颈椎不稳范文

颈椎不稳范文（精选6篇）

颈椎不稳 第1篇

1 颈椎退行性不稳的病理生理

颈椎退行性不稳的发生与颈椎间盘退变、关节突关节面的狭窄、僵硬有关。随着年龄的增长, 颈椎间盘发生退变, 髓核中水分逐渐丢失, 力学性能发生改变[4], 不能有效传递负荷。椎间盘塌陷, 椎间隙变窄, 双侧关节突关节应力增加, 关节突高负荷磨损, 关节突关节间隙变窄, 关节面变薄, 逐渐强直、融合, 同时在长期高负荷应力作用下反复屈伸运动, 使得双侧关节突关节肥厚增生, 关节突周围关节囊和前后支撑韧带被拉长松弛, 造成颈椎稳定性降低, 上位颈椎椎体或下位颈椎椎体向前滑移[5,6,7]。Lee等[5]对退行性颈椎不稳患者的影像学研究中发现, 部分患者的颈椎滑移节段没有颈椎间盘的退变, 仅有关节突关节面变薄和关节突关节间隙变窄、僵硬。其认为与椎间盘变性相比, 关节突关节面的狭窄、关节突关节的退变僵硬, 在颈椎退行性滑移的病理过程中, 所起的作用更大。

也有学者认为退行性颈椎不稳是由于下位颈椎的退变僵硬、融合, 使下位颈椎的活动性降低, 相邻的上位颈椎代偿性活动范围增大, 造成上位颈椎的节段性不稳定, 最终出现颈椎滑移。Deburge等[8]分析了8 例颈椎退行性不稳病例的颈椎动力位X线片, 发现8 例患者中, 有7 例患者的颈椎滑移发生在C3～4和C4～5, 而在这些不稳节段相邻的下位颈椎, 都出现了不同程度的椎体退变、僵硬。Hayashi等[9]比较了青年人和老年人的颈椎动力位片后, 发现老年组的C5～6, C6～7椎间隙较青年组狭窄, 相应节段活动性减少, 而C5～6, C6～7相邻上位颈椎相对活动度较青年组增加。随着年龄增长, 颈椎发生退变, 尤其是C5～6、C6～7节段椎间盘变性塌陷、关节突关节僵硬、融合, 该节段活动范围减少, 其相邻的上位颈椎节段代偿性活动范围增大。因此, 与青年组相比, 老年组患者中段颈椎 (C3～4、C4～5) 的活动范围相对比较大, 超过了本身原有的正常活动范围。这可能是导致颈椎退行性滑移发生的一种假说, 但目前尚无生物力学相关文献予以验证。

2 分 型

经典的退行性颈椎不稳分类方法由Lee等[5]提出, 在他研究退行性颈椎滑移的影像学变化特点时, 按上位颈椎的滑移方向, 将退行性滑移分为前移位与后移位, 其中, 前移位再分为3种不同的类型。第一类, 退变椎体的上位椎体前滑移, 该类型最常见, 表现为椎间盘变性, 椎间隙狭窄, 椎体骨质增生, 关节突关节变薄, 关节间隙狭窄, 其上位椎体向前滑移;第二类是退变椎体本节段前滑移, 表现为椎间盘变性, 椎间隙狭窄, 椎体骨质增生, 关节突关节变薄, 关节间隙狭窄, 退变节段椎体向前滑移;第三类退变椎体本节段前滑移, 但与第二类不同, 表现为退变椎体关节突关节面变薄, 关节突关节间隙狭窄, 退变节段椎体向前滑移, 但是没有椎间盘变性, 椎间隙狭窄。后移位也分为2种不同的类型。第一类是退变椎体上位椎体后滑移, 表现为退变的椎体椎间盘变性, 椎间隙狭窄, 椎体骨质增生, 其相邻的上位椎体向后滑移;第二类是退变椎体本节段椎体后滑移, 表现为退变的椎体椎间盘变性, 椎间隙狭窄, 椎体骨质增生, 本节段椎体发生滑移。Woiciechowsky等[10]根据病理改变将退变性颈椎滑移分为三型:Ⅰ型是关节突关节面退变引起的滑移;Ⅱ型是关节突关节面和椎体退变共同引起的滑移;Ⅲ型是颈椎椎体严重退变造成的退变性滑移。Dean等[11]提出了另一种分型方法。Ⅰ型:颈椎小关节强直 (退行性变) 的上位椎体的滑移;Ⅱ型:颈椎小关节强直 (退行性变) 本节段椎体的滑移。Deburge等[8]根据临床症状将颈椎退行性滑移分为:a) 单纯性颈椎局部疼痛;b) 颈椎局部疼痛伴神经根症状;c) 颈椎局部疼痛伴颈髓压迫症状。

