护理差错分析范文

护理差错分析范文（精选10篇）

护理差错分析 第1篇

临床用药差错分析与对策

【摘要】目的：探讨临床用药差错发生的原因及相应的防范对策。方法：对我院2010年1月至2013年12月各科室上报给护理部的临床用药差错，进行统计分析。结果：124例用药差错中，处理医嘱错误占%，直按给药错误占%，其它错误占%。结论：发生护理差错的主要原因为护理人员工作责任心不强，查对制度执行不力，医嘱查对人员安排欠妥，业务欠熟悉，工作量大、人手相对短缺，电脑操作不熟练。其中中专学历、低年资、初级职称的护士差错发生率最高。针对共性及个性问题提出相应的防范对策。

【关键词】临床用药差错分析对策

本文通过我院2003年1月～2006年12月我院124例用药差错进行统计分析，以探讨防范对策，现报告如下：资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2013年12月我院临床上报给护理部用药差错124例。

1.2 方法

将124例临床用药差错发生原因进行统计分析。结果

124例用药差错发生情况见表1，用药差错原因归纳分类见表

2表1124例用药差错发生情况

差错分类发生例数百分率（%）

处理医嘱错误5947.58

错给药物3024.19

漏给药物1713.7

1推迟用药97.26

多给药物54.0

3其它43.23

2.2 用药差错的原因

2.2.1处理医嘱错误我院采用电子医嘱,59例处理医嘱时发生的错误原因为,护士执行医嘱时未严格执行医嘱执行流程，执行医嘱后未打印治疗执行单致漏打；执行停止医嘱后未注销治疗单上药物、未丢弃已打印的瓶贴、停错床号；审核医嘱错误；漏执行医嘱；打错治疗执行单、多打输液瓶贴。

2.2.2 错给药物护士为病人输液时，没认真进行病人身份核对，将液体挂错床号，配液时未认真执行查对制度，将张三的药物配成李四药物、用错剂量；摆口服药时未查对，摆错药物、剂量，发口服药时病人未核对病人身份，发错病人。

