脑出血个案查房

脑出血个案查房（精选8篇）

脑出血个案查房 第1篇

神经内科个案查房

时间：2013年07月8日 地点：四病区 参加人员：

查房者（护士长）：大姐，您好，我们想对毕大妈进行一次护理查房，也就是了解大妈目前的身体情况，提出相应的护理措施。整个过程在30分钟左右，希望得到您的配合。

查房者：现在我们对一个脑梗塞后遗症患者进行临床查房，查房的目得有两个：

1、通过查房复习相关知识要求大家重点掌握脑梗塞后遗症患者稳定期的护理常规，瘫痪病人的饮食、活动等的护理要点。

2、检查责任护士对患者健康教育、护理措施等的落实情况。现在请责任护士介绍病情及护理情况。

责任护士：患者姓名：毕恒荣，性别：女，年龄：67岁，因“左侧肢体无力10年，加重1年，纳差呕吐2天”于3013年6月30日入院，其病史特点为：

一、既往史：既往有“高血压”病史10余年，服药及血压控制不详。否认“糖尿病、冠心病”病史。

二、现病史：患者10余年前曾因“突发左侧肢体无力”在本院住院治疗，头颅CT示脑梗死，经治疗好转出院，遗留左侧肢体无力，可搀扶行走，出院后间断服药，3年前再次新发脑梗死，左侧肢体无力加重，不能行走，少语，住院治疗后好转，后长期口服“阿司匹林”。1年前出现不语、反应差，完全不能行走，一直卧床，大小便失禁。2天前出现纳差，反复呕吐，无肢体抽搐，现为进一步治疗来院，急诊拟“脑梗死后遗症”收入病房，发病以来，睡眠较多，鼻饲饮食，大小便失禁。

三、入院查体：体温36.4℃，脉搏112次/分，呼吸18次 /分，血压158/109mmHg，患者老年女性，发育正常，营养差，消瘦，平车推入病房，查体不合作。患者骶尾部有一2.0×2.0cm压疮（院外带入）。眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔无特殊气味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率112次 /分，心律不齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清，完全性失语，反应下降，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应迟钝，双侧面部感觉对称正常，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，舌不伸，四肢肌力检查不合作，肌张力正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阳性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。

四、辅助检查：心电图示（2013-06-30）窦性心动过速，右束支传导阻滞，非特异性T波改变。随机血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常规示白细胞12.30×10*9g/L,生化示血清钠134.0，轻度低钠。

五、初步诊断及诊断依据：1.脑梗死后遗症 2.高血压 3.电解质紊乱? 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

目前诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压

六、患者目前的诊疗内容：监测控制血压，抗栓、抗血小板聚集改善脑循环，补液、护胃、通便等对症处理；进一步完善相关检查。

七、患者入院后经过：6月30日入院后予以急查血，床边心电图，心电监护，生命体征：心率110次/分，呼吸20次/分，血压140~170/85~110mmHg。入后予以禁食。07月03日停心电监护。07月04日遵医嘱进流食。患者目前情况：瘫痪，卧气垫床，鼻饲流食，无恶心、呕吐。4日解大便一次。血压在130/85mmHg,心率90次/分，大便难解。

（一）有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关

1、勤翻身：一般卧床病人每2h翻身1次，发现皮肤变红，则应每1h翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，气垫床使用。2.注意皮肤清洁卫生：

（1）每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要及时清洗干 净，并及时更换衣服和床上用品。

（2）床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。

（3）使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。4.每天早晚各检查1次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且30min内不 能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施，（如敷贴安普贴薄膜预防），直到皮肤恢复正常为止。(二)有废用综合征的危险:与肢体瘫痪有关 肢体功能障碍病人由于长期卧床、不能自主活动，可引起肢体肌肉萎缩，大小关节僵直，造成病人肢体废用性瘫痪,须及时进行功能锻炼。

1、对肢体瘫痪或功能障碍的病人，应早期活动四肢或患肢。可抬起病人的上肢或下肢帮助病人屈曲、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分钟，逐渐增加至30分钟。

2、卧床时各关节要保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。如平卧时四肢伸直顺位，脚下垫软枕，使双足与身体垂直，侧卧位时上肢及下肢呈屈曲位，垫软枕保持屈位，双足自由放置。

3、肢体按摩，双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，每次15分钟至30分钟，每日3次，防止肌肉萎缩。

4、有条件可请专职医师进行穴位按摩和针灸，促进肢体康复。

(三)自理能力丧失:与肢体活动障碍有关

协助病人家属做好病人的生活护理,其中包括有口腔、皮肤等方面的清洁护理，对于卧床的重病人，做好口腔护理有许多方面的好处可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲；同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。做好头发的护理也有许多的益处，如可以增进头皮的血液循环，有利于疾病的恢复。洗头时，要注意观察病人的面色、脉搏、呼吸的变化，如果发现有异常情况，应该立即停止洗头，对于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗头。

给长期卧床的病人进行头皮、皮肤护理，也是十分必要的，通过洗澡可以使病人的皮肤清洁，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和褥疮的发生。

（四）潜在并发症 ：感染

1.每日监测体温，定期复查血常规尿常规等.出现异常及时通知医生处理

2.做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净卫生，定时开窗通风。3.各项操作时严格遵守无菌原则，避免医源性感染 4．做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺炎

5.提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生素的流食，注意进食过程防止呛咳，增强机体免疫力

（五）体温过高：与机体存在感染有关

1.每班监测体温，出现异常及时通知医生处理。根据体温升高情况，予以物理降温药物降温等。

2.观察病人出汗情况，及时予以更换衣物，擦净汗液，防止受凉。3.指导病人进食清淡易消化，富于营养的流食，做好口腔护理。4.病室保持适宜温湿度，定时开窗通风，保持环境整洁卫生。

（六）有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关 1.协助病人进食含纤维素丰富食物如芹菜、韭菜。2.鼓励病人多饮水，指导正确的按摩腹部的方法。3.必要时给予灌肠或缓泻剂如开塞露等。

（七）知识缺乏：缺少脑梗及高血压的相关知识

1、告知家属脑梗的发病原因、临床表现，常用的治疗方案及预后转归。指导家属学会肢体康复的锻炼方法，并讲解其重要性。做好饮食的指导，注意进食时防止误吸。

2、指导高血压的用药知识，要遵医嘱服药，不可擅自停药，漏服或少服；饮食要清单少盐少油腻。

附件：

（一）根据肌力的情况，一般均将肌无力为以下六级： 0 级 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。

Ⅰ 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。Ⅲ 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。Ⅳ 级 肢体能做对抗外届阻力的运动。Ⅴ 级 肌力正常，行动自如。