3 临床表现

退行性颈椎不稳可发生于C2～3至C6～7的任意椎体间, 好发于C3～4和C4～5椎体间, 好发年龄为50～70 岁[5,8,10,12]。退行性颈椎不稳患者最常见的症状为颈椎局部疼痛[3,5,8], Jiang等[13]总结2010年以前有关退行性颈椎不稳的文献, 共有报道症状的病例102 例, 其中有颈部疼痛的患者52 例。部分患者有颈痛伴神经根症状体征, 表现为单侧上肢放射痛、麻木、无力。颈髓压迫是最严重的临床表现, 主要表现为痉挛性共济失调性步态, 四肢无力, 肌肉萎缩, 双手精细活动能力减弱, 括约肌功能丧失。Mayfield等[14]最早提出颈椎椎管狭窄是颈髓压迫症的前置因素, 他发现大部分颈椎病患者的椎管较正常人的狭窄, 后来其他人也相继报道论证了他的观点。导致椎管狭窄的原因包括椎间盘退变、椎体增生、椎间隙狭窄、黄韧带增厚等, 这些原因都可以导致骨性椎管狭窄, 造成脊髓压迫症状。Penning等[15,16]实验证实在上位椎体达到最大屈曲位时, 颈椎滑移程度最严重, 颈椎管骨性空间最狭窄。而Koakutsu等[17]对颈椎不稳导致颈髓压迫患者在最大屈伸位进行脊髓造影和脊髓造影CT研究比较, 发现颈椎滑脱致颈髓压迫患者前屈时椎管空间变小, 但没有出现脊髓压迫的影像学证据, 而在后伸时椎管空间相对增大, 却发现褶皱的黄韧带压迫脊髓的影像学证据。因此, 他认为颈椎退行性不稳导致的脊髓型颈椎病最主要原因是黄韧带屈曲褶皱压迫脊髓, 而不是其他原因导致的骨性椎管狭窄。

4 影像学特点

颈椎X线片是首选的辅助检查手段, 颈椎退行性不稳好发于C3～4和C4～5椎体, 颈椎有明显或不明显的滑移。退行性颈椎不稳患者的X线片显示颈椎退行性变的特征, 即椎间隙变窄, 椎体骨质增生, 关节突关节肥厚增生, 关节突关节间隙正常或者变小, 退变节段本节段上下两椎或者上位的两个椎体发生滑移。退行性颈椎不稳主要与外伤性颈椎不稳鉴别。与退行性颈椎不稳不同, 外伤性颈椎不稳患者X线片可见关节突关节面间隙明显增宽, 单侧或者双侧关节突关节发生交锁, 同时可看到滑移椎体、峡部或者关节突明显的骨折线[8]。

5 治疗方法

颈椎退行性不稳的治疗方案没有统一的标准。由于颈椎退行性不稳定是颈椎退变过程的一个阶段, 由于机体的代偿作用, 最终将趋于稳定, 因此对于没有症状或者症状较轻的, 可以予以保守治疗。经保守治疗, 症状改善不明显, 脊髓压迫有明显临床和影像学证据, 持久或渐进的颈神经根的压迫可以行手术治疗。保守治疗包括颈椎矫形器、物理治疗及非甾体抗炎药等。手术治疗方式不一。Deburge等[8]报道了8 例手术治疗的病例, 其中对4 例仅有颈椎不稳的患者和2 例有颈椎不稳伴颈髓压迫症状的患者行椎间融合钢板内固定术, 对1 例颈椎不稳伴颈髓压迫的患者分别采用前路减压椎间融合内固定术, 1 例颈椎不稳伴颈髓压迫的患者行后路减压椎间融合内固定术, 8 例患者均未对颈椎移位做纠正, 经过1～7年的随访, 8 例患者均达到骨性愈合, 功能恢复满意, 神经症状得到缓解。他认为对于颈椎不稳的患者, 需要恢复颈椎的稳定性, 但解剖复位不是必须的, 有颈髓压迫症状的患者仍需要椎板减压。

步态不稳，可能患了颈椎病 第2篇

为什么杨先生会有那么多的不适症状，并且治疗后其效果又不甚明显?这是因为他患的是颈椎病中比较复杂的类型——混合型颈椎病。

顾名思义，混合型颈椎病是由几种类型的颈椎病混合而成的。由于混合的种类各有不同，治疗时应分别采取不同的方法。就杨先生的症状来看，他的混合型颈椎病是由颈性眩晕症和脊髓型颈椎病组成的。

颈性眩晕症

颈性眩晕症为颈椎病的重要表现，也是混合型颈椎病的常见症状之一，系因颈椎退变老化，颈椎间盘突出等压迫、刺激椎基底动脉供血不足所致。颈性眩晕症多发生于50岁以上的中老年人，症状随年龄增加而加重。典型症状常有位置性眩晕或体位性摔倒，多伴有头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视物模糊不清、血压异常，有的患者还可伴有肢体麻木、感觉异常、持物坠落等神经根型颈椎病症状。

脊髓型颈椎病

当颈动脉型颈椎病眩晕发作时，虽可有走路不稳的症状，但不会引起胸部感觉障碍，因此，这时多半考虑患有脊髓型颈椎病的可能性。脊髓型颈椎病是由于颈椎退变压迫脊髓，从而导致以慢性进行性四肢瘫痪为特征的颈椎病。该病多发生于中老年人。早期可有双侧或单侧下肢疼痛、麻木、无力、走路不稳、似踏梯感；后期则出现双侧上肢的感觉和运动障碍，如疼痛、麻木、酸胀、灼烧感、无力及活动不灵活，甚至不能端碗、扣扣子、拿笔、握筷子等。晚期还可出现胸腹部麻木、疼痛、束带感和胸闷憋气等不适症状。但该型颈椎病一般不会有颈部疼痛和僵硬感。

