急诊动脉造影范文

急诊动脉造影范文（精选10篇）

急诊动脉造影 第1篇

关键词：质量控制,下肢动脉造影,急诊,DSA

1 材料与方法

2008-022008-10共31例疑有下肢病变的患者行急诊下肢动脉造影检查。其中男23例,女8例,年龄17~70岁,平均年龄46岁,血管造影机使用美国GE公司Innova 4100单C臂数字血管造影系统及Med RadR公司最新推出MARK V Pro VisTM注射器,柯达公司8900型干式激光相机,造影剂选用威视派克270。

1.1 术前准备

(1)详询病史,仔细检查患者。

(2)向患者说明造影的目的和过程及术中可能出现的不适(发热、胀、痛等)。

(3)消除患者思想顾虑,争取术中配合。

1.2 造影体位及程序

1.2.1 体位

患者仰卧,解剖体位(正位)。

1.2.2 固定

使用束缚带固定双下肢,必要时使用镇静剂。

1.3 方法

采用Seldinger技术,穿刺健侧股动脉送入5F或6F端侧孔导管,放置于髂总动脉或髂外动脉内,与高压注射器连接。使用GE公司Innova 4100数字血管造影系统,曝光参数自动设定。

(1)先采用下肢动脉跟踪造影技术。将L臂转至90°。在透视下设定起始位和终止位,起止位应大于40 cm,且将检查肢体置于视野中心,尽量升高床面并缩小床与平板探测器的距离,缩小缩光器的视野,以提高影像质量,减少辐射量。高压注射器注射参数为:注射压力300 psi,速率6 ml/s,注射量为35ml。对患肢进行采集。采集图像中移动床速以显示3级血管分支为标准,向足侧移动。同时将采集图像传至Workstation 4.2-04工作站,经Paste软件处理,得到完整的下肢动脉全程图像。

(2)术中观察,如有狭窄、闭塞的血管或动脉瘤等病变血管与其他血管相重叠时,则应对病变部位采用旋转DSA三维造影技术。旋转DSA三维造影技术,先将导管输送至离病变血管近端约10 cm处,在控制屏幕中选择3D模式,FOV20 cm,延时曝光2 s,透视下正、侧位定位,将兴趣区置于C臂旋转的中心点上。侧位定位时,检查床只能上下移动,不能前后、左右移动。按住Test键,球管从左侧99°旋转至右侧108°,共207°,直至Test键指示灯停止闪烁为止。高压注射器注射参数为:注射压力300 psi,速率6 ml/s,注射量25 ml。将采集图像传至工作站进行三维重建,获得任意旋转多角度观察的DSA图像。检查时间从穿刺股动脉到穿刺点包扎(包扎使用压迫器辅助)完毕止。纪录时间和造影剂使用总用量。通过图像提供的诊断信息和血管显影度来评价每个部位的诊断有效性。评价胶片的质量分为理想、不太理想(即胶片的诊断质量较差),或不能诊断三级。

2 结果

(1)31例患者,均有不同程度的下肢血管狭窄、闭塞或动脉瘤。狭窄21例,血管闭塞7例,动脉瘤3例。其中9例使用了旋转血管造影三维重建技术。

(2)最大造影剂用量为60 ml,最小造影剂用量为35 ml,平均42.2 ml。最长检查时间为42 min,最短检查时间为16 min,平均21.6 min。

(3)请2位副主任技师协同处理图像,运用Paste软件将下肢动脉跟踪造影技术采集的一系列下肢血管影像进行无缝拼接处理,生成完整的全景下肢动脉减影图像,产生减影与非减影的对照图像,反转像,局部放大。图像质量达到理想,符合诊断要求。9例患者有正常血管与疑似病变血管前后重叠遮盖,使用旋转血管造影三维重建技术检查,经工作站后处理,能使图像任意角度旋转,使病变血管充分展现。图像质量理想,明确最大血管狭窄角度6例,充分展现动脉瘤颈与瘤体关系3例。

3 讨论

用于诊断动脉狭窄和闭塞的影像学方法有彩色多普勒超声(CFDS)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)及血管造影等。他们在不同的条件下,各有其优点和不足。但DSA技术在血管图像质量上,一直被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。磁共振血管成像(MRA)采用分段采集,工作站重建拼接的技术,检查时间相对较长,对2~3级血管分支显示较差。CT血管成像(CTA)利用螺旋采集,VRT技术,能重建出双下肢动脉全程三维图象,并能对图像任意旋转,由于造影剂经过体外周血管的循环,对比剂浓度降低,影响了CT采集参数,对2~3级血管显示不理想。

传统DSA做双下肢血管造影,需要超选血管进行分段采集图象,反复多角度造影,手术时间延长,对比剂用量大,患者和工作人员辐射量增加。运用DSA下肢动脉跟踪造影图像拼接技术和旋转DSA三维造影技术,极大减少了患者和工作人员的受线量,节约了手术时间和对比剂用量。根据血流速度,和细小血管的显影情况来控制床速,适合不同病变引起血流改变的患者。完整地显示下肢动脉全程图象,图象能在减影和不减影之间互换,以骨性标志确定病变的具体位置。并能局部放大和缩小。以便观察血管的细小分支显影情况。一幅完整的下肢动脉全程图像能更直观地展视下肢动脉的显影情况。提供更多的信息。旋转DSA三维造影技术同样能使图像任意旋转,确定病变部位及程度。但对于广泛狭窄病变的血管,远端血管的血供较差,造影剂显影不充分DSA属于微创检查,相对于无创检查有一定的痛苦。

使用造影剂选用威视派克300的优点:有效减少注射不适引起的患者移动,保证造影图像质量。

总之,在急诊下肢动脉造影术中使用下肢动脉跟踪造影技术或旋转DSA三维造影技术,较其他造影方法更能获得高质量的图像,是目前DSA检查中最简捷有效的方法之一。

参考文献

[1]陈远清.医学影像技术与检查诊断及质量控制实用手册[M].北京:吉林电子出版社,2004:1128-1129.

选择动脉造影还是螺旋CT 第2篇

现将冠状动脉造影和64排螺旋CT的适应证介绍如下：

适合做冠状动脉造影的人群

1有冠心病高危因素(血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等)，经常出现胸痛、胸闷的中老年人。

2稳定型心绞痛患者。近一两周内心绞痛发作频繁，较轻的劳作便可诱发，而且发作时间较长，舌下含化硝酸甘油效果较以前差者。

3不稳定型心绞痛患者。没有明显诱因，在休息状态下也常发生心绞痛，每次发作时间较以前延长，疼痛程度较以前加重，发作次数频繁，舌下含化硝酸甘油效果差，怀疑心肌梗死先兆者。

4急性心肌梗死患者。有典型症状，剧烈胸痛已超过30分钟，伴有大汗淋漓、濒死感等，应迅速行冠状动脉造影和介入治疗，开通已阻塞的冠状动脉，挽救将要坏死的心肌。

5做介入治疗或已施行过冠状动脉搭桥术的患者又出现了心绞痛，需了解冠状动脉是否又堵塞了，以确定新的治疗方案。

冠状动脉造影的优点是能通过视屏直接观察到冠状动脉的狭窄部位和狭窄程度。一旦发现冠状动脉狭窄，明显影响心肌供血，可在视屏观察下当时进行介入治疗，即受一次创伤可以解决诊断和治疗问题，而且术后两三天就可出院，既节省时间又节约医疗资源。但冠状动脉造影的缺点也不少：①它是一种创伤性检查方法，穿刺部位(多在股动脉)需切口，易出血，稍有不慎会产生血肿，严重者可压迫神经和血管，造成肢体活动障碍；另有约0.3％的人发生迷走神经反射，可致休克甚或心脏骤停。②有10％～20％的人可能是完全正常的，受了痛苦又花了钱。因此，没有明显胸痛症状的人，不要轻易做冠状动脉造影。