（二）翻身注意事项：

1．在给病人翻身前，如病人神志清晰，则应预先说明翻身的意义和方法，以取得病人的积极配合。

2．翻身时动作要轻柔，不应采取拖、拉、推等动作，以免将病人皮肤擦破。应抬起病人，使身体略离开床面。

3．翻身后应将床单铺平整，不应有褶，并应使床单保持清洁、干燥。床单应用柔软、耐用的布类制成。

4．每次翻身都要检查局部受压皮肤有无红肿现象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、杀菌、收敛作用)。

5．如病人带有鼻饲管、尿管、各种引流管、输血管、输液管时，翻身前要安放适当，翻身后要检查各种管道是否脱落或受压。

6．神经内科脑干梗死病人翻身时要注意头颈躯干保持同一轴线，防止压迫脑干引起呼吸心跳骤停。

7．翻身后将病人安置舒适，必要时在背后及两膝之间垫以软枕。8．翻身时将滑向床尾的病人向床头移动。

（三）鼻饲注意事项

1、注入少量温开水，然后给食物，最后再用温开水冲管；

2、两次鼻饲之间可加用果汁，菜汁，温开水等，以增加水分。

3、每次鼻饲前，应用纱布过滤，以防堵管，4、食物和饮料温度在38-40度，注入速度不宜过快，每次注入200-300ml。

5、注入完毕后，将胃管反折，用线绳扎紧，纱布包好，整理用物，并做好记录

6、进食后应保持坐立位30—60分钟，防止食物反流。

脑出血个案查房 第2篇

护士长：今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。

责任护士：患者，女，74岁，农民。入院诊断：1.左侧背侧丘脑区脑出血；2.高血压病；3.高心病，心脏扩大；4.骶尾部褥疮。主诉：因“右侧肢体功能障碍1周”入院。一周前休息时突感右侧肢体活动障碍，伴头昏，头痛，小便失禁，神志清楚，无呕吐，经当地医生测血压为200/140mmHg。予甘露醇等药物治疗（其他药物不详），病情无明显好转，遂转诊我院。入院时：T：36.5摄氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg。平车推入病房，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，光敏。骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出，双下肢凹陷性水肿，右上肢肌力0级，右下肢肌力0～1级，CT提示左侧背侧丘脑区脑出血，量约8ml。

入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿等治疗。

护士长：下面请甲护士谈谈该病的临床特点。

甲护士：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。

护士长：下面请乙护士谈一下相关检查。

乙护士：1.CT：CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。

2.心电图：心电轴左偏，左心室肥大，左室负荷过重。

护士长：请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施。

责任护士：1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。

护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。

（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。

（3）让同病房的已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。

2.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关

护理措施：

（1）卧床休息，头部制动。

（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。

3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

4.皮肤完整性受损：

护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。

（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。

（3）在骶尾部褥疮周围涂红花酒精，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合。

护士长：下面请丙护士补充护理诊断与护理措施。

丙护士：1.潜在并发症：尿路感染

护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。

2.潜在并发症：便秘

护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。

（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。

（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。

护士长：下面请康复护士给我们讲一下有关脑出血的康复锻炼知识。

康复护士：脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。

其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。

要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。

观摩护理个案查房的体会 第3篇

1一般资料

我院是一所二级甲等综合性医院, 共13个科室。从2009年1-12月共举行个案观摩查房156次, 2010年共举行个案查房148次, 其他病房护士长参加人数286人, 护理部主任及护理部干事全部参加每次查房。

2护理个案查房的方法

2.1 个案查房

提出个案查房的科室准备1例典型病例上报护理部, 确定时间, 护理部根据全院病房实际具体情况, 安排其他科室护士长参加。由查房病区护士长主持, 在病房中由护士长提出目的, 责任护士报告病例, 再由病区护士长进行护理查体, 了解患者有哪些症状和体征, 检查基础护理落实情况, 检查健康宣教落实情况以及患者对护理工作满意度的情况。回护士办公室后由责任护士提出现存和潜在的护理问题, 实施护理措施, 反馈效果评价, 然后由大家共同讨论护理问题的准确性, 护理措施是否具有可行性, 是否全面, 有无修订, 是否还需增加护理等问题及效果评价。再由护士长提出此次查房需要解决的问题, 针对现存问题提出下一步工作重点, 明确工作方向, 护士长检查护士及实习学生的基本理论及相关专科知识掌握情况, 以达到大家共同提高。最后由护士长做总结。

2.2 进行现场评价

在上述查房讨论结束后, 由前来观摩的护士长针对病例提出问题, 共同学习和讨论, 后由护理部主任进行评价。评价内容包括:参加人员的着装、仪表, 病历报告内容是否全面精炼, 护理问题是否准确, 护理措施是否符合实际工作需要, 专科知识掌握情况, 护士长查体是否准确, 患者健康教育内容是否准确全面, 最后护理部主任进行总结。

3效果与体会

3.1 规范了全院的个案查房

通过护士长观摩护理查房, 对个案查房的形式、内容、方法有了统一的认识, 统一了查房的模式, 如查房病种的选择, 时间的确定, 病历报告内容的多少, 查房时的站位及顺序, 站姿, 查房前物品的准备, 护理查体的方法及内容, 讨论内容的选择, 护理问题的统一表述, 护理措施表述的严谨性, 护理措施实施的效果评价, 护士长总结内容等方面。全院对护理查房整体有了统一的认识和掌握, 使护理个案查房更加趋向规范化、标准化, 提高了查房的质量, 护理方向得到进一步的明确。

3.2 丰富了护士长的经验

由于护士长的年龄、资历都不同, 所以对护理查房的理解、经验、水平都不同, 很难起到查房的真正效果。通过相互观摩, 相互切磋, 取长补短, 丰富了护士长的知识和经验, 拓展了工作思路和工作方法, 展开了视野。护士长每次能认真选择具有代表性的病例, 仔细查阅病历, 认真研讨病情变化, 审核书写内容, 了解和掌握专科及相关学科知识, 并在讲评时提出相应的护理问题和具有指导性、可操作性的意见, 指出下一步护理工作重点和方向, 在很大程度上促进了护士长在各方面进行探索和学习, 有很强的动力性作用。重视查房后对不足之处的修正, 努力弥补不足之处, 认真做好查房记录, 总结分析, 一次观摩查房的效应胜过几次平淡的查房, 为今后护理工作, 文书书写提供了借鉴和参考, 使之在每位护士长头脑中迅速成型, 提供了各科间护理交流的平台, 相互借鉴和参考, 全面提高护理质量。

3.3 提高了护士的素质

通过观摩查房, 推动每位参加的护士深入了解患者的病情, 努力学习三基三严理论知识, 探讨护理问题是否正确, 护理措施是否落实到位, 效果如何, 能够与患者做到有效沟通, 提高了观察病情、分析病情及解决方法的能力, 促进了新老护士们知识共享和经验交流的机会, 提升了护理团队的工作合作和凝聚力。使护士们能够更加注重仪表举止得体, 注重服务细节, 使护理工作趋向精益求精, 提高了护士的整体素质、业务水平和综合能力, 带动护理服务向前推进。

