妊娠子痫前期范文

妊娠子痫前期范文（精选11篇）

妊娠子痫前期 第1篇

1 子痫前期的治疗原则

目前, 终止妊娠最崇尚的是顺其自然, 减少干预。但是由于子痫前期属于特例, 既要顾及保全母亲生命, 更要顾及孩子的健康, 两者权衡, 应以母亲为主, 因此, 在产科处理中应按照原则办理。由于子痫前期的病因不明确[1], 治疗仅属姑息, 病程越长对母儿越不利。

按照妊娠期高血压疾病诊治指南 (2012版) [2]的治疗原则, 目的是预防重度子痫前期和子痫的发生, 降低母儿围生期病率和死亡率, 改善母儿预后。治疗基本原则:休息、镇静、解痉, 有指征的降压、补充胶体、利尿, 密切监测母胎情况, 适时终止妊娠。应根据病情轻重分类, 进行个体化治疗。临床实践中可见, 在产科处理上, 轻度子痫前期或重度子痫前期治疗有效者孕期不应超过40孕周, 绝不能让子痫前期者到过期妊娠时才结束分娩, 以避免带来不良的母婴结局。

2 子痫前期病情的评估和监测

子痫前期病情复杂、变化快, 分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此, 对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况, 及时合理干预, 早防早治, 避免不良临床结局发生。检测的项目多, 包括基本情况, 自觉症状:了解眼花、头痛、胸闷、上腹部疼痛等;辅助检查血压、尿量、尿常规、体重、胎心、胎动、胎儿电子监护。孕妇特殊检查:瞳孔、眼底检查, 凝血功能、心肝肾功能等检查。胎儿的特殊检查:包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。需要认真地评估和检测, 注意细节, 重视患者的主诉。在选择子痫前期终止妊娠的时机时评估十分重要, 轻度子痫前期应给予评估决定是否院内治疗, 重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。

3 子痫前期发生时间的界定

妊娠20周以后出现的妊娠期高血压疾病定义已经明确。20世纪80年代已经开始关注到中期妊娠的重度子痫前期对母婴威胁最大, 目前已成为产科领域重视的话题之一。多数学者赞同将发病于32孕周前或发病于34周前的称为早发型重度子痫前期 (Early onset severe pre-eclampsia) , 在此之后的称为晚发型重度子痫前期。把34周作为早发与晚发的界定线。晚发型子痫前期母儿结局相对乐观。早发型子痫前期在26周前, 母亲病情重, 胎儿存活率低, 应当及时终止妊娠。及时终止妊娠是对母亲最适宜的治疗手段, 但却带来“治疗性早产”及新生儿病死率升高。文献报道[3], 24孕周前及28孕周前分娩者围生儿死亡率分别为100%和62%, 而28孕周及30孕周前分娩者围生儿死亡率分别为33%和20.5%, 34孕周前分娩者围生儿死亡率为14.1%。小孕周早产儿死亡率是正常足月产儿的75倍, 没有强大的NICU和高昂的费用支持, 生存更有难度。极低和超低体重儿的死亡率更有上升趋势。终止妊娠时孕龄小, 是直接导致早发型重度子痫前期患者较高的新生儿病死率的重要原因。

4 子痫前期终止妊娠时机

在终止妊娠时应当估计利弊。近足月的重度子痫前期, NICU救治能力强, 为了减轻母亲的负担, 降低母亲多器官功能衰竭的风险, 应当终止妊娠。孕周<24周, 孕妇有严重且难以控制的高血压、心力衰竭、急性肺水肿、子痫、肾小球滤过率异常、少尿、脑出血、HELLP综合征、肝功能、凝血功能、胎盘后血肿等严重并发症时, 应立即终止妊娠。蛋白尿是妊娠期高血压疾病的诊断指标, 但目前缺乏尿蛋白定量究竟达到多少可作为终止妊娠指征的实验证据[4]。

终止妊娠最佳时机, 应当以发生母婴病死率及新生儿窒息率均为最低的时间为标准。妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇应适度增加产前检查时间, 在医生的监控下, 可期待至孕37周以后分娩。重度子痫前期围生儿死亡率与母亲病情相关, 与孕周长短也密切相关, 并且随着孕周的增加而减小。因此, 尽量延长孕周对新生儿的预后十分重要。期待治疗的利弊应当权衡, 34周之后的重度子痫前期患者, 母亲病情允许, 可以期待。孕周延长至34周以上者能大大提高新生儿生存率, 围生期死亡率降为2.4%, 新生儿生存率达94%,

对有以下情况者可选择终止妊娠。 (1) 对于未足月的小孕周者主张期待, 孕龄越长, 新生儿生存的希望越大, 但病程越长, 孕产妇并发症越多, 应当机立断。妊娠34周后如果疾病发展, 选择终止妊娠。 (2) 重度子痫前期患者经过积极治疗24~48小时仍无明显好转者或病情急剧变化, 出现下列情景:血压持续升高、多器官功能衰竭、上腹剧痛、眼底出血、视网膜剥脱、HELLP综合征、子痫后昏迷等, 应当及时终止妊娠。 (3) 发生子痫时, 在子痫控制后两小时可考虑终止妊娠。 (4) 妊娠已经超过34周, 胎儿成熟后, 母亲病情重, 可考虑终止妊娠。 (5) 孕龄不足34周, 但胎盘功能减退 (羊水量减少, 胎盘生乳素、雌三醇值下降) , 胎儿已成熟 (羊水泡沫试验阳性) , 胎儿电子监护异常, 脐血流S/D比值增高, 可以考虑终止妊娠。 (6) 孕龄不足34周, 胎盘功能减退, 胎儿尚未成熟者, 可用地塞米松, 促胎肺成熟后终止妊娠。

根据美国妇产科医师协会 (ACOG) 2002年的公告以及2004年出版的妇产科学指南, 列举的12条异常情况之一均可诊断为重度子痫前期, 应当作为在终止妊娠时的参考。如果重度子痫前期患者估计难以将妊娠维持至足月, 或是估计近期即将终止妊娠者, 均可使用地塞米松, 促胎肺成熟治疗。

选择期待治疗的医院十分重要, 文献报道[5], 34周以前重度子痫前期患者, 期待疗法平均延长孕周11天, 但其中25%发生严重合并症, 如胎盘早剥、肺水肿及子痫。可见选择期待疗法, 有极高的风险, 必须在有母胎监护条件的三级医院中进行。同时应当注意的是应在保证母亲安全前提下尽量延长孕周。重度子痫前期终止妊娠地点, 至少在二级以上医院。选择终止妊娠的时间, 最好在上午, 无特殊情况, 应当避开节假日, 急诊入院病人需要终止妊娠, 应当坚持三级检诊。终止妊娠前, 应当有相邻学科的会诊, 包括儿科、麻醉科、重症医学科 (或心内科) 。

5 子痫前期终止妊娠方式

重度子痫前期终止妊娠的方式, 应当是个性化原则, 对妊娠32~35周、宫颈成熟 (Bishop评分≥7分) 、无胎儿窘迫或异常胎位的患者, 应行引产。妊娠<32周, 宫颈不成熟 (Bishop评分<6分) , 病情紧急, 宣选用剖宫产。分娩前应用促胎儿肺成熟药物3天。

5.1 引产观察

具备阴道分娩条件者, 先行人工破膜术, 见羊水清亮者, 可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程中, 实施导乐助产技术, 使产妇保持安静和充分休息, 注意水电解质平衡, 注意能量的补充。母亲全程给予生命征的监护, 密切观察产程进展;实施无痛分娩技术, 有利于降压镇痛;尽快结束第二产程, 应行会阴阻滞麻醉, 会阴后侧切开术, 实施阴道助产, 胎头吸引或低位产钳助产以缩短第二产程。第三产程注意预防产后出血, 产后继续使用解痉降压药物。

产程中应加强母婴状况和血压监测, 一旦出现头昏、眼花、恶心、呕吐、腹痛伴子宫底升高、子痫等症状, 应果断决定剖宫产结束分娩。

5.2 剖宫产

对于重度子痫前期, 应适当放宽剖宫产指征。出现下列情况可以考虑:有产科指征者;宫颈条件不成熟, 不能在短时间内经阴道分娩;有多器官功能衰竭的迹象, 引产失败, 胎盘功能明显减退, 或已有胎儿窘迫征象者。

6 新生儿的处理

远离足月的重度子痫前期孕妇经阴道分娩与剖宫产, 发生的新生儿并发症无明显差异。“治疗性早产”的新生儿应当更加重视, 儿科应当提前介入, 儿科参与是新生儿救治成功的关键, 应当有风险意识, 提高新生儿救治的效果。

参考文献

[1]Cunningham F, Kenneth Leveno, Steven Bloom, et al.Pregnancy Hypertension in Williams obstetrics[M].23nd ed.New York (NY) :McGraw-Hill, 2009:703-736.

[2]中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南 (2012版) [J].中华妇产科杂志, 2012, 47 (6) :476-479.

[3]Kadyrov M, Kingdom JC, Huppertz B.Divergent trophoblast in vasion and apoptosis in maternal anemia and early onset pre-eclampsia/in trauterine growth restriction[J].Am J Obstet Gynecol, 2006, 194 (2) :557-563.

[4]Lindheimer MD, Kanter D.Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy:the need for a more pathophysiological approach[J].Obstet Gynecol, 2010, 115 (2 Pt 1) :365-375.