◎适合做64排螺旋CT的人群

1体检者。40歲以上的中老年人，有冠心病危险因素者，为了解冠状动脉粥样硬化情况，可做64排螺旋CT，以便于今后对比。

2鉴别治疗者。对不能排除冠心病，需要与更年期综合征(更年心)或胆心综合征、颈心综合征作出鉴别者，为了明确诊断，需做64排螺旋CT。

3因患心脏瓣膜病需做手术者，准备做冠状动脉搭桥手术者，陈旧性心肌梗死合并心室壁痛准备做手术者，应做64排螺旋CT检查，了解冠状动脉情况。

急诊动脉造影 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2008年6月至2012年5月期间收治的急性心肌梗死患者136例, 其中男性患者82例, 女性患者54, 最小年龄为41岁, 最大年龄为89岁, 平均年龄为 (59.31±6.27) 岁。

1.2 诊断方法

本组患者均在患者发病的24h内应最少进行过2次12导联心电图检查并且在1周之内进行多次12导联心电图进行检测。患者检查的心电图符合: (1) 新出现的LBBB; (2) 心肌坏死; (3) 心肌缺血。由专业的心电图医师参照临床心电图判断的梗死范围进行定位。所有患者在发病15d之内进行多体位的冠状动脉造影术, 而冠状动脉造影的结果按照病变不同的组合及部位, 多支或者单支冠状动脉狭窄≥50%即为异常。

1.3 统计学分析

本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析, 其中计量资料对比采用t检验, 计数资料对比采用卡方检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图与冠状动脉造影结果对照分析 (表1)

2.2 心电图结果

本组136例AMI中广泛前壁27例, 前间壁15例, 前壁19例, 下壁+后壁14例, 下壁+右室10例, 前壁+下壁13例, 后壁31例, 右室4例, 下壁31例。

2.3 冠状动脉造影结果

阴性4例 (3%) , 三支病变42 (31%) , 双支病变45 (33%) , 单支病变45例 (33%) 。

3 讨论

急性心肌梗死是因为血管的闭塞致使心肌长时间的供血不足, 导致坏死, 它的典型心电图现象为ST压低或者是抬高、Q波的出现, R波的振幅变化、束支阻滞、电轴偏移、T波双向、倒置或者是高尖等, 当ST抬高时是最佳的诊断方法[3]。本研究表明, 心肌梗死心电图的定位和相关的主要血管有一定的关系, 同时也表明一部分的心肌梗死并不是因为一直冠状动脉病变所导致的, 多支病变也占有一定的比例。

有一部分的心肌是由双重冠状动脉进行供血的, 其中一支冠状动脉受阻甚至闭塞时所产生的影响不仅对闭塞血管的闭塞时间、程度有作用, 还对其余冠状动脉的循环状态和是否出现多支病变有一定的影响[4]。因为患者的体型具有差异性, 所以心脏在胸腔的位置也具有一定的差异性, 从而影响心脏和心电电机的相对位置, 这些问题在一定程度上给相关的动脉心电图判断带来了困难。

虽然目前冠状造影是诊断冠状动脉病变的主要方法, 但是心电图较之更为无创、及时、安全简便且重复性强, 在临床中仍是常用的诊断方法, 大多数心肌梗死患者可以根据心电图的盗链和图形特征判断出冠状动脉阻塞的位置, 并可以根据心电图的变化推测出冠状动脉闭塞后的病例转变, 对患者的病情发展和制定相应的最佳治疗方法有十分重要的意义。

参考文献

[1]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2001:62-69.

[2]Xia L, Liu MY.Analysis of the clinical features and coronary angiography among the eldly patients with acute myocardial infarction of different gender[J].Chin J Modern Med, 2003, 13 (10) :117-118.

[3]Sasaki K, Yotsukuram, Sakatak, et al.Relation of ST-segment change in inferior leads cluring anterior desceneding coronary artery[J].Am I Cardiol, 2001, 87 (12) :1340-1345.

急诊动脉造影 第4篇

冠脉造影术（CAG）是将特殊的导管经大腿外股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性将造影剂注入冠状动脉，应用在X线下显影的造影剂，对冠状动脉进行检查，主要用于了解冠状动脉有无狭窄及其狭窄程序，是目前诊断冠心病的金标准。由于该项技术属于创伤性检查， 对病人的心理、生理都会造成一定的影响，如处理不当会引起严重并发症甚至死亡，在临床护理工作中加强对患者的术后护理，对减少术后并发症，使患者处于最佳的身心康复状态具有重要意义。现将我科2012年1月至2012年12月的50例冠状动脉造影术后患者常规护理及体会总结如下。

1.临床资料

选择我科2012年1月至2012-12月进行冠状动脉造影术治疗的患者50例，其中男35例，女15例；年龄45-68岁。发生皮下血肿2例，造影剂反应3例，余45例无并发症发生。

2.护理及体会

2.1 观察要点

2.1.1 严密观察生命体征 冠状动脉造影术后病人应严密监护，做到早发现、早处理。术后回病房后，应立即给予心电监护，严密观察病情。尤其是血压监测，术后2小时内每15-30分钟测量血压一次，如无异常可延长至2-4小时测量一次。若血压突然下降需注意腹膜后出血、肺栓塞、迷走反射等。若发现患者血压降低应立即汇报医生，遵医嘱给予地塞米松静脉注射，同时给予升压药多巴胺静滴。

2.1.2 观察有无造影剂引起的不良反应 由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂后有可能会导致造影剂肾病，所以做完冠状动脉造影后，尤其对老年人、原有肾功能损害者及心衰的患者，应注意观察手术后的尿量情况。

2.1.3 观察穿刺局部有无出血、血肿 个别病例因止血不彻底，或因静脉应用肝素或病人制动时间不够，而发生出血或血肿，严重时可致休克。回病房后4小时，护士应每15～ 30分钟巡视1次，观察伤口周围有无肿胀、渗血、渗液，一旦发现肿胀、渗血、渗液者及时通知医师，重新压迫止血、包扎。压迫动脉时间一般为15-30分钟，应采用指压法，对于肥胖、老年、抗凝、凝血差者适当延长压迫时间，确认无出血后，用弹力绷带加压包扎，其上用1.5kg沙袋壓迫腹股沟4-6小时，术侧下肢制动24小时，保持平直状态，避免弯曲，同时还应注意观察肢体末梢皮肤颜色、温度以及足背动脉搏动情况，并询问病人是否自觉有肢体发凉、疼痛等感觉。如已有血肿发生应密切观察血肿的大小及颜色变化，切忌用力揉搓、挤压血肿部位，1周左右均可吸收。

2.1.4 观察有无下肢深静脉血栓形成 冠状动脉造影术后，病人需平卧24h，术侧肢体限制活动。对某些人群，因平卧位时下肢静脉回流减慢，加之弹力绷带加压包扎影响静脉回流故可致下肢静脉血栓形成，特别是术侧，多发生在术后24-48小时左右，病人可出现一侧下肢肿痛，皮肤略显紫色。因此，在病人制动期24小时内，应注意肢体按摩预防血栓形成。

2.2 术后一般护理

2.2.1 心理护理 手术对病人来说是严重的心理应激源，可直接影响病人的正常心理活动，并由此对手术的康复产生影响。对于不同情况的病人要与他们多交谈，加强护患沟通，增加信赖感。以亲切、自然的话语安抚患者，消除患者的顾虑，使患者保持良好的心态。特别是老年患者，护理人员要以和蔼、耐心的态度主动关心老年患者，让老人感受到内心的温暖，缓解老年患者的不良情绪。

