医保基金风险范文

医保基金风险范文（精选12篇）

医保基金风险 第1篇

一切保险都是应对风险的手段, 共济是保险的根本途径。医疗保险最初起源及最终目的都是抵御疾病风险。

一、医疗保险的风险, 只能是指经济范畴的风险

医疗保险所指风险, 决不是指医学意义上的疾病风险, 即诊治的准确性与可能性, 而是因疾病及治疗所产生的费用可能引起的经济风险。正是由于化解个体疾病经济风险的需要, 催生了互助共济性质的保险机制。

风险内涵, 决定了医疗保险的基本方向和作用机制。防范和减少医学意义上的诊治风险, 本质上属于技术范畴和个体 (包括法人性质的机构) 行为。如果将诊治风险列入医疗保险作用范畴, 其结果, 保险人不仅要为医疗服务埋单, 还要为医疗服务行为责任埋单。

与之相关, 基本保障的概念至今被许多人有意无意地混淆了, 即基本保障的界定是以医学还是以经济学, 抑或是以两者结合为标准。由医疗保险共济机制应对经济风险的性质决定, 基本医疗保障的边界只能取决于基金支付能力, 而非医学服务标准。医疗保险, 可以也必须有明确的支付标准;医疗服务, 应遵循临床路径, 却无法确定服务边界。

二、风险的转移, 基金的使命

医疗保险的共济机制在有效化解个体经济风险的同时, 并不意味着风险的消失, 而是风险的转移。由保险机制产生的基金, 承担了共济使命, 也承担了风险责任, 且随着共济范围的扩大, 必然增强基金抗风险的能力, 也意味着整个基金风险的扩张。基金从其诞生起就承担了风险运营的使命, 因风险而生, 与风险相伴, 在与风险博弈中寻求安全。

正如硬币的两面, 基金的风险始终与共济如影随形。在现实生活和学术讨论中, 人们更多强调基金共济作用而忽视基金风险。共济是基金运营的结果和目的, 而风险运营才是基金的生命所在。

三、风险决定基金性质

医疗保险基金是为防范个体疾病经济风险, 通过社会筹资、互助共济机制作用, 进行风险平衡的工具, 进而上升为一种社会机制。基金是钱, 但决不仅仅是收支和结算。大家把钱交给你, 不是让你代缴医药费, 而是让你运作这笔钱。风险博弈, 是基金的灵魂。缴费率与保障度、成本与效率、服务管理与结算方式等等的制度规定和管理要求, 都是风险运营这一核心命题的具体化和手段。

基于防范风险的社会需要和互助共济机制设立的保险基金, 一有别于资本, 本质上排斥盈利, 二有别于财政, 不具备分配功能。基于社会公平和福利, 财政给予困难人群缴费补助, 其支出环节属于财政公共福利支出, 一旦进入基金, 则与所有缴费一样, 不再是财政资金。

基金的风险性决定了其与财政资金的根本区别:基金不是可资分配的蛋糕。收支平衡是基金运营的基本要求;结余不是盈利, 而是风险储备。有一种观点:社会保险基金不应该有结余, 基金结余过多, 是保障不足或不作为所致。这是对保险基本性质和风险基金的无知。保障程度, 相对于需求, 永远是不足的;相对于供给, 只能是能力与需求的平衡。

四、制度性风险与运行性风险

基金风险最终体现在基金收支。影响基金收支的一切因素都是风险之源。这些因素包括筹资标准、支出和医疗服务补偿及服务成本、老龄化等各个方面和各类因素。如此分析, 我们会陷入“因素的迷宫”。

风险分析的真正意义不是简单认知风险因素, 而是梳理这些因素背后的作用机制。保障项目和医疗服务利用, 构成基金风险的两个各自独立却相互推动的最基本的作用机制。纵观世界各国医疗保险的经验和教训, 基本的共识是:制度性风险在于保障待遇设定, 运行性风险集中在医疗服务利用和补偿。一般讲基金运营管理, 主要是针对医疗服务利用的动态风险管理。

制度性风险对基金的影响是隐性、稳定且长期的。最核心的作用机制是福利刚性。福利刚性的机制性作用最集中体现在两个方面:一是在处理保障需求与能力关系方面, 保障待遇只强调需求而忽略供给, 特别是可持续供给能力, 客观上推动筹资服从支付的压力机制, 以收定支让位于以支定收的原则要求;二是在处理差距与公平关系方面, 人群的制度差距和区域的待遇差别, 会在名为公平调节实为福利攀比作用下单向、轮动地拉抬保障水平, 增加不可逆的福利负担。

尺度, 是防范制度性风险的最核心命题。从制度源头防范风险应始终坚持保障水平与保障能力相适应、体现差距与调节公平相协调的两大原则。尺度, 是整个社会保险制度的灵魂, 更考验着决策者和管理者的智慧。

运行性风险对基金风险的影响是显性、动态且极富弹性的。如果说制度性风险考验着决策者的理性智慧, 运行性风险则考验着管理者的运营能力。毋庸讳言, 医疗保险基金的运行风险最直接来自于医疗服务的利用和管理的三个核心环节:医疗资源配置及服务利用;由资源配置提供的服务平台及定价决定的成本;服务的规范及利益机制。

三个核心环节中, 最易忽视的是资源配置对基金支出的影响, 而这恰恰是拉升医疗服务成本的第一源头, 又是医疗保险最缺乏管理手段的领域, 更为尴尬的是资源配置失衡且高位运行正是当下中国的现实。这就好比吃饭, 不管胃口和贫富, 只有“生猛海鲜”侍候。资源配置的失衡和高位运行, 直接决定了服务利用和服务成本, 间接左右了保障项目设置和基金配置, 最终都会反映到基金支出和患者负担上。

五、特别的风险:机制性风险

应对风险, 制度重于管理, 机制左右办法。在我国医疗保障事业发展的历史进程中, 我们有过制度设计缺陷导致基金严重超支的教训, 也有着通过不断完善制度奠定基金稳健运行基础的成功经验。现实中, 用机制外的办法解决机制的扭曲, 犹如斗士与风摔跤。

机制, 通俗地讲, 就是制度化的关系必然会发生的某种作用。机制有好坏, 但其作用无分别。一个作恶的机制往往戴着和善的面具或出于某种“正确”的动机;而一个好的机制, 特别是出于公共利益需要而调节个体利益的机制, 往往在其诞生之初就会招致各利益群体的撕裂。在所有的基金风险中, 机制性风险是当前最难控制、也最被忽略的风险。择其要者, 强调以下三类机制性风险:

公平驱动的福利风险。公平的使命源于差距, 但公平不能消除差距。公平, 是和谐社会的目标, 也是基本作用机制。在走向公平的社会转型期, 福利往往成为公平的兴奋剂, 基金成为福利陷阱的陪葬。公平只能是一种驱动机制、调节尺度。

泛公益性掩盖的资源成本风险。当医药取代粮食成为中国百姓最紧迫需求时, 粮食市场化了, 医药公益化了。殊不知正是市场化解决了13亿人的吃饭问题。泛公益化的结果是“政府投政府养”。这就使基金陷入两难困境:你分不清是从市场还是从政府手中购买服务;资源配置排斥市场竞争, 基金只能不计成本的埋单。

专业旗号下的大卫生管理风险。医院院长不是包治百病的专家, 卫生局长不是医药通才。道不同, 术不同。作为公共管理的医疗保险管理, 其与医务、卫生管理的目标、性质和方法有着本质的区别。以专业管理为由, 强调医疗保险纳入卫生管理, 将再次扭曲利益调节的制衡机制:供需统管的实质是将基金变成分配性质的医药服务经费, 配之以以药养医机制, 无异于给医疗保险基金风险管理以釜底抽薪, 也将断送历次医改的成果。

六、寻找驭风之帆

风险无处不在, 但风险不是不可控制。高度重视和深刻认识基金风险, 正是为了探寻风险形成机制, 掌握驾驭风险的规律, 从而在基金风险运营中实现基金的安全。

基金伴随风险而生, 承担了控制风险的天赋使命。而其能够履行这一使命的天赋条件, 不是基金的保障功能, 而是附着其保障功能之上的资源功能。资源, 即杠杆。当资源杠杆寻找到“阿基米德支点”时, 基金将驭风起航, 驶向安全的彼岸。