子痫前期课题 第2篇

讲课人：孙莉课题：妊娠期高血压疾病

定义：妊娠期高血压疾病：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子瘸、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠高血压、子痫前期和子痈以往统称为妊娠高血压综合征（pregnancy induced hypertension）、妊娠中毒征、妊娠尿毒症等。我国发病率为9.4％，国外报道7％～12％。本病以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害；严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。

一、病因和发病机制

至今尚未完全阐明。国内外大部分的研究集中在子痫前期子痫的病因和发病机制。目前认为子痫前期子痫的发病起源于胎盘病理生理改变，进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后者引起子痫前期的一系列临床症状。子痫前期子痫的发病机制可能与遗传易感性、免疫适应不良、胎盘缺血和氧化应激反应有关。

二、临床表现

典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可元症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿增多，水肿明显；甚至昏迷、抽搐。

三、诊断及诊断思考

根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

诊断思考

1.妊娠期高血压

妊娠期首次出现孕妇血压≥140／90mmHg，但尿蛋白（—），在整个孕期未发展为子痫前期，并且在产后12周内血压恢复正常，才能确诊。因此，妊娠期高血压是暂时的，可能发展为子痫前期，也可能在产后12周血压仍未恢复而诊断为慢性高血压。妊娠期高血压也可以出现与子痫前期相关的症状，如头痛、上腹部疼痛或血小板减少。在妊娠20周后，如果血压持续升高，虽然未出现蛋白尿，但母儿的危险性增加，约有10％妊娠期高血压患者在出现蛋白尿之前就发生子痫。

2.子痫前期

蛋白尿是子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血管收缩导致肾脏血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能受到损害。临床上蛋白尿往往出现在血压升高以后，但许多研究表明肾脏病理生理变化可能在血压升高等临床症状出现以前3～4个月就已开始。因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。根据美国妇产科医师协会（ACOG）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，CME）系列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准见下。

下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期

1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等。

2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。

3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。

4.血压改变：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg 5.血小板减少：<100×109/L

6.蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿白尿（+++）

7.少尿：24小时尿量<500ml 8.肺水肿

9.脑血管意外

10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高

11.凝血功能障碍

12.胎儿生长受限或羊水过少

高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血液系统的实验室指标异常，或者子痫发作前的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出现均表明病情加重，使子痫前期的诊断更加明确。

右上腹疼痛往往是肝细胞缺血、坏死、水肿的结果，这种特征性改变常常伴随着肝酶的升高。预示着肝脏梗死或出血，或者肝包膜下血肿破裂。肝包膜下血肿破裂临床上十分罕见，一旦出现则危及母儿生命。严重的血管收缩可导致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的结果。因此，血小板减少和溶血症（如血红蛋白血症、血红蛋白尿、高胆红素血症等）亦是病情加重的标记。

发病时的孕龄对病情严重程度的影响逐渐受到重视。近年来，国内外许多学者提出了早发型重度子痫前期的概念，把那些重度子痫前期发生在妊娠34周前的患者称为早发型重度子痫前期。这些患者由于起病早，病情严重；且此时胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。

3.子痫：在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。少数患者病情进展迅速，子痫前期的征象不明显而骤然发作。子痫的典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大。头偏向一侧，牙关紧闭；继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失。

抽搐次数少，间隔时问长，抽搐过后短期即可苏醒；抽搐频繁且持续时间长，往往陷入深昏迷。

在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸人性肺炎。

子痫发生在妊娠晚期或临产前，称为产前子病，多见；发生于分娩过程，称为产时子痫，较少见；发生于产后称为产后子痫，大部分在产后48小时以内，个别甚至在产后l0天发生。

4.妊娠合并慢性高血压

根据美国国家高血压教育项目工作组的报告，慢性高血压定义为在妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕妇。在妊娠前出现高血压，并已予以降压治疗者的诊断并不困难。对于在妊娠前和妊娠早期均未进行检查，在妊娠晚期首次发现高血压的患者，与子痫前期的鉴别比较困难，需要随访到产后12周才能确诊。

一般妊娠合并慢性高血压在妊娠中期血压有所下降，在妊娠晚期恢复到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血压的围生儿死亡率升高3倍，胎盘早剥的风险升高2倍；同时，胎儿生长受限、妊娠35周前早产的发生率均明显升高。

5.慢性高血压并发子痫前期

不管是何种原因导致的慢性高血压，在妊娠期均有可能发展为子痫前期和子痫。在妊娠中期才首次检查并发现高血压者的诊断和处理较为困难。当出现下列情况之一时，应考虑可能存在潜在的慢性高血压：①妊娠前曾有高血压（≥140／90mmHg）；②妊娠20周前发现高血压（≥140／90mmHg），除外妊娠滋养细胞疾病；③产后12周高血压仍持续存在。

许多情况下，病史有助于诊断，如经产妇上胎妊娠时就合并高血压，或者有高血压的家族史等。慢性高血压患者往往在妊娠24周后病情加重，一旦出现蛋白尿，可诊断慢性高血压并发子痫前期，且多合并胎儿生长受限；血压进一步升高常发生在妊娠26～28周。

鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。

四、治疗

妊娠子痫前期 第3篇

关键词妊娠子痫前期子痫产后出血剖宫产

2008年6月～2010年12月共收治妊娠子痫前期疾病患者179例，经积极救治，治疗效果较好。现报告如下。

临床资料

2008年6月～2010年12月收治分娩孕妇4279例，其中妊娠期子痫疾病患者179例，占分娩总数4.18%。年龄19～40岁，平均29.5岁；初产妇110例，经产妇69例；合并双胎妊娠者2例，合并妊娠期糖尿病者2例。孕周24～41周，发病时孕周<37周者18例，经阴道分娩13例（7.26%），剖宫产分娩134例（74.86%），妊娠期子痫疾病及其并发症的诊断参照《妇产科学》^[1]，包括轻度妊娠子痫前期疾病35例，中度子痫前期59例，重度子痫前期80例，子痫9例。

179例子痫前期疾病患者并发症发生情况，产前子痫6例（3.35%），产后子痫3例（1.67%），重度子痫前期组中早产、足月小样儿、胎死宫内、新生儿窒息、胎盘早剥、HELLP综合征、产后出血等母儿并发症发生率明显高于妊娠期高血压组及轻度子痫前期组（P<0.05）。

讨论

子痫的预防与治疗：子痫是妊娠子痫前期最严重的阶段，是引起围产期母婴死亡的最主要原因，有效地预防和治疗妊娠子痫前期，可以减少子痫的发生，降低母婴死亡率，意义重大。本研究中共有子痫患者9例，分析有妊娠子痫前期患者的5.02%，明显低于文献报道^[2，3]。7例因子痫抽搐住院，3例为经产妇。住院经积极治疗后，患者血压进行性增高，出现意识障碍，建议终止妊娠，有1例患者及家属拒绝治疗劝阻无效，再次发生子痫抽搐，另有3例患者因临产住院，住院后血压140/90～140/100mmHg，急查尿蛋白（++），入院后4～6小时会阴侧切分娩；胎儿娩出后3～5小时突然出现子痫抽搐，诊断为产后子痫，提示对产检反复查尿常规，发现异常情况及时处理。减少妊娠子痫前期疾病的发生和进行性发展。足量的硫酸镁是预防子痫发生最有效措施。经积极解痉、镇静、降压治疗后，如患者血压仍显著增高或出现头痛、呕吐、眼花、上肢不适症状，24小时尿蛋白定量急剧进行性增高，眼底检查有视乳头水肿，眼底出血等任何一项，应考虑适时终止妊娠，减少子痫的发生。为预防产后子痫的发生，对于子痫前期患者，产后均积极给予解痉降压治疗，硫酸镁5.0g静推，硫酸镁10.0g静滴（2g/小时）。硝苯地平缓释片30mg每12小时1次口服，3天后停药。拉贝洛尔片100mg，口服，每日3次。实践证明，经积极解痉降压治疗后，所有子痫前期患者无一例发生产后子痫，病情控制稳定。子痫一旦发生，应给予硫酸镁解痉，地西泮或冬眠合剂1号半量镇静，以迅速控制抽搐，抽搐控制后1小时可考虑终止妊娠，对抽搐时间短，经治疗后病情控制，胎儿发育不成熟可在严密监护下应适当延长孕周。

产后出血的预防及治疗：本研究中产后出血的发生率为1.67%，低于文献报道产妇产后出血的发生率（2%～3%），对于子痫前期患者治疗时应用硫酸镁解除血管痉挛，同时也使子宫平滑肌松弛，平滑肌纤维水肿，收缩差，易导致产后宫缩乏力，产后出血，故在剖宫产或阴道分娩后肛塞米索前列醇600μg促宫缩，防止产后出血发生。

降低围生儿死亡率，改善围生儿预后：本组资料中，围生儿死亡1例，死亡率为0.56%，低于其他文献报道^[3，4]，胎死宫内5例，其中4例因入院时无胎心音（3例合并胎盘早剥），1例因孕周小（30周），家属要求放弃胎儿，1例在治疗过程中胎心音逐渐减慢，发生胎死宫内，1例新生儿死亡，因孕32周；新生儿出生后重度窒息，抢救无效死亡。本例179例子痫前期患者重度子痫前期中早产、足月小样儿、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡发生率明显高于妊娠期高血压疾病患者，严重威胁母儿生命安全。重度子痫前期患者病情进展迅速，积极治疗不能有效控制，治疗效果差，立即终止妊娠是重要的根本措施，可减少并发症的发生，保证母婴安全。但过早终止妊娠胎儿发育不成熟，围生儿预后差，又会给家庭、社会带来沉重的经济和精神负担，使孕34周前发病患者的治疗面临新的挑战。对此类患者在解痉、镇静、降压治疗的同时可给予促胎肺成熟，地塞米松10mg，每日1次肌肉注射，连续3天。10%葡萄糖、维生素C、辅酶A、三磷酸腺苷、复方氨基酸静滴促进胎儿发育治疗。严密观察胎动以及胎心音情况，如胎动减少、胎心音监护无反应、严重胎儿生长受限，应考虑终止妊娠。如经治疗，母儿情况稳定，可采用期待疗法^[4]，在严密监护下适当延长孕周，以改善围生儿预后不良情况。关于分娩方式的选择，笔者认为妊娠子痫前期疾病多在产检时发现，发生于临产前，故宫颈条件不成熟，不能短时间内阴道分娩，引产效果差，同时分娩本身作为一种持久的应激反应诱因，可加重病情，胎儿宫内储备能力相对较差，对宫缩耐受力差，应放宽剖宫产指征，确保母婴安全。

妊娠子痫前期疾病的预防：加强农牧区基层妇幼保健工作，因普遍提高农牧区妇女文化程度，加强健康宣传教育。不能行定期产前检查而导致许多重大疾病因患存在，而不能及时有效治疗，因农牧区交通不便、思想意识落后、文化程度较低，大多数孕妇不能定期孕检，产前检查应采取上门服务，加强社区或农牧区孕产妇保健专业技术水平及配置齐全基础医疗设施，医疗卫生保健人员应详细摸底调查、熟悉孕产妇保健状况，正规孕检监测血压变化、尿蛋白情况、体重变化，同时加强孕妇营养及合理饮食，改变农牧区人员不良饮食习惯，进食蔬菜水果极少，以奶茶及盐淹制的肉类为主，加强蛋白质、维生素、钙、铁及其他微量元素的摄入，以保护血管内皮细胞，减少妊娠子痫前期疾病的发生。

经采取以上措施，农牧区179例妊娠子痫前期疾病的患者中，无一例孕产妇死亡，同时大大减低了妊娠子痫前期疾病患者围生儿死亡率，具有一定临床借鉴意义。

参考文献

1乐杰.妇产科[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：97-104，224.

