卵巢型子宫内膜异位症

卵巢型子宫内膜异位症（精选8篇）

卵巢型子宫内膜异位症 第1篇

关键词：复发性卵巢型子宫内膜异位症,内异停方,临床疗效,不良反应

复发性卵巢型子宫内膜异位症是妇科临床常见的一类疾病, 最常见的症状是月经不调、痛经等, 继而引起不孕等症状, 对患者身体健康造成较大影响, 对于年轻未生育的患者将会对其家庭产生一定程度的影响。临床治疗方法较多, 包括手术治疗和药物治疗, 手术治疗常常会对患者造成较大伤害, 不利于患者恢复, 手术后还需要相关药物进行调理;而药物治疗常常难以取得较好的治疗效果, 因此探讨一种有效的治疗方法成为临床关注的课题。本研究选取我院70例复发性卵巢型子宫内膜异位症患者, 对照组采用常规方法治疗, 观察组采用内异停方治疗, 旨在观察2组治疗效果, 为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年6月—2015年6月收治的70例复发性卵巢型子宫内膜异位症患者, 均符合子宫内膜异位症的诊断标准和复发标准, 70例患者均经手术保守治疗和病理证实。根据入院的先后顺序将其分为对照组和观察组, 每组各35例, 对照组年龄23岁~43岁, 平均年龄 (37.25±4.35) 岁, 其中28例已生育, 7例未生育;观察组年龄23岁~43岁, 平均年龄 (37.35±4.62) 岁, 其中29例已生育, 6例未生育。2组患者症状均为不同程度的痛经、月经失调、非经期腹痛等。所有患者均同意参加本次研究并签署知情同意书, 2组患者在症状、年龄、生育情况等方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规方法治疗, 他莫西芬1次10 mg, 1天2次[1]。观察组采用内异停方治疗, 药方包括中药材夏枯草5 g、生山楂6 g、木馒头3 g、昆布3 g、当归5 g、皂角刺3 g、海藻2 g、鬼箭羽3 g、地鳖虫3 g、黄芪5 g、贯众2 g、党参5 g等, 所有药材剂量均根据患者症状酌量加减, 水煎服, 分早晚2次服用[2]。2组均连续治疗3个月, 并于经期停药, 治疗结束后对2组均进行6个月的随访, 观察治疗效果并进行比较。

1.3 观察指标

将疗效分为3个等级, 即显效、有效和无效, 显效:经过治疗后患者临床症状基本消失或明显减轻, B超检查患者卵巢囊肿基本消失;有效:经过治疗后患者临床症状有所减轻, B超检查患者卵巢囊肿较治疗前有所减小;无效:经过治疗后患者临床症状未出现明显改善, B超检查患者卵巢囊肿较治疗前无变化或出现加重[3]。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。对未生育患者情况进行观察, 统计2组不良反应发生情况[4]。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较

观察组总有效率为77.14%, 高于对照组的48.57%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组未生育患者治疗后生育情况比较

经6个月的随访发现, 对照组7例未生育患者中有2例明确生育意愿, 治疗后未成功受孕;观察组6例未生育患者中有4例明确生育意愿, 治疗后有1例成功受孕, 成功率为25%。

2.3 2组不良反应比较

经6个月的随访发现, 对照组有1例出现痤疮, 16例出现面部潮红, 不良反应发生率为48.57%;观察组有1例出现轻微发热症状, 不良反应发生率为2.85%, 组间比较差异具有统计学意义 (χ2=11.14, P<0.05) 。2组不良反应均未经干预后自行消失, 未对患者造成明显影响。

2.4 2组复发率比较

随访6个月, 观察组和对照组均有2例出现复发, 复发率为5.7%。

3 讨论

复发性卵巢型子宫内膜异位症是妇科临床常见的一类疾病, 最常见的症状有月经不调、痛经等, 但目前西医临床对于复发性卵巢型子宫内膜异位症复发的标准尚未完全明确, 因此在对此病进行诊断的时候也常出现无法明确的情况, 所以治疗效果极其不理想。随着我国社会经济的不断发展进步, 人们的生活水平不断提高, 对治疗提出了更高的要求, 此时西医用药就很难达到临床需求[5]。

本次选取我院收治的70例复发性卵巢型子宫内膜异位症患者, 对照组采用常规方法治疗, 观察组采用内异停方治疗, 结果表明, 观察组总有效率 (77.14%) 高于对照组 (48.57%) , 对照组不良反应发生率 (48.57%) 高于观察组2.85%, 组间比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组治疗后有1例成功受孕, 成功率为25%, 对照组无成功受孕者, 2组复发率均为5.7%, 由此可见, 内异停方治疗效果优于常规方法。西医治疗对患者无针对性作用, 所以经常会产生一系列不良反应, 而且治疗效果不理想;中医则是对证用药, 因中医认为复发性卵巢型子宫内膜异位症属于“痛经”、“月经不调”范畴, 发病多是由于气滞血瘀引起的, 而引起血瘀的原因众多, 寒邪内侵会导致寒凝血瘀, 情志不畅、肝气郁结则会导致气滞血瘀, 使用刺激性较大或辛辣的食物则会导致灼热血瘀, 过度劳累或忧思伤身则会导致气虚血瘀, 治疗过程中应以活血化瘀为主, 并对患者情志进行调理。此药方中药材剂量均根据患者症状加减, 所以不会产生过多不良反应, 而且药物疗效会深入患者病灶, 所以效果明显好于对照组[6]。

综上所述, 内异停方治疗复发性卵巢型子宫内膜异位症效果良好, 且不良反应少, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]俞而慨, 曹玲仙.中医药治疗子宫内膜异位症作用机制研究进展[J].上海中医药杂志, 2010, 44 (2) :76-80.

[2]郎景和, 冷金花, 周应芳, 等.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展, 2006, 15 (3) :161-172.

[3]张宗敏, 时燕萍.卵巢型子宫内膜异位囊肿药物治疗现状[J].江西中医学院学报, 2009, 21 (4) :86-88.

[4]季莉, 时燕萍.复发性卵巢子宫内膜异位囊肿中西医治疗述要[J].河南中医, 2012, 32 (12) :1633-1634.

[5]李亚里, 张淑兰.子宫内膜异位症[J].中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18 (3) :131-172.