2.2.2 饮食指导 患者出现腹胀，多为术中保暖不够，术后制动等原因，给予腹部及双足热敷，顺时针按摩腹部多可缓解，如不缓解可遵医嘱给予胃复安或吗丁啉。进食不宜过饱、避免吃不易消化的食物及奶制品或生冷食物，应进食低盐、低脂、易消化的半流质食物。待可下床活动后再正常进食。

2.2.3 排便指导 部分患者可出现排尿困难，原因为术后患者平卧，术侧肢体制动，患者不习惯床上排尿，术后伤口疼痛或不敢移动而不主动排尿以致膀胱充盈过度造成尿潴留，年龄大的男性因前列腺增生，加上术后应用硝酸甘油类药物会加重排尿困难、尿潴留，精神紧张、环境不适也可导致排尿困难、尿潴留。出现以上排尿困难可创造条件提供隐蔽的排便环境，督促患者多饮水，一般饮温开水1 500ml以上，利于造影剂排泄，并鼓励患者至少4h排尿1 次，排尿困难的可采取温水冲洗会阴、听流水声等方法以利排尿，若无效应尽早导尿，一次放尿不超过500mL，避免发生虚脱诱发迷走神经反射。患者大便时应积极协助其在床上使用便盆。

急诊动脉造影 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组300例, 男156例, 女144例, 年龄37岁～82岁, 225例行单纯冠状动脉造影术, 75例动脉腔内成形术及支架植入术。其中急性心肌梗死12例, 陈旧性心肌梗死180例, 心绞痛108例, 住院最长时间7 d, 最短3 d, 全部行桡动脉造影术或介入治疗。

1.2 治疗方法

以右侧桡动脉为穿刺点, 穿刺侧上臂外展至70°垫高手腕部成过伸状, 手掌固定在托架上, 常规消毒肘关节以上前臂、手掌部皮肤, 取腕横纹近端3 cm～5 cm, 桡动脉平直处为穿刺点, 少量1%利多卡因局部麻醉, Seldinger’s法穿刺桡动脉, 获得搏动性血流后, 引入超滑导引导丝, 沿导引导丝置入5F桡动脉鞘, 经鞘内注入普通肝素钠1 500 U, 导管内注入硝酸甘油100 μg～200 μg, 动作尽量轻柔, 如导管推进有阻力, 透视下先行导引导丝, 防止桡动脉痉挛, Tig导管到位后分别行左右冠状动脉造影后根据病变此时进行冠状动脉介入治疗。

1.3 术后处理

术毕拔除桡动脉鞘, 局部弹力绷带或每2 h松一次, 腕关节制动6 h～12 h后解除绷带或观察1 min, 换用无菌敷贴覆盖伤口, 仍有动脉渗血者继续加压包扎, 1 h～2 h后再次检查, 术后不限制下床活动。

1.4 观察项目

操作成功率及术后并发症:如出血、血肿、肢体缺血情况, 血管迷走反射情况。

1.5 统计学处理

计量资料以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 采用 t 检验, 分类资料间的比较采用卡方检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术成功率

本组患者完成冠状动脉300例, 桡动脉造影298例, 手术成功率99.3% (298/300) , 2例前臂血管扭曲畸形。

2.2 术中及术后并发症

桡动脉痉挛发生率6% (18/300) , 其中18例患者经动脉鞘内注射血管扩张剂后桡动脉痉挛得以解除, 前臂张力性血肿4例 (1.3%) , 血管迷走性情况6例 (2%) , 无假性动脉瘤、动静脉瘘、肢体缺血等并发症, 无死亡病例。

3 讨 论

经股动脉途径是冠心病介入治疗的传统途径, 相对股动脉较粗, 位置表浅, 对术者来说, 操作容易进行, 穿刺成功率高, 但同时术后须严格卧床18 h～24 h, 对于年龄大, 腰部疾病或不习惯卧床排尿患者极为不便, 部分患者不能耐受, Campeau于1989年首次报告了经桡动脉行冠状动脉造影。桡动脉较细, 因而在技术操作上要求比较高, 穿刺、操作相对较难。近年来为寻找其他血管途径并评价其可行性、安全性。经桡动脉行冠脉造影介入治疗成为热点, 经桡动脉有如下优点:术中出血少, 局部血管并发症少, 避免了血管迷走反射的发生;术后即刻拔管减少了患者的卧床时间, 消除了术后长时间卧床的痛苦及由此导致的静脉血栓栓塞症发生的风险, 尤其对年龄大及其腰部病变者等极为有利;不影响抗血小板、抗凝药物的使用;缩短患者住院时间, 使患者满意度提高;即刻拔管也减轻了医务工作者的劳动强度[4]。本组桡动脉有2例由于穿刺成功而导管送至局部血管畸形而失败, 后经股动脉介入治疗桡动脉穿刺是手术操作的首要技术难点[5]。虽然桡动脉直径小于股动脉, 穿刺较股动脉困难, 可造成血管痉挛, 导致穿刺失败, 往往多发生在初学者, 经一段时间学习后, 穿刺的成功率明显提高, 一次穿刺成功是有效预防血管痉挛的关键, 多次反复穿刺易造成血管痉挛, 所以有效预防和处理血管痉挛是手术成功的前提, 虽然国外报道桡动脉入路血管痉挛发生率较高, 经本组患者常规术前血管鞘内使用硝酸甘油, 血管痉挛发生率为1.6%, 可以通过以下措施减少桡动脉痉挛的发生:选用亲水超滑导丝, 轻柔推送, 导管在推送或转动有阻力时, 透视下观察导管导丝走行是否正确, 以减少血管的刺激;进管时, 超滑导丝先送到锁骨下的动脉, 推导管时进超滑导丝使其至后于导管, 从而有效避免导管损伤血管;选用5F共用型经桡动脉入路专用造影导管, 避免发生血管痉挛。本组患者98%可用1根5F共用导管完成冠状动脉造影;操作中遇到血管痉挛, 沿导管或鞘管内注入硝酸甘油0.1 mg～0.2 mg。

从总体上看, 经桡动脉行冠脉造影或介入治疗安全可行, 并发症少、成功率高, 易于压迫止血, 不易发生按压后血管损伤。术后患者恢复快, 痛苦少, 无需卧床休息, 具有明显的优越性, 但在技术操作上具有难度。但只要操作规范, 技术熟练, 器械选择恰当, 可提高成功率。

参考文献

[1]邓建平, 刘涛, 陈勇, 等.经桡动脉行冠脉造影268例临床分析[J].四川医学, 2008, 29 (2) :174.

[2]梅静, 郭小平.经桡动脉行冠状动脉介入术后止血方式的应用及护理[J].华北国防医药, 2008, 20 (1) :54-55.

[3]陈万强, 薛成相, 张红宾, 等.经桡动脉和股动脉途径行冠状动脉的对比研究[J].医师进修杂志 (内科版) , 2004, 27 (4) :26-27.

[4]乔树宾.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术[J].海南医学, 2002, 13 (12) :43-45.