2李殷.20例妊期高血压疾病及其并发症治疗观察[J].实用医技杂志，2006，13（8）：1344-1345.

3王秀艳.妊娠高血压病252例[J].长治医学院学报，2006，20（4）：282-283.

妊娠子痫前期 第4篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

妊娠高血压重度子痫前期、子痫患者55例, 诊断均符合妊娠高血压疾病的诊断分类标准[1]。年龄19~45岁, 其中<20岁1例, 20岁~11例, 25岁~12例, 30岁~14例, 35岁~11例, 40~45岁6例。初产妇31例, 经产妇24例, 其中第2胎20例, 第3胎4例。妊娠27~40周, 其中孕周不足32周8例, 32周~7例, 34周~18例, 37~40周22例。单胎48例, 双胎7例。

1.2 症状与体征

先兆子痫患者49例, 患者的自觉症状有头痛、头昏、眼花、视物模糊、胸闷、气短等, 入院时测血压140~210/90~150 mm Hg, 蛋白尿 (+~+++) , 水肿为轻一重度。子痫患者6例, 血压141~200/97~150 k Pa, 最多者抽搐4次, 伴昏迷。

1.3 眼底镜检查

患者妊娠期视网膜病变5例, 其中Ⅰ期3例、Ⅱ期1例、Ⅲ期1例, 视乳头水肿4例, 余46例正常。

1.4 心脏彩超、心电图检查

患者心脏彩超有改变者5例, 出现左房形态饱满, 左室运动欠协调, 伴舒张功能减低, 主、肺动脉略增宽, 心包腔少量积液。15例发生心电图改变, 其中下壁供血不足4例, 心动过速5例, 房颤1例。

1.5 合并症

合并心脏病5例, 围产期心肌病2例, 心功能不全3例, 贫血5例, 甲亢2例, 糖尿病1例, 呼吸系统疾病3例。

1.6 治疗方法

入院后均给予解痉、镇静、降压及对症治疗, 孕周<34周给予地塞米松促胎肺成熟。给药方法:25%硫酸镁首次剂量4 g, 30 min内静脉滴注, 继以25%的硫酸镁12.5 g加于5%葡萄糖500 m L静脉注射, 滴速以l~2 g/h为宜, 维持6~8 h, 每日用量12.5~25 g, 用药期间监测血清镁离子浓度, 以调整用药剂量。心痛定10 mg, 每日3次, 口服。同时给予心电监护, 监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。对于妊娠期高血压并发心脏病、甲亢、糖尿病、重度贫血者, 在内科医师的指导下给予积极对症治疗, 待病情稳定后, 及时终止妊娠。

1.7 分娩方式与时机

孕周<34周15例, 均积极给予解痉、降压、地塞米松促胎肺成熟后, 2例经阴道分娩, 其余13例血压控制不满意, 剖宫产终止妊娠, 其中1例27+1周、1例32-4周, 围产儿Apgar评分1 min均为1分, 体重分别900 g、500 g, 家属放弃抢救, 其余均转新生儿科治疗。孕34~37周18例, 经积极解痉、镇静、降压等对症治疗, 促胎肺成熟后, 1例经阴道分娩, 余均行剖宫产终止妊娠, 无母婴死亡。孕37~40周22例, 入院后积极给予解痉、降压治疗24~72 h终止妊娠, 2例经阴道顺利分娩, 其余均行剖宫产终止妊娠。子痫患者6例, 均在控制子痫后2~8 h行剖宫产, 母亲预后佳, 其中1例孕32-1周, 围产儿Apgar评分1 min为1分, 体重900 g, 家属放弃抢救。

2 结果

2.1 产妇情况

55例妊娠高血压重度子痫前期、子痫患者, 包括伴有合并症者均在相关内科的协助治疗下痊愈出院。

2.2 围产儿情况

围产儿62例, 出生体重500~2 499 g者33例, 其中有3例围产儿家属放弃抢救, 其余均转新生儿科进一步治疗。体重2 500~3 950 g者27例, 体重>4 000g者2例, 均预后佳。轻度窒息15例, 重度窒息6例, 经积极抢救后均预后佳, 新生儿窒息率33.87%。

3 讨论

妊娠高血压是妊娠期所特有的疾病, 其基本病变是全身小动脉痉挛, 导致全身各脏器灌流减少, 器官组织缺血、缺氧, 血管通透性增加;子宫胎盘血管有急性动脉粥样硬化的特征, 胎盘、子宫肌层的螺旋动脉、基底小动脉、蜕膜螺旋动脉末端受累[2], 使子宫胎盘血流减少, 胎儿胎盘功能减退, 致使胎儿宫内生长发育受限、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。经积极解痉、降压、镇静、扩容、利尿等对症治疗, 对控制病情有一定帮助, 但要治愈妊娠高血压的唯一方法仍是终止妊娠, 否则很难使病情解除。对于接近足月的妊娠高血压患者, 我们会毫不犹豫地终止妊娠。可是对于孕周较小的患者, 何时终止妊娠、采用什么分娩方式终止妊娠, 是我们必须面对的问题, 也是我们要探讨的问题。

选择最佳终止妊娠时间就应以母婴病死率及新生儿窒息率均为最低的时间。一般认为重度子痫前期患者经治疗后24~48 h、子痫控制后2 h应终止妊娠, 对于孕妇这是最合适的治疗方法, 但对尚未成熟的胎儿则存在较大的风险, 胎龄越小的胎儿预后就越差[2]。有研究表明, 终止妊娠孕周是影响围生儿死亡率的主要因素, 因此重度子痫前期患者的期待疗法在临床上广泛应用, 目的是为了延长胎龄, 减少因胎儿肺不成熟所引起的新生儿死亡。因此, <34孕周患者常规给予地塞米松促胎肺成熟治疗。但期待治疗有可能使母亲病情恶化, 因此需要对母儿两面的情况进行充分细致的评估, 来决定是否进行期待治疗。有资料提示, 在32~37孕周终止妊娠, 新生儿窒息、新生儿肺透明膜病发生率较37孕周后无明显改变, 而胎盘早剥、胎儿宫内窘迫发生率明显下降。有文章认为, 只要对早产及早产儿严格管理, 在新生儿科医生参与下, 重度子痫前期、子痫患者剖宫产时机可提前到孕32周[3]。临床上处理重度子痫前期、子痫患者及其严重并发症患者, 往往重点考虑孕妇的安全, 对于孕周小于32周者, 当母体情况迅速恶化或有严重并发症时, 为挽救母体生命, 应立即终止妊娠。因此及时终止妊娠, 对于病情的好转是一个非常有效的措施[4,5]。

围绕妊娠高血压重度子痫前期、子痫患者的分娩方式的探讨多年来有两种不同见解。近年来, 由于剖宫产技术的熟练与完善, 能及时解除病因, 切断恶性循环, 避免阴道分娩时宫缩加重胎儿宫内缺氧, 以提高围生儿存活率;麻醉技术的提高, 使得麻醉能阻断疼痛传导, 防止子痫发生;以及无菌条件的发展, 使剖宫产已成为妊娠高血压重度子痫前期、子痫的主要措施[6,7,8], 对母婴较为安全。但对于具备经阴道分娩条件的妊娠高血压重度子痫前期患者, 不提倡常规行剖宫产, 可引产, 但必需做好充分术前准备以及时剖宫产, 防止严重并发症的发生。总之, 妊娠高血压重度子痫前期、子痫患者终止妊娠分娩方式的选择及终止时间应视病情进展、药物治疗的效果、孕周、胎儿成熟、宫颈成熟度等情况综合决定。

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早发型重度子痫前期的诊治进展 第5篇

文章编号:1003-1383(2010)05-0605-03 中图分类号:R 714.24+5文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.051

妊娠期高血压疾病是一种对妊娠妇女有潜在生命威胁的疾病,是一种多系统功能紊乱并以高血压、蛋白尿水平升高、血小板减少为主要临床特征的疾病[1]。早发型重度子痫前期是指发生于孕34周以前的重度子痫前期,是妊娠期高血压疾病之一,多伴有胎儿宫内生长受限和很高的医源性早产率,围生儿死亡率高达13.3%[2]。由于病因未明,始终是产科领域的研究热点。笔者结合国内外新进展,对早发型重度子痫前期的诊治作一综述。

1.早发型重度子痫前期的诊断及临床特点

对于早发型重度子痫前期,目前其界限范围尚无统一标准。临床上大多数学者倾向于把发生于24～34周的重度子痫前期称为早发型[3],但也有学者认为以32周为界定值划分更能反映发病孕周与分娩结局的关系,而将发生于32周以前的重度子痫前期归为早发型[4]。我们在此采用大多数人的标准以34周作为分型的界限,主要是从围生儿结局考虑,孕龄达34周的早产儿较34周以前的早产儿预后有很大改善。重度子痫前期的诊断大多数采用乐杰主编的《妇产科学》第7版的标准[3]:即BP≥160/110 mmHg;尿蛋白≥2.0 g/24 h或(++);血肌酐>106 μmol/L;血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适;且≤34周并排除妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征及其它血管性病变。也有学者[6]采用美国妇产科医师协会(ACOG)2002年颁布的标准:以收缩压≥160 mmHg,舒张压≥110 mmHg,尿蛋白定性≥3+,或24 h尿蛋白定量≥5 g诊断为重度子痫前期。早发型重度子痫前期的临床特点主要有妊娠早中期即发生高血压、蛋白尿,随着妊娠进展常表现为严重的高血压,且血压增高的幅度较大,病程进展迅速;尿蛋白出现早且量较高;常伴有明显的自觉症状,如头晕、头痛以及视物不清等,靶器官的损害出现较早。张娟等[7]对162例重度子痫前期患者的临床特点进行观察,结果显示早发型重度子痫前期发病越早,孕周越小,其临床表现随发病时间长短,临床并发症也越严重,其子痫、胎盘早剥、产后出血、胎儿宫内生长受限、视网膜病变的发生率明显高于晚发型重度子痫患者。王小青等[8]也对157例重度子痫前期患者的临床特点进行分析,结果显示早发型前期组蛋白尿(≥3+)、血小板减少的比例及系统产前检查比例高于晚发型组,水肿发生比例低于晚发型组,保守治疗时间长于晚发型组,差异均有统计学意义(P<0.01);而年龄和血压(MAP>140 mmHg)的比例两组无显著性差异。早发型组的胎盘早剥、HELLP综合征、死胎、胎儿生长受限(FGR)的发生率明显高于晚发型组(P<0.05)。因此,重度子痫前期患者发病时间越早,全身血管痉挛越严重,血压增高持续时间越长,多脏器功能受损也越严重。

