城镇居民医疗保险制度

城镇居民医疗保险制度（精选12篇）

城镇居民医疗保险制度 第1篇

然而, 由于这项制度尚处于试点阶段, 在福建省刚试点一年多, 还有许多不尽如人意的方面。

扩大城镇居民参保覆盖面是缓解“看病难、看病贵”的“良方”, 也是实现全民医保目标的需要。然而, 在实际工作中参保扩面也遇到了很多困难。一是身份界定难。随着改革开放的不断深入发展, 城乡二元结构的格局松动, 户籍管理已跟不上新形势发展, 有的地方户籍管理已不再区分城镇居民和农村居民, 给城镇居民在参保中的身份界定带来困难。二是城乡人员流动频繁。不少农村居民进城务工经商, 还有的在城镇已购买了住房, 就业也相对稳定。有的城镇居民到省外就业和发展, 实际上已不在当地居住、生活, 这部分群体已不是少数。据南安市有关部门反映, 该市外来务工人员约20多万人, 本市出外就业的也有20多万人。三是不同医保制度间的影响。目前福建省与全国一样, 医保制度按不同人群划分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗制度, 由于三项制度的缴费和保障水平不同, 尤其是城镇居民基本医保个人缴费标准比“新农合”多出许多, 造成一部分城镇居民不愿参保, 或选择参加“新农合”。

尽管扩大参保覆盖面是制度的基础, 但是这一制度在宣传发动、参保扩面、管理服务, 尤其是保障水平等方面仍有一些亟待完善的方面。首先就是保障水平不高。与城镇职工基本保险相比, 城镇居民医保由于缴费水平低, 因此保障水平也不高。按制度设计, 福建省保障水平应掌握在统筹基金支付50%左右。但从一年多时间的试点情况看, 全省医疗保险水平大体在40%左右, 有的仅为20%。其次是受益面较窄。据了解, 参保人数中仅有5%～6%受益, 绝大多数人是“作贡献”的。还有就是只负责大病住院保障, 缺乏门诊统筹, 一些日常小病得不到补偿等等。再加上管理服务方面的缺失, 一些市、县的基金结余量过大, 也影响制度的吸引力, 给参保扩面带来诸多困难。

管理和服务的能力和水平是决定医保制度的关键因素, 但在目前存在的问题也不少。在相关的参保缴费方面, 有的市、县规定, 在一个参保年度外, 就停止办理参保业务, 造成“参保无门”, 有的参保后迟迟领不到“医保卡”, 影响了参保人员就医;有的就医结算时手续繁琐, 十分不便;还有的报销结算不按政策办理, 经办人员随意性大, 服务态度不好, 侵害了参保人员的医保权益等等。

为了落实党的十七大提出的“病有所医”要求, 实现新医改方案提出的到2011年城乡居民参加医疗保险要达90%以上的目标任务, 保障城镇居民享有基本医保的权益, 必须采取有效措施, 从制度上、政策上、管理服务等方面予以完善, 做到制度上更加为民, 政策上更加利民。

1. 加大参保扩面工作力度, 增强制度的凝聚力。

政府职能部门要认真总结和评估试点以来的做法和经验, 分析存在的问题和原因, 特别是对参保扩面中的难点, 要通过加大宣传工作, 典型引路, 加强目标考核、督查、建立约束和激励机制等措施, 落实工作责任, 努力实现参保扩面的目标任务。

医保经办机构要按“以人为本”的要求, 强化宗旨意识, 责任意识、服务意识, 为参保人员排忧解难, 要纠正少数地方经办机构或经办工作人员“挑肥拣瘦”选择性参保, 把老年人、残疾人等弱势群体排除在外的做法, 纠正“参保年度一过就关门不办”的做法, 鼓励开大门, 常年办理, 方便居民参保。

广大参保居民要不断提高对社会保险的认识, 增强参保缴费意识, 积极主动地支持和配合医保管理部门和经办机构共同做好这项工作, 同时积极主动为完善医保制度和政策, 建言献策, 为完善社会保险体系作贡献。

2. 稳步提高保障水平, 增强制度的吸引力。

当前, 要按照“低水平、广覆盖、保当期”的总体要求, 认真落实已出台的政策和保障待遇, 对不符合政策规定、未能足额报销医疗费的问题要坚决予以纠正;对当年基金结余过多的统筹区, 要做出硬性规定予以扭转, 以维护参保居民的医保权益;要认真总结试点的经验和不足, 经过测算适当降低起付线, 提高封顶线, 逐步提高保障水平, 同时对医保药品目录、用药适应症、个人自付比例等予以适当放宽;积极探索门诊统筹, 逐步把城镇居民门诊医疗纳入统筹基金支付范围, 通过优惠政策, 引导城镇居民在社区就医, 落实“双向转诊”, 实现“小病进社区, 大病进医院”的要求。

要研究探索城镇居民医保制度与城镇职工、新农合之间的转换衔接;医疗保险制度与养老、失业、工伤、生育等社会保险制度之间的衔接、配套和协调发展, 研究鼓励城镇居民连续缴费的机制和相应医保待遇等。

而充分发挥商业补充保险作用, 建立城镇居民大额补充医疗保险, 既是符合建立多层次医疗保障体系的需求, 也是解决提高城镇居民医疗保障水平的客观需要。由于城镇居民医疗筹资水平低, 因此医疗保障水平也不高, 要学习借鉴城镇职工的做法, 在基本医疗保障的基础上, 由统筹基金出一部分, 个人也出一部分, 共同缴费参加基本医疗保险报销范围以外的商业补充保险。

3. 提升管理和服务水平, 增强制度的亲和力。

加强管理和服务要贯穿于医保的全过程和各个环节, 即使制度优越, 政策优惠也都有赖于管理和服务的落实。首先要通过学习实践科学发展观的活动, 坚决摒弃“衙门作风”、“官商作风”、“等人上门”等不良作风, 切实把城镇居民参保作为落实科学发展观的具体内容和实际行动。其次医保经办机构要通过制定周密、细致、周到的工作服务流程、技术标准和具体操作办法, 规范管理、规范运作, 使政策得以落实;对经办工作人员要加强管理和培训, 建立岗位责任、行为准则, 做到热情服务、文明服务;要加强信息网络建设, 不断完善技术支持系统, 从粗放型管理向精细化、科学化、数字化管理过度, 拓展信息管理和服务水平, 更好地为医保事业的决策服务, 科研服务和参保人员服务。

4. 深入研究和探索, 实现医疗保险事业的可持续发展。

随着医疗保险制度的建立和拓展, 国务院新医改方案的贯彻和实施, 在这一领域里需要研究和探索的课题很多, 既有制度建设层面, 又有政策整合和完善层面;既有当前亟需解决的热点、难点问题, 也有涉及制度建设, 事业规划、理论建设的长远问题。就当前完善城镇居民医保制度而言, 亟需研究城乡统筹、门诊统筹、地市级统筹、保障水平和结余率等方面问题。这些问题不是孤立的, 是相互关联的, 如城乡统筹涉及面就很广, 不仅有制度整合问题, 还涉及与其相关的多方面问题, 建议可先从经办机构的整合入手, 先易后难、逐步推进, 避免引起大的动荡。门诊统筹问题也是城镇居民医保制度和管理中的一个突出问题, 可以缓解覆盖面太窄的突出矛盾。门诊统筹的具体方式很多, 一定要从有利于保障参保人员权益出发, 多从方便参保人员就医和结算考虑, 才能赢得社会的认同和支持, 才富有生命力, 做到可持续发展。

城镇居民医疗保险制度 第2篇

北京同仁医院挂号看病服务网 整理编辑： http://

第一条 为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施，做好城镇劳动年龄内无业居民参加医疗保险工作，根据《北京市人民政府印发关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2008〕24号，以下简称《实施意见》），参照本市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条 具有本市非农业户籍，男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民（以下统称“参保人员”），按照《实施意见》，参加城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险。

第三条 在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心以个人名义委托存档的灵活就业人员，应当按《北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法》（京劳社医发〔2001〕186号）参加城镇职工基本医疗保险，不纳入城镇无业居民大病医疗保险参保范围。

按失业保险规定领取失业保险金的失业人员，享受失业人员医疗补助待遇，不纳入城镇无业居民大病医疗保险参保范围。领取失业保险金期满后未就业的，可参加城镇无业居民大病医疗保险。

第四条 参保人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿、居民身份证（第二代证）、本人近期免冠彩色照片（1寸）两张等材料到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所（以下简称“社保所”）办理城镇无业居民大病医疗保险参保手续，按缴费标准缴纳次年的大病医疗保险费。

第五条 参保人员中享受本市城市居民最低生活保障（以下简称“城市低保”）和城市居民生活困难补助待遇（以下简称“城市困补”）的人员，需分别提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》（以下简称《低保证》）或《北京市城市居民生活困难补助金领取证》（以下简称《困补证》）。

符合参保条件的残疾人员，需提交《中华人民共和国残疾人证》。重度残疾人员还需提交《低保证》、《困补证》以及《北京市无固定性收入重残无业人员生活补助金审核发放证》等证件中的一种。

第六条 残疾人员伤残等级标准按中国残疾人联合会发布的《残疾人实用评定标准》确定。

第七条 无行为能力或行动能力的残疾人员，应由监护人或当地残联部门办理参保手续。

第八条 在医疗保险内符合参保条件的人员，自达到参保条件之日起90日内持本人户口簿等相关材料到户籍所在地社保所办理城镇无业居民大病医疗保险参保手续，按缴费标准缴纳当年的大病医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

第九条 城镇劳动年龄内无业居民参加城镇无业居民大病医疗保险以每年1月1日至12月31日为医疗保险。

第十条 参保人员可以银行代扣或现金形式一次性足额缴纳城镇无业居民大病医疗保险费。

城镇无业居民大病医疗保险筹资标准为每人每年700元，其中个人缴纳600元、财政补助100元。

残疾人员筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。

享受本市城市居民最低生活保障和城市居民生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。

重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。

第十一条 参保人员办理参保缴费手续后，领取《北京市城镇居民大病医疗保险手册》。参保人员超过参保缴费期限的，不再办理参保缴费手续。

第十二条 参保人员已缴纳次年医疗保险费，在缴费当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。

在缴费当年12月31日前就业且参加城镇职工基本医疗保险的，持所在单位出具的参保缴费证明到户籍所在地社保所办理退费手续。

第十三条 参保人员发生以下符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付：

（一）住院的医疗费用；

（二）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药（以下简称“特殊病种”）的门诊医疗费用；

（三）急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

（四）急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。

第十四条 城镇无业居民大病医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

（一）在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院的除外；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）按照国家和本市规定应当由个人负担的。

第十五条 城镇无业居民大病医疗保险基金在一个医疗保险内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。

第十六条 参保人员发生的医疗费用，起付标准以上部分由个人和城镇无业居民大病医疗保险基金按比例分担。其中：城镇无业居民大病医疗保险基金支付60%，个人负担40%。在一个医疗保险内，城镇无业居民大病医疗保险基金累计支付的最高限额为7万元。

