病案室工作制度1

病案室工作制度1（精选6篇）

病案室工作制度1 第1篇

病案管理制度

1、医院建立病案室，负责全院病案的收集整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案。病案室及回收并注意检查是否完整，同时，要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。

3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归带，对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改，转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要时，必须持有介绍信，经医务科同意在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。

4、住院病案原则上应永久保存。

病案室工作制度

1、病案室负责出院病案资料的回收、装订、录入电脑、上架、调阅、查证、保存、检索等管理工作。

2、严格执行病案交接班制度，凡出院病人，其病案资料在病人出院后一周内全部回收到病案室。

3、对收回的病案资料，病案管理员应及时整理、装订、核对、并妥善保管。

4、病案管理员将病案首页录入电脑，并及时为科室提供病案检索服务，每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。

5、住院病案一律不得借出院外，需要复印或院内借阅时必须报医务科长批准。

6、使用病案时，由病案管理员负责提供和归档。

7、保存病案室内清洁、整齐、有序，做好防火、防潮、防霉变、防虫蛀、防鼠咬、防丢失工作。

8、严格遵守病案保密制度。

9、病案管理员负责装订病案并填写封面；按照病案编码原则编号上架。

10、每年做1次病案排序，每月1次床位、效益、疗效分析；做好有关统计报表的数据采集工作，每月按时报送信息统计科。

11、住院病案原则上应列为永久性保存。

住院病历回收制度

1、凡出院病人，其病案资料应在病人出院后一周内全部回收到病案室。出院病案上交前，必须科主任签字，不允许他人代签。凡发现出院病案未批签者，对科主任处以5元罚款；在规定时间未上交出院病案者，对责任人处以10元罚款。

2、出院病案上交前，必须按照规定的顺序排列、装订，违者对责任人处以5元罚款。

3、病案管理员每周一、三、五到各科室回收病案，并履行审核、登记、签字手续。病案管理员未按规定时间到科室回收病案者，按未回收的病案数量每份罚款5元。

4、病案管理员每周将出院病人的病案登记后交医务科检查，医务科检查完毕后送回病案室，交接时必须办理签字手续。

5、特殊情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任说明情况，可以在出院后1周内到病案病填写；住院未满24小时出院或死亡者，应书写字24小时入出院或死亡记录，并在出院或死亡后3日内上交病案室。

6、送（转）交病案时，无收人签字，如果发生病案缺号、丢失、由送（转）交病案人负责；已有接收人签字的，由签字人负责。凡丢失1份病案者，对责任人处以200元罚款。

7、病案管理员按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落，并按时向医务科书面报告病案归档和管理情况。

病案管理工作补充规定

一、各级各类医务人员必须依据医院病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有医疗文件（包括护理、医疗、医技等）。要求字迹工整、清晰，签名易于辩认。

二、各临床科室应及时对出院病人的病历进行系统地整理、登记，并在4日内由病案管理是人员及时收回病案室，死亡病人的病历应在一周内收回，若到期仍未收回，回收人员将以书面形式通知催缴，要求在自行通知之日起三天内缴回，逾期仍未缴回者按10地/天/份计算扣款。

三、住院收费处负责对所有住院病人须凭《入院通知单》办理入院手续，出院凭《出院卡》办理结算手续。同时必须认真填写好《入出院登记本》和住院号码的编写登记，所有住院号不得擅自销号。违反上述规定和登记错误影响病案管理者，由病案管理人员负责按次扣罚50—100元。

四、病案管理人员应每天到各科室收集病历，及时地按规定进行整理、装订、登记，在整理过程中发现缺陷应及时通知各相应科室负责人，在三日内做好缺陷修改。

五、病案管理人员不严格履行职责，导致管理混乱，给予50—100元罚款，因病案缺失影响鉴定、保险理赔、法律证据、业务数据统计，科研资料、伤残保金等项工作，酌情给予300—500元罚款。造成影响严重者按有关规定处理。

病案室服务区、教、研工作制度

为了保证病案室为医疗、教学、科研工作提供必要的服务，特制定本制度。

1、病案室工作人员应积极主动为医疗、教学、科研提供相关病案服务，支持医、教、研工作的顺利开展。

2、病案室应做好病案的 编码归档工作，以方便查阅。

3、病案室应保证病案资料的完整性，防止病案资料的缺损给医、教、研带来影响。

4、病案室应为医、教、研工作相应的信息资料并做好记录。

关于复印或者复制病历资料 封存病历的规定

1、医疗机构应当受理下列人中央委员机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

2、公安、司法机关医办理案件、需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、法机关出具采集证据的法定证明及执业公务人员的有效身份后予以协助。