“从其诞生起就承担了风险运营的使命, 因风险而生, 与风险相伴, 在与风险博弈中寻求安全。”

医保基金风险 第2篇

我县城乡医保工作在县委、县政府的正确领导下，在上级各部门的指导下，较好的完成了筹资及半年基金管理工作。半年来通过推进医保基金监管制度建设，加强了对定点医疗机构服务和基金使用的监管，采取协议管理较好的保证了参保群众受益率。但各级医疗费用快速增长，基金支出明显高于去年，基金处于高风险运行。为及时总结经验，保证今年城乡医保基金更科学、高效的管理，现将我县城乡居民医保基金运行情况报告如下：

一、2018年我县城乡居民医保筹资情况

（一）城乡居民参保情况。

截止6月底我县城乡居民参保人数为322778人，较2017年增加了3170人。

（二）资金筹集情况。

2018年我县城乡居民医保参保人数预计为324805人，筹资标准为人均700元，其中：各级财政补助490元（中央财政356元、省级财政115.6元、县级财政18.4元），个人缴费210元（含意外伤害与大病保险60元）；基金总量为22736.35万元，其中：各级财政补助为15915.445万元，个人缴费为6820.905万元。意外伤害与大病保险经政府招标确定交由人财保险公司经办，按人次60元标准筹集，基金总量为1948.83万元，由城乡居民医保基金统一划拨给人财保险公司，因此2018年我县城乡居民医保基金实际可用总量为20787.52万元。

二、2018年上半年与2017年同期数据对比

1、就诊人次对基金支出的影响

2018年上半年总补偿人次为102106人，住院补偿35149人次，其中：乡镇卫生院住院11649人次，占总住院人次的33.14%；县级住院17752人次，占总住院人次的50.51%；市级医院1848人次，占总住院人次的5.25%；省级及省外医疗机构3900人次，占总住院人次的11.1%。建档立卡贫困户住院12624人次；占总住院人次的35.92%。普通门诊63353人次，慢性病门诊3604人，特殊病种住院1620人次。

2017年同期总补偿人次为55254人，住院补偿23277人次，其中：乡镇卫生院住院8872人次，占总住院人次的38.11%；县级医院住院11674人次，占总住院人次的50.15%；市级医院701人次，占总住院人次的3.01%；省级及省外医疗机构2731人次，占总住院人次的11.73%。建档立卡贫困户住院6750人次，占总住院人次的28.99%。普通门诊31188人次，慢性病门诊789人次，特殊病种住院358人次。

由上述数据可以看出：2018年上半年补偿人次变化为：总补偿人次增加了46852人次，住院补偿人次增加了11872人，增长了51%，其中：乡镇卫生院住院增加了2777人次；县级医院住院增加了6078人次；市级医院住院增加1147人次；省级及省外医院住院增加了1169人次。市级以上医院住院增加了2316人次；建档立卡贫困户住院增加了5874人次。门诊就诊增加了32165人次，增长了103.13%。慢性病门诊增加了2815人次，特殊病种住院增加1262人次。

由上述数据可以得出：2018年上半年我县住院人次大幅增加，县级医院增长最多；建档立卡贫困户较2017年同期翻了一倍，占增长人次的一半，说明贫困户实际报销不低于90%的政策刺激了贫困患者就医需求；普通门诊也增长了一倍。由补偿人次增长情况可以看出2018年上半年比2017年同期住院增长了84.79%，对基金支出影响较大，因此2018年上半年就诊人次大幅增长是影响2018年上半年基金支出的主要因素。

2、基金使用情况

2018年上半年城乡医保基金支出资金14547.48万元，占可用基金总量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16万元，占可用基金总量的61.99%；普通门诊基金支出1093.36万元，普通门诊基金支出占可用基金总量的7.51%；门诊慢性病基金支出565.97万元，门诊慢性病基金支出占可用基金总量的3.9%。乡镇卫生院住院基金支出1866.16万元，占可用基金总量的8.97%；县级医院住院基金支出7243.4万元，占可用总基金的34.84%；市级医院住院基金支出987.49万元，占可用总基金的4.75%；省级及省外医院住院基金支出2791.11万元，占可用总基金的13.43%。

2017年同期城乡医保基金支出资金8691.87万元，其中：住院基金支出7589.39万元；普通门诊基金支出863.97万元，门诊慢性病基金支出238.51万元。乡镇卫生院住院基金支出1012.35万元；县级医院住院基金支出4105.29万元；市级医院住院基金支出429.78万元；省级及省外医院住院基金支出2041.97万元。

由上述数据可以看出，2018年上半年与2017年同期基金支出增加了5855.61万元，增幅达67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77万元，增幅达69.82%；普通门诊基金支出增加了229.39万元，增幅达26.55%；慢性病基金支出增加了327.46万元，增幅达137.29%。乡镇卫生院增加853.81万元，增幅达84.33%；县级医院增加3138.11万元，增幅达76.44%；市级医院增加557.71万元，增幅达129.76%；省级及省外医院增加了749.14万元，增幅达36.69%。

由上述数据可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各级医院增长幅度均较高，其中乡级卫生院、县级及市级医院增幅最大。住院基金支出是影响基金支出的主要因素，根据基金支出额度，县级医院住院基金支出是影响基金支出的重要因素。

3、住院次均费用

2018年上半年住院次均费用为6171.8元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1984.65元/人，县级医院住院次均费用5904.83元/人，市级医院住院次均费用8201.19元/人，省级及省外医院住院次均费用20325.67元/人，慢性病门诊次均费用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均费用为5445.29元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1452.99元/人，县级医院住院次均费用5300.86元/人，市级医院住院次均费用10429.97元/人，省级及省外医院住院次均费用19031.16元/人，慢性病门诊次均费用2650.78元/人。

由上述数据可以看出，2018年上半年住院次均费用增长726.51元，增长率为13.34%，其中：乡镇卫生院住院次均费用增长531.66元，增长率为36.59%；县级医院住院次均费用增长603.97元，增长率为11.39%；市级医院住院次均费用降低了2228.78元，降低幅度为21.36%；省级及省外医院住院次均费用增长1294.51元，增长率为6.8%；慢性病门诊次均费用增长501.39元，增长幅度为18.91%。

由上述数据可以得出结论：2018年各级医疗机构上半年次均费用都有大幅增长，尤其是乡镇、县级、省级以上医院，是2018年上半年基金支出幅度增长的重要因素。但市级医院有大幅下降，主要原因是抚州光明眼科医院开展了免费白内障手术，导致就诊人数（817人次）大幅增加，拉低了市级医院住院次均费用。

4、政策调整情况1、2018年取消个人账户，全面实施门诊统筹制度，个人门诊统筹余额不能结余到下一年使用，导致门诊就诊人次大量增加，门诊基金支出金额增加了229.39万元，但未超过当年统筹预算数，对2018年上半年基金支出影响不大。

2、健康扶贫政策：建档立卡贫困户就医实际补偿不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次较2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82万元较2017年同期增加了2381.41万元，增长幅度达142.65%，因此健康扶贫政策对2018年上半年基金支出影响较大，是导致基金支出增长的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情况分析

1、基金支出情况：2018年上半年基金支出为14547.48万元，占可用总基金的69.98%，2017年同期支出8691.87万元，2018年上半年城乡居民医保基金支出与2017年同期对比，增加了5855.61万元，增幅达67.37%。因此2018年上半年基金支出超过控制水平线，存在较大风险。