第十七条 参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。

第十八条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的，按每个医疗保险为一个结算期。当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第十九条 参保人员患精神病需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第二十条 连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险住院的，本次结算期的医疗费用按医疗保险分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算；次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇无业居民大病医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

跨医疗保险住院的参保人员在一个结算期内发生的医疗费用，支付一个起付标准。次年再次住院或进入下一个结算期的，按第一次住院支付起付标准。

第二十一条 未连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险住院的，城镇无业居民大病医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用，不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。

第二十二条 参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。

第二十三条 参保人员除在本人选择的3家定点医疗机构和定点医疗机构中的专科、中医医院就医外，还可直接到本市定点医疗机构中的A类医院就医。

参保人员需要变更定点医疗机构的，于每年的9月1日至11月30日办理变更手续。

第二十四条 参保人员患病时须持本人《北京市城镇居民大病医疗保险手册》到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的就医手册进行查验。

第二十五条 参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊住院治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构住院治疗。

第二十六条 参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

第二十七条 参保人员住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时，按规定应由城镇无业居民大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

第二十八条 参保人员急诊抢救留观并收住入院治疗及急诊抢救留观期间死亡的，其住院前及死亡前留观7日内的医疗费用先由本人或家属现金垫付，结算时持相关证明及医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

第二十九条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续，在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。

第三十条 参保人员在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市城镇无业居民大病医疗保险支付范围的医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

第三十一条 参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。

第三十二条 享受城市低保和城市困补的城镇劳动年龄内无业人员，在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。

第三十三条 符合参保条件的优抚对象，在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后，还可经原渠道按规定享受优抚医疗待遇。

第三十四条 参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的，自缴费之月起，享受城镇职工基本医疗保险待遇。在已缴费医疗保险内再次失业的，在本次医疗保险期内继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。

第三十五条 参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的，在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前，在本次医疗保险期内继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。

第三十六条 已参加学生儿童大病医疗保险且符合参加城镇无业居民大病医疗保险的人员，在8月31日前办理参加城镇无业居民大病医疗保险手续，缴纳当年的医疗保险费，从9月1日起享受当年的医疗保险待遇，享受待遇时间截止到当年的12月31日。

第三十七条 城镇无业居民大病医疗保险不建个人帐户。

第三十八条 2008年6月30日前符合参保条件的城镇劳动年龄内的无业居民，于2008年6月30日前办理参保手续，缴纳2008年的医疗保险费，自2008年7月1日起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇，享受时间截止到2008年12月31日。

按自愿原则，参保人员可选择同时缴纳2008和2009年的医疗保险费。

第三十九条 参加城镇无业居民大病医疗保险的劳动年龄内无业人员，2008年的个人缴费标准为每人300元；残疾人个人缴费标准为每人150元，享受待遇不变。

第四十条 本办法未予明确事项，参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。

第四十一条 本办法自2008年7月1日起施行。

城镇居民医疗保险制度 第3篇

摘要：对福建省试点城市城镇居民进行调研发现：居民对基本医疗保险制度的认可度较高，参保群体开始受益，续保意愿较强；但对制度认知度较低、受益率不高等问题制约了居民参保续保。其深层原因在于筹资标准与待遇水平不合理、政策设计与居民需求存在偏差、管理服务效能不足、社区医疗卫生服务功能发挥受限，弱化了政策的优越性和制度的保障功能。因此，应以新医改为契机，以需求为导向、服务为重点、社区为突破口，提升制度的保障能力并促进其持续稳定发展。

中图分类号：D632.1文献标志码：A文章编号：1009-4474(2010)01-0038-06

一、引言

2007年以来，在国家的积极推动下，城镇居民基本医疗保险制度试点在全国各地启动。自试点启动以来，制度覆盖面逐步扩大，参保人数稳步增长。到2008年，城镇居民基本医疗保险试点城市由88个增加到317个，参保人数增加了7359万，总计达到1.17亿，为减轻城镇居民的医疗负担提供了制度保障。

由于该制度涉及广大非从业城镇居民的切身利益——医疗保障诉求，对于实现全民医保和深化医疗体制改革具有重要意义，因而引起了学界的广泛关注。目前，国内相关研究主要是从宏观角度定性分析制度的特点和优越性，以及制度运行存在的问题，从微观视角定量分析制度运行的成效和发展困境的较少。基于此，笔者拟从福建省厦门、福州、南平等首批医疗保险试点城市入手，从微观视角总结试点成效，探讨制度运行存在的问题。

二、研究设计与调查内容

本研究以上述三地市城镇居民为研究对象，利用问卷调查和专题访谈收集信息，研究方法以定量分析为主，结合定性分析。课题组于2008年7月至2008年8月在每个试点城市随机抽取2-3个社区，以户为单位进行问卷抽样调研，并采用SPSSl3.O统计软件进行数据录入及分析。本次调查共发放问卷1670份，回收有效问卷1563份，有效率为93.6％。同时，课题组结合问卷调查，就有关问题进行专题访谈，为深化课题研究提供必要的补充和佐证。

调查内容涉及城镇居民对基本医疗保险制度的认知程度及了解途径，居民参保后的医疗负担变化、就医医疗机构选择、享受待遇情况、对制度的认可度及建议，影响城镇居民参保续保的因素，等等。在此基础上分析制度供给的保障能力、制度运行的服务效能及制度设计对社区卫生服务资源的影响，并提出相应对策。

三、调查结果

调查表明：城镇居民在经济收入、医疗消费水平、文化程度等方面有其群体性特征；同时，城镇居民的参保意愿与制度供给的受益情况及其对制度的认可有着重要的联系。

(一)调查对象的基本情况

.本次接受调查的1563人中，女性为816人，占总人数的52.2％，比男性高4.40％；30岁以下的占16.95％，31-40岁的占21.33％，41-50岁的占25.84％，51-60岁的占20.71％，年龄结构偏小；学历一般在高中／中专／技校层次上，总体水平偏低；年收入在5000元以下的为244人，占16％，年收入在5万元以上的为129人，仅占8.25％，家庭经济收入总体水平不高；家庭年医疗消费支出占家庭总支出的比重在5％以下的居多，在16％以上的仅占4.19％，处于6％-10％和11％-15％间的分别占32.7％和9.12％，家庭医疗消费水平并不高。后三者反映出城镇居民的群体性特征。

(二)城镇居民对制度的认知度和认可度

调查表明，尽管50.4％的居民已办了医保卡，但其对基本医疗保险制度的认知度有限。54.51％的居听说过该项制度，但不是很了解；31.09％的居民了解大部分，知道有哪些人可参保；仅6.91％的居民了解得比较全面，知道如何办理参保登记及报销手续(见表1)。而从参保居民到医疗服务机构就诊的情况看，不少居民对自己能享受何种待遇并不了解。显然，居民对制度的认知水平并不尽如人意。

就认可度来看，60.1％的参保居民对基本医疗保险制度给予较高的评价，39.27％的居民对制度的评价一般，仅0.62％的居民对制度给予较低的评价。显然，居民对制度的运行是比较认可的。

(三)城镇参保居民的受益情况及续保意愿

这里主要从参保居民的医疗负担变化、享受待遇情况、就医医疗机构级别选择变化情况、对制度减轻医疗负担效果的评价等方面考察居民参保后的受益情况，了解其续保意愿。

1、参保后医疗负担的变化

调查结果表明，16.74％的居民认为参保后医疗负担有所下降，77.37％的居民认为医疗负担没有发生很大的变化(见表2)。这可能与制度处于运行之初有关，也可能与参保者个人的健康状况有关，是多因素综合作用的结果。

2、就医医疗机构级别选择变化情况

调查结果表明，13.44％的居民选择的就医医疗机构级别有所上升，其中，去私人诊所和社区卫生服务中心就诊居民的比例分别下降了4.99和2.97个百分点；82.43％的居民没有发生变化，4.13％的居民选择的医疗机构级别有所下降。显然，尽管政策规定对于在不同级别医疗机构就医者实行不同起付标准和医疗保险基金支付比例，以引导和影响居民在不同级别的医院就医，优化医疗资源配置，但现实中，居民对就医医疗机构级别的选择并未因基本医疗保险制度的实施而发生明显变化。

3、享受待遇情况

由于制度设计是以住院和大病门诊统筹所发生费用为报销范围的，多数居民的医疗费用不在此报销范围之类。样本中，21.83％的居民享受过医保待遇，其中，16％的居民享受过住院统筹医保基金待遇，5.83％的居民享受过门诊特殊病种待遇；78.17％的居民基本没有享受过有关待遇。

4、对制度减轻医疗负担效果的评价

制度能否真正减轻参保居民的医疗负担，与其自身的健康条件和家庭条件有很大的关系。因此，不同层次居民对此的期待也会有所不同。调查显示，7.78％的居民认为医疗费用报销水平能够有效缓解医疗负担，而49.41％的居民认为参保后就医的医疗负担依然很重(见表3)。

5、续保意愿

续保意愿是制度持续稳定运行的基础，这在以自愿为原则的制度安排中显得尤为突出。调查显示，83.57％的居民愿意续保，14.75％的居民处于观望状态，还有1.68％的居民表示不愿意续保。这表明多数参保居民对制度持认可态度，续保意愿较为强烈。

(四)城镇未参保居民的有关情况及参保意愿

1、未参保的原因

从总体上看，影响城镇居民参保的因素是多方面的，有主观的，也有客观的，有经济因素，也有健康因素，还涉及居民对政策的认知度及其享有其他医疗保险待遇的情况。

在以家庭为单位对未参保居民进行的调查中发现，33.48％的居民的家庭成员因不了解政策而

未参保，8.15％的家庭成员考虑经济负担而未人保，还有7.93％的家庭成员因手续繁杂而放弃入保(见表4)。

2、就医医疗机构级别选择情况

目前，未参保居民就医主要倾向于市／区级以上医院，其中，44.2％的居民就医倾向于市／区级医院，17.9％的居民倾向于省级医院；而选择到私人诊所和社区卫生服务中心就医的分别为18.1％和19.7％。这在很大程度上反映了城镇居民普遍的医疗消费心理。在引导和分流一些病种到社区卫生服务中心就医的政策(将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例)背景下，居民的这种消费心理也导致其即使参保也难以享受到实惠，因而容易放弃参保。

3、对制度减轻医疗负担效果的评价

相对于参保居民群体，未参保居民群体对制度减轻医疗负担效果的评价更多地表现为对制度保障水平的评价。调查表明，57.74％的居民认为制度供给下的医疗费用报销水平太低，难以有效减轻医疗负担；39.96％的居民认为相应的报销水平适中，能稍微缓解医疗负担，仅有2.29％的居民认为有关报销水平能有效缓解其医疗负担。如此，其参保意愿当然会受影响。

4、参保意愿

未参保居民的参保意愿直接影响制度覆盖面的扩大。调查表明，在符合参保条件的情况下，49.8％的居民表示愿意参保，45.4％的居民处于观望状态，还有4.8％的居民则表示不愿意参保。可见，在以自愿为原则的前提下，制度的吸引力还相当有限。

