后首次病程记录、转科记录、危重讨论记录、其他记录等。

(7)支持临床对各种病程记录的书写格式要求,比如首次病程记录需要居中,术后首次病程记录需要另起一页等。

(8)针对住院病史的具体内容可以建立二级模板,如现病史可以再针对现病史的内容做出结构化的模板。

(9)支持图文并茂的专科体格检查;支持对图像数据的标注。

(10)支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

(11)支持修改痕迹保留,保留各级医生的修改痕迹。

(12)时效控制机制,及时提醒和催促医务人员,按时、按质、按量完成病历书写工作,有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。

(13)在护士站、手术室、麻醉科都能依权限查看病人电子病历,全院互通。

2.3 质量控制管理模块

质量控制管理模块的功能主要是提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查。医院临床管理部门包括医务科和护理部,他们负责对临床医护人员的业务进行管理和检查,从而减少医疗差错,避免出现医疗纠纷。

2.4 查询统计分析模块

病历查询模块是为了医生查询以往就诊过的患者各项信息而专门设立的,该模块包含简单查询和综合查询两种模式。其中,简单查询可以根据姓名、住院号、入院日期、出院日期以及某一时间段来查询病人信息;综合查询则先对任意选取的信息进行模糊查询,然后再对比筛选。数据统计模块可以让医生根据病人年龄段、性别、月病人数等信息进行统计,并最终用三维坐标图表示。

2.5 系统维护管理模块

作为统一认证平台,系统维护模块涉及密码修改、科室管理、人员管理、权限分配、系统参数,操作日志、系统使用帮助等内容,以后在中医电子病历平台基础上还可以扩展治疗质量管理、临床路径管理等系统。

3 系统特色内容

(1)中医临床术语

中医病历,其内容就是按照中医辨证论治的方法来进行记载的。中医已经存在了几千年,有一整套专业的诊疗术语内容,涵盖了望、闻、问、切四诊,诊断,治疗方案,中药处方等等。这些都是具有明显中医特殊性的方面。

(2)中医疾病和征候诊断

中医诊断内容要分为两部分,即疾病诊断和征候。其中,一种疾病诊断可以按照个人的情况,分为多种征候诊断。在中医电子病历系统中,需要包含有中、西医两套诊断名词库,提供给用户使用。

(3)辨证论治

辩证论治是中医学说的核心思想,中医电子病历系统以辨证论治的思想为基础,参阅各种文献,预先设计有大量的辨证论治模板,可供临床医生使用。这样,可以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度,进而提高其辩证论治水平。特别对于低年资、经验还不丰富的医生来说,将起到十分巨大的帮助作用。

(4)发病节气

在中医电子病历系统,增加节气计算功能,即由计算机自动根据病人患病日期,进行发病节气,并记录保存。这样,就可以减轻临床医生的工作。

4 结语

电子病历系统的使用,一方面规范了病历的书写,进一步提高了医院竞争力、凝聚力;另一方面,构造了疾病知识库,实现诊疗知识的沉淀、共享、学习、应用和创新,最大限度地降低了医护人员的工作强度,使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来,这样医务人员就有更多的时间观察病情变化,更好地与患者进行接触、沟通,使患者得到更多的关怀和更完善的治疗,有利于建立良好的医患关系;同时有更多的时间进行科研活动,进而提高医疗技术水平。

参考文献

[1]中国数字医疗论坛.浅析中医电子病历系统的应用.http://bbs.hc3i.cn/viewthread.php?tid=18639.

科研电子病历系统的设计 第6篇

随着计算机技术和网络技术的高速发展,医院信息化程度越来越高,经过十多年的医院信息化建设,我国医院信息系统已初具规模。越来越多的医院开始使用电子病历,电子病历EMR(Electronic Medical Record)是用电子设备保存、管理、传输数字化的患者医疗记录,取代手写纸张病历,是用来管理和传输提供高效医疗服务所需数据的、基于计算机的系统,它本质上是用来实现基于计算机的患者记录CPR(Computer-Based Patient Record)的数据库系统[1]。电子病历能带来规范临床医疗、提高临床工作效率等好处,但是目前医院中的电子病历主要侧重于临床应用,用于医疗文书的电子化编辑和保存,更多的还是纸质病历的简单电子化。虽然当前电子病历中的数据有相当程度的结构化,但是仍然存在很多半结构化和非结构化的数据。这样的电子病历能够实现记录临床活动,完善医院工作流程、管理医疗文书等管理职能,但是对于临床科研就没有提供足够的支撑作用。临床科研需要有目的性地选取某些患者为目标对象,有选择性地记录与科研相关的临床活动,记录的数据需要事先经过严谨的分类和标准化处理,确保数据的语义一致性和标准,保证采集的临床数据能够为相关科研分析提供基础的临床数据。

当前医院内部信息化的建设具备了很好的基础,但是内部的信息化系统的建设普遍存在着偏向于临床应用的情况,不能满足科研的需求,存在以下问题:

