颅内动脉瘤的诊治进展

颅内动脉瘤的诊治进展（精选5篇）

颅内动脉瘤的诊治进展 第1篇

1 颅内动脉瘤的诊断

颅内动脉瘤的诊断主要依赖于影像学检查, 包括电子计算机断层扫描 (CT) 、磁共振扫描 (MRI) 、数字减影血管造影 (DSA) , 其中DSA是诊断金标准, 但存在一定的假阴性, 需要结合CT、MRI来防止漏诊。

1.1 CT和MRI

CT是蛛网膜下腔出血的首选检查, 能够确定出血范围、脑梗死等, CT检查中密度不同的同心环图像“靶环征”是巨大动脉瘤的特征性表现。CT血管造影 (CTA) 是指静脉注射对比剂后, 在靶血管内浓度达到最高峰的时间内, 进行螺旋CT容积扫描, 经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。研究显示, CTA优于MRI, 可显示3mm的小动脉瘤, 而且周围组织的关系, 动脉瘤内血块及血流部分皆能分别显示出来, 连续扫描还能显示瘤内的涡流, 可用于诊断动脉瘤的大小和部位。核磁共振血管造影 (MRA) 可以显示整个脑血管系统, 不仅可以显示动脉瘤内的血流情况, 还可清晰地显示瘤蒂但是对于未破裂的颅内动脉瘤[2]。由于受颅底骨质结构干扰, CT动脉瘤检出阳性率不足30%, 而MRI由于血流信号的特点, 比CT具有更多的优势。对于破裂的颅内动脉瘤CT为首选检查, 虽多不能显示动脉瘤的瘤体, 但是能够对动脉瘤出血进行动态观察, 发现是否再出血。

1.2 DSA

DSA是颅内动脉瘤诊断的金标准, 能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目, 动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度, 瘤蒂大小及是否适合夹闭等, 还可了解血管的正常与变异、侧支循环。常规DSA在诊断颅内动脉瘤中有较高的敏感性所以在筛选患者时可以优先使用常规DSA。但常规DSA的敏感性并不能完全满足临床要求, 这意味着它可能对极少部分动脉瘤会造成漏诊, 从而危及生命。三维DSA在诊断颅内动脉瘤的敏感性接近或等于100%能够发现常规DSA未发现的动脉瘤, 为临床医师制定完善的治疗方案提供了便利。

1.3 多普勒超声检查 (TCD)

主要用于术前了解颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎基底动脉的供血情况。在动脉栓塞或开颅动脉瘤颈夹闭术中, TCD检查还可以用于预测治疗后患者是否存在脑缺血的风险。术后, TCD检查则可用于脑血管痉挛的检测。

2 颅内动脉瘤的治疗

2.1 手术治疗

手术治疗适应证:Willis环前部的AN (包括颈内动脉床突上段ANPcoA, A、AcA, A、McA, A) ;蛛网膜下腔出血后病情较轻者 (Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级) ;瘤颈宽, 重要分支从瘤颈发出者。血管分叉部动脉瘤且瘤内有正常供血动脉、载瘤动脉细导管不能进入动脉瘤内及巨大颅内动脉瘤有明显神经受压症状者, 也应采用手术治疗。目前主要采用显微外科技术[3], 主要方法有:动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤射毛术、动脉瘤包裹加固术、激光凝固术等, 但动脉瘤颈夹闭术仍是首选方法。手术时机:手术时机的选择尤为重要, Hunt-Hess分级0～Ⅲ级者应尽早手术。联合研究3521例颅内动脉瘤患者, 并随访6个月, 比较蛛网膜下腔出血后早期手术 (0～3d) 及延期手术 (7～14d) 的结果, 发现除了延期手术再出血为9%, 明显多于早期手术的4%, 其他结果2组皆相似, 2组的血管痉挛、手术并发症、脑积水及第1次出血造成的损害也相似[4], 说明延期手术虽不能明显减少再出血的发生率, 但其他方面的效果还是和早期手术相当的;而早期手术虽能减少再出血, 但不能减少缺血性神经功能缺失或其他并发症。Rinne等[5]提出大脑中动脉动脉瘤破裂后急性期 (出血后72h内) 手术, 既可以预防再出血, 又可以积极预防和治疗脑血管痉挛。Cowan等[6]认为动脉瘤破裂出血>3d, 血管痉挛明显者, 可待病情平稳后再行手术治疗。

2.2 血管内介入治疗

适应证:开颅手术困难;Wills环后部动脉瘤;假性动脉瘤;其他开颅失败的情况。亦有报道对于多数患者, 大脑中动脉瘤也可以行血管内治疗[7]。常用方法: (1) 球囊再塑形技术[8]:用于治疗宽颈动脉瘤, 其优点为:①充盈的球囊能够暂时固定微导管;②防止弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉;③使弹簧圈填塞更紧密, 增加完全闭塞率。 (2) 双微导管技术:主要用于在栓塞宽颈动脉瘤过程中出现弹簧圈不稳定或危及载瘤动脉的迹象时。双微导管技术是指在动脉瘤内放置2个微导管, 交替送入弹簧圈, 观察弹簧圈稳定后再解脱。由于需要同时操作2根微导管, 故技术难度增加, 血栓栓塞并发症风险增加, 所以系统肝素化很有必要。 (3) 支架结合微弹簧圈技术:可用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤与夹层动脉瘤, 主要分3种:顺序式、平行式、分期式, 其要点是先骑跨动脉瘤放置相应的支架, 再通过支架网眼将微导管插入到动脉瘤腔内, 放置微弹簧圈闭塞动脉瘤, 并防止微弹簧圈突入载瘤动脉内, 支架的使用更容易产生血栓, 在小动脉瘤更加显著[9]。

3 讨 论

目前, 颅内动脉瘤血管内治疗的实验研究主要集中在新的栓塞材料方面, 期望开发出一种更新, 更安全的新型栓塞材料。在外科方面主要是建立合理的蛛网膜下腔出血诊治常规:在神经科改变只注重蛛网膜下腔出血治疗, 忽视病因学研究的传统观念。对颅内巨大动脉瘤、床突旁动脉瘤、后循环动脉瘤和颅内动脉扩张症等复杂性动脉瘤, 尚待继续积累治疗经验。

关键词：颅内动脉瘤,外科治疗:血管内治疗

参考文献

[1]Vega C, Kwoon JV, Larine SD.Intracranial aneurysms:current evidence and clinical practice[J].Am Fam Phys, 2002, 66 (4) :601-608.