四、原因分析

城镇居民基本医疗保险制度刚刚建立，相关政策体系尚需在实践过程中完善。通过问卷分析，再结合专题访谈，我们认为出现上述问题的根本原因在于制度设计和运行都存在着不足之处，不利于制度目标的实现，具体表现在以下几方面。

(一)筹资标准和待遇设计不合理，影响制度保障功能的发挥

医疗保险制度的保障程度涉及筹资标准和待遇水平，二者的合理与否，至关重要。从城镇居民的角度考虑，现有制度的保障程度还有待于提高。

就筹资标准来看，试点期间，主要资金来源是政府补助的资金和个人所缴保费。调查显示，对于政府补助水平，61.1％的参保居民认为政府的补助水平是比较合理的，38.9％的参保居民则认为太低。现有的个人所缴保费依然超过了部分居民的可接受程度，影响其参保意愿。

关于待遇水平，也有不合理之处。首先，支付水平不高。医保基金支付范围为参保患者在定点医疗机构就医和门诊大病医疗费用，并且医保机构按不同层级的就诊医院支付具有差别性的医疗费用。对此，33.5％的居民认为比较合理，43％的居民希望进一步改善，12.7％的居民认为不合理。显然，居民期望能有更高的支付水平。

其次，补偿水平较为有限。如前所述，居民对制度在减轻医疗负担的效果上持保留态度。此外，54.7％的参保居民和53.6％的未参保居民希望能解决门诊统筹问题和扩大特殊门诊病种，54.6％的参保居民和56.2％的未参保居民希望能降低起付线，提高医保待遇。

最后，医保基金结余较多。2008年，福建省城镇居民基本医疗保险试点三地市的医保基金支付比例约在30％-40％之间。从收支状况来看，统筹医保基金的节余比预期要多，而待遇水平并不高，这就直接影响了参保者的利益诉求。

(二)政策设计与城镇居民需求存在偏差，影响制度的可持续发展

现有政策体系与城镇居民需求存在偏差，难免会使制度持续运行面临更多的困扰。具体表现在：

1、缴费标准与给付形式缺乏弹性

以实行单一的“低保费”和一定的给付比例形式作为制度运作的基本模式，限制了居民的选择权。从理论上讲，对居民实行统一的低缴费标准能够提高居民参保率，但实际上却不能满足参保群体的不同保障需求，不能增强医保基金抵御风险的能力，因为不同收入和年龄的居民的医疗消费心理及其对医疗保障的需求会有所不同。例如，对学生参保群体而言，他们对门诊小病的医疗服务需求较大；而年龄较大的参保群体因其疾病发病率较高，对医疗服务需求范围会更大。

个案A(参保居民)：

保费低，待遇水平就有限。能不能考虑对不同层次的城镇居民实行不同的缴费水平。通过多缴费形式，使部分城镇居民享受的待遇有所提高。

2、续保激励机制缺失

以保当期、保大病为重点的自愿参保政策，容易导致参保居民尤其是年轻参保居民在续保方面持消极态度。如此，极易流失健康参保人群，制度稳定运行的基础容易受到冲击，增大制度运行的“逆向选择风险”。

个案B(未参保居民)：

职工医保个人账户的积累可以解决门诊小病的问题，而居民医保中未享受过待遇的参保人员却不能从制度运行中获得任何好处。可否借鉴部分地区建立新型农村合作医疗家庭账户的做法，或对连续参保的人员解决其门诊小病费用问题，或者扩大特殊门诊病种?

(三)服务效能未充分体现，制约居民入保

服务效能是制度实践的重要环节，影响着居民参保的积极性与续保的可能性。服务效能的不足具体表现在以下三个方面：

1、政策宣传缺乏深度

试点阶段，多样化的宣传方式为居民了解制度、参与制度建设创造了良好的社会环境。但医保政策宣传尚缺乏深度，导致居民对政策的认知水平有限，政策的核心层面尚未完全为居民所接受。另外，从被调查者了解政策的途径来看，有51.5％的居民是通过社区工作人员来了解医保政策的，医疗保险经办机构人员的宣传效果甚微。

2、缴费管理的局限

缴费管理的局限主要在于缴费渠道的便民性和缴费方式的灵活性没有充分体现。一是居民续保缴费主要通过银行和网络银行等渠道进行，社区未发挥主渠道作用，不方便老年人或残疾人续保；二是缴费期限严格，使居民易错过缴费期，只能在下个年度的申报期限内办理相关手续，其参保意愿受到影响；三是居民首次参保要到其户籍所在的街道社区办理缴费登记手续，制约拆迁户和常住本地但户口不在本地的居民参保。

3、社区相关经办能力不足

一是经办居民参保的社区工作者工作经费难以落实。虽然政府对于该工作经费有具体的规定，但一些社区并没有完全兑现，使这些经办人员工作积极性受挫。二是经办人员工作稳定性不强。这些经办人员大都身兼数职，在规定的时间内，其参保业务办理极易与其他工作任务相冲突，不利于医保工作的正常进行。三是服务社会化水平不高。续保缴费主要是委托银行办理，而街道和社区尚未和银行形成一体化的信息服务系统，信息滞后现象时有发生，社区工作人员难以为居民提供较好的续保服务。这些都导致了社区对居民医疗保险工作经办能力的不足。

(四)社区医疗卫生服务功能发挥不足与居民医疗消费需求的偏好，弱化了政策的优越性

城镇居民基本医疗保险的对象主要是无收入来源的社会弱势群体或困难群体，因而筹资标准

低，基金“盘子”较小，抗风险力有限。如果参保居民大病小病都进医院就医，特别是门诊也进医院，医疗费用就会居高不下，医保基金就会不堪重负。因此，有必要引导参保居民小病在社区卫生服务机构就医。实际上，目前社区医疗卫生服务功能基本没有发挥。

一是社区医疗服务供给水平与政策设计相矛盾，政策引导下的分流效果不明显，社区卫生服务机构形同虚设，在相应的政策规定中难以发挥作用。

个案C(社区卫生服务中心工作人员)：

按城镇居民基本医保政策规定，除住院和特殊病种门诊费用外，一般门诊费用无法报销，因而医保卡上没有可供看普通门诊的资金。而街道社区卫生服务中心只设有普通门诊，又没有设住院部，无法接收参保居民住院。

二是人们的就医习惯与政策设计相冲突，在社区卫生服务机构就医的政策优惠性难以体现。虽然试点城市已将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并通过降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例等措施引导居民有效利用社区卫生资源，但遗憾的是，目前居民医疗消费心理预期较高，不愿意到社区卫生服务机构就医，82.43％的居民参保前后的就医倾向没有发生变化，医保基金多流向二甲以上医院。

个案D(社区卫生服务中心工作人员)：

我中心曾与有关医院实行双向转诊制度，但最终没有收到效果。因为医院专家来坐诊后，也没有吸引多少病人。试点期间，也未发现因施行双向转诊制度而来就诊的患者。

以上分析显示，新生的城镇居民基本医疗保险制度由于自身的缺陷及多种因：索的干扰，难免受脆弱性和不可持续性的困扰。在以自愿为原则的前提下，相关问题会更为复杂。

五、对策思考

基于上述分析，笔者认为在深化医疗体制改革的大背景下，完善城镇居民基本医疗保险制度需要从以下几个方面加以考虑。

1、以新医改为契机，提升制度的保障能力

应结合居民的承受能力及其需求，适时调整筹资水平和待遇水平。可以新医疗体制改革为契机，充分利用改革后形成的新增资源，提高政府补助水平，即通过医疗救助体系对困难人群参保及其相关医疗费用提供补助，以强化制度的保障性；同时，根据上年度基金使用情况及居民的医疗消费需求，适时调整待遇水平，使参保居民从中得到更多的实惠。

2、以需求为导向，增强制度发展的可持续性

参保者的需求是影响制度可持续发展的重要因素，对此，可制定具有差异性的缴费费率和支付标准，以满足不同层次居民的医疗需求。应建立有效的约束机制，防止“有病参保，无病退保”现象，杜绝投机行为。更重要的是增加激励措施，引导居民自觉参保。包括：一是对当年未发生医疗费用的居民，除了“在下一年度普通门诊报销总额中增加10元”外，还要在缴费和首次住院起付比例上给予一定的优惠，如每年在原有的基础上降低1％的比例；二是利用结余的医保基金，探索建立个人账户的模式，使之有可能接近城镇职工医保标准，进而自然过渡到医保全民统筹的宏伟目标；三是根据医保基金余额多少，逐步降低起付标准，提高报销比例，向城镇职工标准看齐。此外，在缴费标准上也可“区别对待”，重点照顾困难居民，以增强制度的吸引力。

3、以服务为重点，提高制度运行效能

服务管理效能是制度平稳运行的重要条件’，并对制度健康发展有着重要影响。基于此，有必要强化管理效能。一是从惠民的角度出发，加强宣传的针对性，引导居民理解制度的互助性和共济性意义。二是从便民的角度出发，设计个性化缴费服务方式和灵活的缴费时间，开通便捷的缴费渠道，从技术上保障居民能自由选择缴费方式，方便居民参保续保。可考虑以出示身份证及相关责任认定的方式来办理登记程序，保证居民参保过程规范、途径便捷。三是提升基层社区医保经办能力，提高服务管理效率。要落实工作经费，稳定社区医保经办人员队伍，实现队伍专职化，并逐步提高其服务能力；加强社区信息系统建设，提高社区信息服务管理效能。

4、以社区为突破口，健全卫生医疗服务体系

政府要加大财政对社区卫生服务的转移支付力度，改进社区卫生服务机构的医疗设施，提高其医疗技术服务水平和质量，为社区卫生服务机构对居民基本医疗保险“大病医疗费用”起分担保障作用创造条件；在条件允许的情况下，逐步实行社区卫生服务机构首诊、转诊制，引导居民到社区卫生服务机构就医。

5、加快三项保险制度的整合，建立健全协调机制

目前，我国医疗保险体系包括职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗等三项制度，且分属不同部门管理，加强相互之间的衔接十分重要。劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制，整合制度，使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起省与省之间可以转账的医保个人账户，个人身份、工作地点发生改变，账户可以随人迁转，各地衔接，保费一旦缴纳，就随人流动、终身拥有、一卡通用。

城镇居民医疗保险制度 第4篇

关键词：城镇居民,基本医疗保险,制度建设

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 之后又启动了新型农村合作医疗制度试点, 建立了城乡医疗救助制度, 目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标, 2007年国务院启动城镇居民基本医疗保险试点, 印发了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) , 明确在79个城市开展试点。截至2007年底, 全国城镇居民基本医疗保险参保人数4068万, 其中88个试点城市参保人数2583万, 已有62万参保居民开始享受待遇。通过试点, 探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系, 形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制, 逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