卵巢型子宫内膜异位症 第2篇

【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床疗效。方法：选取子宫内膜异位症（EM）患者60例，随机分为观察组和对照组，观察组行腹腔镜手术，对照组行传统的开腹手术。结果：对两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间以及术后并发症的比较，观察组均明显小于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症患者疗效确切，且具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，值得临床推广。

【关键词】腹腔镜；卵巢囊肿；子宫内膜异位囊肿

【中图分类号】R713.8【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0085-01

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症（EM），是妇科临床的一种常见病，且近几年发病率呈不断上升趋势[1]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜在妇科疾病诊断和治疗中占有越来越重要的位置，本文就腹腔镜手术治疗EM的临床疗效进行观察，并探讨其应用。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院在2011年1月至2013年1月收治的EM患者60例，且所有患者均经术后病理学证实，年龄23～56岁，平均年龄32.6岁，其中已婚患者46例，已育患者40例。所有患者术前均行B型超声检查，卵巢直径平均为7.23cm，其中单侧53例，双侧7例。将所有患者随机分为观察组和对照组，各30例，观察组行腹腔镜手术，对照组行传统的开腹手术，两组患者在年龄、卵巢直径以及类型等方面比较均无显著性差异（P>0.05），两组具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组所有患者均行腹腔镜手术，且排除手术禁忌症。30例患者均选用硬膜外麻醉，取仰卧位，于脐孔上缘气腹针穿刺，并注入CO2气体形成人工气腹，保持腹部压力维持在12～15mmHg，于原穿刺部位置入10mm Trocar和腹腔镜对腹腔进行探查，然后分别再于左下腹部和右下腹部置入5mm和10mm Trocar作为手术穿刺孔。对无血管粘连的进行直接分离，对有粘连的先行电凝，再行分离，充分游离囊肿，应用电刀纵向切开卵巢皮质，充分暴露囊肿壁，将内容物完全吸出，并扩大包膜切口，找准囊壁和正常卵巢皮质的间隙，再行完整剥离，剥离后对创面进行电凝止血，若渗血明显可以用可吸收缝线进行镜下缝合[2]。术后应用生理盐水和甲硝唑对腹腔进行彻底冲洗，直至冲洗液清亮，最后拔除穿刺针，完成手术。

1.2.2对照组所有患者均行传统的开腹手术剥除囊肿。

1.3观察指标对两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间以及住院时间进行比较，并对术后可能出现的并发症进行观察。

1.4统计学方法应用SPSS16.0软件统计分析，计量资料采用（x±s）表示，并应用t检验；计数资料应用χ2检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1手术情况两组患者均顺利完成手术，且术中无大出血等情况发生。观察组30例患者中有1例患者因盆腔广泛粘连而中转开腹。对两组患者手术时间、术中出血量以及术后排气时间、住院时间的比较，观察组均明显小于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2并发症比较对照组术后共5例（16.7%）患者出现切口感染、疼痛、术后粘连等并发症，观察组术后无一例患者出现上述并发症，两组比较，观察组并发症的发生率明显小于对照组（P<0.05）。

3讨论

卵巢子宫内膜异位囊肿是一种进展性疾病，其发病机制目前尚不清楚，但是卵巢内的异位内膜可因反复出血形成囊肿，严重者可能会危及患者的生命。临床一般认为对于直径≥3cm的EM患者应行手术治疗。

腹腔镜手术是目前集诊断和治疗为一体的手术方法，其可一次性完成手术，适用于EM各期保守性手术治疗。腹腔镜手术是在相对封闭的腹腔内进行，可完全避免腹腔脏器的长时间暴露，明显降低了术后感染的几率，同时腹腔镜手术视野开阔，对微小病灶也能及时发现，并进行治疗，且腹腔镜手术一般仅行3个小切口，因此对患者造成的创伤小，术后恢复快，且小切口还符合现代外科手术追求的美观的特点，因而易被患者接受。但是应用腹腔镜手术应严格进行适应的把握，一般对于巨大囊肿、估计有广泛肠黏连等情况的患者应行开腹手术，且在手术过程中应注意把握中转开腹手术的时机，以提高手术安全性。在本研究中，对应用腹腔镜治疗的观察组和应用开腹手术治疗的对照组比较，结果显示观察组在缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后并发症等方面存在明显优势，两组比较差异显著（P<0.05）。

总之，应用腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿患者具有手术时间短、术中出血量少、创伤小、恢复快、并发症少等优势，在严格把握手术适应症的前提下，值得临床推广。

参考文献

[1]宋玉霞.腹腔镜在卵巢子宫内膜异位囊肿治疗中的临床疗效[J].中国实用医药，2013，8（25）：53-54.

[2]金玲.腹腔镜用于卵巢子宫内膜异位囊肿治疗的疗效观察[J].当代医学，2012，18（17）：53-54.

卵巢型子宫内膜异位症 第3篇

临床治疗中对于子宫内膜异位囊肿直径≥5 cm、囊肿体积增长迅速、血流丰富、肿瘤标记物显著升高等提示有恶性倾向, 合并不孕或严重痛经症状、药物治疗无效等情况, 患者首选手术治疗[1]。但卵巢子宫内膜异位囊肿患者发病年龄小、影响生育、容易复发且往往和并其他类型的子宫内膜异位症需要术中同时处理, 使得卵巢子宫内膜异位囊肿手术具有挑战性。由于腹腔镜手术具有创伤较小、术中视野开阔清晰、术后恢复快、术后粘连少的优点[2], 目前已经成为诊断和治疗卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手段。卵巢子宫内膜异位囊肿手术主要包括囊肿穿刺或开窗+囊内壁烧灼术和囊肿剔除手术, 相比于前者腹腔镜囊肿剔除术患者症状 (包括痛经、性交痛及非经期腹痛) 缓解更加明显, 术后复发率低、盆腔粘连轻、术后自然妊娠率高且可获取手术病理, 能够明确诊断, 因而得以广为采用, 是目前治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的首选手术方式。

已经有研究表明, 由于腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术不可避免的造成卵巢组织的丢失, 以及子宫内膜异位症对卵巢的破坏作用使术后患者造成卵巢储备功能降低, 甚至卵巢早衰。术者既要考虑完整切除病灶, 缓解症状, 防止复发, 又要尽可能保护卵巢功能组织, 因此, 术中应特别注意手术技巧及操作细节, 以尽可能减少对卵巢组织的破坏。卵巢子宫内膜异位囊肿手术中卵巢功能保护的手术对策可以总结为以下几个方面。

1 卵巢切口的选择

由于卵巢子宫内膜异位囊肿多与阔韧带后叶、子宫后壁, 肠管、大网膜有广泛粘连, 解剖不清。因此手术时应首先行粘连分离, 充分暴露病灶, 明确囊肿大小和粘连的情况。这样不仅可以全面了解囊肿的大小, 对卵巢组织的破坏程度, 还可以发现被致密粘连覆盖的小囊肿以及同时存在的深部浸润子宫内膜异位症病灶。解剖恢复后, 还可以避免操作过程中损伤邻近的输尿管、血管、肠管。在分离粘连的过程中往往出现卵巢子宫内膜异位囊肿破裂, 流出巧克力样的液体, 而破口即为粘连和破坏较为严重的部位。为保持术野的清晰, 分离粘连过程中, 要洗净流出的囊内液, 并用0.9%氯化钠溶液反复冲洗。剥离囊肿的切口可以用两种方法, 一种是利用破口做为剥离囊肿入路的选择, 撕开扩大破口找到界限剥离, 剥离囊肿破口处的纤维粘连环应该修剪掉;另外一种是先沿破口剪除纤维粘连环, 再找到正确的界面剥离, 尽量使用对卵巢没有热损伤的“冷刀”剪刀。用剪刀轻轻剪卵巢皮质至囊肿壁层, 沿正确的剥离层次分离, 反向牵引剥出囊壁, 尽量保留正常的卵巢组织。