颈椎退变后，在多数情况下，神经根、椎动脉、脊髓和交感神经可以几个组织同时受到压迫刺激，患者同时具有两种以上类型颈椎病的临床表现，如神经根型、脊髓型和椎动脉型的症状同时存在。一般来说，混合型颈椎病比单纯型颈椎病更为常见。这种类型的颈椎病症状体征极其复杂，甚至扑朔迷离，一般只有专业的骨科医生才能正确诊断。

混合型颈椎病的治疗，通常将其所混合的类型通过综合评估之后，再制定治疗方案，如牵引、推拿、理疗、中药、手术等。如颈性眩晕通常用牵引、理疗等方式治疗；而脊髓型颈椎病则通常用手术治疗，但因其有15％～45％的患者需做二次手术，使得很多患者难以接受手术。对于不愿或不宜行手术的患者可采用中药治疗，但应在专业的医生指导下进行，切忌使用成分不明的中药。

链接：防颈椎病顺口溜

陈旧性颈椎不稳的手术治疗 第3篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共16 例, 男10 例, 女6 例;年龄20～57 岁, 平均34 岁。受伤后就诊时间20 d～60 d, 平均35 d。累及的主要节段:C3～4、C4～5、C5～6、C6～7分别为2 例、8 例、4 例、2 例。致伤原因:交通事故8 例、高处坠落6 例、重物砸伤2 例。本组16 例患者按Frankel分级, A级2 例, B级3 例, C级2 例, D级4 例, E级5 例。

1.2 治疗方法

术前应常规摄颈椎正侧位片, 行CT检查及重建, 测量椎弓根高度、宽度及后侧皮质至前侧皮质的距离, 椎弓根与矢状面夹角, 所有病人均给予颅骨牵引。

全麻后在颅骨牵引下进行手术。前路手术采用Smith-Robinsn方法行脱位节段的椎间盘切除或椎体次、全切除减压, 自体髂骨或钛网植入, 并用前路钢板固定。后路手术以单纯复位固定为主, 若有关节交锁、椎板骨折、神经受压、椎管狭窄者, 需同时行全椎板减压, 并用侧块螺钉椎弓根钉加以固定。

术后患者用广谱抗生素3 d, 地塞米松、甘露醇、营养神经等治疗, 带颈托或支具保护颈椎3个月, 每个月随访观察病人恢复情况。

2 结果

本组病例术后1 例症状加重, 无脊髓损伤、颈动脉损伤及深部感染等并发症。手术用时60～120 min, 其中前路手术10 例, 后路手术6 例。11 例术前有神经症状的病人术后1周都有不同程度的恢复。随访3个月～4年, 平均随访2年6个月, 无内固定松动、脱位, 大部分获得满意复位。有2 例后路手术复位不完全, 均获得骨性融合, 未发生椎体再滑脱。

3 讨论

陈旧性颈椎脱位是颈椎不稳定的一种损伤类型, 为了恢复颈椎的稳定性, 常需要手术治疗。由于最佳的手术时机已丧失, 因而大大增加了手术难度。

术前跟据MRI、CT重建的影像资料, 以及颅骨牵引后X线片并考虑患者损伤的部位、程度, 小关节有无交锁, 致压物的部位, 全身状况以及病人的经济状况来决定手术的类型。一般以前方椎体压缩为主则首选前路减压重建手术;有小关节交锁、累及多节段、骨质疏松、椎管狭窄等情况以后路手术为主, 部分患者也可考虑前后联合手术[1]。

前路手术有直接、操作简单、前方致压物减压彻底等优点, 它固定颈椎的前中柱, 可能有脱位、骨折不能完全纠正, 甚至有鹅颈畸形的缺点;后路手术固定是三柱固定, 其生物力学强度较前路钢板强, 治疗多节段, 椎体不稳固定强度牢固, 纠正小关节突交锁直接, 同时纠正脱位, 其缺点是置钉要求高。

有以下情况要慎重选择:a) 对于陈旧性脱位, 单纯后路手术有时会出现复位不完全。本组16 例, 有2 例未能完全复位, 均为后路手术。因而, 适合前路手术的, 尽量行前路手术;b) 有椎间盘破裂向椎管内突出, 或者脊髓致压物在前方, 应选前路手术, 以免引起破裂的髓核随复位椎体进入椎管造成新的压迫[2];c) 骨质疏松, 多节段损伤年龄较大的患者, 后路手术多节段固定对增加椎体稳定性、纠正脱位是必要的。

总之, 对于陈旧性颈椎脱位, 跟据具体损伤类型、损伤节段的局部病理解剖、病人的一般情况, 采用个体化设计, 制定出最佳的手术方案, 是手术成功的关键。

摘要：目的回顾性分析陈旧性颈椎不稳的手术疗效, 并对前后路手术方法进行评估。方法对16例平均有35 d颈椎不稳的病人分别用前、后路手术治疗。前路手术采用Sm ith-R ob inson方法行脱位节段椎体次全切, 自体髂骨植骨与钢板固定;后路以单纯复位为主, 用后路钢板固定。结果前路手术10例, 后路手术6例, 除2例后路手术复位不完全外, 大部分获得满意复位, 均获得骨性融合, 症状改善。结论对于陈旧性颈椎不稳应跟据具体损伤类型、损伤节段的局部病理解剖、病人的一般情况, 采用个体化设计, 制定出最佳的手术方案, 是手术成功的关键。

关键词：陈旧性,颈椎不稳,手术治疗

参考文献

[1]Lambiris E, Zouboulis P, Tyllianakis M, et al.Anterion surgery for unstable lower cervical spineinjuries[J].Clin Orthop, 2003, (411) :61-69.