3.4 提高了护患间的交流沟通, 拉近护患间的信任度, 提高服务质量

通过每次的护理个案查房, 护士能深入了解患者, 掌握患者的自然状况, 了解患者目前现有的护理问题, 包括了解患者的心理状况, 明确患者潜在的护理问题, 贴近患者, 更多地了解患者的需求。针对不同年龄、不同病情, 发掘患者的心理问题, 并逐一地解决, 用通俗易懂的语言向患者宣传指导, 并附送健康卡片, 使每次的观摩个案查房不仅提高了护士的知识和健康教育水平, 而且促进了护患间的沟通和信任, 减少隐患、差错的发生, 实现了患者的安全目标, 培养了护士运用语言的技巧, 提高了服务质量, 提高了患者的满意度。

3.5 促进了护理工作质量的提高

每次的观摩查房, 参加人员多, 而且有护士长及护理部主任的现场评述, 可以发现很多病区护士长没有注意到的缺陷和薄弱环节, 通过评述能够及时发现、纠正及弥补, 杜绝了差错隐患的发生, 提高了护理工作质量。讲评时各科护士长各抒己见, 以患者健康及安全为目标, 针对实际问题, 切中要点, 注重为患者解决实际问题, 探讨解决各种问题的方法, 不断改进和提高护理质量, 也促进和带动了全院护士学习研究风气, 掌握不同专科的护理要点, 致力于为患者解决问题能力的提高, 追求人性化的服务, 倡导主动为患者服务, 为患者服务到位的服务理念, 提高护理质量和服务质量。

3.6 促进实习学生的学习积极性

查房前, 护士长给学生布置查房的内容及考察的范围, 让学生能主动去掌握理论知识, 加深了记忆, 并且体验到护理查房的形式, 增长了见识, 为理论与临床结合提供了机会。

关键词：观摩,护理,个案查房

参考文献

产后大出血的护理业务查房 第4篇

时间：2011年2月23日

地点：妇产科病房

内容：产后大出血的护理

查房人：周春玲

责任护士：占艳琴

参加人员：方雪花、叶丽琴、黄七英、胡晓伟、方静、陈彩萍、祝少芬、饶香兰、江志芳、游燕芬

护士长方雪花：为了防止产后大出血，我们应在产房加强对产妇产后2小时的观察，今天我们就来讨论产后大出血的有关护理。下面请责任护士简要汇报病史。

责任护士：产妇，28床，周丽萍，女，25岁，待业，中专文化，住院号：3564。孕40+5周孕3产1，胎膜早破，于2011年2月22日8：35时步入院。生命体征正常，胎心音好，宫口开大3.0cm，入院后阵发性宫缩强，产程进展顺利，于2月22日23：20自产一男婴，体重3.8Kg，产时出血哟200ml,胎盘胎膜完整，会阴I度裂伤已缝合。产妇于23日1：00出现阴道出血约400ml，有小凝血块，测T36.5℃，P86次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。宫底脐上2横指，质软，会阴阴道无活动性出血。立即按摩子宫，遵医嘱肌注缩宫素20u，5%葡萄糖氯化钠500ml+缩宫素20u静脉点滴，之后阴道出血减少。为了患者早日康复，特制定护理计划如下：

P1：紧张、恐惧：与环境陌生，担心自身安全，产后大出血知识缺乏有关。

I1： 热情接待并与其亲切交谈，介绍主治医生和责任护士，帮助熟悉环境。讲述出血原因，稳定情绪，做好心理护理，增加自信心。

I2：介绍本科的技术力量以取得信任，产后大出血相关知识。

I3：为孕妇创造一个整洁、安静、舒适、安全、温馨的休养环境。

O：2月23日8：00恐惧消失。

P2：產后出血：与子宫收缩乏力，软产道损伤，凝血机制障碍，胎盘滞留，精神因素有关。

I1： 配合医生，评估出血原因，迅速解除出血原因，建立静脉通道，给予平卧，必要吸氧。

I2：遵医嘱使用宫缩剂，出血多补充血容量，留取化验标本，备好急救药，观察血压、脉搏、尿量、出血量，并详细记录。

I3：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多喝汤，做好生活护理及精神安慰。

I4：保持外阴清洁，遵医嘱给抗生素，预防感染。

O：2月23日6：00产后出血停止，子宫复旧佳。

护士长：请大家针对产后大出血补充护理诊断和护理措施。

祝少芬：我补充一点。

P3：尿潴留：与产程长，膀胱受压时间长引起膀胱肌麻痹，产后会阴疼痛，反射性引起尿道括约肌痉挛及不习惯平卧位排尿有关。

I1：让患者听流水声诱导排尿，给下腹部按摩，热水敷，解除尿道括约肌痉挛。

I2：不习惯平卧位排尿，帮助产妇采取坐式下床排尿，必要时遵医嘱用药。

O：2月23日5：00已自行排尿一次。

陈彩萍：我再补充一点。

P4：有感染的危险：与产后出血机体抵抗力低有关

I1：保持室内整洁、空气新鲜。

I2：每4小时测体温一次并记录。

I3：向产妇宣教卫生知识，用消毒达标卫生巾，勤换内衣内裤，保持床铺清洁。

I4：教会产妇观察恶露的量、气味。

I5：遵医嘱用抗生素预防感染。

O：2月24日8：00未发生感染。

脑出血患者护理查房 第5篇

时间 ： 2016、8、2

地点：**** 参加人员：**** 主持：*** 记录:*** 内容记录：

今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。

责任护士：***

内科、31床、患者，***、男，78岁，农民。入院诊断：1脑出血；2.高血压；3.心律失常，；4.脑萎缩。家属代诉：因“意识障碍一月余”入院。一月前突然出现昏迷，意识障碍、呼之不应。到市级医院住院一月余，病情无明显好转，仍然意识不清，带留置尿管，胃管、遂转入我院继续治疗。入院时：T：36.6摄氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言语不清晰，双侧瞳孔不等圆等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm,对光反射灵敏。四肢肌力检查不配合，骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出。在我院未做辅检。

既往史：有“脑出血”病史四年，高血压病史10年，左侧面肌痉挛病史多年。

入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化流质饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，改善循环监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿、褥疮护理等治疗。

主持人 ***：下面请***护士谈谈该病的临床特点。

护士***：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。

主持***：下面请护士***说脑出血的定义

***护士：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20-30%，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。

主要临床特征：为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫、偏盲、大小便失禁、失语和不同程度的意识障碍。

病因：半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见，其他病因包括动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、脑血管淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

