肾结石手术范文

肾结石手术范文（精选11篇）

肾结石手术 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组47例, 男26例, 女21例, 年龄24~72岁, 平均39.5岁。病程3d~15a, 平均2.5a。左侧23例, 右侧21例, 双侧3例。B超检查与腹部平片 (KUB) +静脉肾盂造影 (IVP) 发现完全性鹿角形结石21例, 不完全性鹿角形结石并肾盏结石19例, 多发性肾结石7膀胱结石1例。静脉尿路造影2h, 中度肾积水18例, 重度积水13例, 肾盂输尿管交界部狭窄2例, 双肾不显影1例, 肾功能不全5例, 血色素<70g/L, 红细胞<2.5×10/L 6例, 尿常规脓细胞+~+++20例, 红细胞+~+++45例。

1.2 手术方式

根据影像学检查提示的肾结石部位、形态、数量、积水程度。患者取健侧卧位, 抬高腰部, 经腰部第11~12肋间切口显露肾脏后, 充分游离肾脏及输尿管上段, 暴露肾蒂, 分离肾脂肪及包膜, 沿肾盂外间隙分离, 于肾后唇下角处剪开肾包膜隔, 用手指分离扩张肾盂外间隙达肾窦, 分离肾窦直到肾窦内肾盂深部和各大肾盏颈部。其中对较小的鹿角状结石采用肾盂Y型切开后整块取石或钳断结石后分次取出。肾盂后唇肾实质中下1/3交界处用“2-0”铬制肠线贯穿缝扎至肾下盏颈部2针, 于2针间切开肾实质, 肾盂做“V”、“Y”字型切口, 根据结石形态的不同, 以不同的方向转动和牵拉结石, 取出结石, 结合X光片取石, 必要时术中摄片或B超检查, 如有残留结石, 再取尽结石, 用14~18F“T”管作造瘘管, 短臂修剪成半管状, 分别置于上盏、肾盂, 长臂经中或下盏肾实质较薄处戳孔引出。用4-0可吸收线缝扎较大血管, 2-0肠线作肾实质、包膜全层间断缝合, 用5-0肠线间断缝合肾盂。打结时衬以脂肪垫, 肾盂输尿管放支架管或双J管引流。如出血较多或合并脓肾, 另置8F硅胶管于肾盂, 与“T”管一并引出作术后冲洗管。用生理盐水冲洗肾盂肾盏, 将血块和残留小结石冲出。术后根据细菌培养的结果使用抗生素。术后肾盂输尿管支架管2周左右拔除, 2~8周拔输尿管内双J管, 术后4周起残石行ESWL治疗。对符合切肾指征的行肾切除并送病检。

2 结果

本组47例手术均取石成功, 术后经B超或KUB检查, 未出现严重并发征。一次手术取净结石39例 (82.98%) , 残留小结石8例 (17.02%) 均经ESWL治愈。结石最大为6.3cm×4.5cm×3.7cm, 最小为泥沙样。平均手术时间125min, 平均出血量270ml, 无术中及术中2例出血500ml左右, 经保守治疗出血停止。术后血尿3d~9d后转清。术后平均住院时间17d, 术后2个月行KUB+IVP, 无结石残留, 患者肾功能恢复良好。

3 讨论

对肾内型肾盂鹿角形结石, 目前主张治疗方法为PCNL和开放手术;对不能通过体外冲击波或腔内泌尿外科手术治疗的复杂肾结石, 在结石危及病肾甚至病人生命时, 采取开放性手术治疗仍是一种极为重要的手段, 所以开放性手术治疗肾结石对泌尿外科医生来说仍呈现极为重要的临床价值。PCNL可明显降低残石率, 但设备技术均要求较高, 且有一定的并发症;扩大肾窦内肾盂切开术, 术时一般取石困难, 并且容易引起肾盂和肾窦的撕裂, 还有可能损伤肾窦内血管而导致难以控制的大出血;ESWL碎石技术更有明显的局限性, 对巨大的鹿角型结石、盏口狭小的盏内结石、肾盂输尿管连接部有息肉或先天狭窄时, 碎石效果不理想。因此, 不阻断肾脏血流行肾窦内肾盂及肾下极肾实质切开治疗复杂性肾结石得以推广和认可[1], 而手术同时还可以处理炎性息肉。虽然大部分肾结石勿需开放手术, 但复杂肾结石需要反复的ESWL冲击、多次的PCNL或联合治疗, 复杂肾结石病人常合并多脏器病变、病程一般较长, 为尊重病人对治疗方案的知情选择权, 近年来国内亦有不少医院选择开放手术或联合腔内技术治疗[2], 术时应做到细心松动结石与黏膜之间嵌压粘连, 切忌暴力撕裂肾盏[3]。对难于控制的术后大出血, 保守治疗无效时, 可考虑再次手术或选择性肾动脉栓塞术。根据肾脏解剖特点, 术中尽量保留肾脏及肾功能, 若有一侧肾无功能, 没有保留价值, 则应先解决对侧结石梗阻, 保住对侧肾脏, 待病情改善后处理这一侧。有资料显示有多位学者做肾后向段切开取石术治疗复杂性肾结石, 均取得满意的效果[4]。本组47例均取石成功, 未出现严重并发征。一次手术取净结石82.98%, 效果良好。除2例术中出血经保守治疗好转外, 无其它并发症发生。

总之, 尽管腔内技术的不断成熟和普及, 对于欠发达地区复杂肾结石患者而言, 开放手术仍是理想的治疗方式之一。

参考文献

[1]张杰, 张孝斌, 王玲珑, 等.肾窦内肾盂加肾后下部切开治疗巨大鹿角形结石[J].中华泌尿外科杂志, 2002, 23 (3) :146-148.

[2]黄勇平, 梁庆祖, 黄键, 等.改良式肾窦内肾盂切开取石治疗复杂性肾结石[J].现代泌尿外科杂志, 2003, 8 (4) :210.

[3]陈映鹤, 陈志勇, 何有华, 等.肾窦内肾盂切开取石术治疗巨大鹿角形肾结石[J].中华泌尿外科杂志, 2002, 22 (9) :533-534.

胆结石手术什么方法好 第2篇

1、传统开腹胆囊切除术

早期大部分医院开展的都是此项术式，案例非常多。随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。传统开腹胆切除术已逐渐被淘汰。

2、腹腔镜胆囊切除术

这是20世纪80年代后期形成起来的一种新的手术方式，被广泛应用于临床。这种手术方法是通过中上腹部打3至4个小孔来完成胆囊切除，手术创伤度小，病人没有太大的痛苦、恢复时间快，术后3至5天就可以出院。但是胆囊炎症和其周围病变较为严重的朋友是不适合选择这种手术方法的。并且，即使是腹腔镜手术，仍然避免不然胆囊摘除之后的种种后遗症，一般不建议患者使用。

二、微创保胆取石手术

该术式不同于传统的手术方式，但都能达到同一目的，并将不利因素降到最低点，是胆结石治疗技术的一次飞跃，微创保胆取石手术代表胆结石手术治疗上追求的一种新理念，微创、保胆，创口小，恢复快，是胆结石患者的最佳的选择。

1、双镜微创保胆取石手术

它避免了因手术切口带来的种种损伤和不适。拥有手术创伤小，安全系数高，副反应低，住院时间短，恢复时间快，术后美观，术后并发症少等优势。保留健康胆囊，取出结石，保护人体贮存胆汁场所;无须开刀手术，通过1-2个0.3-0.5厘米的皮肤切口即可取石;手术过程可视、安全、恢复快克服了外科手术的盲区。患者可以用最短的住院时间、最小的切口、最少的炎症反应、最好的医疗及心理效应达到最佳的治疗效果。