经桡动脉冠状动脉造影术的护理体会 第6篇

随着人民生活水平的提高, 我国冠心病的发病率在40岁以上的人群中占4%～7%, 且呈不断上升趋势。自1977年Gmentzig首次应用经皮冠状动脉腔内成形术 (FFCA) 治疗冠心病以来, 冠脉造影术作为一项微创性检查, 已成为诊断冠心病的金标准[1]。其具有创伤小、疗效好、安全、成功率高等优点已广泛应用于冠心病的诊断与治疗, 也渐被患者接受。但是冠状动脉造影及支架植入术作为一种有创性的检查或治疗的手段, 不可避免会发生各种并发症, 增加了患者的痛苦, 延长了住院时间。近年来经桡动脉介入 (TRI) 途径进行PCI已成为一种趋势, 以其损伤小, 局部并发症少, 手术前后对抗凝、抗血栓药物限制小, 缩短了住院时间[2]等优点而成为国外一些大型心脏中心的常规方法, 是经股动脉造影很好的替代途径。我科在积累多年经股动脉途径冠心病介入治疗经验基础上, 从2007年1月-2009年12月经桡动脉途径行冠状动脉介入诊断和治疗134例, 现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组134例, 其中冠脉造影31例, 支架术101例;男72例, 女62例;年龄45～82岁, 中位年龄61岁。134例患者中心肌梗死后36例, 劳力性稳定型心绞痛24例, 不稳定型心绞痛34例, 静脉溶栓后补救PTCA 16例, 胸闷胸痛待查24例。冠脉造影显示单支病变27例, 双支病变63例, 多支病变11例, 正常33例。134例中67例有高血压病史, 12例有糖尿病病史, 12例有高血脂症病史。

1.2 方法

患者仰卧在导管床上, 连接好心电监护, 建立静脉通道。用臂托将上肢托起, 手心朝上摆放于专用臂托上, 手腕处于过度伸展的姿势以利于穿刺;右手臂自然平伸外展30°～50°, 常规消毒铺巾, 消毒区域为手指至肘关节, 同时消毒脐以下至双侧膝关节以上的部位以备用。穿刺点选择在桡骨茎突上1.5～2.0cm处桡动脉搏动最强处。用1%利多卡因1ml进行局部麻醉, 采用穿刺法进针, 穿刺针进针方向与桡动脉走行一致, 以30°～45°的角度缓慢进针, 当血液从针蕊喷出后, 放入导丝后, 用尖刀切开穿刺点皮肤, 沿导引钢丝插入6F桡动脉扩张鞘管, 取出内鞘管后经外鞘管侧管注入肝素2000U、硝酸甘油200μg。然后将穿刺侧手臂平行贴近患侧躯干。在X线透视下分别行左右冠状动脉造影。如发现冠脉管腔狭窄>70%以上, 经桡动脉途径送入球囊及支架至冠状动脉狭窄段, 扩张球囊、释放支架, 借助球囊扩张压力, 使管腔内的粥样斑块被压缩、裂解、血管重构、内腔扩大, 达到对冠脉狭窄病变的治疗效果[3]。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 一般准备:

(1) 术前均常规检查血常规、血型、出凝血时间、肝功能、肾功能检查及心脏彩色多普勒超声、X线胸部正位片。 (2) 青霉素皮试。 (3) 备皮。 (4) 术前禁食水6h, 以防术中出现胃肠道反应如恶心、呕吐引起呼吸道窒息, 同时排空小便, 避免术中患者需排便而影响手术。 (5) 术前训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气、屏气动作及床上排便训练, 以防桡动脉穿刺失败需要行股动脉穿刺, 术后卧床24h。 (6) 备好药物:利多卡因、尼可刹米、洛贝林、盐酸吗啡、多巴胺、利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、造影剂、生理盐水、阿托品、硝酸甘油、肝素钠针、硝酸异山梨酯、地西泮针、地塞米松、肝素盐水等抢救用药;穿刺针、动脉鞘、造影导管、造影导丝、三联三通、高压注射器、压力延长管、测压管;除颤仪、电动吸引器、氧气装置、临时起搏器、动脉压力监测仪、吸痰器以备意外。

2.1.2 心理护理:

大部分患者对介入检查有恐惧, 这种消极心理可导致机体功能失调, 降低抗病能力, 影响手术过程和术后的恢复。护理人员应认真、耐心做好心理疏导[4], 系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段, 能减轻患者焦虑, 帮助患者解除恐惧, 保持平静的心态, 对手术充满信心。如心理疏导不能缓解患者的不适, 可于术前30min遵医嘱肌内注射地西泮10mg。做心理护理时向患者介绍此手术的重要性、安全性及手术过程, 告知患者手术创伤小, 不需缝合;桡动脉穿刺并发症, 不会影响术后上肢的活动, 避免绝对卧床带来的不便。患者是在清醒的状态下接受手术;术中可能会有局部的疼痛以及当导管经过上肢血管偶有轻微不适, 如麻木、触电等感觉, 让患者有心理准备。必要时可由已接受过手术的患者现身说教, 效果会更好。指导患者学会放松训练, 如深呼吸、语言交流转移注意力等心理放松方法。

2.1.3 皮肤准备:

体毛较多的患者双侧掌至腕关节上10cm处及所有患者腹股沟处皮肤备皮。

2.1.4 桡动脉准备:

手部由桡动脉和尺动脉双重供血, 约10%患者掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全, 一旦发生桡动脉的闭塞, 有可能导致手部缺血, 故这些患者不适合经桡动脉PCI, 因此术前要行尺动脉代偿功能试验 (Allen试验) [5]术者同时按压患者术侧桡动脉和尺动脉;嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白;松开对患者尺动脉的压迫, 继续压迫桡动脉, 观察手掌颜色变化, 若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常, 表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环, 即Allen试验正常;若10s手掌颜色仍为苍白则Allen试验异常, 可改用股动脉[6]。也可通过氧指仪或多普勒等方法判断手掌的侧支循环状况。术前不在腕部进行静脉穿刺, 以保护血管[7]。触摸桡动脉搏动最明显处用甲紫作标记, 以便术者穿刺。如Allen试验阴性应触摸双侧足背动脉搏动并于动脉博动明显用甲紫作标记以便拨管后观察、比较两侧足背动脉博动情况。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理:

回病房后患者可取自由位但必须均收住入CCU并给予心电、血压的监测。密切观察意识、心率、心律、血压和胸闷、胸痛情况, 监测凝血时间, 预防支架血栓形成、急性血管闭塞、低血压及心律失常等并发症的发生。

2.2.2 穿刺点护理:

一般术后即可拨除桡动脉鞘并用压迫器加压包扎, 定时减压止血。在压迫止血过程中, 应将施术前臂置于软枕上或用绷带吊于胸前, 以保持静脉回流的通畅。有些患者在拔除动脉鞘管时因疼痛而引起迷走神经反射会导致血压下降、心率减慢、恶心等不良反应, 应局部应用麻醉药, 所以拨管前备用多巴胺、阿托品。如因血管痉挛而使动脉鞘拔除困难, 可经过动脉鞘注入200μg山硝酸甘油后再拨管。4h后减压1次, 6h后即可去掉压迫器。在减压、去掉压迫器时注意观察有无出血、血肿, 一般不做任何处理, 可自行消失, 发生率为0～21%[8]。如出血量大, 应重新加压包扎。

2.2.3 术侧肢体护理:

(1) 拨管后告知患者穿刺侧的手腕部不做屈曲活动, 手掌勿用力, 相对制动6h。观察术侧末梢循环及搏动:如果搏动消失, 末梢循环差, 可能与动脉闭塞并发症的发生及压迫器压迫压力过大有关, 发生率为5%～10%, 其中40%～60%可在1个月后自发再通。由于尺动脉的代偿, 不会引起手部的缺血和坏死。注意加强观察, 随时调整穿刺部位的加压时间及加压压力。 (2) 如患者手部肿胀, 发紫, 指端麻木, 提示包扎过紧, 影响手部静脉回流, 及时报告医师, 将包扎适当放松, 穿刺处局部出现血肿, 提示过松, 需重新包扎。 (3) 3d内不在术侧肢体输液, 测血压及提重物, 1周内勿揉抓穿刺点, 并保持干燥、清洁。

2.2.4 监测尿量:

因造影剂通过肾脏排泄, 可能对肾功能有影响, 鼓励患者多饮水, 一般6～8h饮水1000～2000ml, 以加速造影剂排泄[9]。同时适当加速静脉滴注的速度。

2.2.5 预防感染:

局部穿刺处一定用无菌纱布包扎, 换药。术后常规予以抗生素预防感染。

参考文献

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[8]周玉杰, 马长生.经桡动脉冠心病介入治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2006:26-30.