主持***：请责任护士提出主要的护理措施。

***责任护士：

1.患者烦躁、有跌倒坠床，拔管的风险、与意识不清有关。

护理措施：

基础护理：a、绝对卧床休息，采取头部抬高15-30度，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；b、保持病室安静，空气流通；c、对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。d、预防肺部感染。

2.患者长期留置导尿，有尿路感染的风险

护理措施：

脑出血病人大小便不能自理，需留置导尿，导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。集尿袋低于膀胱，保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。

（1）鼓励病人多饮水增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

（2）保持会阴部清洁、干燥。每日进行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。

3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

4.皮肤完整性受损：褥疮护理

压疮：是由于局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力溃疡。皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

护理措施：

（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。

（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。

（3）在骶尾部褥疮周围用生理盐水清洗、涂药，并按摩背部及骨隆突处皮肤，以改善血液循环，促进愈合。

主持***：下面请***护士补充护理诊断与护理措施。

***护士：潜在并发症：便秘 护理措施：

（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟

（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。

(3）能进食者多食粗纤维食物，可增强肠蠕动。

主持***：

1.下面我们讲一下脑出血的急救知识。

（1）保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。

（2）.迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。

（3）.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。

（5）.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。

（6）.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。

2.下面我们讲一下有关脑出血的康复锻炼知识。

（1）脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立 最后再进行行走锻炼。

（2）是对手的锻炼，手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。

要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。

脑出血的护理查房 第6篇

查房时间 2011-9-14

一、简要病情及治疗: 患者，女性，74岁，因突发右侧肢体活动障碍4小时于2011-9-1 11:30平车急送入院。入院时查：神清，吐词清楚，双侧瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，面色暗黄，体质消瘦，精神食纳差，右侧臼齿缺失，二便控制不佳，T 36℃,HR 75次/分,R 20次/分,BP 190/80mmHg，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常。外院头颅CT示左侧枕顶叶脑出血，既往有胆囊切除术。入院后即遵医嘱告病重，输氧、遥测心电监护，予甘露醇脱水降颅压、酚磺乙胺止血、泮立苏护胃、甲氯酚酯护脑等对症支持治疗。9-2 10:00患者意识障碍加重，呈模糊状，遵医嘱告病危，嘱卧床休息，予急查头颅CT完善相关检查，加用甘油氯化钠、呋塞米加强脱水降颅压，氨基酸营养支持。13:30 头颅CT结果示左侧枕顶叶脑出血约50ml，遵医嘱急请脑外科会诊。9-3 10:00 患者仍呈模糊状，小便失禁，遵医嘱予留置导尿，行输血前常规检查，并加用白蛋白加强脱水。9-4 患者意识障碍加重，呈浅昏迷状。9-6 10:00

9患者呈嗜睡状，血常规结果示WBC 13.5×10 /L，予加用美洛西林/舒巴坦抗感染。9-7 9:00患者神志转清，精神极差，小便常规结果示潜血+，遵医嘱予小便培养。9-12 10:00复查头颅CT示脑出血周围水肿较前明显，加用七叶皂苷加强脱水，左旋氨氯地平降压。患者三天未解大便，予酚酞片润肠通便。9-13 10:00应小便培养结果予加用左氧氟沙星抗感染。

二、目前存在的护理问题：

P1 急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关

P2 清理呼吸道无效 与病人咳嗽无力，呼吸道分泌物不能自行排出有关 P3 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关

P4 营养失调低于机体需要量：与进食量少有关

P5 发热 与血液刺激和吸收、长期卧床机体抵抗力下降有关 P6 排尿形态改变（尿失禁）与疾病所致脑功能受损有关 P7 生活自理缺陷 与肢体活动障碍有关

P8 焦虑、紧张 与突然发病，缺乏自理能力、担心疾病预后有关 P9 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识

三、潜在的护理问题：

P1 有再出血的危险

P2 有皮肤完整受损的危险 与肢体活动障碍有关

P3 有坠积性肺炎的危险 与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关 P4 有便秘的危险 与长期卧床肠蠕动减慢有关

P5 有肢体废用综合征发生的危险：与右侧肢体瘫痪有关 P6 有下肢深部静脉血栓形成的危险 与长期卧床有关 P7 有外伤的危险 与肢体活动障碍有关

三、给予的护理措施：

1.严密观察病情变化，包括四测、意识障碍有无加重、瞳孔有无变化、精神状态如何、瘫痪肢体肌力有无改变，一旦发现异常，应立即通知医生并做好抢救准备。

2.为患者翻身拍背，指导有效咳嗽，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，防止痰液坠积。3.卧床休息，头部制动，摇高床头15°-30°，遵医嘱定时给予脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。

4.指导喂食，抬高床头30°，从患者健侧喂食，小口慢喂，如发生呛咳应暂停片刻，饮食以糊状饮食为宜。

5.必要时予酒精擦浴或冰块冰敷，同时注意足部保暖。

6.保持尿管通畅，定时更换尿管及引流袋，观察引流出尿液的颜色，做好会阴护理。7.协助做好生活护理，保持床单位整洁、皮肤清洁，促进患者舒适。8.向患者讲解疾病相关知识、发病原因、进展过程及预后情况，多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，让已康复的患者现身说法，使患者保持正常心态和有规律的生活，克服不良嗜好，合理饮食，坚持锻炼，树立战胜疾病的信心。

9.保持病室清洁安静，发病2周内尽量减少探望，保持情绪平和稳定。保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，监督按时服用降压药物，防止血压骤升骤降。

10.垫波动式气垫床，每2小时为患者翻身拍背一次，用软枕垫小腿处，使足部悬空，必要时用红花酒精或按摩膏行背部按摩。

11.定时按摩顺时针环形腹部，指导床上便器的使用，建立良好的排便习惯

12.指导病人肢体活动，注意将瘫痪肢体置放功能位，以防止肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位交替，避免被褥或其他重物压住患者足背，予穿丁字鞋。

脑出血护理查房教学讲解 第7篇

一、病情介绍

患者黄贵英，女，59岁，诊断：“高血压脑出血、脑疝”，于2012年9月20日22时27分由平车送入急诊科。主诉：患者家属发现患者沐浴后在家中无明显诱因突然晕 倒，神志不清，呼之不应，遂就诊于我院急诊，查头颅CT提示“左侧基地街区脑出血并破入脑室；左侧额顶叶软化灶；脑萎缩”，即拟“高血压脑出血”收住院。入院体查：神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，均对光反射迟钝，T:37.4 ℃，P:80次/分，BP:170/110mmhg.R:20次/分。既往史：患者发病前有“高血压”病史10年。诊疗措施：

1.予一级护理，鼻塞法吸氧，床边多参数心电监护，予留臵尿管接引流袋，绝对卧床休息； 2.长期医嘱予启用20%甘露醇125ml静注q8h及速尿 20mg静注q8h交替使用，予防外渗标示；