1) 临床科研所需要的电子病历数据与临床医疗的数据之间存在差异。临床科研工作需要以准确的临床数据为基础,临床数据以结构化的形式存储,以便通过检索和过滤条件设置等快速提取到相应的临床数据,然后对临床数据进行分析。目前,在大部分医院的电子病历中很多数据都以非结构化的形式存储,无法直接被临床科研工作使用。同时还存在科研工作所需的数据未保存在电子病历中的情况。

2) 临床科研所需的数据可能散落在医院内部不同的信息系统中。除了电子病历的数据,科研工作所需的数据很多散落在实验室信息管理系统LIS(Laboratory Information Management System)、医学影像存档与通信系统PACS(Picture Archiving and Communication Systems)等系统中,而这些系统之间普遍存在还未实现信息共享互通的问题。

3) 难于保证患者的门诊随访数据的完整性等。对于临床科研来讲,对患者的长期追踪是非常必要的,但是医生在进行门诊工作时,如何及时方便地知道门诊患者是需要进行随访的患者,并将需要的随访信息完整地记录下来,是当前大部分医院的医生在收集门诊随访数据时需要解决的主要问题。

因此,医院内部的信息化系统还未能很好地支持医生的科研工作,以至医生在进行科研工作时,有时还需要查阅历史的纸质病历,科研工作不便且繁重。

本文所述科研电子病历系统基于医院目前的信息化现状和现有的信息化系统,以患者为单位组织数据,从而为临床科研提供了很好的支持。

1 系统设计

1.1 系统结构

本文所述科研电子病历系统的整体结构如图1所示,系统分为两个子系统:门诊随访子系统和病历管理子系统。

1) 门诊随访子系统

门诊随访子系统采用Android操作系统的平板电脑,该子系统实现对患者病历随访数据的增删改查功能。患者病历数据离线存储在平板电脑上,然后定期与病历管理子系统进行同步,保持整个系统数据的一致性以及安全性。

通过该子系统,医生可以在门诊工作时,即使没有合适的网络条件,也可以快速而准确查询出门诊患者是否需要进行随访,并可方便地将随访数据记录下来,以备后续临床研究工作使用。

2) 病历管理子系统

病历管理子系统采用B/S架构,分层的体系结构,运行在服务器上,该子系统集成来自各方的数据,以所选的研究对象为单位组织病历数据,为科研工作提供数据基础。

通过该子系统医生可以快速筛选出符合条件的临床患者,查看患者的所有相关病历数据,包括初诊数据、门诊随访数据和二次住院数据等。所有数据都是结构化存储,可以将这些结构化数据导出后,使用专业的统计分析软件如SPSS、SAS等进行统计分析。

该子系统包含的功能模块如下:

(1) 人员管理:人员管理是对系统中的用户进行管理,实现增删改查等操作,并且可对人员在系统中的权限进行管理。

(2) 病历管理:以患者为单位,对患者的病历数据进行管理,实现增删改查等操作。

(3) 查询/统计:可根据患者病历中的数据字段进行查询,查找出符合条件的患者。并根据病历数据生成统计图形和统计报表。

(4) 数据同步:与门诊随访子系统之间的数据同步。

(5) 数据导入:从医院内部的其他信息系统如LIS、PACS等系统导入已有的数据。

(6) 数据导出:将系统中数据导出,以供后续进一步的分析统计。

(7) 问题管理和问卷管理:根据所需研究的疾病种类和临床研究目的的不同,临床科研需要收集的临床数据是不同的。通过这两个模块,可以根据需要制定出用于收集数据的临床问卷。

1.2 子系统间接口设计

门诊随访子系统和病历管理子系统之间需要定期进行数据同步,因此在这两个子系统之间需要有一个数据接口,以及数据的连接同步机制。

1) 子系统间连接方式

两个子系统之间的连接考虑采用Web服务的方式实现,当前流行的两种主要的Web服务实现方案是基于SOAP的Web服务和RESTful模式的Web服务。由于RESTful模式的Web服务相比基于SOAP的Web服务更加简洁,同时还有可以利用缓存Cache来提高响应速度;通信本身的无状态性可以让不同的服务器来处理一系列请求中的不同请求,提高服务器的扩展性;相对于其他叠加在HTTP协议之上的机制,REST的软件依赖性更小;不需要额外的资源发现机制;在软件技术演进中的长期的兼容性更好等优点[2],因此本文所述系统采用了RESTful模式的Web服务来实现两个子系统间的数据交换。

2) 子系统间数据交换格式

当前在数据交换格式主要有JSON和XML两种。

JSON : JavaScript Object Notation 是一种轻量级的数据交换格式。易于人阅读和编写。同时也易于机器解析和生成。它基于JavaScript Programming Language , Standard ECMA-262 3rd Edition-December 1999 的一个子集。 JSON采用完全独立于语言的文本格式,但是也使用了类似于C语言家族的习惯(包括C, C++, C#, Java, JavaScript, Perl, Python等)[3]。这些特性使JSON成为理想的数据交换语言。