2 囊肿剔除的技巧

卵巢子宫内膜囊肿手术中, 在正确的层次剥离囊肿, 对减少卵巢组织的丢失, 减少出血和电凝止血的机会, 从而保护卵巢的储备功能有重要意义。卵巢子宫内膜囊肿发病机制的一种假说认为, 可能是倒流经血中的内膜碎片在卵巢表面种植生长并向卵巢皮质内陷形成的假囊, 因而与正常的卵巢组织粘连致密, 没有明确界限, 剥离囊壁时不可避免带走部分卵巢组织。北京协和医院[3]通过对140例卵巢囊肿手术病理的研究结果显示, 卵巢囊肿剔除术都会造成部分卵巢组织的丢失, 卵巢子宫内膜异位囊肿组患者囊壁所含卵泡数明显高于其他良性卵巢囊肿组, 且囊肿类型与卵泡丢失程度密切相关。腹腔镜下可以通过观察正常卵巢组织和囊壁的颜色及囊壁表面的光滑程度来判断, 正常卵巢组织呈粉红色, 而囊壁为灰色或灰黄色, 如果层次正确, 剥离相对容易, 剥离面比较光滑, 而且出血较少。一般囊肿剥离从层次清晰部位开始, 分别夹住卵巢组织和囊肿壁, 反向牵引剥离。如果是多房囊肿, 应注意每个囊肿的层次。遇到剥离困难或者出血多时, 要注意可能是层次不对, 此时应重新寻找正确层次。卵巢门处剥离面容易出血, 此处剥离应特别小心。如果层次不清, 剥离损伤大, 也可以采取比较保守的电凝卵巢内膜异位囊肿壁以破坏病灶, 当然电凝的时间和强度也需要很好掌握。

3 止血技巧

卵巢子宫内膜囊肿新生血管丰富, 粘连重, 剥离面容易渗血。最常见的出血部位是卵巢门和卵巢与侧盆壁粘连的地方 (卵巢窝) 。创面有出血时, 不必惊慌。先用0.9%氯化钠溶液冲洗创面, 看清出血点, 再进行电凝止血, 不可大片“卷地毯”对整个卵巢创面进行电凝, 以减少卵巢组织的热损伤。对卵巢门部位出血处理应尤为谨慎。2005年, Muzzi等报道了不同部位卵巢子宫内膜异位囊肿壁病理检查结果, 显示有功能的卵巢组织丢失多出现在卵巢门部位, 而且卵巢门处血供丰富, 止血困难。不恰当的电凝可能损伤卵管系膜内血管或者卵巢血管影响卵巢血供。近年有研究显示, 缝合止血对卵巢功能的损伤少于双极电凝, 因为缝合止血可以避免电凝的热损伤。但在镜下缝合卵巢创面有一定的难度, 且耗时较长增加出血机会。缝线作为异物易引起术后粘连, 目前腹腔镜下最常用的止血方法是电凝止血。因此, 提高手术技术, 减少剥离面的出血及止血的机会是减少电凝热损伤的关键。

4 围手术期用药

目前尚无证据支持术前用药更有利于术中卵巢功能保护, 但术前用药可以减轻盆腔充血及缩小囊肿体积, 一定程度上减少了出血等手术并发症的发生。但用药后卵巢囊肿有纤维化的表现, 增加了剥离的难度。目前的研究表明, 对于中至重度的子宫内膜异位症术后应用GnRHa药物治疗能够提高术后妊娠率和延缓复发。故对中至重度的内异症术后, 仍建议用药, 特别是需要进行辅助生育治疗的患者。

5 复发性卵巢囊肿的处理

对于复发性卵巢子宫内膜异位囊肿, 再次手术造成卵巢储备功能下降的风险增大, 手术的指征应该更加严格。年轻有生育要求的尽量选择穿刺加GnRH-a, 积极助孕, 避免反复手术进一步破坏卵巢功能。对于合并其他不孕因素 (如输卵管积水或肌瘤等) 或囊肿增长迅速等必须手术的患者, 应更加谨慎手术操作, 平衡好卵巢功能损失和囊肿复发的风险, 详细告知患者卵巢功能损伤甚至早衰的可能, 并在手术前后评估卵巢储备功能, 依据卵巢功能制定积极的妊娠计划。

手术治疗是卵巢内膜异位囊肿主要的治疗方法, 但我们应认识到卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术对卵巢的损伤在所难免, 只是程度不同。病情轻, 损伤小者对生育能力不构成足够的威胁, 但如果病情重, 损伤大, 则对卵巢功能的影响大。有报道腹腔镜双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术后出现卵巢功能早衰[4]。因而必须严格掌握手术适应证, 在提高手术技能的基础上, 术者还应注意结合患者的年龄、术前卵巢功能、术中卵巢囊肿类型大小出血情况等以及生育要求等, 制定个体化的生育指导方案。

总之, 卵巢子宫内膜异位囊肿手术是妇科领域研究的热点, 目前有很多学者致力于手术对卵巢功能的影响以及保护策略的研究, 尽管目前并无十分理想的良策, 但掌握卵巢子宫内膜异位囊肿的临床病理特点, 掌握手术适应证, 提高手术技术, 保护卵巢功能, 减少手术损伤和并发症, 最终提高手术疗效, 提高患者的生活质量。

参考文献

[1]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志, 2007, 42 (9) :645-648.

[2]李晓燕, 冷金花, 郎景和, 等.腹部手术后盆腹腔粘连发生及相关因素分析[J].现代妇产科进展, 2006, 15 (6) :446-449.

[3]史精华, 冷金花, 李孟慧, 等.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术对卵巢储备功能及生育的影响[J].协和医学杂志, 2011, 2 (2) :124-128.

卵巢子宫内膜异位囊肿MRI诊断 第4篇

我们收集南京同仁医院2009至2013年MRI检查并经腹腔镜手术及病理证实的55例 (97个) 卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床及影像资料, 分析其与腹腔镜手术结果和临床表现的相关性, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者55例, 年龄20~49岁, 平均36.2岁。病程3 d~6年不等, 表现为下腹部反复隐痛13例, 痛经逐渐加重14例, 突发下腹痛3例, 偶然发现 (体检及其他妇科疾病) 25例。

1.2 检查方法

患者检查前适量饮水充盈膀胱, 宫内置环者预先取出。MR扫描采用GE Signa HD 1.5T MR成像仪, 扫描参数为:T2WI序列 (包含横、矢、冠状位) 采用快速恢复快速自旋回波 (FRFSE) , 重复时间/回波时间 (TR/TE) =4 000/130, 层厚6.0 mm, 层间距1.0 mm, 视野 (FOR) 6 cm。其中横、矢状位含抑脂序列:频率选择脂肪抑制 (Fatsat) ;T1WI序列 (横断位) 采用自旋回波 (FSE) , TR/TE=575/min full (8.4~33.7) , 层厚、层间距及FOR同T2WI序列。

全部病例的诊断均经腹腔镜手术及病理学检查证实, 术中观察病灶的大小、位置、与周围组织结构的关系以及囊肿大体病理和囊液颜色, 将手术、病理学检查结果与MRI表现进行回顾性对照分析。

2 结果

2.1 卵巢子宫内膜异位囊肿MRI诊断结果

55例 (97个异位囊肿) 中MRI诊断敏感率为100% (55/55例) 。正确诊断为异位囊肿94个, 准确率为96.9% (94/97个) ;余2例因信号不典型分别被误诊阔韧带肌瘤伴出血、囊肿伴出血, 1例因囊内T1WI、T2WI高信号, 其后壁含铁血黄素沉积误以为钙质沉积, 误诊为畸胎瘤。