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[3]梁敏, 汤树洪, 甘渭河.颅内动脉瘤的诊断治疗进展[J].广西医学, 2008, 50 (3) :698-610.

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[5]Rinne J, Shen H, Kivisaari R, et al.Surgicalmanagement of aneurysms of the middle cerebral artery.//Schmidek HH, SweetWH.Operative neuro-surgical techniques, in-dications, methods, and results[M].New York:WB Saunders, 2000:1159-1180.

[6]Cowan JA Jr, Dimick JB, Wainess RM, et al.Outcomes after cerebral an-eurysm clip occlusion in the United States:the need for evidence based hosp ital referral[J].Neurosurg, 2003, 99 (6) :947-952.

[7]Boris Lubicz, Joana Graca, Marc Levivier, et al.Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms[J].Neurocritical Care, 2007, 5 (2) :93-101.

[8]Fiorella D, Allbuquerque FC, Han P, et al.Preliminary experience using neuroform stent for treatment of cerebral aneurysm[J].Neurosurgery, 2004, 54 (1) :621.

颅内动脉瘤的诊治进展 第2篇

作者：张宁

作者单位：包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古包头

【摘要】

目的：探讨颅内动脉瘤的微侵袭治疗方法和临床效果。方法：对74例颅内动脉瘤分别采用显微手术和血管内治疗的方法进行治疗，并用格拉斯哥结果量表(ＧＣＳ)评定治疗效果。结果：48例血管内治疗和26例显微手术患者中，术后早期恢复良好者分别为43例和18例，轻度残疾例数各为2例，重度残疾例数2例和3例，死亡例数1例和3例。术后6～12个月有24例得以随访,恢复良好21例,重度残疾3例，无死亡病例。结论：根据动脉瘤的大小、部位以及手术者的经验采取两种不同的微侵袭治疗方法，对颅内动脉瘤的治疗均能取得满意疗效。【关键词】

颅内动脉瘤；微侵袭

随着显微神经外科和血管内治疗技术的不断发展,对颅内动脉瘤的微侵袭治疗日臻成熟，尤其是针对单纯颅内动脉瘤,无论是显微手术或者血管内栓塞治疗，均能取得较满意效果。现将我科应用这两种方法对收治的74例颅内动脉瘤的治疗效果报告如下。对象与方法

1.1 对象 74例患者中男性26例，女性48例，年龄18 ～76岁，平均49.5岁。其中2次出血者13例，3次出血者3例，有高血压病史者17例。

1.2 临床表现

以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状者62例，以颅神经障碍为首发症状者10例，以视力进行性恶化者2例。74例病人按照Hunt和Hess分级：Ⅳ级者3例，Ⅲ级者11例，Ⅱ级者29例，Ⅰ级者31例。

1.3 影像学检查及动脉瘤的部位

74例患者均经ＣＴ和ＤＳＡ造影证实。ＣＴ扫描发现63例有不同程度的蛛网膜下腔出血,颅内血肿8例，脑积水9例。动脉瘤最小为0.3cm×0.3cm，最大3.5cm×3.0cm。位于颈内动脉海绵窦段2例，眼动脉5例，后交通动脉34例,前交通动脉21例，大脑中动脉5例，大脑前动脉3例，基底动脉分叉部2例，大脑后动脉瘤2例。1例病人合并有多发动脉瘤，为后交通动脉瘤合并床突旁动脉瘤。

1.4 治疗方法

根据颅内动脉瘤的部位、大小及患者病情的严重度不同，选择血管内介入栓塞或显微外科手术。

1.4.1 血管内介入栓塞

74例病人中血管内介入治疗48例，主要采用电解脱铂金弹簧圈（GDC）栓塞，其中前交通动脉瘤10例，后交通动脉瘤28例，海绵窦段颈内动脉瘤1例，大脑前动脉瘤1例，大脑中动脉瘤3例，基底动脉分叉部动脉瘤2例，眼动脉瘤2例，采用球囊闭塞海绵窦段颈内动脉巨大动脉瘤1例。

1.4.2 显微外科手术

26例患者进行了显微手术治疗，其中前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤6例，眼动脉瘤3例，大脑前动脉瘤2例，大脑中动脉瘤2例，大脑后动脉瘤2例。结果

根据格拉斯哥结果量表评分结果分别于手术后早期(出院时)和晚期(术后半年)行手术疗效判定。

2.1 介入栓塞组

48例患者中取得完全栓塞者32例，90%栓塞者7例，大部分栓塞者8例，行颈内动脉球囊闭塞1例。术后早期恢复良好者43例，轻度残疾2例，重度残疾2例，死亡1例。

2.2 显微手术组

26例患者中行动脉瘤夹闭术22例，共夹闭动脉瘤22个，行动脉瘤颅内外孤立术1例，行动脉瘤包裹术3例。显微手术后有12例复查脑血管造影，显示10例夹闭满意，2例有瘤颈残留。术后早期恢复良好者18例,轻度残疾2例，重度残疾3例，死亡3例。

