乳头状甲状腺癌手术

乳头状甲状腺癌手术（精选10篇）

乳头状甲状腺癌手术 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

甲状腺乳头状癌手术76例;男15例, 女61例;年龄19～73岁, 平均年龄41岁。其中行侧叶加峡部切除20例, 侧叶+峡部+对侧部分切除48例, 甲状腺全切8例, 所有病例常规行中央组 (VI区) 淋巴结清扫, 其中行全颈淋巴结清扫术6例。

1.2 手术方法

采用浸润麻醉、阻滞麻醉或全麻, 术中均采取冰冻结果指导。除颈部淋巴结清扫外, 其余患者均行颈前弧形低位领式切口, 顺序切开皮肤、皮下脂肪和颈阔肌, 向上、下方向游离皮瓣, 分别予以悬吊。沿颈前正中线纵行切开颈白线达甲状腺外科包膜 (不切断颈前肌群) , 用甲状腺拉勾向两侧牵开颈前肌群, 手术探查分离在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行, 沿甲状腺包膜钝性分离甲状腺上、中、下极血管, 并予结扎切断。Ⅵ区淋巴结范围:外侧到颈总动脉内侧缘, 暴露患侧RLN, 清扫RLN旁淋巴结及脂肪组织, 同时清扫环甲膜旁的淋巴结及脂肪组织。内侧到气管对侧缘。标本整块切下。甲状腺全切后进行颈淋巴结清扫, 均显露RLN全程。

显露喉返神经的方法有3种: (1) 甲状腺下动脉径路:充分显露术侧腺体, 处理甲状腺中静脉, 并紧贴腺体包膜适当做腺体外后侧的游离, 再紧贴上极处理甲状腺上血管。然后将甲状腺向内上牵引, 仔细辨认甲状腺下动脉, 以蚊式钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方作数次纵向分撑动作, 该部位视野清楚, 组织疏松, 较易显露喉返神经。喉返神显露后, 靠近甲状腺组织断扎甲状腺下动脉, 然后顺喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离, 可全程显露喉返神经。喉返神经仅显露即可, 而不必“骨骼化”。喉返神经肉眼观察为银白色、发光、条索状、直径约1.0～2.5mm, 表面常有一或二支丝状的滋养血管。本组患者 (73/76, 96.1%) 由此显露。 (2) 喉返神经人喉处径路:如因肿瘤推挤或再次手术造成创面瘢痕粘连等原因于甲状腺下动脉附近不能找到喉返神经, 则于甲状软骨下角前下方0.5～1.0cm范围内寻找喉返神经, 向下显露并加以保护。本组2例由此显露。 (3) 峡部至气管食管沟径路:肿瘤巨大, 上述方法寻找困难, 则离断峡部, 经峡部至气管食管沟路径钝性分离寻找喉返神经。本组1例由此显露。

2 结果

全组病例术中术后无1例死亡, 全组术后无1例出现甲状旁腺功能减退。术中均显露RLN, 显露双侧RLN9例, 显露单侧RLN67例;其中1例因解剖RLN时出血, 电凝止血, 造成RLN暂时性损伤;1例患者损伤一侧RLN, 术前喉镜证实为手术侧声带固定, 系肿瘤突破甲状腺包膜侵及气管及RLN所致。术后共4例出现声音嘶哑, 除上述1例为永久性损伤外, 另3例于3个月内恢复, 喉镜未见声带麻痹, 为暂时性RLN损伤。总RLN损伤率为5.3%, 永久性RLN损伤率为1.3%。

3 讨论

甲状腺手术中损伤RLN是极其严重的并发症之一, 如何避免RLN损伤是甲状腺手术面临的一个重要课题。PTC是甲状腺癌的常见类型, 但本病较早出现颈部淋巴结转移, 清扫淋巴结和切除肿瘤以及周围软组织, 这无疑增加了RLN损伤的风险。目前国内外各医院对甲状腺手术RLN损伤率报道不一, Riddell[1]报道甲状腺腺叶切除术1022例, 不解剖组损伤率3.5%;解剖组损伤率2.1%, 认为差异没有统计学意义;阎艾慧[2]等报道2243例甲状腺良性肿瘤, 显露组喉返神经损伤率为1.0%, 未显露组喉返神经损伤率为7.6%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。喉返神经损伤的原因主要有 (1) 对喉返神经独特的解剖学特征缺乏认识, 不了解喉返神经的正常解剖、变异、移位; (2) 喉返神经与甲状腺下动脉的关系变化多样; (3) 术中过分牵拉组织引起神经水肿, 出血致术野暴露不清, 误夹、误扎、误缝导致术后暂时性RLN损伤;本组1例在解剖RLN时出血, 用电凝止血, 因距神经太近而导致RLN损伤。术中 (4) 肿瘤的侵犯及颈部淋巴结的病理过程导致喉返神经的行径发生偏移以及浸润喉返神经的情况缺乏了解。本组1例RLN系肿瘤突破甲状腺包膜侵及气管及RLN致永久性损伤。 (5) 与手术方式的关系:甲状腺部分切除或甲状腺全切术, 未行RLN区域保护或未常规显露RLN而致神经损伤[3,4]。因此, 目前术中保护RLN是在甲状腺乳头状癌手术避免RLN的关键。直视下显露和保护RLN是十分可行的[5]。

而目前对RLN损伤, 特别是治疗永久性RLN损伤的效果并不理想, 故关键在于预防损伤。甲状腺全切, 甲状腺腺叶切除, 甲状腺良性肿瘤靠近背侧包膜, 甲状腺癌需行中央区淋巴结清扫, 应全程显露RLN, 能明显降低RLN的损伤。笔者体会是以下可以减少RLN的损伤:要求外科医师必须掌握喉返神经的正常解剖和生理变异, 在手术中对一些特殊情况要有准确判断;要有娴熟、轻柔、精细的外科技巧, 避免暴力牵拉甲状腺组织造成喉返神经损伤;操作应该细致而耐心, 在操作中避免大块的组织结扎;在甲状腺背面避免使用电刀, 以防损伤喉返神经及甲状旁腺的血供, 在处理上下极血管时, 应该做到血管的骨骼化结扎, 并应正确处理美容小切口和手术显露之问的关系;在处理喉返神经的人喉处甲状腺悬韧带时, 要尽可能靠近甲状腺组织, 远离气管, 在直视下进行处理;在处理甲状腺下动脉时, 不要远离动脉主干结扎, 而应该尽可能靠近甲状腺组织, 在动脉进入甲状腺的位置将其结扎。

甲状腺乳头状癌术中显露喉返神经优势有 (1) 减少手术对喉返神经的误伤; (2) 术中不必通过和患者对话了解喉返神经损伤情况, 增多麻醉方法的可选择性, 增强患者的安全性及舒适度; (3) 由于喉返神经的直视显露, 易做到腺叶的全切, 减少了因切除范围不足至残余腺体肿瘤复发的可能; (4) 为甲状腺再手术及甲状腺恶性肿瘤Ⅱ期淋巴结清扫提供了技术支持。因此, 甲状腺乳头状癌术中显露喉返神经是一种安全而有益的术式。

参考文献

[1]Riddel VH.Injury to recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy[J].Lancet, 1995, 62 (9) :638-641.

[2]阎艾慧, 孔凡民, 姜菲菲, 等.甲状腺良性病变手术预防喉返神经损伤的方法[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2007, 14 (5) :270-272.

[3]Yalcin B.Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerveand inferiorThyroid anery[J].Surgery, 2006, 139 (2) :181-187.

[4]Pisello F, Geraci G, Sciume C, et a1.Prevention of complications inthyroid surgery recurrent laryngeal nerve injuy personal experienceon 313cases[J].Ann Ital Chir, 2005, 76 (1) :23-28.