2.2 MRI表现及特点

2.2.1 卵巢子宫内膜异位囊肿囊液信号

囊内T1WI、T2WI高信号44个;T1WI高信号、T2WI以低信号为主混杂片絮状略高信号, 呈“阴影”样信号24个 (图1) ;囊内T1WI高信号、T2WI低信号16个;囊内T2WI低信号, T1WI以低信号为主混杂少许斑絮状高信号2个;另有11个囊肿囊内见分层征象:10个囊内信号为双层, 上层为T1WI、T2WI高信号, 下层为T1WI等低信号、T2WI低信号, 1个囊内T2WI呈3分层信号, 上至下依次为高、等及低信号。20个囊肿后壁及下壁内缘见斑点及小斑条状T1WI、T2WI均低信号影, 经病理学检查证实为含铁血黄素沉积 (图2) 。

2.2.2 卵巢子宫内膜异位囊肿发生部位、大小、形态及邻近组织关系

55例卵巢子宫内膜异位囊肿患者中24例为单发, 31例为多发;异位囊肿位于左侧20例, 右21例, 两侧14例。形态以圆形或椭圆形为主, 其中15个囊肿形态呈“尖角样”改变;囊肿径长为1.0~16.0 cm不等, 5个超过10 cm;26个囊内发现分隔;囊壁较厚, 但小于3 mm;囊肿边缘均有一环形或半环形薄层低信号;21个囊肿边缘可见“卫星囊” (图3) , 4个囊肿边缘发现“囊壁缺口征” (图4) ;12例患者合并输卵管积液、扩张, 部分呈“腊肠”样改变。

2.2.3 腹腔镜下所见及病理学检查

腹腔镜下显示, 卵巢增大呈褐色, 13例卵巢边缘光滑, 42例卵巢与周围组织、器官不同程度粘连, 其中12例包裹了输卵管使其闭锁、积液扩张, 扩张的输卵管均被摘除。术中囊肿完整剥除者41例, 单侧卵巢摘除者14例;发现卵巢破裂者1例, 囊肿蒂扭转者1例。术后观察囊液以巧克力色为主, 少部分可见褐色陈旧性血块及鲜红色新鲜出血;镜检显示囊壁为子宫内膜组织, 部分表面可见纤维组织及含铁血黄素沉着。另10例患者术中见子宫、卵巢表面及骶韧带表面有内膜异位灶, 内膜异位灶呈小水泡样及紫蓝色小结节状改变。

3 讨论

3.1 卵巢异位囊肿MRI信号变化特征

卵巢子宫内膜异位囊肿多周期性反复出血, 随着血红蛋白在出血后不同时期的演变, MRI信号也发生一系列的变化。当处于急性出血期时, 细胞内正铁血红蛋白形成, 其有较强的顺磁性。可使组织T1时间缩短, 在T1WI呈高信号, 而对组织T2时间无明显影响, 在T2WI仍呈低信号。本组病例16个囊肿内信号为T1WI高信号、T2WI低信号, 因此, 本组中异位囊肿急性出血期所占比例为16.5% (16/97个) 。当处于亚急性和慢性出血期时, 囊内信号表现复杂、多样, 主要表现为T1WI、T2WI高信号, 这是因为因为囊内多数红细胞破裂, 细胞内、外正铁血红蛋白次递形成, 细胞内正铁血红蛋白具有较强的顺磁性, 可使T1时间缩短, 而细胞外正铁血红蛋白具有明显延长T2时间的作用, 所以囊肿在T1WI、T2WI序列均呈高信号。也可以表现为T1WI高信号、T2WI呈“阴影”样混杂信号, 以及囊内信号分层。本研究发现:44个囊内为T1WI、T2WI高信号, 所占比例为45.4% (44/97个) ;24个囊肿内T1WI高信号, T2WI以等低信号为主混杂片絮状略高信号, 呈“阴影”样信号, 占24.7% (24/97个) 。这种“阴影”反映了异位内膜囊肿的慢性本质, 可以与其他含血病变鉴别, 在这些囊内的血液成分是成年累月周期性出血的结果。这些慢性病变内容物黏稠, 含有血降解产物, 包括极高浓度的铁和蛋白质。在高浓度情况下, 蛋白之间发生互联, 因此, T2弛豫时间下降, 这些都是“阴影”产生的因素[2]。本组11个囊肿内见信号分层, 占11.3% (11/97个) , 其中1例表现为3分层。当囊内红细胞破裂后, 碎屑沉积于囊肿底部, 由于其含铁量相对较高, 造成T2时间缩短, 即出现囊内分层征象, 病理学证实囊内含多量细胞残渣及纤维等有形成分。由此可见, 异位囊肿信号以T1WI、T2WI高信号为主, 其次为高、低混杂“阴影”样信号, 这与多个文献[3,4,5,6,7]报道相符。本组病例中另有2个囊肿因信号不典型而误诊为阔韧带肌瘤伴出血、囊肿伴出血, 囊内信号表现为T2WI低信号, T1WI以低信号为主, 混杂少许斑絮状高信号, 腹腔镜及病理学检查均证实其囊内以褐色陈旧性血块为主, 其中1例囊肿破裂, 并被邻近输卵管包裹 (如图2) 。97个异位囊肿中亦发现20个囊肿内见斑点及小斑条状T1WI、T2WI均低信号, 病理学检查证实为含铁血黄素形成, 其均位于囊肿后壁及下后壁内缘, 由于患者扫描时为仰卧位, 所以, 我们认为含铁血黄素应游离于囊腔内。

3.2 卵巢异位囊肿的形态特点及其与周围组织关系

(1) 边缘低信号环及囊内分隔:本组MRI图像显示异位囊肿边缘均可见环形或半环形薄层低信号 (100%) , 腹腔镜下囊肿剥离时见表面纤维包膜, 有文献报道其为纤维化的囊壁和含有含铁血黄素的巨噬细胞结合所致[4]。本研究还发现26个囊肿内有分隔, 占26.8% (26/97个) , 取其行病理学检查显示为纤维组织增生, 综合考虑为囊肿反复出血, 血液刺激反应性的纤维组织增生, 从而囊内产生分隔, 以及囊肿周围纤维包膜形成。因此, 亦有文献认为, 囊周纤维性包膜及囊内分隔形成有助于异位囊肿诊断[5]。 (2) “卫星囊”、“囊壁缺口征”:随着出血量的不断增大, 囊内压逐渐增高, 囊肿增大后出现小裂隙, 并有微量血液渗出, 并再次形成包裹, 即为“卫星囊”。其MRI表现为异位囊肿边缘小的异位囊肿, 本组占21.6% (21/97个) 。“囊壁缺口征”MRI表现为囊肿壁下破口, 即T1WI高信号病灶向外突出, 其形成机制与“卫星囊”相同, 即“卫星囊”形成的中间过程[6]。刘波等[7]首先提出, “卫星囊”是子宫内膜异位囊肿的特征表现, 并被广泛认可。 (3) 异位囊肿周围粘连情况:囊内微量血液渗出亦可引起局部腹膜炎, 使得囊肿与周围组织紧密粘连。本组异位囊肿周围粘连占76.4% (42/55例) , 其MRI表现为囊肿形态呈“尖角样”改变, 周围脂肪间隙模糊、消失及输卵管的积水、扩张, 其中输卵管积水扩张占21.8% (12/55例) , 与腹腔镜术中所见完全符合。

