耐多药脊柱结核研究

耐多药脊柱结核研究（精选3篇）

耐多药脊柱结核研究 第1篇

1 MDR-TB产生的原因及机制

其产生的原因主要是医务人员对抗痨药物的不规范使用, 治疗方案设计不合理, 草率的缩短疗程;患者无法坚持配合治疗, 迫使疗程中断;贫困地区的缺医少药或伪劣药品泛滥[4]。

结核杆菌耐药的主要机制与编码抗MTB药物靶点及相关代谢酶的染色体基因突变有关[5]:利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氨基羟丁基卡那霉素和卡那霉素、卷曲霉素的耐药机制依次与RNA聚合酶亚单位的编码基因 (rpoB) 、阿拉伯糖基转移酶的编码基因embA、B、C、吡嗪酰胺酶编码基因 (pncA) 、16 SrRNA基因 (rrs) 、tlyA基因的突变相关;而耐异烟肼、链霉素、乙硫异烟胺、喹诺酮类药物的原因则依次与烯酰基还原酶编码基因 (inhA) 和过氧化氢酶-过氧化物酶编码基因 (katG) 、核糖体蛋白16S rRNA基因 (rrs) 和S12编码基因 (rpsL) 、inhA和ethA基因、DNA旋转酶的A、B亚单位编码基因 (gyrA、gyrB) 的异常相关。上述耐药基因的逐步突变导致结核杆菌耐多药的产生[5]。

目前随着越来越多的学者对耐多药结核病基础研究的深入, 相当一部分的结核杆菌耐药机制已被研究的较为明确, 继而耐药基因的检测技术得到蓬勃发展, 为耐多药结核病的个体化治疗带来了更加明确的指导。

2 耐多药脊柱结核的治疗

上个世纪中期由于抗结核标志性药物异烟肼的问世, 为骨与关节结核的治疗开启了新的篇章。相比较于以往的以休息、长期制动、新鲜空气等为主的被动治疗措施, 有了质的飞跃。对脊柱结核的疫情以及截瘫症状的改善做出了重大贡献。

耐多药脊柱结核的药物治疗:抗结核药物的使用贯穿于整个脊柱结核的治疗的始终, 有效的药物治疗是消灭结核病灶、治愈脊柱结核的重要保障。手术治疗只是基于药物治疗之上的脊柱结核治疗方案中的组成部分。脊柱结核的治疗也应遵从“早期、联合、足量、规律、全程”的治疗原则并强调全程督导[6]。标准化疗:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素的联合应用, 强化治疗3个月后停用链霉素, 继续使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6~15个月, 总疗程9~18个月[6]。短程化疗:为了增加患者对抗结核药物治疗的顺应性, 降低不规律用药导致的耐药风险, 脊柱结核的短程化疗方案层出不穷, 如:

2 HRZE/4HR。但究其疗效仍存在较大的分歧。

由于结核杆菌耐多药的原因和耐药具体情况的多样化, 因此耐多药脊柱结核病的化疗方案也不尽相同。目前提倡根据患者既往用药史、所在地区的耐药特点、尤其是根据药敏试验结果使用2~3种敏感或未使用过的抗结核药物, 首选药物:氧氟沙星、对氨基硫酸、对氨基水杨酸异烟肼和阿卡米星等。强化期采用氧氟沙星+丙硫异烟胺 (1321TH) +卡那霉素+对氨基水杨酸异烟肼组成的化疗方案, 巩固期至少3种药物, 全程约2年左右。也可依据《耐多药结核病治疗的意见》制定治疗方案[7,8,9]。笔者认为, 耐多药脊柱结核药物疗程应不少于一年半, 包括半年的强化期治疗。即使是手术后的患者其抗结核化疗也应继续坚持一年半。并且实行全面监督化学治疗 (DOTS) 和每周至少6d给药, 是保证疗效的重要措施。