乳头状甲状腺癌手术 第2篇

【关键词】 甲状腺微小乳头癌；临床治疗；疗效分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.089 文章编号：1004-7484（2014）-03-1276-02

甲状腺微小乳头癌（PTMC）是甲状腺最常见的恶性肿瘤[1]，为甲状腺乳头状癌（PTC）的一个亚型。直径≤10mm，多无临床表现不易诊断，易被临床漏诊或误诊。本研究通过对80例甲状腺微小乳头状癌病理切片进行回顾性分析，并结合相关文献对其临床治疗及疗效进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月至2012年9月期间来我院入院治疗的甲状腺微小乳头状癌患者80例。62例患者因颈前肿块或颈部不适，18例患者经常规体检来院就诊时发现。80例患者中男46例，女34例，年龄16-72岁，平均年龄43.49岁。男女比例1：4，所有患者均于术前进行了高频超声、CT扫描、核磁共振、放射性核素等检查及术中冰冻病理切片检查。

1.2 诊断方法

1.2.1 高频超声检查 为首选方法，其敏感性高，能观察到直径2mm的较小结节。超声图像表现为形态多不规则，回声低，多数无包膜，边缘不清楚。肿块周边或内部动脉血流信号丰富，或伴有微小钙化。

1.2.2 CT 对直径小于5mm的微小乳头癌易漏诊，无法鉴别肿瘤的良恶性，主要用于评估肿瘤的范围和是否发生淋巴结转移。

1.2.3 术中快速冰冻病理检查 可提高甲状腺微小乳头状癌的诊断率的有效方法。手术室即可送冰冻切片以确定诊断，有助于选择恰当的手术方式。

1.2.4 细针穿刺细胞学检查 作为甲状腺微小乳头癌的主要细胞病理学诊断方法。若穿刺设备性能和手法均较好，可准确、可靠诊断出甲状腺微小乳头状癌。

2 结 果

80例甲状腺微小乳头状癌患者中，B超引导下细针穿刺病理检查确诊34例。术中冰冻切片检查确诊32例，另8例术后石蜡切片诊断为甲状腺微小乳头状癌，6例术后确诊的患者。3例二次手术切除患侧腺叶及峡部加中央区淋巴结清扫，11例患者出现了淋巴结转移（13.75%）。术后随访，2例患者分别在术后出现了患侧颈部中央区淋巴结转移，其他患者无复发和远处转移。

3 讨 论

据文献报道，甲状腺癌的发病率男女比例为1：3，而本次研究病例中男女比例为1：5.9，女性患者比例有所增高，因此，推断该病的发生可能与性激素水平有一定的关系[2]。甲状腺微小乳头状癌病灶小，临床表现不明显，多合并其他甲状腺良性疾病。患者多于就诊或健康体检时发现，如本次研究80例患者中，48例因为甲状腺其他良性疾病就诊，32例健康体检时B超发现。

本组患者经超声检查表明，瘤体直径决定诊断状况，一般直径在8-10mm之间的不易漏诊，直径在3-8mm的易漏诊，这说明超声对较大结节能很好检出。目前甲状腺微小结节主要实行超声引导下细针穿刺，术前即可明确瘤体的性质。本组有42例患者行超声引导下细针穿刺，确诊36例。未能确诊的6例中，5例因为瘤体小，未能取到肿瘤组织，1例因细胞学表现不典型，未能做出明确诊断。术中冰冻切片病理检查准确率高，本次研究所有病例均进行术中冰冻切片检查，只有3例為腺体多发结节，且肿瘤体积小，藏于腺体间，未能发现肿瘤组织。出现假阴性的原因是受到标本或取材的影响，需连续切片可以发现。

目前，对于甲状腺微小癌仍存在一些争议，主要是围绕手术范围方面，而对此还缺少一些前瞻性的实验研究。西方国家近年来对此逐年深入，把全甲状腺切除术或接近全部切除作为甲状腺微小癌的治疗方法。国内一般是进行近全甲状腺或患侧甲状腺叶切除术加中央区淋巴结清扫[3]。本组80例患者行患侧腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫，近1/3（25/80）患者出现了中央区淋巴结转移与文献报道相仿。结合术后随访，有理由认为对于甲状腺微小乳头状癌患者行患侧腺叶加峡部切除，同时清扫中央区淋巴结是比较合理的术式。常规尸检对本病的检出率是3%-36%，甲状腺良性结节行甲状腺切除患者，微小乳头状癌的发生率达到6.9%，由此可见，甲状腺微小癌的发生率较高但生物学行为相对较好。

综上所述，高分辨率超声、B超引导下细针穿刺病理检查及术中冰冻切片联合应用可提高甲状腺微小乳头状癌诊断率，确诊的患者行患侧腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫是可行的。

参考文献

[1] 尹洪涛，张安生，姜威.甲状腺微小乳头状癌9例临床病理分析[J].中国现代医药杂志，2009，11（2）：40-41.

[2] 翟晓峰.甲状腺微小乳头状癌59例临床分析[J].苏州大学学报，2010，30（6）：1306-1307.

乳头状甲状腺癌手术 第3篇

关键词：甲状腺乳头状癌,淋巴结阴性,纳米碳标记

甲状腺乳头状癌是临床常见甲状腺癌类型, 约占甲状腺癌的85.0%, 通常会出现淋巴转移、腺内转移及血运转移。手术切除为其主要治疗方法, 因界限不清, 易同时误切甲状旁腺, 导致术后甲状旁腺素 (PTH) 分泌减少, 引起低钙血症[1], 所以术中对癌灶进行示踪标记有重要意义。纳米碳是一种常用的淋巴示踪剂, 主要应用于胃癌、直肠癌等肿瘤的诊断及根治手术中[2]。本文探讨纳米碳示踪剂在淋巴结阴性甲状腺乳头状癌手术中对甲状旁腺的保护作用。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取2012年1月至2 01 5年12月我院收治的术前淋巴结阴性甲状腺乳头状癌131例为观察对象, 均经术后病理检查确诊。其中男25例, 女106例;年龄19~77岁, 平均 (44.3±8.8) 岁;T1期85例 (64.9%) , T 2期3 4例 (2 6.0%) , T 3期1 2例 (9.2%) 。根据术中是否采用纳米碳定位分为观察组47例和对照组84例。两组在性别、年龄、病情等方面接近。

1.2 方法

两组均切除患侧甲状腺腺叶和峡部, 并行中央区 (Ⅵ区) 淋巴结清扫。对照组术前根据彩超和术中快速冰冻病理切片结果确定病灶大小、切除范围。采用静脉全麻, 取头后仰位, 取锁骨上凹1cm处做弧形手术切口, 分离皮瓣切开颈白线, 游离颈前肌显露甲状腺腺体表面, 切除患侧甲状腺腺叶, 切缘取样, 采用快速冰冻病理切片检查, 直至切缘阴性, 清扫同侧中央区淋巴结。对切除的病灶标本进行检查, 发现误切甲状旁腺时植入胸锁乳突肌内。

观察组在对照组基础上进行纳米碳标记病灶, 分离皮瓣显露甲状腺后, 对原发肿瘤病灶及周围注射纳米碳混悬注射液 (重庆莱美药业股份有限公司, 1ml∶50mg) 0.2ml, 淋巴结和癌症黑染, 甲状旁腺及喉返神经不染色, 待周围淋巴组织染色后 (5~10分钟) 紧贴腺体结扎, 切断甲状腺上、中、下极血管后行患侧腺叶、峡叶切除及中央区淋巴结清扫, 保护未染色组织。

1.3 观察指标

(1) 术后对切除的病灶进行病理检查, 比较两组甲状旁腺误切率; (2) 比较两组并发症情况。急性低钙血症:术后一周检查血清钙低于2.1mmol/L, 且患者面神经叩击征阳性, 口手足麻木, 甚至抽搐;暂时性PTH降低:手术造成甲状旁腺暂时性血供障碍, 出现术PTH减低继而出现低血钙表现, 持续时间在一周以内;甲状旁腺功能减退:术后一周暂时性PTH降低和低钙血症持续出现。