2、三镜联合微创保胆取石术

借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2厘米小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。

克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区;并且取石运用最新特制的专用取石网而不是过去的取石钳，能够避免手术中因取石钳夹碎结石造成细小结石遗留在胆囊内或腹腔内，取石彻底，不留后遗症。

痛风结石病人的手术护理 第3篇

【关键词】痛风 结石 护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0346-01

痛风是一种嘌呤代谢障碍性疾病，其特点为高尿酸血糖。尿酸盐结晶沉积在关节周围，皮下或软骨下形成硬结，称为痛风石或痛风结节。痛风石常给痛风患者带来很多痛苦，重者可造成关节畸形、僵直、持续疼痛。骨及关节严重破坏时，关节失去原有的结构和功能。手持物不灵活。足跛行，甚至完全失去自理能力。手术切除痛风石为治疗痛风方法之一，可在一定程度上降低肾功能的损害。改善外观和关节活动功能。

1 一般资料：患者45例，均为男性患者，年龄33岁至67岁，

1.2 治疗方法：入院后给予排尿酸及非体消炎药治疗，全程饮食指导，手术切开取石，彻底清除结石等治疗。

1.3 结果：患者均治愈出院。

2术前护理

2.1心理护理

病程长，反复急性发作，造成患者身心痛苦，情绪烦躁易激动，心理负担大，对手术效果期待高，我们应关心，安慰患者，向患者介绍手术治疗成功的案例，取得其信任，并向其说明最新的治疗动态，增加患者对治疗的信心，积极配合治疗。

2.2 饮食指导

低嘌呤饮食急性期，应严格限制食物中嘌呤的摄入，食物中的嘌呤量控制在100～1509/d，蛋白质可按0.8～1.09/kg（标准体重），脂肪控制在100～1509/d，同时提高碳水化合物含量，如各种大米，玉米面、面粉等主粮，牛奶、鸡蛋为膳食中主要优质蛋白来源。选嘌呤低的蔬菜水果，避免用动物内脏等含嘌呤高的食物。

痛风的发生，发展与饮酒有关，治疗期间指导多饮水，禁饮酒，饮水可以增加尿量，促使尿酸排除，防止结石形成。每日摄入总量需达2500～3000ml，使尿量每日达2000ml以上。饮水最佳时间是两餐之问，晚上和清晨，晚上指晚餐后45分钟到睡前，清晨起床后到早餐前30分钟。

2.3 术前用药

目的为控制血尿酸水平，预防治疗手术后激发痛风急性发作，无肾功能不全，给丙磺舒排尿酸，别嘌呤醇100mg，2次/日，秋水仙碱l～2克/日以利尿酸排泄。服用碳酸氨鈉lg，3次/日，碱化尿液，促尿酸排泄，避免服用抑制尿酸排泄的药物，如利尿药、青霉索、阿司匹林等。

3 术后护理

3.1 卧位与休息

嘱患者卧床，减少活动。患者患肢用软枕垫高，促进静脉回流，以减轻肿胀程度。患肢制动，保持功能位置，避免患肢受压，术后3天可恢复运动。在急性发作期，患肢不可进行冷敷或热敷。

3.2 伤口护理

术后应保持患侧肢体伤口敷料清洁干燥，避免潮湿及被污染，预防伤口感染。

3.3高热护理

患者高热时及时给予物理，药物降温。及时更换衣物及床单被套，注意保暖，以免受凉。

3.4 疼痛护理

术后患者常常发生伤口疼痛，入睡时更为明显。会影响患者睡眠及心理，使其焦躁不安，不能配合相关资料及护理工作。可适度给予止痛药物，减轻疼痛。提高睡眠质量，减少心理及精神痛苦。

3.5 健康教育

1 节制饮食，控制高嘌呤食物，多饮水，禁饮酒，多食碱性食物

2 坚持适量运动，控制体重

3在医生指导下坚持服药，控制痛风发作。定时复查，不适随诊。

4定期检测血尿酸值。

参考文献

[1]胡绍文，赵德化，郭瑞林等.内分泌代谢疾病药物治疗学

【M】.北京：人民军医出版社，2001：399 405.

[2]马玲，陈红.痛风病人的护理52例

复杂肾结石手术中双向引流的应用 第4篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组61例, 男43例, 女18例;年龄18～56岁;肾实质切开取石42例, 肾盂撕裂7例, 肾盂输尿管连接处狭窄取石整形9例, 结石肾内感染3例。

1.2 置管方法

取F10-14# 导尿管或硅管一根, 将导尿管头剪除, 一端经肾盂切口插入输尿管8～10cm, 在肾盂部导尿管剪2～3个小侧孔, 再将另一端经肾实质取切口, 或在肾实质菲薄处用弯血管钳另截1小孔将导尿管引出。用3-0肠线沿管周作肾实质缝合固定导管, 再缝合肾盂切口, 并将引流管引出体外, 固定。肾盂尿即可经引流管流出体外, 可导入膀胱。

1.3 结果

61例置管后除3例感染推至3周拔管外, 余均在术后12～14d拔除双向引流管。无引流管残留或断裂, 拔管后无漏尿。切口一期愈合, 治愈出院。

2 讨论

在我国, 复杂结石的发病率较高, 尽管新方法、新技术如体外震波碎石、肾镜和输尿管镜被不断推广应用, 但开放性手术仍是基本的治疗方法。为使开放手术顺利进行并减少并发症, 我们在复杂肾结石手术中, 采用导尿管或硅胶管单根双向引流取得了满意疗效。

2.1 放置双向引流管的目的

2.1.1 预防漏尿

肾盂切开取石术后发生较长时间漏尿, 常有以下原因:①肾盂撕裂, 鹿角形结石压迫或合并肾盂肾炎, 肾盂壁充血、水肿、组织脆弱, 取石时常而发生肾盂撕裂。本组7例肾盂撕裂后缝合困难;②肾内型肾盂或肾窦内肾盂肾盏切开后显露困难, 切口缝合不满意;③肾内残余结石插入输尿管引起梗阻漏尿;④肾内大出血, 血块填塞肾盂, 或梗阻输尿管术后漏尿。

2.1.2 输尿管支架

肾窦内结石并肾盂输尿管连接部狭窄, 术后可能再狭窄, 放置双向引流可防止术后再狭窄。

2.1.3 降低肾内压、控制感染和改善肾功能

复杂肾结石合并积水, 导致肾盂、肾盏扩张和收缩蠕动功能减弱, 加之手术创伤使肾盂充血水肿, 抗菌力降低而遭细菌侵犯, 肾盂感染顽固而难以控制, 最终肾功能受损。双向引流管可保持肾盂呈持续空虚状况, 肾内引流收缩和蠕动得以恢复, 肾内感染即可控制, 肾功能即可日趋正常。

2.2 拔管指征及时间

拔管前应先注入美蓝溶液2mL, 然后夹闭引流管, 患者有蓝色尿液自尿道排出, 2～3d后, 无腰部胀痛或发热, 可以拔管。本组除3例感染外, 均于术后12～14d拔管。本组术后2～3d引流口闭合, 无1例漏尿。

2.3 采用双向引流的注意事项

双向引流的侧孔必须位于肾盂内, 偏下可被输尿管壁覆盖, 偏上可能脱出肾外, 为防止引流管移位, 除了肾实质引流处行褥式缝合外, 还应在腹壁处缝扎固定。

引流管在剪外侧孔时切勿过宽, 拔管时切勿用力过猛, 否则易造成侧孔处断裂而残留于输尿管腔内。

摘要：报道61例复杂肾结石开放手术治疗中, 应用双向引流方法, 取得了较满意疗效, 并在此基础上对双向引流的方法、预防漏尿、输尿管支架及如何防治肾内感染等问题进行了探讨。

关键词：复杂,肾结石,双向引流

参考文献

[1]韩振潘.泌尿外科手术并发症 (第一版) [M].北京:人民卫生出版社, 1993:102.