3、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、住院记录。

4、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

5、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，由负责医疗报务质量的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，关在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

6、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

7、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其人理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讲座记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

病案室工作制度1 第2篇

上半年，我们在院部领导的关心、支持下，坚持统计信息工作为医院科学管理服务的指导思想，加强科室管理，增强与各临床及职能部的沟通协作，全面履行职责，较好地完成了市、区及院部布置的各项统计任务，现将病案统计科上半年工作完成情况总结如下：

一、重点工作完成情况

（一）医疗统计工作

1、正确、及时完成各类指令性报表，医院每月完成区级、院内报表10多份，妇幼所每月完成市级、区级报表15余份。医院条线：

2、按时完成院领导及全院各科所需的统计资料分析及考核资料，包括每月为医务科等提供临床考核所需的床位使用率、出院病人平均住院日等数据；每月为财务科提供各科室奖金分配所需的门诊工作量、手术量，门急诊小手术及住院工作量等统计数据。

3、满足并提供各科所需工作汇总、书写论文、质量自查、工作量等所需的病种、床日、手术、编码、费用等数据的统计分析及汇总 4、4月份，根据市少儿住院基金办下发的新生儿住院情况调查方案要求，配合财务科完成了2011、2012所有新生儿住院基本情况的调查。5、4月份，编制了《妇保院统计信息月报》一份，内容涵盖了医院医疗数量指标、质量指标、经济效益及社会效益四大块，目前还在完善之中，计划于今年6月底正式使用，每月一份。妇幼所条线：

6、年初，配合区卫生局完成了2012嘉定区卫生统计资料汇编。

7、今年2月，根据市疾妇处要求完成了2011、2012妇幼条线绩效考核指标基本数据和资料的收集、汇总及上报工作。8、3月份，完成了上海市妇幼卫生信息统计工作情况调查表53份，对象包括13家社区，4家接产医院的所有妇幼卫生统计人员。9、4月份，完成了嘉定区第一季围产儿协作组会议各条线数据的汇总分析及PPT汇报材料。

（二）病案管理工作

10、在环境较差的条件下，从今年1月份开始，病案室坚持每天派1-2名同志做好历年病案的整理、上架工作，截止到4月底，完成了自81年至2008年以来的102281份病案的上架工作，使医院病案管理工作基本运转正常。

11、按时完成当月、当年病案的收集、整理、装订工作，今年1-5月，对 份病案首页进行疾病及手术的编码并输入电脑进行汇总保存。

12、积极配合医院完成上级各部门的各类检查工作,科室承担了大量的病案借阅及统计资料的提供。包括医保检查、年中质控检查及各条线的质理抽查。1-5月，病案室共借阅病案2200份，其中医生

1989份，病人211份；为病人复印病案211份。

（三）图书管理工作

13、完成了医院图书室全院职工个人2013图书、期刊、杂志的征订及归档。2013年全院共征订各类报纸135份，征订各类期刊、杂志168份，其中医院 78份，职工个人190份。

14、截止到5月底，图书室共接待职工借阅杂志82人次，查阅资料82人次。

二、主要存在的问题：

（一）病案管理的规章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位。

（二）统计科人员总体业务水平较低。

三、下半年工作思路

（一）根据区统计局统一安排，派科室相关人员参加区统计局举办的统计继续教育培训班一期。

（二）对81年至今所有丢失的病案做好备案工作。

（三）计划编制《2013嘉定区妇幼保健院统计资料汇编》一册。

（四）加大对病案归档及借阅的管理力度

（五）加强对基层各单位妇幼卫生统计督查，下半年计划对13家社区中心、4家接产医院上报的孕产妇死亡、1-4岁儿童死亡和围产儿死亡、孕产妇系统管理等重点、关键指标的完成一次督查，杜绝漏报发生。