2、影响2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些医院住院人次、次均费用增长过快造成基金支出量增长幅度过大，尤其是县级医院；内因：一是医改政策因素影响。如门诊诊疗费用支付过大过多，仅县人民医院2018年上半年就支付了35.55万元、县级医院药占比控制导致各种检查费用大幅攀升、各种检查费、护理费用及治疗费用收费标准政策提高；二是医疗机构特别是医生主动控费意识不强。医疗机构追求医院更好发展，医务人员追求利益最大化，要求他们自己主动控制医疗费用上涨，没有更有效的医改政策是很难行得通；三是健康扶贫政策刺激了建档立卡贫困户的就医需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶贫方面的以及在政策执行中的诸多问题如占着床位拒不出院、出院不办理手续也不缴纳个人负担费用、小病大治、冒名住院等，在当前一切以扶贫工作为重的环境下希望有关部门能高度重视医保基金超额运行的巨大风险；四是城乡医保制度整合后存在一定磨合期、责职划分不明确，导致医保控费政策衔接不到位，医保政策管理方面应该出台有效措施加大控制医疗费用不合理上涨的力度。

四、2018年全年基金支出情况预测

根据2017年同期基金支出数据和年终支出数据，结合2018年上半年数据可以得出全年基金支出将达到139.96%，超值39.96%，约为8306.69万元，其中：健康扶贫支出超值达22.91%。约为4762.82万元。

五、下一步工作打算

根据上半年基金支出情况，2018年下半年主要工作包括：

1、加强政策宣传，要求各医疗机构严格执行医保政策，严格把握病人入院指征和标准，合理引导建档立卡贫困户患者就医，防止医疗资源重复浪费。

2、加强对住院基金支出的监管力度，重点对挂床住院、门诊患者转住院的检查力度，减轻违规住院对住院人次增长过大的压力。重点打击借证就医、小病大治等违法行为。

医保基金吃紧，如何应对 第3篇

近年来，社会上关于医保基金局部吃紧的舆论日益增多，引发了公众对医保基金风险的担忧。近日，记者在湖南多地调研发现，目前医保基金平衡压力日益增大，一些地方多年“入不敷出”，随着老龄化加剧、过度医疗等原因，部分地区的医保资金增幅将不再扩大。

医院遭医保拖欠，影响惠民政策执行

医保欠账让一些医院苦不堪言。衡阳市第一人民医院相关负责人说，医保拖欠医院资金是个老问题，目前市级医保拖欠医院1000多万元，加上县级医保和新农合拖欠医院款项有3000多万元。

在湖南邵阳、湘潭等地，由于困难企业、破产企业和改制企业较多，这些地方的医保运转吃紧。邵阳市职工医保不仅参保单位包括大量缴费基数低的困难企业，且来自这些领域的退养职工随着年龄增大、健康状况每况愈下，医疗消费持续攀升。疲软的归集能力与强劲的刚性支出需求此消彼长，趋势难以好转。而在郴州市，职工医保基金拖欠医院高达3000多万元。

同样的情况发生在湖南省省级医院。中南大学湘雅三医院负责人透露，医保拖欠已经从本省蔓延至外省医保部门拖欠本地医院资金，严重影响惠民政策的执行。随着湖南异地医保联网结算业务量扩大，医保资金结算压力进一步增大，医保结算部门拖欠医院医保款的现象频发。

目前，异地就医结算资金已经形成了就医地定点医院、就医地医保经办机构和参保地医保经办机构之间的“三角债”。据调查，在湖南仅异地医保联网结算资金被拖欠6个月的湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院5家医院的资金总额即达3亿元。

三大原因致医保基金吃紧

首先，全民医保的制度体系，决定了医保基金承担了主要支付重任。我国从1998年开始实行城镇职工基本医保制度，形成了以城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡居民大病保险为主的基本医保体系。医保基本实现全民覆盖，决定了政府医保基金是我国医疗支付的主体。

然而，部分地区医保政策出现偏差。一些基层医保部门的负责人说，按目前的医保报销政策，一般门诊医疗费不能报销，全部由个人承担，只有部分特殊门诊医疗费可以按规定报销一定比例。在门诊就诊的病人为了报销更多费用，纷纷要求住院。

“病人用医保基金的个人账户支付门诊费用表面上看是省了钱，但有些病人特别是慢性病人纷纷要求住院，而医院出于各种原因也愿意收治住院病人，以获得更多的医保基金，实际上增加了医保基金开支。”湖南湘潭一家医院医保中心负责人说。

其次，我国人口老龄化加速，医保基金收支平衡压力日益凸显。我国自2001年开始进入老龄化社会，即65岁以上人口比例超过7%，且老龄化速度快于世界平均水平。据湘潭市医保局介绍，湘潭本级共有32万参保职工，其中退休职工约占42%，这些退休职工大约使用了湘潭70%的医保基金。

最后，医院过度医疗已成常态，增加了医保基金不必要的支出。受制于我国医药还未能完全分离、区域医疗检查结果未能共享等，医保支出中的“六非”问题严重：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。

“调查数据显示，在一些大医院，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%～30‰加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，因此，控费审核迫在眉睫。”湖南一位医保局局长说。

倒逼地方改革，缓解基金压力

专家指出，开源节流是缓解医保基金支出压力的方法。调查发现，湖南一些地方在完善医保基金内控制度上正开始改革。

据岳阳市医保局有关人员介绍，岳阳已经开始运用信息化手段加强对基金支付的监督控制，重点堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳阳开展“阳光医疗”审核行动，对全市16家医院、146家协议药店、1万多人进行了医疗监管审核，追回违规医疗费用108万元。同时，岳阳市严把特殊病种门诊准入关，采用前台初审、科室复审、到检查医院再核的“三审”模式，聘请市内各大医院知名教授组成专家委员会进行评审。

湘潭市医保局副局长章奋强说，由于医保基金支出压力大，地方政府正在不断加大医保资金监管力度，保证基金安全。为了让医疗行为的界定和监管更具权威性、公正性，湘潭市医保局从2014年6月开始探索实施医保医疗费用专家评审制度，并对全市21家医疗费用增长速度较快、群众有反映、日常监管中发现存在突出问题的医疗机构（科室）的病历进行评审。2014下半年，湘潭市医保局拒付不合理医保费用300多万元。

目前，我国医保控费主要分为按服务项目收费、按病种付费、按人头付费、总额预付4种类型。其中，按服务项目收费容易诱导过度医疗，而按人头付费和总额预付均属于预付制，容易引发必要的医疗服务不足等问题。

专家认为，医保控费不仅在于压缩医疗费用，更在于引导合理的医疗行为。未来可以探索按病种付费，将患者按病种、病患程度、年龄等精细化分类，探索疾病的临床性标准化路径。从医生工作站的海量诊疗意见中提取不同病种的标准化路径，对特定病种不必要的医疗行为予以筛查，对必要的医疗行为加以增补，既能控制费用，又能提升医疗质量。

另外，医疗费用体制改革重心在于药品。我国的医疗服务费用结构中药品的费用支出占比约53%，远远高于发达国家的水平。其内在原因是我国公立医院普遍投入不足，未能完全实现医药分离，导致过度开药等趋利行为。针对此，未来应该逐步改变公立医院的逐利性，让其回归到治病救人的本职上来，体现公益性的原则。

构建完善的医保基金风险预警体系 第4篇

1 医保基金风险预警体系的内容与应用状况

广义上的风险,是指事件未来可能产生结果的不确定性,可能带来损失、获利或者无损失也无获利。我们一般讲的是狭义上的风险,表现为损失的不确定性,就是只能表现出损失,没有从风险中获利的可能。医疗保险承担的是被保障对象的疾病、健康风险,主要责任是费用补偿。因此,其风险主要表现为所筹集资金不足以支付参保人的法定需要补偿的医疗费用。

预警即预测报警,指通过对事物现有状态和特定信息的分析,对其变化趋势进行判断、描述和预测,并与预期目标量进行比较,同时利用设定的方式和信号,进行预告和示警,以便预警主体有足够的时间采取应对措施。