XML:extensible markup language,一种类似于HTML的语言,它没有预先定义的标签,使用DTD(document type definition)文档类型定义来组织数据;格式统一,跨平台和语言,早已成为业界公认的标准。相比之JSON这种轻量级的数据交换格式,XML可以称为重量级的了[3]。

相比而言,在可读性和可扩展性上,两种数据交换格式相差不多,但是在编码和解码方面,JSON则要相对容易一些。在编码上,虽然XML和JSON都有各自的编码工具,但是JSON的编码要比XML简单,即使不借助工具,也可以写出JSON代码,但要写出好的XML代码就有点困难;在解析上,在普通的应用领域,开发者经常为XML的解析伤脑筋,无论是服务器端生成或处理XML,还是客户端用 JavaScript 解析XML,都常常导致复杂的代码,极低的开发效率。

因此,本文所述的两个子系统之间采用JSON格式来作为数据交换的格式。

1.3 系统外部接口设计

系统所需数据大部分已经存在于医院内部现有的信息系统中,为保证数据的一致性与准确性,同时为了减少医生的工作量,这些数据不能人工再重新手工录入。所有已在其他信息系统中存储的数据,都需要直接导入。同时考虑到对医院内部信息系统的可能影响,保证医院内部工作的正常化,本系统设计通过Excel文件来进行与医院现有信息系统之间进行数据导入,而非直接连接。即定期将存在于医院内部信息系统中的科研所需要的数据导出成Excel文件,然后再通过Excel文件导入到本文所述的系统中。

2 系统使用处理流程

本文所述系统的大概的使用处理流程如图2所示。

1) 定期将医院内部信息系统(如EMR、LIS、PACS等系统)中符合筛选条件的患者的病历数据导出成Excel文件;

2) 将导出的Excel文件导入到本文所述科研电子病历系统;

3) 医生根据需要补充录入医院内部信息系统中所没有的临床数据;

4) 将平板电脑中的门诊随访子系统与病历管理子系统进行数据同步,保持数据的一致性;

5) 医生门诊时通过门诊随访子系统记录随访数据;

6) 门诊结束后通过两个子系统的数据同步功能,将平板电脑上的门诊随访数据同步到服务器上的病历管理子系统中;

7) 医生使用服务器上的病历管理系统查询浏览统计患者数据,并可导出后使用专业软件进行分析研究。

3 结 语

临床科研工作者无法方便快捷地获取科研所需的临床数据,一直是当前国内临床科研工作者所面临的主要问题之一。本文所述的系统能够将分散在不同信息系统中的临床数据集成在一起,并且通过运行在平板电脑上的门诊随访子系统有效采集随访数据,为临床科研工作者提供基础的临床数据,从而基于医院目前的信息化现状,为医生的临床科研提供了很好的支持。

本文所述系统当前是以三十天为一个周期,定期从医院内部的其他信息系统中导出数据,然后导入到本系统中。但是随着系统的稳定运行,数据的导出导入时间可以逐渐缩短到十五天,再进一步可以是一个星期或者更短到三天,以至最后可以实现数据的实时同步。

参考文献

[1]姚志洪,刘雷.中国医疗卫生信息化进展[M].上海:上海交通大学出版社,2010.

[2]沙布.阿拉马拉尤.RESTful Web Services Cookbook[M].丁雪丰,译.北京:电子工业出版社,2011.

电子病历信息系统的设计浅析 第7篇

病历是医疗活动展开的重要基础, 传统病历多为纸质形式, 在查阅、辨识以及保存等方面均具有一定的难度与问题, 为推动医疗事业的进一步发展, 可以将计算机技术与信息网络技术应用其中, 建立完善电力病历信息系统。在设计电子病历信息系统时, 需要根据病历管理要求, 掌握系统设计的核心要求, 以满足实际应用需求为目的, 做好系统各模块的设计。

1 电子病历概述

电子病历是医疗信息的重要组成部分, 并且与临床医学联系比较密切, 其主要由一系列关于个人健康资料的数字化档案库组成, 系统运行本质上就是实现对个人医疗信息的处理, 与纸质档案相比, 在信息录入、存储、管理、查询以及交换等均具有更大的优势。电子病历系统的建设, 确保各项信息更加完善, 除了能够记录纸质病历全部内容外, 还可以对超声、CT、X线、心电图等印象图像、神经电生理信号以及声像动态信息进行完整记录, 使得病历资料更加全面直观[1]。同时避免了书写失误, 常见的缺项、漏项以及书写潦草等问题带来的影响可以消除, 提高了病历资料的质量。电子病历以信息网络技术为基础, 实现了信息的共享, 医生可以根据需要随时检索病人信息, 并且病人持有电子病历就医, 可以更快速直观的为医生提供所有信息, 减少了重复检查项目, 提高了就诊效率。