术后6～12个月74例病人中有24例得以随访，恢复良好21例，重度残疾者3例，无死亡病例。讨论

3.1 颅内动脉瘤微侵袭治疗方法的选择

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，多数发生于脑底动脉环(Willis环)。由于瘤体一般很小，在其破裂出血之前很少被发现，一旦发生出血，有可能危及患者的生命。因此凡是破裂的颅内动脉瘤，应尽快行确定性病因治疗，传统的方法是直接行开颅手术夹闭动脉瘤颈。近10余年来,血管内栓塞治疗技术的发展为颅内动脉瘤开辟了新的治疗途径，且随着血管内栓塞技术的成熟和栓塞材料的进步，血管内栓塞治疗与直接开颅显微手术夹闭瘤颈有分庭抗礼之势，这两种微侵袭治疗颅内动脉瘤的手段已成为目前最常用的治疗方法。但对颅内动脉瘤，尤其是发生破裂出血的颅内动脉瘤，临床医师常面临选择血管内栓塞治疗还是显微手术夹闭的难题。这里既包括了对治疗时机、动脉瘤部位和大小的把握，也包括了对患者病情轻重、年龄和经济能力的考虑，同时还与医师的擅长、优势相关联。我们的经验是：（1）根据病人全身情况，如病人全身状况良好，心、肺、肝、肾等重要脏器功能良好，病人能耐受，出血以后脑功能损害不太重，属于HuntⅢ级以下者，应首先直接行显微手术，否则首先行血管内栓塞治疗；（2）根据血管造影所显示的动脉瘤部位，如果属于前循环动脉瘤，手术难度不大，可以首选直接手术；如动脉瘤位于后循环系统，手术难度较大,首选血管内栓塞；（3）血管造影如无严重脑血管痉挛，可行血管内栓塞；如有严重脑血管痉挛，影响微导管进入动脉瘤时，则不适宜行血管内栓塞治疗；（4）由于栓塞治疗不能解除巨大动脉瘤的占位及压迫效应，同时极易造成动脉瘤复发等多方面原因，也不适宜行血管内栓塞治疗，部分患者可采用载瘤动脉闭塞和显微手术切除。由此可见，对颅内动脉瘤的微侵袭治疗，目前采用的这两种行之有效的方法是相辅相成、互补应用的，应该客观综合分析选择。我们遵循上述原则，对48例进行血管内治疗，26例行显微手术治疗，获得了较满意的疗效。

3.2 两种微侵袭治疗方法疗效的评价

自1964年Kurze将显微手术应用到夹闭颅内动脉瘤治疗以来，采用显微技术直接处理颅内动脉瘤一直是治疗颅内动脉瘤的“金标准”。经过数十年经验的积累和设备、技术的改进，显微技术已经日臻成熟。血管内栓塞治疗是近10年发展起来的一种治疗颅内动脉瘤的新途径，特别是Guglielmi（1991年）等发明电解脱铂金弹簧圈（GDC）以后，颅内动脉瘤血管内栓塞治疗方兴未艾，GDC栓塞治疗颅内动脉瘤的微侵袭性、低死亡率和低致残率已被广泛认可，尤其是在破裂动脉瘤的早期治疗及后循环动脉瘤的治疗中更显示出优越性。开颅显微外科夹闭动脉瘤不仅效果好,而且能同时清除脑底池的血液,有助于缓解或者防止脑血管痉挛的发生,特别是对于急性期动脉瘤合并有脑积水的病例,目前仍然是最好的治疗方法之一。但是就疗效而言，无论是显微手术还是血管内栓塞治疗术都面临一个共同的难题，即夹闭不全或栓塞不全，动脉瘤有瘤颈或瘤体残余。Thornton报道1 397例动脉瘤夹闭的病例中，有82例(52%)有瘤颈残留，随访中7例发生再出血，6例残留增大，年再出血率为19% ［1］。同样Hayakawa报道455例动脉瘤采用GDC栓塞，其中39%有瘤颈残留，随访173个月，25%残留进行性血栓化，26%无改善，49%有血管再通［2］。由此可见，由于显微手术和血管内栓塞都有瘤颈或瘤体的残留，残余部分仍被血流冲击而有继续出血和增大的可能；对于某些复杂或巨大动脉瘤，采取单一的方式仍然不能彻底治疗，如某些宽颈动脉瘤，瘤颈和瘤体之比大于1/2者，栓塞材料容易脱出，巨大动脉栓塞又不能解除压迫症状等，而显微手术又存在一定危险和相当难度等，因此对某些颅内复杂动脉瘤较为理想的治疗模式是显微外科和血管内栓塞技术的结合，方能取得理想的疗效。【参考文献】

［1］Thornton J，Debrun GM，Aletich VA,et al.Follow up angiography of intracranial aneurysms treated with endovascular placement of Guglielmi detachable coil［J］.Neurosurgery,2002,50(2):239-250.［2］Hayakawa M,Marayama Y,Duckwiler GR,at al.Natural history of theneek remmant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielm:detachable coil system［J］.J Neurosury,2000,93(4):561-568.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

颅内动脉瘤介入器械的现状与进展 第3篇

本文对目前临床使用以及正在研究开发的各类颅内动脉瘤介入器械进行简要的介绍,分析不同产品的使用方法和原理、特点、存在的问题以及技术的改进方向等。

1 栓塞弹簧圈与辅助颅内支架

栓塞弹簧圈(Embolization coil):手术通过把弹簧圈解脱在颅内动脉瘤腔内,从而在腔内造成血栓,达到栓塞动脉瘤的目的,见图1。2002年《Lancet》发表了国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(International Subarachnoid Aneurysm Trial,ISAT),研究结果显示:血管内弹簧圈栓塞介入治疗组较外科夹闭手术组的相对和绝对危险性分别下降了22.6%和6.9%[5,6]。

栓塞弹簧圈于上世纪90年代初期,1995年美国FDA批准了第一个电解脱弹簧圈产品GDC,弹簧圈固位技术(Coil-retention Technique,CRT)是治疗颅内动脉瘤的一个里程碑。目前弹簧圈主要采用钨和铂合金材料,并被事先定型成不同尺寸和各种不同的形状,见图2。临床常用的弹簧圈解脱方式有游离解脱、机械解脱、电解脱和水解脱。早期的弹簧圈都为简单裸弹簧圈,主要问题是填塞率不高,导致动脉瘤复发。针对这个问题,现在出现很多创新的改进设计。Ev3公司开发的弹簧圈采用镍钛合金芯技术,在白金弹簧圈内加入已预定形的镍钛细丝作为内芯(见图3),从而可以使弹簧圈更加耐受血流的冲击,弹簧圈的变形率也大大降低,并减少了再治疗的几率。Cordis公司推出了Orbit弹簧圈,其柔顺性更好,释放后能与动脉瘤壁很好的贴合,且支撑力比较均匀,可以有效提高栓塞的致密性,同时在填塞小动脉瘤时也体现出一定的优势。还有些公司开发出了纤毛弹簧圈和放射性弹簧圈等,目的都是为了增强栓塞效果。