3 耐多药脊柱结核的手术治疗

耐多药脊柱结核手术后复发、植骨吸收、内固定失败等问题突出[10,11], 耐多药脊柱结核的手术治疗应在有效的化疗为前提。并且在手术指征及手术方式上进行个体化的准备与设计。

3.1 耐多药脊柱结核的手术指征

脊柱结核传统的手术指征包括: (1) 较大的寒性脓肿、流注脓肿; (2) 病灶内有较大的死骨和空洞; (3) 窦道经久不愈者; (4) 神经功能障碍者; (5) 脊柱明显不稳; (6) 脊柱严重或进行性后凸畸形。然而传统的手术指征在对于手术患者的确定上存在着较大的讨论空间, 众多细节的认可难以达成统一[12]。许建中[13]指出: (1) 脊髓受压、神经功能障碍; (2) 脊柱的稳定性破坏; (3) 脊柱严重或进行性后凸畸形。是脊柱结核的绝对手术指征。而寒性脓肿、流注脓肿、死骨、空洞、窦道则是手术的相对适应症, 需要进一步结合病变部位的具体情况予以考虑, 从而进行更为合理的术前评估。

3.2 耐多药脊柱结核的手术时机

作为手术成功的重要因素之一, 手术时机的选择与判定扮演着非常关键的角色。患者体温38.5℃以上、全身中毒情况严重、脓肿不断扩大时不应进行手术治疗。适宜的手术时机应满足[14]: (1) 有效的抗结核药物治疗疗8周; (2) 全身中毒症状减轻、脓肿范围局限; (3) 体温<37.5℃, 红细胞沉降率<40mm/h, 血红蛋白>100g/L; (4) 复查结核杆菌转阴[15]。近年来有关学者通过对脊柱结核术后复发与血沉的关系的研究提出红细胞沉降率<40mm/h这个条件并不是绝对的[16]。

3.3 耐药脊柱结核的手术方式

20世纪50年代天津医院骨科方先之教授首创病灶清除术, 通过手术对病变部位的彻底清除, 并在局部放置抗结核药物, 也是目前脊柱结核手术的重要组成步骤。20世纪60年代, 香港Hodgson、Stock在经前路病灶清除的基础上, 使用自体骨进行椎间植骨融合, 曾名噪一时被誉为“香港术式”。但该术式存在局部稳定性不足, 植骨块吸收、塌陷, 对后凸畸形矫正差的缺点。近年来随着采取后路内固定技术作为脊柱手术的补充, 既很好的解决了植骨块吸收、塌陷等并发症, 也很好的矫正后凸畸形并加以维持。最重要的是后路内固定与病灶远离, 安全性等到肯定, 倍受青睐。科学技术不会停下其发展的进步, 随着对脊椎结核中的结核杆菌特性的深入研究, 人们发现结核杆菌与内固定物之间的反应并不活跃。除了后路内固定, 结核病灶内使用内固定的一样可以达到固定稳固, 安全性高的效果。

手术方式的选择应综合分析, 患者的年龄、耐受程度、经济能力、病变部位、椎体破坏程度、椎管累积程度等因素, 根据个体化原则选择最佳的手术方案[17]。如:单纯的以流注脓肿、椎旁脓肿为主要表现, 神经功能和椎体稳定性尚好的患者, 可采用微创手术穿刺引流、药物灌洗, 减少手术对身体带来的伤害;一期经前路病灶清除、椎间植骨、侧前方内固定, 适合于大多数耐受力较好的患者[18]。但对于心肺功能差的患者, 经肋横突手术入路可将对胸腔脏器的影响大大减低, 但只适用于病灶主要位于椎体一侧[19];对于病变范围广泛, 椎体的稳定性损失严重, 应采用经前路病灶清除, 后路椎弓根钉内固定术;对腰骶椎结核病变的患者而言, 后正中入路, 经椎管、椎弓根病灶清除, 椎间、后外侧植骨融合, 椎弓根钉内固定术更为合理。这样可以避免由于椎体前方解剖关系复杂所带来的不便[20]。