根据《陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见》文件精神, 2007年, 陕西省在西安、宝鸡、咸阳、延安、榆林启动试点, 其中西安、宝鸡、咸阳三市为国家试点城市;延安、榆林两市为省试点城市。2008年将在试点的基础上扩大范围, 使试点城市达到80%以上, 2009年在全省全面推开, 覆盖全体城镇居民, 力争在“十一五”末实现人人享有基本医疗保障的目标。

二、推行城镇居民医保制度过程中存在的问题

(一) 看病贵问题不能从根本上解决

医疗保险改革是希望用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务, 满足他们的基本医疗需求。但是, 医疗、医药不全面改革, 就不能从根本上解决“看病难、看病贵”问题。而控制医疗、医药费用是医保本身无法解决的。目前, 城镇居民的基本医疗保险个人承担部分, 对于特困群体来说, 还是无力承担。基本医疗保险目录药品有限, 个别医院为了自身利益, 推荐患者使用基本医疗保险目录外的药品, 进一步增加了患者的负担, 也影响了居民参保的积极性。

(二) 三项保险制度不对接问题

职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度分割运行, 制度不对接, 造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。目前, 社会流动性越来越大, 工作岗位变动越来越频繁, 一部分人的身份在短时间内会发生多种变化。今天是企事业职工, 明天就可能要下岗;今天是农民工, 明天又要回到农村做农民。可是三项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门分管, 一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保是不可能的。从而, 很难保证参保的连续性, 也打击了这部分人参保的积极性。

(三) 政府负担问题

城镇居民基本医疗保险与其它社会保险一样, 同样具有“大数法则”, 即保险公司承保的每类标的数目必须足够大, 否则, 缺少一定的数量基础, 就不能产生所需要的数量规律。随着人口老龄化进程的加快, 公民的医疗要求越来越高, 加上医疗成本的提高, 医疗保险支出将逐渐增大, 政府的财政负担也将大大增加, 特别是县 (市) 政府财政压力将越来越大。

(四) 抗风险能力问题

城镇居民医保的覆盖对象普遍存在“四多一少”的状况:老、幼、病、弱者多, 低收入和无收入者多, 零星闲散人员多, 文化素质偏低者多, 而人口基数和参合人数却相对较少。这种“四多一少”的状况, 决定了“新城合”建设的组织、实施工作比“新农合”复杂得多。特别是由于人口基数、参合人数都比较少, 加之低收入和疾病多发人群集中度较高, 抗风险能力较弱。

(五) 居民认识问题

一些居民还存在认识上的误区, 有的认为现在年轻, 身体好, 没必要投保, 否则, 保费白交了。陕西省城镇居民医保制度规定, 参保者必须以家庭为单位, 即家庭成员一个参保, 其家庭其他成员除有职工医保的都必须同时参保。有些家庭把老、弱、病和健康的家庭成员分成不同户籍。健康户不参保, “病户”参保。为动员这些人参保, 社区工作人员要多次上门, 耐心解释, 增加了许多工作量。

三、推行城镇居民医保制度建设的对策和建议

(一) 同步推进“医疗、医药、医保”三项改革

在实施医疗保险改革的同时, 要加快医疗和医药改革, 采取有效措施, 尽快降低药品流通成本, 整合医疗资源, 使医疗、医药费用尽快降下来, 真正使老百姓从改革中得到实惠。政府应选择部分公立医疗机构设立“平民医院”, 致力于为群众提供高效优质的服务, 使老百姓真正享受到基本医疗保障。

(二) 加快三项保险制度的整合

劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制, 整合职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度, 使其适应当今人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。建立起全国可以转账的医保个人账户, 个人身份、工作的地点发生了改变, 但账户可以随人迁转, 各地能衔接, 保费一旦缴纳, 就随人流动、终身拥有、全国通用。

(三) 确保医保基金的良性循环

城镇居民基本医疗保险需要政府财力的大力支持和倾斜, 各地要通过财政支持来提高统筹基金的医疗保障力度。同时, 要加强管理, 统筹基金的使用。既不能片面追求基金节余率, 而忽视提高参保人员的医疗待遇;或一味追求满意率, 提高参保人员待遇;或过于强调财政支持, 而忽视基金积累, 以致造成收不抵支。基金的使用应做到以收定支、收支平衡。

(四) 进一步扩大参保面

一方面国家应像养老保险那样采取强制措施, 加强对用工单位的监管, 无论机关事业单位, 国有、民营企业, 个体经营者, 只要有用工, 都必须参加医保。另一方面, 要加强宣传, 积极引导, 使无职工医疗保险这部分居民, 特别是年轻人、学生和身体健康人群都能参加城镇居民基本医疗保险。对年轻人及身体健康人群, 制定更加优惠政策, 如降低缴费标准, 按照投保年限逐步提高报销比例等措施, 鼓励这部分人群参保, 以保证城镇居民基本医疗参保人员年龄结构的合理性。

(五) 提升医疗保障功能

城镇居民基本医疗保险 第5篇

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

城镇居民医疗保险制度 第6篇

【关键词】城镇居民；基本医疗保险；对策建议

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0028-02

我国城镇居民基本医保制度自2007年实施至今，在保障人们生活质量方面发挥了重要作用，但是也在长期的实践检验中出现了一系列问题，如保险的覆盖面低、保障对象界定不明确等等，这些问题已经严重制约了我国医保制度的进一步发展。

一、城镇居民基本医疗保险问题分析

1. 保险对象界定不明确

根据国务院相关文件规定，当前没有涵盖在城镇职工基本医疗保险范围之内的少年儿童、中小学学生以及非从业的城镇居民等人员可以自愿选择城镇居民基本医保。从上述规定来看，似乎保险的覆盖面非常广的，且人群定位很明确。但是通过仔细分析可以发现，其实保险界定的对象是非常模糊的：没有对非从业的城镇居民进行统一界定，特别是没有对当前城镇中存在的一大批灵活就业者与农民工等特殊群体进行明确的界定。

2. 保险制度的覆盖面低

自2007年实施城镇居民基本医保后，覆盖面确实不断增大，同时居民医保参保率也显著提升，但是从整体来看，该保险制度的实际受益人群还远远没有达标，基本维持在百分之三十左右，省会城市如山东省济南市的居民保险受益率只有21.6%，近百分之八十的城镇居民没有享受到应有的保险待遇。当前城镇基本医疗保险主要同大病医疗相挂钩，而实际情况却是接受住院治疗的病人只占很少一部分，但是这一小部分人却对当前城镇基本医保的参保率产生了巨大的影响，其不合理性由此可见一斑。[1]

3. 参保可持续性较差

我国城镇居民基本医保制度自2007年的试点运行到现在的全国推广，其覆盖率与居民参保率逐年稳步提升，但是在可持续性方面却较差，具体有以下几个原因：① 受自愿性原则的影响。自愿性参保就是说居民可以自由选择是否参保，这种自愿性就很容易导致一种现象的出现，年老易病人群积极选择参保，而年轻健康的群体则抗拒参保，这是一种逆向选择的体现。此外，家庭经济收入状况不理想的情况也导致很多居民放弃了参保的权利，上述特殊情况导致很大一部分人没有参与到城镇居民基本医疗保险中来。② 政策宣传工作没有做好。由于相关部门不重视城镇基本医保的宣传工作，直接导致部分城镇居民由于不清楚相关保险政策而放弃了参保。③ 存在部分城镇居民在参保后又申请退保，如因忘记缴纳保险费用而退保的；因保险费用增加，再加上之前没有受益而不愿意继续参保的等情况，没有激励居民继续参保的相关措施。这些情况都会对居民参保可持续性产生一定的影响。

4. 城镇居民基本医保与新农合、城镇职工基本医保之间缺乏必要的衔接措施

城镇居民基本医保、新农合、城镇职工基本医保三种医保制度构成了全面覆盖我国社会公民的医疗保险体系，但是当前三种医疗制度单独运行，相互之间没有形成合理的衔接，这就导致了参保人员不能在不同区域进行正常的流动。当前，全面范围内的人口流动性较大，部分公民的个人身份不斷变化，可能今天是某一事业单位的正式职工，明天就变成了失业人员；今天是一名普通的农民工，明天就成了个体经营者。此外，这三种医疗保险制度分别由社会保障部门、卫生行政部门分管，相关参保人员在身份出现变动的情况下继续通过同一账户参保其他保险项目是无法实现的。[2]所以，难以使参保的连续性得到充分的保障，也给这一群体的参保积极性造成了巨大打击。

二、完善城镇居民基本医保的主要措施

1. 明确界定城镇居民基本医保对象

需要建立起面向全体民众的医保制度，因此，城镇居民基本医保所涵盖的群体不能只有非从业城镇居民，还要面向当前无法参加城镇职工医保的人员。没有参保的城镇灵活就业人员以及农民工等都可以选择城镇居民基本医保。这样就对参保对象有了一个明确的界定，参保人员及其家属全部能够享受到城镇基本医保待遇，同时居民也不会再因户籍制度而受到参保条款的限制。

2. 把自愿参保改为强制参保

在居民选择城镇居民基本医保时有着逆向选择的情况，解决该问题的目的就是保证全部符合参保条件的居民能够参保，并且是一种终身参保，在这种要求下，自愿参保的原则显然很难实现。如果把自愿参保改为强制参保，就能很好的解决退保以及逆向选择等问题。此外，生活困难的城镇居民可以提出申请减免参保费，防止出现因病导致的生活更加困难的情况。

3. 提高政府补助标准

在进行城镇居民基本医保的资金筹集过程中，政府的资金补助非常重要。为了使参保率得到有效提升，可以适当降低参保缴费标准，特别是成年人，因此非常需要提高政府补助标准，此外还要重视医保待遇的提升，如提高门诊报销的额度及报销上限等。城镇费非从业居民很多都属于低收入群体，通过提高政府补助标准的方法，能够有效提升其参保积极性。再者，需要不断完善政府补助的相关标准，依照地方经济发展水平进行等级标准的划分，合理进行补助的划拨，通过平衡中央补助与地方补助之间的关系，使两者有效结合。

4. 完善三种医保制度的整合与衔接

当前，我国三大基本医保制度之间缺乏必要的衔接，并且由不同政府部门分管，因此完善制度之间的整合以及衔接有着重要的现实意义。社会保障部门、民政部门以及卫生部门之间要建立起完善的整合制度与协调机制，以尽快与城镇居民身份多变的特点相适应。需要尽快建立起可以实现跨区域转帐功能的个人保险账户，如果参保者的个人身份、工作地点出现变化，个人保险账户能够随个人转移，一旦缴费成功就会随人流动，并且是终身拥有、一卡通用。

总结：医保制度关系到国计民生，与广大人民群众的切身利益密切相关。[5]我国城镇居民基本医保制度建立至今，在长期的实践检验中出现了一系列问题，问题的出现是不可避免的，对问题的完善也是对人民群众的负责。相信随着我国城镇居民基本医保制度的不断完善，人们所享受到的保险待遇也将不断提升。

参考文献：

[1] 李翔. 城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J]. 经济问题探索. 2011(04)

[2] 阚福华. 试论城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]. 现代经济信息. 2009(12)