2.2.3漏给药物责任心不强，漏给病人输液、病人液体未输完提前拨针，q6h或q8h用药，夜间漏用。

2.2.4推迟用药责任心不强术前针推迟、夜间药物未按时用、特殊口服药推迟，推迟审核医嘱、未发现医嘱。

2.2.5多给药物停止输液瓶贴

表2124例用药差错原因归纳分类

差错原因归类例数百分率（%）

查对不严57

违反工作流程40

医护协调不够7

低年资护士缺乏经验

5责任心不强1

3交接不清讨论

护理不良事件的发生原因

3．2 防范措施

原因分析

；②工作中未能严格执行查对制度，注意力不集中，易出现抄错、漏抄医嘱，输液过程

中出现错换液、漏输液的现象；③工作缺乏责任心，不能及时巡 视；④法律意识淡薄；⑤专业知识欠缺，技术水平较差。

忘记打印或转抄各类执行单而出现错误。对策对策

3．1 严格查对制度查对是护理工作必不可少的环节，一项护理工作往往存在多个查对环节。而临

床护士由于护理工作量大、住院病人多，只注重首

个环节的核对，而容易忽略其它的核对环节。为此，我们采取对策：①加强安全教育：每年的2月份作为

我院的安全教育月组织安全讲座，结合音像资料组

织案例进行分析，做到警钟长鸣。②要求护士长每日早会都要强调安全问题。以提醒大家。③在治疗

台上张贴温馨提示卡：今天你查对了吗?等，提醒护

士注重安全工作。

3．2 规范工作程序针对护理差错存在的问题，我们认真研究、制定对策．要求护士长根据护理部工

作制度与护理工作规范，制定各项护理工作程序，要求护士人人熟知、认真执行，并与护士月量化考

核及奖金挂钩，有效的制止了违反工作程序的事件

发生。

3．3 严格交接班制度 由于前几年各项管理不完

善，制度落实不到位造成护理缺陷较多。我们通过

完善各项管理制度，尤其是交接班制度的落实，使

我院护理缺陷逐年降低。交接班我们要求做到“三

交、六清”和“五不交”，三交：口头交、书面交、床头

交；六清：交班报告、病情记录要写清，危重病人要

看清，特殊病情治疗要讲清，怀疑之事要问清，器械

物品要点清，办公室卫生要交清；五不交：发生护理

缺陷不登记不交、物品数目不符不交、没完成本班

工作不交、重病人基础护理做不彻底不交、卫生做

得不好不交。

3．4 加强医护协调医生、护士各有明确的职责分

工，但又是不可分割的整体，必须紧密配合，互相支

持，才能使工作正常进行。针对医嘱未及时处理错

误，我们及时制定了医嘱提示本，要求医生当天有

医嘱变动的必须在医嘱提示本上标明，从而避免了

此类错误的再次发生。

3．5 加强低年资护士的培训工作 由于低年资护

士临床经验缺乏、业务技能掌握不熟练容易出现错

误【21。我们采取自学与培训相结合，利用晨问提问和

季度考核不断强化低年资护士专业知识。要求科室

传、帮、带采取一对一的带教，注意搭班人员的新老

搭配，并注重低年资护士的感知能力、思维能力和

实践能力的培养，从而降低了低年资护士发生错误的几率。

3．6 加强与病人的交流沟通 语言沟通是护士与

病人进行交流最常见、最重要的工具。我们要求护士

在与病人进行交流沟通时应根据病人不同的文化背

景，采取简明、易懂的语言与病人及家属进行沟通。

为确保沟通的有效性，对重点环节问题应采取倒问

或复述的方式进行确认，以避免沟通的盲从性。

3．7 加强护士的责任心加强护士职业道德教育

和提倡“慎独”精神是提高护士责任心的一种手段，加强科室人员相互监督是促进护士提高责任心的基础。我们对工作认真、责任心强的护士给予表扬

和奖励。对个别责任心不强，素质较差的护士给予

教育批评，对不适合在l临床工作岗位的则予以调整岗位、甚至予以辞退，起到了弘扬正气和规避风险的作用。

临床护理差错分析与对策

付惠芬安徽卫生职业技术学院学报2010年第9卷第6期

3．1．2 查对制度执行不严 查对制度是护理

工作的核心，及时对护理工作审查能够有效保障患

者的人身安全。本研究中有38例出现了用药错误，9例出现了管道滑落，这些都是由于操作前没有进

行认真核实用药剂量、用药时间、管道放置位置等导

致。工作中部分护士往往会形成思维定势，凭借自

己的临床经验想当然地操作，没有按照医嘱进行，引

发不良护理事件。

青岛医药卫生2013年第45卷第2期2 0例护理不良事件原因分析及防范措施

郭瑞华，原春花

3．2．2 建立健全不良事件防范的相关管理制度 不良事件发

生后，要求科室24 h内上报护理部，报告事件发生的客观过程、原因分析、改进措施。每月护士长例会分析当月发生的不良事

件，每半年1次在全院护士大会上总结半年来不良事件发生情

况。培训护士掌握识别发生不良事件的高危人群和预防方法，不断从负性事件中学习、积累、借鉴别人的经验与错误，从而提

高对不良事件的预防和实际应对能力。护理部应对主动上报者

进行保护，因护士对主动呈报不良事件关注程度较高，但仍存在较多顾虑，如担 t5报告后会受到批评与处罚，影响个人发

展等。9例护理不良事件发生原因分析及对策 姜向娜，李凯全科护理2013年5月第11卷第5期上旬版(总第286期)

加强查对制度，严格执行“三查八对一注意

增强法律意识

加强护理人员业务技术及综合素质的培训 主班护士对提取的医嘱先审核其正确性，对

有疑问的医嘱必须向下达医嘱的医师核实，确定无 误后方可执行。

各类执行单每日打印1次，以下午打印为

宜。在执行单重新打印之前，主班护士要根据医嘱 修改执行单内容，与办公护士进行双查核对，并在医 嘱本上用红笔签署查对者双方姓名。

2．3．6 必须坚持每周1次大查对制度，严格环节质 控，确保终末质量。护士长应不定期检查医嘱执行 情况，发现问题及时妥善解决，必要时请求网络管理 中心协助解决。

护理差错分析 第2篇

预防护理差错事故的发生，提高护理质量，为患者提供安全有效的服务成为护理工作的重点。因此护理人员应了解导致护理差错事故的原因，掌握预防对策和措施，以减少护理差错事故的发生。现报告如下：

事情经过：3月20日，给病人注射示踪剂时，药物注射完后，病人血管注射部位有轻微渗漏，然后护士怕渗漏部位增大，就没有把剩余的生理盐水注射完，以为不会影响检查。

原因分析：缺乏临床经验，基础理论部扎实，对示踪剂的药理作用不熟悉。专业技术专科学习培训滞后。工作不求甚解，盲目执行医嘱。护理带教不严，在交接工作方面管理不严，导致当班护士出现医疗差错。