2 电子病历信息系统设计要点

(1) 基础功能。电子病历信息系统用户主要可以分为普通医生、科室管理员与系统管理员三种权限, 权限不同所拥有的功能不同。第一, 普通医生。主要负责相关信息的添加管理, 具有修改面的权利, 在日常医疗工作中完成本科室病人病历内容的输入管理, 同时在需要时可以进行相关资料的查询。第二, 科室管理员。本权限具有管理功能, 即在普通医生功能基础上, 还可以实现对信息的修改与删除, 如对新录入的病历信息进行添加、修改等。第三, 系统管理员。主要负责对整个系统信息以及用户的管理, 并且不参与医院病人诊断相关业务, 不可对病例相关信息进行任何处理[2]。其主要对系统用户的添加与删除进行管理, 如对医院内所有科室主任管理, 以及对科室与病房设置进行管理。

(2) 系统架构。在对系统进行设计时, 可以选择用双层代码架构方式, 即分为用户界面与数据库两个层次。其中用户界面主要包括系统登录界面、系统管理员界面以及医生工作站界面等, 主要面向用户, 在日常使用中可以与用户产生交互。而数据库则是面向地层, 系统开发过程中有关数据库操作代码会穿插在界面代码中。

3 功能模块

(1) 登录模块。用户在使用系统时, 即需要通过登录模块进入到系统内部, 来完成相关操作。登录模块需要对用户权限进行划分, 要求用户输入正确用户名与密码, 如果登录信息有误, 则系统提示信息错误, 并禁止用户进行下一步操作[3]。如果登录信息正确, 则系统会对用户身份进行判断, 来认证其所具有的权限。系统用户登录模块可以分为普通医生与科室主任两种操作界面, 与普通医生权限相比, 科室主任功能权限更多。

(2) 工作站模块。即医生工作站模块, 主要包括新增病历、修改病历、打印病历、删除病历、审核病历以及个人信息修改等, 医生可以根据实际情况对病人病历信息进行相应修改。其中, 删除病历对象为失诊或者不需要记录在案的患者, 按照操作要求对其相关病历信息进行清除, 减少系统内存的占用。医生工作站功能模块中, 只有科室主任具有病历审核功能, 普通医生工作站界面此功能不可运行。

(3) 管理员模块。管理员模块主要分为科室设置、病房设置以及用户管理, 其中科室与病房设置主要可以分为添加、修改、停用以及启用等功能。而用户管理则主要包括审核、删除与修改用户信息等。

3 电子病历信息系统设计技术要求

(1) 开发技术。本文所述系统开发技术为C语言, 结合ASP.NET技术, 应用B/S方案构建服务器体系结构, 以及SQL Server数据库系统来对系统数据进行保存与管理, 提高系统数据应用有效性与安全性[4]。

(2) 系统功能。1) 录入病历。系统选择用XML来负责电力病历的存储, 录入时需要确保各项信息的完整性, 主要包括病人个人信息、入院记录、专科检查、体格检查、出院小结以及病程记录等;2) 病例查询。在查询所需病历信息时, 可以选择用基本检索、节点检索以及全文检索等方式来进行。例如需要检索病案号、病人姓名以及入院科室等信息时, 只需要想文本框中输入相关的信息即可, 点击“确定”, 系统界面中右边列表框中便会显示出相应的查询结果, 单击列表框中单元格便可以得到相应的信息数据。假设需要查询包含“牛皮癣”之类病历, 便可以选择用节点检索方式。检索时在入院记录下拉框中选择“主诉”, 将“牛皮癣”输入文本框中, 点击查询按钮, 最后便可以在右边列表中显示出所查询信息结果。想要查询包含“牛皮癣”之类字眼时, 可以选择用全文检索方式, 即将查询条件输入到全文检索文本框中, 每一行输入一个条件, 最后选择OR或AND操作, 点击查询即可的到相关结果, 满足医疗工作对病历资料的需求。

4 结束语

电子病历系统的设计与应用, 是信息时代下医疗事业发展的必然趋势, 可以更好的推动医疗事业的进一步发展。为提高电子病历系统的应用效果, 就需要做好对其设计的管理, 确定系统设计的要点, 采取相应的信息技术与计算机技术, 确保每个模块功能的实现, 满足实际工作中一切应用需求, 同时也可以提高医院病历资料管理效果。

参考文献

[1]许新.电子病历管理信息系统的设计与实现[D].吉林大学, 2011.

[2]陆维嘉, 严壮志, 姚登福.大型医院电子病历信息系统的设计及实现[J].中国医疗器械杂志, 2011 (06) :437-441.

[3]柳维生, 陈玉红.电子病历信息系统的分析和设计[J].现代计算机 (专业版) , 2012 (19) :66-69.