2 结果

2.1 两组甲状旁腺误切率比较

观察组甲状旁腺误切3例 (6.4%) , 对照组误切29例 (34.5%) , 观察组误切率低于对照组。

2.2 两组并发症发生率比较 (表1)

观察组暂时性PTH降低、急性低钙血症发生率均低于对照组, 甲状旁腺功能减退发生率与对照组接近。

3 讨论

甲状旁腺位于甲状腺左右叶的背面, 一般有上下两对呈圆形或椭圆形, 与淋巴结和脂肪组织形态接近, 不易区分, 在甲状腺切除手术中极易误伤甲状旁腺。PTH是一种内分泌激素, 主要作用是对人体内的钙离子和磷离子代谢平衡实施调节, 能够升高血钙及降低血磷。甲状旁腺被误切后会导致术后甲状旁腺功能减退, 临床表现为PTH降低导致的低钙血症, 如手足抽搐, 口周麻木, 重者甚至发生喉、膈肌痉挛, 引起窒息死亡。纳米碳示踪剂对于甲状旁腺具有一定的保护作用, 属于一种负染色保护法, 能够区分甲状旁腺和周围组织。

纳米碳直径约150nm, 具有淋巴趋向性, 注射后可使癌灶和淋巴组织黑染, 而甲状旁腺、喉返神经等正常组织不染色, 有效预防术中甲状旁腺误切的发生。根据术中前哨淋巴结位置还能判断癌症转移情况, 指导淋巴结清扫范围[3]。本组资料显示, 观察组误切率、暂时性PTH降低和急性低钙血症发生率均低于对照组, 说明纳米碳示踪剂在甲状腺癌手术中对于甲状旁腺具有保护作用。观察组甲状旁腺功能减退发生率与对照组接近, 可能因为对照组术中将误切的甲状旁腺及时回植, 虽然术后会发生暂时性PTH和血钙降低, 但能有效预防永久性甲状旁腺功能减退[4]。

本文结果显示, 观察组出现3例误切甲状旁腺, 可能因为癌栓堵塞淋巴管, 从而导致纳米碳示踪剂在中央区淋巴结中扩散效果不佳, 淋巴结染色不明显, 导致淋巴结和甲状旁腺间区分不明显出现甲状旁腺误切情况。

综上所述, 纳米碳混悬注射液在甲状腺切除手术中可起保护甲状旁腺的作用, 能降低术后低钙血症、暂时性PTH降低发生率。

参考文献

[1]张仑.甲状腺乳头状微小癌[J].中国肿瘤临床与康复, 2001, 8 (5) :51.

[2]段绪伟, 李真龙, 许坚.纳米碳示踪剂在甲状腺癌根治术中的应用[J].中国普通外科杂志, 2015, 24 (5) :638.

[3]赵爱国, 付利军, 李利文, 等.纳米碳示踪剂对甲状腺癌术中甲状旁腺的保护作用[J].河南医学研究, 2015, 24 (2) :35.

乳头状甲状腺癌手术 第4篇

【关键词】低位领式切口术；“L”形切口术；甲状腺乳头状癌；癌复发与转移

【中图分类号】R7361【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0083-02

甲状腺癌是一种常见的由于内分泌紊乱引起的恶性肿瘤，而甲状腺乳头状癌的发病率在甲状腺恶性肿瘤中排在首位，高达80%。甲状腺乳头状癌容易发生淋巴结转移[1]，临床上治疗甲状腺乳头状癌的手术方式多为切除病变甲状腺并进行颈部淋巴结清扫术。大部分患者由于淋巴结转移范围不大，在淋巴结清扫时都选择改良式的根治性颈部淋巴结清扫术，这样可以部分保留甲状腺功能，不破坏患者的外观形象[2]。本文对74例入住我院耳鼻喉科甲状腺乳头状癌的两种手术方式的手术效果进行对比分析。

1资料和方法

11一般资料2011年4月至2012年7月我院耳鼻喉科收治74例甲状腺乳头状癌患者，经过超声和病理诊断，74例患者均确诊为甲状腺乳头状癌，并且均发生了颈部淋巴结转移。其中男性患者25例，女性患者49例；患者年龄33～47岁，平均年龄为（4028±638）岁。所有患者均经过彩色多普勒超声诊断[3]，根据患者的病情，行颈部增强CT扫描，使用细针对可以触及的肿大淋巴结进行穿刺活检。将两组患者随机分为对照组和观察组。对照组行常规的“L”形切口手术，观察组行低位领式切口手术，两组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

12方法对照组在耳后进行切口，切口向下，至锁骨上一横指，颈丛神经不予保留，连接其切口与甲状腺切口，使其呈“L”形，可对Ⅱ～Ⅴ区淋巴结进行完整的清除，同时可在切口处对中央区淋巴结进行清扫并切除甲状腺。

观察组在锁骨上一横指处进行切口，切口范围为患病一侧的胸锁乳突肌后缘至前缘，在颈阔肌下方对皮瓣和胸锁乳突肌进行游离，使颈部淋巴结露出。由于用电刀分离时，容易刺激副神经，操作时，应对颌下腺包膜进行分离，使二腹肌露出，在二腹肌下方暴露颈内静脉，并充分暴露副神经。牵拉副神经，对ⅡB区的淋巴结沿颈深筋膜进行清扫。对患者颈丛神经予以保留，在切口处对中央区淋巴结进行清扫并切除甲状腺[4]。

两组患者术后均需进行促甲状腺激素注射治疗，进行常规检查、超声检查以及甲状腺功能的检查，定期行X线检查以免肿瘤细胞自淋巴结向肺部发生转移。

13观察指标术后，进行为期2年的随访，对两组患者的肿瘤复发和转移情况进行观察，并进行满意度和生活质量的评价。

14评价标准护理满意度调查问卷由我院自行编制，调查问卷主要有瘢痕、舒适度、美观度、并发症、疼痛情况等5方面，每项内容各占20分，总分共100分，满意度评价分为非常满意（80～100）分、满意（60～80）分和不满意（60分以下），总满意率为非常满意率和满意率的总和。

采用美国波士顿健康研究所研制的SF-36生活质量调查表评价患者生活质量。SF-36调查表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个方面内容。SF-36评分越高，表示生活质量越好[5]。

15统计学方法使用SPSS170软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较行t检验；计数资料用例数及百分比表示，采用χ2检验，当P<005为差异有统计学意义。

2结果

2年随访期间，两组均无死亡病例，对照组有2例淋巴结复发，2例发生淋巴结转移；观察组有1例淋巴结复发，无淋巴结转移。两组患者满意率比较，对照组满意率明显低于观察组（P<005）。生活质量评价比较，观察组优于对照组（P<005），见表1。

3讨论

甲状腺乳头癌是一种恶性肿瘤，在进行颈部淋巴结清扫术时，手术切口是进行甲状腺切除和清扫淋巴结的路径。传统“L”形切口手术中，切口呈“L”形，切口疤痕明显，实施有很大的局限性。采用双弧形切口比“L”形切口在外观上更为优越，疤痕不明显。本次研究采用低位领式切口手术，手术切口位置位于患者锁骨上一横指，不仅切口隐蔽，术后疤痕不明显，而且手术野暴露尚可，这样既能对颈部淋巴结进行完整的清扫，又能保留颈丛神经，在一定程度上，对患者的外观要求和肩颈部功能做到兼顾。

需要注意的是：在手术中，由于低位领式切口不如“L”形切口明显，医师手术操作时的术野可能会受到影响，尤其是在进行高位置转移的Ⅱ区淋巴结清扫时，医师应使用手术头灯进行辅助照明，从而提高手术操作时的术野清晰度；同时，在技术方面，进行低位领式切口手术对医师的手术操作技术要求更高，特别是在进行ⅡB区淋巴结清扫时，医师应认真小心操作[6]。

在手术疗效方面，医护人员对患者进行了为期2年的随访。随访发现，行低位领式切口手术的患者术后的复发率和淋巴结转移率均低于“L”形切口手术者，表明低位领式切口手术尽管在手术中对患者的颈丛神经予以保留，但手术的疗效和安全性并未受到影响。

颈丛神经被切断后，可能会导致患者出现肩颈部疼痛，这种疼痛可能会持续1年。本次研究中，医护人员对患者进行为期两年的随访，对患者的肩颈部疼痛进行评价。部分患者出现了肩颈部疼痛，严重者肩颈部甚至发生感觉缺失。低位领式切口术在手术中对颈丛神经予以保留，所以在随访中发现，进行低位领式切口术的患者的肩颈部疼痛程度明显比“L”形切口手术患者轻。

综上所述，低位领式切口术和“L”形切口术均对甲状腺乳头状癌患者有着较好疗效，但低位领式切口术疗效更好，不仅能够不破坏患者外观形象，减少肿瘤复发和淋巴结转移，还能减轻患者的疼痛，值得临床推广。

参考文献

[1]裴雷，陈干农，周恩相，等.微小乳头状甲状腺癌行颈淋巴结清扫术的必要性探讨[J].中国普通外科杂志，2011，20（05）：443-445.