对策：

1、加强业务技术学习，提高整体素质。广博扎实的专业知识能指导护理实践，使差错消灭在萌芽之中。须重视基本理论、基本技能的训练和继续教育，同时加强护士防范护理差错意识和能力培养及可能发生护理问题的能力，把规章制度自觉而全面的融合于实际工作的能力中。

护理差错分析 第3篇

关键词：护理缺陷,护理差错,相关因素,防范对策

1 临床资料

1.1 资料来源于我院2010年1~12月份外科、内科在护理工作中发生的141例护理缺陷、护理差错。

1.2 结果见表1。

2 护理缺陷、护理差错相关因素分析

2.1 分析

表1显示, 护理缺陷、护理差错发生的主要原因是工作责任心差[1], 其次是法律意识淡薄, 未严格查对制度。

2.2 护理人员类型与护理缺陷、护理差错发生的频次

见表2。

分析表2显示: (1) 临时护士护理缺陷、护理差错发生频次高, 与她们工作不稳定、频繁调换工作单位、经验不足、责任心不强、基础理论差等因素有关。 (2) 在编护士护理缺陷、护理差错发生频次低, 与她们具有稳定的工作单位、稳定的收入、责任心强等因素有关。

2.3 护士职称与护理缺陷、护理差错发生的频次

见表3。

分析表3显示, 护理缺陷、护理差错发生与护士职称有关, 不同职称护理人员差错发生有显著性差异。护士、护师、主管护师护理缺陷、护理差错发生的比例依次减少, 护士、护师与主管护师对比有显著性差异。职称低的护士工作时间短、经验缺乏, 其工作责任心、执行制度等不如高职称的护士。职称高的护士, 临床工作经验丰富、工作责任心强, 性格稳定[2]。

2.4 床位与护理人员之比影响护理缺陷、护理差错发生的频次

见表4。

分析表4显示, 床位与护理人员之比明显影响护理缺陷、护理差错发生的频次, 床位与护理人员之比高的科室, 护理缺陷、护理差错发生的频次低;床位与护理人员之比低的科室护理缺陷、护理差错发生的频次高。

3 防范措施

加强工作责任心, 增强法律意识, 是防范护理缺陷、护理差错的主要措施。加强护理质量管理是防范护理缺陷、护理差错的重要环节。严格执行各项护理规章制度和落实岗位责任, 是减少和防止差错事故发生的重要措施。加强在职培训, 提高人员整体素质, 增加在编护士, 减少临时护士, 使护士有一个稳定的工作环境和工作。合理搭配护理人员结构, 即老、中、青搭配;低职称与高职称搭配;按国家有关规定合理配置护理人员, 即每张床位配置不得少于0.4位护理人员。

总之, 护理缺陷、护理差错及事故的发生不是由单一的因素引起, 而是多个因素相互作用的结果。因为医院是一个整体, 一旦护理缺陷、护理差错及事故的发生, 作为管理者要综合分析, 不能单一考虑哪一方面的因素, 当事者也要查找自身的因素。

参考文献

[1]傅丽萍, 陈淑华.常见护理差错发生原因分析及防范对策[J].中外健康文摘, 2010, 7 (25) .

新职工护理差错分析与对策 第4篇

:每次新职工上岗前挑选业务素质好，责任心强，有带教经验的老同志为带教老师，对有带教资格的老师强化法律法规教育，增加法律意识和责任心。让带教老师明白不仅要为患者的安全负责，还要对新职工的行为负责，对新职工的差错事故负责，并制定相应的奖惩制度，新职工的表现成绩与带教老师的绩效考核成绩挂钩。带教老师必须以身作则，严于律己，切实做到带思想、带作风、带技术，并且平时工作中要勤问、勤讲、勤查，对新职工的带教做到放手不放眼，严格把关，直到新职工有独立上岗资格。［1］(2)强化新职工对差错的认识，提高其业务素质:新职工必须明确要在带教老师的指导下进行各项操作，明白发生差错可能对患者造成的影响，在思想上时刻警惕，严防差错发生，特别是经过一段时间的学习实践，对专科护理知识和操作基本掌握后，容易产生经验主义，不注重核对制度，易导致差错事故的发生。另外，很多新职工抗干扰能力比较差，注意力不集中，情绪不稳定，也是导致差错事故的发生的重要因素。所以新职工要加强自我控制能力，不要把情绪带到工作中来。在工作中要勤学善问，对执行的操作既要知因还要知果，而非机械化的盲目执行医嘱。对于本科常见病的病理生理、治疗、护理及注意事项要心中有数，在工作中遇到问题马上请教老师，而不是被动等待老师指导。［3］(3)及时传达全院的护理安全事件:护士长及时传达全院的护理安全事件，让所有护士，特别是新职工懂得从别人的错误中吸取经验教训，加强新职工的责任心，明确严格执行操作规程的重要性和必要性。(4)建立临床路径:由各专科带教老师及护理骨干参与，提出带教过程中存在的问题及新职工反馈的信息和建议，结合医院发生的护理安全事件，共同讨论、分析，找出解决问题的最佳方案，制定出有时间性、计划性的带教内容，保证新职工有效掌握专科护理知识和护理技能，获得良好的效果。2、结果通过统计和分析，发现新职工的差错大多发生在带教的中后期，采取对策后新职工的差错发生明显减少。采取对策前后新职工发生差错的入科时间比见表1，发生护理差错的类型和次数构成比见表2。表1