3.患者脑出血诊断确诊，即予床边无菌操作技术下行“脑室外引流术”，术后留置右侧侧脑室微创针接引流袋并计量；

4.患者血压高，临时医嘱予硝酸甘油组液为泵注入，依血压调速，于9月23日8时BP值110/62mmHg,予暂停使用硝酸甘油组液。5.9月24日予留置胃管，定时鼻饲流质饮食；

6.患者于9月21日3时始出现体温升高（T：38.5℃），予头部冰枕及肌注复方氨基比林，9月28日T:39.9℃,予启用降温毯物理降温。患者于9月21日神志转朦胧状态,9月22日神志转清，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝。头部右侧侧脑室引流管引流液术后4天呈暗红色血性液，9月25日始呈浅血性，9月27日予夹管。因持续高烧，拟“颅内感染”于9月28日留取脑脊液送检，并予NS5ml+万古霉素20mg+地塞米松5mg经右侧侧脑室引流管注入血肿腔夹管2h开管。现患者在我科继续积极治疗。

二、体查结果

1.患者神志呈清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2.5mm,对光反射灵敏；

2.测得生命体征：T:36.8℃，P:80次/分，BP:170/110mmhg.R:20次/分；3.双侧肺部呼吸音正常，腹软，肠鸣音为6次/分；

4.运动功能：左上肢、下肢肌力3级，右上肢肌力0 级，右下肢肌力2级；

5.神经反射：(1)浅反射:角膜反射及腹膜反射存在，（2）深反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射均存在（3）脑膜刺激征：颈强直弱阳性，kerning征阴性，brudzinski征阴性，（4）病理反射： babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon 征、hoffmann征均为阴性。

6.头部切口周围敷料干洁，右侧侧脑室引流管固定，接引流袋通畅，引流液呈浅血性，10ml；胃管固定，插入深度为45cm；尿管固定接袋通畅，尿液呈淡黄色。7.全身皮肤完整。

三、护理诊断

（一）初步提出的护理诊断：

1.脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关； 2.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关； 3.有误吸的危险：与脑损伤后意识不清、鼻饲流质有关；

4.体液不足的危险：与颅内压增高引起呕吐及应用脱水剂有关；

5.体温过高：与感染或中枢性高热有关 6.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关

7.营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、高热、呕吐有关；

8.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主活动，营养不良有关；

9.有外伤的危险：与肢体偏瘫、肌力下降有关； 10.自理缺陷：与肌体偏瘫有关； 11.语言沟通障碍：与脑出血、脑疝有关； 12.肢体移动障碍：与脑出血、脑疝有关； 13.活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关； 14.焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。

15.潜在并发症：肺部感染、泌尿系统感染、颅内感染、深静脉血栓、便秘、肢体废用性萎缩、消化道出血； 16.知识缺乏：缺乏与疾病相关知识；

四、护理措施

1.降低颅内压，维持脑组织正常灌注（1）一般护理

1）体位：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2）給氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，是脑血管收缩，降低脑血流量。

3）适当限制入液量：每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml，注意水、电解质平衡。4）休息：让病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。

5）避免情绪激动和便秘：剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。避免并及时治疗感冒、咳嗽。因病人有脱水剂治疗，会出现大便干结，应鼓励患者多吃蔬菜水果以防止便秘，必要会可用开塞露或小剂量灌肠。

（2）病情和生命体征观察与监测

1.意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度而演变的过程。通过患者对语言的回答、眼睛的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。

2.瞳孔：瞳孔是反应脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。是诊断脑疝的可靠依据。瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性。应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别。3.血压与脉搏：

高血压脑出血患者血压往往较高，术后加上脑水肿，有时血压可达200mmHg以上，血压高不仅会加重脑水肿，还会继发颅内出血。所以要密切注意血压变化，血压过高者应及时应用降压药物，保持收缩压在140-160mmHg，*压在90-95mmHg。对血压的观察应前后比较，并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给与降压药处理，以防再次出血。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理。

4.呼吸：脑疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，应严密观察呼吸的变化。尤其是对后颅窝病变者，更应警惕呼吸骤停的发生。如呼吸变慢或骤停，应立即报告医生给予气管插管，接呼吸机等抢救措施。避免呼吸骤停后脑缺氧过久加重脑损伤。（3）药物治疗的护理

按照医嘱定时使用脱水剂，输液时要注意穿刺部位皮肤的变化以防液体外渗造成局部组织的坏死，但大量应用会增加肾脏的负担，因此临床应用要注意患者尿 量的变化。另外，多种降压药不可同时使用，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。（4）呼吸道护理：

术后患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染。所以保持呼吸道通畅，预防肺部感染。早期每日给予超声雾化吸入3-4次，稀释痰液，并定时翻身叩背。同时保证供给足够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正患者缺氧。另外，还应严格病房管理，限制人流量，定时空气消毒，控制交叉感染。如痰量较多且黏稠，应及时早期行气管切开术，气管切开后应严格无菌操作，除定时雾化吸入外，还要加强气道湿化，防止过度脱水 造成痰液黏稠形成痰痂；并定时做痰培养，以便选用有效抗生素预防肺部感染。患者神志转清后清醒，应鼓励其咳嗽、咳痰。2.控制感染，降低体温（1）脑室引流管的护理

侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严

密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，消毒穿刺点，每日 1次。头部引流管要有足够长度，引流装臵要始终保持密闭、无菌、通畅。防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动。翻身和护理操作时避免牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，避免引流液返流发生逆行感染。护士应 密切观察引流液的颜色、性质和量。脑室内引流管，引流液为血性脑脊液，引流袋应高于基线15-20cm，（仰卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线）正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每 24小时测量一次并准确详细记录。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。及时报告医生处理，必要时送脑脊液常规检查或培养。引流时间最多不超过7d。保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗感染。

（2）降温治疗及护理

脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘脑，引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕 颅内感染的发生。持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，促进全身衰竭，故应及时予降温治疗，以降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能恢复。降温处理常以物理降温，在大血管位置放置冰袋，并给予头戴冰帽。如体温仍高于39℃，应给予降温毯，如物理降温效果差，及时采用冬眠低温治疗和护理。

1）冰敷试用后30分钟需测量体温，并做好记录。2）注意避开冷疗禁忌部位：枕后、耳廓、心前区、腹部、足底。

3）防冻伤：冰袋外加用布套并定时更换部位，观察防止冰袋处的皮肤及肢体末端，如手指、足趾、耳廓等处的血循环情况，定是局部按摩，以防冻伤。4）用冷时间不得超过30分钟，以防继发效应。5）试用降温毯时，应调好肛温上、下限值，注意监测肛温，感器是否固定，水槽内水量是否足够等。

6）使用冬眠低温治疗时，应注意观察病情，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则，应及时通知医生，停止冬眠疗法或更换冬 眠药物。