近年来, 小切口单纯脓肿清除引流术、CT引导下经皮穿刺术、内镜技术等微创手术因其对全身情况的要求低, 对机体创伤小, 治疗周期短的特点也逐渐被应用到脊柱结核的临床治疗中来。李广海等[21]采用小切口引流加局部灌注化疗治疗小儿脊柱结核, 张西峰等[22]在CT引导下经皮穿刺, 置管冲洗引流持续局部化疗治疗活动期多椎体结核。吴起宁[23]用胸腔镜技术辅助小切口经前路病灶清除, 植骨融合内固定治疗多节段胸椎结核患者, 上述微创术式均取得了良好的临床治疗结果。

4 结语

什么是耐多药结核 第2篇

引起耐多药结核的原因

耐药性，就是结核杆菌基因突变引起药物对变异的结核杆菌的效力降低。在治疗过程中，药物的浓度达不到杀菌浓度，虽大量敏感菌可以被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍然存活并且大量繁殖，最后会逐渐替代敏感菌而成为优势菌群。

耐多药结核的产生与多个因素有关，比如结核杆菌自身、临床治疗方面，还有患者本人等等，但归根结底还是人为因素造成的。像有的患者因为种种原因，间断服药，或者是没有坚持全程服用全部的化疗药物。有些患者对结核病的认识不足，再加上抗结核药物有一定的不良反应，患者会感到不适，或者由于经济条件不允许，以致让患者很难按照医嘱坚持长期全程服药。当然，还有临床治疗方面的问题，如患者没有到专业的医院治疗，化疗方案选择不合理，频繁更换药物，抗结核药物的质量不能保证，对病人的监督管理不到位等等，都与结核杆菌耐药有关。

耐多药结核带来的挑战

耐多药结核病是至少耐异烟肼和利福平，还有一种是超级耐多药结核病，对二线抗结核药物也耐药，这给全球结核病的控制带来了严峻的挑战。普通结核病治疗的疗程一般是6～8个月，耐多药结核病的治疗疗程长者需要两年，而且还不一定能治愈。耐多药结核病的治愈率只有50%～60%，而不耐药的结核病如能严格规范治疗的话，治愈率能达到90%左右。治愈一个耐多药结核病患者需要的花费是5万元，这是治愈一个普通结核病患者花费1000元的50倍。需要引起重视的是，如果耐多药结核病患者感染了其他人，被感染者也可能是耐多药结核。所以说，耐多药结核病治疗疗程长，治愈率低，花费大，对整个社会结核病的防治都产生了不良影响。

耐多药肺结核的64例治疗体会 第3篇

关键词： 结核；肺/化学疗法；耐多药 【中图分类号】R521 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0100-01

耐多药肺结核(MDR PTB) 引起全球结核病第三次回升的重大原因，是控制结核病的严重障碍，结核分支杆菌在实验室常规抑菌浓度下仍能生长。临床治疗效果不佳，患者经过满疗程的化疗，痰菌仍不能阴转或又复阳[1]。选取2012年1月~2013年12月我院收治的耐多药肺结核患者64例临床治疗方案进行分析如下。

1 臨床资料

1.1 一般资料:本组收治的64例耐多药肺结核患者，男38例，女26例；43~69岁，平均53岁。发热24例，咳嗽62例，咳痰52例，咯血18例，无力48例。痰抗酸菌检查均为阳性，人型结核菌50例，耐乙胺丁醇22例，耐链霉素16例，牛型结核菌14例，耐吡嗪酰胺4例。均为继发性肺结核。

1.2 方法:制定合理MDR-TB方案，根据药物敏感试验，选择敏感的抗结核药物，至少两种以上，治疗方法中强化期应由5种药物组成。治疗时间要长，至少在18个月以上。注意药物毒副反应，考虑病人的依从性。全身用药＋局部介入治疗。MDR-TB的化疗，必须在完全督导下进行。对长时间治疗而疗效不佳时，可加用免疫调节剂。治疗MDR-TB方案应至少包含4种药物，必要时可用6～7种。药物的选择应根据药敏试验并参考以前的用药情况决定。但对伴有免疫抑制的患者如AIDS患者或晚期患者，为避免耐药传播及死亡加速，当药敏试验需2～4个月时，在获得药敏报告之前，宜先用以前的方案加入几种新药治疗。若药敏报告可在2周内获得，则可暂用原方案治疗，待报告出来后再作调整。