新职工发生差错的入科时间构成表表2

护理差错分析 第5篇

手术室工作繁重紧张节奏快,要求质量高,因此,护理管理工作是不可忽视的内容。差错事故是影响护理质量的重要因素。防止术中差错事故的发生是保证手术安全进行的基本。及时对手术中护理差错及其原因进行分析,以降低差错事故的发生,提高手术室护理工作整体水平。

术中护理差错的原因分析,工作压力大手术的护理配合是细致的脑力和体力的结合,由于手术室护理工作量大、枯燥、琐碎,易导致不良的心理状态,紧张焦虑等。对最佳技术水平的发挥影响很大,如手术时,注意力分散、疲劳、烦躁。节假日,护理工作人员少,急症手术多、重、急,这些都是易发差错事故的原因。

查对不细致由于缺乏严谨的工作态度,术中查对不细致是发生差错的常见原因。如术前不认真仔细察看所需用物,术中物品清点不仔细,中途添加物品登记不及时,对台上用物心中无数,而造成术中物品数目不清,不能及时关闭体腔,延误手术时间给病人造成痛苦。

工作粗疏缺乏高度的责任心。对工作草率从事。如手术体摆放不当造成压伤。术中静脉通路不畅,出现漏血漏液现象。电灼器极板灼伤病人,接错吸引器,病人坠床。这些均非业务不熟练所致,而是与工作粗心失责有关。

违反操作规程不能严格执行手术室护理工作的各项操作规程及制度,可招致一系列的护理差错。

如术中不执行三清点制度,忽视术中多次清点,核对物品的重要性。对手术所用物品不能做到心中有数,及时回收而影响手术顺利完成,以至遗留手术物品于体腔内。不严格执行查对制度,而摆错手术体位、术中用错药、输错液,及术前器械准备不全,电器性能障碍等差错。

业务水平低下由于业务生疏造成差错,常见于年青护士,由于对手术室护理工作职能重要性认识不足,对操作常规不熟练,对各类手术配合,物品准备等生疏,缺乏手术室护理的基本技能,在紧急紧张的情况下应急反应能力差,工作中忙乱,常易在术中发生技术性差错。

防范差错的质,管理措施,护士长职能的发挥护士长在日常工作中应把好思想关、业务关,关心每一位护士,规范每一位护士的行为,是他们真正理解以病人为中心的护理内涵。

在关心护理同事,专业技术提高的同时还应了解她们家庭社会交往,身心健康等方面的情况及时掌握思想动态,解决实际的有效的调动积极性,提高工作效率和工作质量。在量化管理的同时,体现多劳多得,符合市场经济的发展。从而体现每一位护士之间的劳动价值。在工作中,护士长要坚持原则,一视同仁,敢于管理,善于管理,以身作则的带好头,从而增强提高全体护理人员的工作责任心,有效的防止差错事故的发生。

严格落实执行规章制度随着新技术,新业务的开展健全,手术室护理的各项操作常规并定期检查。落实一套科学可行的质量管理方法,使护理工作规范化、条理化是防止差错的重要措施。针对易发生差错的工作环节,强化操作规程严格术中三清点的查对制度,即手术开始前洗手护士和巡回护士清理手术台周围纱布垫及其他用物。

手术中增减物品详细及时纪录。体腔或深部刀口填入纱布时洗手护士应心中有数,以免遗留并在术中随时清点。有效的减少术中物品清点不清的差错。坚守岗位责任制术中采用全程护理,手术中途不替换洗手和巡回护士。不因事离岗,从而减少因中途换人而出现的术中物品清点不清的差错。严格查对手术室内药品应分类放置,专人负责领取保管。术中麻醉复合液,应加特别标志。急救用药执行口头遗嘱时复诵一遍。防止输错血,巡回护士应于麻醉师认真核对。手术开始前认真核对病人手术部位体位等。加强职业责任防止病人在术中压伤烫伤,术中如使用热水袋一般水温不超过℃,用纱布包好严禁接触病人皮肤。使用电灼器时电极板必须用盐水纱布包好紧贴病人皮肤固定好。病人摆放体位后约束带固定时应注意肢体位置,防止压挤神经,及防止静脉回流受阻。护理工作只有在认真仔细的前提下完成才能给病人造成不必要的痛苦。