2.早发型重度子痫前期的期待治疗

早发型重度子痫前期的处理是产科医生面临的难题,目前主要有保守的期待治疗和适时终止妊娠手术。但过多延长孕周有可能导致母亲严重并发症,过早终止妊娠却又因胎儿不成熟而增加新生儿的并发症和死亡率。期待治疗是指在保证母亲安全的前提下,尽可能延长妊娠周期、提高胎儿成熟度,从而获得较理想的母胎结局。延期分娩的期待治疗反映了近年来的研究进展[9]。目前对无明显器官损害的早发型重度子痫前期给予期待治疗已获得普遍共识,但对其处理需要灵活的个体化原则,对每个孕妇和胎儿需进行认真的评估。期待治疗的病例无统一标准,一般对于血压可以控制者;发生过子痫但病情得到有效控制者;伴有HELLP综合征但病情稳定,无消化系统症状和右上腹压痛者;超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形,具备可靠的胎心监护结果者均可采取期待治疗[10]。其措施一般包括卧床休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状态等。镇静可用地西泮、苯巴比妥等;解痉首选硫酸镁;降压用酚妥拉明或硝酸甘油等;还应予肾上腺皮质激素促胎肺成熟;注意治疗各种合并症、并发症等。同时要加强母婴监测,注意观察患者是否有头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状,每日测体重,监测血压变化,每周检测一次尿常规、24小时尿蛋白定量及肝肾功能,了解Hct、尿比重及尿蛋白。早发型子痫前期易出现胎盘功能不全,导致胎儿宫内生长受限或羊水量减少,故胎儿宫内安危的监测和胎盘功能的监测是保守治疗的重要环节之一,每日2次或3次的NST是必要的,每周一次产科B超(包括脐动脉、S/D的比值)。脐血管胎盘病变与眼底检查、脐动脉血流S/D比值之间成平行关系[11],当出现脐动脉舒张末期血流无波形或返流时表明宫内环境已经不利于胎儿生长,继续保守治疗已经无意义。近年,关于早发型重度子痫前期的期待治疗报道较多,田巧花[12]对49例早发型重度子痫前期患者分3组进行观察,结果显示3组孕妇的并发症除了心衰有显著性差异外,其他(肝肾功能损害、胎盘早剥、HELLP综合征、子痫等)则无显著性差异,到终止妊娠时胎儿、围产儿的结局比较无显著性差异,但32～33+6周组围产儿死亡率明显低于28～31+6周组,随着终止妊娠孕周的后延,新生儿死亡率下降,认为在保守治疗期间,若病情控制稳定,无母儿并发症发生,应尽可能维持妊娠到34周,以降低新生儿的死亡率。卢昆林等[13]对65例无严重合并症及并发症的早发型重度子痫前期患者,按发病孕周分为3组观察其非手术治疗的期限及妊娠结局,结果显示3组的期待治疗的时间比较无显著性差异,而32～33+6周组孕妇并发症、胎儿及新生儿死亡率明显低于28～31+6周组和<28周组,说明早发型重度子痫前期的非手术治疗方法可行,但治疗中应严密监测,权衡利弊,适时终止妊娠。而其他学者[14~15]的研究也得出类似的结果。因此,对于早发型重度子痫前期的期待治疗方法是可行的,重要的是在治疗过程中要严密监测母婴情况,病情稳定应尽量延长孕周,以降低新生儿的死亡率,但一旦出现终止妊娠指征应适时终止妊娠。

3.早发型重度子痫前期的终止妊娠治疗

对于早发型重度子痫前期的处理意见不一,某些学者认为无论孕周大小,终止妊娠是治疗的一种有效措施。相反,有些学者认为[16]推荐延长孕周,直到母婴病情发展到有指征终止妊娠或等到胎儿肺成熟或孕周达到34周。终止妊娠时应综合考虑孕周、胎儿的发育情况、孕妇情况及医院新生儿救助水平等。关于终止妊娠的指征多数学者[15、17~19]的意见比较一致,即在期待治疗过程中出现病情难以控制或出现严重并发症时应及时终止妊娠。这些指征包括两方面:①母体方面:如难以控制的高血压(用药期间单次舒张压超过120 mmHg,或24小时内舒张压两次超过110 mmHg);出现严重并发症(如子痫、心衰、肺水肿、凝血功能异常、肝肾功能损害、高血压脑病、HELLP综合征、颅内出血、视网膜病变、胎盘早剥、持续头痛或视力障碍、持续性上腹痛、恶心、呕吐等);②胎儿方面:胎心监护出现反复的晚期减速和重度变异减速;胎儿窘迫、严重的生长受限、胎儿脐血出现舒张末期血流缺失或逆转,羊水过少等。终止妊娠必须掌握好时机,应充分考虑母儿双方因素,尽量延长胎龄,减少因胎儿不成熟引起的新生儿死亡[9]。王敬[17]对84例早发型重度子痫前期患者按终止妊娠前孕周分为3组进行观察,结果显示,终止妊娠前3组除在尿蛋白和低蛋白血症方面有显著性差异外,其他实验室指标(凝血功能异常、肝酶功能异常、肾功能异常)比较无显著性差异,但在新生儿窒息率、IUGR发生率、围产儿死亡率等方面3组比较有显著性差异,32～34周组的发生率明显低于24～27+6周组和28～31+6周组,而28～31+6周组在IUGR发生率、围产儿死亡率也明显低于24～27+6周,认为终止妊娠时机的选择应根据病情变化、药物治疗效果、胎儿大小、胎肺成熟度等具体情况决定,在积极控制病情发展,严密监测胎儿安危和胎肺成熟的前提下,可以把妊娠终止适当延长到34孕周之后,但积极治疗24～48 h后无明显好转者,需要考虑终止妊娠,这样对母婴利大于弊。林向容[20]也将80例早发型重度子痫前期患者分为A组(<32周)和B组(≥32周≤34周) 进行观察,A组新生儿窒息率、死亡率明显高于B组,认为早发型重度子痫前期有较高的母婴并发症发生率,终止妊娠的时间、方式应根据患者的病情、孕周、胎儿成熟度、胎儿宫内发育状况及治疗效果综合考虑,对病情经治疗后相对稳定,无严重并发症及合并症患者在严密观察下,适当期待治疗至34周。因此,掌握好终止妊娠的时机对于提高母婴安全非常重要,对于<28孕周的患者,提倡尽早终止妊娠;孕周>28周则应积极采取期待治疗,以尽量延长其孕周至34周,这样可以降低母婴并发症和合并症,提高围产儿存活率。

目前,早发型重度子痫前期终止妊娠的方式主要有两种,一是阴道分娩,二是剖宫产。选择何种方式应综合考虑多方因素,如存在胎儿窘迫时,以剖宫产术为首选;但不存在胎儿窘迫时,如何选择分娩方式存在争议。阴道分娩适用于母亲及胎儿病情较稳定,且不存在产科指征者。Sibai[21]认为阴道试产适合大多数重度子痫前期患者,特别是小于30孕周者;但妊娠28周以前终止妊娠者,由于新生儿存活率低,建议实施病理性引产。由于引产费时长,且有可能导致母亲或胎儿情况恶化,因此相当一部分医生选择剖宫产分娩,尤其是妊娠32周以前。据Hall等[22]统计,在早发型重度子痫前期中,剖宫产率可达到81.5%。刘海鹰等[23]对41例早发型重度子痫前期进行分析,除2例自动出院外,终止妊娠方式中羊膜腔内利凡诺引产术7例,经阴道分娩1例,剖宫产术31例,且终止妊娠孕周越小,引产率越高,相反越近足月,剖宫产率越高。选择性剖宫产适用于:①小于30孕周,未临产且宫颈评分小于5分,病情危重需短时间内终止妊娠者;②大于32孕周,胎儿窘迫或胎盘功能减退且宫颈条件不成熟者;③此次妊娠胎儿珍贵或产妇年龄较大,家属要求剖宫产;④其他产科指征。

综上所述,早发型重度子痫前期是严重威胁母婴健康的妊娠期特有疾病,其处理对于产科医师相当棘手,选择合适病例予以期待治疗,适当延长孕周,并掌握好终止妊娠的时机和方式,对于减少母婴并发症,提高围产儿存活率非常重要。早发型重度子痫前期的预防十分重要,因其再发风险显著高于晚发型,特别对于初产妇,再次妊娠时40%有发生早发型重度子痫前期的危险[24]。已知的高危因素有:双胎、孕妇年龄≥特征40岁、基础压高、肥胖、既往有妊娠期高血压病史等,多数学者认为,补钙可预防妊娠期高血压病,对于重度子痫前期的预防有待于作进一步的研究。

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不同程度子痫前期对妊娠结局的影响 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集2010年7月—2014年12月在该院产科住院分娩的248例子痫前期患者, 根据疾病严重度分为轻度组和重度组。轻度组119例, 年龄19~39岁, 平均 (26.2±3.2) 岁;发病孕周20~33周, 平均 (32.2±2.1) 周;初产妇92例;单胎105例, 双胎14例;阴道顺产13例, 剖宫产106例。重度组129例, 年龄20~38岁, 平均 (26.0±3.4) 岁;发病孕周21~34周, 平均 (31.9±2.2) 周;初产妇101例;单胎110例, 双胎19例;阴道顺产18例, 剖宫产111例。排除标准:入院前即存在高血压、糖尿病、肾脏疾病、精神疾病等。两组的年龄、发病孕周等基本资料差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 诊断标准

参照乐杰[3]主编的《妇产科学》第7版中的子痫前期诊断标准:妊娠前无高血压, 而在妊娠20~34周时出现的高血压、蛋白尿。轻度子痫前期是指导妊娠20周后收缩压>140 mm Hg, 舒张压>90 mm Hg, 24 h尿蛋白>0.3 g;重度子痫前期是指妊娠20周后收缩压>160mm Hg, 舒张压>110 mm Hg, 24 h尿蛋白为3~5 g和 (或) 伴下列症状之一:胎盘早剥、头痛、视力下降、肺水肿、右上腹疼痛;谷草转氨酶 (AST) 、谷丙转氨酶 (ALT) 或血小板计数<100×109/L;胎儿发育异常:如胎儿生长受限、脐血S/D比值升高等。新生儿窒息诊断标准参照沈晓明主编的《儿科学》第7版诊断标准[4]。