城镇居民医疗保险制度 第7篇

关键词：城镇居民基本医疗保险,新农合,问题

新医改的五项重点工作之一就是建设基本医疗保障制度,城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后,党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题,不断完善医疗保障制度的重大举措。

国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年在有条件的省份选择2~3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取到2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民。截止到2009年底,城镇居民医疗保险参保人数为1.81亿人。枣庄市是第二批城镇居民医疗保险制度试点的城市,在2008年年底筹资,2010年开始运行,在试点的1年半时间里,共办理居民医疗保险参保158 500人,收缴医疗保险费1 155万元,结算4 198人次,支出医保金910万元。

可以说,城镇居民医疗保险制度在试点过程中还是部分解决了居民“看病难,看病贵”的问题,但是,在调研的过程中也确实发现了枣庄市在城镇居民医疗保险制度试点运行过程中的一些问题,并试图通过对这些问题的分析提出政策建议。

1 城镇居民医疗保险制度试点过程中存在的问题

1.1 多头管理,意见难统一

在管理学上有一个非常著名的理论叫做“两只手表定律”,意思就是多头管理会造成效率低下。我国医疗保障制度的管理非常复杂,比如新农合、城镇居民医疗保险和职工医疗保险分别由卫生和人力资源与社会保障两个部门管理。而医疗救助又隶属民政部门负责。这样的制度分割使得各种保险政策不一,缺乏相互的衔接。如枣庄市中区,医保办隶属于人力资源与社会保障局,新农合隶属于卫生局,城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度在信息化上可以实现统一,这样就能避免一户多投的现象,但是与新农合制度就很难实现信息统一,所以在审核身份时的工作量就加大了很多。

1.2 机制不统一,政策沟通难实现

除了医疗保险制度的多头管理体制之外,一些地方还存在机制不统一的问题。比如枣庄市有4个区,每个区的机制也是不统一的。市中区的医保办是经办机构,负责基金的筹资和报销监管,而薛城区则有专门的收缴机构,专门负责收缴。这样,每个区之间的工作进程和工作难度就各不相同,部门间也就没有办法进行对口沟通。

1.3 经办机构的人力、物力、财力不足

在调研访谈过程中发现,大家普遍反映的一个问题是城镇居民基本医疗保险的经办机构人力、物力、财力不足。

比如市中区医保办,专门负责城镇居民基本医疗保险的只有1人,全区有15万多人参保,要保证基本工作就已经很难了,再加上对试点医院的监督和对参保人员的审核等,工作量相当大。

人力、财力、物力的不足造成了宣传不到位。市中区应参保人数为18万多,但实际参保人数为15万多,其中仅学生就占4.8万人。同时也造成监督力度不够,很多人力都是在试点医院抽调的,造成对试点医院监管力度不够。

1.4 筹资水平高,报销比例没有优势,居民参保积极性不高

居民医疗保险制度在枣庄运行之初的定调是,报销要高于新农合低于城镇职工,筹资水平也是高于新农合低于城镇职工,但是现在的情况是,筹资的水平明显高于新农合但报销的比例却没有明显的优势。

元

元

从表1和表2可见,按正常水平,农村的一户三口之家的农民只要交60元钱就可以,而同样是一户三口之家的城镇居民则要交纳320元。

对表3和表4分析可以发现,居民医保的起付标准和新农合虽然没有太大的差别,但是报销比例上却并不占优势,按平均水平来说,新农合对一二三级医院的报销比例应该是70%、57%和50%。所以,对以上表格进行分析就会发现,居民医保相对于新农合来说,不论是筹资水平还是报销比例都不占任何优势,所以居民参保积极性不高。

1.5 参保居民有两头大和中间小的现象

目前,居民医保的参保人员大多是没有收入来源的老人和未成年人,身体健壮的中年人参保率较低,认为现在年轻,身体好,没必要投保,存在侥幸心理。这样就使得城镇居民医疗保险制度无法体现出自身的优势。

2 政策建议

2.1 降低筹资标准,提高报销比例,提高居民参保积极性

只有降低筹资标准,才能真正发挥居民医保制度的惠民作用。应该准确地测量当地的收入水平,计算出一个科学的筹资标准,这样才能够保证制度的可持续发展。现在各地出台的政策和实施意见中,都是按照“以收定支,收支平衡”的原则来筹资的[1]。

2.2 加大宣传力度,改善参保人员结构

现在有很多居民的风险意识不够,他们认为只要不生病就没有必要一年交那么多钱,只有生病了才想到要参保。要加大宣传力度,提高居民的参保意识,只有吸引生病最少的青壮年参保,才能优化参保人员结构,使城镇居民医疗保险制度进入良性循环。

2.3 尽快出台全国统一的城镇居民医疗保险制度指导意见,提高统筹层次

从现在出台的指导意见和试点办法来看,各地的参保对象仍然是以户籍为基础,但是现在人口的流动性很强,这种以户籍为单位的参保区分标准很难适应这样的趋势。所以,应尽快出台全国统一的指导意见,解决因为户籍问题而造成的困难。

参考文献

城镇居民医疗保险制度 第8篇

1 城镇居民医疗保险道德风险的主要影响因素分析

城镇居民医疗保险制度(以下简称城居医保)的道德风险指在城居医保运行过程中,由于医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致城居医保费用不合理增长的机会主义行为[3]。

1.1 不同利益主体的期望差异对于道德风险的影响。

在城居医保运行过程中,主要涉及3大主体:医疗机构、参保城镇居民(简称参保居民)、城居医保经办机构(简称城居医保办),直接参与者就是指参保居民患者(简称居民患者)、医生、保险机构工作人员。按照亚当斯密的“经济人”假设,市场主体是理性的,其行为是追求自身利益或效用的最大化[4]。在城居医保运行过程中,每一个参与主体都有不同的期望,对道德风险有不同的影响。

通常情况下,患者在就医过程中对于医院的级别、医生的威望、服务的态度、交通情况、医疗价格、治疗过程及效果都会有不同的期望,在就医过程的每次选择中均体现着不同的期望。我们讨论城居医保道德风险问题,这里将部分条件转化为价格因素,探讨居民患者对于价格因素与治疗效果的期望。从经济学角度来说城镇居民在未参保之前期望在治愈疾病的前提下,花费最少的费用。但在可报销部分医疗费用的情况下,价格因素在患者期望中地位降低,治疗效果地位被放大。兰德公司的健康保险试验[5]数据表明,保险因素会影响到医疗费用的大小。医疗需求随着保险水平的升高而上升,这也说明参加保险后,医疗需求更容易被诱导,城镇居民参加城居医保后就医,其医疗费用可从城居医保基金处获取医疗成本补偿,为寻求所谓最佳的治疗效果,患者会产生诸如高收费的进口设备检查等不必要的医疗需求,增加医疗支出。福建省2005年城镇居民人均药品费用支出由1998年的121元上升为237元,增长95.9%;人均诊疗服务支出由1998年的21元上升到141元,增长了5.7倍[6]。这其中除了正常的物价上涨因素外,存在着由道德风险所产生的非正常增长情况。医生在医疗活动中处于主导地位,现行医疗的“以药养医、以检查养医”现象使得医生在诊疗过程中更倾向于向患者推荐回扣率高的药品。同时为了防止不必要的医疗纠纷,在患者参加保险的情况下,在就医过程中也会倾向于要求病人进行全面检查,推荐其使用高级药品,以达到最佳治疗效果。居民患者和医生的这些期望都不同程度的加重了城镇居民医疗保险的道德风险。城居医保的第3方主体城居医保办代表政府负责城居医保的组织管理、基金管理和服务管理,其工作宗旨在于完善社会保障体系、推进医药卫生体制改革,期望缓解城镇居民“看病难、看病贵”的矛盾,希望钱花在刀刃上,其工作本身是抑制产生道德风险的,但是由于部分工作人员责任心不强,对报销材料审核不严,或由于人情而故意放宽报销范围等而造成城镇居民保险基金的流失,加重了道德风险。

1.2 信息不对称对城居医保道德风险的影响。

信息不对称是道德风险产生的重要因素。由于医疗市场的特殊性医疗知识高度专业化,医疗保险市场中信息不对称现象严重,城居医保办、参保居民、医疗机构三者之间关系及信息强弱关系[3]如图1所示。

从图中可以看出,医疗机构一直属于信息优势一方,在参保居民与城居医保办之间,参保居民属于信息优势一方,在城居医保运行过程中,信息优势一方会利用其独有的信息为自己牟利,从而损害信息劣势一方的利益。一方面,在城居医保运行过程中,居民患者和定点医疗机构掌握着居民患者身体健康状况、患病情况、治疗方案等信息,而城居医保办对这些知之甚少,只能通过核查医疗费用帐单及病历来观测居民患者的就医行为,对医疗服务的合理性很难做出准确的判断。因此,参保居民患病后,基于医疗费用可报销的心理,在治疗手段选择上往往倾向于选择费用较贵的方案,滋生道德风险。另一方面,由于医疗知识高度的专业性与技术性,使得医生在医疗活动中处于绝对医疗信息优势地位,这种特殊的垄断地位,加之现行的个人收入与医疗机构收入挂钩的分配制度,使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向,滋生道德风险。而城居医保办无论是对城居患者的疾病状况、就医行为,还是定点医疗机构的诊疗过程等信息的掌握都处于信息劣势,对其他两方主体的监督又往往十分困难,由此还会导致城居患者与定点医疗机构合谋的严重道德风险问题。

2 城居医保道德风险博弈分析

城居医保各主体之间的博弈关系可以分为4种:医疗机构同居民患者之间的博弈、医疗机构同城居医保办之间的博弈、参保居民同城居医保办之间的博弈、参保居民合谋同城居医保办之间的博弈。我们探讨城居医保道德风险主要探讨与城居医保办有关的博弈,又因为从城居医保运行过程看,信息不对称使得医疗机构在与参保居民患者、与城居医保办形成的利益博弈中占有信息优势和主动权,居民患者若产生道德风险必须有医生、医疗机构的配合,要么患者知情,与医生合谋骗取城居医保基金,医生与患者均有效用增加;要么患者不知情,医生、医疗机构单方产生道德风险,损害居民患者与城居医保基金的利益。可见医生、医疗机构道德风险是城居医保的关键。因此,本文仅从分析医疗机构与城居医保办之间的博弈关系角度出发,探讨道德风险的产生及规避方法,其他博弈关系原理与其一致,不重复讨论。