3.3 卵巢外子宫内膜异位灶MRI诊断

本组10例于术中发现子宫内膜异位灶, 分别位于子宫表面、子宫直肠凹、骶韧带及卵巢表面, 呈小水泡样及紫蓝色小结节状, 其中3例引起子宫直肠凹封闭, Coutinho等[8]认为, 其病理学机制是内膜细胞逆流至盆腔, 黏附种植于腹膜表面, 在炎症因子、免疫机制和周围异常的激素水平共同作用下形成新生血管, 异位病灶向腹膜深部浸润生长, 并刺激纤维组织或平滑肌组织增生, 共同形成的结节。然而这些小病灶在MRI诊断中往往容易遗漏。对10例已确诊异位灶的MRI图像进行回顾性分析, 发现其主要表现为结节状T1WI等低信号、T2WI低信号, T1WI序列示其内部散在小斑点状高信号, 有文献考虑为大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶[9]。

3.4 卵巢子宫内膜异位囊肿鉴别诊断

3.4.1 盆腔炎症包块

盆腔炎症包块患者以往多有急性盆腔炎症和反复感染发作史, 但其形成脓肿时表现厚壁囊性包块, 其外侧壁毛糙并可与周围组织粘连, 内侧壁光滑, 囊内信号多为T1WI低信号、T2WI高信号。

3.4.2 卵巢囊性畸胎瘤

卵巢囊性畸胎瘤是卵巢最常见的良性肿瘤, 肿瘤脂肪成分亦表现为T1WI、T2WI均呈高信号, 因此, 可采用脂肪抑制法来鉴别, 信号不被抑制者提示为血性, 即内膜异位囊肿;信号明显抑制者, 即为畸胎瘤。另外畸胎瘤内可含骨及牙齿等钙质成分, 其与异位囊肿内含铁血黄素沉着均表现为T1WI、T2WI低信号, 易于混肴。

3.4.3 出血性卵巢囊肿

两者鉴别较困难, MRI表现相似, 主要鉴别点为:出血性卵巢囊肿常为单房, 而内膜异位囊肿多为多房且双侧发生;且出血性囊肿在T2WI上无阴影, 随时间推移而渐消减[2]。

综上所述, MRI于术前诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的敏感率分别为100%, 准确率为96.9%, 说明MRI在其定位、定性诊断上具有较高的准确率。MRI所显示异位囊肿信号改变及囊肿周围情况的特征性表现有助于临床医师对卵巢异位囊肿的诊断及鉴别诊断, 其所建立直观的影像学资料在术前评估方面起着越来越重要的作用。

参考文献

[1]KOBAYASHI H, SUMIMOTO K, KITANAKA T, et al.Ovarian endometrioma-risks factors of ovarian caner development[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008, 138 (2) :187.

[2]陆菁菁, 金征宇, 郎景和.子宫内膜异位症的MRI诊断[J].中华放射学杂志, 2008, 42 (5) :555-556.

[3]李凤莲.卵巢子宫内膜异位症的MRI诊断与文献复习[J].中国社区医师, 2013, 15 (9) :245.

[4]SPACZYNSKI R Z, DULEBA A J.Diagnosis of endometriosis[J].Semin Reprod Med, 2003, 21 (2) :193-207.

[5]续晋铭, 许文颖, 吴付仁.卵巢子宫内膜异位囊肿的MRI表现[J].中华医学影像技术, 2000, 16 (9) :779-780.

[6]曹文新, 夏进东, 王玥, 等.卵巢子宫内膜异位囊肿MRI与腹腔镜手术对照研究[J].医学影像学杂志, 2013, 23 (5) :766-769.

[7]刘波, 常钢, 魏光师, 等.卵巢子宫内膜异位囊肿的MRI诊断[J].中华放射学杂志, 1998, 32:552-554.

[8]COUTINHO A J, BITTENCOURT L K, PIRES C E, et al.MR imaging in deep pelvic endometriosis:a pictorial essay[J].RadioGraphics, 2011, 31 (2) :549.

卵巢型子宫内膜异位症 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2012年8月-2013年12月在我院妇科就诊, 且经病理证实为卵巢子宫内膜异位症, 并在我院进行手术治疗的患者50例为观察对象, 对照组25例患者, 年龄21~40岁, 平均年龄 (27.5±3.6) 岁, 均进行传统的开腹治疗;研究组25例患者, 年龄22~42岁, 平均年龄 (28.6±3.8) 岁, 均进行腹腔镜手术治疗, 两组患者临床资料没有太大差异, 无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2治疗方法

手术前, 所有患者都是在非经期入院, 术前3d, 行阴道及肠道准备, 对患者进行血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、心电图、盆腹腔B超等项目的检查, 要求都符合手术条件, 并对腹腔镜手术患者采用气管插管全身麻醉, 对开腹手术患者采用联合麻醉[2]。在直视状态下, 对对照组患者盆腔腹膜下大小不一的黑色或紫蓝色结节病灶或巧克力囊肿行手术切除, 常规卵巢囊肿剥离术后使用可吸收线缝合卵巢。对研究组患者行腹腔镜手术治疗, 待患者进行气管插管全麻后, 根据患者子宫粘连情况放置适宜开宫器;在脐周做1个1cm左右切口, 制造CO2人工气腹, 压力为1.08~1.27kPa, 置入10mm Trocar, 在两侧下腹麦式点水平处做2个0.5cm左右的操作孔;将手术器械置入腹腔, 再采用套管将腹腔镜镜头呈30°置入腹腔, 依次按子宫直肠陷凹、两侧卵巢、输卵管、盆腔腹膜表面、子宫膀胱腹膜陷凹、子宫体的顺序进行检查[3]。进行手术时, 使用电凝和电灼治疗散在异位病灶, 分离子宫与附件粘连。在分离过程中, 囊肿未破裂, 要吸净溢出的巧克力样囊液, 反复冲洗囊腔恢复正常盆腔脏器解剖关系, 对创面使用电凝止血, 对卵巢边缘进行修剪, 使用可吸收线进行缝合取出囊壁行病理检查[4]。用药期间, 每月复诊1次, 停药后, 每3个月1次, 并进行随访。

1.3 疗效判定

患者在术后进行按月随访, 时间为3~10个月。主要随访内容为痛经、月经紊乱等症状。有效:症状全部消失;基本有效:出现症状, 但是有所改善;无效:症状没有显著改善。

1.4 统计学分析

将本次治疗所得数据用SPSS13.0软件进行分析。计量资料成组比较, 并以 (±s) 表示。以成组比较的t检验进行假设检验, 计数资料采用χ2进行检验[4]。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后显效率以及总有效率对比

经过治疗后发现, 研究组患者的显效率以及总有效率均高于对照组, 两组比较具有显著差异, 有统计学意义 (P<0.05) 。具体见表1。

2.2 两组患者术后3年内的妊娠率对比

经过治疗后, 研究组患者治疗后的妊娠率为40% (10/25) , 对照组患者治疗后的妊娠率为20% (5/25) , 两组比较具有显著差异, 有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