护理差错分析 第6篇

学号：08***8 姓名：888 专业：护理学

摘要 目的 探讨儿科护理差错事故发生的原因，正视差错的危害性,有的放矢地提出针对性防范措施，减少护理差错事故的发生，不断提高护理质量,更好地为广大患儿服务。方法 回顾性分析我院2005年9月至2010年9月期间43例儿科护理差错事故发生的原因，进行分析并寻找防范措施。结果 儿科护理差错事故的发生与儿科护理人员工作繁忙（27.9%）、工作责任心不强（20.93%）、医患沟通不良（18.6%）、专业心理素质差（13.95%）护理记录有误（11.62%）、管理流程（6.97%）。结论 儿科护理差错事故的发生与多方面因素有关，通过分析差错事故的原因以及采取相应的防范措施是防范儿科护理差错事故的重要措施。

关键词：儿科护理； 差错事故； 防范

在医疗水平快速发展的同时，患儿家属对儿科护理质量需求日益提高。患儿因年龄小，合作性差，病情急、变化快，如果因护理人员某些方面的疏漏，一旦发生护理差错事故,不仅会给医院带来严重的后果还会给患儿及家属造成痛苦、重者会危及患儿生命。我院从2005年9月至2010年9月，在狠抓儿科差错事故原因的基础上，找出发生护理差错的关键点，经常了解、分析家属的意见和建议，不断改进工作方法，使儿科护理差错事故发生率明显下降。3.1.2专业理论知识缺乏与专业技能不高 现在医院青年护士较多，且年龄偏小，流动性大，造成专科知识及经验的缺乏，由于专科理论知识缺乏，对现存的和潜在的护理问题预见性不足，而儿科患儿往往起病急速、病情复杂、变化较快，且不能自我表达，需要护士具有较为全面的儿科专业理论知识和综合分析判断能力以及丰富的儿科临床经验，果断地采取相应措施，否则容易忽略潜在的病情，而导致病情恶化；专科操作技术不强，因儿科操作技术存在一定的难度，比如：头皮静脉穿刺、股静脉采血、静脉留置针穿刺等，均需要对儿科专科技术比较熟练的护士进行操作，才能取得患儿家属的信任，否则容易引发护理纠纷。3.1.3 工作责任心不强 缺乏工作责任心，比如：未严格按规定做好“三查七对”、尤其是工作较忙的时候，容易导致药物的错用；如有的护士未严格按照医嘱要求计算输液滴数，仅凭经验估计进行操作，出现输液过快或过慢等问题;如有的护士对病情的观察缺乏责任心，导致未及时发现而出现严重的后果；有的护士在患儿热疗时，不注重指导家长在热水袋外加防护套而导致患儿烫伤等等。

3.1.4 专业心理素质差 儿科护士常处在哭闹、嘈杂的环境中，心理压力大，而家长的责骂、眼泪，时间长了会使人思想狭隘、心情压抑，产生工作疲劳；而家属往往在不满意的时候会对护士出言不逊，护士如果对其还嘴就及其容易发生医疗纠纷；在患儿家属出现质疑时不但要给予合理的解释，还要耐心诱导患儿配合治疗，这些都需要护士具有较好的心理素质，并有一定的沟通技巧，能冷静地处理各种冲突及一些突发情况。但事实上往往带有情绪，主动服务意识差，在操作中容易出错。

3.1.5护理文书不规范 医护之间由于对患儿的观察缺乏沟通，导致医护记录不一致，护理过程记录不完整，未及时记录、记录数据不准确，记录时间有差错等；同时对护理文书的书写不规范，字迹不清、涂改等现象。

3.1.6医疗缺陷导致护理差错 由于医疗工作和护理工作都很繁忙，在医疗与护理的合作性差错中，医疗缺陷在先，护理差错在后。如果在医疗缺陷发生后，护士未能及时发现，就会发生护理差错，从而也将承担连带责任，比如医师医嘱出现错误时，护士未发现而执行了错误医嘱，也会导致护理差错事故的发生，给患儿及医院带来不可弥补的损失。3.1.7家属对医院期望值过高 儿科多数家属对医务人员期望值过高，对患儿病情变化不能理解、不能接受，而将情感迁怒于护理人员；患儿年龄小，大多数都是独生子女，又是家里的宝贝，如果在医疗和护理过程中稍有不测，就及容易发生纠纷；另外个别患者家属无视医院管理规定或利欲熏心，无理取闹，要求索赔，甚至殴打护理人员。也有些护理人员自我维权意识淡漠，泄露患儿病情隐私、计费不合理等也是引发护理差错事故的原因之一。

