病情危重告知书范本

病情危重告知书范本（精选9篇）

病情危重告知书范本 第1篇

患者病情告知书

患者XX，64岁，中老年女性，主因“间断性头晕、肢体麻木3年，加重伴恶心、欲吐半天。”入院。

患者间断性头晕，头闷，伴左侧肢体麻木、活动不灵便3年余，于今晨突感头晕、头闷加重，并伴有恶心、欲吐症状，意识清楚，无二便失禁，无发热、寒战，无呼吸困难，无胸痛、胸闷，无眼花、耳鸣，无晕厥、水肿，无视物旋转、模糊，无腹痛、腹泻。发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常。既往高血压病史10余年，脑出血病史5年，脑梗塞病史3年，口服硝苯地平缓释片、脑心通胶囊等药物，用药物无规律。

查体:体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压220/140mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精神可，自主体位，步入门诊，查体合作。心肺腹阴性。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级减，右侧肢体肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。

考虑到患者出现高血压危象，有出现高血压脑病可能，在我院立即给予降血压，及甘露醇静125ml快速滴降低颅内压，静卧休息后2小时稍有好转，血压降至160/100mmhg,无意识障碍，无瞳孔变化，无二便失禁。

我院考虑患者既往有脑出血病史，建议患者到上级医院进一步检查，以排除有再发脑出血等危急症状。患者及患者家属表示了解病情可能发生的危重情况，并决定继续在我院治疗。

联系电话: 家属及患者本人签字:

病情危重告知书范本 第2篇

病情告知书

患者姓名： 蒋小红 入院诊断：

性别： 男

年龄： 47岁

住院号： 811094

1、右侧颞骨骨折

2、右颧弓凹陷性骨折

3、右侧颞骨内板下少量积气

4、鼻息肉

患者于 2013-03-09 前来我院接受治疗,我院医务人员将尽心尽职促使患者最大可能康复.由于目前医疗技术水平的限制和伤病自身决定了伤病难以完全康复,经治疗后可能遗留以下后遗症: 1.迟发性硬膜下血肿。2.颅内感染，骨髓炎发生。3.脑疝形成。4.脑瘫形成。5.颅内出血危及生命，甚至死亡。6.癫痫。7.面部外观塌陷畸形。8.待骨折稳定后，建议到耳鼻喉科详细诊治。我院已履行了告知义务,向患者(或)家属告知了患者所患伤病经治疗后可能出现的后遗症,患者(或)家属已知晓,表示能接受,并同意在我院治疗,以签字为证。

住院病人病情告知书 第3篇

姓名：性别：年 龄：科别：床号：住院号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医

患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案及依据：

四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：

五、需要进行的重要特殊检查：

六、疾病转归情况：

七、个人需注意事项：

八、医院及医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示

制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级医师制度。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服

务热情，精心诊治。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人

宴请。

患者或委托代理人意见：

患者或家属签名：

委托代理人与患者关系：

日期：

医师签名：

妇科病情告知书2 第4篇

病 情 告 知 书

住院号75141

尊敬的患者及其家属：

患者 胡桃秀 性别 女 年龄43岁，于2010年 1月 4 日 9：18 时入我院妇产科25 床住院治疗，经检查主要发现：

患者因“发现下腹包块半年”入院，查T36.5℃,P82次/分,R18次/分, BP95/60mmHg，心肺无明显异常。妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，白带多，无异味；宫颈光滑，宫颈口见1.5cm大小赘生物；宫体增大，子宫前壁似扪及7×5cm大小包块，无压痛，边界清楚，活动度欠佳。双侧附件未扪及明显包块。2009年12月9日彩超提示：子宫大小约8.3×5.2×6.2cm，子宫前壁见约1.3×1.2cm大小的低回声。子宫底前方见低回声团块大小约4.8×