卵巢子宫内膜异位症具有高度的增生性、扩散性、侵袭性、复发性, 属于一种进展性疾病, 会明显影响到患者的正常生活, 严重时还会危及患者的生命, 影响患者的预后[5]。

随着人们生活质量的提高和医疗的发展, 在治疗卵巢子宫内膜异位症时, 腹腔镜手术治疗已得到患者的广泛青睐。原因在于腔镜手术具有出血量少、创伤小、住院时间短、复发率低等优点。子宫内膜异位症是一种常见的多发病症, 但它却是良性中的恶性病。因为如果其得不到快速有效的治疗, 会引起女性妇科病等一系列连锁反应。例如会成为盆腔粘连、痛经的导火索, 会阻碍输卵管卵巢之间的畅通。更有甚者, 会导致输卵管受孕功能受阻。综上所述, 子宫内膜异位症常常是引起女性不孕症的根本原因。本文中, 笔者对研究组中的25例患者进行了腹腔镜手术治疗, 获得了显著的效果, 值得在临床上进行推广。

参考文献

[1]周晓霞.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].求医问药, 2012, 10 (7) :352-353.

[2]韦德英, 李长忠.卵巢巧克力囊肿各种手术方式处理后的卵巢储备功能变化[J].实用妇产科杂志, 2012, 19 (6) :57-59.

[3]郝伟, 王新红, 张文海.腹腔镜及开腹手术治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].中国临床实用医学, 2010, 14 (8) :169-170.

[4]刘鹏.腹腔镜手术治疗异位妊娠研究[J].求医问药, 2012, 8 (3) :50-51.

卵巢型子宫内膜异位症 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项研究的研究资料为我院2009年-2011年期间收治过的因卵巢子宫内膜异位症进行保守型的手术治疗或运用保守型手术治疗联合药物治疗的方式进行治疗之后复发而就诊的50例患者, 其年龄为29-39岁之间, 平均年龄为35.5岁。运用随机分组的方式将所有的患者分成两组, 即左炔诺孕酮宫内缓释系统组以及复方口服避孕药保守治疗组, 每组患者分别由25例患者组成, 两组患者在年龄、病情已经病程等方面无显著性差异, 具有可比性。

1.2 治疗方法

左炔诺孕酮宫内缓释系统组在患者月经周期的5-7天为其放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。而复方口服避孕药保守治疗组的患者于月经周期的第一天开始服用口服避孕药物, 每日一次、每次一片。两组患者治疗之后的6、12、18以及24月进行必要的随访, 对比其治疗结果。

1.3 统计学处理

本次研究均采用SPSS16.0统计学软件进行处理分析, 计量资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异显著性, 有统计学意义。

2 结果

左炔诺孕酮宫内缓释系统组患者在18个月之后的随访中, 3例卵巢异位囊肿消失, 24个月之后13例卵巢异位病灶消失, 异位囊肿的体积明显缩小;而复方口服避孕药组的患者在24个月的随访中, 12例卵巢异位病灶消失, 异位囊肿的体积缩小, 其效果没有左炔诺孕酮宫内缓释系统组患者明显。两组患者在痛经以及性交痛等方面的症状均明显的缓解, 其血清值亦显著下降。详细的数据统计情况请见附表:

3 讨论

近些年来, 子宫内膜异位患者逐年增多, 而绝大多数的患者均是未经生育的年轻女子, 要求保留卵巢的生育功能, 故而对其进行囊肿剥离术以及盆腔粘连松懈术等保守治疗。然而, 上述治疗方式联合用药的方式存在着愈后复发的危险。现阶段, 国内的许多学者都运用左炔诺孕酮宫内缓释系统来进行子宫内膜异位复发后的治疗, 其具有明显缓解患者疼痛、缩小病灶、减少患者经量的重要作用。而本项研究也运用了左炔诺孕酮宫内缓释系统与复方口服避孕药保守治疗等两种方式来进行子宫内膜异位复发之后的治疗, 其结果显示两种方式均具有明显的临床疗效, 而左炔诺孕酮宫内缓释系统组患者的临床疗效更为显著[1,2,3]。

左炔诺孕酮宫内缓释系统可以通过患者局部高难度的孕激素而达到最终治疗的目的, 其对患者卵巢功能的影响较小, 全身副反应轻微, 且有效时间较长、操作简便。然而, 运用此种治疗方式极易导致不规则的出血或点滴出血的出现, 由于患者的出血量较小, 一般不需要经过特殊的处理便可以在6个月以后逐渐好转。相比于左炔诺孕酮宫内缓释系统的临床疗效, 运用复方口服避孕药保守治疗的方式来进行子宫内膜异位患者复发之后的治疗, 存在着每日服用的局限, 而其优点也十分明显, 那就是在服用口服避孕药物之后, 患者的月经周期控制良好, 且无不规则或点滴出血的现象出现。此外, 运用此种方法来治疗子宫内膜异位复发之后的患者, 容易导致患者的体重增加以及乳房肿痛等问题, 长期的服药还易对患者的血脂情况产生影响。

综上所述, 无论是运用左炔诺孕酮宫内缓释系统还是运用复方口服避孕药保守治疗的方式来治疗子宫内膜异位复发后的患者, 都可以避免再次手术对患者造成的伤害, 值得在临床中推广与应用。

参考文献

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[2]吴虹霆, 胡珊, 陈智慧, 等.妊娠期卵巢子宫内膜异位症的诊治与复发因素分析[J].临床误诊误治, 2010, 23 (1) :36-38.

脐部子宫内膜异位合并卵巢囊肿一例 第7篇

1 临床资料

患者43岁,孕2产1,因发现脐部包块5个月余入院。患者平素月经规律,无痛经史。患者2014年1月发现脐部有一黄豆大小的包块,于行经期感脐部疼痛不适,包块肿大,呈渐进性加重,经后疼痛缓解,包块较经期缩小。患者当时就诊当地医院,误诊为炎症包块,予以消炎止痛治疗,效果不佳。2014年4月12日患者查CA125为36. 09 U·ml- 1; 2014年5月27日查腹壁B超示腹壁 低回声结 节,大小为12 mm × 11 mm × 7 mm; 阴道B超示宫腔占位,息肉可能( 11 mm × 8 mm × 5 mm) ,右侧卵巢囊性包块( 35 mm × 34 mm × 31 mm) 。

体检: 发育正常,营养中等,形体稍偏瘦。体温、脉搏、呼吸、血压均正常,心肺功能正常。外科情况: 于脐右侧可见一肿物,大小约1. 5 cm × 1. 5 cm,活动不明显,境界尚清但边缘不规整,触痛明显,肿物表面为皮肤颜色,皮温正常。其余查体无阳性发现。

妇科检查: 外阴: 已产式; 阴道: 畅; 宫颈: Ⅱ°糜烂,可见数个纳囊; 宫体: 前位,饱满,质中,活动度可,无压痛; 附件: 右侧附件可触及一大小约3 cm × 3 cm的包块,左侧附件未触及异常。