3.2 防范对策

3.2.1加强管理 严格查对制度 防范差错事故 护理差错是影响医疗质量、医疗安全的重要因素之一，是关系到患儿生命和疾苦的大事。医院健立健全规章制度、严格管理，制定安全教育计划，护士长在安全管理方法上要注意抓好以下环节：①工作繁忙时更应重视患儿的观察及护理，要增强护理人员的工作责任感，以严谨的态度对待各项护理工作，严格认真查对医嘱规范护理技术操作，不会因工作繁忙而为差错埋下隐患。在加强防范护理差错的同时，也要根据儿科工作技术的难易程度和护理人员的技术水平分配工作。②对个别护理人员因身体情况和情绪欠佳者要给予照顾和疏导，不易安排在重要岗位，安排一些简单不易出错的工作；③安排工作细致、经验丰富、责任心强的护士任带教老师；④对交接班要做到交的清楚、接的明白，防止工作脱节，预防差错发生；⑤护理文件书写要及时、准确、完整，尊重患者隐私权，为患者隐私保密；⑥建立护理差错隐患自查报告登记本，目的是提高儿科护理人员工作中的警惕性； ○7强化同事之间相互监督，避免相互包庇护理差错的现象发生。

3.2.2改变护理观念，增强服务意识 加强医患沟通，不断强化护士的优质服务意识，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，学会换位思考。尊重患儿家属的合法权益，尽量满足其合理要求。

3.2.3提高业务素质 增强护士技能 培养护理人员良好的工作习惯。提高儿科护士专科业务素质可采取多渠道方法，可以通过选送技术骨干到上级医院进修、学习，并在本科室定期组织儿科专业理论学习，让儿科护士进一步熟练掌握儿科的新知识、新理论、新技术，使儿科护士树立专业自信心；定期组织儿科技能培训，不定期考核操作技术，以进一步提高护理人员操作技能。提高业务水平和综合素质。针对目前护理人员流动性大，个别护士应急处理能力较差的薄弱环节，有计划的进行护理操作技能训练，通过规范护理技术操作流程、练就过硬的技术操作才能取得患儿及家属的理解和信任，减少护理纠纷发生。

护理差错上报制度 第7篇

2012-11-14 主讲人：张璐于楠、王莹

⒈各科室建立差错、事故登记本。

⒉发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

⒊发生严重差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁以备签定。

⒋发生一般护理差错，当事人应在24小时内报告护士长，必要时报告科主任、主管医生，护士长了解情况后在48小时内报告科护士长，并在一周内填写护理差错、事故登记表报护理部。发生护理（疑似）事故或较严重的护理差错，当事人应立即报告护士长、科主任，同时护士长报告护理部。

⒌建立分析、讨论制度，发生差错3天内病区组织召开护理差错讨论分析会，分析发生原因及管理上的漏洞，制定整改措施提出处理结果。

⒍护理部建立全院护理差错、事故记录档案，包括科室报告表，重要事件当事人书写的材料，护理记录等并设专人管理。

静脉药物配制护理差错分析及措施 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年5月—2011年5月间静脉药物配制护理差错157例, 差错的登记评定及标准是按照本院护理部差错事故管理规定结合配制中心的特性。

1.2 方法

将护理差错根据发现科室及类型进行统计。根据发现差错的科室分布统计出:在临床科室发现的10例, 构成比6.37%;在配制中心发现的147例, 构成比93.63%。根据差错类型统计出:输液反应2例, 构成比1.27%;液体变色混浊12例, 构成比7.64%;配制的液体有瓶塞等异物60例, 构成比38.22%;配制的液体药品剂量有错误22例, 构成比14.01%;配制前药品剂量准备有错误61例, 构成比38.85%。