急诊动脉造影 第7篇

1 材料和方法

1.1 临床资料

2007-04～2008-05,78例因劳累后胸闷、胸痛、心电图出现ST-T改变的患者进行40层螺旋CT冠状动脉造影,并在随后的3周内进行经皮选择性冠状动脉造影检查。其中男47例,女31例,年龄37～81岁,平均55.3±岁。心律基本规整,检查前控制心率<65次/min(心率过快的患者服用倍他乐克25～50mg),扫描前禁食6h以上,并进行呼吸训练,扫描前穿全棉病号服。

1.2 扫描技术

采用西门子SOMATOM Sensation40螺旋CT进行扫描。首先采用前瞻性心电门控序列进行冠脉钙化积分的扫描,然后在主动脉根部层面设定兴趣区,采用人工智能触发扫描进行回顾性心电门控冠状动脉造影扫描。扫描参数为:120kV,800mAs,准直器宽度(collimation)40mm0.6mm,螺距(pitch)0.2,重建层厚(width)0.75mm,重建增量(Reconincrement)0.5mm,旋转扫描时间0.37s,对比剂注射速度4.5～5.0ml/s,对比剂总量70～85ml(碘帕醇370mgI/ml)。方向为从头侧到足侧,扫描范围均从气管分叉下2cm至心底层面,扫描时间约15～17s。

1.3 后处理的方法

通过预览功能确定左、右冠状动脉的最佳成像时相(有时需多时相重建),获得层厚0.75mm的横断面图像,传输至工作站,进行容积成像(volumerendering,VR),薄层最大密度投影(slidingthin 2 slab MIP, STS2MIP),多平面重建(multiplanarreformation,MPR),等方法的重建。另外,还参考Siemens公司最新的Circulation自动评估软件。

1.4 评价的分支

美国心脏协会(A2merican Heart Association, AHA)将冠状动脉分为15段,右冠脉主干分为近段(RCA1,右冠状动脉开口到第1右室支动脉),中段(RCA2,第1右室支到锐缘支动脉),远段(RCA3,起自锐缘支到后降支发出处);将左冠脉分为左主干(LM)左前降支分为近段(LAD1,左主干末到第1对角支或间隔支发出处),中段(LAD2,第1对角支发出处到前降支动脉转角处),远段(LAD3,前降支转角以下的部分即膈面部分);回旋支分近段(LCX1,从开口到第1钝缘支),远段(LCX2,第1钝缘支发出处到回旋支动脉终末),第1对角支或中间支(D1),第2对角支(D2),第3对角支(D3),第1钝缘支(M1),第2钝缘支(M2)。本研究主要评价右冠状动脉(rightcoronaryartery,RCA)近、中、远段;左冠状动脉主干(leftmaincoronaryartery,LM);左前降支(leftanteriordescendingbranch,LAD)近、中、远段;回旋支(leftcircumflexbranch,LCX)近、远段;锐缘支(rightmarginalbranch,AM);对角支(diagonalbranches,D);钝缘支(obtusemarginal,OM)共12个节段。

1.5 冠状动脉狭窄判断方法

冠状动脉狭窄的判断采用国际上通常采用的目测直径法:即血管狭窄的程度=(狭窄端近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄端近心端正常血管直径100%。

1.6 评价方法

诊断结果由2位本专业有经验医师独立观察所得各种图像,独立对冠脉狭窄做出诊断,诊断不一致时2位医师重新观察原始图像及重建像,最后得出一致结论。以冠脉血管造影为金标准,统计管腔内径狭窄≥50%的狭窄结果,分别分析以患者为个体以及冠状动脉各段为个体的敏感性、特异性、准确性等指标。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果

78例中冠状动脉狭窄>50% 37例,共计55支血管需要进行扩张或支架治疗。

2.2 以患者为个体评价结果

未能配合屏气,所获得图像不能做出肯定诊断被剔除1例(心电图基线紊乱,经心电图编辑后获得良好图像而计入可评价个体中2例),共评价77例,诊断存在明显狭窄的患者39例(图1～7),确诊35例、漏诊2例和误诊4例。敏感性94.6%(35/37) 、特异性90.0%(36/40) 、假阴性5.4%(2/37)和假阳性10.0%(4/40);阳性预测值89.7%(35/39) 、阴性预测值94.7%(36/38)和准确率92.2%(71/77)。

2.3 以冠状动脉各段为个体评价结果

77例总计924个节段,直径>1.5mm能用于诊断的节段786(85.1%,786/924),共发现病变61处,确诊52处、漏诊3处和误诊9处。敏感性94.5%(52/55) 、特异性98.8%(722/731) 、假阴性5.5%(3/55)和假阳性1.2%(9/731);阳性预测值85.2%(52/61) 、阴性预测值99.6%(722/725)和准确率98.5%(774/786)。

3 讨论

多层螺旋CT的问世,并随着其密度分辨力及时间分辨力的逐步提高,使得无创性冠脉CT造影成为可能。本研究利用40层螺旋CT成像,获得的各项指标接近于或达到国内外64层螺旋CT冠脉成像的结螺旋CT冠脉成像文献报道大多控制在70次/min左右,本研究严格控制在65次/min以下,心率过快的患者服用倍他乐克25～50mg[4],必要时可以静脉滴注降心率药物。少数患者心率在扫描时上升至70次/min以上后,图像质量便有所下降。屏气的训练也关系到检查的成败,某种角度来说较心率控制更为重要,因为心率的问题有时可以通过心电图编辑来解决,而屏气不牢直接将导致检查失败。因此,训练屏气及控制心率为扫描前的重中之重。另外,要求患者扫描前禁食6小时以上,以防止胃内容物在进床过程中对心脏产生冲击,扫描前穿全棉病号服,以防止静电产生影响心电图。各项准备就绪后,给予患者5mg硝酸甘油舌下含服,以扩张冠脉,提高其末梢血管的显示,增加可评价的节段。检查中感兴趣区的确定也很重要,严格控制在气管分叉下2cm至心底层面,兴趣区范围过小会扫描不全,过大会因扫描时间过长产生严重“拖尾”,静脉显影后明显影响冠脉的观察,目前报道的64层螺旋CT扫描时间大致在9～12s之间,本组扫描时间大致为15～17s,因此选择适当的兴趣区十分重要。

图1～3 RCA近中段交界处重度狭窄。

扫描时因注射造影剂的速率较大,因此每个患者都使用留置针,尽量避免造影剂泄露。造影剂本组选择高浓度的370mgI,以增加冠脉与周围组织的对比,有利于冠脉的评价。

在后处理方面,本组以VRT图像为辅(图1,4),大致观察有狭窄的节段,以薄层最大密度投影、多平面重建及Circulation自动评价软件作为重点细致观察并判断冠脉的狭窄程度(图2,5)。使用自动评价软件时要注意有时自动提取的冠脉树不完全,一定要经过手动增加或缩减来进一步提高准确性。时相的选择上经过粗略统计及文献报道[5]发现大多数患者R-R间期的70%左右为最佳成像时相,但有少数在30%左右,并且有的患者左右冠显示最佳时相不一致,因此多时相重建可以提高评价的准确性。此外,在观察心肌桥方面及立体旋转观察冠脉方面CT成像较DSA有时更为直观、可靠。

本研究的结果提示,CT发现患者有病的能力较高,漏诊较少,绝大多数的患者能被检出。但误诊比例相对较大,本组误诊的4例中,绝大部分患者是由于存在钙化斑块造成过判,通过回顾性分析,发现在冠状动脉有钙化存在时,管腔内径的显示受到干扰,CT往往过高估计患者冠脉的狭窄程度,本组病例中球形钙化导致的狭窄较为明确,DSA结果与CT成像的结果相仿,而弧形、半圆形、马蹄形的钙化往往造成过判。以冠脉节段为个体所获得假阴性比例较大,回顾分析漏诊病变中3处伴有较低质量图像使诊断把握性下降,主要是由于患者屏气不到位及注射对比剂后出现心率上升或不规则,使得管腔显示欠佳,干扰诊断。以患者为个体评价及以冠脉节段为个体评价两种判别方法所获得的结果略有不同,主要是因为部分患者存在多支病变的原因。