医保基金风险预警体系,就是能够对医疗保险基金的运行风险进行有效预警的综合系统。主要包括三部分:一是组织系统,即负责管理预警系统的机构,承担这项任务的具体部门和责任人员;二是数据管理系统,就是通过建立信息管理系统,采集风险预警所需指标数据,对医保基金收入、管理和支付全过程进行监控,并定期利用预警模型对数据进行判别分析,做出预警报告;三是工作规则,就是体系运行中的各类操作规范,包括数据采集制度、指标动态调整办法、定期分析会制度、警情报告制度等。概括起来,就是“谁来干”(组织系统)、“用什么干”(数据管理系统)和“怎么干”(工作规则)。其中,“用什么干”解决的是工具问题,是预警体系的核心。

从1998年全面推行城镇职工基本医疗保险制度开始,我国的医保制度已覆盖全体公民,取得了举世瞩目的成就。在实际工作中,部分地方在风险预警方面也做了不少探索:有的地区通过对参保人群的年龄结构进行分析,预测未来老龄化情况下医疗费用的变化趋势;有的地区通过对缴费人群数量及从业人员平均工资变化趋势的判断,提出筹资比例方面的建议;有的地区对定点医院医疗费用进行即时监控,分析判断费用变化的特点和趋势,发出警报信息等等。但从总体上看,这些预警大多是局部的、非定期的,没有形成完善的风险预警体系。主要原因:一是在大环境上,风险管理尚未得到足够重视,通常重事后补救、轻事先预警;二是医疗保险运行时间较短,建立风险预警体系缺乏必要的数据和经验支持;三是城镇医疗保险运行十几年来,统筹基金积累量相对充裕,支付风险还没有成为普遍的、现实的压力。

2012年3月,人力资源和社会保障部社保中心下发通知,决定建立全国医疗保险基金风险预警报告制度,由统筹地区经办机构按要求逐级上报统一的风险预警监测指标。尽管要求的基础指标较少(不到10项),而且报送周期也较长(半年一报),但迈出了建立全国医保基金风险预警体系的第一步,意义十分重大。

2 完善预警体系的基本原则

当前,我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”,而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环,是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变,是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况,构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。

2.1 科学性

预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律,通过量化的数据指标来判断客观运行状态,尽量避免主观影响,用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。

2.2 及时性

预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻,及时预报示警,以便对暴露出的问题快速做出反映,做到早发现、早处理,防患于未然。

2.3 动态性

我国建立基本医保制度仅十多年时间,虽然制度框架已相对稳定,但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中,如筹资模式、付费方式。另外,与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此,预警体系应当是一个动态的、开放的系统,能够通过指标项目、界限数值等的调整,适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。

2.4 简便性

要充分考虑目前医保管理部门的工作基础,指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多,系统操作应当简单明了,涉及的部门和人员不宜过多,以确保预警体系的顺畅运行。

3 完善预警体系的主要工作

当前,构建完善的医保基金风险预警体系应当重点做好以下几方面工作。

3.1 完善组织机构,明确职责,建立工作规则

医保经办机构作为医保基金的管理主体,必须高度重视、积极抓好医保预警体系建设。省级经办机构应当按照国家统一要求,结合本省实际和金保工程、社会保障“一卡通”的推进情况,对全省医保基金风险预警体系建设作出规划,建立指标体系,开发风险预警系统软件,制定操作规范和工作规则,对各市的经办人员进行专业知识培训,指导督促各地市建立预警体系。统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体,要将这项工作列为业务管理的日常内容之一,明确承担这项职能的部门,确定工作人员、建立相应的工作制度,为体系的正常运转提供组织保障。

3.2 构建监测预警一体化的指标体系

对医疗保险运行过程的监测是预警的基础,预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险;监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病(慢性病)医疗费支出,而这也是预警体系的重要内容之一。因此,应当构建监测预警一体化的管理体系。

构建预警体系的第一步也是核心内容,是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析,分析产生基金风险的各类因素,提取若干可以量化的指标,建立预警指标体系。随着市级统筹的实现,医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小,因此应当建立全省(市、区)统一的预警指标体系,以满足全省和全国的汇总需要。

要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组,选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区,以其近年的运行数据为基础,结合文献数据,制定科学的基金风险预警指标体系。

指标体系应当包括三个部分:一是警情指标,现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标,主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标,主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标,人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。

众多指标中,有的与风险形成的关系密切,即导致风险的概率高,有的与风险的形成不太密切。因此,还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。

对每一项指标还必须确定警限,也就是“阈值”,当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时,把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重,测定基金综合风险的“阈值”。

3.3 开发应用软件

在确定风险预警指标的基础上,要建立预警模型,开发应用软件。可采用两种方式:一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统,预警体系与医保业务管理系统应当兼容,通过交换库从业务系统中提取所需数据,与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库,便于全省联网,但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块,好处是与业务系统结合紧密,操作简单,但对外数据交换比较复杂。综合比较,第一种方式具有一定优势。

3.4 建立警情分析和报告制度

统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书,召开风险研判会,对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断,对变化趋势作出预测,对可能的风险发出警示并提出应对措施。

要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例,通过案例研究,分析判断基金风险的成因、危险程度,再通过采取相应的预警措施防范基金风险,保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统,就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同,倾向性也有所区别,可以相互补充,确保相关信息的完整搜集。

3.5 重视风险预警结果的应用

高度重视风险预警结果,及时采取应对措施,化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险(如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保,起付线过低引起的住院率大幅上升),应当及时调整相关政策规定;对制度运行因素引起的风险(如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高,稽核不到位引起的平均缴费基数降低),要及时研究改革运行机制,加强稽核检查和内控建设;对外部环境引起的风险(如医疗服务价格上涨,退休人数快速增加),要及时向同级政府提出应对建议。另外,对相关措施的实施效果要进行跟踪评价,总结经验,不断完善基金风险预警体系。

参考文献

[1]李娅,杨先明.发展失衡与社会预警:以中国西部五省区为例[M].北京:知识产权出版社,2011.

医院医保基金使用情况自查报告 第5篇

医保基金使用管理自查报告

为落实龙医保【2017】第40号文件精神，《关于开展对 医保定点医疗机构基金使用情况调研的通知》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到70%以上。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次3584人比去年同期增长1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%；药品费用32.49万元，同比去年下降14%，大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者医药费用5697.87元；较去年下降6.78%。

四、存在的问题

1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

五、整改措施

1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

******医院

医保基金风险 第6篇

南方医药保健基金股票投资占基金资产的比例范围为0-95%，投资于医药保健行业证券不低于非现金基金资产的80%，债券、债券回购、银行存款、货币市场工具等其他金融工具不低于基金资产净值的5%。作为一只混合基金，该基金产品属性可促使基金经理发挥自身行业研究的优势，主动控制仓位和精选个股，实现攻守兼备，即当市场行情上涨时可增加医药保健行业的股票仓位；当市场不配合时可主动减仓甚至空仓，规避行业周期和股票阶段性估值过高的风险，保障实现超越“1年期银行定期存款利率（税后）+1%”这一业绩比较基准的投资目标。

南方医药保健基金拟任基金经理杜冬松表示，随着人们生活水平提高，保健意识日益增强，对更高质量医药产品和服务有全新的需求，这也将进一步推动医药保健行业的发展，使医保行业的股票投资价值逐步凸显。Wind数据显示，截至12月6日，市场已运作且有业绩可查的5只医疗主题基金，今年来取得了33.50%的平均收益率，投资回报大幅领先同期336只同类普通股票基金16.36%的平均涨幅。

需要指出的是，由于医药投资专业性极强、投资壁垒较高，选股能力成为医药行业基金决胜的重要因素。记者了解到，杜冬松先生拥有11年证券从业经验，目前为南方基金研究部消费组组长、医药行业首席研究员，曾连续三年获STARMINE亚洲最佳医药行业分析师和中证报/CCTV最佳医药行业分析师。Wind统计显示，今年以来截至12月6日，杜冬松管理的南方新兴消费股票分级进取B份额净值增长30.95%，收益居135只封闭式基金第七位。

业内人士指出，目前中国社会正面临人口老龄化越来越严峻的问题，这将推动社会对医药保健行业产品数量和服务品质需求的不断提升。发展医疗健康产业跟中国经济转型、结构调整的内涵高度一致，是真正的“刚需”产业。该产业的成长将推动中国的社会发展和经济转型，利国利民，具有长期配置价值，值得投资者特别关注。