1.3 治疗方法

轻度组给予盐酸拉贝洛尔 (江苏迪赛诺制药有限公司, 批号20100520B32) 100 mg/次, 口服, 2~3次/d。重度组给予硫酸镁25~30 g/次, 口服, 1次/d, 同时口服降压药使得舒张压降至105 mm Hg, 改静滴降压药, 维持血压约在100 mm Hg, 并适当镇静, 密切监测患者的生命体征变化, 预防和及时出来出现的相关并发症, 加强胎儿监护, 符合终止妊娠指征者及时终止妊娠。比较两组孕产妇围产期并发症 (胎盘早剥、心力衰竭、低蛋白血症、肝肾功能损害、HELLP综合征、产后出血) 、围生儿的并发症 (新生儿窒息、早产、死胎、胎儿窘迫) 发生情况。

1.4 统计方法

选用SPSS 19.0版本统计学软件进行数据分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用百分比 (%) 表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度组和重度组的血压、发病孕周比较情况

轻度组收缩压、舒张压、发病孕周分别为 (141.6±7.3) mm Hg、 (92.4±8.0) mm Hg、 (28.4±5.0) 周。重度组收缩压、舒张压、发病孕周分别为 (165.8±14.5) mm Hg、 (109.2±9.1) mm Hg、 (34.6±7.0) 周, 重度组的收缩压、舒张压、发病孕周均明显高于轻度组, 差异有统计学意义 (t=16.389, 15.387, 7.967, P<0.05) 。

2.2 孕产妇并发症

两组均未见孕产妇死亡。重度组胎盘早剥、肝肾功能损害、产后出血发生率明显高于轻度组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.3 轻度组和重度组围生儿并发症发生情况比较

重度组的新生儿窒息、早产、胎儿窘迫、死产发生率明显高于轻度组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

子痫是指孕妇出现全身小动脉痉挛和血流动力学改变, 使其全身各组织器官及胎盘缺血性坏死、血栓形成等。当胎盘出现粥样硬化时, 胎盘绒毛会开始广泛性坏死, 功能不全, 致使胎儿吸取营养能力减弱, 随着孕周的增加, 胎儿在功能缺氧严重, 生长受到限制, 严重则可死于宫中。有研究证实, 子痫发生的时间与胎盘功能密切相关, 胎盘功能随着病程的延长而降低, 同时增加了孕产妇的并发症, 这些并发症则会使胎儿功能的生存条件恶化, 进而降低了胎儿的氧储备能力, 当氧负荷增加, 如发动宫缩时可在极短时间内发生死胎或死产[5]。

子痫前期常发生在妊娠中晚期, 发生率约为7%~10%, 是导致孕产妇、围生儿死亡的主要原因。研究表明, 子痫前期的发生于胎盘血管重塑障碍、血管内皮细胞功能损害密切相关[6]。孕周对围生儿的死亡产生重要影响。大多研究者指出, 孕周超过34周的围生儿死亡风险较大, 住院时间较短, 因此对首次出现子痫前期者可把握好妊娠时间, 尽可能延长孕周, 使围生儿相对成熟, 增加其存活的可能性。延迟分娩目的是延长孕周, 降低由于胎儿不成熟导致围生儿死亡的几率, 但却增加了孕产妇发生严重并发症的风险[7]。子痫前期孕妇具有发生心衰、胎盘早剥、肝肾功能损害、HELLP综合征的可能性[8]。该研究结果显示, 重度组孕产妇发生胎盘早剥、肝肾功能损害、HELLP综合征的发生率分别为5.4%、8.5%、14.7%高于轻度组0.8%、1.7%、2.5%, 对于重度子痫前期的患者, 应尽快终止妊娠。但对早发型重度患者, 若过早终止妊娠虽可减少孕产妇的严重并发症, 但由于胎儿尚未发育成熟, 致使围生儿死亡率增加;若延迟分娩, 虽增加了胎儿的成熟度, 却增加了孕产妇发生严重并发症的风险, 因此使治疗出现一定的矛盾。但大多数研究者认为, 确保孕产妇安全的情况下, 积极控制血压、稳定病情、超声检查表明胎儿仍在生长者进行保守治疗, 尽可能延长孕期, 降低围生儿的并发症发生率[9]。

该组患者均在入院后进行心电图、血常规、尿常规、肝肾功能等各项相关检查, 特别是注意24 h尿蛋白量监测、眼底检查、胎心监护等;同时给予镇静、解痉、降压、补充营养及休息等治疗, 血压控制在150/100 mm Hg较佳, 若血压过高可能会导致心力衰竭, 此时可给予利尿剂, 当红细胞比容、血红蛋白持续增高、血液浓缩、尿量减少可用扩容器处理, 同时密切观察患者的生命体征变化。解痉药通常选用25%硫酸镁溶液, 注意观察病情, 符合手术指征是可行剖宫产终止妊娠。剖宫产术能较快的把孕产妇及其胎儿脱离不良环境, 特别是在孕产妇合并严重并发症时, 因此剖宫产术是目前重度子痫前期患者终止妊娠的最佳的方法。该研究轻度组收缩压、舒张压分别为 (141.6±7.3) mm Hg、 (92.4±8.0) mm Hg, 均低于重度组的 (165.8±14.5) mm Hg、 (109.2±9.1) mm Hg, 发病孕周为28.4±5.0) 周, 早于重度组的 (34.6±7.0) 周。重度组的新生儿窒息、早产、胎儿窘迫、死产发生率分别为20.9%、17.1%、51.9%、10.9%, 明显高于轻度组的3.4%、6.7%、11.8%、1.7% (P<0.05) , 提示重度子痫前期发生早产、新生儿窒息、胎儿窘迫、死产概率较高, 这与冯灵芝等[10]报道基本一致。可见, 积极控制子痫前期, 尤其是重度子痫前期, 能有效降低围生儿并发症的风险。

综上所述, 重度子痫前期会明显增加母儿并发症的发生风险, 因此对此类患者需采取积极措施以确保母儿健康, 提高生育质量。

摘要：目的 探讨不同程度子痫前期与妊娠结局的关系。方法 整群收集2010年7月—2014年12月在该院产科住院分娩的248例子痫前期患者根据疾病严重程度分为轻度组119例和重度组129例, 比较两组孕产妇的围产期并发症、围生儿并发症发生情况。结果 重度组的收缩压、舒张压、发病孕周均明显高于轻度组 (P<0.05) 。重度组的新生儿窒息、早产、胎儿窘迫、死产发生率明显高于轻度组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 重度子痫前期会明显增加母儿并发症的发生风险, 因此对此类患者需采取积极措施以确保母儿健康, 提高生育质量。

关键词：子痫前期,妊娠结局,围生儿并发症

参考文献

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妊娠子痫前期 第7篇

1 接近足月妊娠重度子痫前期的处理

妊娠36周后的重度子痫前期患者, 控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或刮宫产。

1.1 阴道分娩

适用于病情稳定, 无产科指征, 宫颈条件成熟者, 可先行人工破膜, 羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟, 常用促成熟方法有药物 (前列腺素、缩宫素、硫酸脱氢表雄酮等) 、物理方法 (水囊、宫颈插管等) , 山东大学齐鲁医院妇产科常采用低位小水囊引产方法。引产过程中应加强母胎监护, 防止抽搐, 控制高血压。第一产程保持安静, 充分休息, 第二产程可应用胎头吸引器或低位产钳助产, 避免长时间屏气用力引发脑血管意外和抽搐发作。胎儿娩出后及早应用宫缩剂, 防治产后出血。

1.2 剖宫产

剖宫产适用于病情严重, 有产科指征, 宫颈条件不成熟;引产失败;胎儿窘迫;子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉, 麻醉平面不宜过高, 通常选用子宫下段横切口。手术过程中注意监测血压, 防止血压过高和术中出血。

2 远离足月重度子痫前期的处理

2.1 期待治疗

近年来, 有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗或谓期待疗法, 而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫时, 应立即终止妊娠, 并不考虑孕龄的大小。期待疗法的目的在于延长孕龄, 减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡, 但同时孕妇也有发生严重并发症的危险。因此如何选择患者进行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时机需要进一步探讨。

Sibai等将109例早发型子痫前期患者分为24周前发病和24-27周发病者两组, 比较期待治疗与诊断后立即终止妊娠者的围生期结局, 发现24周前发病者经期待治疗后其围生儿存活率仅8.7%, 40%母亲发生并发症;而24—27周发病者经保守治疗后, 平均延长孕周13.2d, 与即刻分娩者相比, 围生儿存活率显著升高 (76.4%versus35.0%) , 出生体重明显增加 (880g versus 709g) , 而母亲并发症发生率无统计学差异。因而得出结论, 早发重度子痫

前期的期待治疗是可行的, 但应严格选择病例, 24周前发病者不适于进行期待治疗。Pattinson等的研究也得出相似结论。通过期待治疗可延长孕周, 并可应用药物促进胎儿生长发育, 需要终止妊娠时可应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟, 减少胎儿娩出后发生透明膜病和肺不张的机会, 因而可提高新生儿的存活率, 降低死亡率。

但应当注意的是, 期待治疗并不能改变已存在的病理生理改变, 期待治疗的目的是延长孕周, 提高围生儿的存活率, 但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高, 故治疗中应加以权衡, 应在保证母亲安全前提下提高新生儿存活率。下列患者不适宜期待治疗: (1) 孕周过小者, 由于这些患者期待治疗所经历的时间太长, 易发生母体的多种严重并发症。Sibai和Pattinson将切割点定为24周, 而Moodley等则认为<26周者不宜期待治疗。 (2) 26周前出现脐血流舒张期断流。舒张期断流是胎儿严重循环障碍的表现, 很快就会胎死宫内。 (3) 病情严重者。

在保守处理期间, 若病情控制平稳, 无母胎并发症发生, 多数学者期望尽可能维持至妊娠34周分娩, 如发现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时则应考虑立即终止妊娠。山东大学齐鲁医院妇产科1998—2001年住院的重度子痫前期患者共278例, 均为单胎妊娠, 34周前发病 (早发型) 106例中的重度子痫前期病例, 经期待治疗延长孕周2-21d, 平均 (7.29±6.68) d, 与未进行期待治疗者相比, 母亲预后、围生儿死亡率均无差异, 但新生儿出生体重显著增加, 早期新生儿死亡率明显降低, 期待治疗时间超过7d者胎死宫内的发生率明显高于7d以内者 (20.6%:15.0%) , 32周前分娩的新生儿较32周后分娩者预后差, 前者围生期死亡率高达76.0%, 而后者为21.7%。我们的体会是早发型重度子痫前期进行期待治疗对母亲相对安全, 不会增加母亲的病死率和患病率。但对于围生儿, 期待治疗时间过长似乎有增加围生儿死亡率的危险。因而建议进行期待治疗时选择恰当的治疗方案、适宜的治疗时限, 并提供充分的胎儿监护手段, 以改善早发型子痫前期的围生儿结局, 不能为延长孕周而盲目进行期待治疗。