为了更好地取得临床治疗效果,各大公司又开发了带有的涂层弹簧圈,目前也已广泛应用于临床。Microvention公司的Hydro Coil弹簧圈表面涂有水凝胶,放入动脉瘤后,水凝胶开始膨胀,提高了动脉瘤的填充率,减少动脉瘤的复发,见图4。EV3公司开发了Sapphire NXT弹簧圈,其表面沉积了一层无活性聚合物Parylene C,涂层很均匀,厚度约为2µm。Boston公司的Matrix Coil弹簧圈表面涂有可降解高分子材料(PGPLA),在动脉瘤中造成血流阻滞,诱发血栓形成,提高栓塞效果。

栓塞弹簧圈在临床使用过程中还有不少的问题,如弹簧圈不能完全填塞,导致动脉瘤再通[7];弹簧圈过度栓塞;弹簧圈解脱不顺利;弹簧圈引起血栓栓塞;弹簧圈的占位效应;弹簧不够柔软,引起动脉破裂等。针对这些问题,可以考虑从以下几个方面进行改进:

(1)提高微导管输送和穿越性能,更易到达病变部位;

(2)更多尺寸与形状的弹簧圈可供选择;

(3)设计更柔软与更易于随机贴壁成型的弹簧圈;

(4)提高弹簧圈的形状记忆(稳定性)和耐久性;

(5)弹簧圈具有更可控的解脱方式;

(6)更加安全有效的生物涂层技术应用与研究。

颅内动脉瘤支架(Intracranial aneurysm stent):主要配合弹簧圈用于颅内动脉瘤的治疗,特别是对宽颈动脉瘤等复杂病变的治疗。支架释放在颅内动脉瘤的颈口,弹簧圈通过其网孔解脱在瘤腔内,支架对弹簧圈起支撑作用,防止弹簧圈从瘤腔内脱落[8,9],见图5。

颅内动脉瘤支架一般都是自扩张镍钛支架,目前临床使用的主要有:Boston公司Neuroform支架[8,9,10]、Cordis公司的Enterprise支架[11]、BALT公司的LEO支架[12]、EV3公司的Solitaire支架[13]等。其中Neuroform支架为开放单元设计,Enterprise支架、LEO支架和Solitaire支架是闭合单元设计。

Neuroform支架由激光切割镍钛细管而成,热处理定形成需要的直径尺寸。支架对结构进行了特殊设计,支架柔顺性很好,这样能使支架能顺利到达目标血管。支架径向支撑力小,对血管壁的刺激很小。支架两端带有4个铂金Mark,帮助支架在释放中准确定位。支架可以压握在内径0.8mm左右的输送鞘管内,输送系统为2.8F(约0.93mm)。支架在植入宽颈动脉瘤口后,支架的网孔尺寸在2F(0.67mm)左右(见图6),可以让弹簧圈的输送微导管从网孔通过,支架释放后不能回收。Neuroform支架是目前临床使用最多的动脉瘤支架,从2002年上市以来,产品不断改进,目前临床已使用Neuroform3支架[8]。

Enterprise支架也是由激光切割镍钛细管而成,但其设计与Neuroform支架区别很大。支架两端处理成特殊的锥形翘起,并且端部也加了4个显影点,如图7所示。支架与内径不小于0.021英寸(约0.53mm)的微导管兼容,支架在释放70%时,仍可以回收重新放置。

LEO支架由单根镍钛微丝编织而成,热处理定形成需要的直径尺寸,其中编有2根铂金丝,帮助支架在释放中显影定位,见图8。支架的介入治疗过程和工作原理与Neuroform支架类似。支架的网孔尺寸为2.1-5F(与支架的直径尺寸有关)。支架释放90%时,仍可以回收重新放置。LEO支架的径向支撑力明显要高于Neuroform支架,支架的网丝也不会突入动脉瘤腔内,但LEO的轴向短缩率比较大(>20%)[14]。

Solitaire支架由激光切割镍钛细管而成,也采用闭环设计,支架远端有4个显影点,近端1个显影点,见图9。该产品的优点有:支架的输送微导管外径只有2F(0.67mm),输送成功率大大提高;支架在全部释放后,仍可以回收调整位置,确保支架准确定位;支架采用电解脱的方式。该支架系统的设计相对以上介绍的3个支架,有了更大的创新。

颅内动脉瘤支架系统在有些方面还需进行改进:

(1)更好地提高输送系统的柔顺性与穿越性能,使系统能到达复杂迂曲的病变位置;

(2)提高支架的释放准确性,防止支架释放时出现前跳或不可控的情况;

(3)开环支架需改进设计,避免支架网格突入动脉瘤腔内,或网格对弹簧圈支撑不够,导致弹簧圈流出瘤腔;

(4)闭环的编织支架需增强其贴壁性能,减少支架的轴向短缩率;

(5)支架的支撑力、贴壁性与网孔设计等性能可进行微调与改进;

(6)针对不同类型和部位的动脉瘤,支架可采用不同的设计。

2 液体栓塞材料

液体栓塞材料(Liquid embolization materials):主要是通过微导管把特殊的液体栓塞材料注入颅内动脉瘤腔内,栓塞材料与水溶液接触析出大量固体,从而起到栓塞动脉瘤的作用。液体栓塞材料分为粘性栓塞材料和非粘性栓塞材料。

氰丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)是粘性液体栓塞材料,在临床使用已有十多年时间。它可以在血液内瞬间聚合,在生理盐水内聚合需要15-40秒,在5%的葡萄糖溶液中不会发生聚合。NBCA最大的缺点就是“粘管”问题,其通过微导管完成注射后,必须立即撤管,不然微导管头端会与NBCA粘合在一起,导致无法撤管,这在脑血管介入治疗中是十分危险的,所以NBCA在动脉瘤治疗中应用的并不多。

EV3公司专门开发了可用于颅内动脉瘤的Onyx液体栓塞系统HD500,取得了较好的临床效果[15]。Onyx是一种非粘附性的液体栓塞材料,由乙烯-乙烯醇聚合物(Ethylene vinyl alcohol copolymer,EVAL)、溶剂二甲亚砜(Dimethyl sulfoxide solvent,DMSO)和显影剂钽粉(Tantalum)组成。Onyx与水溶液接触时,溶剂DMSO迅速扩散于水溶液,EVAL材料沉淀析出形成海绵状固体,从而起到栓塞动脉瘤的作用,见图10。通过EVAL和DMSO不同的配比,可以调整Onyx的粘度、密度以及析出时间等。EVAL是非粘性材料,可以在同一微导管内多次注射,产生粘管的风险也不大。治疗动脉瘤时,先将球囊放置在动脉瘤颈处,通过微导管将Onyx注入到动脉瘤内,一般10分钟后Onyx就完全凝固而闭塞动脉瘤。