[2]王培松，李晨姚，陈光，等.甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移特点分析[J].重庆医学，2012，41（21）：178-184.

[3]朱祥胜，朱宜春，李国杰.高频彩色多普勒超声对甲状腺癌的诊断价值[J].安徽医学，2010，31（01）：39-41.

[4]吴干勋，陈伟，左文娜，等.颈侧区探查联合中央区清扫在甲状腺乳头状癌手术中的应用[J].重庆医学，2013，42（17）：1962-1964.

[5] 李鲁，王红妹，沈毅，等.SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试[J].中华预防医学杂志，2002，36（2）：109-113.

[6]尚培中，苗建军，徐志勇，等.甲状腺乳头状癌157例手术治疗体会[J].中国现代普通外科进展，2012，15（08）：56-57.

乳头状甲状腺癌手术 第5篇

关键词：Ⅵ区淋巴结,cN0期,甲状腺乳头状癌

甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌四型。分化型甲状腺癌包括乳头状癌及滤泡状癌, 其预后较好, 而甲状腺乳头状癌 (PTC) 占甲状腺癌的70%~80%, 是最常见的类型, 病程发展慢, 预后好, 5年生存率超过90%[1]。本文就颈部淋巴结阴性 (c N0) PTC患者常规行Ⅵ区各组淋巴结清扫术, 探讨PTC患者行Ⅵ区各组淋巴结清扫的意义, 为今后临床治疗提供指导。

资料与方法

2011年8月-2016年2月收治对术前彩超及影像学检查c N0期甲状腺乳头癌患者128例, 行患侧甲状腺腺叶+峡部切除, 同期行含Ⅵ区各组淋巴结清扫。病程2周~28年;男35例 (27.34%) , 女93例 (72.66%) ;年龄15~73岁, 平均 (47.68±2.43) 岁, 其中≤45岁56例 (43.75%) , >45岁72例 (56.25%) 。均符合c N0期甲状腺乳头状癌诊断标准: (1) 无颈部淋巴结切除术; (2) 无颈部肿大淋巴结; (3) 颈部不低于6枚淋巴结。

手术及病理检查方法: (1) 颈部淋巴结分区:据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科分区:Ⅰ区为颏下及颌下淋巴结, Ⅱ区~Ⅳ区为颈内静脉淋巴结上组、中组和下组, Ⅴ区为颈前区淋巴结或内脏周围淋巴结。Ⅵ区为多组淋巴结, 包括:喉前淋巴结组、气管前淋巴结组、气管旁 (气管食管沟) 淋巴结组, 其中喉返神经腹侧淋巴结组和喉返神经背侧淋巴结组包括在气管旁淋巴结组中。 (2) 方法:行常规甲状腺癌手术处理, 患侧甲状腺腺叶+峡部切除, 健侧甲状腺次全切除。同期行Ⅵ区各组淋巴结清扫术, 甲状腺双侧癌及甲状腺峡部癌, 行双侧颈Ⅵ区各组淋巴结清扫术;甲状腺癌行患侧 (单或双侧) 颈Ⅵ区各组淋巴清扫术。清扫过程:常规切口取低领处, 打开颈动脉鞘, 全程暴露喉返神经, 清扫范围上至舌骨、下至无名血管、侧方至颈动脉鞘, 对侧缘至颈总动脉鞘, 清扫气管食管沟及气管前的淋巴脂肪组织, 甲状软骨下缘至锁骨水平, 清扫咽后淋巴结、喉前淋巴结组、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、喉返神经旁淋巴结等[2]。术后半年随访1次, 测定甲状腺功能及颈部淋巴结情况。

观察指标:病理检查甲状腺和Ⅵ区各组淋巴结, 统计肿瘤大小、部位、淋巴结数目、侵犯情况及转移发生率。

统计学方法:数据统计采用SPSS18.0软件包, χ2检验用于计数资料的比较, 组间比较采用t检验, 计量资料采用 (±s) 表示, 差异有统计学意义的标准是P<0.05。

结果

Ⅵ区淋巴结转移的单因素分析:128例患者均行Ⅵ区各组淋巴结清扫, 发现Ⅵ区淋巴结转移79例, 转移率61.72%。Ⅵ区各组转移率:气管旁淋巴结组53.91% (69/128) , 喉前淋巴结组4.69% (6/128) , 气管前淋巴结组3.13% (4/128) , 其中气管旁喉返神经腹侧淋巴结组51.56% (66/128) , 气管旁喉返神经背侧淋巴结组2.34% (3/128) , 见表1。

各组淋巴结转移情况比较:Ⅵ区淋巴结1 412枚, 其中阳性107枚 (7.58%) , 阴性1 305枚。

讨论

甲状腺乳头状癌病程发展缓慢, 恶性程度低, 预后好, 但颈淋巴结转移率高, Ⅵ区为颈淋巴结转移的重要区域, 当今甲状腺癌的发生率明显上升[3]。临床对于c N0甲状腺乳头状癌, 原发灶不论在何部位, Ⅵ区都作为腺外转移的第1站, Ⅵ区其转移率最高。

PTC患者肿瘤向颈Ⅵ区淋巴结处转移, 然后到颈侧区淋巴结至远处, 病灶遵循由近及远、顺次发展的规律转移, 中央区淋巴结是最常见的转移区域, 可作为肿瘤前哨淋巴结, 所以同期处理PTC原发灶和同侧的Ⅵ区淋巴结。本组128例c N0甲状腺乳头状癌患者中, 发现中央区淋巴结转移79例, 转移率61.72%。表明肿瘤侵犯甲状腺包膜与中央区淋巴结转移有关, 肿瘤的腺体外侵犯能力较强、恶性程度较高, 颈淋巴结转移率增高。

对c N0甲状腺乳头状癌患者常规行Ⅵ区淋巴结清扫的理由: (1) 中央区淋巴结的转移率超过一半[4], 且均为隐匿性转移。 (2) 淋巴结清除多为功能性手术, 目前技术水平完全可以保留甲状旁腺功能, 避免了术后出现瘢痕、功能障碍以及并发症等, 降低了甲状旁腺功能减退的风险[5]。 (3) 行中央区淋巴结清扫, 可阻断甲状腺癌淋巴结转移途径, 依据手术的根治性原则, 应该对淋巴结转移的区域行淋巴结清除术, 当肿瘤侵出包膜, 或原发灶较大时, 仍需行根治性切除[6]。 (4) 在原切口行中央区淋巴结清扫, 这使组织损伤程度降低, 缩短手术时间, 对外观以及颈部的功能无影响, 避免复发后再手术损伤甲状旁腺及喉返神经。 (5) 预防性Ⅵ区各组淋巴结清扫可能减少PTC复发和提高生存率, 本研究该手术的5年生存率明显提高。本研究发现Ⅵ区的喉前淋巴结转移率与气管前淋巴结转移率, 两者与Ⅵ区气管旁淋巴结转移之间的差异存在统计学意义, 对于c N0甲状腺乳头状癌则没有必要行中央区喉前及气管前淋巴结清扫, 仅行中央区气管旁淋巴结清扫即可。c N0甲状腺乳头状癌喉返神经腹侧淋巴结组和背侧淋巴结组之间差别存在统计学意义, 气管旁喉返神经腹侧淋巴结组为c N0甲状腺乳头状癌前哨淋巴结, 必须行常规清扫。无论癌细胞是否转移, 实施c N0期PTC患者甲状腺切除术同时行VI区各组淋巴结清扫是兼顾局部根治性切除, 减少并发症发生率、改善预后的最合理、有效的治疗措施[7]。