做个结石手术肾没了 第5篇

8月25日下午，记者在深圳宝安广生医院见到了卫间民。31岁的卫间民来自广西贵港，在福永一家玩具厂上班。卫间民告诉记者，23日晚，她突感腹部左侧阵阵刺痛，24日一早，她就拿着医保卡来到定点的广生医院求医。“做了彩超，医生说是尿道结石，需要做个碎石手术。”卫间民说，因为手术费只有800元，觉得不是很貴，24日下午2时，她进了手术室。

卫间民说，手术过程中，有医生告诉自己，结石长得有点偏，肾里面已经出血了，必须切除左肾，自己曾一再拒绝切肾手术，但在医生的坚持下，还是签了手术同意书，手术得以继续进行。

卫间民说，她的左肾被取出后，家属对肾脏摘除的原因提出异议并于25日报警。卫间民的男友潘先生和卫间民的妹妹卫间焕找到院方要求解释，“医院说让我们不要吵，不要闹，该赔多少就赔多少。”潘先生说。深圳市卫生监督局随后也接到了有关线索，并派出卫生监督执法人员到深圳广生医院展开了调查。

深圳市卫生监督局表示，初步证据表明，该院为该患者进行左侧输尿管气压弹道碎石术期间，发生术中异常，于是邀请其他医院的专家会诊并将会诊意见反馈给患者及患者家属，患者同意为其施行左肾切除手术。

深圳市卫生监督局初步调查还显示，该患者被摘除的左肾目前仍由医院冷藏保存，证据尚无法证明该院存在非法买卖肾器官行为；此外，目前暂未发现参与患者诊疗过程的8名医生、7名护士、3名检验人员的资质存在违法违规情况。

67例肾结石手术治疗的临床分析 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例中, 男44例, 女23例;年龄21~65岁, 平均40.8岁;单发28例, 多发39例;其中, 左肾26例, 右肾36例, 双肾结石5例;鹿角形结石21例, 结石直径1.2~6.3 cm。67例均有不同程度的肾积水, 其中, 8例重度积水, 合并肾功能不全10例, 一侧肾无功能者8例, 肾盂输尿管交界部狭窄1例;合并肾性高血压1例, 肾积脓5例, 行急诊手术6例, 其余61例择期手术。

1.2 手术方式

术前行B超、CT、静脉尿路造影、肾功能检查、中段尿培养以及其他常规检查。手术切口多经患侧第12肋切口或肋下切口进入, 行肾盂或肾窦内肾盂切开取石术37例 (加UPJ狭窄成形1例) , 肾盂、肾后下部联合切开取石14例, 肾盂、肾下极联合切开取石术8例, 肾部分切除术2例, 患侧肾切除术6例 (其中, 重度积水3例, 难以控制的感染脓肾3例) 。取尽结石后, 应用导管生理盐水反复冲洗各盏内小结石、碎石、血凝块等。如怀疑结石残留, 可术中应用B超或CT明确结石位置继续取石。探查无结石残留, 证实输尿管通畅后, 留置双J管内引流, 肾周置负压多侧孔胶管引流, 术后常规使用抗生素3~5 d。术后无出血和漏尿, 拔除引流管, 30 d拔除双J管, 术后4周起残石行ESWL治疗。

2 结果

67例肾结石患者一次性取石者56例 (18例结合气压弹道碎石器击断后取出) , 肾部分切除2例, 肾切除6例。术后结石残留者3例, 术后复发者4例, 均经ESWL治疗后痊愈。手术残石率为4.48% (3/67) , 复发率为5.98% (4/67) , 手术治愈率为89.56% (60/67) , 总治愈率为100.00% (67/67) 。术前肾功能不全10例, 术前行血液透析5例, 术后未继续血液透析, 术后1周8例肾功能完全恢复正常, 随访1年时间内8例均维持正常范围, 余2例较术前好转, 治愈率为80.00% (8/10) , 有效率为100.00% (10/10) 。63例术后血尿2~4 d后转清, 4例术后出现持续血尿, 考虑术前脓肾感染控制不理想, 术后继发性感染所引起, 术后给予加强止血及抗感染治疗数天后血尿逐渐停止。

3 讨论

3.1 手术指征

随着ESWL和PCN等微创碎石技术的发展应用, 已使90%以上的患者免除传统的切开取石术, 达到了减少患者痛苦、缩短疗程和提高疗效的目的。但是以ESWL为主的碎石技术更有明显的局限性, 当巨大肾结石、特别是巨大的鹿角型结石、盏口狭小的盏内结石、肾盂输尿管连接部有息肉形成或先天狭窄等解剖结构异常时, 碎石效果不佳, 目前仍不能完全代替肾结石的手术治疗[1,2,3,4,5]。而外科手术的目的是取净结石, 对于孤立的结石疗效显著, 多发及复发肾结石疗效较好, 并且手术治疗可以同时处理息肉和狭窄等, 对于术前有明确梗阻者, 应先解除梗阻, ESWL可作为术后残石的补充治疗。

3.2 术式的选择

当患者具有手术指征时, 应注意做好围术期工作, 对于肾结石合并感染者应先控制感染, 感染难以控制及时引流, 引流困难或者效果不佳时, 及时切除病灶, 肾功能不全者术前充分血液透析, 有利于提高患者手术的耐受力, 减轻术后肾脏和其他脏器的负担。手术尽量保存肾功能或有功能部分的肾实质, 尽可能解除不利于尿液引流的梗阻。

采取肾盂内切开取石术, 对肾损伤小, 出血少, 对合并有多发肾结石取石困难者, 可用手伸入肾盂内引导取石或顶住结石并在相应部位切开肾实质小切口即可取出。对巨大鹿角形结石, 患者病史较长, 多合并肾盂积水, 肾盂切开取石术的应用受到限制, 肾窦内肾盂切开适合大部分病例, 在肾相对无血管区切开肾实质, 避免了肾血管的损伤, 最大限度地保护肾功能, 同时由于良好的暴露, 避免取石过程中撕裂肾盂和肾盏。而且更容易在相对直视下利用气压弹道碎石器将结石击断, 便于结石取出。但要求术者细心操作, 切忌暴力强行取石, 如勉强取石, 造成肾盂肾实质严重撕裂伤而大出血。对难以经肾盂、肾窦切开取石者, 可联合肾后下部切开取石和肾下极肾盂肾盏切开取石术。

3.3 肾切除指征

本组病例肾切除率为8.9% (6/67) , 与李为兵等[6]报道的9.3% (63/673) 相似。肾结石虽然术前检查显示肾功能丧失或者是功能严重受损, 但保留病肾在术后仍有肾功能者不少, 特别是肾实质较厚者。本组病例中术前肾功能不全者10例, 术后有8例肾功能恢复正常。要严格把握肾切除的适应证, 尽量降低肾切除率, 在肾切除术前结合文献资料以及临床患者资料, 肾切除指征归纳如下: (1) 术中粘连严重, 勉强剥离引起肾门损伤大, 或者术中不可控制的大出血。 (2) 肾结石并肾脏恶性肿瘤、肾窦畸形功能受损。 (3) 肾结石伴有严重感染、脓肾者。 (4) 复杂性肾结石伴有肾盂肾炎肾实质萎缩无功能者。目前一些学者提出要正确掌握肾结石手术与非手术指征, 在手术过程中要轻柔操作, 肾实质切口要远离肾门、最薄并距结石最近处, 切开肾实质时做好充分的止血措施, 避免损伤叶间血管引起大出血, 力求使肾切除率降至最低水平。