（六）按时、准确地上报市、区卫生局布置的各项统计、调查任务。

25卷1期疑难病案 第3篇

患者, 26岁, 已婚, G1P0, 因停经28+6周, 发现血压升高3+月, 抽搐1次入院。末次月经:2008年5月23日。停经3+月于当地县医院建卡做产前检查, 发现血压高 (160/110 mmHg) 服用非洛地平 (剂量不详) , 但血压控制不佳, 未作进一步诊治。虽建卡但孕期未定期产前检查。入院前4天因血压高 (150/110 mmHg) 伴头昏于当地住院治疗, 给予镇静、解痉、降压、利尿等治疗 (具体情况不详) , 自觉症状无明显好转。入院前6+小时休息时无明显诱因出现牙关紧闭、双手握拳、抽搐, 旁人呼之不应, 持续一段时间后自醒 (具体抽搐时间不详) 。醒后意识清楚, 对抽搐过程不能回忆, 之后偶出现双眼凝视, 呼之不应, 持续数秒, 时有自言自语, 遂转入本院。孕期精神、食欲、睡眠可, 大小便正常, 体重增加10+kg。既往史、个人史、家族史无特殊。否认高血压病史及家族史。月经史:初潮12岁, 经期6～7天, 周期23天。体格检查:T 36.5℃, P 122 /min, R 20 /min, BP 144/101 mmHg。发育正常, 营养中等, 神清合作, 应答切题。心肺 (-) , 腹膨隆, 软, 无压痛, 肝脾未扪及, 双膝以下凹陷性水肿, 神经系统检查颈项强直 (±) 。产科检查:宫高22 cm, 腹围80 cm, 胎位LOA, 胎心154 /min, 无宫缩。实验室及辅助检查:血常规:WBC 11.6×109/L, N 0.66, RBC 3.27×1012/L, Hb 107 g/L, Plt 89×109/L。尿常规:PRO (++++) , GLU (-) 。凝血功能:PT 9.0 s, APTT 11.5 s, FG 297 mg/L;B超检查:宫内活胎, BPD 6.4 cm, FL 4.6 cm, A 4.9 cm, 胎盘后壁, 0级, 胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。

请讨论诊断和检查处理。

病案室工作制度1 第4篇

皮肌炎（DM）和多发性肌炎（PM）是自身免疫系统弥漫性疾病，表现为皮肤和肌肉弥漫性非感染性炎症疾病。皮肤发生红肿，肌肉发生炎症和变性引起肌无力，疼痛及肿胀，可伴有关节、心肌等多器官损害。但合并扩张性心肌病（DCM）非常少见，本文结合我院收治1例和文献报道9例总结如下：

1 病例简介

患者范惠艳，女，55岁反复发热乏力三十年，胸闷、气短、乏力、水肿两个月，发热二天伴头晕、恶心于2012年3月12日入院。查心肌酶：肌酸激酶349.7IU/L，乳酸脱氢酶347.9IU/L，肌酸酶同工酶48.5IU/L；肌电图示：肌源性损害；心脏彩超显示：左心室扩大，室壁变薄，室壁运动弥漫性减低，左室收缩舒张功能减低，心包中等量积液，LV：59mm，IVS：7mm，LVPW：8mm，EF：42%；心电图示：频发室性早搏；血常规示：中性粒细胞百分率82.7%；320CT、心脏造影及胸主动脉造影均未见明显异常。给予抗炎、扩冠、稳定心率、调节心功、改善循环对症治疗的同时给予地塞米松20mg/d口服。第七日心律转为正常第八日无发热。患者既往皮肌炎病史三十年。诊断：①扩张型心肌病，心力衰竭心功能Ⅲ级；②皮肌炎；③上呼吸道感染。于3月17日治疗好转3月23日出院。出院一个月后复查心肌酶接近正常症状缓解，地塞米松逐渐减量，并规律服药。

2 文献资料分析

经中国知网及pubmed检索目前文献已明确报道的PM或DM合并DCM共9例，男4例，女5例。PM合并DCM者4例，一例与干扰素治疗乙型病毒肝炎有关¹，一例合并线粒体肌病²，二例进行终末期心脏移植³；DM合并DCM者5例，一例发作室速⁴，一例合并系统性硬化⁵，三例死亡（均为年轻人23，24，26岁）所有患者均有严重心力衰竭。诊断依据所有患者肌肉或皮肤病理活检，肌电图示肌源性损害，肌酶升高，心脏彩超证实左心或全心扩大、室壁变薄室壁运动弥漫性减低、左室功能下降，因此均诊断PM或DM合并DCM。但国内外尚有少数文献也报道了PM或DM的心肌损害，也有心脏彩超所示的心腔扩大功能减低，但并未诊断DCM。