非粘性液体栓塞材料与弹簧圈相比,其栓塞率大大提高,理论上可达100%,尤其适用于巨大或形状不规则的动脉瘤。由于栓塞材料是非粘性的,微导管被粘滞于动脉瘤腔内的风险下降,可允许医生有较多的时间进行介入操作。目前Onyx的最大缺点在于溶剂DMSO的潜在血管毒性,虽然有关研究表明小剂量、慢速注射DMSO是安全的,但在实际应用中还是存在一定争议。同时Oynx对手术医生的操作技能提出很高的要求,因为Onyx从动脉瘤腔漏出,会导致脑梗死发生。

针对这些问题,可以考虑从以下几个方面进行改进:

(1)研发无毒性溶剂的非粘性液体栓塞材料;

(2)栓塞材料的系列多样化,医生可根据不同病变进行选择;

(3)增加栓塞材料的显影性,避免术中误栓;

(4)开发可解脱头端的微导管意义重大,解决粘管的后顾之忧;

(5)专用球囊的开发、改进与完善;

(6)配套使用的介入器械有待改进,增加手术的便捷性、可控性与安全性。

3 颅内覆膜支架

颅内覆膜支架(Intracranial covered stent):产品主要由金属支架和高分子薄膜组成,通过输送系统把覆膜支架释放到颅内动脉瘤部位,达到隔绝动脉瘤腔的治疗效果[16],见图11。

目前市场暂无颅内专用的颅内覆膜支架,临床主要使用Aobbott公司的Jostent冠脉覆膜支架。Jostent支架采用双层316L不锈钢球扩支架,中间夹一层聚四氟乙烯(e PTFE)薄膜,压握在球囊表面,到达动脉瘤腔位置后,充盈球囊打开支架,隔绝动脉瘤。该支架对于治疗位置合适的动脉瘤,显示出良好的治疗效果[17],避免了弹簧圈治疗的占位效应,同时也为病人节省了治疗费用。但Jostent支架的缺点也很明显:输送系统整体外径大,穿越性能差,很多病变根本无法到达;覆膜支架整体柔顺性差,容易挑直血管,贴壁性能不理想;不适合分叉血管的治疗,容易闭塞旁支血管,造成并发症。上海微创公司最新开发了专用的Willis颅内覆膜支架,产品采用钴铬合金球扩支架和聚四氟乙烯(e PTFE)薄膜,配有低压球囊输送系统,较Jostent大大提高了产品整体的柔顺性和穿越性。目前该产品还在临床研究阶段,初步短期的随访结果良好[18]。

由于脑血管迂曲以及多分支的解剖结构,颅内覆膜支架适用的动脉瘤部位比较有限,同时万一引起闭塞旁支血管将会引发严重甚至致命的后果。但对于合适部位上的宽颈动脉瘤或巨型动脉瘤,覆膜支架将显示出明显优势。

颅内覆膜支架考虑改进的方向也很多:

(1)提高产品整体的柔顺性与穿越性能;

(2)支架的柔顺性与贴壁性有待提高;

(3)增强支架的显影性;

(4)可回收的自扩张覆膜支架是否值得一试?

4 新型的血管重建装置

血管重建装置(Vessel reconstructive device)是目前颅内动脉瘤器械研究开发的热点之一,它能够真正恢复动脉瘤部位血管正常的生理结构,寄希望能解决栓塞弹簧圈治疗动脉瘤存在的很多问题。

该装置的手术过程与原理为:通过输送系统把密网微孔支架放置在动脉瘤口,从而改变血流方式来减少对动脉瘤腔的涡流和冲击作用,经过一定的时间后,内膜过度增长直至爬满整个支架表面,最后完全封闭动脉瘤[7],见图12。

现在进入临床研究应用的血管重建装置有EV3公司的Pipeline支架以及Balt公司的Silk支架,两者的结构类似,都针对颅内动脉瘤的解剖结构进行了特殊的设计,采用48根钴铬合金丝或镍钛合金丝编织而成。据报道,在临床上医生也曾采用重叠释放多个颅内动脉瘤支架来治疗动脉瘤,有些随访结果还比较好。颅内动脉瘤支架的金属覆盖率在6.5%-9%,而血管重建装置所使用的密网微孔支架具有30%左右的金属覆盖率[7,19]。同时密网微孔支架采用闭环设计,其单个开孔面积相当小,见图13。从理论上讲,血管重建装置应具有更好的临床治疗效果,可把动脉瘤血管真正重新恢复为正常血管,而且能避免弹簧圈明显的“占位效应”,不存在液体栓塞材料的“粘管”与“毒性”之虞,

减少了覆膜支架封堵旁支血管的风险。弹簧圈在治疗宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤等病变时,需要先释放辅助的动脉瘤支架,然后把不同规格的弹簧圈释放到动脉瘤腔内,往往一个动脉瘤需要填塞10几个弹簧圈,手术操作繁琐,并且器械费用十分昂贵。而对于血管重建装置,只要用一个密网支架就能完成对动脉瘤的治疗,简化了手术操作。

新型的血管重建装置目前还主要在临床研究阶段,其远期的临床效果要更多的随访病例来证明。同时血管重建装置也面临不少的问题,研究人员需从后续技术改进和创新上进行解决,如:支架引起血栓的问题;支架释放在分支血管的安全性需要评价;支架的轴向短缩率很高,影响其释放准确率;输送系统的穿越性能还不理想等等。

5 结束语

栓塞弹簧圈作为第一个真正有效治疗颅内动脉瘤的介入器械已广泛应用于临床,产品经过多年不断地创新、改进与完善,加上辅助动脉瘤支架的配合使用,其手术安全性和治疗效果也大大提高。但技术创新的脚步不会停止,医生与研究人员也认识到弹簧圈存在的各种问题,为了更好地治疗颅内动脉瘤疾病,后续又推出了液体栓塞材料以及正在临床研究的颅内覆膜支架和新型的血管重建装置等介入器械。相信未来几年内,在颅内动脉瘤介入器械领域一定会有新的突破,从而能提供更好的产品给临床医生和患者。