医保基金结余表象下的潜在风险分析 第7篇

一、S市医保基金结余的潜在风险

S市于2000年元月份启动城镇职工基本医疗保险制度改革。全市共辖9县3区及市本级共13个统筹地区。截至2008年底,参保总人数44.75万人,其中市本级14.88万人。2008年基本医疗保险基金收支结余情况呈现出如下特点。

(一)基金的大地区平衡掩盖了小地区的不平衡

2008年,S市基本医疗保险统筹基金当年结余9277万元,当年结余率高达31.8%。到2008年,全市基本医疗保险基金累计结余2.3亿元,基本医疗保险个人账户基金当年结余率10.9%,个人账户基金累计结余1.6亿元。但是,从累计结余地区分布来看,参保人数仅占全市参保总人数33%的市本级的统筹基金累计结余占全市总累计结余的63%。

从结余的地区分布情况来看,虽然各地区基本医疗保险基金均有结余,但人均基金结余额极不平衡,统筹基金人均结余最高的市本级为985.45元,最低的县级统筹地区仅为36.69元,两者相差27倍。全市基本医疗保险基金收支平衡掩盖了其结余在各个地区分布的不平衡。由此可以得出第一个结论:基金的大地区平衡掩盖了小地区的不平衡。

(二)基金累计结余平衡掩盖了当期的不平衡

在S市,医疗保险统筹基金当年收不抵支的统筹地区有2个,比例为15%,最大赤字率高达61.4%。个人账户基金当年收不抵支的区县有5个,比例为38%。由此又得出第二个结论:基金累计结余平衡掩盖了当期的不平衡。

(三)基金的总体结余平衡掩盖了具体项目的不平衡

分析基本医疗保险基金结余情况,还应该了解一下基金结余的组成。除一般性的统筹基金结余外,S市统筹基金累计结余还包含了为部分人员终生享受待遇而一次性趸缴费用,实质上应该是预收的基金,用于未来年度医疗费用的支付。所以,在分析基金结余情况时,还应该分析剔除单建统筹基金结余后的基本医疗保险基金结余情况。

S市在剔除单建统筹基金结余以前,基本医疗保险统筹基金累计结余没有一个统筹地区出现赤字,而在剔除单建统筹基金结余以后出现赤字的地区有3个,赤字地区所占比例为23%。赤字最大为238万元,相当于该地区全年统筹基金征缴收入的91%。

(四)基金账面平衡掩盖了实际的不平衡

以上结论都是根据医疗保险会计报表上的数据得出来的,也可以说是医疗保险基金财务账面上体现出来的。进一步分析会计报表,可以发现报表中的暂收暂付表中有关往来科目上有大额的款项。通过查询该地区会计报表分析说明可以知道,这主要是该地区财政部门应该拨付而未拨付的医保费。相当一部分县区级统筹地区机关事业单位的医疗保险费都是由财政部门代扣代缴。在一些财政比较困难的县区,财政拨款很难全部按时拨付到位,县区医疗保险经办机构按照年初财政预算登记了收入,到了年底财政未拨付的缺口就登记在往来科目上。实际上财政拨款计划都是每年清算,以前年度的财政欠款事实上都成了坏账损失,不可能再收回,但保留在账面上却可以用来虚增收入,减少当期的赤字。

如果再结合财务报表中的支出明细表和统计报表中的有关数据进行分析,可以发现,财务报表中的支出数要明显小于统计报表中的实际发生数。也就是说,还有相当数量已经发生的医疗费用没有支付。这主要分为三种情况:

第一种情况是由于正常结算程序滞后,已经发生的医疗费用没有来得及和定点医疗机构进行结算。

第二种情况是医疗保险经办机构按照文件和协议规定暂扣的预留金,要等到医疗保险行政部门对定点医疗机构考核后进行支付。

第三种情况是统筹基金已经出现赤字,医疗保险经办机构无法按时足额支付已经发生的医疗费用,只能用以后收缴的医疗保险费来支付。比如,截至2008年底,S市就有三个县级统筹地区的医药费没有按时支付到位:有个县只支付到2008年9月;有个县只支付到2008年6月,尚有将近600万元医药费没有支付;还有个县也是只支付到2008年6月,尚有400多万元医药费没有支付。虽然这三个县统筹基金账面上都有结余,但实际情况却是收不抵支,累计结余出现赤字。

如果剔除这些情况,S市2008年统筹基金累计结余出现赤字的统筹地区已经达到5个,赤字地区所占比例增加到38%。有个县级统筹地区赤字额达到526万元,相当于该地区全年征缴收入的41%。还有个县级统筹地区的赤字额相当于该地区全年征缴收入的91%。而这几个地区的基本医疗保险统筹基金却是账面平衡,略有结余。

(五)基金账面结余的平衡掩盖了基金缩水

基本医疗保险基金的银行计息办法是:当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计利;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

2008年,S市基本医疗保险基金的平均收益率为2.91%(含个人账户基金和单建统筹基金)。而国家统计局公布的2008年中国全年通货膨胀率为5.90%,高出医疗保险基金平均收益率2.09%。也就是说,2008年S市基本医疗保险基金贬值了2.09%,缩水近700多万元。

(六)造成以上各种情况的原因

第一是统筹层次太低。县(区)参保人员太少,基金规模很小,难以较好地发挥社会统筹的互济和分散风险的作用。

第二是地方政府行政干预。地方政府为了减少财政支出,利用行政手段干预缴费基数的核定。在财政预算安排机关事业单位医疗保险费的时候,只按基本工资计算,各种津贴和福利都不列入缴费基数。

第三是部分地方财政部门代扣代缴医保费不能按时足额到位。

第四是我国医疗保险基金投资渠道不畅。国家对医疗保险基金投资方向的严格限制,导致了投资渠道的单一化。只能将基金余额投资于银行存款和国债,不仅造成了极大的资金浪费,而且降低了基金本身的金融效率。

二、建议与措施

通过分析S市基本医疗保险基金结余情况,可以发现S市基本医疗保险基金结余存在着各个地区之间分布不平衡、各个险种之间分布不平衡、各个时期不平衡、事实上的不平衡和医疗保险基金的缩水贬值等情况。但是,S市的财务报表表面上反映的情况却是状况良好。保证基金运行安全、收支平衡是基金管理效率的重要体现,财务平衡是医疗保险可持续发展的基础和关键。如果我们被这些表面的结余数字所蒙蔽,发现不到潜在的风险,长此下去,潜在的风险将会变为现实风险。笔者建议:

(一)提高医疗保险统筹层次

防范医疗保险基金潜在风险,提高医疗保险统筹层次是必要措施。特别是医疗保险扩面重点向弱势群体转移,关停破产企业退休人员一次性缴费基数核定水平低,基金收入相对减少,支付压力更大。低层次的医疗保险统筹,已经不能保证医疗保险基金的健康运行。实现城镇基本医疗保险市级统筹势在必行。

(二)建立合理结余规模指标评价体系,完善基金预警制度

所谓基金合理结余,就是既要防范基金的运行风险,又要提高基金的运行效率,在风险和效率之间找到平衡点。我们应该设计出一套医疗保险基金结余指标评价体系,包含基金结余的主要指标如结余规模、结余率、人均结余、保值增值情况等,对医疗保险基金进行客观的评价,完善医疗保险基金预警制度,对医疗保险基金可能出险时提前作出判断,让医疗保险经办机构有足够的时间来采取应对措施。

(三)剔除预缴医疗保险费影响,体现实际结存水平

要剔除财务报表中预缴医疗保险费影响。从长远来看,应当完善基金财务制度;从当前来看,首先要规范预缴医疗保险费管理。根据《关于加强预缴社会保险费管理的通知》(社保中心函[2008]20号)规定,医疗保险基金会计核算增设“预收保险费”明细科目,预收的医疗保险费应计入“基本医疗保险统筹基金收入预收保险费”、“医疗保险个人账户基金收入预收保险费”等科目。同时,设置“预收社会保险费备查簿”,详细记录预收保险费的单位或个人名称、应记入统筹账户和个人账户的金额、预收期限等情况。