3 讨 论

皮肌炎是一种皮肤和肌肉弥漫性非感染性炎症，疾病属自身免疫性结缔组织疾病之一，呈以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，可伴有多种皮肤损害及内脏损害，还可伴发肿瘤。多发性肌炎指只有肌肉症状无皮肤损害者可发生于任何年龄。有些病例有前驱症状：不规则发热、雷诺氏现象、关节痛、头痛、倦急乏力等，缓慢起病少数呈急性或亚急性发病。肌肉和皮肤是本病的两组主要症状，皮损先于肌肉数周至数年发病，少数先有肌病后出现皮损，部分患者肌肉和皮肤同时发病。病程为慢性渐进性，2—3年趋向逐步恢复，少数死亡，故少数急性发作呈显著乏力的病例多预后不良，常因并发感染死亡。诊断标准仍沿用1975年Bohan与peter方案⁶因此对PM或DM患者必须认真评估，心脏可表现为心肌病、充血性心力衰竭、心包炎、冠状动脉病变、心律失常尤以传导阻滞多见。目前关于PM或DM已有成熟的治疗指南，根据症状体征，通过肌电图检查并行肌肉或皮肤病理活检，化验肌酶，相关抗体，再排除其他相关疾病即可明确诊断。但关于DCM的诊断，目前尚无特异方法，主要通过心脏彩超评价心脏结构功能变化，结合临床症状体征进行临床诊断。如果PM或DM患者出现心功能不全的症状体征，应及时进行心脏影像学检查：心脏彩超、320CT，出现心脏扩大、室壁变薄、室壁弥漫性运动减弱、收缩功能下降，可考虑诊断PM或DM合并DCM。对此类患者，治疗DCM不如治疗心律失常有效，常需安置起搏器甚至心脏移植。如果PM或DM合并DCM尚未出现心功不全，可通过治疗原发病如应用皮质激素（地塞米松）、免疫抑制剂（环磷酰胺或硫唑嘌呤）、维生素类（VE）、拟胆硷药物（加兰他敏或新期的明）、蛋白同化剂（丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙）及中药支持疗法来控制心脏损害。一旦出现心功不全，则应早期从小剂量开始使用血管紧张素转换酶抑制剂，β—受体阻滞剂，利尿剂，醛固酮拮抗剂等药物控制心力衰竭的进展，对于心功不全较重的患者，应尽早考虑进行心脏起搏甚至心脏移植来挽救生命提高生存质量。

参考文献

[1] Lee SW，K in KC.A case of polymyositis with cardiomyopathy associated with interform alpha treament for hepatitis B[J].Med Sci，2002，17（1）：141—143.

[2] 张玉东，陶维玉，郑晓璞，等.以扩张型心肌病为临床特征的多发性肌炎一例[J].中华心血管病杂志，2002，30（3）：184—185.

[3] 潘龙峰.皮肌炎并发心肌病一例[J].浙江医学，2003，25（4）：214—215.

[4] 葛慧娟.多發性肌炎合并心肌肥厚及心肌酶持续增高一例[J].中国实用内科杂志，2006，26（3）：221—223.

[5] Julian MB，John H，Zhang，MD，Anti—apoptotic effect of Granulocyte—Colony[J].Stimulating Factor，2006，December 28，143（4）：965—974.

档案室建设方案1 第5篇

一、指导思想

加强档案的集中统一管理，保证公司档案的完整、准确；确保档案的安全和有效利用，提升整体服务功能。

二、档案管理工作

（一）档案材料的收集

建立健全立卷归档制度，确立归档范围、归档时间、保管期限；对遗缺不全的档案，采取不同措施，积极收集齐全；及时催办整理完成的文件上交回收，在次年检查齐全后整理立卷归档，并做好台帐管理。

（二）档案的归档、立卷与管理

依据档案来源、时间、题目、内容顺序分成若干层次和类别进行分类。立卷按永久、长期、短期分别组卷，卷内文件把正文、底稿、附件、请示和批复放在一起，编制案卷目录和案内目录，对所有公司档案系统排列，确定保管期限，编制档案目录（卡片），按一定次序排列和存放。每年对档案进行一次清理，清除不必要保存的材料；对破损和褪色的材料进行修补和复制。