3.4 残留结石的防治

本组患者的残石率为4.48% (3/67) , 与国内文献报道的8.8%、6.7%[7,8]相比稍低, 术后复发4例, 均经ESWL治疗后痊愈。术后残石存在的主要原因为复杂性肾结石数量较多, 术前影像学资料不能给出准确的结石数目、位置;或术中因大出血等意外无法继续取石;残留结石的危害极大, 不但是早期急性梗阻和感染的重要原因, 也是造成再次手术的原因之一, 甚至会造成患肾功能严重受损等后果。预防结石残留要有满意的影像学检查, 根据患者实际情况选择合适的手术切口和取石术式, 术者的耐心及取尽结石的决心也十分重要, 另外术中可应用B超、X线摄片, 以求定位明确, 术后4周行ESWL治疗, 可有满意效果。

摘要：目的:探讨肾结石手术治疗方法和评估手术治疗效果。方法:67例肾结石患者行肾盂或肾窦内肾盂切开取石术37例, 肾盂、肾后下部联合切开取石14例, 肾盂、肾下极联合切开取石术8例, 肾部分切除术2例, 肾切除术6例。结果:术后残余结石3例, 术后复发性结石4例, 均经体外冲击波碎石 (ESWL) 治疗后痊愈, 其余60例经B超、尿路平片 (KUB) 检查未见结石, 术后无严重并发症发生。结论:手术方式的选择取决于患者的具体情况, 恰当的术式能获得满意的疗效。

关键词：肾结石,手术治疗,临床分析

参考文献

[1]Matlaga BR, Assimos DG.Changing indications of open stone surgery[J].Urology, 2002, 59:490-494.

[2]王黎敏, 卜芸, 赵斌.肾结石的治疗进展[J].中国现代医生, 2007, 45 (17) :147-149.

[3]Gonzalez Enguita C, Calahorra Fernandez FJ, Cabrera Perez J, et al.Surgery of renoureteral lithiasis.Current indications[J].Actas Urol Esp, 2001, 25:610-617.

[4]黄红星, 李志坚.微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石[J].中国现代医生, 2008, 46 (19) :73-74.

[5]王炜, 李清荣, 王谷丰, 等.微创经皮肾穿刺碎石与开放手术治疗肾结石的比较[J].中国现代医生, 2007, 45 (7) :19.

[6]李为兵, 张熙炜, 吴雄飞, 等.上尿路结石肾切除原因及降低切肾率的探讨[J].中华泌尿外科杂志, 1997, 18 (8) :459-460.

[7]冯永同.复杂性肾结石手术治疗74例[J].实用临床医学, 2003, 4 (2) :43-44.

开放手术治疗复杂性肾结石疗效观察 第7篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组42例, 其中男28例, 女14例, 年龄25～68岁, 平均年龄43.7岁。左侧30例, 右侧12例, 双侧5例, 其中单纯鹿角性结石23例, 鹿角性结石合并各组肾盏多发结石19例。轻度肾积水27例, 中度10例, 重度3例。术前常规行B超, KUB+IVP, 部分患者做CTU及MRI.

1.2 手术方式

均采用气管插管全麻, 取第11肋间切口, 进入腹膜后间隙, 充分游离肾脏各极并将肾脏倒向腹侧, 找到输尿管上段并沿其向近端游离至肾门, 游离肾窦外脂肪, 充分暴露肾盂深部及肾盏漏斗部, V形或Y形切开肾盂, 触摸结石位置及大小, 用剥离器小心剥离结石与肾盂黏膜粘连, 松动结石, 用取石钳夹住结石, 轻轻旋转取出结石;有的结石分枝嵌顿于肾盏内, 可先用大血管钳将结石咬断, 先取出大结石, 后处理肾盏内结石, 取肾盏结石时应先用手指轻柔缓慢的扩张盏颈口再取石。对于单纯切开肾盂无法取出的巨大鹿角样结石, 我科采用肾盂肾实质联合切开取石, 选择肾后唇中下1/3无血管区用2-0络肠线或4-0可吸收线, 向外做两排扣锁式缝合, 在缝线间用电刀切开后段肾实质至下盏颈部, 充分显露肾盂及中下盏, 取出结石。对于肾盏结石并局限性肾盏重度积水, 肾实质较薄的, 可直接用电刀切开肾实质取出结石, 一般出血不多。用生理盐水反复冲洗各组肾盏, 检查输尿管通畅, 置双J管及肾造瘘管, 用4-0可吸收线缝合肾盂和肾盏, 2-0可吸收线全层缝合肾实质。

2结果

本组均为鹿角状结石, 部分并发肾盏内多发结石, 术中未阻断肾蒂, 均顺利取出结石。手术时间100～185min, 平均135min, 有2例输血。术后血尿 5d左右转清, 切口漏尿2例, 经积极换药后愈合。放置肾造瘘管术后半月拔除, 双J管术后1个月拔除。术后复查KUB, 有3例存在细小结石残留, 术后随访1～12个月肾功能较术前均有不同程度改善。

3讨论

目前, 随着ESWL及PCN技术的广泛运用, 临床上治疗肾结石有了更多的选择, 但仍有不少复杂性肾结石患者需要行开放手术, ESWL在治疗适应证上有一定局限性, 而PCN不仅需要很好的医疗设备和高超的内镜技术, 且需要有很好的介入技术做保障, 住院费用高, 在基层医院开展尚存在一定困难。因此对于复杂性肾结石, 开放手术取石仍是重要方法。我院采用不阻断肾蒂血管肾盂肾实质切开治疗复杂性肾结石42例, 疗效满意。笔者体会如下: (1) 术前详细体检, 阅读X线片及CT片, 充分了解结石大小、部位、肾盂类型、积水程度等, 并温习肾脏局部解剖, 设计合理的手术方案。 (2) 取石技巧, 对于中小鹿角样结石, 可选择单纯肾盂切开或肾窦内肾盂切开取石, 而无需破坏肾实质, 有效保护了肾脏功能, 有的结石分枝嵌顿于肾盏内, 可先用大血管钳将结石咬断, 先取出大结石, 后处理肾盏内结石, 取肾盏结石时应先用手指轻柔缓慢的扩张盏颈口再取石, 对于肾盏结石并局限性肾盏重度积水, 肾实质较薄的, 可直接用电刀切开肾实质取出结石。 (3) 肾实质切口的设计, 根据肾后动脉解剖, 肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦横跨肾盂后上方, 越过点在肾盂与肾大盏交界处, 然后分成树枝状沿肾后唇深面下行, 血管间无吻合枝, 肾实质切口选择在肾后唇中下1/3交界处, 肾组织损伤轻, 肾功能影响小。 (4) 并发症的防治:术后主要并发症是出血和漏尿。原发性出血多因术中止血不彻底所致, 继发性出血多发生在术后5～10d, 常与感染、引流不畅、过早活动有关。笔者认为术中取净结石, 止血彻底, 术后引流通畅, 加强抗感染, 绝对卧床休息是预防继发性出血的重要手段。漏尿的一个重要原因是肾盂肾盏黏膜损伤, 血凝块阻塞肾盂, 同时双J管引流不畅。所以要保持双J管及肾造瘘管引流通畅。双J管有内支架和内引流的双重作用, 可有效解除上尿路梗阻, 保护肾功能, 减少术后漏尿和感染的发生[2]。另外, 术中常规放置肾造瘘管, 有利于残留小结石排出, 术后也可通过造瘘管行冲洗, 防治血块及脓苔阻塞, 减少感染及引流不畅的发生率, 术后若复查残余结石较多, 亦可通过造瘘管行PCN碎石取石。本组病例均放置双J管及肾造瘘管, 术后恢复良好, 未发生继发性出血及引流不畅情况。