医疗机构与城居医保办信息不对称,造成对城居医保基金的道德风险损害。一方面医院通过不提高病人费用,将不属于城居医保目录的治疗费用调整到报销范畴,另一方面提高患者费用,但患者为过度服务所支付的医疗费用小于其从中获得的超额效用。我们将医疗机构提供合理检查、进行合理收费、不隐瞒信息称为医疗机构合作;反之,医疗机构乱收费、提供过度服务,对城居医保办隐瞒信息造成道德风险,称为不合作。城居医保办对是否偿付不进行检查,对患者和医疗机构偿付医疗费用,称为与医疗机构合作;反之,通过各种手段进行是否偿付的检查判定,称为不合作,检查成本设为β。假设医疗机构初始效用为u1,城居医保办不以营利为目的,初始效用为0。医疗机构同城居医保办不合作,城居医保办合作,医疗机构增加效用后总效用为u2,城居医保办选择对其进行偿付,城居医保办效用为u1- u2;医疗机构同城居医保办合作,城居医保办不合作,医疗机构效用为u1,城居医保办损失检查成本为β;医疗机构与城居医保办不合作,城居医保办对其道德风险行为进行检查,假设成功查出乱收费用(概率为p),则拒绝偿付费用,并对医疗机构进行惩罚,惩罚率为a,此时医疗机构效用为u2(1-p)-au2p,医疗保险机构效用为au2 p -β。博弈模型如表1。

当医疗机构选择合作时,城居医保办不合作要多付出成本(0>-β),因此针对医院合作,也就是合理收费情况下城居医保办应选择合作,博弈结果为(合作,合作)。

当医疗机构选择不合作时,若城居医保办选择合作,显然此时成本大于医疗机构合作时成本(u1- u2﹤0),对于城居医保办来说承担了医疗机构道德风险带来的损失。若城居医保办选择不合作,有两种结果:一是au2p-β﹤u1- u2,则表明在医院不合作的前提下,城居医保办得到的罚金与检查成本综合效用比合作时效用还小(检查成本高,成功检查出医疗机构乱收费、过度医疗的概率低),此时城居医保办从经济角度考虑将选择合作。一旦城居医保办选择合作,就意味着医疗机构不合作行为就没有了约束,这将导致城居医保基金损失更大,最终将导致城居医保制度的崩溃。因此,只有au2p-β﹥u1- u2时,即不合作效用比合作效用大时,城居医保办选择检查,此时博弈结果为(不合作,不合作)。

当城居医保办选择不合作时,若有u2(1-p)-au2 p﹥u1,医疗机构还是会选择乱收费用,不合作。因为即使城居医保办不合作,因乱收费用、过度医疗带来的效用还是大于正常收费、合理医疗带来的效用。

由于医疗活动较为复杂,同一疾病也会因患病程度、患病人群、发现早晚等因素而采取不同的治疗方案,因此很难对医疗服务进行合理检验。因此对医疗机构是否乱收费、是否开大处方、是否诱导患者过度消费进行检查成功的概率p很小,因此au2 p也很小,而医疗机构不合作得到的非正常收入u2(1-p)很大,几乎可以说u2(1-p)-au2 p﹥u1 ,所以医疗机构还是会选择不合作。这也是医疗机构乱收费、诱导需求屡禁不止的主要原因所在。只有在当处罚金额足够大,且检查成功的概率也很大的情形下,即u2(1-p)-au2 p﹤u1时,才会有合作的情况,此时为(合作,不合作)[7]。如果城居医保办加大处罚力度,扩大惩罚途径,不但从经济上进行处罚,也从社会声誉、道德信誉等社会角度予以综合惩罚,会对医疗机构朝着规范方向发展起到积极作用。

3 城居医保道德风险防范对策

防范城居医保道德风险可以从博弈的产生与过程入手,通过道德约束、制度约束等途径控制道德风险的发生。

3.1 加强宣传,端正参保居民及医疗机构对待城居医保的态度。

在社会不同层面加强宣传,尤其要重视社区的作用,从基层开始做好关于城居医保制度的解读宣传,提高城镇居民对待医保的认识和价值判断能力,当所有参保居民都能认识到城居医保基金的作用,认识到自身的道德风险不仅会损害其他参保居民的利益,而且会影响到整个城居医保制度的正常运行,进而破坏整个国家的医保体系,危害严重。此外,让参保居民与医疗机构认识到道德风险是一种可耻行为,虽然可能带来额外的收益,但自身道德受到了损害。只要参保居民与医疗机构端正了态度,在经济发达的文明社会,孰轻孰重自然一目了然,道德风险也将不复存在。

3.2 加快推进以“医药分开”为主题的公立医院体制改革。

卫生部部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上提到,以药补医机制推动了医药费用不合理上涨,造成了药品的滥用,扭曲了医务人员的行为,腐蚀了我们的队伍[8]。长期以来,医疗机构依赖以药补医、以检查养医维持其运行发展,医疗机构道德风险带来的超额利润驱动主要来自患者是否住院、住院时间长短、是否手术、用药及设备选择、检查项目多少等一系列自主决策,药费与检查费成为医疗机构主要的超额利润来源,这就需要加快推进公立医院体制改革,从根本上彻底解决此问题。通过如医药分家、降低医药费价格、规定用药规范、限定药费与检查费比例、规定检查结果有效期内不得重复检查、规定疾病检查范围、确定适应不同层次医疗机构不同类型服务的支付方式、提高高档材料与医疗护理方面的个人自负率、改革医生收入分配方案等措施,使医疗机构失去道德风险博弈的利益驱动,最大限度控制城居医保制度道德风险的发生。

3.3 建立有效的道德风险监督与激励机制。

3.3.1 重视对城居医保办的监督。

城居医保办管理城居医保的整体运行,负责城居医保基金的收支平衡,其工作是抑制道德风险的,但由于部分工作人员责任心不强或故意放宽报销范围等行为会加重城居医保运行过程中的道德风险。因此,对城居医保办工作要进行监督,防止由于个别工作人员随意性批复医药报销事件的发生,提高对道德风险监控措施的主动性[9],充分发挥城居医保办在抑制城居医保道德风险方面的积极作用。

3.3.2 加强对医疗机构的监督与激励。

通过上述分析我们得知在利益驱动下,只有在u2(1-p)-au2 p﹤u1情况下,医疗机构才会选择合理医疗,因此可通过降低u2、提高成功查出医疗机构道德风险的概率p、加大处罚率a,使u2(1-p)-au2 p结果降低,来规避城居医保的道德风险行为,这就需要建立有效的道德风险监督与激励机制。建立城居医保检查专业队伍,加强对定点医疗机构住院和结算等各环节的监督与检查,对可疑医疗行为进行及时识别、及时制止,对于一定期限内没有发生道德风险的医疗机构与参保居民,给予适当奖励;对发生道德风险的医疗机构与参保居民建立不良信誉记录,按照风险数额及不良记录多少给予不同的处罚,对于多次出现道德风险的医疗机构取消其定点医院资格,对于多次出现严重道德风险的个人拒付其医疗费用[10]。通过各项监督与激励措施多途径、多角度规避城居医保道德风险。

3.4 推进医药卫生信息化建设,完善信息公开透明机制。

建立实用共享的医药卫生信息系统被视为新医改的八柱之一,成为医改的重要支撑力量。近年的实践也证明,信息化为全社会医疗改革目标的实现提供了巨大支持[11]。医药卫生信息系统是居民患者、城居医保办获取医疗信息、减少医疗信息不对称、减少道德风险发生的重要工具。通过医药卫生信息系统的信息公开,居民患者可以及时了解诊疗收费信息,避免医疗机构对居民患者的信息垄断。各地城居医保办也应当加快城居医保管理信息系统的建设,并与医疗机构的医疗信息系统实现对接,以便掌握居民患者的医疗信息、医生行医档案信息、相关医疗费用信息等,为道德风险变化提供决策依据,提高其医疗道德风险的监管水平和应变能力。

医疗保险制度中对道德风险控制是一个世界性难题,城居医保道德风险也不例外,我们要从系统的观点出发,以关键问题为切入点,不断探索和完善各项制度措施,促进我国城居医保事业发展的健康、稳定与和谐。

摘要：我国城镇居民医疗保险一直受到道德风险的困扰,道德风险对城镇居民医疗保险制度产生了潜在的巨大危害,因此抑制城镇居民医疗保险领域道德风险是确保其健康发展的重要问题。文章从分析城镇居民医疗保险道德风险主要影响因素入手,结合医疗机构与城镇居民医疗保险经办机构之间的博弈分析,提出城镇居民医疗保险道德风险的防范措施。

关键词：城镇居民医疗保险制度,道德风险,博弈分析

参考文献

[1]新华社北京.人力资源和社会保障部:全国城镇医保人数43263万[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2011-08/10/content_1923179.htm,2011-11-28.

[2]牟俊霖,许素友.对我国医疗保险中道德风险的测量[J].卫生经济研究杂志,2011,8:15-17.

[3]李翔.城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J].中国卫生事业管理杂志,2011,3:186-189.

[4](英)亚当.斯密著;杨敬年译.国富论[M].西安:陕西人民出版社.2006:35-65.

[5]Keeler E.B.,Rolph J.E..The demand for episodes of treatment inthe health insurance expcriment[J].Journal of health economics,1998,7:333-367.

[6]郑光生.统计分析显示:福建城镇居民医疗费用增加[EB/OL].http://www.xinhuanet.com/chinanews/2006-06/02/content_7160707.htm,2011-12-01.

[7]温小霓,宋国乡.医疗保险博弈与激励[J].西安电子科技大学学报(自然科学版),2006,1:125-128.

[8]吕诺.革除以药补医300个县先试点[EB/OL].http://www.peo-ple.com.cn/h/2012/0106/c25408-2158070384.html.2012-01-05.

[9]赵翠红.城镇居民基本医疗保险中的道德风险及其控制对策研究[J].现代经济信息杂志,2009,24:28.

[10]毛瑛,范文斌,王枫叶.我国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析[J].中国医学伦理学杂志,2006,4:79-81.