3.加强生活护理，防止意外发生

1）饮食护理：应予高热量、高蛋白、高维生素饮食，术后患者意识未转清醒，吞咽功能未恢复，予留臵胃管鼻饲流质饮食。鼻饲时，温度38-40°，每次鼻饲量为 200ml，两餐之间间隔2小时以上，鼻饲时要摇高床头，以防逆流误吸。同时在每次鼻饲前回抽胃液，观察了解是否有消化道出血及出血的量。

2）患者长期卧床，容易因为皮肤受挤压、受汗液浸泡、受大小便污染等影响发生压疮。为了预防和减少压疮发生，对该患者要保持床单位清洁干燥，在床铺加用气垫床，还应定期翻身，温水擦浴1-2次/天，还应特别加强口腔护理和会阴护理，以保持清洁。3）患者肢体无力，右侧肢体偏瘫需加强生活照料，防止坠床或跌、碰伤，应予床边加防护栏，必要时予安全性约束。

4）患者有语言沟通障碍，应及时了解患者需求，并给与满足，鼓励家属多陪伴患者，多与患者沟通。4.缓解疼痛

1）切口疼痛多发生在术后24小时内，给与一般止痛剂可缓解。

2）颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后2~4日脑水肿高峰期，严重时可伴有呕吐，需依赖脱水剂、激素治疗降低颅内压，头痛始能缓解；使用脱水剂和激素应注意在24 小时内合理分配。

3）若是术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛，需与术后早期行腰椎穿刺引流血性脑脊液，不仅可以减轻脑膜刺激症状，还可以降低颅内压，之脑脊液逐渐转清，头痛自行消失。5.预防及处理并发症 1.呼吸系统感染

主要预防方法：常规使用抗菌药，严格无菌操作，保持病房每 空气流通，加强营养及基础护理。2.尿管：

患者术后常有排尿功能的紊乱以至尿储留或尿失禁，留置尿管期间必须加强会阴部的护理，保持引流通畅，及时排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。发现尿液混浊、沉淀、结晶应及时处理货按医嘱进行膀胱冲洗，留置尿管 时间不宜过长。3.癫痫发作：

多发生在术后2-4天脑水肿高峰期，系因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。当水肿消退、脑循环改善后，癫痫常可自愈。癫痫发作时，应及时给与抗癫痫药物控制，病人卧床休息，保证睡眠，避免情绪激动；吸氧，注意保护病人，避免意外受伤；观察发作时表现并记录。4.深静脉血栓：

鼓励病人床上运动，如，定时翻身，协助患者做四肢肢体功能锻炼，也可用温水泡脚；促进静脉回流。避免在西夏垫硬枕、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。静脉损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输 液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。5.防治消化道出血：

高血压脑出血术后易发生应激性溃疡而引起上消化道出血，多发生于术后3-4天，表现为呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便。早期应使用保护胃黏膜剂，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻饲前抽吸胃液观察有无胃出血，如有出血应及早控制，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素或云南白药、凝血酶从胃管内注入，夹闭2 小时后放开，直到胃液颜色正常后给予鼻饲饮食。6.心理护理及健康教育

1）由于患者发病突然，病情危重，患者及家属没有足够的思想准备，往往大部分患者及家属有不同程度的恐惧，因此，做好患者的心理护理是十分重要的。护 士应沉着、稳重、娴熟的操作技能，赢得患者及家属的信任，以稳定患者或家属的情绪。我们要用良好的服务态度关心患者，用温和的语言与患者及家属进行交流，由医生向患者家属讲解病情、各项治疗目的和重要性以及可能出现的并发症。让患者家属充分了解相关情况，增强他们共同战胜疾病的信心。

2）高血压性脑出血病人有再出血的危险，病人应保持心态平稳，避免情绪激动，应特别注意气候变化、规律服药，降血压控制在适当水平。3）康复锻炼应在病情稳定早期开始，包括肢体的被动及主动练习、语言能力及记忆力；教会患者及家属自我护理方法，加强锻炼，尽早、最大程度而恢复功能，回复自理，回归社会。

（一）病情和生命体征观察与监测

1.意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程。通过患者对语言的回答、眼睛的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。

2.瞳孔：瞳孔是反应脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。是诊断脑疝的可靠依据。瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性。应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别。

3.血压与脉搏：高血压脑出血患者血压往往较高，术后加上脑水肿，有时血压可达200mmHg以上，血压高不仅会加重脑水肿，还会继发颅内出血。所以要密切注意血压变化，血压过高者应及时应用降压药物，持收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-95mmHg。对血压的观察应前后比较，并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给与降压药处理，以防再次出血。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理。

4.呼吸：脑疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，应严密观察呼吸的变化。尤其是对后颅窝病变者，更应警惕呼吸骤停的发生。如呼吸变慢或骤停，应立即报告医生给予气管插管，接呼吸机等抢救措施。避免呼吸骤停后脑缺氧过久加重脑损伤。

5.体温：脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘脑，引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，促进全身衰竭。因此，术后患者高热应予以物理降温，在大血管位臵放臵冰袋。放臵冰袋时用毛巾或双层布包裹，注意观察降温部位，防止冻伤。并给予头戴冰帽。如体温仍高于39℃，应给予头部亚低温治疗及上身铺冰毯，以降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能恢复。如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕颅内感染的发生。物理降温效果差，需及时采用冬眠低温治疗和护理。

（三）颅内感染：

侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，消毒穿刺点，每日1次。头部引流管要有足够长度，引流装臵要始终保持密闭、无菌、通畅。防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动。翻身和护理操作时避免牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，避免引流液返流发生逆行感染。护士应密切观察引流液的颜色、性质和量。脑室内引流管，引流液为血性脑脊液，引流袋应高于基线15-20cm，（仰卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线）正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。及时报告医生处理，必要时送脑脊液常规检查或培养。引流时间最多不超过7d。保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗感染。

呼吸道护理：高血压脑出血患者术后呼吸道护理十分重要，对于清醒患者要鼓励他们咳嗽、咳痰，痰液粘稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物；而对于 舌后坠而呼吸不畅的患者，应采用口咽导管使舌根离开咽后壁，解除呼吸道梗阻，同时给予面罩吸氧。脑出血患者术后多数昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及 吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染。所以保持呼吸道通畅，预 防肺部感染，是围手术期护理的重要措施之一。早期每日给予超声雾化吸入3-4次，稀释痰液，并定时翻身叩背。同时保证供给足够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正昏迷患者缺氧。另外，还应严格病房管理，限制人流量，定时空气消毒，控制交叉感染。如痰量较多且黏稠，应及时早期行气管切开术，气管切开后应严格无菌操作，除定时雾化吸入外，还要加强气道湿化，防止过度脱水造成痰液黏稠形成痰痂； 并定时做痰培养，以便选用有效抗生素预防肺部感染。