枕颈融合术治疗上颈椎不稳18例 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共18例,其中,男11例,女7例;年龄17～64岁,平均47.1岁;病程1周～2年,平均3个月;急性骨折上颈椎不稳2例,齿状突陈旧性骨折8例,先天畸形8例。上述病例均行颈椎正侧位、张口位及颈椎三维CT、磁共振检查,非外伤性患者行颈椎过伸过屈位X线,明确上颈椎不稳,颈髓受压。按JOA17分法进行手术前后脊髓功能评分。

1.2 手术方法

采用静脉复合全麻,气管插管,麻醉生效后取俯卧位,头固定于颈后路头架,保持颈椎轻度屈曲位,持续颅骨牵引,重量维持,体感诱发电位术中监测,透视上颈椎位置,位置满意后,做颈后正中切口,自枕骨结节至颈6棘突,长约12 cm,切开显露枕骨结节、C2棘突并向双侧逐步分离附着肌肉组织,显露枕部、寰椎后弓、C2、C3双侧锥板及侧块,枕骨行枕骨螺钉固定,C2采用椎弓根钉固定、C3采用侧块螺钉固定,截取合适长度枕颈钢板并预弯(cervifix),并透视确认内固定位置良好,安装枕颈板并加压拧紧,撤除颅骨牵引重量。使用磨钻去除枕骨、寰椎后弓和C2棘突、锥板部分皮质,制备植骨床,从髂后上棘取出相应大小单层皮质骨块,修整成“H”型植入枕骨至C2棘突之间,并使用双10号线绑定于双侧枕颈钢板上。切口内常规留置引流管一根,将切开的项韧带采用可吸收线连续缝合,可吸收线连续缝合皮下,美容缝合皮肤,无菌包扎切口,术后颈围固定制动。

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素预防感染,营养神经、缓解神经、水肿等治疗,术后2 d左右根据负压引流情况拔除切口引流管。拔除切口引流后即行颈椎正侧位X线检查,X线见内固定位置良好后即佩戴颈围可下地活动,同时行颈椎三维CT检查了解内固定位置、钉道、植骨块位置、椎管空间大小及枕颈诸骨位置。出院后3个月门诊复查颈椎正侧位X线、颈椎三维CT,并评估神经功能情况。

1.4 疗效判定标准

术后3个月行颈椎正侧位X线、颈椎三维CT检查,明确内固定情况及植骨融合情况。神经功能评定按JOA评分进行手术前后脊髓功能评定,满分17分,神经功能改善率[1]=(术后总分-术前总分)/(17-术前总分)×100%。

2 结果

本组病例均经术后3个月～2年的随访,其中,优11例,术前症状明显缓解,无肢体麻木,四肢肌力Ⅳ～Ⅴ级,可完成生活,轻体力劳动;良7例,术后残留少许肢体麻木症状,肌力力量Ⅲ～Ⅳ级,可日常生活自理。术后3个月经X线、三维CT证实18例植骨均愈合无内固定松动脱落(图1示术后正侧位X线片;图2示术后三维CT,见内固定位置满意;图3为三维重建提示内固定及植骨块位置良好)。按JOA神经功能评分:术前平均7.6分,术后平均13.9分,平均改善率为67.0%。

3 讨论

3.1 枕颈融合术的适应证

当C1～2明显不稳伴有脊髓或神经根受压时,应及时行减压和枕颈融合术[2]枕颈融合术的主要适应证包括:(1)颅底凹陷症,患者齿状突位置抬高,挤占椎管空间,椎管容积减少,造成脊髓通过时受压,出现临床症状。本组病例包括颅底凹陷症患者5例,均有齿状突上移,明显脊髓受压,有明显神经症状。(2)上颈椎不稳疾病,主要有陈旧性齿状突骨折、外伤性寰枢椎脱位、上颈椎骨折失稳、发育性齿状突畸形等,上述原因均造成上颈椎不稳,在颈部活动时脊髓反复受压,脊髓变性,出现临床症状,本组病例包括:齿状突陈旧性骨折8例,齿先天畸形8例,急性上颈椎不稳2例,均有明显神经症状,经临床检查可发现上颈椎不稳、脊髓受压、颈髓内高信号。(3)上颈椎肿瘤、类风湿等引起的寰枢脱位。上述适应证基本有一些特点,包括上颈椎失稳、椎管有效容积减少、脊髓受压变性、明确的神经症状等,手术目的非常明确,即通过重建上颈椎稳定、有效的脊髓减压、可靠的植骨融合,达到缓解神经症状的目的。