耐SZE者总疗程9个月，强化期3个月，用H、R、AMK、丙硫异烟胺(PTH.1321TH)、 OFLX(或LVFX)5种药物，巩固期6个月，用HR 2种药物。耐HSE者总疗程9个月，强化期3个月，用R、AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)5种药物，巩固期6个月，用R和PTH 2种药物，不能耐受PTH者，用LVFX。耐SHR者总疗程21个月，强化期3个月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 EMB 5种药物，巩固期18个月，用EMB、PTH、OFLX(或LVFX)。耐SHRE者总疗程21个月，强化期3个月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 PAS(对氨基水杨酸钠)，巩固期18个月，用PTH、OFLX(或LVFX)PAS 3种药物。

2 结果

64例耐多药肺结核患者经治疗12～18个月痰菌转阴60例，仍阳性4例。临床发热、咳嗽、咳痰、咯血、无力等症状显效，总有效率达97%。治疗后X线胸片或肺CT片，48例以渗出伴干酪性病变者有36例明显吸收，10例伴有胸腔积液者6例积液完全吸收，4例形成包裹积液伴胸膜肥厚。6例渗出性病变完全吸收。

3 讨论

在控制耐多药肺结核的措施中，预防MDR-PTB比治疗 MDR-PTB更重要，国际上预防MDR-PTB一般采用如下方法，彻底治愈初治菌阳肺结核，可防止初治肺结核发展为复治肺结核，也可防止敏感的肺结核发展为继发耐药的肺结核。彻底治愈耐药肺结核，减少耐药菌的传染，可防止产生原发耐药肺结核和原发耐多药肺结核。实施DOTS是预防耐多药肺结核最佳和最有效的措施，因为耐多药肺结核与DOTS的应用密切相关：应用DOTS的病人数与病人的依从性成正比 实施 DOTS的病人数越多，病人的依从性越高，耐药性肺结核病人就越少[2]。国际上主张MDR-PTB病人住院治疗为宜，曾经在几所医院内发生了MDR-PTB的暴发流行，必须重视预防这种MDR-PTB的院内感染流行。因此，提倡在收容MDR-PTB的医院采用三级预防措施，防止MDR-PTB的院内感染流行。行政性预防设立隔离病房，减少与MDR-PTB病人的接触机会。工程性预防病室加强通风换气与紫外线照射设备，对污物进行消毒灭菌，减少空气中的传染性微粒，防止空气传染。呼吸道防护卫生人员进入隔离病室必须戴口罩。

对医疗单位、群体单位和家庭成员中与MDR-PTB病人有密切接触者，作PPD试验阳转者，应进行预防性治疗，由于INH与 RFP已经耐药，不宜用INH的单药方案或含INH、RFP的联合方案进行预防治疗，国际推荐用PZA加一种氟喹诺酮类药物的方案预防性治疗MDR-PTB，疗效较好[3]。耐药性监测能给耐药结核病的流行、治疗与预防提供可靠的依据，坚持长期、持续、定期的耐药趋势的监测，才能发挥上述耐药性监测的作用。对主要抗结核药物进行耐药性监测，主要监测WHO推荐的常用药物INH、RFP、PZA、SM、EMB，其中的INH与RFP又是监测的重点。

参考文献

[1] 张钢.综合治疗耐多药肺结核的临床研究.中国综合临床，2003，19:151-152.

[2] 何莉，卢亚陵. 结核分枝杆菌耐药基因的检测方法研究进展［J］. 重庆医学，2006，35(23)：2182-2184.

[3] 张耀亭.肺结核控制的重点难点和亮点.东南国防医药，2005，7:156-158.