（三）管道护理：正确连接各种管道如头部引流管、输液管、吸氧管、导尿管及心电监护装臵，并妥善固定防止滑脱。特别是头部引流管要有足够长度，引 流装臵要始终保持密闭、无菌、通畅。防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动。翻身和护理操作时避免牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，避免引流液返流发生逆行感染。

（五）头痛:颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。引流时间过长致低颅压引起头痛：观察表情及生命体征，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引流袋正常位臵，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平卧 6h，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。

（六）基础护理措施：

1.体位护理：术后患者回到监护室后绝对卧床休息，按照麻醉方式、病灶部位、手术切口的不同选择体位，并抬高床头15°-30°，利于静脉回流，以减少颅 内血流量，降低颅内压，减轻脑水肿；未清醒患者予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。对躁动不 安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。

2.饮食护理：予高热量、高蛋白、高维生素应鼻饲流质饮食，温度38-40°，每次鼻饲量为200ml，两餐之间间隔2小时以上，鼻饲时要摇高床头。同时在每次鼻饲的时候通过对胃液的观察了解是否有消化道出血及出血的量。

2.生活护理：昏迷瘫痪患者长期卧床，容易因为皮肤受挤压、受汗液浸泡、受大小便污染等影响发生压疮。为了预防和减少压疮发生，对该患者要保持床单位清洁干燥，在床铺加用气垫床，还应定期翻身，温水擦浴1-2次/天，还应特别加强口腔护理和 会阴护理，以保持清洁。

2.保持大便通畅：皮肤护理、口腔护理、会阴护理和保持大便通畅，都是针对卧床或昏迷患者的主要基础护理。高血压脑出血患者，因长期卧床活动减少，易出现便秘。为此，对排便困难，按医嘱给予缓泻剂、开塞露纳肛或灌肠。

（七）并发症预防与护理措施

2.呼吸系统感染:吸痰感染（最常见）；吸入污染的空气；鼻腔内细菌；交叉感染；

3.压疮：床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背部护理1次/d，促进局部血循环。除此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。

4.深静脉血栓：鼓励病人床上运动，如，定时翻身，协助患者做四肢肢体功能锻炼，也可用温水泡脚；促进静脉回流。避免在西夏垫硬枕、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。静脉损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。5.癫痫发作：多发生在术后2-4天脑水肿高峰期，系因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。当水肿消退、脑循环改善后，癫痫常可自愈。癫痫发作时，i应及时给与抗癫痫药物控制，病人卧床休息，保证睡眠，避免情绪激动；吸氧，注意保护病人，避免意外受伤；观察发作时表现并记录。

6.尿管：患者术后常有排尿功能的紊乱以至尿储留或尿失禁，留臵尿管期间必须加强会阴部的护理，保持引流通畅，及时排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。发现尿液混浊、沉淀、结晶应及时处理货按医嘱进行膀胱冲洗，留臵尿管时间不宜过长。

7.防治消化道出血：高血压脑出血术后易发生应激性溃疡而引起上消化道出血，多发生于术后3-4天，表现为呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便。早期应使用保护胃黏膜剂，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻饲前抽吸胃液观察有无胃出血，如有出血应及早控制，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素或云南白药、凝血酶从胃管内注入，夹闭2小时后放开，直到胃液颜色正常后给予鼻饲饮食。

（八）其他：

1.控制高血糖和加强营养支持：高血压脑出血患者的血糖升高是人体的一种保护性反应，利于身体对危重病变的对抗，但由于脑组织缺血缺氧，大量葡萄糖经无氧酵解使组织细胞能量生成减少及能量代谢障碍，影响细胞功能，乳酸生成增多，直接损伤脑组织，增加co2的生成。

2.用药指导：术后需按照医嘱定时使用脱水剂，输液时要注意穿刺部位皮肤的变化以防液体外渗造成局部组织的坏死，但大量应用会增加肾脏的负担，因此临床应用要注意患者尿量的变化。另外，多种降压药不可同时使用，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。

3.饮食：术后持续昏迷，吞咽功能障碍的患者，应鼻饲流质饮食，温度38-40°，每次鼻饲量为200ml，两餐之间间隔2小时以上，鼻饲时要摇高床头。同时在每次鼻饲的时候通过对胃液的观察了解是否有消化道出血及出血的量。4.白癜风

患

者的皮

肤

保

（1）注意防晒：夏天紫外线过于强烈，过量照射会加速黑色素细胞的消耗，使黑素细胞中堆积大量有毒物质，对细胞造成损伤，白癜风患者皮肤尤其敏感，因此一定要做好适当的防晒措施，不要让肌

肤

直

接

暴

晒

在烈

日下，并使用适合肤质、适合场地的防晒品，帽子、阳伞、长袖外衣等也能较有效地阻挡紫外线的伤害。

（2）、避免外伤、摩擦：外伤和摩擦患处皮肤会使病情加重或疾病复发，从

事

户

外

工

作的白癜风患者要特别注意，不要让肌肤再次遭受损害。另外白癜

风

患

者

洗

澡

时

不

要用力搓皮肤。（3）避

免

直

接

接

触

化

学

物质：化学物质对黑色素细胞有尽学合严量物物重避质，的免，比损

害皮特如，直别橡

生接是胶

活接酚、中触类沥

应化化青、汽油等。

5.有关脑出血的康复锻炼知识。

脑出血个案查房 第8篇

关键词：专科个案护理查房,呼吸科,教学质量

随着医学的不断发展, 临床护理模式也在不断变化, 由于受到目前新形势如临床分层次护理的改革、护生层次及来源学校较多、临床带教老师年轻化等因素的影响, 给临床护理教学管理带来新的挑战[1]。为了培养综合能力型的护理人才, 以适应目前新的护理模式, 必须提高临床护理教学质量, 而有效的护理教学方法对提高教学质量具有决定性意义。在带教中发现, 护生的在校理论教学往往比较枯燥、抽象, 与实际护理工作脱节, 由于呼吸内科危重病人较多, 病情较复杂、变化快, 临床护理工作繁重, 带教老师在工作中未能很好地把理论知识与临床实践结合起来跟护生讲授。为此, 本研究采用由护生在主带教老师指导下自行组织专科个案护理查房的教学方法, 取得了满意的教学效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月—2013年5月来我科实习的护生 (护理大专) 58人, 均为女生, 随机分为观察组和对照组各29人。两组护生年龄、入科理论成绩比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

观察组和对照组均采取由带教老师“一对一”跟班带教, 带教过程中两组均采用常规讲授理论知识, 由科室主带教老师每隔2周组织护生进行1次教学小讲课, 采用PPT形式, 授课内容为中医重点专科特色病种和常见病种的理论知识及护理常规。观察组除了参加常规讲授理论知识外, 还要在主带教老师的指导下自行组织专科个案护理查房, 每隔2周1次。对照组以旁听的形式参与观察组进行的专科个案护理查房。个案护理查房程序如下。