我院电子病历系统功能与应用体会 第8篇

随着医院信息化的发展,国内医院信息系统建设重点逐步从管理信息系统(HIS)转到临床信息系统(CIS)。在临床信息系统的应用中发现,所有的临床信息最终都要反映到病人病历中。病历作为病人临床医疗信息的载体,集中反映了病人的临床诊断治疗过程和结果。因此,可以说病历信息化在医院信息化建设中处于核心的地位,电子病历是医院数字化之本[1]。同时,随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等的实施,对病历质量及病历管理提出了更高的标准和更严的要求。因此,研究与开发电子病历系统既是医院信息化的重要课题,也是医院尽快适应医疗事故处理条例及配套文件急需解决的问题。

1 XML与电子病历

1.1 什么是XML

XML即可扩展标记语言(e Xtensible Markup Language),是从通用标识语言标准(SGML)中简化修改出来的,是SGML的一个子集。标记是指计算机所能理解的信息符号,通过此种标记,计算机之间可以处理包含各种信息的文章等。如何定义这些标记,既可以选择国际通用的标记语言,比如HTML,也可以使用象XML这样由相关人士自由决定的标记语言,这就是语言的可扩展性。XML作为一种结构化描述语言,随着因特网技术和电子商务的发展成为HTML的后继者。它的优势在于不仅是一种标识语言,更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构,使得系统间交换的信息可以互相"理解"。

要使用XML进行病历内容的存储和解析,首先要先定义病历内容的结构(DT D)。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换,从而实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中心的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。

1.2 XML与电子病历系统

病历作为医院的财富,其价值在于"长期、大量"的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容,因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中,随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替,医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异,往往造成现有数据迁移的困难,造成大量资料的丢失,如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题,那么它就失去了基石。病历要达到这个目标,就是要不依赖于任何一种开发语言,任何一种数据库,完全以XML来描述,并以XML格式来保存。只有这样,医务人员才能从病历提取所需的资料,采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。所以,以XML作为存储和解析平台是电子病历系统发展的必然选择[2,3]。

2 我院电子病历系统的主要功能特点

第二军医大学长征医院是一所集医教研为一体的大型综合性教学医院,年出院病人35000人次,年医疗发生额10亿左右。经过几年的建设,医院建立起了覆盖医院各科室、各医疗环节的全院HIS系统,并在全国较早建立了手术麻醉监护信息系统、急救ICU临床信息系统、病理信息网络管理系统等临床信息系统。近年随着技术的发展和HL7电子病历相关标准的制定,加上医院的强大需求推动,电子病历系统陆续推出。由于系统兼容性等多方面的考虑,我院电子病历系统建设采用了以某总医院电子病历系统为原形,与地方公司合作进行二次开发的模式,技术上以XML作为存储和解析平台,形成的产品既保留了原版本的优点,又结合了我院的特色。主要功能特点如下。

2.1 与HIS系统完全集成

建立电子病历系统之前,我院HIS系统已经实现了检验、麻醉、检查、医嘱等临床信息的电子化,有比较完善的系统,所以能否与HIS系统实现集成是电子病历系统成功的前提和基础。由于医生是所有医疗行为的决策者,需要所有的医疗信息集成来提供医疗决策支持,同时也是病程纪录等核心医疗文书产生者,所以医生工作站是电子病历的主要体现载体。我院的做法是在保持电子病历系统相对独立的同时,完全集成到原医生工作站中。系统可直接提取患者姓名、年龄等自然信息写入病历,设计了数据提取窗口,实现检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用,这些信息可以用鼠标选中后直接回写到病历中,大大方便了病历书写。

2.2 编辑器功能强大

编辑器是信息采集的核心,系统编辑器完全采用C语言开发,因此可以从系统级实现病历书写所需的各种特殊功能,不需要安装Office软件,实现系统的真正独立。界面熟悉,操作方便,大大增强的软件的易用性。在编辑中可以进行行选、单项选择、多项选择、有无选择,关键点有录入提示,同时实现了强大的表格功能[3]。

2.3 病历书写效率高

系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法,大大减少了医生在书写病历中的重复劳动,提高了信息采集的效率和准确性。

2.4 知识库丰富

系统提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库,并可引用,在出现错误时还会智能提示,为医护人员在工作时大量提高了工作效率,并有效防止不该发生的错误发生[4]。系统还集成了美康合理用药系统功能,共收载107024条药物相互作用数据,覆盖近3000组通用药物,对药物相互作用给予全面阐述,包括相互作用的严重程度、发生的机理、后果、易感因素、处理的建议、讨论、文献来源及类属药物的名称等。

2.5 符合临床工作实际

系统在几个科室试运行中,临床科室陆续提出了一些改建建议,比如由于疾病诊断的定性需要一个过程,在初步诊断和最后诊断的下达时间必须给临床医生一定空间。再如,由于实际工作中病程常需要反复修改,为了方便医生对所写的病程进行修改,而且不会妨碍系统的时间监控,系统设计了草稿版签名和终结版签名两层签名,等等。通过这些结合临床的二次开发,符合了临床工作实际,受到了医生的欢迎。

2.6 操作界面友好

我院电子病历系统在操作界面上进行了优化。以病人为中心,将医嘱、病程书写、检验申请及其报告、检查申请及其记录、首页、体温等功能集成在病人的统一操作界面中,医生在各个部分之间切换时不用退回到主界面,关闭当前操作窗口就可以看到所有的操作模块,同时还可以在各个病人之间切换,整个界面直观了然,操作界面较原始版本大大优化。