总之, 目前复杂性肾结石的治疗方法虽然多种多样, 但开放手术取石仍具有安全性高、结石残留少、并发症少等优点, 在临床上仍是治疗复杂性肾结石的重要手段。对于基层医院的泌尿专科医生, 是必须熟练掌握的一项技术。

摘要：目的:探讨开放手术治疗复杂性肾结石的疗效。方法:回顾性分析我院近6年对42例复杂性肾结石患者实施开放手术取石的临床疗效。结果:手术均在未阻断肾蒂血管情况下顺利取石, 术后随访1～12个月, 患侧肾功能均恢复良好。结论:开放手术仍是目前治疗复杂性肾结石的重要方法。

关键词：复杂性肾结石,开放手术,疗效

参考文献

[1]邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗 (J) .临床泌尿外科杂志, 2005, 21 (2) :81-84.

试论复杂肾结石的开放性手术治疗 第8篇

取经腰部第11肋间或第12肋床切口。充分游离肾脏和输尿管上段, 在肾盂背侧切开肾窦脂肪, 沿肾盂外间隙分离肾窦, 直到肾窦内肾盂深部和各大盏颈部。扪清结石大小、形态和位置。肾盂后唇肾实质中下1/3交界处用“2-0”铬制肠线贯穿缝扎至肾下盏颈部2针, 于2针间切开肾实质, 充分显露肾盂及肾窦内肾盂, 肾盂做“V”或“Y”字型切口, 取出肾盂结石, 直视下取出各盏结石, 结合X光片取石, 必要时术中摄片或B超检查, 如有残留结石, 再取尽结石, 用14~18F“T”管作造瘘管, 短臂作适当修剪成半管状, 分别置于上盏、肾盂, 长臂经中或下盏肾实质较薄处戳孔引出, 缝合肾盂及后唇肾实质。如出血较多或合并脓肾, 另置8F硅胶管于肾盂, 与“T”管一并引出作术后冲洗管。肾周常规留置引流胶管。除此之外还有经肋下斜切口, 因病情不同采取的不同取石方法。

2 手术结果

绝大多数为鹿角形结石。多为肾内型肾盂结石并多盏多发结石。有感染病例者 (指术前无感染而术后双“J”管内引流尿液混蚀, 尿常规检查WBC10/HP以上或者尿培养阳性者) (2.04%) , 经加强抗生素治疗治愈。有因血块阻塞引流管致肾绞痛病例 (2.04%) 。有出院复查X线片残留结石者 (10.20%) , 个别有阻塞输尿管上段状况, 有残存肾盏者, 经体外振波碎石, 口服中药后结石排出。

3 结语

3.1 中小鹿角形结石治疗

对于大多数复杂性肾结石包括中小鹿角形结石, 多发肾结石及鹿角状结石位于肾盂内、分支较短、漏斗部较宽大及有肾盂积水的病例, 特别是肾外形肾盂。笔者首选肾盂及肾窦内肾盂切开取石作为基本术式。经肾盂外间隙分离可达到肾盂深部和肾盏颈部, 用肾窦小拉钩向上牵拉, 肾盂作“V”或“Y”形切口[1], 此术野宽阔, 暴露良好, 取石较顺利, 术中损伤小、出血少。

3.2 巨大鹿角形结石治疗

巨大鹿角形结石的取石困难, 且有结石角伸入肾盏, 若勉强从肾盂切口取石容易撕裂肾内血管和肾盂, 导致难以控制的大出血[2]。根据肾脏解剖特点, 有多位学者做肾后向段切开取石术治疗复杂性肾结石, 均取得满意的效果[2~5]。但肾实质预切两侧切缘需做交锁链扣式缝扎, 手术步骤相对繁琐。在肾盂后唇肾实质中1/3交界处即肾后基段间做贯穿缝扎2针, 亦能达到较好的止血效果, 且牵拉后能充分显露肾窦内肾盂及各大盏至盏颈, 出血少, 较好地保持了术野清晰, 在取石时暴露满意, 便于取出结石, 能在直视下探查多数各小盏, 有利于取净伴发的中小结石。如出血则用“4-0”肠线“8”字缝合出血点。术中用“T”管作造瘘管, 因两短臂分别置于上盏和肾盂, 长臂经下盏或中盏引出面其管腔较大, 术后能充分通畅引流, 不易为小血块、脓苔堵塞, 能较好地保持肾盂的漏斗形状, 术后不易出现狭窄并能保持上盏、肾盂和中下盏的三角关系, 维系上中下盏与肾盂之间的通畅性, 还能对在取石过程中上、下盏颈的撕裂处形成压迫作用, 有效地止血。如为脓肾或出血在术后可根据情况做间断或持续经冲洗管冲洗, 对止血、控制感染、促进肾功能恢复起到很好的作用。肾盂后唇肾实质切开取石无需游离肾蒂、阻断血流, 不需局部降温, 手术方便、省时、安全;“T”管肾造瘘能充分引流肾盂及各盏尿液, 减少并发症的发生。

3.3 肾结石切肾指征

据向其林[4]关于肾结石切肾的指征有: (1) 结石并脓肾无功能; (2) 结石并肾癌; (3) 取石术中不可控制的大出血而对侧肾功能良好者; (4) 肾功能不良。

3.4 残留结石的防治

复杂性肾结石的开放性手术治疗难免残留结石, 需要注意: (1) 术前应有满意的影像学资料, 术者应充分了解结石的数量、大小、形态以及与肾盂肾盏的关系和肾积液情况等, 做到心中有数; (2) 根据患者实际情况, 选择适当的手术切口和取石方式; (3) 取石手术应熟练、轻巧, 取石要耐心、细心, 可根据需要运用各种方法和技巧取净结石, 如手指探查、触摸、指扩、针刺探查、反复冲洗等; (4) 术中应用B超或X线。结石残留原因是:结石数量多, 位于肾盏内, 影像学资料显示平面图像, 阴性结石X线未能显示;视野不清、暴露不好, 或患者情况不允许过长时间手术所致。

根据不同类型的肾结石采取不同的肾切口和取石方法, 能较有效地防止结石的残留, 减少术后并发症。正确把握肾切的指征, 尽可能取石和保留有功能的病肾。开放性治疗复杂性肾结石仍是目前比较有效、可行的方法。

摘要：复杂肾结石的病情变化莫测, 很难用一种手术方法去解决所有的病例, 根据不同类型的肾结石采取不同的肾切口和取石方法, 能较有效地防止结石的残留, 减少术后并发症。采用开放性肾切开取石治疗术, 如正确把握肾切的指征, 尽可能取石和保留有功能的病肾, 效果仍较满意。

关键词：肾结石,开放性手术,治疗

参考文献

[1]杨伯铭, 邝程万.复杂性肾结石的开放手术治疗 (附51例报告) [J].临床泌尿外科杂志, 2006, 13 (6) :272～273.

[2]江晓海, 罗洪, 孔令宇, 等.复杂肾结石的开放性手术治疗体会 (附300例报告) [J].贵州医药, 2003, (7) .

[3]罗洪, 易飞, 杨长庆, 等.复杂肾结石手术中双向引流的应用[J].现代诊断与治疗, 2005, (5) .