(1) 查房前主带教协助护生选择查房病例:选择中医重点专科特色病种及常见病的典型病例作为个案护理查房题材, 要求病人的护理级别为一级护理, 入院时间为1周内。 (2) 进行充分准备:评估病情、查阅病历及相关资料、复习疾病相关知识, 准备时间为2d~3d。提前1d通知所有参加查房的人员, 包括护士长、所有带教老师及实习护生。 (3) 查房时提前准备好查房必备的物品。先在示教室由护生汇报简要病史, 内容包括病人的基本情况 (姓名、年龄等) 、入院时间、主诉、中医诊断及证型、西医诊断、入院时的症状体征、既往病史、个人史、家族史、辅助检查的阳性结果、诊断依据、治疗措施。主带教老师交代查房的主要目的。 (4) 护士长、带教老师和护生一同来到病人床边, 由护生对病人进行必要的专科体查, 与病人进行交流, 询问病情, 评价病人入院后各项护理措施落实情况及护理效果, 评估病人目前存在的护理问题。 (5) 护生汇报体查评估结果, 内容包括体查结果, 病人入院时各项护理措施落实情况及效果, 提出病人目前存在的护理问题及应采取的护理措施, 如何制订护理计划。 (6) 讨论:在示教室进行, 针对护生提出护理的问题制订护理措施及计划, 参与查房人员进行讨论、补充, 针对临床实际与书本理论知识相对照, 大家共同讨论, 重点问题加以强调。主带教老师回答护生提出的问题, 并对护生进行必要的提问。如果涉及新技术、新业务, 主带教老师进行相关技术操作示范。要求主带教老师就疾病的主要临床特点、护理中必须特别关注的问题等进行简明扼要地总结。整个查房过程要求做到条理清晰、组织严密、重点突出、难点突破、理论联系实际, 最后护士长加以总结和点评。整个查房时间控制在30min~40min。 (7) 查房后带教老师指导护生实施护理计划, 及时书写护理记录。师生共同解决护理实践中遇到的疑点、难点, 把护理措施切实落实到病人身上, 并记录病人病情变化及具体的护理活动。护理记录应及时准确、真实、完整。

1.2.2 考核评估

(1) 护生对教学满意度评估。出科前对护生进行教学满意度问卷调查, 调查护生对教学的满意度, 调查问卷的内容包括护生对带教老师、带教质量的满意度等。评分指标分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意, 凡是评分为非常满意、满意者视为满意。共发放问卷58份, 问卷有效回收率均为100%。 (2) 护生实习成绩评估。护生出科前1周完成所有考核, 包括出科理论考核, 内容为专科理论知识;操作技能考核, 包括基础护理技术操作及中医护理技术操作, 按院内制定的评分标准进行评分;评估护生的中医护理病历书写质量, 要求每位护生完成1份中医护理病历, 并按病历评分标准进行打分, 以分数的高低评价病历书写质量。

1.2.3 观察指标

比较两组护生出科满意度及出科考核成绩。

1.2.4统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

人

注:两组满意度比较, χ2=8.00, P<0.05。

人

注:两组满意度比较, χ2=14.10, P<0.05。

分

3 讨论

护理教学查房是临床护理教学中不可缺少的部分, 是检验学生是否掌握综合知识, 独立护理病人, 提高自学能力和推理能力的一种重要形式[2]。个案护理查房需要有目的地选择临床上常见病、多发病的典型病例作为个案护理题材, 必要时根据教学目的对临床真实病例进行适当加工与整理, 使之具有代表性和示教性, 符合护理专业的教学需要[3]。通过对实习护生进行个案护理查房方式带教, 使护生学习的积极性和主动性明显提高, 能够有效地将理论知识与临床实践相结合, 培养护生逻辑思维能力、发现和解决问题的能力, 提高临床业务知识和技能, 从而提高护生的教学质量。

3.1 护生专科知识得到提高

个案护理查房要求护生在查房前进行充分准备, 评估病情、查阅病历及相关资料、复习疾病相关知识, 从而调动护生学习的积极性。个案护理能够把课堂上枯燥抽象的理论知识变成形象生动的个案情景, 使护生能够有效地把理论知识和临床护理实践结合起来, 激发护生学习的兴趣, 提高护生主动查找问题和解决问题的能力。由表4可见, 观察组护生的专科理论和技能方面的出科考试成绩明显高于对照组, 护生反映在呼吸科实习虽然工作紧张繁忙, 但学到的知识很多, 带教老师很有耐心和责任心, 科室的学习氛围很好。由表2可见, 观察组护生对带教老师及教学质量的满意度较对照组明显提高 (P<0.05) 。

3.2 提高护生的沟通能力

护生在校期间比较注重理论知识的学习, 在临床护理工作中缺乏沟通技巧, 而个案护理查房要求体现以病人为中心, 促使护生与病人进行充分的沟通, 主动了解病人的病情和需要, 给病人讲解疾病知识、各种检查目的, 指导病人用药、进食、康复功能锻炼等, 增加了护生和病人之间的有效沟通和互动, 从而有效提高了护生的护患沟通能力。

3.3 提高护生的病历书写能力

查房后带教老师指导护生实施护理计划, 及时书写护理记录。师生共同解决护理实践过程中遇到的难点、疑点, 把护理措施切实落实到病人身上, 并记录病人病情变化及具体的护理活动, 要求护理记录及时准确、真实完整, 能够充分调动学生的主观能动性, 提高其分析和解决问题的能力, 增强护生的工作责任感, 提高护生的病历书写能力。表4可见, 观察组护生的中医护理病历评分较对照组明显提高 (P<0.05) 。

3.4 有助于提高带教老师的综合素质

带教老师是临床护理教学的主导者, 在整个护理查房过程中带教教师要指导护生选择具有教学意义的较典型的查房病历, 制订查房方案, 组织包括护士长、带教老师、全体护生共同参与的护理查房, 查房前要与病人进行沟通, 取得病人的理解及配合。查房过程中要解答护生提出的各种问题, 创造良好的讨论氛围, 查房结束时要进行必要的归纳总结及评价, 要做到上述诸多方面, 要求带教老师有扎实的专科理论知识及丰富的临床护理工作经验, 同时具备较好的护患沟通能力及组织协调能力, 从而促使带教老师在工作中不断积累及总结工作经验及教学方法, 提高自身素质, 加强业务知识的学习, 不断提高工作能力及教学水平。

参考文献

[1]于丽霞, 刘建新, 李姿.规范临床护理教学管理的实践与体会[J].中华护理教育, 2005, 2 (4) :169-170.

[2]颜巧元, 王菊香, 吴红艳, 等.提高临床护理教学查房质量的探讨[J].中华护理杂志, 2002, 37 (3) :232-234.