临床诊疗: 初步诊断: ( 1) 脐部肿块,性质待定;( 2) 宫腔占位; ( 3) 右侧附件包块。建议患者行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除 + 宫腔镜下赘生物摘除 + 诊刮术 + 脐周包块摘除术”,患者因工作原因近期要出国,怕路途劳累,暂且不予处理卵巢囊肿,故于2014年6月18日在全麻下行“宫腔镜下赘生物摘除 + 诊刮术 +脐周包块摘除术”,取脐右缘旁弧形切开长约3 cm的切口,电刀完整切除脐部包块,包块大小约1. 5 cm ×1. 5 cm,境界尚清,底部达肌腱,切除时可见少量巧克力样液体流出。宫腔镜探查: 宫腔较深,宫底平坦,子宫右侧壁见多个隆起、大小约0. 5 cm × 1. 8 cm的赘生物,双侧输卵管开口可见。沿蒂部钳夹宫内赘生物,再用刮勺刮出宫内容物约10 g。术后腹部切口愈合良好。术后病理: 脐部包块为鳞状上皮增生,皮下纤维结缔组织中见腺体及内膜样间质,考虑子宫内膜异位; 宫内容物病理示子宫内膜腺体呈增生反应,局灶增生过长,伴间质出血、水肿。术后患者一直服用桂枝茯苓胶囊,6个月后随访,腹部切口愈合良好,复查血CA125正常,阴道B超示子宫肌层欠均,宫内膜欠均,右侧附件囊性包块,大小为36 mm × 35 mm × 35 mm。

2 讨论

子宫内膜异位症虽属妇科良性病变,但因其具有复发率高、症状多样性等特点,给患者带来身心痛苦,影响其生活质量。异位子宫内膜绝大多数位于盆腔内,但也可见于肺、肠道、输尿管、脑以及腹壁等部位。腹壁子宫内膜异位症 ( abdominal wall endometriosis,AWE) 是指任何发生于腹膜表面的异位内膜病灶。AWE是一种比较常见的盆腔外子宫内膜异位症,常继发于剖宫产或其它经腹手术后,以前无腹部手术史的病例较少见。临床常表现为腹壁包块及与月经相关的周期性症状。本例患者无剖宫产和其他经腹手术史,外院医生未详问病史,未察觉此病与女性月经周期相关,误诊为皮下炎症包块,故予消炎止痛治疗,结果效果不佳,疼痛和包块随着月经周期进行性加重。

AWE常见于剖宫产或其它经腹手术后,推测可能是手术操作将子宫或腹腔内游离的内膜碎片种植至切口,可用种植学说来解释[1]。该病例无腹部手术史,对此用种植学说并不能完全解释,还可能与由Halban提出的淋巴血管播散学说有关,认为内膜细胞通过淋巴血管从子宫游离进入外周循环,并随着外周循环进入肺、肾、大脑、皮肤、肌肉、腹壁等异位病灶,可以用以解释盆腔外子宫内膜异位症。又由于脐部与腹膜淋巴管关系密切,腹腔内的内膜碎片可随腹膜淋巴管移至脐部,并在该处继续生长,形成脐部子宫内膜异位症。

该病的诊断主要通过患者的临床表现,王飞等[2]研究34例AWE患者,运用针吸细胞学检查并与病理组织学检查诊断对照,结果发现其诊断与病理组织学结果基本相符。同时借助B超、血清CA125水平测定进行综合分析判断,能提高子宫内膜异位 症诊断率[3]。手术切除病灶及其周围部分组织是治疗此病的最佳选择。韩小燕等[4]对38例AWE患者术后随访近10年无一例复发。

卵巢型子宫内膜异位症 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在科室2012年1月-2014年1月进行腹腔镜诊治手术联合用醋酸曲普瑞林治疗的卵巢子宫内膜异位症患者40例的病历资料。患者多数以痛经、月经异常，不孕症等为主诉。妇科B超检查提示附件包块或卵巢囊肿，女性激素检查排除多囊卵巢改变，相关肿瘤标记物检查排除卵巢恶性肿瘤可能，其中CA125正常或稍高与正常，但均小于200 IU/mL。患者年龄18～45岁，发病时间2个月～5年，12例有腹部手术史，20例为不孕症。

1.2 治疗方法

1.2.1腹腔镜手术治疗

患者常规术前检查（肝肾功能、血常规、心电图、胸片、乙肝两对半、抗-HIV、抗-HCV、TP等），无明显手术禁忌，在气管插管全身复合麻醉下取脐上1 cm做穿刺口，置镜，建立二氧化碳气腹，右下腹麦氏点及左下腹对称点避开血管建立辅助穿刺口。按顺序检查腹腔、盆腔及内生殖器，直视下观察盆腔及子宫、双侧卵巢、双侧输卵管外形，解剖位置及毗邻关系[5,6]。多数卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织器官都有粘连，小心分离肠管与盆腔脏器之间的粘连，充分暴露盆腔，分离卵巢与输卵管、子宫体粘连，恢复内生殖器的正常解剖位置关系。剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，用单极电钩或双击点状电凝卵巢囊肿表面后小心锐性剪开囊肿壁外卵巢组织，仔细分清囊肿与卵巢组织界限，完整剥除囊肿，几乎所有巧克力囊肿在剥除过程中破裂，巧克力液外溢。一般囊肿超过5 cm先行穿刺吸出囊内液，双极电凝封闭穿刺口，减少巧克力液外溢，再小心完整剔除囊肿壁，创面双极电凝止血，2-0可吸收线缝合止血、关闭卵巢创面、成型。囊壁装标本袋由穿刺口取出。合并不孕症者术中同时行子宫输卵管通美兰液检查，如发现输卵管伞端闭锁、积水，则行输卵管伞端造口术及伞端成形术。术后常规大量生理盐水冲洗盆腹腔，清除盆腹腔中血液，渗出液，卵巢巧克力囊肿液等，迅速吸尽。

1.2.2手术后药物治疗

腹腔镜术后第1天，选用醋酸曲普瑞林3.75 mg，肌肉注射1次，以后每4周肌肉注射1支，常规用3-6针计时3～6个月。用药后一般第2个月开始闭经，用药3个月以上，个别患者可有少量阴道血性分泌物，部分患者可以出现潮热盗汗、阴道干燥、性欲下降、烦躁心悸、失眠，记忆力减退等不适症状，均不需特殊处理。停药后2～4个月月经恢复正常，上述症状逐渐消失。

1.3 疗效评价标准

缓解：无临床症状，未发现盆腔肿物；改善：有临床症状但程度明显减轻，体检未见阳性体征，未发现盆腔肿物；复发：治疗后检查再次发现盆腔内肿物，或再次出现周期性渐进性腹痛。

2 结果

40例卵巢子宫内膜异位症患者行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除手术均成功，无中转开腹手术病例。手术标本送病理检查回报均符合卵巢子宫内膜异位改变。术后复查CA125回报正常或较前稍下降。29例术后6个月复查B超未见明显囊肿形成。20例不孕症患者术后联合用醋酸曲普瑞林3.75 mg,3针后自然妊娠8例，均顺利分娩。其中1例妊娠足月分娩后1年再次发现双侧卵巢子宫内膜异位囊肿再发，继续采用醋酸曲普瑞林保守治疗，严密观察囊肿变化。在笔者观察病例中，单侧卵巢子宫内膜异位囊肿10例，对侧卵巢外观未见明显异常；双侧卵巢子宫内膜异位囊肿30例，其中5例成kiss征，卵巢囊肿成多房性，大小不一，最多剔除巧克力囊肿12个。