本研究使用40层螺旋CT能取得较高的准确率,将来,随着CT技术的发展,双源CT的普遍应用,多层螺旋CT冠脉成像必将成为一种诊断冠心病常用、高效的手段。

图4～7 LAD近段重度狭窄。

图5左上角为LAD狭窄处的横断面图像。

参考文献

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急诊动脉造影 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例患者, 均为男性, 年龄31~42岁, 病因:6例股骨下段横断骨折内固定, 4例胫骨上段骨折内固定术后6~10 h, 其中1例同时行股动脉断端血管吻合, 吻合术后8 h, 出现患肢温度低, 肢端青紫, 疼痛, 麻木, 足背动脉搏动消失等表现。10例病人外伤前无明确基础疾病。

1.2 方法

采用Seldinger技术经健侧股动脉逆行性穿刺插管行患肢动脉造影, 明确动脉血栓形成的部位、范围、闭塞程度, 侧枝循环情况, 有无造影剂外溢。1例左股骨下段骨折内固定血管吻合术后造影发现与股骨骨折处同一水平的股动脉完全闭塞, 闭塞端呈"杯口"状, 通过侧枝循环可见远端的各动脉显影;其余各例血管造影可见管腔狭窄和/或闭塞、腔内充盈缺损、血流缓慢, 与骨折基本在同一平面。在造影的同时经静脉滴注肝素500 U/h, 然后用黑泥鳅导丝和Cobra导管配合贯通血栓并可来回抽拉几次, 并到达闭塞段的远端, 交换直头多侧孔溶栓导管, 经造影证实位于血栓的近心端或血栓内时开始溶栓, 首先将尿激酶25万U溶于50 ml生理盐水, 于30 min注射完毕并造影观察, 部分血栓溶解, 再重复上述治疗。血管再通后拔管加压包扎, 术后维持静滴肝素12500 U/24 h, 低分子右旋糖苷500 ml/d, 7d后改口服华法林2.5 mg/d, 共3~6个月。

2 结果

10例患者血栓全部溶解, 血管再通, 尿激酶用量为:血管吻合术后血栓形成50万U, 其余9例50~75万U, 其中血管吻合术后病人血栓溶解再通后造影发现有少量造影剂外溢, 同时发现内固定手术时放置的引流管较术前引流量稍增加, 回病房后密切观察, 未做特殊处理, 18 h后引流管流量恢复正常。其余各例术中、术后未见异常, 血管再通后足背动脉搏动良好, 肢体麻木疼痛消失, 皮肤温度、颜色恢复正常。

3 讨论

急性下肢动脉血栓形成是临床急症, 要求尽快开通闭塞血管, 恢复血流。目前较多文献报道采用血管内溶栓的疗法治疗, 取得了一定的疗效1~4, 无论是外伤或非外伤引起的急性下肢动脉闭塞病变, 都需要及时明确诊断, 积极治疗。

下肢骨折往往伴有软组织的挫伤, 使下肢动脉受损, 血管壁的光滑程度下降、血液粘滞度增高而继发血栓形成, 急诊内固定手术以后更容易诱发血栓形成, 并可导致下肢动脉的完全闭塞, 此时临床症状突然明显加重, 出现严重缺血表现。本组10例外伤患者, 骨折内固定术后6~10 h, 发现患侧的下肢动脉栓塞症状, 均进行了急诊介入诊疗, 闭塞的血管全部开通, 取得了显著的疗效, 避免了再次外科手术的较大创伤。急诊介入造影诊疗手术既能明确诊断动脉栓塞的部位、范围、严重程度, 尚能了解侧枝情况, 为制定治疗方案提供依据, 又可同时进行患肢动脉内插管溶栓治疗, 能有效的抢救肢体, 避免截肢[3]。

对血栓性病变的治疗应强调抗凝在先, 其次溶栓, 抗凝和溶栓必须结合在一起的原则[5], 使用抗凝药物不仅可以降低血液的粘稠度, 还可以阻止已经形成的血栓进一步发展, 将已经形成的血栓局限在一定的范围, 再使用溶栓药物去溶解已经形成的血栓, 这样才能达到对血栓的有效治疗。溶栓药物的作用点在已经形成的血栓上, 而对高凝状态作用甚微, 且溶栓药物在体内半衰期较短, 在高凝状态未改善时, 使用溶栓药物即使将已形成的血栓溶解, 在溶栓药物代谢后, 血栓可以再形成。为了巩固溶栓的疗效, 必须在介入溶栓治疗的同时和成功后继续给以抗凝治疗。在抗凝与溶栓药物的给药方式上, 主张全身使用抗凝剂, 局部使用溶栓药。而局部使用溶栓药物时, 宜少量多次给药, 可增加治疗过程中的安全性。本组10例病人采用此方法均有效, 本组病人均发现较早, 最长未超过10 h, 属于血栓形成的早期, 导管到达血栓部位时, 用超滑导丝试探通过血栓段后抽拉几次能起到粉碎血栓的作用, 有利于随后的溶栓, 尿激酶用量50~75万单位。对溶栓剂剂量的应用, 应根据检验结果和造影观察开通情况灵活掌握, 但尿激酶应用总量应控制在150万U/d以内为好。

本组血管吻合术后血栓形成进行溶栓时, 当血栓溶解血管开通后, 造影发现有造影剂少许外溢, 外引流管引流量增加, 提示吻合口处出血, 立即停用溶栓药物, 并密切观察。血栓形成与出血是凝血机制障碍中相互矛盾的两种现象, 治疗原则应以解决主要矛盾为主。

摘要：目的目的探讨应用动脉造影在骨折术后下肢动脉急性血栓形成的溶栓方法及治疗的临床意义。方法10例骨折术后下肢动脉急性血栓形成, 均行骨折内固定术, 其中1例骨折内固定并血管吻合术后形成, 通过造影确定栓塞的程度、范围、部位后, 在抗凝的同时用尿激酶溶栓, 开通后常规口服抗凝剂3个月。结果10例急性形成的血栓均溶解, 患肢远端血运明显改善或恢复正常, 临床症状消失。结论骨折内固定术后急性形成的血栓通过造影明确栓塞的部位、程度、范围。然后采取急诊溶栓措施可有效地解除动脉闭塞。

关键词：骨折术后,下肢动脉,血栓形成,急性溶栓治疗

参考文献

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急诊动脉造影 第9篇

[关键词] 冠状动脉造影；冠心病合并糖尿病；对比

[中图分类号] R541.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-83-02

Sones和Judkins在20世纪50～60年代间开展了选择性冠状动脉造影术（CAG），开创了冠心病诊断的新纪元，CAG目前仍是诊断冠心病的最可靠标准之一。而中国糖尿病的发病率也正在日益增加，已成为继心血管、肿瘤疾病之后的第三大非传染性疾病，特别是冠心病合并糖尿病的患者日益增多。现将笔者所在医院2007年1月～2011年2月156例冠心病合并糖尿病并且行CAG术的患者结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2011年2月在笔者所在医院检查心电图有ST-T改变、疑诊或确诊为冠心病的156例糖尿病患者行CAG术，其中男118例，女38例；年龄44～77岁，平均（57.6±8.6）岁。病例选择均符合1999年WHO专家委员会糖尿病诊断标准[1]、ACG/AHA冠脉造影Ⅰ级标准[2]。