同时在报表设计上应加强基础信息分类,细化统计项目,采取定期定量分析,分析预测时应考虑预缴因素。

(四)适当消化结存

在医疗保险基金能够负担的情况下可以考虑适当提高支付待遇,降低参保人群自付比率;有条件的地区实行门诊医疗统筹,提高保障水平;还可以建立基本医疗保险风险储备金制度,增强社会医疗保险抵御风险的能力等。

摘要：基本医疗保险基金存在着各个地区分布不平衡、各个项目之间分布不平衡、各个时期不平衡、事实上的不平衡和医疗保险基金缩水贬值等潜在风险,亟需通过提高统筹层次,建立合理结余规模指标评价体系,完善基金预警制度等增强抵御风险的能力。

关键词：医疗保险基金,结余,风险

参考文献

[1]仇雨临、孙树菡,医疗保险[M],北京.中国人民大学出版社.2001

医保基金风险 第8篇

从2000年开始,江门市开始实施医疗保险制度,包括基本医疗保险制度和城乡医疗保险制度,社保经办机构专门负责医疗保险基金的支付结算工作。为规范支付结算工作,江门市制定了医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法。该办法规定,参保人就医后扣除医保报销金额直接在医院实时结算,其后社保经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用; 参保人因各种原因未能在医院实时结算的,可持相关医疗单据到社保经办机构报销医疗费用。医疗保险定点医疗机构医疗费用结算分为普通门诊医疗费用结算、特定病种门诊医疗费用结算和住院医疗费用结算。

( 一) 普通门诊医疗费用结算

普通门诊医疗费用结算采用被选定为普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构( 以下简称门诊定点机构) 的参保人登记人数和门诊费用包干标准,实行年度定额包干方式结算。社保经办机构每月负责按本月实际包干人数和月度定额包干标准拨付基金给定点医疗机构,年度终了后,对年度内普通门诊医疗费用中自费费用比例小于门诊总费用25% 的及普通门诊基金使用率达到85% ( 含85% ) 以上的定点医疗机构,医保基金按年度总包干金额给予支付; 否则,年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的基金应支付的门诊医疗费用支付。

( 二) 特定病种门诊医疗费用结算

特定病种门诊医疗费用结算按实际发生费用与定点医疗机构实行结算。

( 三) 住院医疗费用结算

1. 住院医疗费用年初预算定额标准,是以定点医疗机构上两年参保人实际发生的出院人次平均住院费用确定,结合各定点医疗机构上两年实际情况、基金收支情况、医疗收费标准的调整等相关因素,每两年为一次调整期,由定点医疗机构所属地的社会保险经办机构重新核定。2. 年度末,定点医疗机构提出年度决算申请,社保经办机构根据本年度医疗保险费用发生情况进行决算。年度决算时,年度住院医疗费用总额超过年初预算定额标准总额的,按年初预算定额标准总额结算,超出部分,在10% 的范围以内,由社会保险经办机构根据以下情况给予补偿; 超出部分10% 以上的,不予补偿。( 1) 剔除不合理的医疗费用; ( 2) 参考上年度同类病人的年度平均医疗费用水平及本年度客观因素( 如收治重症医保病人、病症变化) 等有关情况; ( 3) 参考物价指数、新技术等医疗成本的变动情况; ( 4) 医疗收费标准调整情况; ( 5) 医保统筹基金当年收支情况; ( 6) 对定点医疗机构的考评情况。

二、医疗保险基金结算存在的风险

( 一) 外部风险

1. 参保人欺诈、违规行为

主要有冒名就医、伪造医疗文书等。冒名就医是指非参保患者持其他参保人医保卡或者城乡医保参保人持职工医保参保人医保卡在定点医疗机构就医,享受医疗保险待遇; 伪造医疗文书是指参保人伪造病历、发票、诊疗证明书等医疗文书,向社保经办机构办理报销手续,骗取医疗保险基金。而医疗单据真假难辨,社保经办机构因人力、物力及技术手段的限制,很难发现虚假的医疗单据,容易造成基金损失。

2. 定点医疗机构欺诈、违规行为

主要有虚假住院、分解住院、过度检查或治疗等违规行为。虚假住院是指定点医疗机构为增加住院人次虚构参保人住院资料,骗取医保基金; 分解住院是指定点医疗机构为增加住院人次多次为同一参保人办理入院和出院手续; 过度检查或治疗是指定点医疗机构为追求利益最大化为参保人提供多余的医疗服务。

3. 参保人与定点医疗机构合谋的欺诈违规行为

主要有挂床住院、倒卖药品、提供虚假证明等。挂床住院是指参保人已办理住院手续但不在医院接受治疗,或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。倒卖药品是指参保人持医保卡在医院与医生合谋专门开取医疗保险能报销的药品,然后低价转手给其他人获取利润。提供虚假证明是指定点医疗机构为参保人提供内容不真实的证明材料,用以享受社会保险待遇,骗取医保基金。

( 二) 内部风险

1. 系统数据风险

江门市社保经办机构与定点医疗机构医疗参保人就诊结算信息数据是经过信息系统记录和传输的,信息系统记录数据是否准确无误,传输的数据是否安全可靠,是否会被人随意篡改,历史数据是否完整备份等,这都有可能产生风险,影响基金安全。

2. 经办风险

社保经办机构在经办医疗保险费用结算过程中存在的风险主要包括将自费药品纳入医保报销范围、不同等级医院报销比例对应错误、零星报销总额计算错误、住院费用年度定额标准计算错误、年度决算金额计算错误、医疗保险结算系统应支付数与财务实际支付数不一致、财政补贴不到位挤占其他险种基金、医保费用增长过快造成基金收支不平衡等。另外,社保经办人员利用经办管理漏洞套取医疗保险基金,也容易造成基金损失。

三、防范医疗保险费用结算风险的对策建议

( 一) 成立专门机构,加强内控建设

第一,成立专职稽核监督机构,配备财务、法律、医疗等专业稽核人员,积极参加社保业务培训,不断提高稽核业务水平,保证稽核工作的有效开展。第二,加强经办机构内部控制建设,健全组织机构,明确岗位责任; 强化业务运行控制,严格执行业务三级审核制度; 规范经办业务流程,保证业务信息流与财务支付数据一致; 强化社保信息系统建设,最大限度的实现内部控制自动化; 加强内部监督与管理,不断提高经办服务质量,争取在系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系。

( 二) 完善监管制度,加大稽核力度

首先,完善诊疗服务行为管理制度,统一疾病、药品、诊疗代码,有效规范医保医疗服务管理范围和标准。加强医保服务协议管理,将医疗机构及其医生对参保患者的身份查验、实施诊疗、用药,以及处方、医保票据和医疗文书档案的管理纳入服务协议中,并定期考核,督促医疗机构不断提高医保服务水平。其次,建立定期检查通报机制,联合人社、卫生等部门加大对定点医疗机构的诊疗行为及结算信息实施定期检查,对高风险项目及环节要每月一查,重点关注。同时,及时通报检查结果,对表现优秀的要表彰奖励,对违规行为进行处罚并全市通报批评,要求限期整改,情节特别严重的诉诸法律。

( 三) 利用信息技术,强化基金监管

信息网络技术是及时掌握医保结算信息,解决医保监管难题的重要手段。一是加强社保信息系统建设,根据医保基金结算相关政策,准确设置基金结算程序,实现系统自动结算工作,最大限度减少人为操作,做好事前预防工作。二是建立医保电子审核系统,重点筛查定点医疗机构过度检查、治疗和用药等违规行为,及时退回给定点医疗机构重新处理,实现医保监管的事中控制。三是系统定期统计医保数据,强化对门诊、入( 住) 院、检查、治疗、用药、结算等信息的对比分析,完成医保的事后监督,对异常数据跟踪整改,减少基金损失。同时,加强对医师的管理,将有违规行为的医师列为重点监控对象,加大处罚力度,促使其不断提高医保服务质量。

( 四) 畅通渠道,接受社会监督

医保基金是全体参保人的共同财产,理应接受社会监督。为拓宽监管渠道,提高监管效率,社保经办机构可邀请参保单位、个人、工会代表、人大代表、政协委员、学术专家以及行业专家组成社保基金监管委员会,通过听取报告、检查资料、聘请专业机构进行专项审计等方式对基金进行监督。同时,开设网上举报、电话举报及现场举报平台,建立举报奖状制度,明确奖励标准,鼓励公众对医保欺诈违规行为进行监督,真正做到让群众参与管理、参与监督,切实维护广大参保人的合法权益。

参考文献

[1]董黎明.城乡基本医疗保险基金收支平衡研究[J].现代经济探讨,2014(5).