摘要：颅内动脉瘤介入器械在临床已得到了大规模的应用,并已成为主要有效的治疗手段。本文对栓塞弹簧圈与辅助颅内支架、液体栓塞材料、颅内覆膜支架以及新型的血管重建装置等颅内瘤介入器械的治疗方法与原理、设计特点、技术改进方向及最新发展等方面进行了简要阐述。

颅内动脉瘤的诊治进展 第4篇

1 双微导管技术

在经过脑血管造影确诊为颅内宽颈动脉瘤[3]的患者中应用双微管技术栓塞时, 如果弹簧圈失稳定而危及载瘤动脉, 其帮助作用很大。具体为, 放置同样的输送管、微导管与鞘于对侧, 但送入第一根GDC时不解脱, 第二根GDC通过第二根微导管送入, 并在动脉瘤内和第一根GDC稳定编织后才解脱第一根, 此后GDC交替持续的填入至动脉瘤被完全填塞。因血栓的栓塞性并发症发生风险会因第二根微导管的介入增加, 所以要实施系统肝素化并进行持续导管滴注。Baxter等[4]对颅内的宽颈动脉瘤进行栓塞时双微管技术的应用最先加以报道, 但只有囊颈比大于1的动脉瘤与较粗的载瘤动脉可应用该技术。之后有相关报道, 对基底动脉宽颈动脉瘤应用双微管栓塞可行, 且应用中不会出现前面的弹簧圈被后面的顶出, 也不需要将载瘤动脉血流实施临时的阻断, 弹簧圈在栓塞过程中较为稳定。1999年, Choid等[5]提出了对不规则的宽颈动脉瘤和长形宽颈动脉瘤运用蚕食技术, 即第1个弹簧圈直径等于动脉瘤的横径, 当瘤顶填塞紧密后, 利用弹簧圈的最后几个袢向瘤颈再形成篮筐, 紧密填塞至瘤颈。该技术是双微导管技术的特殊形式, 其优点是手术前后不需要服用抗凝药物, 可减少术中或术后动脉瘤再次破裂率[6]。

2 三维弹簧圈成篮技术

三维弹簧圈使宽颈动脉瘤栓塞成功率提高, 它置入动脉瘤可弯曲成篮状框架, 多个小圈在瘤颈部聚合、收拢, 为颈部“塑形”, 后续栓塞弹簧圈稳定成型就可保证, 避免弹簧圈脱落、误栓, 还可用横向成篮技术缩小瘤颈。但如果是宽颈、宽基底或是梭形动脉瘤位置在椎基底动脉与颈内动脉床突段等, 因载瘤动脉粗且血流快, 完全栓塞率低, 复发率高[7]。一般情况下, 动脉瘤的瘤颈:瘤体比在0.5~0.8的宽颈动脉瘤采用三维弹簧圈栓塞技术可以成功致密栓塞[8]。

3 支架辅助弹簧圈技术

是指在支架保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内, 有顺序式、平行式和分期式。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉, 在动脉瘤腔内放置微导管后使支架导管穿过动脉瘤至动脉瘤远端, 再将微导管置入动脉瘤腔内, 再送出弹簧圈, 观察形状, 不释放, 造影后观察。支架远端释放于一侧大脑后动脉近端位于基底动脉, 弹簧圈依赖于支架保护, 在微导管的输送下动脉瘤填塞完成。Canton等[9]发现植入支架可降低血流冲击力, 从而减少复发率。随后, Alurkar等[10]相继把该技术应用于颅内宽颈动脉瘤的治疗中, 并取得了良好的效果。当前常用的颅内支架为以下几种:Leo、euroform、Enterprise以及Solitaire。因支架设计不同, 应用于释放技术的侧重点不同。

在颅内动脉瘤的介入栓塞中, 有资料显示:支架辅助技术极重要, 颅内宽颈动脉瘤依赖这一技术, 不会再无法栓塞或者是无法致密栓塞, 治疗效果显著改善[11]。支架的作用主要有: (1) 对载瘤动脉实施保护, 动脉瘤内的弹簧圈填塞效果更好, 术后因载瘤动脉狭窄或者闭塞而致的脑梗塞可以避免; (2) 瘤颈栓塞增加了密度, 实现动脉瘤颈的完全覆盖, 对血栓化以及愈合有所促进; (3) 载瘤动脉形态发生改变, 动脉瘤中血流进入减少, 利于愈合; (4) 血管新生内皮的生长受到刺激, 利于动脉瘤愈合。不过植入支架的缺陷也有, Sluzewski等指出, 会增加血管内膜增生风险, 血管可能出现慢性狭窄, 位于基底动脉的穿支动脉可能会被闭塞, 可能会导致严重神经缺损症状。支架辅助技术实施前要准备抗血小板药物, 术后持续抗血小板治疗很必要, 血管内皮化发生在术后两个月内, 所以关键在于实施规范的抗血小板治疗方案。

4 球囊再塑形技术概述

在宽颈动脉瘤的治疗过程中应用“球囊再塑形”技术是法国学者Moret等[12]的首创。他使用的是双侧的股动脉穿刺置管, 将不可脱的球囊通过一侧股动脉送入进去, 在球囊充盈后, 动脉瘤颈部开口部位被阻塞, 载瘤动脉血流被暂时阻断, 瘤颈缩小;微导管通过另一侧股动脉预先被放置在动脉瘤内, 微导管可以把弹簧圈向动脉瘤腔输送, 此时球囊也可泄掉, 1~2 min后进行弹簧稳定性确认, GDC被解脱, 上述过程不断反复, 至紧密填塞动脉瘤。Moret等[12]对52例在宽颈动脉瘤的治疗过程中采用再塑形技术的患者进行报道, 随访结果显示, 动脉瘤完全闭塞率达77%, 次全闭塞率有17%。再塑形技术的优势: (1) 微导管能够在球囊充盈时被暂时固定; (2) 弹簧圈不会向载瘤动脉突入; (3) 弹簧圈通过球囊的反复充盈被紧密填塞, 完全闭塞率提高。但是也存在以下缺陷: (1) 载瘤动脉能够在球囊充盈时被暂时闭塞, 但这也导致远端脑组织缺血现象; (2) 由于球囊反复充盈, 血管易发生痉挛, 血管内皮也受损伤, 这会导致迟发性狭窄; (3) 动脉瘤在过度严密的栓塞情况下有发生破裂的可能。虽然还存在上述缺陷, 但是在技术娴熟、术前术后都有充分准备的情况下, 在宽颈动脉瘤的治疗过程中, 借助球囊的弹簧圈栓塞技术仍旧不失为实用技术之一。