综上所述, 甲状腺乳头状癌转移风险大, 临床治疗需遵循根治性原则, 在c N0期切除甲状腺的同时应清扫Ⅵ区各组淋巴结, 切口不变, 损伤小, 手术时间短, 转移率低, 复发率低, 预后好, 值得临床推广。

参考文献

[1]高雪松, 翟晓峰.预防性Ⅵ区淋巴结清扫术在c N0期甲状腺乳头状癌术中应用的体会[J].中国现代药物应用, 2008, 2 (24) :134-135.

[2]邹贤, 朱国华, 胡本顺, 等.甲状腺乳头状癌 (c N0) 颈部Ⅵ区淋巴结转移的危险因素分析[J].中国癌症杂志, 2012, 22 (10) :770-773.

[3]杨杰, 曹树立, 刘同喜.颈淋巴结阴性的甲状腺乳头状微灶癌中央组淋巴结转移的危险因素分析[J].中国临床药理学杂志, 2015, 3 (2) :96-98.

[4]戴文成, 蒋斌, 陈卫贤, 等.Ⅵ区各组淋巴结清扫在c N0期甲状腺乳头状癌手术中的意义[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2016, 30 (4) :319-321.

[5]沈炜.甲状腺乳头状癌区清扫的临床价值探析[J].医药前沿, 2015, 5 (18) :85-86.

[6]诸林海, 丁向民.甲状腺乳头状癌Ⅵ区阳性淋巴结数与清除方式的选择[J].中国现代普通外科研究进展, 2009, 12 (7) :45-46.

甲状腺微小乳头状癌外科治疗进展 第6篇

1甲状腺微小乳头状癌的诊断

甲状腺微小乳头状癌起病较为隐匿, 也可以称为隐匿性甲状腺癌, 多数患者在发病早期并没有明显症状, 早期到医院诊断时也很难确诊[3]。临床研究表明, 多数患者是因为发现甲状腺结节到医院就诊, 从而发现甲状腺微小乳头状癌。 调查结果表明, 甲状腺微小乳头状癌合并结节性甲状腺肿大的概率为2. 2% ~ 9. 3% , 患者多为30 ~ 50岁的女性[4]。患者进行高分辨率超声检查, 有助于患者尽早确诊, 接受治疗。 一般情况下, 甲状腺微小乳头状癌的超声检查结果为肿瘤呈现低回声, 形态不规则, 边界不清晰, 可以看到增强小光点[5]。研究显示, 30% 左右的甲状腺微小乳头状癌患者肿瘤都存在微钙化迹象, 78. 5% 的甲状腺微小乳头状癌患者肿瘤边缘不规则, 且肿瘤前后径大于横径, 可视为恶性肿瘤[6]。 对于超声检查结果可疑、有家族病史及颈部放射史等患者, 在进行手术治疗之前, 要在超声引导下进行局部穿刺活检手术, 确定病变性质之后才能进行手术[7]。

2甲状腺微小乳头状癌的外科治疗

2. 1原发灶在处理甲状腺微小乳头状癌的原发灶方面, 美国甲状腺协会提出只有符合以下几个条件的患者可以进行侧腺叶加峡叶切除: ( 1) 无颈部淋巴结转移; ( 2) 无头颈部放射线暴露史; ( 3) 腺内型; ( 4) 单病灶等[8]。欧洲肿瘤内科学会针对甲状腺微小乳头状癌原发灶的处理和美国有一定的相似之处, 对病例类型提出了更细致的要求, 只有微浸润滤泡癌、滤泡亚型、典型乳头状癌患者可以进行侧腺叶加峡叶切除。临床治疗甲状腺微小乳头状癌患者时, 欧美国家的多数医院仍实施全甲状腺切除术[9]。

我国和欧美诸多国家在甲状腺微小乳头状癌原发灶的处理方法上有很大的差异, 对于一侧腺叶内单发甲状腺微小乳头状癌患者, 如果达到以下条件可以进行甲状腺腺叶加峡部切除术: ( 1) 侧腺叶内无结节; ( 2) 无颈部淋巴结转移; ( 3) 无幼年时头颈部放射线接触史; ( 4) 复发危险度低等, 这种手术方法的喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症发生率较低, 所以目前我国进行全甲状腺切除术的患者数量不多[10]。

2.2转移灶目前, 我国和美国对于淋巴结的处理有一定的差异。在处理甲状腺微小乳头状癌的中央区域时, 美国甲状腺协会建议对淋巴结未受累、非侵袭性的患者, 无需清扫中央区域的淋巴结。认为如果对中央区域的淋巴结进行预防性清扫, 不仅不会降低甲状腺微小乳头状癌患者的病死率, 反而会提高患者甲状旁腺损伤、喉返神经损伤的可能性[11]。并且, 西方国家的多数甲状腺微小乳头状癌患者在手术结束后都给予了131I治疗, 一定程度上提高了患者的治疗效果[12]。

中国在这方面和韩国的意见相似, 我国有关专家认为在保留喉返神经和甲状旁腺的前提下, 无论原发灶的大小如何, 应该对病灶同侧中央区域的淋巴结进行清扫[13]。调查结果表明, 临床经常会发生甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移的情况, 对中央区域进行清扫有助于明确疾病分期, 为日后的治疗、 随访打下坚实基础[14]。此外, 由于我国的特殊国情, 多数甲状腺微小乳头状癌患者手术结束后并不愿意接受131I治疗, 认为其可能会增加复发率[15]。

3新手术方法

常用的甲状腺微小乳头状癌治疗方法主要包括Miccoli手术和完全腔镜手术。相对于开放性手术而言, 完全腔镜手术损伤喉返神经的概率更高, 并且需要注意的是, 完全腔镜手术并不是真正意义上的微创手术, 可以称之为美容手术, 皮下组织创伤比开放性手术更大, 淋巴结的清扫也不彻底[16]。 而Miccoli手术则会在患者颈部留下较小的瘢痕。目前, 国内外经常使用经皮消融治疗甲状腺微小乳头状癌, 效果较好。 在喉返神经、甲状腺附近组织、肌肉中都没有发现激光的标志, 常规组织学检查结果表明病灶已经被碳化。有研究对21例甲状腺微小乳头状癌患者给予经皮微波消融治疗, 其中, 4例患者在手术结束后出现声音嘶哑, 在3个月内恢复, 其他患者随访1年内没有复发。此外, 几乎40% 的甲状腺微小乳头状癌患者都有颈部淋巴结转移的情况, 但是关于甲状腺微小乳头状癌患者是否应进行颈部淋巴结清扫还没有明确的结论, 多数学者建议进行治疗性改良颈部淋巴结清除术, 不建议使用预防性颈部淋巴结清除术, 因为临床实践表明, 预防性颈部淋巴结清除术不利于提高患者的治疗效果, 没有淋巴结转移症状的患者仅进行中央组淋巴结清扫, 有助于降低日后淋巴结转移率[17]。