2 结果

2.1 差错发现的科室分布

统计显示临床科室的问题液体所占比例很小, 大量的差错在本科室及时发现, 得到纠正, 此结果也显示护理工作中存在着很大的隐患。

2.2 差错类型统计

统计显示将药品或剂量配错和准备错, 液体内有以瓶塞为主的异物是存在的主要差错。

3 讨论

3.1 原因分析

查对制度执行不到位, 是出现大量的备错药配错药的主要原因。没有严格的管理制度导致护理人员责任心不强, 不认真履行职责。配置时未严格按照操作规程操作及未按处方要求和药物剂量进行无菌配置。人员不足, 工作量大, 护理人员在“赶工”的状态下, 就会放松查对制度的执行, 配药时注意力不集中, 谈话聊天, 没有全身心投入工作;依照经验行事, 犯经验主义错误。每天重复数百次的准备配制, 工作机械单调, 经过一段较长的时间后, 护士心理上就会产生疲溃感, 注意力无法集中, 错误多效率低。

核对成品时, 未按处方要求逐项对照核对;药品未定位存放、定期检查质量, 未注意药品有效期;配置间工作繁忙、重复、琐碎、加上机器噪音干扰较大;配药较集中, 连续操作时间过长, 因为需要注意力高度集中, 易导致大脑过度疲乏而出现差错;盲目追求速度, 多袋液体同时摆放在一起, 导致药物剂量配错;配制时间错误, 主要是没有认真核对日期及用药的次数多给或少给;溶媒错误, 由于工作繁忙核对不够细, 有部分化疗药只能用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖作溶媒的, 错误用其他溶媒溶解[1];给药时间错误, 有的医嘱是明日执行或下午执行的, 错误将其立即执行;新参加工作的护士, 操作不熟练, 工作疏忽大意而造成差错。

注射器、药品橡皮塞质量不过关。操作中发现, 有些厂家生产的注射器针梗粗、斜面大、材质差、针尖钝、易翻卷, 在刺入瓶塞时, 易切下小块瓶塞落入液体中;操作者操作不当, 针尖垂直刺入瓶塞, 也易产生小瓶塞;易产生小瓶塞的另一个原因是药品瓶塞材质差。

3.2 对策

3.2.1 加强教育, 增强责任心

配制中心虽然技术要求低, 但责任大。配制出的液体直接输入患者体内, 药品剂量的正误, 是否无菌, 在患者身上会产生“差之毫厘失之千里”的效应, 甚至危及患者的生命安全。护理人员要有严谨的工作作风和高度的责任心。

3.2.2 严格执行查对制度, 完善相关奖惩制度

配制中心的工作流程中需要查对的环节有:药师审方、护士贴签、摆药、核药、加药、药师放行。实践工作中, 大量的问题液体是放行药师发现的, 说明护士方面的查对相对薄弱, 直接后果是造成了药品的浪费和对患者生命安全的威胁[2]。因此, 应根据各环节划分责任比, 制定奖惩细则, 使人人责任明确, 提高工作积极性, 认真执行查对制度。

3.2.3 加强业务培训

配制中心应利用业务学习时间每月组织护理人员进行学习讨论, 包括药物的相容性.药品的保存.特殊药品的配制, 在层流台进行配制的操作规范, 配制中如何通过技术避免产生瓶塞的相互交流, 及一些相关专业知识的学习。

3.2.4 补充人力资源, 关注护士的心理健康, 提高工作质量

工作压力源越大, 工作疲溃感的程度越大, 工作压力源分为3方面即生理的心理的社会的, 其中生理方面的有工作负荷过重[3]。工作环境差、噪音污染、缺乏基础设施、每周工作平均时间等。社会支持或工作支持与护士工作疲溃感呈显著负相关, 其中来自上级领导和同事的支持是两种主要的工作支持源;应对策略的不恰当与工作疲溃感呈正相关, 积极的应对方式能改变个体的主观认识并改善情绪。向药剂科采购部门反映情况, 建议采购质量好, 设计合理的药品与注射器。

参考文献

[1]李丽婷.治疗室配制液体与静脉药物配置中心配制液体的对比观察[J].护理研究, 2009, 52:95-96.

[2]冯玉林, 冯国良, 王文梅.配置静脉输液药物存在的问题及解决方案[J].包头医学, 2009, 33 (1) :56.

门诊输液护理差错原因及对策分析 第9篇

【关键词】门诊输液；护理差错；原因与对策

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0400-02

门诊输液室安置了具有不同疾病的患者，所以输液室患者的数量较多，环境较为嘈杂并且人员的流动性较大，而且输液室的护士还肩负着医院急诊急救的工作，所以输液室的护理差错要比病房多。此研究探讨分析了我院输液室出现的25例护理差错，同时总结了护理的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院输液室每天平均接收280例患者，从2012年6月至2014年6月我院共发生25例护理差错，其中2012年6月至2013年6月出现15例，2013至7月至2014年6月出现10例。