5 密网支架技术概述

SILK支架、Pipeline支架等都是当前最先进的颅内专用支架密网支架, 作为一种血流导向装置, 它具有高编织、低孔率的特征, 但是国内目前还没有相关的运用。密网支架技术的应用范围包括以下方面:微小动脉瘤、大型或者是巨大型动脉瘤的夹层动脉瘤这些较为复杂的病例。动脉瘤局部血流在密网支架的帮助下能够被重塑, 由载瘤动脉向动脉瘤内流入的血流被导向至远端正常血管, 动脉瘤内所受到的局部血流冲击也被相应的减少, 动脉瘤内栓塞闭塞得以形成[13]。但是这一技术的应用还存在以下的风险:在释放支架的过程中发生失败的可能性较大。主要原因在于, 在经过扭曲部位如颈内动脉虹吸段等时, 支架释放因推送摩擦力大而出现移位或完全膨胀难实现。近年来, 血流转向型支架 (flow diverting stent) 的使用提供了新的治疗思路, 这种装置可以达到完全的血管重建, 成为未来颅内宽颈动脉瘤治疗的一个重要发展方向[14]。

6 Trispan的具体应用

Trispan为电解脱瘤颈架桥装置的一种, 由花瓣状的3个袢构成, 在瘤颈处放置第一条微导管, 将Trispan输送至瘤颈中央, 弹簧圈在其展开后的阻挡之下就不会逸入载瘤动脉。之后第2根微导管完成GDC的输送。属于宽颈动脉瘤且位于基底动脉顶端的是其主要应用范围。Ryamond等对Trispan与微弹簧圈相结合能够安全有效的对处于分叉部的宽颈动脉瘤实施治疗进行了报道。

7 介入新技术总结与展望

在介入材料以及输送装置被不断改进的情况下, 出现了很多介入治疗的新技术, 这对于血管条件不同、宽颈动脉瘤具体形态特征不同的情况的治疗提供了更多的新方法, 这就保证了在血管内治疗颅内宽颈动脉瘤能够收到更好的治疗效果。

摘要：探讨颅内宽颈动脉瘤介入治疗技术的现状、发展及存在的问题。通过查阅近10年来国内外颅内动脉瘤介入治疗的相关文献, 总结介入治疗技术的进展情况。颅内宽颈动脉瘤目前的治疗方法包括开颅动脉瘤瘤颈夹闭和血管内介入栓塞治疗。新技术及新型材料的发现及应用, 使血管内介入治疗技术越来越广泛地应用于颅内动脉瘤, 包括双微导管技术、三维弹簧圈成篮技术、支架辅助技术、球囊再塑形技术、密网支架技术、Trispan的应用等。但仍存在复发、再出血和再通等问题。随着血管内介入治疗技术的使用, 颅内动脉瘤的临床疗效有了进一步好转, 为治疗动脉瘤提供了一个新颖的、安全而有效的选择。

冠状动脉夹层诊治进展 第5篇

1基本概念

1.1 原发性冠状动脉夹层

是指冠状动脉内膜未经人为干预, 自发地发生撕裂, 或内膜下血肿形成, 又称原发性冠状动脉内膜撕裂, 原发性冠状动脉夹层是一种罕见的冠状动脉病变, 可诱发急性冠状动脉综合征, 成为心肌缺血一个不常见的原因, 发病率低, 但病死率高[1,2], 目前已受到临床重视。有文献报道[3,4]69%的原发性冠状动脉夹层病例见于尸检, 冠状动脉造影对其检出率仅为0.1%。患者年龄在35～40岁, 且>70%的患者为女性。原发性冠状动脉夹层的发病机制目前尚未完全明了, 可能与下列因素密切相关: (1) 妊娠、围生期妇女:约1/3的原发性冠状动脉夹层病例发生在妊娠、围生期妇女[5,6]。妊娠期间雌激素水平升高、总血容量和心输出量增加以及分娩过程中用力导致血管壁压力增加被认为是该类患者发生冠状动脉夹层的主要原因。 (2) 冠状动脉粥样硬化:冠状动脉粥样斑块者是原发性冠状动脉夹层相对高发的人群。其发生机制可能为动脉粥样斑块引起冠状动脉壁内滋养血管破裂出血, 若出血量大可引起动脉壁中膜与外膜间形成较大夹层, 可致急性心肌梗死[7]。 (3) 其它:结缔组织病、血管炎、剧烈运动、口服避孕药、吸食可卡因等为引起原发性冠状动脉夹层的少见原因, 一些原因不明的病例称为特发性冠状动脉夹层[8]。

1.2 继发性冠状动脉夹层

继发性冠状动脉夹层占冠状动脉夹层的大多数, 是指经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 过程中明显的动脉内膜损伤造成冠状动脉内膜撕裂并可伴有局部血栓形成。经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 是一种冠状动脉粥样硬化性心脏病的常规有效治疗。PTCA的机制之一是应用球囊将病变处的斑块内膜撕裂、内膜下或中膜形成夹层, 管腔扩大。因此它既可是介入治疗成功的表现, 亦可是介入治疗中急性并发症之一。

2影像学表现

冠状动脉夹层的确诊依赖于冠状动脉造影和IVUS。其中冠状动脉造影检出率为20%～40%, 而IVVS检出率为60%～80%[9,10]。因此, 在PCI过程中, 应结合冠状动脉造影与IVUS, 以提高冠状动脉夹层的检出率。

2.1 冠状动脉造影 (1) 冠状动脉腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影, 该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形; (2) 线状影两侧均有造影剂充盈, 真腔受压变窄或无改变, 假腔内造影剂可排空延迟或滞留; (3) 冠状动脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片; (4) 冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽。