1.2 心电图异常评价标准

静息状态下常规导联心电图出现下斜型压低＞0.05 mV、抬高＞0.3 mV，ST水平延长；成组导联T波平坦、低平、倒置。

1.3 冠状动脉造影及结果评价方法

采用Judkins法进行冠脉造影术。取6个体位：左冠脉采用左前斜头位、左前斜足位、右前斜头位、右前斜足位、右冠脉采用左前斜位、右前斜位。判断标准：冠状动脉管腔狭窄≥50％为异常＜50％为正常[3]。分为1支、2支、3支（前降支、回旋支、右冠状动脉）。

2 结果

2.1 156例冠状动脉造影结果

冠脉正常84例，冠脉狭窄72例。左主干4例，前降支（LAD）62例，回旋支（LCX）31例，右冠状动脉28例；单支病变38例，2支病变19例，3支病变15例。

2.2 冠状动脉造影结果与临床表现关系

（1）典型心绞痛与冠状动脉病变关系：典型心绞痛30例，27例冠状动脉病变中，重度狭窄21例，中度狭窄5例，1例完全闭塞，血管病变2支以上16例，造影正常3例；（2）急性心肌梗死26例，造影显示闭塞9例和重度狭窄16例，共25例。冠状动脉病变均为2支以上病变，其中3例血管闭塞。有1例造影正常；（3）心律失常为主要症状（男＞45岁，女＞55岁），16例中冠状动脉造影4例异常，其中显示3支重度狭窄，多形性室速1例，病态窦房结综合征1例为中度狭窄，室早1例重度狭窄，房颤1例为轻度狭窄；（4）无症状或不典型心绞痛但至少有1项CHD易患因素，同时心电图有T波倒置和（或）ST段缺血性下移，无明显动态改变者83例，其中冠状动脉造影4例异常，余造影均正常；（5）心脏瓣膜疾病1例，术前行冠状动脉造影均正常。见表1。

3 讨论

本组报道156例冠脉造影结果，冠脉正常者84例，狭窄72例。冠脉病变与既往报道相似[4]。本组冠状动脉造影表明，不典型心绞痛、心律失常或无症状且有冠心病易患因素，且心电图T波倒置和（或）ST-T段缺血性下移，但无明显动态改变者而诊断冠心病不可靠[5]。本组资料显示，糖尿病患者有典型心绞痛伴心电图ST-T段异常组冠脉造影阳性率与不伴典型心绞痛的阳性率比较，差异有统计学意义，表明糖尿病患者有典型心前区疼痛伴ST-T异常在冠心病的诊断价值上优于仅有ST-T段异常者。因此，对糖尿病患者典型心前区疼痛同时伴心电图ST-T段异常对冠心病诊断有较大的价值[6-7]，因此，对糖尿病患者应综合临床症状及心电图改变两个方面作出判断，以提高冠心病的诊断符合率。本组冠状动脉造影结果显示典型的临床症状对诊断冠心病的重要性，也提示冠心病一旦出现临床症状，特别伴糖尿病时，冠脉病变多已严重，且累及多支。

冠心病合并糖尿病患者3支病变的发生率显著增高，同时也发现少数冠状动脉造影正常的冠心病，可能与冠脉痉挛有关。冠状动脉造影不仅能够对糖尿病患冠心病作出明确诊断及全面了解冠脉病变的严重程度，而且为今后糖尿病患者的冠心病选择和预后提供了可靠依据。

[参考文献]

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[7] 李中原，王守辉.老年冠心病冠状动脉造影临床分析[J].中国医药导报，2010，7（25）：26-27.

（收稿日期：2011-12-26）

急诊动脉造影 第10篇

1 CT技术的发展历程

第一代可行心电门控技术冠脉成像的大规模应用的CT机即电子束CT(EBCT),在20 世纪90 年代早期因其无创性就开始临床试验。 当时就已经把时间分辨力提升至100 ms, 但是受限于其空间分辨力及噪声对图像质量的影响,临床适用范围较小[4]。 接着MDCT出现为冠脉成像提供了必要的技术支持,因为它可以在不改变传统X线球管和探测器旋转的设计下进行图像采集[5]。 并且还提高了时间、空间分辨力,机架的旋转速度,同时拥有精确的心电门控数据重建算法,它的高时间分辨力可以重建获得相对应时相图像。 2000 年心电门控4 层MDCT的研发,第一次证明了心脏冠脉的螺旋CT扫描是可行的[6]。 由于时间分辨力没有达到足够高,所以高心率的患者检查还很难在临床开展。 紧接着64 层MDCT出现使冠脉CTA成像步入了高清图像时代, 随后256 层MDCT、DSCT、能谱CT(Spectral CT)相继研发问世。

虽然冠脉MDCT成像是 “步进式”,但是它的扫描是基于小螺距下持续扫描,所获得图像是采集了心动周期不同时相的数据,有的甚至在连续的多个心动周期采集。 而心电门控技术可以回顾性重建所需的心动周期的任何时相数据,这就能够获得在心脏跳动最缓慢时的瞬时数据。其中心电门控包括了前瞻性和回顾性心电门控技术。 另外此技术可以调整获取心动周期数据的多个时间段来满足心脏“动态” 成像和功能分析。 到了DSCT面世,时间分辨力从165 ms降到了83 ms, 几乎可以不受心率的影响直接进行冠状动脉的数据采集。

放射剂量: 常规冠脉CT检查的放射剂量5~20 m Sv[7],低剂量冠脉CT扫描甚至降低至0.9 m Sv[8,9]。对于放射剂量的影响因素较多,包括扫描的容积长度、X线束曝光量等。 因此扫描范围应当尽量减小,另外可根据ECG相耦合自动调节X线的曝光, 还可适当调节管电压、管电流以降低X线剂量。 此外还可谨慎采用大螺距,合理前置滤线器,运用不同重建技术的不同重建算法如GE的适应性统计迭代重建、Siemens的图像空间迭代重建和正弦确定迭代重建算法。

2 冠脉斑块影像

MDCT出现以后,冠状动脉的不仅能观察血管狭窄程度,而且还能评估冠脉斑块的质和量,这与血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描(OCT)类似[10]。 有研究利用个体化扫描方案在64 层MDCT上获得的冠脉数据和IVUS数据在斑块区域的显示有良好的相关性。 Voros等[11]关于CCTA与IVUS对于评估冠脉准确性的Meta分析研究表明CCTA过高地评估了管腔狭窄。 由于容积效应影响,斑块的体积以及狭窄测量等都被放大。

MDCT在显示含有钙化成分斑块和无钙化成分斑块时的作用是不同的。和IVUS相比,MDCT也能够很好显示低密度非钙化性斑块,即便是富含纤维脂肪的斑块[12]。 MDCT冠脉影像特征与急性冠脉综合征(ACS)发生有较高相似性[13]。 其中影像特征包括进行性血管重塑、低密度斑块、点状钙化。 当冠脉有进行性血管重塑、斑块密度<30 HU、点状钙化三者发生时,ACS的可能性大大增加。 但是遗憾的是MDCT不能够很好描述内膜完整无损由纤维帽所引起的ACS。

DSCT在技术层面明显强于MDCT, 时间分辨力降到了83 ms,甚至一些患者可以不用服用 β 受体阻滞剂。 Westwood等[14]系统分析了DSCT在心律不齐、高心率患者评估冠脉狭窄的准确性。 每个心律不齐患者被低估敏感性为97.7%的95%置信区间为88.0%~99.9%, 而每个高心率患者被低估敏感性为97.7%的95% 置信区间为93.3%~99.9% ; 特异性为81.7% 的95%置信区间为71.6%~89.4%, 而特异性为86.3%的95%置信区间为80.2%~90.7%。 高钙化积分、冠脉支架植入后、肥胖、每支冠脉影像都可以获得,其敏感性也较高,特异性为71.9%~100%。