3.2 cervifix枕颈内固定系统优点

采用cervifix枕颈内固定系统固定范围包括枕骨、C1、C2,根据病情需要固定可延伸至C3、C4,寰枢椎经关节螺钉内固定术在生物力学上具有较好的稳定性[3],一般C1、C2固定采用椎弓根钉内固定,C3、C4采用侧块螺钉内固定。术中根据具体手术情况,可适当延长固定节段。cervifix系统结合了棍、板、夹和侧块螺钉的结构,同时技术上允许在C2进行椎弓螺钉固定,螺钉牢固性高,整个系统较以往的内固定器械在稳定性和操作性上又有较大的改善[4],尹庆水等[5]采用cervifix枕颈融合治疗25例达到100%的融合率,可以达到术后枕颈部即刻稳定,术中根据脊髓受压情况适时采用枕骨大孔扩大减压、寰椎后弓切除减压、枢椎后弓切除减压等术式,在上颈椎稳定同时达到后方减压,以达到更好的治疗效果[6]。

3.3 取自体髂骨植骨融合的注意事项

杨述华等[7]报道枕颈融合术采用同种异体骨板进行枕颈融合,融合效果确定,术后6个月植骨骨性愈合。我科采用取自体髂骨植骨融合,术中根据从髂后上棘取单层骨板,一般大小约5 cm×3 cm,修整成图3所示形状,头侧置于枕骨植骨床,尾测骑跨于C2棘突,双侧采用双10号线绑定于双侧钛棒以限制骨块活动,在骨块及钛棒周围空隙填塞髂骨松质骨。术后3个月颈椎X线及三维CT重建检查证实植骨块均骨性愈合。

总之,枕颈融合术采用术中坚强内固定、合理减压、结合植骨融合,可以达到术后上颈椎重建稳定、缓解神经压迫目的,对于治疗上颈椎不稳、脊髓受压有确切的治疗效果。

参考文献

[1]尹庆水,刘景发,夏虹,等.前后路一期减压内固定治疗陈旧性寰枢椎脱位[J].解放军医学杂志,2001,13(26):483-485.

[2]Vale FL,Oliwer M,Cahill DW.Rigid occipitocervical fusion[J].JNeurosurg,1999,91:144-150.

[3]Ly JQ.Jefferson fracture[J].Emerg Med,2002,23:415-416.

[4]Harris BM,Hilibrand AS,Nien YH,et al.Comparison of three screwtypes for unicortical fixation in the lateral mass of the cervical spine[J].Spine,2001,26:2427-2431.

[5]尹庆水,刘景发,夏虹,等.Cervifix内固定系统在治疗陈旧性寰枢椎脱位中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(1):42-44.

[6]袁波,徐荣明.枕颈部疾患经口咽前入路手术治疗的进展研究[J].医学综述,2009,15(1):129-131.

幼儿上颈椎不稳的后入路手术治疗 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例6岁以下儿童，男10例，女5例；平均年龄5.2岁（4～6岁）。其中急诊外伤5例，陈旧性寰枢椎不稳7例。全部为寰枢椎不稳，经严格正规系统的牵引复位及外固定治疗而效果不佳。临床表现为头颈部疼痛，头颈部倾斜、活动受限，无明显神经系统症状。全部病例均行X线片、CT和MRI检查，明确诊断，证实存在寰枢关节半脱位或齿状突陈旧性骨折而导致的寰枢椎不稳。入院后均给予颅骨牵引，床头抬高30°，重量为2.0～3.0kg。

1.2 手术方法

全麻后取患儿俯卧位，调整其头颈部位置，"C"形臂X线机下确定寰枢椎位置满意后，颅骨牵引维持头颈的稳定性。沿颈后正中纵行切口，显露寰椎后弓及枢椎棘突，继续向外剥离软组织，显露寰枢椎侧块。进钉点选择在寰椎后结节中点旁开12 mm左右并与后弓下缘以上1 mm的交点处。用磨转去除寰椎后弓进钉点骨皮质后，采用管道疏通法[3]，徒手向寰椎侧块打孔，钉道方向与冠状面基本垂直，矢状面上螺钉头端向头侧倾斜约5°，深度控制在14mm左右，对侧同样操作。用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露枢椎椎板、双侧侧块及椎弓峡部的上面和内缘，以枢椎下关节突根部中点为进钉点，用磨转去除进钉点的骨皮质，同样采用管道疏通法徒手用丝锥沿椎弓峡部的上面和内面皮质逐渐深入达到椎弓根，保持钉道与矢状面夹角约20°，与横断面夹角约30°。对侧同样操作。选择合适长度的连接棒，预弯成一定弧度，安装连接棒，拧紧螺母。止血，放置引流管后逐层关闭切口。本组患者均选用直径为3.0mm的螺钉；寰椎侧块螺钉长8～12mm，平均10 mm；枢椎椎弓根螺钉长12～16mm，平均14 mm。内固定器械由美敦力枢法模公司提供。

1.3 术后处理

术后颈围制动6周，引流液少于30mL后拔除引流管。静脉滴注抗生素3 d预防感染。出院后1、3、6个月，1年来院随诊复查。

2 结果

本组病例全部顺利植钉，手术时间80～150min（平均110min），出血量100～600mL（平均230mL）。术中未发生椎动脉及脊髓损伤。所有患者均获随访，随访时间6～38个月，平均18个月。术后3个月JOA改善率为60%～98%（平均88.7%）。术后1年JOA改善率为68%～99%（平均92.1%）。术后3d、3个月、6个月、1年及末次随访时均行上颈椎CT检查，了解内固定情况。本组病例无内固定断裂、松动。典型病例见图1。

