门诊病历检查登记表

门诊病历检查登记表（精选6篇）

门诊病历检查登记表 第1篇

门诊病历检查汇报

一、长期以来，医院根据《中医病历书写规范》制定有门诊病历书写规范，具体祥见附件1，附件2。

二、由于针灸科、推拿理疗科、口腔科无病区，无住院病历检查；初步对该三个科室的门诊病历检查，主要缺陷与住院病历相同，都是无中医四诊、辩证施治、中医药应用等书面记录。

三、针灸科、推拿理疗科、口腔科均开展有中医特色服务项目和常见病中西医结合优势病种诊疗方案，但在其门诊病历中无体现或体现不规范。

四、针灸科、推拿理疗科、口腔科均未制定出规范的中西医结合优势病种门诊病历（模板）。

五、内科、外科、妇科、儿科、耳鼻喉科、骨科、眼科、皮肤性病科等科室的门诊病历，同样是不达标。

门诊办韦东

二〇一二年七月二十日

门诊病历检查登记表 第2篇

为了规范门诊医师的医疗行为,严格按照“六位一体”的要求和我院门诊病历的规范要求去诊治病人，达到提高医疗质量的目的。为确保门诊病历质量，对违反规定的行为作出处罚，特规定如下：

1、门诊专家（医师）对来诊的所有患者都要认真按照我院门诊病历的要求逐项问诊，逐项检查，并认真详细填写记录，不准空项、漏项，不准只开具处方、检查单，不填写病历记录。

2、医务科每天随机抽取每位门诊医师一份门诊病历（良村的由良村负责人抽取），由李院长、赵主任看阅，评出合格、差，指出每份病历中存在的问题并记录，医务科及时反馈给医师。及时将病历归档，保证不丢失。

3、对不抽取病历的负责人罚款100元；对只开处方、检查单不填写病历的医师罚款50元；对该检查的项目不检查（除病人拒绝外）的医师罚款50元；对不认真询问病情、不认真准确填写、用语不恰当的医师罚款50元。

4、对连续三次评为不合格最差的人员，取消处方权。聘作助理人员。

处罚不是目的，目的是规范医疗行为，望各位医师尽心尽力作好工作。

医务科

结构化门诊电子病历的构建 第3篇

以往医院信息系统(HIS)的门诊医生工作站,主要以门诊检查、检验开单、处方开药为主,辅以简单的病人主诉和文本格式的门诊病历,被称为“非结构化的门诊医生站”。这种以处方为核心的门诊医生工作站在就诊流程上满足了医院前期的门诊发展。自由文本化的门诊病历编辑器很大程度地满足了病历内容自由描述的要求,但由于门诊病历模板和操作系统的文本复制、粘贴功能造成了门诊病历雷同率高,甚至出现性别、年龄误差等低级错误。无法对病历内容进行质控,导致病历质量下降。同时,非结构化门诊病历也无法满足对数字化要求较高的科研查询需要。因此构建一个严谨、结构化、可供持续科研研究的结构化门诊医生工作站成为医院数字化规划和发展的当务之急[1]。

目前,病历数据的结构化处理有两种方法,即自然语言处理和结构化数据输入。由于医学术语的语义复杂,存在解释错误的情况,现阶段自然语言处理在技术上尚不成熟。所以,当前国外大部分结构化电子病历(Electronic Medical Record,EMR)系统均采用结构化数据输入的方法。在国内,大部分医疗单位将病历拆分成几个大的组成单元,各单元以自由文本为主要表现形式进行文字组织,因此为非结构化的形式。

以前的半结构化数据输入方法已无法满足医疗发展的步伐,存在的主要问题是:①所有疾病使用同一种病历格式录入,存在着很大的局限性,难以达到国家卫生部发布的门诊病历书写标准;②主述、病史的填写由于模板和文字复制功能的存在,容易出现姓名、性别、年龄不符等低级错误;③诸多医疗公式很难在通用的文本编辑表达出来;④诊断没有根据ICD-10的疾病编码填写,造成后续科研数据查询不准确;⑤文本组织的自由,加大了医疗质控的难度;⑥在科研阶段面对大量有结果而无组织的数据,难以检索、统计,医院十几年积累下来的诊疗资料,变成了想用却不知如何使用的垃圾数据。