4激素治疗

相关文献显示, 甲状腺激素会刺激分化良好的甲状腺癌细胞增生, 外源性甲状腺素也会在一定程度上抑制甲状腺激素的分泌, 从而尽量减少刺激肿瘤生长的因素, 可用于治疗所有的乳头状腺癌患者[18]。所以, 甲状腺微小乳头状癌患者在手术结束后适当给予甲状腺激素, 可以起到较好效果, 如进行甲状腺切除术的患者在手术结束后, 通过激素治疗可以起到补充激素的效果; 甲状腺素可以适当抑制甲状腺激素分泌及甲状腺癌细胞的增生, 从而达到预防或者延缓肿瘤增长、 复发的目的。对于甲状腺微小乳头状癌患者而言, 最好可以将甲状腺激素控制在0. 1m U/L以下, 根据患者甲状腺功能检查结果适当调整用量, 尽量避免患者出现甲状腺功能亢进情况[19]。

综上所述, 在超声引导下进行经皮消融术可能会治愈部分甲状腺微小乳头状癌患者, 但是不同类型的甲状腺微小乳头状癌适用的消融治疗方法不同, 术后是否需要甲状腺激素抑制治疗等还需要更加深入的研究。甲状腺微小乳头状癌并不是低危甲状腺癌, 临床中经常会发现部分原发灶很好的患者, 甚至影像学检查都没有发现原发灶, 结果却出现了颈部多发转移甚至全身转移[20]。如何有效筛查甲状腺微小乳头状癌, 并给予患者针对性的治疗, 还需要影像学、分子病因学等相关学科的进一步发展。

摘要：甲状腺是人体最重要的内分泌系统之一, 甲状腺癌是临床比较常见的恶性肿瘤。近年来, 甲状腺癌发病率呈逐渐上升趋势, 且大部分患者属于微小乳头状癌。外科治疗甲状腺微小乳头状癌的现状和进展是本文的研究主题。

甲状腺乳头状癌肺转移误诊1例 第7篇

进一步检查资料:生化、肝肾功能正常, 心肌酶谱、电解质等正常。C反应蛋白 (CRP) 为7.2mg/L (正常) 。粪隐血试验 (+) , 尿常规正常。痰涂片未见优势菌, 培养未检到真菌, 正常菌群生长。B超:肝胆脾胰双肾无殊。子宫内少量回声偏强区。心电图:窦性心律。

入院诊断: (1) 肺部感染; (2) 药物流产不全。予抗感染、化痰、平喘、吸氧及中药清热解毒、活血化瘀对症治疗。2天后患者咳嗽、咳痰、气急症状明显好转, 乏力、精神状态好转, 肺部啰音减少, 但以后症状、体征改善情况明显不如预期。追问病史:患者于2001年行颈部肿物手术, 具体诊断不详 (因手术医院刚与另一家医院合并, 追查病历资料未果) 。患者自诉平时无明显咳嗽、咳痰, 未感到明显气急, 无低热、盗汗。

建议行肺部CT检查遭拒绝。进一步查人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 阴性, 初步排除滋养细胞肿瘤肺转移。查肿瘤标志物阴性, 结核菌素试验 (-) , 血沉不高。考虑亚急性或慢性血行播散型肺结核, 建议转市某医院进一步诊治。患者要求再予抗感染治疗1周, 后复查X线胸片与前未见明显好转。

3 月22日入住市某医院, 查生化无殊, 血管紧张素转化酶12U/L (8~65U/L) , CA199为181.

95U/L (<37U/L) , 促甲状腺激素 (TSH) 、总T3和总T4、游离T3和游离T4正常。血沉1小时末10mm, CRP正常, 红细胞计数5.041012/L, 血红蛋白166g/L, 免疫球蛋白IgM为2.41g/L (0.73~1.17g/L) , 抗核抗体谱全套阴性, 痰培养未检到真菌, 痰未找到抗酸杆菌。肺功能提示重度限制性通气功能障碍, 最大通气量重度不足:肺活量 (VC) 0.6 0 L, 用力肺活量 (FVC) 0.65L, 1s用力呼气容积 (FEV1) 0.51L, 最大自主通气量 (MVV) 22.9L/min。CT检查:两肺弥漫性病变。B超检查:双侧颈部未见明显肿大淋巴结。两次CT引导下肺部穿刺活检失败, 未取得标本。纤维支气管镜检查:管腔内未见异常。肺泡灌洗液检查:未见明显异常。结论:排除肺结核, 间质性肺炎可能?

4 月8-15日入住上海市某医院。

血气分析:pH7.4, 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 42mmHg, 动脉血氧分压 (PaO2) 54mmHg, 血氧饱和度87%, 肺泡-动脉氧分压差5 1.0 m m H g。C A 1 9 9为3 3.8 8 U/m l, 抗核抗体谱全套阴性, 蛋白酶3 (-) 。CT检查:双肺弥漫斑片结节影。麻醉科与胸外科医师会诊认为患者肺功能差, 手术风险大, 未行胸腔镜下肺组织活检。最后结论:双肺弥漫性病变性质待查, 间质性肺病可能?

6 月9日患者来我院门诊复查发现颈部有肿大淋巴结, 予右颈部淋巴结活检术。

病理报告示转移性癌, 符合甲状腺乳头状癌特点, 建议做免疫组化。省某医院病理切片会诊: (颈部) 纤维、淋巴组织内转移性 (或) 浸润性甲状腺滤泡型乳头状癌。

6 月底患者入住省某医院, 全院会诊结论为颈部淋巴结甲状腺癌转移, 但不能排除间质性肺病。

再转浙江某医院, 入住呼吸内科, 7月14日行CT引导下肺穿刺活检术, 病理报告示 (右肺穿刺标本) 转移性甲状腺乳头状癌, 转外科治疗。7月30日在全麻下行右甲状腺腺叶切除术加颈部淋巴结清扫术, 术后恢复可。住院期间再次到患者于2001年做手术的医院调取病历, 病案首页示门诊诊断、入院诊断及出院诊断均为甲状腺恶性肿瘤, 病理检查提示腺癌。8月30日在省某医院行碘化钠溶液 (碘131) 70mCi口服治疗。服药后扫描:肺部病灶碘131摄取佳。治疗前全身骨显像:第5胸椎局部代谢活跃。目前, 患者无明显咳嗽、咳痰, 但活动后仍气急, 两中下肺可闻及吸气性爆裂音。近查甲状腺球蛋白>1000ng/ml。

讨论甲状腺乳头状癌分化良好, 恶性程度较低, 一般预后良好。但由于起病隐匿, 生长缓慢, 缺乏特异性症状和体征, 目前尚无较敏感而特异的血液标志物。同时, 甲状腺组织血管和淋巴管丰富, 极易发生转移, 故易忽视原发病灶而导致误诊。甲状腺乳头状癌可通过血行途径转移至颅内、肺、肌肉、骨等全身多处。肺和颈部淋巴结是甲状腺癌最易侵犯的器官, 常表现为肺部弥漫性小结节和颈部淋巴结肿大, 易被误诊为血行播散型肺结核及淋巴结结核。王少凡等[1]分析总结甲状腺乳头状癌肺转移X线特点为结节多, 大小不一, 边缘不规则, 其间有沙粒样钙化灶, 多分布于两下肺基底部, 密度均匀, 密度较其他肿瘤肺转移高, 呈融合趋势。

甲状腺乳头状癌还需与滋养细胞肿瘤肺转移、结节病、真菌病、弥漫性肺泡细胞癌及结缔组织病肺浸润等鉴别。患者父亲及当年实施手术的医生因未充分告知患者病情, 以致父亲去世后不能准确提供病史资料, 仅能自述当年术前“胸片中有白色小点, 术后未做进一步诊治”, 可见主治医生对此没有足够的重视。对儿童或年轻的甲状腺乳头状癌患者, 应谨慎选择术式、及时彻底治疗, 术后长期随访。过去几年甲状腺癌的患病率在世界各个地区是增加的, 女性中其增长率是所有肿瘤中增长最快的, 而在男性中其增长率也位居第二, 平均每年以5%的速度增长[2]。因此, 在临床工作中我们要对该病保持足够的警惕, 防止漏诊、误诊。

参考文献

[1]王少凡, 吴淑贝.甲状腺癌肺转移8例X线分析[J].福建医药杂志, 1997, 19 (2) :30-31.