3 讨论

寰枢椎是构成头颅旋转运动的重要结构，其稳定性主要依赖于本身结构的完整性，以及位于齿突后方的横韧带和翼状韧带的连续性。外伤、炎症、先天性畸形等均可造成寰枢椎解剖关系紊乱，从而导致寰枢椎失稳，可引发高位脊髓神经损伤，甚至危及生命。因此，为了恢复寰枢椎的稳定性，有必要施行寰枢椎融合术重建其稳定性。在成人寰枢椎间内固定融合的方法很多，已有很详实的研究[4,5]，但有关儿童寰枢椎间的融合术的方法相对较少。其主要原因是儿童骨骼未完全发育，椎骨细小且骨化不全，甚至存在先天发育畸形，影响内固定物植入。因此多数学者主张不对寰枢椎不稳的患儿施行寰枢椎内固定融合术，而借助于外固定的枕颈融合术[2]。

但也有学者主张后路内固定处理，最常见的手术方法有BROOKS钢丝或钛缆固定植骨法，一些作者报道了自己的经验，均取得了满意的临床疗效，但也存在许多不足。如钢丝强度有限，长期承受应力可发生疲劳断裂；钢丝可切割寰椎后弓断裂致内固定松脱；椎板下穿过时易损伤脊髓，术后需外固定器长时间固定等不足[6,7]。随后出现了C1、2关节螺钉固定法（MARGERL钉），认为可增强术后上颈椎的即刻稳定性，减少术后外固定器时间，但也存在椎动脉损伤的风险[8]。Gluf和Brockmeyer报道C1、2关节螺钉固定67例儿童患者，总的手术并发症是10.2%，但只有2例出现植钉相关的椎动脉损伤[9]。Daniel等也报道了侧块螺钉固定儿童颈椎不稳的经验，36例颈椎不稳患者采用颈椎侧块螺钉固定术，均获得了与成人颈椎侧块螺钉固定相似的结果，并未出现一例与手术器械相关的并发症，术后CT篇扫描显示螺钉位置良好[10]。这些结果表明，在儿童同样可使用螺钉固定技术，并可取得满意的结果，不会出现异常的手术并发征。

近年来椎弓根钉系统治疗成人上颈椎不稳得到了广泛开展并取得了良好的效果[11]，在此基础上，我们探索了颈椎椎弓根钉系统治疗幼儿上颈椎不稳的可行性。结果证实该方法切实可行。本组15例患者均采用管道疏通的方法[3]植入椎弓根钉，均顺利完成手术，术后症状消失。无1例出现与内固定植入相关的并发症，如椎动脉损伤或中枢神经损伤。但由于儿童骨骼发育不完全等同成人，其解剖结构、椎骨尺寸等与成人存在差异，为降低手术并发症，我们的体会有三点：(1)在C1侧块螺钉植入时，其植入方向应避免正对横突孔，同时显露C2神经根，以探测侧块的内侧皮质面，确保螺钉不进入椎管。(2)术前CT检查，了解植钉位置，为手术选择植钉方向和长度提供参考依据。(3)螺钉植入时，先用磨钻去除螺钉植入点的皮质，而后徒手用小刮匙去除钉道的松质骨，将合适尺寸的螺钉植入。本组病例选用螺钉长度在8～12mm。本组病例术后全部复查上颈椎CT，显示螺钉位置良好，无1例出现椎动脉损伤或中枢神经损伤并发症。本组有4例C2神经根术中为显露C1侧块受到毁损，但术后未出现明显疼痛和感觉缺失症状。由此可知，在儿童应用螺钉内固定上颈椎不稳是可行和安全的。Atif报道了一组17例的儿童上颈椎不稳症的螺钉内固定治疗，未出现1例植入相关的并发症。他们认为4岁以上就可以进行C1侧快螺钉固定，3岁以上儿童就可以进行C2椎弓根固定[12]。

对于处于生长高峰期之前的患儿，应尽量避免长节段的内固定和广泛的植骨融合，如枕颈融合术，因为内固定物融合术有可能影响该节段颈椎的发育，带来远期并发症。本组患儿均没进行植骨融合，而是采用单纯的螺钉复位固定。近期随访未发现明显的并发症，但远期疗效有待进一步的观察。

尽管儿童上颈椎不稳可采用坚强的螺钉内固定手术方法治疗，但必须严格控制其适应证。我们认为该方法的适应证是手法或颅骨牵引等非手术方法不能复位的患者或复位后反复失稳患者，主要包括先天性上颈椎不稳、创伤性不稳、医源性上颈椎不稳等。同时，术前必须进行上颈椎CT扫描检查，排除椎体异常发育或解剖结构异常。尽管本组无1例出现置钉并发症，但椎动脉或脊髓损伤是颈椎螺钉内固定的并发症之一，即使在成人也存在[13]。所有，开展儿童上颈椎螺钉内固定必须慎重，必须有成人颈椎椎弓根钉内固定手术的丰富经验。