[2]任钢,汪早立.防范新型农村合作医疗基金超支的思路与对策[J].中国卫生经济,2012(5).

[3]李建梅,彭佳平.医保基金风险防范的新视角[J].中国医疗保险,2009(11).

医保基金风险 第9篇

一、医保基金的收支情况

从表1可以看出, 2009年至2013年, 城镇职工医保基金累计收入25444.31万元, 其中统筹基金13812.93万元, 个人账户11631.38万元。而截至2013年末, 医保基金累计结余12738.87万元, 其中统筹结余7667.54万元, 个人账户结余5071.33万元, 资金数额巨大。如按2013年统筹基金支出水平计算, 统筹基金累计结余则够用50个月。

从表2可以看出, 2009年至2013年, 城镇居民医保统筹基金累计收入2211.52万元, 而截至2013年末, 统筹基金累计结余652.67万元。如按2013年统筹基金支出水平计算, 统筹基金累计结余则够用18个月。

职工、居民医保统筹基金的累计结余都远远超出人社部指导意见“6至9个月”平均支付的标准水平, 更偏离了医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。另外, 通过对2009年至2013年医保基金数据进行统计分析发现, 职工、居民住院平均实际报销比例分别为68.74%、53.60%, 分别要自付31.26%、46.40%的住院费用, 参保群众负担较重。以上情况所造成的结果是:一方面是病人特别是危重病人、费用花费大数额的病人急需提高待遇水平, 缓解经济压力, “嗷嗷待哺”;另一方面是巨量的医保基金处于闲置沉淀状态, 无法充分发挥为参保人“遮风挡雨”的积极作用。所以, 急需调整医保收支政策, 提高待遇水平, 消化基金结余, 力争在3至5年的时间里把基金结余调控到合理水平。

二、基金结余水平过高原因分析

1.从宏观上看, 基金收入增长速度远高于支出增长速度, 导致基金结余不断累积。2013年, 职工统筹基金收入为4039.08万元, 相对于2009年的1506.3万元增长了168.15%, 而职工统筹基金支出为2198.66万元, 相对于2009年的855.57万元增长了157.93%, 基金收入增长速度比基金支出增长速度高出10.22个百分点。2013年, 居民统筹基金收入为848.2万元, 相对于2009年的213.74万元增长了296.84%, 而居民统筹基金支出为436.06万元, 相对于2009年的155.81万元增长了179.87%, 基金收入增长速度比基金支出增长速度高116.97个百分点。基金收入增长得快的同时基金支出增长得慢, 两者结合共同发力则导致基金累计增长速度更快, 2009年至2013年基金累计结余每年增幅都超过25%, 最高年份为72.47%, 最低年份为25.75%。

2.从具体政策上看, 收支政策欠平衡, 收入增长与待遇提高不同步, 突出表现为收费水平提高较快、待遇水平提高较慢。2009年至2013年, 职工、居民报销比例分别提高了5个和10个百分点, 另外转外住院及使用一次性材料还降低了待遇水平。而收费水平则大幅提高, 职工缴费基数从14852元提高到23726元, 提高了近60%, 缴费比例自6%提高到7.5%, 增长了1.5个百分点, 相对于6%增长了25%;居民筹资水平从340元提高到520元, 提高了52.94%。

我县实际情况为, 2012年10月份实施沧州市城镇基本医疗保险市级统筹以前至2009年, 职工医保征缴政策一直为:单位缴费比例为6%, 最低缴费基数为上年度县社平工资的60%。实行市级统筹之后的征缴政策为:2013年, 单位缴费比例为7.5%, 最低缴费基数为上年度省社平工资的60%;2014年, 最低缴费基数为上年度省社平工资的80%, 相对于60%提高了20个百分点, 等于增长了三分之一。而转沧州外住院提高了400元起付标准, 报销比例比以前降了5个百分点, 同时, 新增了使用特殊材料分段累计、按比例支付的规定, 此政策使部分人员尤其是发生大额医疗费用的人员医疗保障水平下降。以当前一位做心脏支架参保人员为例, 支架花费7万元, 按统筹前政策, 可报部分为6.3万元, 而按当前政策, 可报部分为4.78万元。以上情况使得基金收支不平衡问题更加突出。

三、使基金收支水平持续健康发展的建议

1.把生育保险并入职工基本医保。我国社会保障负担水平一直被一些人诟病, 甚至一些专家通过对比提出中国是世界上社会保障负担最重的国家, 其正确与否, 需要通过调查证明, 但在保障基金运行安全的前提下, 通过归并一些险种, 降低财政负担, 减少社会管理成本, 降低企业经营成本, 激发企业活力, 提高竞争力, 既促进基金合理收支又能降低社会负担, 进而促进经济发展, 应是合理可行的, 同时也是社会发展进步所必须的。

生育保险并入医疗保险, 不仅是世界上大多数国家的通行做法, 而且我国亦有东莞等地在实际操作。在医保缴费标准不变的情况下, 医保参保人同步享受生育保险待遇, 完全可以实现。以我县2013年生育保险基金收支为例, 基金收入381.57万元, 支出为233.72万元 (我县生育保险基金累计结余水平也较高, 数据不再列举) , 而医保基金累计结余7667.54万元, 以上说明生育保险的支出医保基金足以承担, 没有必要额外再设险种。在加征生育险, 提高社会管理成本的同时, 更增加了社会负担。实际上, 生育保险和医疗保险设立的目的及功能是相同的, 很多国家都是将生育保险和医疗保险合并在一起的, 我们目前开展的居民生育保险即是居民医疗保险的组成部分。

2.把最高支付限额提高到当地社平工资6倍左右并取消大额医保, 开展报销范围为基本医保报销后自付部分的商业补充保险。2013年, 我县职工大额医保保费为258.29万元, 我们把这些保费交保险公司集体投保, 保险公司赔付额低于258.29万元。如通过提高最高支付限额把大额医保纳入基本险, 按当前基金收支水平, 基金完全有能力承受, 并能缓解基金结余过多的压力。同时, 我们可把原投保大额商业险所筹集的费用, 改为开展报销范围为基本医保报销后的自付部分的商业补充保险, 这应是参保群众所迫切需要的, 更符合时代发展进步的需要, 并能使医疗保障体系更加健全完善。

3.在精心测算基础上合理确定缴费基数和缴费比例, 降低现行缴费基数、缴费比例或执行现行政策暂不增长, 待基金结余水平控制到合理范围后再根据实际情况调整缴费政策。昆明医保自2011年至2013年, 连续3年未提高缴费水平, 缴费标准一直是按照2010年度社会平均工资计算。基金缴费基数虽三年未调整, 但医保报销范围不断扩大, 报销比例逐年上升, 而且实现了基金“以支定收、收支平衡、略有结余”的目标。目前, 城镇职工医保平均报销比例接近84% (含大病报销) , 居民医保平均报销比例为72% (含大病报销) , 待遇水平在全国居于前列。其做法在减轻社会负担的同时, 保证了医疗保险制度沿着健康轨道快速发展。对我们来说, 应该是有借鉴意义或是有所启发的。

4.降低门槛, 扩大保障范围, 利用基金累计结余补贴企业退休无职工医保人员参加职工医疗保险。此做法是有先例可循的。2009年解决破产国有企业退休未参加医保人员问题时, 我县即按河北省人力资源和社会保障厅、财政厅、国资委、监察厅《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》 (冀人社[2009]48号) 文件规定, 利用医保基金结余补贴退休人员参保费用的10%部分, 仅支出41.96万元即取得了良好的社会效果。