我国城镇居民医疗保险政策探析 第9篇

1 我国城镇居民医疗保险政策存在的问题

1998年我国下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》, 要求全国各省市以“低水平、广覆盖, 双方负担, 统账结合”为原则推进。此举措在一定程度上保障了职工的身体健康, 减轻了家庭负担, 对维护社会稳定起到了一定作用, 但是随着社会的进步和发展, 医疗保险制度不断暴露存在的弊端, 主要表现在以下几点。

1.1 范围狭窄

城镇居民医疗保险惠及的人应该是所有用人单位, 本来在实施过程中, 愿意参保且有支付能力者主要是政府机关、科研院所、国有企业等单位的职工, 而民营、三资企业、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体受个人经济条件因素, 参保率很低, 尤其是原本该享受公费医疗的在读大、中专院校的学生和外来劳务工者医疗更难保障, 实际参保人覆盖面局限性大。

1.2 优惠政策“触角”短, 居民异地就医难

目前我国城镇居民医疗保险仅局限于县、市级医院, 如此不仅加大了风险, 而且不利于资金广范围调剂和利用。同时, 我国现行的医疗保险管理未建立全国联网模式管理, 因此导致参保人员异地就医困难, 必须自行准备大量资金垫付, 对于很多家庭来说无法承担, 而延误了病人的最佳治疗期限。若病人特色原因必须转到异地治疗, 必须通过很多部门申请和审核, 方可转移, 此间所花时间多, 通过的部门多, 耽误的时间多。

1.3 竞争缺乏灵活性

目前我国城镇居民除了医疗保险外还存在各类商业保险, 相比来说, 居民医疗保险明显存在不足, 方式单一, 竞争力小。市场中各类商业保险一般都具有灵活的运作激励机制和专门的推广团队, 所有的工作都形成了系统性, 并附带有良好的售后服务。而城镇居民医疗保险明显有强制的成分, 多半认为是政治性的固定规定, 更缺少专业的推广团队, 导致竞争力弱, 参保率低。

1.4 制度脱节

目前我国实施的三项保险制度是根据不同的人群设计的, 但目前我国流动人口比较普遍, 工作岗位更好频繁, 很多人的身份不断变化, 但是此三项保险制度却因制度和管理不同的不同, 导致参保人员更高难度大, 而续用同一账号又不可能。

2 完善我国城镇居民医疗保险政策对策

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出, 要通过试点探索和不断完善城镇居民基本医疗保险的政策体系, 先根据多年的工作经验和参照对城镇居民基本医疗保险政策的分析, 提以下几点对策, 以供商榷。

2.1 将保障范围的“直径”拉长

现行的城镇医疗保险局限于一些事业单位、国企或效益比较好的企业, 而多少就业于私人企业的职工根本无法享受到医疗保险, 更有甚者甚至不知道有医疗保险这回事, 因此, 城镇医疗保险应扩大保障范围, 将低收入人群纳入范围内, 并向他们敞开大门。对于各大、中专院校的学生, 一个家庭供养他们已属不易, 而且读书期间依旧无任何收入的属于消费者, 所以也应当将他们纳入其中, 并且可适当降低住院赔付起点, 提高最高赔付标准。

2.2 加快立法步伐, 加大城镇居民医疗保险的法律保护

目前我国对医疗保险尚无专门的立法, 多少会出现一些骗保的情况。而医疗保险制度改革是由国家强制实施, 目的是为了保障全体劳动者的基本医疗需要。为达到其目标的实现, 唯一有效地途径就是通过法律途径由国家立法实行。特别是保护参保人员出现疾病风险时刻提供资金保障的医疗保险基金, 但因如今相关法律法规的不健全, 导致基金无法得到完全的保障, 更加剧了基金保护不全的情况。为此, 必须加快相关立法的脚步, 以保证医疗保险制度的顺利进行。

2.3 构建信息化管理

信息化管理已走进了各个领域, 成为21世纪管理的最新模式, 也是比较有效地管理模式, 不仅打破了空间和时间的限制, 而且提高了管理效率。跨地域治疗能同样享受医疗保险是广大参保人员的渴望, 而建立信息化管理便可实现异地转诊、就医困难问题。

2.4 适当调整给付比例

城镇居民医疗保险之所以参保率低与住院补偿比例低有直接关系, 由于报销比例低, 导致“看病贵”的情况依旧存在, 参保人的积极性随其自然受到重挫。建议应适当地降低基金的对参保者的起付标准, 让尽可能多的住院费用不高的多发病、常见病患者亦能享受保险待遇, 使受益面扩大, 对于发生大额费用的低收入家庭, 可考虑二次补偿, 如此才能彻底解决弱势群体看不起病的问题。

我国城镇医疗保险实施还有一段比较长的路要走, 只有走好每一步, 让该收益的人群收益, 才能健康发展。

摘要：城镇居民医疗保险问题在近几年来成为社会谈论的热点, 也是党的十七大重要指示精神之一。医疗保险的实施, 让城镇居民健康和人力资本得到再生产, 并且逐年在不断完善, 给广大城镇居民带来的实惠, 但在实施过程中, 同样爆露出诸多亟待解决的问题。对此, 结合多年工作经验, 就此问题进行探析。

关键词：城镇居民,医疗保险,问题,对策

参考文献

[1]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见[R].劳动与社会保障部网站, 2007:7.

城镇居民医疗保险在探索中前行 第10篇

一、覆盖范围

城镇居民基本医疗保险中的城镇居民是指非城镇职工及其退休人员的其它城镇居民, 即未被城镇职工基本医疗保险覆盖的其他城镇居民, 主要包括未成年人、已达退休年龄无退休待遇的老人以及就业年龄段无固定工作、无稳定收入的人员。

尽管许多试点城市规定了详细的参保范围, 还是有很多符合参保范围的居民参保积极性不高。城镇职工以外的居民由于经济条件较差、无业人员未享受低保、青壮年居民参保意识淡薄等等原因, 再加上城镇居民基本医疗保险强调自愿参保, 这些原因给城镇居民基本医疗保险的扩面工作增加了难度。

针对以上难题, 各试点城市在探索中逐渐调整相关政策, 如:降低个人缴费标准, 提高财政补助力度, 扩大财政补助范围, 降低住院起付线, 提高报销封顶线等等, 以增加城镇居民基本医疗保险的吸引力, 提高城镇居民参保的积极性。真正实现以城镇职工基本医疗保险为主体, 以新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险为两翼的全民医保逐渐启航。

二、筹资水平

虽然各试点城市都按照以支定收, 收支平衡的原则来确定筹资水平和医疗保障水平。但是要实现城镇居民基本医疗保险基金收支平衡前提是有预期的参保面, 而城镇居民基本医疗保险强调自愿参保, 可以想见, 最有积极性、最先参保的, 往往是最易患病、医疗开支较多的人群, 而那些身体比较健康的人群, 其参保的积极性相对较低;另一方面由于财政对老年居民、特困居民和少年儿童参保补助金额高, 对其它人群补助金额低, 选择性参保即年轻人参保少、老年人和少年儿童参保多的现象出现。这些原因必然会对城镇居民基本医疗保险基金的筹集造成较大的压力, 保障力度也会随着筹资水平的变化而变化。由此看来, 筹资方式是否合理, 筹资渠道是否畅通, 决定了筹资水平的高低。而各级政府财政的补助范围和补助标准也影响了城镇居民基本医疗保险基金的支撑能力和参保居民的保障水平。

城镇居民基本医疗保险参保费用实行个人缴费和财政补助相结合, 财政补助向困难人群倾斜, 补助比例由各统筹地区确定。财政补助机制是城镇居民基本医疗保险制度形成、启动和推进的决定性因素, 如果没有财政补助机制, 城镇居民基本医疗保险制度难以对城镇居民形成吸引力。由此看来, 为了更好地为参保居民提供医疗保障, 各级政府应加大财政补贴力度, 建立长期补助机制, 从中央到地方各级政府要进一步明确补助方式和标准, 补助比例要提高、补助范围要扩大。各试点城市在确定具体的筹资标准时要经过详细的调查摸底, 起步阶段不宜确定得过高, 特别是地市统筹地区仍要坚持低水平、广覆盖的基本原则, 并根据当地经济发展水平和各方面承受能力, 合理确定统筹层次、筹资标准, 各级政府财政要量力而行, 也要尽力而为。

这样既能保证城镇居民基本医疗保险基金的收支平衡, 又可以在略有结余的基础上, 提高参保居民报销药费的支付比例, 让城镇居民基本医疗保险的统筹基金发挥更大的作用。

三、医疗保障

筹资是为了付费 (即报销医疗费用) , 相反付费也是为了筹资。良好的资金保证可以提高参保居民的医疗保障水平, 相反提高付费比例, 扩大付费标准, 不断扩大医疗补助范围, 从而让参保居民得到更多的实惠, 使更多的城镇居民加入到自愿参保的行列, 为更好地拓宽筹资渠道提供支持。

城镇居民基本医疗保险住院费用宜采用低起付、高封顶, 不同的人群封顶线可以分级别确定。起付线又称门槛费, 是指低于起付线的医疗费用全部由个人自付, 超过起付线的医疗费用由个人和医疗保险基金按比例共同负担。封顶线是指封顶线以上的医疗费用全部由个人支付。设置起付线是为了增强参保居民的费用意识, 有利于减少住院、减少浪费。设置起付线不能过高也不能过低, 过高会造成保险受益面很小, 影响参保人员积极性;过低不利于有效控制医疗费用, 不利于将基金主要用于保障高额费用的疾病风险。设置封顶线是为了使医疗保险基金避免风险, 开始时可以设置低一些, 随着筹资水平的提高, 再逐步提高封顶线, 直至取消封顶线。不同的人群可以设置不同的封顶线, 如:一般成人普通住院医疗费用封顶线设置为3-5万元, 特殊疾病或大病 (癌症等) 以及少年儿童住院医疗费用封顶线设置为10-20万元。起付线和封顶线的设置可以很好地照顾参保居民的受益面, 又可以使有限的保险基金在住院居民之间合理使用。

根据收支平衡, 略有结余的原则, 在医疗费用低水平起步的基础上, 各地试点, 应根据本地实际对现有城镇居民基本医疗保险政策进行适当调整, 在确保统筹基金结余率控制在“10%”左右的基础上, 提高医疗费用报销比例, 对新参保居民和两年未发生住院费用的参保居民实行免费体检等等优惠政策, 让更多的参保居民有机会享受医疗保障, 从而使参保人数增加, 基金互济能力增强。这样, 城镇居民基本医疗保险的医疗保障水平就会越来越高, 居民参保积极性也就会越来越高, 从而形成良性循环。

在城镇居民基本医疗保险的探索中, 遇到的难题还有很多, 各地试点在推行城镇居民基本医疗保险的进程中积累经验、总结教训, 争取早日构建城乡一体化的医疗保障体系, 让城乡居民公平地选择参加医疗保险, 给所有居民平等的基本医疗保障。

摘要：城镇居民基本医疗保险是全民医保 (城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险) 的最后一环, 也是最难一环, 难就难在它覆盖的人员构成复杂、人均筹资水平较低、保障力度较弱。

城镇居民医疗保险制度 第11篇

在人口迅速增长以及城乡逐步趋于城市化的大背景下，我国的城镇医疗体系迫切的需要做出基本医疗保险以及卫生服务体系的有效衔接。公开、合理的搭建乡镇的医疗体系格局，从而更快更好地连通城、乡、村的三大医疗保险衔接。尽管新型农村的医疗合作体系与城乡卫生服务两者之间有着明显的衔接阻碍。但在未来的日子里，相关人员通过不断的对我国部分城区的新型农村合作医疗机构、居民的医疗保险以及工人的医疗保险的建立标准进行改革，以及实时的搭建好中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险的衔接路径，完全可以把我国城乡居民医疗保险目前存在的体系代沟彻底消除。