3 使用效果

我院于2006年8月开始启动新一代电子病历系统的准备工作。经过模拟运行、部分科室试点、全面展开三个阶段,于2007年5月实现全院所有34个病区全部上线。目前软件运行稳定,各病区的医生熟练掌握了系统的各项功能,受到了普遍欢迎。由于先前我院使用"军字一号"住院医生工作站,新一代电子病历系统使用以后,杜绝了以前很多不规范和不完善的地方,使医生书写的病历更为严谨,实际使用的效果主要体现在以下几个方面:

3.1 杜绝了任意"克隆"病历的现象

电子病历系统不允许复制不同的病人信息,但对于同一个病人信息的复制则不予限制。这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误的发生,同时由于一系列独特技术的采用,在书写效率上却不受影响,使用新系统后医生反映比以前拷贝病历还快。

3.2 病历书写规范了

病程记录中的时间和签名由系统生成,有效地促进了医生及时地书写病程。同时采用电子签名后,记录本人不能删除,杜绝了随意删除病历的现象,保证了病历书写的规范性。

3.3 病历质量控制由事后反馈变成及时督导

质控科通过质控软件能够对医生书写病历时间和内容进行实时监控,及时对不符合书写规范的医生发出消息进行监督和提醒,与此同时,医生能够通过医生工作站的监控窗口实时查看病历的书写时间和监控时间,便于调整自己的工作安排[5]。

3.4 为下一步发展打下了良好基础

由于系统体系结构的先进性,可以做进一步的深度开发利用。比如我们在脑创病区,建立了创伤评分系统,系统设定创伤患者在计算机上必须填写创伤记录,系统根据医生的输入参数,自动计算出创伤的各类量化指标,并可打印完整的创伤记录单,深受临床欢迎。下一步我们准备开发病历全文检索系统、科研分析工作站等。

4 讨论

随着医院信息化的发展,电子病历系统将逐步成为医院信息管理系统的核心,在一定程度上代表着医院信息系统的应用水平,电子病历系统的应用是医院信息化的必然发展方向。但各地区、各单位情况千差万别,管理模式和要求不一。特别是应用电子病历系统后,医生的工作模式可能与以往有很多不同之处,因此在推广过程中也难免存在一些阻力和困难,特别是开始时部分医生的不理解甚至可能导致我们丧失信心而半途而废。但在各级领导的支持和我们的努力下,这些困难最终都被一一克服了,使得电子病历系统能够顺利的推广开来,我们也在这一过程中体会颇深。

4.1 各级领导的坚定支持是系统应用成功的基础

我院在第二军医大学几所附属医院内率先试点应用新一代电子病历系统,受到了第二军医大学领导高度重视。医院领导也将电子病历系统的应用作为年度医疗管理工作的重要内容之一,在组织协调、经费投入上给予坚定支持,在系统推进遇到困难时给予鼓励。为推进电子病历系统的应用,医院专门成立了领导小组和工作小组,下发了红头文件,在各科主任、护士长参加的大会上作了专题讲座。我们深切体会到,各级领导的重视和支持是我院新一代电子病历系统应用成功的基础。

4.2 加强医生思想观念的转变

电子病历的应用是信息技术发展的必然结果,为此要加强医生转换传统的思维方式,更新观念,全面了解和认识电子病历的特点及所带来的操作和管理方式的变化,使医生和管理者主动去适应新的工作对象和掌握新的工作方法,加速电子病历推广应用的进程。

4.3 完善培训机制

电子病历上线初期是对医生进行的大批量的重点培训,由于涉面广,周期长,人员多,必须制定严密的培训计划,才能搞好培训工作。随着系统应用的不断深入,软件也在不断更新和升级,培训也要随着系统的更新而继续。

4.4 专科模板的制作很重要

由于电子病历限制了随意拷贝病历的现象,但各科室的医生在长期的病历书写中已经积累了大量有价值的专科病历,各科室的病历文书要求也各不相同,因此建立各种专科模板是系统上线中最重要的初始化工作。各科有了丰富的专科模板后,不但规范了病历书写,而且书写的效率也会大大提高。

摘要：电子病历是数字化医院建设的核心。本文论述了XML在电子病历中的基础地位,并以长征医院的电子病历为例,论述了其主要功能特点、使用效果,最后进行了讨论。

关键词：电子病历,XML,信息系统

参考文献

[1]范启勇,王杰宁,邬惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):57-58.

[2]张志彬.数字化医院中电子病历应用研究[J].医疗设备信息,2007,22(7):55-57.

[3]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理,2005,25(2):17-19.

[4]吴伟斌,肖强,陈联忠.电子病历系统的设计与实现[J].解放军医院管理杂志,2005,12(3):223-225.