2.2 IVUS IVUS可见新月型的组织斑块及其后的环形无回声区, 可明确夹层存在, 并能够判断夹层沿血管纵向和横向撕裂的范围、程度以及有无血栓。

3经皮冠状动脉介入治疗引起夹层的危险因素

3.1 临床因素

不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的患者发生夹层的风险较高[11]。

3.2 冠状动脉解剖因素

(1) 严重扭曲及成角病变 (>45°) :导致球囊扩张时血管壁受力不均匀; (2) 长节段和弥漫性病变:病变长度大, 夹层发生率随之增加[12]; (3) 钙化病变:为冠状动脉夹层的常见原因, 易发生在钙化和非钙化病变交界处; (4) 严重偏心性病变:球囊扩张时血管壁及斑块受力不均匀; (5) 慢性闭塞性病变:开通时操作复杂, 易导致操作相关性夹层; (6) 复杂冠状动脉病变:AHA/ACC冠状动脉病变分型中的B型和C型。

3.3 器械因素

(1) 指引导管因素:如导管过度深插、导管管腔直径较大、应用特殊类型指引导管 (如Amplatz导管) 等; (2) 球囊因素:球囊/血管直径≥1.2、普通球囊高压力扩张钙化或难扩张病变、球囊破裂、切割球囊或双导丝球囊技术治疗血管弯曲处病变; (3) 导引钢丝因素:较硬的导丝通过钙化、扭曲病变, 易损伤血管内膜或刺破血管壁; (4) 造影剂因素:用力注射造影剂可使夹层加重; (5) 冠状动脉支架因素:发生的部位多为支架的两端, 尤其是远端, 多因支架球囊扩张时支架对管壁挤压导致。

3.4 操作因素

反复多次球囊扩张。

4冠状动脉夹层的分型及预后

根据冠状动脉夹层的形态学特点及严重程度, 目前统一按照美国国立心肺血液病研究所 (NHLBI) 标准分为A-F共6型, 旨在评价冠状动脉夹层的预后并对治疗提供依据。A型:管腔内少许内膜撕裂透亮影, 少量或无造影剂滞留, 急性闭塞发生率为0。B型:由透X线区分开2个平行管腔, 少量或无造影剂滞留, 急性闭塞发生率3%。C型:冠状动脉管腔外有造影剂滞留, 急性闭塞发生率10%。D型:冠状动脉管腔呈螺旋形造影剂充盈缺损, 急性闭塞发生率30%。E型:内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损, 急性闭塞发生率9%。F型:内膜撕裂伴冠状动脉完全闭塞, 急性闭塞发生率69%。A、B 2型为轻度夹层, 极少导致缺血性并发症, 可不予处理;C-F型, 为重度夹层, 使急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路搭桥术 (CABG) 和死亡的危险增加5～10倍, 被认为是有意义的冠状动脉夹层, 需要处理;其他类型包括长夹层 (长度>10mm) 和导致狭窄>50%的夹层也增加缺血性并发症的危险, 因而即使无血流障碍也是置入支架的合理指征。

5血管内超声在冠状动脉夹层的诊断、治疗中的作用

冠状动脉造影不能全面而准确地反映冠状动脉夹层的性质、程度和范围, 而单纯明确夹层的存在远远不能满足治疗上的需要。IVUS能清晰地显示血管横断面图像, 对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别以及夹层原因的判断具有一定的优势[13,14]。因此, 应用IVUS有助于对冠状动脉夹层进行准确的评估, 并有效地指导介入治疗。

一旦夹层假腔内血栓形成或者冠状动脉夹层仅表现为内膜下血肿, 冠脉造影只能发现管腔的充盈缺损而无法识别出夹层。内膜片在IVUS显像中表现为一层搏动性的高回声结构, 并与真腔的高回声内层相连, 即使假腔内血栓形成, 在血栓和内膜片之间仍可显示出清晰的界面[15,16]。

在Maehara等[17]的研究中, 5例仅为内膜下血肿而无内膜片撕裂的原发性冠状动脉夹层均被冠脉造影所漏诊, 提示IVUS对原发性冠状动脉夹层的诊断价值要优于冠脉造影。

冠状动脉夹层患者支架释放后, 单纯依靠冠脉造影对冠状动脉夹层支架的贴壁情况和夹层闭合情况的判断有时不够准确。Porto等[18]所报道的1例冠状动脉夹层患者在支架植入后冠脉造影结果满意, 但之后的IVUS却显示支架外存在明显的未完全闭合的夹层假腔。可见, IVUS对于支架释放后疗效评价有重要的价值。

6治疗原则

对于冠状动脉夹层的治疗目前尚无统一的标准, 应结合患者的临床症状、出现夹层血管的直径和血流情况进行评估, 然后制定治疗方案。

6.1 介入治疗

(1) 置入支架:对于持续存在心肌缺血的症状或心电图变化, 血管直径≥2.5mm的冠状动脉夹层置入支架是首选的治疗方法, 也是最重要的治疗冠状动脉夹层、急性血管闭塞和减少缺血性并发症的措施[19]。 (2) 球囊扩张:适用于发生夹层血管直径<2.5mm, 血管远端血流差且有心肌缺血症状的患者, 术后加强抗凝、抗血小板药物治疗。

6.2 药物治疗

对于无明显心肌缺血的症状, 血流动力学稳定, 血管直径<2.5mm的冠状动脉夹层, 单独应用药物治疗也可取得较好的临床效果。 (1) 抗凝、抗血小板治疗[20,21]:常用药物有肝素、低分子肝素、阿司匹林、波立维和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。 (2) β受体阻滞剂:该类药物能降低血压并减低血管壁的剪切力, 避免夹层进一步扩大。 (3) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) :ACEI类药除了降低血压外还可通过抑制MMPs的表达使血管壁保持稳定。 (4) 溶栓药物[22]:高度怀疑原发性冠状动脉夹层引起的心肌梗死应慎用溶栓药, 因为溶栓剂能够溶解冠状动脉壁内血栓, 使冠状动脉再通, 但也可能导致壁内血肿增大使夹层进一步扩大。

6.3 紧急CABG治疗[23]

大血管近端严重内膜撕裂夹层或多支血管夹层导致大面积心肌梗死或缺血, 特别是当无法置入支架 (包括导引钢丝不能进入真腔、球囊或支架不能推送至病变处) , 伴发血流动力学不稳定者, 应紧急行CABG治疗。