摘要：目的 探讨儿童寰枢椎不稳后路椎弓根钉内固定手术治疗的安全性及疗效。方法 对15例6岁以下幼儿寰枢椎不稳症实施椎弓根螺钉内固定系统固定并自体髂骨植骨的寰枢椎后路融合术,术后CT扫描了解螺钉固定等情况,及分析术前术后JOA变化情况。结果 术中未发生椎动脉及脊髓损伤。所有患者均获随访,随访时间638个月,平均14个月。术后3个月JOA改善率为60%98%(平均88.7%)。术后1年JOA改善率为68%99%(平均92.1%)。术后复查提示螺钉位置良好,无内固定断裂、松动,无椎动脉损伤等并发症。结论 幼儿寰枢椎不稳的螺钉后路手术治疗具有良好的复位固定效果,手术操作安全可行、内固定坚强牢靠。

颈椎不稳 第6篇

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年4月—2012年3月我院行经口咽联合后路寰枢椎松解复位内固定术治疗上颈椎不稳病人75例,男32例,女43例;年龄30岁～50岁;陈旧性寰枢椎骨折脱位33例,颈枕先天性畸形42例。

1.2 手术方法

①自体髂骨取骨术。全身麻醉后,在右侧髂前上嵴常规取髂骨一块,备用。②经口咽前路松解术。病人呈仰头后伸位,先用稀释碘伏冲洗口腔和鼻腔后,用开口器撑开口腔,充分暴露口咽后递2根12号尿管经鼻孔引至咽部后用圆针4号线固定尿管于软腭后由鼻孔穿出固定,使软腭、悬雍垂被翻转悬吊,充分暴露咽后壁,用11号刀切开咽后壁,切断侧块关节内的瘢痕组织。最后只用C臂X线机摄片确定寰枢关节复位后,稀释活力碘冲洗创面,依次逐层关闭切口,术后用纱布填充口腔和鼻腔,防止出血。③后路Cervifix内固定枕颈融合术。病人俯卧位,取颈正中后方纵切口,用电刀及Cobb’s骨膜剥离器逐层切开,并向两侧分离椎旁组织,用枪状咬骨钳和髓核钳咬除颈2棘突及两侧椎板;完成常规后路椎管减压术后,充分显露寰枢椎的关节突递骨膜剥离子剥离出枕骨鳞部、枢椎椎弓和枕大孔后缘,在椎下关节突中心点部位选定穿刺点,插入金属平针头, C臂X线机摄片定位,连接磨钻头,用细锥由穿刺点向枢椎椎弓峡髓腔钻入,依次钻入椎弓根定位钉。由C臂X线机摄片显示定位钉位置正确后方能钻入椎弓根钉,取纱布条填塞止血后,用试模紧贴枕颈部塑形,用折弯器按照试模棒的记忆形状将钛棒预弯成与试模棒一致状,按固定节段长度剪去多余部分。备短螺钉将枕颈固定板弧形端固定于枕用螺母锁定椎弓根钉末端的螺杆。C臂X线机透视寰枢关节复位后,取出自体髂骨置于枕骨鳞部和枢椎后弓间,并行颅骨侧块内固定。然后实施Cervifix内固定枕颈融合术。用稀释活力碘冲洗术野创面,依次逐层关闭切口,留置负压引流。

1.3 结果

75例病人均顺利完成手术,手术时间为4 h～5 h,出血量约500 mL,病人全身麻醉清醒后拔除气管插管,安全返回病房;病人均彻底解除脊髓压迫,重建寰枢关节的稳定性,病人症状均缓解,无一例发生严重并发症。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视与评估

①参与术前临床会诊和讨论,以全面了解本例病人病情及手术方式的特殊性,熟悉手术中的关键步骤及配合要点,为制订与之相应的手术配合计划做好充分的前期准备。②术前1 d～3 d巡回护士到病房访视,除一般情况外,重点了解病人有无口咽部感染及感染控制情况,提前做好必要的口腔护理,以防止术后伤口感染并发症的发生。同时要了解病人对手术的心理准备情况,详细解答病人及家属提出的各种问题,并交代术前注意事项。通过与病人的人性化交谈和沟通,建立起良好的护患信任基础,以减轻或消除病人术前的紧张情绪,增强病人对手术成功的信心,并取得病人的主动配合。

2.1.2 器械和一次性物品的准备

①常规器械:经口入路手术器械,颈椎后路器械、自体取髂骨器械及后路固定器具及常规手术敷料4套。②特殊器械:磨钻。③一次性用物准备:双极电凝、长柄电刀、12号尿管2根、脑棉、软管冲洗器、负压吸引器、0.5%活力碘、眼膏、吸收性明胶海绵和止血纱布。④其他准备:特制头架、牵引弓及沙袋、软垫2个、C臂X线机、头灯1套。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