电子病历质控系统构建与功效的探讨 第9篇

关键词：电子病历,质控系统,病历质量,管理效能

电子病历是一种新型的信息承载体, 它是利用现代计算机和网络通信科技, 全程记录患者的诊疗过程, 可以说是帮助医护人员进行诊疗的基础性资料[1]。随着信息化社会的不断发展, 纸质病例将会离开医疗历史的舞台, 电子病历最终将全面取而代之, 电子病历共享性以及快速性这两个优点也必将被进一步推动。

1 电子病历书写存在的问题

1.1 病历书写超过时限

医生常常出于临床工作模式等原因无法及时书写病历, 有些是事后补做, 有时甚至会发现这样一种情况, 病人在转科、出院后才意识到有些记录尚未完成。这种行为虽然看上去并不起眼, 但往往会埋下医疗纠纷和事故隐患的种子, 原因就是其无法真实地记录医疗过程行为。因此确保电子病历的准确性和及时性意义重大, 是对病人, 对医院以及对医生本人三方都负有责任。

1.2 病历粘贴复制明显

有些医生为了追求电子病历的书写速度, 常常敷衍了事, 使用现成的病历模版或者套用他人的病历资料, 之后也不做检查, 这也就导致了病人信息张冠李戴, 信息前后矛盾的现象时常出现[2]。

1.3 信息录入时粗心随意, 很容易导致录入信息产生偏差或项目出现遗漏

譬如, 缺少重要体检项目、缺少家属签字同意的知情书, 缺少转科记录、出院记录等。有时也会出现这样一种情况, 病历记录中内容与电子医嘱内容两者相抵触, 平添了医疗隐患。

1.4 医嘱与病历记载不符

电子病历本身与医疗操作行为之间存在着相互关联, 电子病历不仅能如实地记录医疗行为, 更能进一步折射出临床医疗行为是否符合规范。比如某些辅助性检查是否必要, 其检查结果是否被充分应用于治疗过程之中, 某种治疗方案是否非此不可;治疗期间用药量是否符合病人身体情况等。对此很多临床医生缺乏将病历与医嘱进行统筹考虑的意识, 导致病历记载与实际诊疗行为不符的现象时有发生。

2 电子病历监控系统的构建与改进

2.1 系统的构建

根据《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》, 电子病历质量监控系统建立中必须存在两个方面的指标体系, 第一是病历完成时限质量控制, 第二是内容质量控制, 二者缺一不可, 并通过实时监控、审查反馈、智能判别和系统评分等控制方法[3], 针对电子病历中出现的种种问题, 该系统能够全面预知把握, 具体体现为:做好前期提醒、中期监督、后期评估的各项工作, 真正实现对病历质量的精益求精, 卓越智能管理。

2.2 系统的功能

电子病历质控大体具有五大控制功能:一是流程监控;二是在线预警;三是智能判别;四是信息反馈;五是评分[4]。

2.3 系统的不足

2.3.1 时限监控缺乏约束性措施

在临床医疗过程中, 病历经常无法及时的书写, 是影响病历质量最平常而又最棘手的问题。现行电子病历质量监控系统虽能对医生书写病历的时限进行提醒, 但缺乏有效地约束性措施。

2.3.2 审查功能缺乏智能化解决方案

在我国现有的技术水平下, 电子病历质量监控系统还必须要有大量的文字工作参与, 譬如当质控人员审查到问题时, 需要在意见区填写审查意见, 这样就产生了大量的文字描述。医生知道自己所书写的病历存在问题之后, 就会查看审查意见, 慢慢寻找错误, 再予以修正。这一过程中质控人员和病历书写者双方均存在效率低下的问题, 耽误过多时间。

2.3.3 质控工作有待向科室前移

对专业的质控人员而言, 要对全院的电子病历实施监控任务将十分繁重, 此外各临床科室所面临的病种又多种多样, 而质控人员的专科临床知识毕竟是有限的, 在审核病历时发现的问题主要还是以病历完成时间不规范、书写格式不标准、复制粘贴错误等为主, 难以对病历记录的诊疗相关内容进行专业的分析[6]。

2.4 系统的优化改进

2.4.1 归档前病历严格筛查

电子病历完成后, 仍然要以纸质病历的形式予以存档。而对归档前纸质病历的审核就成为病历质量监控的一道重要关口。提交病历前, 科级质控员 (副主任医师以上医师) 需要先对病历进行审查。提交出院病历到病案室后, 专职质控专家在确认装订前对病案首页填写、病程记录内容、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷、知情同意书、各级手写签字是否齐全、检查及检验有医嘱及收费而无相应的检查等方面进行筛查, 缺陷病历修正反馈, 同时确保存档的电子病历与相应的纸质病历相符。

2.4.2 组合电子病历审查功能与评分功能

在以往的监控系统中, 分工比较精细, 评分和审查分为了两个部分, 这造成了质控人员操作上的繁琐, 他们在工作过程中需要不停进行功能的切换。比如:审查过程中遇到一些不良问题需要扣分时, 受到模块功能的限制, 只能在审查结束改变模式后, 才能继续扣分操作。如果审查和评分功能能同时进行, 监控管理行为将会更深一步, 与此同时, 对于病历问题与扣分情况, 经管医生也能很直观的了解到。