乳头状甲状腺癌手术 第8篇

关键词：桥本甲状腺炎,甲状腺乳头状癌,病理,临床

桥本甲状腺炎在甲状腺乳头状癌发生过程中起到一定作用[1]。桥本甲状腺炎作为一种特异性自身免疫性疾病, 其炎性微环境中的免疫反应既可为乳头状甲状腺癌的诱因, 又可对乳头状甲状腺癌的进展起抑制作用, 机制非常复杂。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择2010年3月至2011年3月在我院手术的甲状腺乳头状癌125例为研究对象, 分为甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎组 (简称合并组) 和单纯甲状腺乳头状癌组 (简称单纯组) 。合并组男10例, 女52例, 年龄19~65岁, 平均年龄 (41.4±10.2) 岁;单纯组男11例, 女52例, 年龄21~67岁, 平均年龄 (42.6±10.1) 岁。两组均根据病情行手术治疗, 组间差异无统计学意义。所有病例随访至2016年3月, 无死亡病例。

1.2 方法:

galectin-3、CK19、p53蛋白检测均采用免疫组织化学S-P法, 以已知阳性切片为阳性对照, 以PBS代替一抗作为阴性对照。

1.3 免疫组化阳性标准:

以细胞内的棕黄色颗粒为阳性表达, 根据染色强度进行染色的分级:0分 (-) , 1~3分 (+) , 4~6分 (++) , 7~9分 (+++) 。

1.4 统计学处理:

数据采用SPSS19.0软件处理, 计量以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数以率表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 合并组与单纯组的临床病理特点对比:

单纯组与合并组对比, 有无淋巴结转移、病灶数量、TSH数值及复发情况均具有统计学差异 (P<0.05) , 而年龄、性别、肿瘤大小无统计学差异 (P>0.05) , 见表1。

2.2 单纯组和合并组免疫组化对比:

两组的CK19、galectin-3和p53均出现不同程度的阳性及强阳性, 其表达差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

3 讨论

研究[2]显示桥本甲状腺炎患者中存在较高的乳头状癌发病率, 桥本病引起甲状腺功能减退, 从而导致促甲状腺激素 (TSH) 水平的升高, 升高的TSH刺激甲状腺滤泡细胞的增生, 从而促进了向甲状腺乳头状癌的发展。本研究结果显示合并组患者的血清促甲状腺激素水平显著高于单纯组患者, 与文献报道的研究结果一致。

甲状腺乳头状癌伴发桥本甲状腺炎有以下几方面特征:女性比例高、患病年龄小、肿瘤的直径小、晚期肿瘤的比例低、甲状腺外侵袭发生的比例低。本研究结果只提示病灶数量及有无淋巴结转移在两组之间的差异具有统计学意义, 未发现两组之间性别、肿瘤直径、患病年龄的差异, 可能与样本量较小有关。

有研究表明甲状腺乳头状癌淋巴结转移发生率高达50%, 本研究结果也显示, 单纯组63例患者中淋巴结转移率为49.2%, 与文献一致, 显著高于合并组, 这或许是单纯组复发率高的原因。本研究所选择的是2006年~2007年的病例, 术式多为甲状腺患侧叶切除、峡部切除及对侧叶次全切除术, 如果为双侧甲状腺癌, 多行甲状腺全切除及相应的颈淋巴结清扫术。现今甲状腺癌术式多采用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术, 同时行相应的颈淋巴结清扫术[3]。制定合理预防性清扫策略对降低复发风险, 提高生存率具有重要意义。而伴发桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌的患者预后较好, 因此分析危险因素, 实现个体化治疗。

CK19具有可溶性酸性多肽, 一旦有癌组织出现, CK19浓度增高。甲状腺癌患者CK19呈强阳性, 桥本病患者中的CK19也有阳性表达。Galectin-3是甲状腺癌较为可靠的标志物, 与p53联合对甲状腺癌的诊断具有很大意义。本研究结果提示CK19、p53、galectin-3在单纯组与合并组中表达均呈阳性及强阳性, 差异无统计学意义。这需要大样本及更多标志物的研究, 进一步明确甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎的预后因子。

参考文献

[1]魏松锋, 高明.桥本甲状腺炎并发甲状腺乳头状癌40例临床分析[J].中国实用外科, 2006, 26 (11) :862-863.

[2]郇琴, 张春玲, 李戈扬, 等.桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌发病的相关性探讨[J].山东医药, 2014, 54 (38) :51-53.

乳头状甲状腺癌手术 第9篇

【关键词】彩超；CT；甲状腺；乳头状癌淋巴结；转移

【中图分类号】R736.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0304-01

甲状腺乳头状癌较少发生远端转移的情况，但是在淋巴结发生转移的现象在实际的临床观察中比较常见。由于目前对淋巴结处理的方式还存在着较大的争议，但是对淋巴结的清扫已经达成共识。掌握准确的甲状腺乳头状癌淋巴结转移的情况对实施有效的外科手术具有重要的促进作用，传统的CT检查方式在评估患者自身的甲状腺乳头状癌淋巴结转移情况存在着较大的差异，因此在实际的临床诊断过程中经常采取彩超结合CT的方式来进行癌淋巴结转移的情况评估，以提高实际检查数据的准确性继而开展科学合理的外科手术，提高临床治疗效果，为患者提供优质的医疗服务[1] 。某院耳鼻喉科在对120例（142侧）患者甲状腺乳头状癌淋巴结转情况评估过程中采取了彩超、CT、彩超结合CT方法，取得了比较好的诊断结果，在临床治疗过程中通过采取彩超结合CT的方式能够为主治医生提供准确的数据支持，提高手术效果，促进患者临床治疗能够取得比较理想的效果，具有较高的临床推广应用价值。现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选取某院耳鼻喉科2012年5月～2014年5月收治的120例（142侧）患者作为研究对象，其中男性78例，女性42例，年龄24～72岁，平均年龄（46±10）岁。

1.2方法 对120例（142侧）患者分别进行彩超、CT、彩超结合CT检查，收集患者颈中央区以及颈侧区甲状腺乳头状癌淋巴结转移的评估结果并绘制表格进行分析比对工作。其中采取彩超检查为A组；；使用CT检查为B组；彩超结合CT分区检查为C组。

1.3淋巴结转移诊断标准 符合以下特征之一的情况视为淋巴结转移：彩超：沙砾样钙化、囊性变、内部回声杂乱、皮髓质分界不清、短轴长轴之比大于0.5。CT：囊性变、钙化、不均匀强化或周边强化。另外彩超或CT发现淋巴结短轴大于1cm均视为转移[2] 。

1.4统计学处理 本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

在颈中央区三组检测准确率分别为59.9%、49.3%、60.6%；在颈侧区检测准确率为85.9%、77.5%、85.2%。相较于CT检查，彩超与彩超结合CT检查数值差异具有统计学意义（P<0.05）；彩超检查与彩超结合CT检查差异无统计学意义（P>0.05）。彩超、CT、彩超结合CT的检查评估比对情况，见表1。

3讨论

甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移的几率较高，而且在发生转移后对淋巴结的处理还没有达成统一的意见。目前已有的临床研究资料表明癌淋巴结转移主要发生在颈中央区以及颈侧区。传统的CT检查结果与实际的转移情况具有较大的差异，已经无法满足实际的检验需求，影响了患者治疗效果，对医患关系以及医院形象造成了较为严重的影响[3] 。

本次研究表明在实际的临床诊断过程中，在颈中央区三组检测准确率分别为59.9%、49.3%、60.6%；在颈侧区检测准确率为85.9%、77.5%、85.2%。彩超检查与彩超结合CT检查的准确率明显高于CT检查，能够为临床主治医生提供准确的转移情况资料，对实施外科手术具有重要的促进作用。然而虽然单一的彩超检查与彩超结合CT检查结果差异不具有统计学意义，但是在患者检测例数上存在着一定的差异，因此采用彩超结合CT能够提供更加准确的检测结果，具有較高的临床推广使用价值。

参考文献

[1] 吴干勋，陈伟，杨丽，等.彩超结合CT分区评估甲状腺乳头状癌淋巴结转移的探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，12（04）：252-255.