[4]向其林.复杂肾结石的开放手术治疗 (附47例报告) [J].临床泌尿外科杂志, 1996, (2) .

肾结石手术 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例, 男性l0例, 女性6例;年龄20~65岁, 平均年龄34.6岁;病史6个月~12年;左肾结石7例, 右肾结石5例, 双肾结石4例;其中, 单个巨型鹿角形肾结石3例, 伴多发中、小肾结石6例, 最多29枚;10例有不同程度肾盏积水。鹿角形结石最大6.5cm4.0cm3.0cm, 最小3.0cm3.0cm2.4cm。鹿角支最多有5支。术前静脉尿路造影 (IVU) 检查;患肾7min内显著者4例, 8~30min显影者7例, 31~45min显影者5例, 1h显影者1例, 肾内型肾盂者12例, 肾外型肾盂者4例, 术前常规口服或者静脉运用用抗生素1~2d。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉, 侧卧位, 常规第11肋间切口, 游离出输尿管上段及肾脏, 暴露肾蒂, 快速在2min内静脉滴注肌苷2.0g, 10min后用心耳钳阻断肾蒂血流, 肾周用冰宵降温。Y型切开肾盂, 从后唇下端开始, 用1-0肠线向肾下盏作两排链扣式缝扎肾组织全层, 长2~4cm, 两排相距3mm。缝扎后用刀全层切开, 整个肾盂及肾下盏已打开, 即可暴露整个肾内集合系统, 取出巨型鹿角形肾结石。若结石某些鹿角支不能拉出, 可轻推、拉、旋转, 或用脑膜剥离器等撬出。如遇结石巨大, 占满了肾盂及肾上、中、下盏, 或鹿角支多, 且盏颈狭窄, 取石仍感困难时, 可按切肾下盏的方法切开肾上盏2~3mm, 术者用左手捏紧肾外缘, 右手用取石钳钳住结石向后拉, 助手用尖刀切开狭窄的盏颈, 这样可取出多支嵌顿的巨型鹿角形肾结石。确认无残石, 彻底冲洗、清除肾内泥沙、碎石及血凝块。检查输尿管无梗阻后, 肾盂内放置F12~F18粗细适宜的T型管, 经肾盏留置双“J”管引流尿液。

2 结果

本组16例患者均取石成功, 术后复查无结石残留, 平均手术时间95min, 无一例输血, 血尿持续时间3~12d。肾盂内放置T型管者术后2~3周内拔除, 留置双J管于术后2个月经膀胱镜拔除。术后1个月行IVP检查, 肾盂肾盏显示良好。全组无尿瘘和死亡病例。3讨论

复杂性肾鹿角形结石, 较理想的方法是PCNL+ESWL, 但需反复多次处理, 最后只有约70%可达清除结石[2], 而且, 需要特殊设备和高昂的价格。在基层医院较难开展。因此, 对于复杂性肾结石, 尤其是巨大鹿角形肾结石, 开放手术依然是目前的主要治疗方法[3~5]。开放性手术的原则应该是尽可能取尽结石, 尽量保存肾功能, 避免损伤肾血管, 本组就是利用静脉滴注肌苷原位阻断肾循环减少出血和保护肾功能, 鹿角形肾结石的取石难点在于其结石的分枝长人肾盏, 且形态各异, 如强行夹出, 必将导致肾实质的广泛撕裂, 甚至导致大出血, 危及患者的生命, 我们采用肾盂肾后唇联合切开, 暴露整个肾内集合系统, 方便了取出巨型鹿角形肾结石, 对于某些鹿角支不能拉出, 可轻推、拉、旋转, 或用脑膜剥离器等撬出。如遇结石巨大, 占满了肾盂及肾上、中、下盏, 或鹿角支多, 且盏颈狭窄, 取石仍感困难时, 可按切肾下盏的方法切开肾上盏2~3mm, 术者用左手捏紧肾外缘, 右手用取石钳钳住结石向后拉, 助手用尖刀切开狭窄的盏颈, 这样可取出多支嵌顿的巨型鹿角形肾结石。本组16例, 全部顺利完成, 无一例输血, 无一例死亡。常温下, 如果肾脏缺血时间超过15min, 就将引起不同程度的肾功能损害;如果缺血30min, 肾功能将损害60%~70%, 并且需8~9d才能恢复功能;缺血超过60min, 肾功能将损害70%~80%, 需10~14d才能完成恢复;缺血超过120min, 则肾功能完成丧失, 以后仅能部分恢复, 甚至不能恢复[6], 所以, 我们根据肾脏的血管解剖, 肾后段内下方为相对安全区, 该处无重要的血管;另外肾后下段的肾实质相对较薄, 有肾积水时更薄, 切开此处肾实质出血极少。这样, 切口由肾后唇沿肾下盏延伸, 其走向与肾后段动脉走向一致, 不损伤肾后段动脉, 对肾组织损伤小。由于该手术操作简化, 术野显露清晰, 取石干净, 肾血管损伤轻, 对肾功能影响小, 而且不需特殊设备, 取石干净, 肾功能影响小, 是基层医院治疗巨大鹿角形肾结石较为理想的手术方法。

脐带帆状附着前置血管破裂误诊为胎盘早剥一例

刘宏宇

(河北省唐山市丰润区人民医院妇产科河北唐山064000)

【摘要】通过1例脐带帆状附着前置血管破裂误诊为胎盘早剥, 延误了抢救时机, 导致胎儿急性失血死亡的报道, 给临床医师一个教训分析, 在临床工作中每一个细节问题都不能忽视。

【关键词】前置血管胎盘早剥误诊

【中图分类号】R714【文献标识码】A

1临床资料

24岁, 孕1产0。因停经40+1周, 无腹痛, 未见红, 阴道流液1h。2:40入院。

2检查

T36.5℃, BP120/80mmHg, 神情, 心肺 (-) , 腹软, 子宫无压痛, 无宫缩, 胎位左枕前, 胎心136次/min, 宫口未开, 胎膜已破。

入院行胎心监护NST反应型, 于6:40阴道流液突然增多, 并出血约200m L, 颜色鲜红, 胎心未闻及, 疑为胎盘早剥, 急行B超检查示:宫内孕活胎, 胎心率86次/min, 胎盘未见异常, 给予吸氧, 于7:10行紧急剖宫产术, 助娩一男婴, 阿氏评分1min0分, 在手术室行气管插管抢救, 阿氏评分5min1分, 10min2分, 抢救无效2h后死亡。术中查羊水清, 脐带附着于胎膜上, 从脐带分出一条血管行走于胎膜, 且已断裂, 胎盘未见血块压迹, 无胎盘早剥征象。术中诊断为脐带帆状附着前置血管破裂, 新生儿重度窒息死亡。

3 讨论

脐带一般附着于胎盘中央和侧方 (即偏心性) , 脐带附着于胎膜上者称帆状胎盘, 发生率为0.1%~13.6%, 在足月分娩单胎中的发生率平均为1%。帆状胎盘胎膜上的血管走行位于子宫颈口上、在先露前方者称为血管前置。血管前置不仅限于帆状胎盘, 脐带附着胎盘边缘者, 亦可能有畸形分支的血管走行于胎膜上, 而形成血管前置。因前置的血管在临产后易受先露压迫, 或血管破裂出血, 其出血直接源于胎儿, 由于胎儿足月妊娠时的血容量约【文章编号】1674-0742 (2010) 11 (c) -0068-01