我院门诊EMR在使用“军字一号”系统12年的基础上,对原系统进行彻底的改造,使门诊EMR由原来的文本编辑向结构化过渡[2,3]。下面简介该系统的结构化EMR构架思想及设计方法。

1 系统设计

1.1 确定数据来源

之前的病历基本由各种纸质的检查、检验及门诊诊断等组成,而表现形式是通过纸张打印及黏贴于门诊就诊病历本的方式。结构化的EMR系统数据源仍从HIS、影像存储及通讯系统(PACS)、实验室信息系统(LIS)提取。所不同的是,经过该系统的整合,数据被有规则地存放在病历系统内部。结构化EMR框架,见图1。

1.2 制定病历框架和院级病历模板

结构化门诊EMR由门诊EMR首页和门诊专科疾病病历组成。

根据卫生部要求[4],门诊EMR首页信息自动从HIS中提取病人基本属性信息,包含病人基本属性(姓名、性别、年龄)和可变属性(过敏史、婚育史、月经史、住址,职业)等。门诊专科疾病病历主要包括主诉、现病史、既往史、过敏史、查体、检查检验、诊断、处方等模块。

制定门诊EMR页首,使全院所有病历使用同一格式。系统自动生成病历首页之后,医生根据病人具体情况和疾病病种,填写主诉、既往史、家族史(选填)、初步诊断等。

1.3 制定门诊专科疾病模板

制定院级模板是前提,制定科级疾病种类模板则是门诊EMR成功的关键。在制定疾病种类模板时借鉴临床路径的使用经验,由经验丰富的专家根据各种不同的疾病种类,在主诉和病史、家族史(选填)等模块中指定必填和选填项目。如烧伤类疾病加以位置、面积、烧成度;妇科类疾病加入生育史、月经史等项目。并加以形容词、量词修饰,如[症状特点]一项的修饰项有持续性、间断性、反复性、慢性、急性,并指定项目的描述顺序。使用专科疾病模板对于防止漏诊和误诊,对低年资医生正确诊断和治疗疾病有着非常重要的作用[5]。

1.4 门诊处方录入

通过一系列的疾病诊疗流程,生成最终诊断。门诊医生最终通过处方录入模块,对病人的疾病进行相应的治疗。该模块是整个门诊结构化EMR流程中的最后一个步骤。通过之前的数据采集与门诊处方,质控部门可以实时监控门诊诊疗质量[6]。

2 系统特色

2.1 统一数据接口,嵌入各种检查、检验结果

疾病的最终诊断需要检查、检验等结果作为强有力支撑。所以,在门诊EMR中嵌入符合医疗标准、统一的数据接口。通过使用HL7医疗接口规范,数据以最小粒度结构化地存储于数据库内部[7]。可以直接将检验、PACS的图像集成进门诊EMR中,而无须对原有的数据库进行重新构建。

2.2 病历质量监控

通过成立门诊质控部门,借助结构化的门诊EMR系统,可对门诊EMR诊疗数据进行实时监控,及时发现潜在的医疗风险并发现医生门诊病历书写的缺陷。长期使用下来可以规避医疗风险和医疗纠纷,同时提高医生书写门诊病历的质量。门诊质控部门亦可分别选取优秀、不合格的门诊EMR进行公示,促进EMR书写规范的良性循环。

2.3 科研查询模块

以往的门诊科研统计很难在以文本形式自由存储的门诊病历上提取有说服力的数据。而结构化EMR数据被有规则、最小粒度、相关联地存储在数据库内,在科研查询统计阶段,医生可以根据所需要的条件进行针对性地查询,实现医院诊疗数据真正为临床服务的目的。

3 结语

结构化门诊EMR的整体建设和使用过程中,HIS、PACS、LIS等的数据整合是重点。系统通过HL7规范从各个系统中抽取数据,以结构化方式存储于EMR数据库中,为将来的科研查询分析提供夯实的基础[8]。

在使用过程中,科室疾病模板的制定是关键。对于不同的疾病,需要收集不同元素的诊断信息。所收集的元素既是诊断和处方的前提条件,又是将来科研分析的强有效依据。

参考文献

[1]王明实.医院信息系统[M].北京:科学出版社,2008:89-91.