7.6cm，与子宫底分界不明显，此回声后方见约2.2×2.7cm大小的低回声。

初步诊断：

1、子宫浆膜肌瘤

2、卵巢肿瘤？

3、宫颈息肉处理原则：妇科护理常规，二级护理，普通饮食，完善相关辅助检查，阴道冲洗，择

日行全子宫切除术或卵巢肿瘤切除术。患者可能出现的情况：

1、术中术后出血需输血。

2、邻近器官损伤。

3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。

4、若包块为子宫肌瘤，要求行全子宫切除术，术后无月经、生育；阴道缩短，影响性生活。

5、若包块为卵巢肿瘤，则行卵巢肿瘤切除术；术后可能引起卵巢早衰，提前进入更年期；若为卵巢巧克力囊肿，术后复发可能，术后需长期服药治疗。

6、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。

7、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外，希望您及家属理解。

现时病情程度： 一般

患者签名或手印：

患者家属签名：告知医师签名：

患者家属与患者关系：

身份证号码：

透析不充分病情告知书 第5篇

血液透析不充分危险性特别病情告知书

姓名：

性别：

年龄：

岁

科室：

住院号：

诊断：

患者目前因血液透析不规律、每周血液透析时间不足12小时、体重控制欠佳，现处于透析不充分状态。由于慢性肾衰竭终末期患者，肾脏排毒，调节水、电解质及内分泌功能基本完全丧失，主要依赖血液透析来排毒，调节水盐代谢、酸碱平衡失调。如果透析时间不达标、饮水量不控制，容易导致如下并发症而危及生命：

1.急性左心衰、急性肺水肿，导致心力衰竭、心律失常。2.高钾血症，导致心律失常如心脏骤停、心室纤颤。

3.严重酸中毒，抑制呼吸中枢，引起呼吸骤停。

4.继发性顽固性高血压，可诱发急性心脑血管疾病，如高血压性脑病、心肌肥厚、脑出血，尤其是在血液透析过程中更易导致脑出血。

5.尿毒症脑病，长期透析不充分，体内毒素蓄积过高，可引起神经系统病变，出现继发性癫痫、类精神病样改变，且往往是不可逆性的。

6.消化道大出血，体内毒素过高，可引起消化道溃疡并大出血。

7.肾性贫血，透析不充分，体内高毒素环境不利于红细胞生长，同时由于透析频次少，相应注射重组人红细胞生成素（EPO）量不足，亦导致贫血难以纠正。

8.顽固性皮肤瘙痒，透析不充分过高的毒素环境可引起皮肤瘙痒。9.其他不可预知的并发症。

患者透析过程中及在家中可能发生的情况：由于血液透析不充分导致的并发症多且重，患者随时处于危及生命状态并可死亡，并有很大可能死亡在血液透析过程中。处理措施：1.规律血液透析，增加每周透析时间至12小时。2.严格控制饮食、饮水量，防止体重增长过快，以每日体重增加不超过1.0kg，每次透前体重较前次下机体重增加不超过3.0kg为宜。3.规律复用降压药物，定时按需皮下注射适量EPO。4.定期复查血常规、肝肾功能电解质、胸片。

患者或家属对病情交代的意见：

患者或家属签名： 谈话医生签名： 科主任签名：

危重病人外出检查告知书 第6篇

姓名：性别：年龄：住院号：

入院诊断：

并于 2013 年 12 月 10日告病重，因病情需要，需外出行

检查，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到位，延误治疗，甚至危及生命。但患者目前病情危重，检查途中可能发现

风险和意外告知如下：

在检查转运途中可能随时出现呼吸、心跳骤停而危及生命，请家属慎重考虑是否愿意外出进行检查及谅解各种突发意外情况，在检查过程中我科医护人员全程陪同（检查时医务人员在玻璃隔窗外严密观察，如病人有病情变化，家属立即示意，暂停检查），如有意外情况及时处置，将风险降至最低。

主管医师意见：签名：

主治（科主任）医师意见：签名：

患者（家属）意见：签名：

病情危重告知书范本 第7篇

＿＿＿＿＿＿亲属:

患者＿＿＿＿＿,因＿＿＿＿＿＿需转运至＿＿＿＿＿＿＿＿继续诊治,目前患者病情危重,在转运途中,病情可能进一步恶化并危及生命,我们将采取积极措施进行救治,但因转运途中抢救设备、治疗局限，可能影响救治效果。以上事宜向您告知，并希望取得您的理解、配合和支持。

告知医生签名:

年月日亲属（监护人）签名:

年月日 亲属与患者的关系:

有效证件号码:

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

淖毛湖农场医院危重病人转运告知书

＿＿＿＿＿＿亲属:

患者＿＿＿＿＿,因＿＿＿＿＿＿需转运至＿＿＿＿＿＿＿＿继续诊治,目前患者病情危重,在转运途中,病情可能进一步恶化并危及生命,我们将采取积极措施进行救治,但因转运途中抢救设备、治疗局限，可能影响救治效果。以上事宜向您告知，并希望取得您的理解、配合和支持。

告知医生签名:

年月日亲属（监护人）签名:

年月日 亲属与患者的关系:

施工告知书范本 第8篇

告 知 书

因东湖公园标准篮球场建设施工工程施工，于2015年1月10日起对东湖公园此路段实施全幅封闭。为保证您的出行及生活安全，现将有关安全注意事项告知大家，请沿线市民给予配合和理解。

1、在篮球场建设区域进行路面挖除、电线电缆埋设及回填的施工作业区，未经许可不得进入施工现场，避免发生机械伤害及高压电伤人事故。

2、请沿线居民认真履行好对未成年人的监护责任，不要让未成年人在施工区域内玩耍，避免发生摔伤、滑跌、坠落、塌方等事故。

3、请爱护施工沿线所设置的各种安全标志和设施。共同做好安全防范工作，确保工程顺利进行。

4、由于施工给大家带来的不便，敬请谅解。

四川德维建筑工程有限责任公司

电力设施保护告知书(范本) 第9篇

年第 号

：

经检查，你单位（户）在 处的施工作业可能危及电力设施安全运行。依据《中华人民共和国电力法》、《电力设施保护条例》、《四川省电力设施保护实施办法》等法律法规要求，你单位需在作业中落实以下要求，以确保电力设施安全运行以及作业人员生命安全：

一、办理《电力设施保护区内作业施工许可证》后方可施工。

二、在电力电缆保护范围内进行挖掘作业，应提前通知我单位派人进行现场指导。电力电缆保护区为标志桩两侧各0.75米所形成的平行线内的区域。

三、邻近10kV电力线路施工中，作业人员应保证与电力设备保持1米以上距离并设专人监护，流动起吊设备及其吊物、吊绳与电力设备最小安全距离不得小于3米，并设专人监护。

四、在电力设施保护区内进行其他可能危害电力设施安全的作业时，应提前通知我单位派专人进行现场指导、制定安全措施。

违反上述要求开展施工作业造成的一切损失和责任由贵户方承担。签发人：

年

月

日 接收人：

抄

送：

电缆保护区为标志桩两侧各0.75米所形成的平行线内的区域，电缆沟的保护范围为两侧0.75米，10kV电力线路的保护范围为线路两侧5米。在电力设施

二、电力电缆保护区为标志桩两侧各0.75米所形成的平行线内的区域。10kV电力线路的保护范围为线路两侧5米。

一、恢复完善电力电缆走向标识。

二、施工中流动起吊设备及其吊物、吊绳与电力设备最小安全距离不得小于3米，并设专人监护。对塔吊进行限位。

三、电缆保护区为标志桩两侧各0.75米所形成的平行线内的区域，电缆沟的保护范围为两侧0.75米，10kV电力线路的保护范围为线路两侧5米。在电力

确保电力设施安全的措施后方可施工作业。和要求

请你单位按照上述要求开展施工作业，否则应施工一切损失和责任由贵户方承担。

根据《中华人民共和国电力法》、国务院《电力设施保护条例》以及《四川省电力设施保护实施办法》等法律法规，请你单位（户）务必在 日内消除隐患。

若不及时采取相应措施，我单位将根据《中华人民共和国电力法》、国务院《电力设施保护条例》以及《四川省电力设施保护实施办法》等法律法规中断你单位（户）供电。如果造成安全生产事故或人员伤亡的，你单位（户）应承担全部赔偿责任和相应法律后果。同时，我单位将报电力管理、安全生产监督管理等政府部门，由其做出相应行政处罚；或向人民法院提起诉讼，追究你单位（户）民事赔偿责任或刑事责任。

签发人：

年

月

日 接收人：

抄

送：

保护区内施工作业，在范围内的平行通道，任何