资金的统筹衔接

资金的统筹衔接是我国目前的医疗制度体系的发展核心以及关键所在，例如在中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险二者之间的筹资环节过程中，应充分考虑居民、工人的公平合理性，并在筹资过程中，所有的医疗保险、卫生服务的相关体系对居民时刻保持公开性。在居民的缴费形式以及缴费标准上，合理并且有效的设立筹资结构，在对中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险二者的相关衔接搭建的同时，实现全民公平、公正、公开的规范化医疗体系。待遇挂钩以及缴费形式可以通过居民或者工人的个人生活状况，结合实际情况出发，给予相应的缴费标准以及资金补给。另外，我国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险的发展空间在不断开拓的同时，相关人员还需对其进行持久化发展的加工与优化。单一的规章制度无法满足人民的医疗需求以及卫生服务满意度，我国是世界上人口相对来说比较众多的民主大国，在人口流动较大、种族较多的情况下，我国医疗机构需根据不同地区经济状况的差异程度给予设定不同制度的相关医疗体系。由于我国城镇地区以及乡村地区的居民生活水平不尽一致，不论是工人阶层、领导阶层、以及普通民众阶层都有着不同的经济状态，所以我国医疗机构在此方面还需做好相关医疗工作。在设立医疗制度的同时充分考虑城镇与乡村地区的经济差异，将二者的优势进行互补，劣势予以摒除。在两种类型的医疗用户存在较大差异时，我国医疗机构需进行针对行的搭建衔接，设立筹资标准。将二者巧妙地融合在一起，最终完成中国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险的统一管理体系。

管理层级的统筹衔接

管理层级的统筹衔接在我国医疗领域中具有最高的执行效应。我国城乡医疗保险以及卫生部门的服务体系需要相关部门制定规章制度，管理层级的统筹衔接就在时刻扮演者相关人员的重要角色。在我国推行健康绿色两大原则的医疗领域中，管理层级统筹衔接是加快我国城乡居民经济快速发展的重要手段以及发展条件，近几年来，我国的城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险存在着明显的差异化，造成这一点的原因有很多，除了其拥有的制度不统一，另一重要原因就是两者之间的经济发展状况以及在医疗领域的经济体系不一致，导致这一问题的主要原因就在我国医疗领域的管理層级的统筹衔接没有做好，或者说是我国城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险没有完善且合理化的医疗经济体制。针对这一问题，在结合实际情况探讨后，我国医疗部门通过相关文献总结了以下几点原因：我国医疗领域的管理层级目标不一致；我国医疗领域的管理层级的医疗体系以及管理制度存在漏洞；我国医疗领域的管理层级出现多头管理的矛盾情况；我国医疗领域的管理层级处于分散管理的松懈状态。以上几点原因需要我国医疗机构的相关部门积极配合我国医疗领域的管理层级人员，针对居民的自身利益建立完善、合理、有效的医疗体系模式以及监督政策，从而达到逐个问题层层击破的有利局面。

支付系统的统筹衔接

支付系统的统筹衔接是我国医疗领域最终的发展愿景以及发展目的，由于我国在城镇居民新型农村合作医疗和居民医疗保险两大方面的医疗体系存在漏洞的基本原因，改善我国医疗行业的当前现状，做到居民能够健康、实时的享受到我国医疗领域的优惠政策是我国医疗机构多年来的研究愿景。改进、浓缩、加强健康管理是维持我国医疗领域在行业中主导地位的重要因素。目前，在国外很多国家的支付系统统筹衔接大部分侧重于居民在医疗问题中的补偿方面以及缴费方面。同时在此两方面之间会建立一个良好、公平、公开的缴费标准体系。在我国近几年来国家医疗机构所推行的医疗体系中，大部分规章制度都是围绕居民的缴费标准以及医疗补偿方面来进行阐述的，所以，在未来的日子里，我国医疗领域中有关支付系统统筹衔接方面的问题，完全可以适当的借鉴海外的医疗经验，根据国外有关医疗领域中支付系统的相关规章制度来搭建我国医疗领域的支付系统统筹衔接。

福州市城镇居民基本医疗保险问答 第12篇

建立居民医保制度, 关系到广大人民群众的切身利益, 关系到社会和谐稳定, 通过家庭交费和政府补助, 重点保障住院和门诊大病医疗风险, 有助于解决大病医疗费用问题, 真正实现人人享有基本医疗保障的目标, 维护社会公平, 促进社会和谐。

二、建立居民医保制度的基本原则是什么?

基本原则有以下五个方面: (一) 坚持低水平起步, 筹资水平和保障水平与社会经济发展水平相适应; (二) 坚持基本保障, 重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗, 逐步提高保障水平; (三) 坚持自愿原则, 实行属地管理; (四) 坚持家庭交费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制; (五) 坚持统筹协调, 做好各类医疗保障制度之间的衔接。

三、居民医保制度有哪些特点?

主要体现在以下三个方面: (一) 在个人 (家庭) 交费基础上, 政府给予补助, 个人 (家庭) 负担不多; (二) 城镇居民不需健康体检, 都可自愿参保, 住院不分病种都可享受住院补偿待遇, 部分门诊大病病种也可享受补偿待遇; (三) 居民医保基金全部用于参保人员医疗费用的支出, 经办机构不从中提取管理费用。

四、哪些人员可参加居民医保?

在本行政辖区内, 职工医保制度覆盖范围以外的城镇居民, 符合以下情形之一的, 均可自愿参加居民医保: (一) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以上劳动年龄段内非从业人员; (二) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以下非在校学生、学龄前儿童; (三) 在本区的中小学、职业高中、中专、技校在校学生;以上 (一) 条人员简称为“成年人”; (二) 、 (三) 条人员简称“未成年人”。

以上人员已参加新型农村合作医疗的, 可继续按原办法参保, 或参加城镇居民医保。非从业人员一旦就业, 应当参加城镇职工基本医疗保险。

五、怎样办理参保登记手续?

城镇居民 (不含在校生) 以家庭为单位到所属社区劳动保障工作站办理参保登记。登记时提供《居民身份证》和《居民户口簿》原件及复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区城镇居民参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件;在校学生向所在学校申请参保登记。登记时提供居民户口簿或居民身份证的原件和复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区在校学生参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件。

六、居民医保筹资标准是多少?财政如何补助?

居民医保按“成年人”和“未成年人”确定筹资标准:

(一) 成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元, 其中政府补助150元, 参保个人交纳150元; (二) 未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年80元, 其中政府补助40元, 参保个人交纳40元; (三) 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员本人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员和同一户口簿里的家属, 参保个人不用交费。

七、参保交费时间和享受待遇时间是如何规定的?

居民医保申报交费期为每年的10月8日至11月30日, 投保年度为交费次年的1月1日至12月31日。城镇居民在申报交费期内按规定办理参保登记手续, 并向医保经办机构一次性交纳下一年度医疗保险费的, 可从申报交费的次年 (1月1日至12月31日) 享受居民医保待遇。

八、居民医保对新生儿参保有什么规定?

新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续, 并按规定一次性交纳出生当年的医疗保险费。新生儿在出生后三个月内参保的, 从出生之日起享受医疗保险待遇;在出生三个月后参保的, 从参保交费之日起享受医疗保险待遇。

九、参保城镇居民怎样交纳医疗保险费?

首次参保的居民或学生第一年应交纳的医疗保险费, 在办理参保登记时由社区劳动保障工作站或学校统一代收后向医疗保险管理中心交纳。从参保的第二年起, 由参保城镇居民在交费期限内 (每年度10月8日～11月30日) 自行到福州市农业银行所有网点 (也可通过中国农业银行网上银行、自助交费机等方式) 按居民医疗保险卡号交纳医疗保险费, 参保城镇居民未按规定交纳医疗保险费的, 视为放弃参保。

十、参保城镇居民中断参保后如何重新参保?

城镇居民中断参保后要求重新参保的, 只能在下一个年度交费期交费后重新参保。不需要补交中断的费用。

十一、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后, 已交的费用如何处理?

参保城镇居民在参保年度内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的, 已交纳的医保费用以12月31日为时点, 12月31日之前提出退费的, 退回已交纳的次年医疗保险费。

十二、门诊大病病种及治疗项目有哪些?如何确认?

居民医保门诊大病病种包括: (1) 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗; (2) 重症尿毒症透析; (3) 器官移植抗排异反应治疗; (4) 精神分裂症治疗; (5) 高血压; (6) 糖尿病。

参保城镇居民大病病种的确认:经二级以上定点综合性医院或专科医院指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断后, 由参保城镇居民持定点医疗机构确认的《福州市居民医保门诊大病病种及治疗项目确认表》和选定医院的病历、医保卡到医疗保险管理中心审核确认。

十三、居民医保用药、诊疗管理有哪些规定?

居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等, 按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。增加儿童专科定点医疗机构, 增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目, 便利未成年人就诊。

十四、参保城镇居民首次住院和门诊大病的起付标准和支付比例是如何规定的?

参保城镇居民首次住院和特殊病门诊治疗发生的医保费用, 由居民医保基金支付的起付标准和比例如下:

参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元, 直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

精神分裂症治疗、高血压、糖尿病门诊医疗费按以上标准的60%支付。

十五、参保城镇居民每年基本医疗保险基金最高支付限额是多少?

在保险年度内 (1月1日～12月31日) , 居民医保基金最高支付限额为35000元 (包括起付标准以下费用和个人负担部分费用) , 高血压、糖尿病门诊大病医疗费年度内最高支付限额分别为3000元。

十六、参保人员的医疗费从居民医保基金支付是如何计算的?

举例如下:

例1:参保城镇居民李某, 男, 60岁。本年度首次住院在市一医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。市一医院为三乙医院, 成年人在三乙医院居民医保基金起付标准为500元, 支付比例为50%, 李某本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-500) 50%=3400元。

例2:参保在校学生小张本年度首次住院在晋安医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。晋安医院为二乙医院, 未成年人在二乙医院居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为60%, 小张本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-200) 60%=4260元。

例3:参保城镇居民吴某, 男, 50岁。本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元, 成年人在社区卫生服务中心就诊居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为70% (高血压病按此标准60%支付, 最高支付限额为3000元) , 李某可由居民医保基金支付的费用为:

(3100-100-200) 70%60%=1176元。

十七、居民医保定点医疗机构有哪些?

城镇职工基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院愿意为城镇居民提供医疗服务的, 都可申请为居民医保定点医疗机构, 经劳动保障行政部门审查批准, 与医疗保险管理中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议的, 可作为居民医保定点医疗机构。 (具体由医疗保险管理中心另行向社会公布)

十八、参保城镇居民哪些费用居民医保基金不予支付?

以下费用居民医保基金不予支付:在非定点医疗机构就诊的医疗费用 (抢救除外) ;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用;因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用;因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;未经批准擅自转外就医的医疗费用;已由其他险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用;国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

十九、参保城镇居民转外地就医, 医疗费用如何结算?

参保人员病情经定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的, 报医疗保险管理中心批准后, 其在异地医院发生的住院医疗费, 居民医保基金按上述在本市就医规定支付标准的80%支付。医疗费用直接到医疗保险管理中心结算。办理结算时应提供:1.《福州市城镇居民医疗保险卡》;2.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;3.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) ;4.住院核对表。

二十、户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以参保吗?

户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以在户籍所在社区登记参保。其在居住地患病, 应在当地选一家医保定点医疗机构就诊。年度内发生的住院和门诊大病医疗费用直接到医疗保险管理中心办理结算。办理结算时应提供:1.居住地的《暂住证》;2.《福州市城镇居民医疗保险卡》;3.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;4.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) 、门诊大病病历;5.住院核对表。

二十一、医疗保险卡使用有何规定?