[2]李亚丽,王颖.结构化电子病历的实施策略[J].中国病案,2012,13(8):84-85.

[3]郝昱文,卢沙林,杨宇,等.医院信息智能统计分析系统设计与实现[J].中国医疗设备,2013,28(2):31-32.

[4]病历书写基本规范[S].2010.

[5]韩永战,任菊香,吴友农.上-下标牙位记录法在口腔临床电子病历中的应用[J].临床口腔医学杂志,2013,29(2):83-85.

[6]杨华,谭跃,杨双,李骞,等.门诊电子病历的实施[J].现代医院管理,2012,10(2):47-48.

[7]周毅,邹赛德,刘燕.可交互性标准框架的评估何选择[J].中国数字医学,2007,2(6):24-26.

门诊病历归谁所有等4则 第4篇

一位4岁男孩的母亲来信说，她儿子所在的幼儿园有个小朋友得了流行性腮腺炎，她很想给儿子打预防针。她听说我国已研制成功“流腮”疫苗，但不知是否纳入了国家计划免疫。

近年来，在流行季节中，可侵犯中枢神经系统的流行性腮腺炎在托幼机构和学校时有暴发；我国育龄妇女风疹易感者也明显增多。为此，北京市已将流行性腮腺炎、风疹列入计划免疫管理，并开始了大规模的免疫行动。免疫规程为：儿童一岁半初次免疫，小学1年级加强一针，高中3年级再加强一针，并对外地来京的大学1年级学生进行一次免疫接种。这两种疫苗具有安全有效，免疫持久性好的特点。有相应年龄孩子的家长可以留意此事。

门诊病历归谁所有

一位心肌梗死患者住院治疗了二十余天，出院时，向医生索要他入院前在门诊挂号处购买的门诊病历，遭到医生拒绝。他问他花钱购买的门诊病历是否应该归他个人所有。

一般来讲，病历分为门诊病历和住院病历。住院病历又称“大病历”，带有病案编号，病情记载详细完整，由医院的病案室负责保管，不收取工本费。门诊病历则由患者或家属在看病时在门诊挂号处购买，收取一定的工本费，由患者或家属保管，以备下次看病时再用。我国《民法通则》第75条规定：公民的个人财产受法律保护。门诊病历属于个人资料，个人资料属于个人财产范畴，应当受到法律保护。

环保空调何时启用

目前，停止破坏臭氧层、保护环境的呼声越来越高。我国现有的汽车一般装配的都是以消耗臭氧层物质CFC-12为制冷剂的汽车空调器，一些关心环保的司机师傅来信问我国在这方面有没有新政策。

国家环保总局和国家机械工业局联合发出通知，要求各汽车制造厂及汽车空调生产厂抓紧对CFC-12（消耗臭氧层物质）空调器的改造，尽快转为HFC-134（不消耗臭氧层物质）的汽车空调器。预计到2001年1月1日前完成全部改造工作，2002年1月1日起，所有新生产的汽车不再装配以CFC-12为制冷剂的空调器。

怀孕流产该不该发全额工资

陈女士在一家外资企业工作，年近三十才打算要孩子。在她怀孕4个半月的时候，由于一次意外事故，腹中的胎儿流产了。公司决定给陈女士15天假，产假期间工资为40%，医疗费不予报销。该公司的这种作法对吗？

我国现行的法规和政策对女职工流产待遇有相关的规定，具体内容是：女职工怀孕（头胎妊娠）后流产，根据医务部门的证明，妊娠不满4个月的，产假为15～30天；妊娠4个月以上的，产假为42天，产假期间，工资照发，所需医疗费用由单位全额报销，但超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费），由职工个人负担，并按照本企业上年度职工月平均工资领取产假期间的生育津贴，若女职工产假期满，因身体原因仍不能工作，经过医务部门证明后，其超过产假期间的待遇，按照职工患病的有关规定处理。

门诊病历书写 第5篇

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

门诊病历书写证明 第6篇

福建中医药大学成教院：

兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。特此证明

实习单位（盖章）