2.4.3 使用功能按钮提高病历审查效能

过去的电子病历质量监控系统, 质控人员每发现一处问题, 为了让被审查者能知晓错误所在, 需要在意见区填写审查意见, 这就需要大量文字工作参与进来。系统升级改进之后, 质检人员能够直接通过功能按钮或快捷功能键添加审查意见及填写评分, 一步到位, 极大地提高了审查的工作质量。被审查者也可以直接通过功能按钮或快捷功能键提交修改内容, 并且在被审查者完成后, 进入系统时, 系统会产生警报, 弹出警示窗口, 通过警示, 医生可以及时发现问题, 这样审查的效率可以进一步提升。比如:如果一名病人在入院一段时间后, 仍然没有确诊, 那么系统提醒医生, 这样医生可以进行讨论。如果需要手术, 那么输入系统后, 系统会自动产生提醒信息, 确保手术前的相关准备工作都能顾及。

2.4.4 审查反馈过程中使用不同颜色标识被审查内容

质控人员如果找到病历中的问题, 那么他会进行审查, 对于给出的批示意见, 系统应当进行颜色变动, 比如可以改为黄色, 这样可以提醒医生需要纠正, 医生看到批示后, 可以直观地看到哪些内容是需要修改的, 便于医生做出纠正。在医生纠正过后, 系统应当再次进行颜色变动, 比如改为红色, 这样可以提醒质控员已经修改完毕。

2.4.5 强化病历质量反馈和交流

病历质量的提高不能仅仅依靠计算机软件, 系统工具的使用主要在于“发现问题”, 要真正解决问题, 还必须在发现问题之后, 及时进行反馈和总结[7]。首先, 对于典型病历的质量问题, 全院各临床科室应定期进行分析。每月汇总、统计出现频率最高的病历缺陷, 组织医院质控人员和临床医学专家进行分析讨论实施定期集中点评, 可实现“以点带面”地对全体医务人员的质控素质和书写规范进行规范[8]。对系统统计发现质量问题发生次数较多、问题严重的科室, 应对相应科室开展专题反馈和分析, 并提出行之有效的整改措施。另外, 根据系统检测出来的质控结果, 医院应定期下达电子病历质控报告[9]。对电子病历监控的各项考核结果, 不仅要及时向科室负责人和医院领导反馈, 还应与临床医生的奖金直接挂钩, 对其形成物质激励。

3 优化改进的结果

依据我国病历的等级划分准则, ≥90分为甲级病历;<90~75分为乙级病历;≤75分为丙级病历;≥90分的病历如果均没有住院日志、首次的病程、首次上级医师的查房记录、抢救记录、术前小结、手术、死亡、出院, 那么应当改为乙级病历[10]。

根据《病历书写基本规范》的要求, 需要选取有关时限的30项指标, 并选取有关内容的26项指标, 并据此建立病历评分数学模型[3]

Q=T0.6+C0.4 (Q为每份病历总分, 满分为100分) , 其中T=100 (1-kX/nX) (T为时限质量分) , C=100 (1-ky/ny) (C为内容质量分) , nX为病程记录时限监控应记次数, 如>20则取20, 即病程记录时限应记次数的平均分值≥5分;kX为病程记录时限监控超时次数;ny为病程记录内容监控应记次数, 如>20则取20, 即病程记录内容应记次数的平均分值≥5分;ky为病程记录内容监控缺少次数。

对某医院2012年 (经过系统优化前) 全年的病历质量进行了统计分类, 对比2013年全年的统计结果, 结果显示, 经过优化, 某医院甲级病历所占比例从2012年的76.6%提高到2013年的92.7%, 乙级病历和丙级病历的比例分别从13.97%和9.39%降低到5.78%和1.99%。

参考文献

[1]崔菊芬, 金玉明.护理电子病历应用现状分析及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (10) :1030-1031.

[2]陈亚琴, 郑秀萍.350份护理电子病历存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (4) :368-370.

[3]庞娟, 李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学, 2009, 15 (4) :17-18.

[4]吴伟斌, 肖强, 陈联忠, 等.病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (4) :210-212.

[5]朱爱霞.电子病案的功能与发展[J].西部医学, 2009, 21 (1) :163-164.

[6]黄旭璇, 郑筠, 夏伟, 等.“以点带面”, 逐步提高病案内涵质量[J].中国实用医药, 2011, 6 (5) :274-275.

[7]邓明德, 叶静, 张椿, 等.病历质量监控及管理实践[J].解放军医院管理杂志, 2010 (4) :315-317.

[8]邹英, 张勇, 王胜南, 等.电子病历质量监控信息反馈系统的构建及应用[J].重庆医学, 2006, 35 (24) :2297-2298.

[9]王健红, 丰玉荣.电子病案版本升级对病案质量的提升[J].中国病案, 2010 (7) :50-51.