3 非梗死相关冠状动脉斑块成像

大约6%的PCI(经皮冠状动脉介入治疗)患者1年以后在临床上斑块有进行性进展, 且需要再进行无靶目标的PCI治疗,这种斑块的进展对于加剧CAD的发生起到至关重要的作用[15]。 研究表明[16]:急性心肌梗塞的患者中无罪犯血管的CTA图像上相较稳定性心绞痛且心肌灌注图像无异常的患者更容易观察到冠脉斑块,尤其是更容易观察到非钙化性、混合性、脆性的斑块。 非钙化性斑块引起急性心肌梗塞的危险性比较高。 MDCT可以清楚得显示与斑块破裂相关的脂质核和点状钙化。 虽然引起ACS的机制尚未研究透彻,但由此可推测冠脉三支病变的急性心肌梗塞患者病变血管内可能有较多的脆性斑块,这些斑块具有明显引起ACS的潜在可能性。

近些年来研究表明冠心病的发生发展和代谢疾病的密切相关。 Amano等[17]的研究指出代谢类疾病可导致富脂性斑块形成,脂质成分的增加却导致了斑块脆性,进而增加了ACS风险。 在急性心肌梗塞组中,患有代谢综合征的患者较不患有代谢综合征的患者更容易出现正性重塑。 这些试验结果是和最近的相关研究是相符的。

4 冠脉CTA、FFR-CT与核素心肌灌注显像(MPI)

单光子发射体层摄影术(SPETCT)获得的压力负荷下心肌灌注影像对于诊断冠脉狭窄以及判断狭窄危险程度可靠且无创的一种检查手段[18]。CTA上≥50%的冠脉狭窄却在MPI表现为可逆性的心肌显像缺损,这种不一致性较为常见。 CTA和MPI是两种检查血管通畅程度的方法,各自有各自的特点。 CTA上血管管腔狭窄50%以上时, 只有50%被阻塞的血管才表现出异常MPI[19]。 单纯从CTA上判断冠脉狭窄并不充分,更别说评估狭窄的程度。 当冠脉狭窄≤60%时,缺血表现很少被观察到,一般来说狭窄严重到80%以上,缺血表现肯定出现。 考虑到CT的空间分辨力,介于两者之间的狭窄程度还是不容易去评估的。 因此当CTA和MPI两者结合, 对于冠心病的诊断准确性就有了大大提高。 130 例拟诊CAD的患者同时检查CTA和MPI[20],在这130 例患者的390 支冠脉血管中由于严重钙化、运动伪影、显影不良等因素导致54 支血管无应用价值, 这些无法分析血管认为是正常的,CTA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为95%、80%、69%、97%。 CTA联合MPI的灵敏度、特异度、 阳性预测值、 阴性预测值分别为94%、92%、85%、97%。 数据分析显示特异性和阳性预测值明显提高。 根据试验结果可以指导临床,在对拟诊患者做检查时应有一定的选择性:临床上怀疑中低度冠脉狭窄的患者可以首选CTA, 因其有较高阴性预测值;而临床怀疑重度狭窄患者,可以选择MPI,因为CTA的低阳性预测值可以导致放射剂量增加。 事实上压力负荷下MPI作为评估诊断准确性的第一选择尚有争议性。 从当下的研究中,还不能够明确哪个是第一选择,但是两者结合可以明显提高诊断准确性是毋庸置疑的。

近些年,通过有创性冠状动脉造影(ICA)获得血流储备分数(FFR)可以评估狭窄程度及血运重建,因此被认为是新的指标指导临床[21]。 其中,FFR-CT可以模拟支架置入前后冠状动脉狭窄部位的血运改变程度[22],进而指导临床治疗决策,降低医疗费[23]。 Ko等[24]发现FFR对比CTA联合CT灌注显像发现了86 个心肌灌注缺损区中, 在CTA狭窄大于50%,CT心肌灌注图像上表现异常的区域FFR却较低, 相反,CTA图像上无严重冠脉狭窄且心肌灌注无缺损区的区域FFR明显升高。 这些不一致的结果中,FFR相比于CTA、MPI对于冠脉狭窄的评估要更相符。 Min等[25]以ICA测得FFR为金标准评价利用CT获得FFR-CT的应用价值,试验中CTA评估CAD中获得受试者特征曲线下面积AUC是0.68, 而FFR-CT中AUC为0.81, 很显然, 和单独利用CTA评估冠脉狭窄相比,FFR-CT在评估“罪犯”血管中的价值有了显著提高。

Heart Flow NXT研究中共纳入254 例冠脉狭窄程度30%~90%的患者(484 支冠脉血管),结果显示FFRCT与CCTA相比ROC曲线下面积分别为0.90 和0.81(P < 0.001), 准确度81% 和53% 、特异度79% 和34%、阳性预测值65% 和40% ,均高于单纯CCTA检查。 这表明FFR-CT对于稳定型冠脉狭窄性疾病有较高的诊断价值[26]。 De Facto试验[27]以有创FFR为标准,对比分析FFR-CT与单纯冠脉CT识别病变特异性缺血的准确性: 以FFR≤0.80 且CTA冠脉狭窄≥50%时和单独应用FFR-CT诊断进行比较,诊断心肌缺血的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为73%比64%、90%比84%、54%比42%、67%比61%、84%比72%。

5 冠脉CTA在临床应用中的预后价值

其实临床中CTA的主要价值在于其有较高的阴性预测值,这样,CTA在评估低危因素下ACS引起的急性胸痛变为了一把强有力的工具[28,29]。 Litt等[30]研究中,1370 例患者有急性胸痛症状,其中640 例在接受CTA检查后排除ACS的可能,使其脱离急诊状态,这相比于传统诊断在排除疾患中有明显提高(49.6%比22.7%)。 早期检查CTA的患者,其在医院急诊部的平均时间减少7.6 h[31]。 即便CTA不能准确判定CAS,至少冠脉CTA明确斑块或者狭窄的存在, 这也有力说明患者可能突发ACS,能够提早预防[32]。

最近有学者提出,应该在CCTA检查中增加一项新的指标来预测死亡率或者心肌感染率,同时也需要评估血管重建的指标。 动脉粥样硬化性血管成像参数比如冠脉钙化积分(CACS)、颈动脉中膜厚度等在没有急性胸痛时也应需要达成一致的指南, 并且CACS在诸多评估CAD危险因素中的作用显著。 然而当下缺乏一个CACS的临床大样本模型来评估CAD,因此笔者认为对于CACS在ACS中不应调整减少,相反需更深入研究。

6 小结与展望

随着未来CT技术进一步发展,CCTA能够更加精确的再现冠脉形态和功能,并且大量临床试验证明CCTA对心脏影像的发展的起了有力的推动。 本文简要回顾了CCTA的发展历程以及临床应用和试验。 笔者认为未来CCTA发展过程中,放射剂量与图像质量是一对矛盾体,终究顾此失彼,总原则即达到临床诊断情况下尽量减少放射剂量。 临床上诸多因素的影响也很难让两者平衡,那么CCTA的发展或许该朝着引入多参数来描述心脏形态和功能。 希望CCTA能够逐渐增加其临床价值,成为冠状动脉疾病诊断的无创性的金标准。

摘要：随着CT技术的日臻发展和完善,冠状动脉CT血管成像(CCTA)在冠心病的诊断中地位越来越突显,这种技术主要体现在不断提高的时间和空间分辨力上。64层甚至更高的MDCT可获得高精准的诊断率,同时也被广泛认为是无创冠状动脉血管检查的可替代方法。近来临床试验和科研通过CCTA更多倾向于对冠状动脉斑块的形态特征以及患者预后相关性的研究。本文简要讨论冠状动脉CT成像技术发展过程、斑块形态描述及界定与SPECT核素心肌功能显像比较。希望在临床检查中能够有全面、多模态影像检查方法作为无创检查金标准来界定斑块形态以及患者预后。