几年来, 我县一些破产企业退休无职工医保人员, 虽按政策规定可参加居民医保或新农合, 但他们怀念以前的国有、集体职工身份, 对居民医保和新农合两险种缺乏认同感, 多次向相关部门提出参加职工医保, 然因现行政策于此情况没有具体规定, 无法为其办理, 这些人转而走向寻求上访途径, 其中一些人甚至去过石家庄、北京。综合以上情况, 为了完善医疗保障体系, 消除上访隐患, 促进社会和谐稳定, 应出台政策, 把此类特殊群体纳入职工医保。

石首首例医保基金“先行支付” 第10篇

湖北省石首市城镇低保人员郑某, 日前从该市医保局领到25797元的现金支票, 成为该市医保基金“先行支付”办法受益的第一人。

郑某于三个月前因车祸造成重伤, 发生的5万余元医疗费用因肇事车主逃逸一直无法讨赔, 若按原医保政策, 意外伤害医疗费用不在医保支付范围。市医保局收到郑某家属申请后, 及时核实, 根据《社会保险基金先行支付暂行办法》规定, 按城镇居民基本医疗保险政策报销了其医疗费用。同时, 与郑某约定, 医保局拥有对“先行支付”医保基金追讨的权利。

医保基金风险 第11篇

关键词：医院；医保基金；内部控制；有效性

一、提升医院医保基金内部控制有效性的总体架构

为了提升医院医保基金内部控制的有效性，我认为应建立健全医保基金内控组织责任体系，从组织层面保障医保基金内部控制的有效性；强化医保基金内部控制制度的制定及贯彻执行力度，从制度层面保障医保基金内部控制的有效性；完善医保基金信息管理，从技术层面保障医保基金内部控制的有效性（详见图1）。以上三个层面相互促进、相互制约，形成强大的合力，进而从根本上提升医保基金内部控制的有效性。

二、提升医院医保基金内部控制有效性的具体策略分析

（一）建立医院医保基金内部控制组织责任体系

首先，构建医院法人治理结构。根据医院的现状及现代医院战略发展的需求，同时结合我国新医改的政策要求，构建“理事会”架构的法人治理结构，由理事会行使医院的功能定位、发展规划、重大投资等权力，为医院医保基金内部控制创造一个良好的运行环境。此外，还应建立医保基金管理委员会，医保基金内部控制是一个跨科室、跨业务的管理活动，涉及到行政管理、财务管理、医疗业务、药品材料等方面，工作强度较大，设置医保基金管理委员会可以有效提升医保基金管理人员的工作效率和质量。医保基金管理委员例行每月召开一次分析大会，共同探讨在医保基金使用与管理中所遇到的难题，并将形成的一致意见制定成文作为规定在医院公开公布。同时医保基金委员会还应不定期抽查各科室医保工作情况，严厉惩处违规操作人员，有效落实医院医保基金内部控制制度。

其次，完善医保基金问责制度。医保基金问责制度的主要内容有制度与绩效问责，其中制度问责以过程为导向，关注与考察医院职工遵循医院相关医保基金管理制度的情况，制度问责有利于提高医院医保基金使用与管理的规范化，其缺点是容易形成僵硬化与低效化体制格局；绩效问责是以结果为导向，注重医保基金使用与管理的结果和医院职工提供服务的质量。通过上报的医保费用直接判断医保基金使用与管理结果，但医疗服务的特殊性无法明确判断其质量，造成部分滥用职权行为的出现。鉴于二者的优缺点，在实际中应根据医院的实际情况平衡两种问责关系。

（二）完善医院医保基金内部控制制度

首先，建设医保分析制度。建立医保分析制度将医保分析纳入制度范畴，为评估医院医保基金风险提供制度支持。医保基金分析制度的建立首先要确定科学的分析方法，充分利用现代化的系统与软件，完善医院信息管理系统，进而达到实时监控医保基金使用情况的目的。同时结合有效的人工分析方法，增强分析结果的实效性；其次要明确分析内容，包括医保总费用、医保平均费用、处方、病种、医保上报费用等；再次要编制分析报告，报告内容要切实反映医保基金在使用与管理中存在的各种问题与漏洞，将其上报给归口部门，经仔细研究制定相应的改进策略。

其次，完善医保监督制度。建立有效的医保监督制度，将监督主体及其权责、监督程序、监督方法等进一步明确和规范化、标准化，进而明确监督重点，整改内部控制体系，评价内部监督的成效。另外，医院医保基金监督主体主要有本部门、同级部门、上级部门和独立第三方，其中本部门的客观性最弱；独立第三方的成本最高。综合分析各种因素，本文认为医保监督主体的最佳选择是同级部门或上级部门。

（三）深化医院医保基金信息管理

医院信息系统分为业务、管理及分析决策3个层次的信息系统，各个信息系统发挥着不同的功能，为医院的正常运行提供支撑。但从医院信息管理系统实际的实施状况来看，各部门及个人之间的信息传递与共享效率较低。因此，应不断深化医院信息管理系统，加强各管理机构之间的信息传递和共享，促进医保基金内控管理活动的高效开展。

首先，在整合医院信息系统的基础上，优化管理与分析决策2个层次的信息系统，实时监管医保基金的日常活动、风险识别与评估活动。例如，建立医保查询系统，实时监控单病种、高费用病历、明细费用、用药种类等。再比如，构建医生处方查询系统来监控医生处方，进而实现对某些病种、药品的医保费用等的有效控制。其次，医院管理决策层管理医保基金时应注重计算机系统的高效利用。主要包括3个环节：一是数据采集与整理。把参保患者费用数据信息记录导入数据库，并与HIS信息进行对比，之后清理核对无误的数据；二是生成中间表。中间表的建立是日后分析模型的基础数据平台，应综合分析医保管理的具体需求，以有效提升医保分析与管理水平；三是数据分析。根据医保患者数据构建数据模型以及管理分析模型，为医保业务管理和分析决策提供数据支持。

三、结束语

综上所述，为了提升医院医保基金内部控制的有效性应建立医院医保基金内部控制组织责任体系，完善医院医保基金内部控制制度，深化医院医保基金信息管理，切实发挥内部控制对提高医院医保基金使用和管理水平的重要作用，保障医院的稳定运行。

参考文献：

[1]刘国刚，郑二维，曲松涛.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J].中国卫生经济，2014，07：30-32.

[2]杨怡洁.新疆W市社保经办机构强化医保基金内部控制的案例研究[D].新疆财经大学，2014.

[3]吴雅娟.新“医改”背景下我国医疗保险基金内部控制对策研究[J].才智，2015，35：247.

基金可持续是医保头等大事 第12篇

但是,“十二五”期间,医疗费用增长过快,福利刚性驱动显著,基金支付压力陡增,危及医保可持续发展。“十二五”期间,我国职工医保基金支出年均增速超过20%,收入年均增速为18.6%,是改革开放以来我国医疗卫生事业增长的最快时期,均远超经济和收入的增长速度。据有关部门统计,2014年分别有185个地区的职工医保和137个地区的居民医保基金出现了当期赤字,占全国统筹地区总数的25%,且这个趋势正在逐步扩大,医保基金正在面临越来越大的支付风险。

“十三五”医保制度将面临更大的挑战,一是众所周知的老龄化冲击,带来医疗消费的持续快速增长;二是我国经济进入“新常态”,经济下行压力使政府财政投入趋缓,医保基金缴费收入受到抑制,基金将进入低增长期;三是疾病模式变化、医疗技术进步、物价水平提高、人们医疗需求增长等因素拉动医保基金支出提升;四是医疗体制改革滞后,导致医疗服务滥用问题没有得到有效遏制,医保基金浪费严重;五是“十二五”医保“扩面”已经接近极限,“十三五”靠“扩面”增加医保基金收入的空间已经不大,医保基金增长和稳定必须另辟蹊径。