为250m L, 如失血超过20%~25%, 即相当于大约60m L, 即可发生失血性休克, 故均可导致胎儿宫内窘迫, 且围产儿死亡率高。典型的临床表现为:临产前后出现少量阴道流血, 多为鲜血, 同时出现胎心骤然减慢, 由于缺乏对本病的认识, 误将本病例诊断为胎盘早剥, 延误了抢救时间, 造成了围产儿死亡。据文献报道本症几乎均系产后才明确诊断, 因此, 在临产尤其是破膜后出现阴道流出鲜血伴胎心减慢更应高度警惕前置血管破裂的可能。行阴道检查可在扩张的宫颈口触及到胎膜内的血管搏动。下列检查有助于诊断。

3.1 血红蛋白的定性检查

阴道血离心后取上清液, 按5∶1加入0.25%Na OH液中, 如仍为鲜红色则说明血液来自胎儿, 如变为棕褐色, 则说明血液来自母体。

3.2 血涂片镜检

取阴道血涂片镜检, 如找到有核红细胞或幼红细胞, 则可诊断为前置血管破裂, 因为未成熟的或即将成熟的红细胞来自胎儿血液。一旦确诊本病, 若胎儿有存活可能应立即行剖宫产, 如宫口已开全, 具备阴道助产条件时争取以最短时间阴道助产, 并做好抢救新生儿的准备。

摘要：目的 为了探讨肾盂肾后唇联合切开摘除巨型鹿角形肾结石的疗效。方法 回顾性研究我院用静脉滴注肌苷原位阻断肾循环, 肾盂肾后唇联合切开, 摘除巨型鹿角形肾结石16例。结果 16例患者均取石成功, 无残留结石, 平均手术时间95min, 血尿持续时间3～12d。结论 该术式操作简单, 不需特殊设备, 取石干净, 肾功能影响小, 是基层医院治疗巨大鹿角形肾结石较为理想的手术方法。

关键词：巨型鹿角形结石,开放性手术

参考文献

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36例胆囊结石手术方法分析 第10篇

关键词： 胆囊结石；经皮胆囊切开取石术；小切口胆囊切除术；腹腔镜胆囊造口取石术 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0103-01

胆囊结石是一种十分常见的疾病。随着饮食结构的变化，胆囊结石就诊的病例数明显增加，甚至在青少年中就发现胆囊结石。有些胆囊结石没有临床症状。胆囊结石引起的症状很多，程度亦因人而异[1]。只要有腹上区不适或疼痛，不分年龄和性别，行B超检查即可确诊。传统的方法是胆囊造口术。近年来，发展了一些微创的新技术。选取临床2012年3月～2013年10月收治的胆囊结石患者36例手术治疗方法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组收治的36例胆囊结石患者，其中男14例，女22例。年龄19～75岁， 19～35岁3例；36～60岁18例；61～75岁15例。病例类型：慢性结石性胆囊炎28例；结石性胆囊炎急性发作4例；慢性萎缩性胆囊炎2例；胆囊息肉2例。

1.2 手术疗法

1.2.1 微创性胆囊造口术: 胆囊结石合并急性胆囊炎时；或因局部炎症较重，解剖关系不清；或因全身情况不佳的高危患者，传统的方法是胆囊造口术。近年来，发展了一些微创的新技术。(1)经皮经肝胆囊造口取石术 在局麻下进行经皮经肝胆囊造口术，可以完全取代传统胆囊造口术。并发症和病死率极低。胆囊得以引流后，即刻减轻症状，退热和白细胞计数下降。经皮经肝胆囊造口术，还为其他胆囊结石的非手术疗法，如碎石、溶石或取石，开辟了途径。如扩张经皮经肝胆囊造口的创道，用取石篮或取石钳取掉结石。小部分高危病人可免除胆囊切除术之苦。对年龄<60岁，胆囊造口取石术后，无手术禁忌证的患者，还应行胆囊切除术，以防结石和症状复发。(2) 经皮胆囊直接穿刺造口取石术 经皮经肝穿刺并用大套管引流，便于取石，但对肝脏的损伤比较大。Cheslyn－Curtis行100例经腹穿刺胆囊底部，扩张创道，无并发症者94例。只要胆囊引流直至创道形成，不会发生胆瘘。操作在全麻或局麻+静脉强化下进行。先行经皮胆囊造影后，用Kellett穿刺针，在超声和X线联合指引下，行胆囊底部穿刺。在胆囊内放一根导丝，用Teflon和伸缩金属扩张器，扩张创道到28～30 Fr后，置入Amplatz Teflon套管。此时，可视胆囊炎症情况，行不同的处理方法[2]。如果胆囊炎症很严重，可经Amplatz导管置入Foley导管，行经皮胆囊造口术，减压引流7～10d，待炎症消退后再行取石术。否则，可用硬式胆囊镜检查胆囊，结石>10 mm者，可冲出或用取石钳取出。如果结石太大，不能从Amplatz管取出，可经体内液电碎石、激光碎石或超声碎石后，分块取出。手术结束时，通过Amplatz管置Foley导管于胆囊内，自由引流10d后行导管造影。如胆囊内无残石，腹腔无渗漏者，即可拔除导管。(3)腹腔镜胆囊造口取石术 操作是在腹腔镜直视下进入胆囊，将硬质胆囊镜经右肋缘下的创道置入，其他步骤类似经皮胆囊造口取石术。用这种方法治疗17例，很少有并发症。(4)小切口胆囊造口取石术 对于高危患者发生急性胆囊炎或严重胆绞痛者，可在局麻+静脉强化下，行小切口胆囊造口取石术。术后7～10d，应用介入放射学技术取出结石。文献报道该法治疗36例胆囊结石，成功35例。

1.2.2 胆囊切除术的新技术:(1)腹腔镜胆囊切除术(LC) 在脐部行腹腔穿刺，建立CO2人工气腹。然后在脐部切1 cm的切口，用带鞘的穿刺针刺入腹腔。去针芯，留下鞘，经鞘置入标准腹腔镜，在直视下，于剑突下切开1 cm的切口。按相同的方法插入带鞘的穿刺针及带电凝的分离钳、钩和剪刀，在右锁中线肋缘下切一0.5 cm的切口，插入带鞘的穿刺针及无损伤固定钳，在右腋前线切0.5 cm的切口，同法插入带鞘的穿刺针及冲洗／吸引器，并作牵开器用。解剖Calot三角，用无损伤固定钳夹住胆囊颈部向上牵引，用电凝分离钩或分离钳分离胆囊管和胆囊动脉。在明确胆总管、胆囊管和肝总管的关系后，在二个或三个钛夹间断切胆囊管和胆囊动脉。用分离电凝钩于胆囊浆膜下分离，将胆囊切下，胆囊床电凝止血。胆囊从剑突下创口移除，脐部和剑突下创口分层缝合，其他两处创口用创可贴或黏合胶带黏合。(2)小切口胆囊切除术(MC) MC可经过4～6 cm的横切口安全完成。在环形胆囊自动拉钩的帮助下，暴露良好，外科医生的手无需进入腹腔，在无助手的情况下亦可完成手术。对于复杂的胆囊手术，胆总管探查，或胆总管十二指肠吻合术，切口亦无需扩大。术后止痛剂应用比OC少。术后第3天，80％的患者可以出院。术后平均18.6d重返工作岗位。

2 结果

开腹胆囊切除术10例，小切口胆囊切除术15例，腹腔镜胆囊切除术11例。所有患者均手术顺利，无并发症发生，住院时间平均14天。

3 讨论

胆囊结石是一个很常见的疾病，处理的方法亦很多。在做出决定时，需将病人的年龄，健康状况，手术者对每种技巧的经验等考虑在内[3]。胆囊结石引起的症状很多，程度亦因人而异。只要有腹上区不适或疼痛，不分年龄和性别，行B超检查即可确诊。少部分病人在急性发作后，因剧痛难忍或有并发症的情况下，施行急诊手术。但更多的病人希望既去除疾病，又免除手术之苦，同时保留有用的胆囊。目前，这种愿望在选择好的病例已越来越多地成为现实。于是，各种非手术疗法为此应运而生。在非手术疗法失败的情况下，很多人被迫接受手术治疗，也希望用创伤小、痛苦少、恢复快的方法，当代多种微创手术和新手术，因此而逐渐发展起来。

参考文献

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[2] 梁平.对胆囊切开取石术治疗胆囊结石的看法[J].中华消化外科杂志,2008,6(1)：71-72.