2.2 终止妊娠

2.2.1 终止妊娠的时机

新生儿预后取决于3个重要因素:胎龄、新生儿加强监护病房 (NICU) 的条件和有无新生儿感染。大量的前瞻性研究发现妊娠32周和34周分娩的新生儿的存活率相似, 但34周之后分娩的新生儿患病率降低, 住院时间缩短。因此多数学者建议34周后分娩。终止妊娠的指征包括以下方面: (1) 母体方面: (1) 难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠的主要母体指征。血压难以控制是指:用药期间单次舒张压超过16.0k Pa, 或24h内舒张压两次超过14.7k Pa。出现严重并发症的征象包括:血小板计数<100×109/L, 肝肾功能进行性恶化, 发生胎盘早剥, 持续头痛或视力障碍, 持续性严重上腹痛、恶心、呕吐, 子痫发作等。 (2) 孕周超过36周。 (2) 胎儿方面:胎儿窘迫, 严重生长受限, 舒张末期脐血流逆转, 羊水过少等。

2.2.2 分娩方式

对于早发型重度子痫前期, 分娩方式的选择需要考虑多种因素。当存在胎儿窘迫时, 剖宫产无疑是首选分娩方式, 但不存在胎儿窘迫时, 如何选择分娩方式存在争议。尽管有学者报道, 在重度子痫前期患者中分娩方式与极低体重儿的结局无相关性, 但由于引产费时长, 而且有可能导致母亲或胎儿情况恶化, 因此相当一部分医生选择剖宫产分娩, 尤其是妊娠32周之前。近年来由于手术和麻醉技术的提高, 在重度子痢前期终止妊娠方式中, 剖宫产率逐渐增高, 据Hall等的统计, 在早发型重度子痫前期中, 刮宫产率可达到81.5%。但多因素分析发现, 孕龄是与围生期结局直接相关的主要因素, 早发型重度子痫前期极低体重儿和超低体重儿的死亡率仍较高, 在这样的病例, 剖宫产并非是最佳选择, 在某些病例, 剖宫产同样增加孕产妇的危险。

Hall等探讨了引产对早发型重度子痫前期的影响, 发现在经严格选择的病例中, 引产和阴道分娩并不影响围生期结局, 但孕周小于28周者引产成功率较低 (约6%) 。除引产不成功者住院时间较长外, 与引产成功者相比, 两者的围生儿结局并无差异。Malloy等进行了一项5年的回顾性研究, 比较了极低体重儿经阴道分娩和剖宫产分娩的预后, 阴道分娩组胎儿第1天的死亡率显著高于剖宫产组, 但这种差异很快被随后6d的死亡率所抵消, 因此生后第一周的死亡率并无差异, 认为在早发型重度子痫前期中, 剖宫产率的增加, 对改善极低体重儿的预后并无帮助。Roberts等则认为早发型重度子痫前期患者阴道分娩要优于剖宫产分娩, 而且大多数胎儿也能良好的耐受阴道分娩。据山东大学齐鲁医院妇产科统计, 重度子痫前期患者的剖宫产率为61.6%, 剖宫产主要指征为产科指征和母体并发症包括胎盘早剥、肝肾功能受损、HELLP综合征、子痫发作, 胎儿主要因素为胎儿窘迫。32周之前终止妊娠者剖宫产率明显低于32周之后者 (52.9%:66.6%) , 围生期预后也较后者差, 但比较剖宫产和阴道分娩对围生儿预后的影响, 发现剖宫产分娩和阴道分娩对改善围生儿预后并无差异, 导致围生儿不良预后的因素主要是孕龄。

(1) 阴道分娩:阴道分娩适用于母亲和胎儿病情较稳定, 且不存在产科指征者。阴道分娩的处理同足月子痫前期的处理。Hall等报道引产成功率为45%, 38%因胎儿窘迫改行剖宫产分娩, 仅17%未发动有效宫缩。与剖宫产组相比:胎龄延长1.6周, 体重增加352g, 收住NICU、严重透明膜病、败血症减少, 出院早。但总住院时间延长5.5d。山东大学齐鲁医院妇产科用水囊加缩宫素静脉滴注, 引产成功率达87.4%。需在妊娠28周之前终止者, 由于新生儿存活率很低, 在征得孕妇及家人同意后, 可实施疗病性引产。肝肾功能良好者可选用利凡诺、米非司酮等。

(2) 剖宫产:剖宫产指征适用于: (1) 胎儿窘迫; (2) 产科指征包括臀先露胎儿<1500g、瘢痕子宫等; (3) 引产失败; (4) 母亲存在严重并发症。

妊娠子痫前期 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年2月~2016年2月收治的子痫前期重度妊娠患者40例作为研究对象, 按照患者的实际病情将其分为观察组和对照组, 各20例。观察组:早发型子痫前期重度妊娠患者;对照组:晚发型子痫前期重度妊娠患者。观察组患者年龄23~36岁, 平均年龄 (29.3±2.1) 岁;初产妇17例, 经产妇3例;发病时孕周为25~34周, 平均孕周为 (31.2±0.6) 周。对照组患者, 年龄22~35岁, 平均年龄 (28.2±1.1) 岁;初产妇16例, 经产妇4例;发病时孕周为34~38周, 平均孕周 (37.5±0.7) 周。两组患者的年龄、经产次数、发病孕周等一般资料比较, 差异无统计意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

先嘱两组患者卧床休息, 再根据病情给予合理治疗措施。①解痉治疗:应用硫酸镁进行治疗 (首剂:25%硫酸镁20 m L混合0.9%氯化钠液100 m L, 30 min内快速滴注;继之25%硫酸镁40 m L混合5%葡萄糖注射液500 m L, 以1~2 g/h的速度持续滴注, 血镁浓度维持在1.7~3.0 mmol/L) ;②降压治疗:当血压≥160/100 mm Hg时, 应用硝酸甘油、硝苯地平等进行治疗, 血压应维持在140~150/90~100 mm Hg;③镇静治疗:当患者精神紧张或焦虑时, 给予地西泮或苯巴比妥口服治疗;④利尿剂:对于出现早期心功能衰竭或严重全身水肿的患者, 可使用利尿剂进行治疗;⑤扩容治疗:对重度低蛋白血症患者可使用白蛋白扩容, 扩容前后应适当给予利尿剂配合治疗, 以避免加重患者的心脏负担。

1.3 观察指标

主要观察肝肾脏功能变化情况、不良反应事件发生率、顺产率、剖宫产率、新生儿发生不良反应事件情况以及胎死率, 并检测两组患者的ALT、GGT、AST、尿酸、肌酐及β2微球蛋白水平。

1.4 统计学方法

釆用SPSS 19.0软件对本次研究数据进行统计学分析处理, 计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的妊娠不良发生率、剖宫产率均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组新生儿不良反应发生率、胎死率也均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;同时检测观察两组患者的ALT、GGT、AST、尿酸、肌酐及β2微球蛋白水平, 发现观察组患者的各项指标水平均高于对照组, 且孕周≤32周的患者指标水平要低于孕周>32周以上的患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

子痫前期是妊娠结局不良的危险因素, 如不及时治疗, 子痫的发生概率会明显增大, 会严重影响母儿的生命健康, 甚至可造成胎死宫内等后果, 而且对母体的各功能器官造成极其不利的影响。而重度子痫前期是严重的妊娠疾病, 临床应给予高度重视, 制定最合理的治疗方案, 预防母儿发生损伤。早发型子痫前期重度妊娠患者发病时机早、病程进展快、常伴各种并发症并且妊娠结局较差。经本研究结果显示, 患者的发病孕周较早, 早发型患者的并发症的发生率明显高于晚发型患者, 而且表明早发型子痫前期妊娠患者的病情也更加严重。由于早发型患者的临床发病孕周较早、并发症发生率也较高, 最终导致采取终止妊娠措施的时间也较早, 平均终止孕周的时间为 (31.5±2.5) 周, 一般均<34周, 故新生儿窒息、胎内死亡事件也明显增多。

综上所述, 由于早发型子痫前期重度病情会严重影响患者的妊娠结局, 临床应尽早对此类患者给予高度重视, 并在治疗过程中更应谨慎, 以降低不良反应事件及剖腹产率, 对病情特殊患者适时进行剖宫产终止妊娠, 以保障患者的生命安全, 也尽量提高妊娠结局。

摘要：目的 探讨分析临床早发型子痫前期重度妊娠结局。方法 选取我院2015年2月2016年2月收治的子痫前期重度妊娠患者40例作为研究对象, 按照患者的实际病情将其分为观察组和对照组, 各20例。观察组:早发型子痫前期重度妊娠患者;对照组:晚发型子痫前期重度妊娠患者。比较两组妊娠患者的肝肾脏功能变化情况、不良反应事件发生率、顺产率、剖宫产率、新生儿发生不良反应事件情况以及胎死率。结果 观察组妊娠患者的不良发生率、剖宫产率均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组新生儿不良反应发生率、胎死率也均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;同时检测观察两组患者的谷丙转氨酶 (ALT) 、谷氨酰转肽酶 (GGT) 、谷草转氨酶 (AST) 、尿酸、肌酐及β2微球蛋白水平, 观察组患者的各项指标水平均高于对照组, 且孕周≤32周的患者指标水平要低于孕周>32周以上的患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经临床分析, 早发型子痫前期重度患者的妊娠结局明显会受病情的严重程度的影响, 导致母儿均出现较多的不良反应事件, 且剖腹产率极高, 并且根据病情特征, 适时对患者进行剖宫产, 终止妊娠, 以保障患者的生命安全。

关键词：早发型,子痫前期,重度,妊娠结局

参考文献

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妊娠子痫前期 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收诊妊娠子痫前期病人85例, 年龄:22~40岁, 平均 (28.65±8.36) 岁。在这85例妊娠子痫前期者中, 47例 (55.29%) 初产妇, 38例 (44.71%) 经产妇。症状表现:BP于妊娠20周的时间段被检测出符合高血压指标 (舒张压在11.97 k Pa之上, 收缩压在18.62 k Pa之上) , 蛋白尿为阳性, 每24 h高于300 mg。在这85例妊娠子痫前期者中, 无子痫病人、重度子痫者以及慢性高血压者、严重肾病者、相关药物禁忌者。随机将85例妊娠子痫前期者分组:1前期组 (42例) 与2前期组 (43例) 。在1前期组的42例妊娠子痫前期者中, 年龄:22~39岁, 平均 (28.64±8.38) 岁。在这42例妊娠子痫前期者中, 24例 (57.14%) 初产妇, 18例 (42.86%) 经产妇。对1前期组经镇静诊治+硫酸镁诊治。2前期组的43例妊娠子痫前期者中, 年龄:23~40岁, 平均 (28.67±8.35) 岁, 在这43例妊娠子痫前期者中, 23例 (53.49%) 初产妇, 20例 (46.51%) 经产妇。对2前期组经镇静诊治。诊治后, 对比1前期组与2前期组的疗效[2]。