[2] 吴干勋，陈伟，杨丽，等.彩超结合CT分区评估甲状腺乳头状癌淋巴结转移的探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，（04）：252-255.

甲状腺乳头状微小癌的诊断与治疗 第10篇

资料与方法

2011年6月-2011年10月收治PTMC98例, 均为首次手术治疗, 全部经手术病理证实。其中男17例, 女81例, 男女比例1:4;年龄25~71岁, 平均年龄47.35岁, 中位年龄46岁。以甲状腺功能亢进症状入院2例, 因颈部淋巴结肿大而就诊1例, 以甲状腺结节就诊95例。术后诊断:右叶单发PTMC35例, 左叶单发PTMC27例, 双侧微小癌35例, 甲状腺峡部单发乳头状微小癌1例。32例肿瘤直径>5 mm;66例肿瘤直径≤5 mm。

术前诊断:术前根据症状和体征及超声、针吸细胞学检查, 术前甲状腺结节超声根据Kwak等[1]提出的TI-RADS分级:Ⅲ级8例, Ⅳa级46例, Ⅳb级32例, Ⅳc级7例, Ⅴ级5例。术前考虑甲状腺微小癌54例, 结节性甲状腺肿38例, 桥本氏甲状腺炎4例, 原发性甲状腺功能亢进2例。术前对侧甲状腺癌2例。

术中病理检查:68例术中冷冻切片证实PTMC, 1例术前针吸活检证实术中冷冻切片未发现微小癌。98例均术后石蜡病理检查确诊。

治疗:行单侧甲状腺腺叶加峡部切除术10例, 双侧甲状腺次全切除加中央区淋巴结清扫35例, 单侧腺叶、峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫术42例, 双侧甲状腺次全切除术加峡部切除术6例, 双侧甲状腺次全切除加改良颈部淋巴结清扫5例。

结果

66例肿瘤直径≤0.5 cm, 32例>0.5cm。单发病灶63例, 多发病灶35例。突破包膜4例, 未突破包膜94例。术后22例淋巴结阳性。PTMC合并结节性甲状腺肿29例, 桥本氏病4例。全组无手术死亡和术后并发症。术后均口服L-甲状腺素片, 将s TSH抑制在正常下限 (0.35~4.94μIU/m L) 。定期检查T3、T4、TSH、TG及超声。

讨论

诊断要点:⑴超声弹性成像技术:甲状腺超声的弹性成像技术[2]在甲状腺疾病诊断中具有重要价值, 是根据甲状腺结节的形态特点结合软硬度做出客观评价, 进而为甲状腺结节定性提供依据的。Kwak等提出了更实用的最新的TI-RADS分级方法。甲状腺结节TIRADS分级Ⅲ级以下的患者良性可能性较大, 无临床症状的患者可定期观察, 3~6个月后复查超声;4级患者有恶性可能, 可行针吸细胞学检查确定性质;5级患者恶性可能性极大, 建议直接考虑行手术治疗[3]。⑵超声引导下细针穿刺细胞学检查:细针穿刺细胞学检查 (fine needle aspiration cytology, FNAC) 是目前术前诊断甲状腺结节良恶性的最为准确的检查方法, 方法简单, 不需麻醉, 安全可靠, 并发症少, 亦可反复进行, 能为结节病变提供可靠的细胞学结构和资料。准确率受操作者技术水平影响较大, 但是超声引导FNAC能显著提高穿刺结果的阳性率[4]。⑶超声造影技术:超声造影技术使无创观察活体组织器官的微循环灌注成为可能, 在PTMC诊断方面显示其优越性, 灌注缺损、淡淡弱灌注及不均匀增强, 3种灌注模式可在一定程度上提示PTMC。董海英等[5]研究发现超声造影联合常规超声检查, 可使超声诊断准确率达87.1%, 高于常规超声或单用超声造影。临床暂未广泛应用。⑷术中冰冻:参差不齐的浸润性边界、间质硬化、无渐进性过渡的异型、核内包涵体是冰冻切片诊断微小乳头状癌的主要依据[6]。郝兆星等[7]研究统计术中冰冻可以确诊PTMC的病例高达约77.8%。甲状腺微小癌的冰冻诊断准确率提高可以为调整切除范围及手术方式提供依据, 影响患者的预后治疗。

外科治疗:PTMC有较高的检出率及较低的死亡率, 预后较好。但手术方案的制定因区域淋巴结的转移存在争议, 尤其是手术的切除范围。甲状腺次全切除术相对保守, 手术范围较小, 手术并发症少, 不影响患者的生存率, 即使复发后再手术, 生存率也较高。全甲状腺切除术能保证彻底切除PTMC的原发灶;如果术后需要放射性碘治疗转移灶, 可使转移灶充分摄取碘;患者术后随访采用血清甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物。预防性颈部区域淋巴结清扫也存在较大争议[8]。争议的焦点主要包括: (1) 相对于单纯的甲状腺全切除, 术后有更低的甲状腺球蛋白水平, 这种低水平的球蛋白对生存和复发的意义有待研究, 但可以方便检测复发; (2) 肿瘤复发的时候, 中央组区再次手术的风险增加, 由于与甲状腺全切除切口相同, 其瘢痕形成会增加以后中央组淋巴结转移清除的风险, 可减少淋巴结受累复发导致的手术; (3) 预防性中央组清扫能否改善复发率和病死率并没有明确证据支持, 但对疾病的分期和指导以后的治疗与随访有帮助。

本组98例PTMC结合术前超声检查和术中冰冻结果决定手术方式, 针对术前超声TI-RADS分级Ⅲ级以下、术中冰冻病理检查未明确诊断的病例采取甲状腺叶次全切除术。TI-RADS分级Ⅲ级以上、术中冰冻病理检查提示恶性肿瘤或乳头状癌、多灶结节、肿瘤突出包膜、中央区淋巴结转移的患者均采取单侧腺叶、峡部切除术加同侧中央区淋巴结清扫术或者双侧甲状腺次全切除加中央区淋巴结清扫。合并对侧腺叶乳头状癌或者中央区以外的淋巴结转移, 采取双侧甲状腺次全切除加改良颈部淋巴结清扫术。术后3例短暂声音嘶哑, 1例改良颈部淋巴结清扫皮下积液, 所有患者均恢复良好。随访46个月均无死亡。因此认为PTMC施行预防性颈部区域淋巴结清扫是可行的。

外科治疗如何能够永久治愈PTMC且同时避免过度的治疗及并发症的发生, 对手术方式的规范化提出了更高的要求, 有待于我们进一步观察研究。

参考文献

[1]Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules:a step in establishing better stratification of cancer risk[J].Radiology, 2011, 260 (3) :892.

[2]刘芳, 肖萤.超声弹性成像鉴别良恶性甲状腺结节[J].中国医学影像技术2010, 26 (6) :1028.

[3]卢秀波, 耿祖仕, 刘洋, 等.甲状腺结节的超声TI-RADS诊断[J].郑州大学学报 (医学版) , 2013, 48 (3) :277-278.

[4]庞珺.超声引导下细针穿刺甲状腺结节的临床应用价值[J].临床超声医学杂志, 2013, 15 (10) :729-730.

[5]董海英, 李萍, 宁春平, 等.超声造影定量分析在甲状腺良恶性结, 节鉴别诊断中的应用价值[J].中华医学超声杂志, 2013, 10 (2) :110-114.

[6]佟杰, 罗杰, 张兵林, 等.甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻病理诊断分析[J].中日友好医院学报, 2011, 25 (12) :326-330.

[7]郝兆星, 吴梅娟.术中冰冻对甲状腺微小乳头状癌的病理诊断分析[J].中华全科医学, 2014, 12 (2) :23-25.