[3] 舒越.保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用[J].医学研究生学报,2004,17(1)：33.

肾结石手术 第11篇

1月-2001年4月60例胆囊微小结石常规手术治疗病例与2003年1月-2007年4月60例胆囊微小结石术中常规经胆囊管胆管造影及联合使用胆管镜诊疗病例疗效进行比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120例胆囊微小结石(<3 mm),男42例,女78例,男女比例1∶1.85,年龄13岁～71岁,平均年龄45岁。按诊疗方式分为A、B 2组,A组60例为常规胆囊切除治疗病例,B组60例为胆囊切除+术中常规经胆囊管胆管造影及联合使用纤维胆管镜诊疗病例。

1.2 病史特点

本组患者多数既往无胆囊结石病史,发病表现为持续的右上腹痛,部分伴有黄疸、寒战、发热等急性胆管炎表现或胆源性胰腺炎的表现,所有患者都存在不同程度的血胆红素水平升高。

1.3 影像学检查

120例患者均行B型超声检查诊断为胆囊多发结石(大小2 mm～3 mm)、胆囊炎。提示胆总管内径6 mm～10 mm,平均7.8 mm,并未发现胆总管结石。行CT平扫提示胆囊结石、胆囊炎,部分病例胆总管扩张但未见阳性结石。

1.4 病例选择

根据患者典型急性胆绞痛发作,血胆红素水平升高,B型超声诊断为胆囊多发结石(大小2 mm～3 mm)、胆囊炎。胆总管内径6 mm～10 mm,未发现胆总管结石。B组术前行碘过敏试验阴性。

1.5 手术方法

A组病例常规行胆囊切除,术中胆总管未见明显结石征象。B组病例常规胆囊切除后均经胆囊管造影,12例发现胆总管内可疑结石,其中8例胆囊管扩张在5 mm以上者,6 mm胆管扩张器扩张后经胆囊管胆管镜镜检并取石成功,余4例胆囊管扩张不明显者,切开胆总管采用胆管镜镜检并取石成功,此12例患者胆总管中取出结石性状与其胆囊结石相似。

2 治疗结果

全组病例均术后随访12个月,A组病例中有9例患者分别于1年内出现持续的右上腹痛,部分伴有黄疸、寒战、发热等急性胆管炎或胆源性胰腺炎的表现,行B超、CT平扫检查仅见胆总管不同程度扩张,未见明显胆总管结石。经对症治疗后经十二指肠镜取出2 mm～3 mm大小多枚结石(胆固醇结石,性状均与首次胆囊结石相似)。B组1例术后9个月出现胆源性胰腺炎的表现,同法对症治疗后经十二指肠镜取出2 mm～3 mm大小多枚结石(胆固醇结石),考虑为术中造影条件控制欠佳,未发现胆总管微小结石。B组余59例患者均恢复良好,无胆瘘、腹腔感染、胆管狭窄、结石残留等并发症的发生。

3 讨论

胆囊微小结石直径较小和(或)胆囊管直径相对较宽较短,小的结石能够经胆囊管进入胆总管及胆总管下端排入十二指肠,结石在移动过程中造成胰胆管的暂时性梗阻导致相应的症状,常常表现为严重的胆绞痛,部分可伴有黄疸、发热,甚至出现血、尿淀粉酶增高等胆源性胰腺炎的临床表现。而胆囊微小结石急性胰腺炎的发生率明显高于其他大、中、小体积的结石,且病情更严重[1]。胆总管微小结石的排出引起Oddi括约肌(壶腹周围括约肌)处的炎症、水肿,而随后的Oddi括约肌纤维化、狭窄常是发生胆囊切除术后综合征的原因。胆囊微小结石患者术前继发的胆总管结石症状多为一过性,术前B超、CT、MRCP检查仅提示胆总管轻度扩张,未发现胆总管结石。据统计B超对胆总管结石总体诊断率仅约50%[1],CT、MRCP对胆总管微小结石诊断率则更低。

针对继发性胆总管结石的治疗,传统的方法是胆囊切除+胆总管探查取石。开腹胆管探查术与腹腔镜胆管探查术在保留括约肌功能上有很大优势,但若术中不使用纤维胆管镜,常规胆总管探查达20%～40%[1]的阴性探查率却难以避免。术中胆管造影对可疑胆管结石诊断上起到重要作用,但仍有约14%的胆管内残留结石[1](本组为7.6%,1/13)。近年来有学者主张在胆囊切除术前或术后经十二指肠镜行取石术,其优点是创伤小,成功率达90%以上(本组为100%,10/10),疗效确切,但是部分破坏了括约肌功能,造成肠液向胰胆管反流,引起多种远期并发症,其发生率为12%[2],包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可能。因此,保护Oddi括约肌的正常结构和功能已越来越多地得到重视,且经十二指肠镜行取石术对操作人员的技术水平和仪器设备条件的要求都比较高,不利于在基层医院开展。随着微创胆管外科的发展,许多欧美学者认为,无论是开腹还是腹腔镜下胆管探查术,都应首选经胆囊管途径探查取石,因解剖因素或结石因素无法经胆囊管途径,再经胆总管途径[3]。经胆囊管途径避免胆总管切开,减少了留置T形管而引起的胆汁流失、胆管感染、胆管狭窄、胆瘘等并发症的发生。术中胆管造影、胆管镜与腹腔镜及术后十二指肠镜、胆管镜的联合方案各有优缺点,有学者建议应采取阶梯化的治疗方案[4]。

本组中60例胆囊微小结石病例治疗,正是合理地采用B超、CT等术前常规检查筛选/术中经胆囊管胆管造影+术中胆管镜检查取石/术后胆管镜、十二指肠镜取石治疗模式,取得了良好的疗效。

重视胆囊微小结石术前存在的继发胆总管结石的危险因素(如肝功能试验异常、胆管炎史、胆源性胰腺炎病史、B超CT胆总管直径>6 mm或有黄疸史),采用合理治疗方案,强调术中常规经胆囊管胆管造影及联合使用胆管镜诊疗技术可显著减少术后胆总管残石率。

摘要：目的探讨胆囊微小结石继发胆总管结石手术治疗方式的合理选择。方法对120例胆囊微小结石手术治疗病例术中是否常规经胆囊管胆管造影及联合使用胆管镜诊疗进行疗效对比。结果60例术中常规胆管造影及联合使用胆管镜诊疗组,术后残石率由15%(9/60)降为1.67%(1/60。)结论强调胆囊微小结石术中常规经胆囊管胆管造影及联合使用胆管镜诊疗可显著减少术后胆总管残石率。

关键词：胆囊微小结石,胆管造影,纤维胆管镜

参考文献

[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].山东科学技术出版社.2000,57～353

[2]Saito M,Tsuyuguchi T,Yamaguchi T,et al.Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis[J].Gastro-intest Endosc,2000,51(5):540～545

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