1.2 治疗方法

所有妊娠子痫前期者确诊之后, 行日常补钙, 并对休息状况、饮食状况予以观察, 随后, 对2前期组中的妊娠子痫前期者给予镇静诊治, 对1前期组中的妊娠子痫前期者给予镇静+硫酸镁诊治, 硫酸镁用法: (1) 硫酸镁首次用量。将葡萄糖溶液和硫酸镁液混合, 硫酸镁液体量:10 m L, 葡萄糖溶液量:20 m L。随后, 缓慢于静脉推注, 推注时间:5~10 min。 (2) 首次推注结束之后, 用葡萄糖溶液稀释硫酸镁溶液, 硫酸镁溶液量:60 m L, 葡萄糖溶液:1 000 m L。随后, 缓慢于静脉滴注, 滴注速度:1~2 g/h。 (3) 控制硫酸镁剂量。第一次量:20 g, 随后, 15 g/d[3]。

1.3 观察指标

观察1前期组与2前期组的疗效;观察妊娠者的子痫前期轻度有无成子痫前期重度, 有无上腹痛、头痛及视觉障碍灯情况;观察妊娠结局, 例如:胎儿生长受限、婴儿窒息、产后出血以及胎儿窘迫等情况[4]。

1.4 统计方法

统计数据采用SPSS 15.0软件进行处理分析, 计数资料进行χ2检验, 计量资料进行t检验[5]。

2 结果

2.1 治疗效果对比

比较1前期组与2前期组的疗效, 显然1前期组的疗效比2前期组好, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 妊娠者不良反应对比

比较1前期组与2前期组的不良反应情况, 1前期组的不良反应情况与2前期组相当, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3 妊娠结局比较

比较1前期组与2前期组的妊娠子痫前期者的分娩结局 (于分娩中发生胎儿生长受限、婴儿窒息、产后出血以及胎儿窘迫的情况) , 1前期组的状况比2前期组好, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论

小动脉出现全身痉挛的状况是高血压病症于妊娠期中的主要病变表现。此外, 还有BP于妊娠20周的时间段被检测出符合高血压指标 (舒张压在11.97 k Pa之上, 收缩压在18.62 k Pa之上) , 蛋白尿为阳性, 每24 h高于300 mg等症状表现。通常血压升高是因血流阻力在血管收缩的状况下增强所致。与此同时, 血管内壁会在血管收缩的状况下被损伤。血管内膜下积聚纤维蛋白原以及血小板是血管内壁伤损的表现。在患妊娠子痫前期之后, 血液于血管中会变得异常, 且血管本身也会损坏, 最终致使周围组织坏死、周围组织缺氧, 甚至功能紊乱。若妊娠子痫严重, 会使一些重要器官于身体中出现病理转变。在临床对妊娠子痫前期的诊治中, 经硫酸镁诊治妊娠期高血压, 疗效突出。硫酸镁具有很强的解痉性能。中枢神经于妊娠子痫前期者体内的活动会被硫酸镁之中蕴含的镁离子抑制住, 进而乙酰胆碱于运动神经中的释放, 有效阻断神经肌肉在各个神经在连接部位的传导, 最终消除肌肉收缩的状况, 降低妊娠子痫前期者的血压[6,7]。该研究对1前期组经镇静诊治+硫酸镁诊治。诊治后, 1前期组的疗效 (41例, 97.65%有效) 比2前期组的疗效 (31例, 72.09%) 好, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。1前期组的妊娠结局状况 (于分娩中发生胎儿生长受限、婴儿窒息、产后出血以及胎儿窘迫的情况) 比2前期组好, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上, 硫酸镁在诊治妊娠子痫前期中的疗效极强, 能较好地控制不良反应, 优化妊娠子痫前期女性的妊娠结局, 值得临床推广。

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[6]刘晓丽, 郑欣, 陈葵, 等.妊娠子痫前期合并心衰者药物治疗的对比研究[J].中国妇幼健康研究, 2008, 1 (12) :39-40.

妊娠子痫前期 第10篇

重度子痫前期并发心衰,病情凶险,是目前导致孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一,患者多是在妊娠晚期,血压升高明显又未及时控制,尤其是伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染的情况下易诱发或急剧发生,因此强效、快速降压,迅速降低心脏前、后负荷,强心治疗,短期内及时终止妊娠,同时注重诱发因素的治疗是抢救成功的关键。本院自2003年元月至2008年10月,共救治重度子痫前期并发心衰患者40例,现将其成功抢救的临床资料进行回顾性分析,以探讨重度子痫前期并发心衰的抢救经验、体会及注意事项,现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料:2003年元月-2008年10月,我院共收治妊娠期高血压疾病患者785例,其中重度子痫前期并发心衰者40例,发病率为5.1%,本组患者年龄为(26.7±5.8)岁,孕周(35.7±3.7)周;其中初产妇30例,经产妇10例;单胎28例,双胎10例,死胎2例;伴低蛋白血症22例,伴贫血者10例,伴呼吸道感染者6例;妊娠高血压疾病病程最长者6周,最短者2d;心衰于产前发生者35例,产时发生者3例,产后发生者2例;行剖宫产终止妊娠者34例,阴道自然分娩者2例,阴道胎头吸引助产分娩者2例(死胎);40例患者中,未做过产前检查者30例,产前检查1~2次者8例,3~4次者2例。

1. 2 临床表现:40例患者在心衰发生前均有明显的血压升高,未及时住院治疗或在当地个人诊所口服降压药物治疗,效果不佳。出现头晕、眼花者32例,多伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染,其中11例在白天活动时发生心衰,29例在夜间睡眠时发生,突然出现胸闷、气促、心慌、咳嗽、咳多量粉红色泡沫样痰,不能平卧,端坐呼吸,面色灰白,口唇紫绀,Bp 160~220/110~130mmHg,R 28~40次/分,心率120~170次/分,呈奔马律,心前区可闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音,双肺布满湿罗音,水肿(+++)~(++++),尿蛋白(++)~(++++),有低蛋白血症、贫血者水肿明显加重,B超有中量及以上腹水者26例。心电图均示:窦性心动过速,33例均有T波低平或倒置心肌缺血型改变,超声心动图示:不同程度心脏扩大,左室肥厚29例。

1. 3 诊断标准:重度子痫前期诊断标准依据乐杰主编第六版《妇产科学》,心衰诊断标准依据龚兰生等主编《充血性心力衰竭》的诊断标准确立诊断。

1. 4 治疗方法:患者入院后重度子痫前期并发心衰明确诊断后,①立即给予吸氧,②应用血管扩张剂降压:急性心衰者,首选硝普钠25mg+5%葡萄糖液,静滴,或25mg加入5%葡萄糖液50ml微量泵推注,避光,开始10~15ug/min,每10~15min根据血压调滴速,至血压降到Bp130~140/90~100mmHg时为宜,短期应用硝普钠,血压下降趋于稳定、心衰控制后及时更换硝酸甘油10~20mg或酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液静滴或微量泵推注,根据血压调整滴速及用量,至术后或产后2-5天后血压降至接近正常后,可改口服降压药维持巩固治疗。心衰急性发作时,慎用硫酸镁,于心衰控制后,术后或产后应用硫酸镁每日10~15克微量泵推注,同时每日补充钙剂1g。③利尿:呋塞咪20~40mg,静冲,每4~6h可重复使用。④强心:西地兰0.4mg+5%葡萄糖液40ml,缓慢静推,2~4h可重复应用,24h总量<1mg。⑤镇静:患者烦燥、精神紧张者给安定针10mgim或吗啡针5mg皮下注射。⑥及时终止妊娠:40例患者均于心衰控制6-8h后及时终止妊娠,终止妊娠的方式,除产后2例外,有34例患者均行子宫下段剖宫产结束妊娠,其中有3例用药后心衰难以控制,边纠正心衰的同时,边取半卧位剖宫产结束妊娠,术后血压下降,心功能很快恢复,有2例系经产妇宫口开全,心衰控制下很快自然分娩,有2例死胎,心衰控制后宫口已近开全,第二产程行胎头吸引下助产分娩。⑦术后或产后处理:继续给予降压、解痉、利尿、镇静药物维持治疗3-7天,应用营养、促心肌代谢药物,注意补充电解质防止水、电解质紊乱。

1. 5 统计学方法:采用SPSS统计软件对计量资料用t检验计算均数和标准差。

2 结果

40例患者经上述综合措施积极抢救治疗,均抢救成功,无一例孕产妇死亡,患者均于治疗24h内心衰完全控制,血压明显下降,呼吸、心率、面色恢复正常,双肺湿罗音消失、能平卧;于产后或术后5天内血压均恢复至正常,尿蛋白于产后或术后5天内转阴者20例,产后或术后5-10天转阴性16例,术后10天~3周转阴者4例。40例患者除产后2例、死胎2例外,共分娩活新生儿48名,其中有3名<33周早产儿,轻度窒息,转新生儿科监护病房观察治疗1~2周康复出院;余新生儿均无窒息,反应良好,无并发症出现。

3 讨论

3. 1重度子痫前期并发心衰的发生主要是因为全身小动脉痉挛,心脏后负荷增加,以及心脏缺血、缺氧功能下降所致,再加之伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染等诱因,易诱发心衰发生。重度子痫前期患者肝细胞缺血、坏死,可导致白蛋白生成能力下降,胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍,肾脏缺血,功能受损,尿中大量蛋白丢失,从而导致低蛋白血症,低蛋白血症血液胶体渗透压降低可致全身各组织水肿,严重者出现胸、腹水、心肌水肿、肺水肿,使心功能进一步下降,心脏负荷加大,易诱发心衰发生。妊娠合并中度以上贫血(HB<70g/L),会引起心血管病变,长期的慢性贫血,可使心排血量增加,心脏负荷加重,引起心脏扩大和心肌肥厚,心肌细胞缺血、缺氧,心脏代偿功能下降,在有重度子痫前期时易诱发心衰发生。呼吸道感染:包括上感、支气管炎、肺炎,炎症发热可使心率增快,加重心脏负荷,肺组织炎症充血,增加肺循环阻力,频繁咳嗽可引起暂时性肺动脉高压,加重右心室负荷,肺部炎症还可影响肺部气体交换,加重心脏负荷及缺血、缺氧状态,故易诱发心衰发生。因此重度子痫前期,在血压明显增高、外周血管阻力明显增加、尤其伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染时易诱发急性心衰,要高度警惕,及时处理与纠正。