3 讨论

子宫内膜异位症（简称内异症）是妇科常见病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。根据异位病灶浸润的程度和卵巢囊肿的大小将卵巢型子宫内膜异位症分为以下几种类型。卵巢型子宫内膜异位症Ⅰ型囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。卵巢型子宫内膜异位症Ⅱ型又分为ABC三种，ⅡA内膜种植灶表浅的累及卵巢皮质，未达到囊肿壁，常合并功能性囊肿；卵巢型子宫内膜异位症ⅡB：子宫内膜异位症的种植灶已经累及囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚；卵巢型子宫内膜异位症ⅡC：子宫内膜异位种植灶穿透到囊肿壁并向四周扩散。目前，我国较广泛的采用美国r-AFS法进行临床分期，此分期法将子宫内膜异位症分为四期：Ⅰ期（微型）1～5分；Ⅱ期（轻型）6～15分；Ⅲ期（中型）16～40分；Ⅳ期（重度）大于40分。根据该分期法，笔者治疗的40例患者，手术分期多数为Ⅳ期，极少数为Ⅲ期。该病没有特殊的临床表现及特异的实验室检查标准，如果长期得不到合理、及时的治疗，会引发患者慢性盆腔炎性疾病、痛经、盆腔包块、肛门坠胀，严重的会引发不孕，严重影响患者的生活质量[7,8,9]。子宫内膜异位症治疗的目的主要是缓解疼痛，去除子宫内膜异位病灶，恢复正常生理、生育功能。通过多年的探索，临床治疗上，目前认为腹腔镜手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿和药物抑制卵巢功能分别是最好的手术治疗及药物治疗方法[10]。与传统的开腹剔除卵巢囊肿手术相比，腹腹腔镜手术具有创伤小，恢复快，出血少，切口疼痛轻，术中视野好，病灶放大等特点。还有腹腔镜是在闭合的腹腔内进行手术，防止脏器暴露、干燥和异物摩擦，有利于组织器官功能的恢复与改善[11]，但也有局限性，如腹腔镜手术要求医务人员操作技术熟练、轻巧、准确，具有丰富的开腹手术经验。手术中肉眼看不到的微小病灶或新病灶不能及时被发现，清除；卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中常见病灶粘连紧密，分离过程中病灶容易破裂，囊内液外漏，子宫内膜病灶异位种植可能，以致术中子宫内膜异位病灶难以彻底清除干净[12]。通过长期临床实践观察，子宫内膜异位症手术治疗常难以清除所有异位病灶，也不能去除肉眼看不到的病灶[13]，术后复发不可完全避免，因此，术后药物治疗仍有重要作用。药物治疗可分为术前用药或术后用药。笔者所观察病例均为腹腔镜下卵巢囊肿剔除术后用药，术后用药可减灭残余子宫内膜异位病灶、推迟子宫内膜异位症的复发。治疗子宫内膜异位症的常用的药物有丹那唑（danazol），孕三烯酮（gentrinone，三烯高诺酮），促性腺激素释放激素类似物或激动剂（gonadotropin-releasing-hormone analogus,GnRH-a）。上述药物中，GnRH-a是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的药物，规定疗程半年，是发达国家最常用的药物，近年来在我国临床应用明显增多[2]。目前，笔者所在科室对卵巢子宫内膜异位囊肿术后联合应用醋酸曲普瑞林（tfiptorelin，达菲林）治疗效果明显。曲普瑞林是一种人工合成的十肽，是天然GnRH（促性腺激素释放激素）的类似物，其活性较天然的GnRH高80～100倍。正常情况下，下丘脑分泌GnRH呈脉冲式，使用GnRH-a后，药物持续作用于垂体，和垂体内的GnRH受体相结合，持续占用GnRH受体并移入细胞内，细胞膜GnRH受体缺乏，垂体FSH和LH节律分泌消失，从而抑制卵泡发育和排卵，血雌激素、孕激素水平下降，长期使用，异位子宫内膜萎缩，甚至凋亡。笔者所在科室术后第1天联合采用醋酸曲普瑞林3.75 mg肌肉注射，每28天1针，连续用3～6针。醋酸曲普瑞林的主要副作用为低雌激素引起的类似更年期的症状，如潮热、出汗、性情急躁、阴道干燥、性欲下降、头痛、失眠、抑郁、骨质丢失等，停药后卵巢功能恢复，上述症状逐渐缓解。用药3个月以上的患者容易出现上述症状，为减少醋酸曲普瑞林的不良反应给患者带来的痛苦，不宜长期应用，若用药时间长，需进行反向添加治疗。笔者所在科室选用腹腔镜手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，首先去除病灶，再联合应用醋酸曲普瑞林，抑制卵巢功能，使异位的子宫内膜退化，发生暂时性绝经，被称为“药物性卵巢切除”的方法与目前公认为治疗子宫内膜异位症的最有效方法相一致，临床治疗效果满意。

尽管腹腔镜是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的金标准，但是腹腔镜是一种有创手术，需在全身复合麻醉下进行，需承担相关麻醉及腔镜手术风险，术中分离卵巢子宫内膜异位囊肿时，注意解剖结构、层次清楚，尽量争取完整剥离囊肿，若有囊壁碎片难以清除干净，需用电凝破坏残留囊壁；卵巢剥离面渗血原则上不用或尽量少用单极电凝器械，可双极点状电凝出血点止血，也可采用缝合法止血，避免或减少电辐射对卵巢储备功能的影响，避免对卵巢门的损伤，否则将会减少排卵，影响不孕患者的生育。在进行卵巢囊肿剔除术时尽量保护好正常卵巢组织，避免正常卵巢组织损伤或切除。手术中若卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织、器官粘连重，分离粘连时，尤其注意直肠及输尿管的损伤。常见卵巢囊肿的背侧往往与侧腹膜粘连，此处腹膜下恰是输尿管走形位置，对于囊肿粘连面的腹膜渗血处止血的方法是提起腹膜，使渗血腹膜与位于腹膜下的输尿管保持一定距离才可电凝止血，或者将侧腹膜打开充分了解输尿管走向再行电凝止血。对于不孕症患者行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，应注意保护好正常卵巢组织，避免正常卵巢组织被剔除，影响术后排卵，降低生育能力。同时行腹腔镜下双侧输卵管美兰通液术，查看输卵管外形及通畅情况，若有输卵管伞端粘连、积水，则行输卵管伞端造口成形术。尽量分离输卵管周围粘连，恢复输卵管正常形态及走形，恢复术后输卵管伞端拾卵功能，提高不孕患者的自然受孕率。笔者通过观察20例卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕症患者，手术后给醋酸曲普瑞林治疗3个月，停药后8例成功自然受孕，未受孕者均恢复正常月经。在未受孕患者中多数术中见盆腔不同程度的粘连，存在输卵管性不孕因素。对于术后联合应用醋酸曲普瑞林超过3个月的患者，需严密检测患者雌孕激素水平变化，如更年期症状重，有骨质疏松出现，及时反方向添加雌孕激素或减少醋酸曲普瑞林用量[14,15]。GnRH-a联合反向添加黄体酮和补佳乐，可以明显减轻患者更年期及骨质疏松症状。