①加强心理护理。病人入手术室应进行常规“三查七对”,护士主动与病人沟通,加强人文关怀。烦躁和不安的病人注意防止坠床,确保其安全,建立静脉通路,保持输液通畅,遵医嘱术前30 min静脉输注抗生素,协助麻醉师进行麻醉诱导后气管插管,动脉穿刺及深静脉置管。②手术体位安置。本手术多处伤口,术中需要仰卧位与侧卧位转换。病人先取仰卧位,用棉花填塞双耳孔,然后将头部放置于特质的特制头架上,呈仰头后伸位,身体各受压部位用软垫妥善保护。当仰卧位前路手术结束后,需变换为俯卧位,以完成后路手术,双眼部要防止受压,双眼涂抹四环素眼膏并贴眼科敷贴,以防止眼结膜干燥。此时取推床并拢于手术床一侧,由麻醉医生保护好气管插管及病人头颈部,两边各站2名医务人员,以脊柱为轴心,“滚动式”缓慢稳妥并协调一致地将病人翻转为俯卧位,先将病人翻转并移到推床上,随后,巡回护士摆放好俯卧位的器具并准备俯卧位头架,然后拖住病人肩部、腰骶部及双下肢,维持脊柱水平位,将病人平移至手术床,头部于特制头架上,俯卧位,身体各受压部位重新用软垫妥善保护。在体位变换后需要更换手术区域敷料、器械台,医生及护士更换手术衣、无菌手套、所有用物需要重新更换。③体位变换中各类管线的管理。因手术复杂,手术中需要进行动脉置管和浅静脉、深静脉及连接各种监测管线,术中手术仪器管线,病人身体多条管线和电极线部位相对集中。在变换体位前,巡回护士将所有管线管理好,防止在变换体位过程中脱落导致意外。④护士在术中应严密观察病人病情变化和手术进程;手术时间相对较长,术中与麻醉医生一起观察病人的生命体征变化,术中变换体位时注意观察受压部位皮肤情况,随时观察电刀负极板与皮肤的黏附,防止电灼伤。⑤准确连接手术所需要的各种仪器,术中需要多次行C臂X线机摄片,巡回护士需要连接C臂X线机电源及打开显示器,配合放射科医生一起完成定位。手术中需要使用进口磨钻及双击电凝,均需术者控制。巡回护士将脚踏开关用塑料保护套包好安置在术者脚下,连接电源和负极板,保证仪器正常使用。由于前路手术是经口咽入路,位置较深,术中需要头灯,巡回护士应配合好医生戴头灯,调节光源位于手术野正中。⑥牵引头架的固定及护理。由于手术中需要进行持续的颅骨牵引,巡回护士要保证手术过程持续10 kg的有效牵引。本组1例病人发现在牵引过程中牵引绳的断裂造成牵引断裂。术前务必确保重新检查牵引绳是否完好。

2.2.2 器械护士的配合

①物品清点和无菌操作。术中应用器械物品较多,器械护士应提前15 min刷手,整理器械台,检查各器械和一次性用物是否齐全,在术中配合应注意力高度集中,对所有用物做到心中有数,器械台的摆放整洁有序,及时整理手术野附近器械及用物,回收手术缝针、脑棉和小纱布。在手术过程中,器械护士应对整个手术程序及特殊器械的用途比较熟悉,精力集中才能稳、准、快地配合手术,还应保持器械台的干燥、清洁,随时擦净器械上的血迹,以减少细菌繁殖[5]。变换体位及更换手术敷料时都要重新清点用物并在手术记录单上注明。器械护士将物品分成3个无菌器械台,普通取自体髂骨器械、经口咽入路器械和后路颈椎器械,用无菌大单遮盖,防止器械被污染。C臂X线机下进行定位和进行变换体位时,这些操作易污染无菌区,因此手术中严格做好无菌操作,C臂X线机应覆盖无菌保护套,切口上方覆盖无菌中单。②积极预防术中出血。显露寰枢椎的关节突时出血较多,需要准备充足的脑棉和吸收性明胶海绵。椎板骨面渗血可用骨蜡止血,器械护士可提前把骨蜡捏成小块粘在神经剥离子上备用,椎板止血可用双极电凝,为了保证双极电凝的正常使用,随时用生理盐水擦拭电凝以防镊子焦痂。③骨科Cervifix内固定枕颈融合系统配合。由于术中用到进口器械及内置物,器械护士需提前按照钉棒的长短和型号按序摆放,方便主刀选择。还需熟悉这套系统器械的使用方法和原理。④术中进口磨钻配合。手术中切除关节突时需应用磨钻以避免损伤脊髓,根据需要选择合适大小和形状的磨头,打磨时用注射器接软针头随时冲洗,不但可降温还可以清洁术野。

3 讨论

由于经口咽联合后路寰枢椎松解复位内固定术术式新颖、手术过程复杂、难度和风险较大,故周密的术前计划和准备尤为重要。正确的体位是手术成功的关键之一,在变换体位时一定要有足够的医护人员配合,要点是确保头颈部正常的生理曲度,以脊柱为轴心、动作协调一致,轻柔、缓慢、稳妥地完成病人翻身并变换成前路手术所需仰卧位。巡回护士应重视病人体位变换工作的准确配合和把握。病人全身麻醉后全身骨骼肌、心肌收缩力及血管舒缩功能被抑制,体内血液可受体位改变所支配,若突然搬动病人,可引起急性循环虚脱而猝死[6]。另外,仰卧位改为俯卧位时,由于刚刚完成前路松解,若变换体位时不慎使头颈间扭曲力过大,将可导致松动变位而引起医源性脊髓损伤[7]。脊柱外科特殊器械较为复杂,器械护士应熟悉特殊器械的用途和内固定器材的型号及相应配套器械的使用方法,熟悉整个手术的步骤,才能做到与手术医生配合默契,确保手术顺利完成。严格的无菌操作是预防术后感染的重要因素,参加手术人员应严格执行无菌操作,严格控制参观人数,最大限度减少感染机会。由于制定了个性化护理配合方案,从而使手术得以顺利进行。本组手术病人未发生严重并发症和意外,为开展此项手术取得了有益的经验。

参考文献

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