3. 2 重度子痫前期并发心衰病情危重,情况紧急,一旦发生应即时快速应用强效降压药,硝普纳为强效、速效、短效降压药物,它即扩张阻力血管,又扩张容量血管,明显降低心脏前、后负荷,静脉注入2min即可产生明显效果,停药5min后降压作用即消失,是治疗重度子痫前期并发急性心衰的首选药物,应用时要避光,每4h更换一次新药液,防其代谢产物氰化物中毒,用药过程中要持续心电监护,以便据血压及时调整滴速,只能短期应用,不易>72h。本组应用硝普纳治疗重度子痫前期并发心衰患者40例,均在血压明显下降、心衰控制、终止妊娠后及时更换硝酸甘油或酚妥拉明治疗,均于24h内停药,母婴未发现有任何毒副作用。在扩张血压的基础上同时应用利尿、强心、镇静药物等治疗,进一步减轻心脏前负荷,增强心肌收缩力。在心衰控制6~8h后短时间内及时终止妊娠,解除妊娠对心脏所增加的负荷,才使心衰容易彻底控制,很快恢复正常,因心衰发生后,子宫肌缺氧易诱发宫缩而临产,每次宫缩可使回心血量增机加约500ml,心排血量也增加20%,动脉压增加1.3~2.4KPa,故心衰一旦控制或好转应及时以剖宫产结束妊娠为宜,不论孕周大小,以保证母亲安全为主,如心衰控制后妊娠继续,有可能使心衰再次发生,反复心衰发作或心衰持续时间延长,均可使患者死亡率明显提高。

3.3 对伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染等诱发因素存在时,应在控制心衰的基础上,补充白蛋白、输血纠正之,补充白蛋白、输血的最佳时机是在心衰基本控制,终止妊娠胎儿娩出后,缓慢静滴,白蛋白10g加入5%葡萄液250ml内稀释后静滴,同时应用速尿20~40mg静冲,减少血容量,减轻水肿,每日1次或隔日1次至血白蛋白正常为止;输血主张少量多次,200~400ml/d,缓慢静滴。术后常规应用抗生素防治感染5~7天,积极控制呼吸道感染。去除诱因,终止妊娠后,降压、强心药物效果将明显增加,心衰症状、体征很快恢复正常。

3. 4 心衰防治注意事项:①急性心衰发作时慎用硫酸镁,因为硫酸镁应用后,可使心肌细胞内镁离子水平过高,则会抑制Ca2+内流,抑制心肌收缩力,不利心衰的纠正,心衰控制后可考虑应用,但应同时补充钙剂。②急性心衰发作时,慎用白蛋白及输血治疗,有低蛋白血症、贫血者应于心衰控制后缓慢静滴,蛋白应用5%葡萄糖液稀释后再用,并同时给予速尿利尿。③心衰控制后术中、术后要注意控制输液量及滴速,一般输液量禁食下<1500ml/d,能进食者<1000ml/d,滴速<80ml/h,24小时入出量以-500ml为宜。 ④产后或术后3天内仍是心衰好发的危险时期,应继续应用解痉、降压、利尿、镇静药物治疗,并持续心电监护,防止心衰再次发生。 ⑤注意早期心衰症状、体征出现,及时住院诊治,防止有生命危险的急性心衰发生。⑥加强围保宣教,使每位孕产妇自觉按时产前检查,及时发现妊娠高血压疾病,及时治疗,将疾病阻止在最轻阶段,从而降低重度子痫前期并发心衰的发生。

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.114-123

[2] 龚兰生,施仲伟,予金德主编.充血性心力衰竭.上海:上海科技出版社,2000.70-80

[3] 林建华.子痫前期 子痫并发心脏病的诱因 临床表现及处理.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(7):490-492



妊娠期高血压疾病子痫前期诊治分析 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

83例均为2010年1月-2012年12月本院妇产科收治的HDP子痫前期患者,均经实验室检查确诊。按随机数字表分为两组,A组40例,年龄20~37岁,平均(26.8±5.3)岁;孕周34+2~41+3周,平均(37.6±2.3)周。B组43例,年龄22~38岁,平均(27.1±5.1)岁;孕周34+3~40+4周,平均(37.2±2.1)周。两组孕妇临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照第7版《妇产科学》中“妊娠高血压疾病分类标准”诊断HDP子痫前期[3]。纳入标准:血压≥160/110 mm Hg,尿蛋白定性≥++,或者尿蛋白≥2 000 mg/d,伴有水肿、肾功能异常、头痛表现。排除标准:严重肝、肾功能不全者,妊娠前有高血压病史,药物滥用史患者。

1.3 诊断方法

每日7:00、14:00、19:00各测量一次平静状态下的右上肢肱动脉血压,取平均收缩压及舒张压。采用Synchron LX20型全自动生化分析仪对尿蛋白进行定性测量。

1.4 治疗方法

两组入院后均保持充足睡眠,间断吸氧,给予解痉、降压、镇静等药物治疗。A组在常规治疗基础上给予硫酸镁(生产商:河北武罗药业有限公司,国药准字:H13022977)治疗,使用方法:入院后先将20 ml 25%硫酸镁溶解于100 ml 5%的葡萄糖溶液中进行静脉滴注,半小时滴完;随后将60 ml 25%硫酸镁溶解于500 ml 5%的葡萄糖溶液中进行静脉滴注,1~2 g/h;同时给予10 mg硝苯地平片舌下含服,3次/d[4]。B组硫酸镁使用方法同A组,同时给予100 mg拉贝洛尔片口服,3次/d[5]。对于治疗无效的患者,根据母婴情况适时、合理终止妊娠;对于胎肺不成熟者,服用地塞米松促进胎肺成熟,再终止妊娠[6]。

两组用药期间均严密监测各项生命体征,备好钙剂,若出现硫酸镁中毒,将10 ml钙剂溶解在10%葡萄糖溶液中立即进行静脉注射[7]。

1.5 疗效评定标准

显效:水肿、头晕、头痛等临床症状基本消失,尿蛋白定性<(++),收缩压≤155 mm Hg,舒张压≤105 mm Hg;有效:临床症状有所改善,尿蛋白定性<(++),收缩压下降≥30 mm Hg,但未达到正常水平;无效:临床症状无任何改善,收缩压未下降[8]。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料用(±s)表示,采用t检验;计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

经治疗后,两组血压均有不同程度下降,水肿、头痛、头晕等均有所缓解,但B组治疗效果优于A组(P<0.05),见表1。

例(%)

*与A组相比,字2=5.7425,P<0.05

2.2 妊娠延长时间及血压变化

经治疗后两组患者妊娠时间均有所延长。但B组延长时间长于A组(P<0.05);治疗后B组血压水平优于A组(P<0.05),见表2。

2.3 围产儿结局

经治疗后A组、B组均成功分娩,均无新生儿死亡,但B组胎儿预后优于A组,见表3。

例(%)

3 讨论

HDP是孕妇常见的特有疾病,妊娠20周以后的孕妇是该病的高发人群,其是母婴不良预后的危险因素。因此,HDP的早期诊断及有效治疗对于改善母婴结局具有重要意义。

临床对于妊娠期高血压疾病子痫前期具有明确的诊断标准,对于有水肿、蛋白尿及头晕等表现的孕妇,尤其是妊娠期超过20周的孕妇,应提高患妊娠期高血压疾病子痫前期的警惕性。孕妇应定期产检,加强孕期保健,合理饮食与休息,保持心情舒畅,养成左侧卧位休息的习惯,以增加胎盘绒毛的血供。及早发现妊娠期高血压疾病子痫前期,并采取有效治疗措施。

硫酸镁是妊娠期高血压疾病子痫前期的常用治疗药物,其能有效抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱,将神经和肌肉间的传导阻断,进而促使骨骼肌松弛,预防并控制孕妇子痫发作。同时,硫酸镁可有效扩张血管,缓解血管痉挛,改善血管痉挛导致的局部缺血。局部组织缺血是孕妇头痛、头晕、水肿的主要原因,硫酸镁通过改善局部血供而促进头痛、头晕、水肿等临床症状的消除。文献报道,硫酸镁联合抗惊厥药物治疗妊娠期高血压疾病,可降低50%以上的子痫发作危险性[9]。然而,硫酸镁虽然可以缓解血管痉挛及预防子痫发作,但其降压作用较差,而且其大剂量使用会有毒副反应,对母婴有所影响。

硝苯地平是一种典型的二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,通过阻滞细胞外Ca2+经电压依赖L型钙通道而进入血管平滑肌细胞中,兴奋性收缩耦联受到抑制,阻力血管的收缩反应性因此而降低[10]。拉贝洛尔是一种水杨酰胺衍生物,其可阻断α受体而减少外周阻力,使血管扩张,降低心脏负荷量,进而使血压下降。同时拉贝洛尔可阻断β受体而使房室交界区域传导时间延长,进而使患者心率减缓。

本研究中,B组治疗总有效率高于A组(P<0.05);B组妊娠延长时间长于A组(P<0.05);B组平均收缩压低于A组(P<0.05);B组胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率均低于A组(P<0.05),证实硫酸镁+拉贝洛尔治疗HDP子痫前期效果优于硫酸镁+硝苯地平。

参考文献

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[2]钱俏,古航.早发型子痫前期抗凝治疗效果初探[J].中国妇幼保健,2010,25(28):4021-4023.

[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2007:212.

[4]王丽丽,赵素芬,何向群,等.硫酸镁联合尼莫地平治疗重度子痫前期临床观察[J].中国妇幼保健,2010,25(1):33-34.

[5]魏晓楠.拉贝洛尔对重度妊娠期高血压疾病的疗效分析[J].中国卫生产业,2012,19(4):119.

[6]桂新红.子痫前期及子痫病例临床分析56例[J].中外医疗,2011,30(29):49.

[7]黄静宜.妊娠期高血压疾病83例临床分析[J].当代医学,2012,18(29):48.

[8]焦杰华.妊娠期高血压疾病的产科治疗效果观察[J].中国医药指南,2012,10(25):250-251.

[9]孟亚丽,李川海,王立芹,等.妊娠高血压子痫前期患者血清脂联素与胎儿发育的关系研究[J].重庆医学,2012,41(34):3607-3611.