（三）档案的保管

防止档案的损坏，延长档案的寿命，维护档案的安全；公司设立专门地点或专用库房或专用文件库保存档案；做好档案室的防盗、防水渍、防潮、防虫蛀等工作。

（四）档案的鉴定分类

从档案的内容、来源、时间、名称等方面鉴别档案的价值，以鉴定量分重点保管和一般保管。重点保管档案应设立专人专柜保管，并按档案保管期限分永久、长期、短期三种以确保档案的价值。

（五）档案借阅、利用工作

凡需使用档案者，均须填写文件调阅单，依据调阅权限和档案密级，经主管领导签批后方能调阅。

案卷一般仅供在档案室阅看，立卷的文件、资料可外借。外借的须办理登记手续。借阅期限不得超过三个星期，到期归还；如需再借，应办理续借手续。借阅档案者应爱护档案，确保档案的完整性，不得擅自涂改、勾画、剪裁、抽取、拆散或损毁。借阅档案交还时，须当面查看清楚，如发现遗失或损坏，应及时报告主管领导。

本公司内档案管理的利用方式有：

1、提供档案原件；

2、提供档案复印件；

3、提供文献索引资料。

4、档案管理部门应主动向各部门员工提供公司档案编研信息服务。

三、档案室工作职责：

1、完成文书档案、声像档案、规划档案、基建档案、房产档案，在每年的规定时间（即每半年）完成档案的接收（收集）、整 理、分类、归档等工作。

2、做好室藏建设。一是整理档案库房，达到规定要求。二是将档案管理的相关制度上墙，整理好的各类档案上架入库保管。

3、开展档案开发利用工作，办理借阅与咨询；积极开发档案信息资源，为本公司工作服务。

4、维护档案的完整与安全，做好档案的安全防范、修复、复制、保护工作，对损坏、偷窃、擅自销毁、遗失档案和泄密者，提请公司予以处理，对保护档案有功者，提请公司给予表彰。

病案室工作制度1 第6篇

【培训对象】

医政（病案）管理专家 【评审目的】

1、以评促建、以评促改，评建并举，重在内涵。

2、根据《上海市医院评审标准》，围绕“安全、质量、服务、管理、绩效” 的核心要求，加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。

3、通过对出院病史、单病种病史及病区台帐的检查，了解医疗核心制度的执行和评价医疗质量管理落实及持续改进的情况；评价病史书写是否符合卫生部《病历书写基本要求规范》。

4、通过对内外病区三级查房的考核，评价主任查房的内涵质量。

5、通过对病案质量管理的检查，评价医院对患者信息的管理，以提升医疗管理水平和工作效率。【评审时间】

2天

【评审工作安排】

第一天上午：2位专家检查出院病史

第一天下午：2位专家分别检查单病种病史

第二天上午：2位专家分别考核内外科病区查房、检查六本台帐

2位专家检查老年科科室质量管理

第二天下午：2位专家检查病案质量管理及持续改进 【评审内容】

1、出院病史：

包括疑难、危重及死亡病史共20份，其中应包含手术病史10份。检查重点为：1.卫生部《病历书写基本要求规范》的要求 2.医院核心制度落实情况 3.对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查4.合理用血情况

2、单病种病史：

膝髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、心力衰竭、急性心肌梗死、脑梗死、肺炎-住院成人6个单病种。

3、三级查房：

内外科各一病区三级查房。

4、科室台帐检查：

内外科各一病区6本台帐检查，老年病区质量管理及台帐检查。

5、病案质量管理及持续改进：

科室管理、设置布局、病案存放、人员配备、病案检索、安全防护、病案登记、信息保密、查询复印等。

【评审方法】—病史检查、查房考核、资料检查、现场检查

病史检查

1、出院病史：

按“上海地区病历质量考核评价标准”进行评分，对病史书写

规范、核心制度落实、病史内涵质量等进行评价。

单病种病史：按卫生部下发的6个单病种质量检查表进行评分，评价单病种质量，包括诊疗规范、费用控制、住院天数等情况。

2、现场检查：

三级查房：

按“上海市医院综合评审三级查房评价表”评价内外科各一病区三级查房，包括查房形式、主任查房内涵、人文关怀等。

病案质量管理及持续改进：科室管理、设置布局、病案存放、人员配备、病

案检索、安全防护、病案登记、信息保密、查询复印等。

3、资料检查：