1.2 方法

分析总结我院近3年输液室出现护理差错的相关资料，统计出现的护理差错类型、护理差错发生的时间，工作年限不同的护士发生护理差错的几率，并分析其原因总结护理对策。

1.3 统计学处理

通过SPSS19.0数据统计软件对得到的数据进行分析，以百分率表示相关计数资料，利用X2检验，P<0.05，差异显著具有统计学意义。

2 结果

本院输液室出现的护理差错主要包括以下类型：医嘱抄写错误、收错药品、提前拔针、加错药、注射错误、换错药以及液体外渗，表1为各类差错发生的情况；25例护理差错中白班时发生15例（60.0%），小夜班出现8例（32.0%），大夜班出现2例（8.0%）；工作年限不同的护士发生护理差错的情况见表2。

3 讨论

3.1 护理差错原因分析

本组调查结果显示：（1）护理差错发生的主要因素为医嘱抄写错误，其占总差错率的24.0%，主要是因为护士在对医嘱的抄写时为认真核对潦草、模糊的字体，没对医嘱中出现的问题及时反映给医生，只是依据自身的经验进行处理；（2）收错药品占16.0%，主要是因为护士对药品核对不够严格，未对医生漏开药、错开药以及药房发错药等情况进行及时的查对，未依据注射单查对收取药物，造成药物少收、错收或多收等情况；（3）25例护理差错中，提前拔针占有5例，其主要原因归于护士的责任心不够强，工作态度不够认真，未对患者的输液卡、瓶签序号以及注射单进行严格的查对，特别是遇到患者急于拔针的情况；（4）加错药多事因为护士没能将全部精力集中在工作上造成，例如将ml错看成mg，还有护士工作能力较低，相关药物知识不足，对药物剂量之间的换算不清楚以及未核对有关药品换了包装剂量等；（5）在输液时会出现两个患者共同用一个输液架的情况，当家属多次催促，造成护士容易忽视对信息的核对，此外，由于患者较多，会出现患者姓名读音类似的情况，这样在较为嘈杂的输液室内就容易导致护患之间呼叫应答误听，进而导致注射错误；（6）换错药主要是因为护士对使用同一种药物的患者未能及时核对其信息，加之患者多次催促造成；（7）体液外渗是由于注射仪器破损，护士未能及时发现导致。统计资料显示，25例差错中，15例（60.0%）发生在白班，8例（32.0%）发生在小也班，2例（8.0%）发生在大夜班，对其原因进行分析，9点至13点为收药、注射、换药和拔针的高峰期，而16点至18点为另一个高峰期，在传统的排班模式中，12点至13点以及17点至20点这两个时间段内仅有3至4名护士值班，同时还要有1至2名护士肩负急救急诊任务，所以人力不够，容易导致疏漏。通过以上分析发现，发生差错的主要原因在于未能严格执行三查七对，而噪杂的环境以及护理人员不足时造成差错的间接原因。

3.2 防范措施

3.2.1 完善规章制度 出现护理差错大多是因为护理人员技术水平低、专业素质不强、责任心不够导致[1]。护理制度和各种操作规程是通过多年的临床经验积累而来，因此在进行各项护理时应严格依据制度和规程，对各项信息进行详细审查，不要依据个人的主观经验行事，严格遵照三查七对。护理管理人员应加强对各项工作的监督和检查，保证各项制度得到落实，另外对护士应加强其职业教育，使其能够严格遵守规章制度处理问题。

3.2.2 科学管理，改善输液室布局 输液室环境较为嘈杂，患者流动性大，有关报道指出，大约有50%以上的患者对治疗环境提出过问题，所以应改善输液室内的布局，依据患者的需求，安排合理的床位，实施科学管理，将患者按照不同类型进行分类治疗，也便于医护人员观察、治疗，在输液室内配备电脑，方便医生规范的输入相关信息，也利于护理抄写，减少差错的发生率[2]。

3.2.3 加强风险管理 护理部门应不断加强安全意识教育，定期学习和检验，以便及时发现相关问题，提出解决方案，进而消除安全隐患。建立较为完善的输液、信息查对流程，监督护士的执行情况；从细节入手，对各种护理操作进行规范，将隐患消除在源头。同时加强护士的学习能力，让其在不断的实践、监督、检验中强化各种流程，从而能娴熟的掌握各种技巧，提升自身的工作信心。

3.2.4 合理分配工作人员 发生护理差错与传统的排班模式有一定的关系，护理管理人员应根据各部门的工作特点，合理的分配人力资源，在工作的高峰期应加派护士，而在收药、加药等关键岗位应安排工作认真、责任心强、经验丰富的护士，以防差错的发生[3]。

3.2.5 加强护士思想教育和业务培训 培养护士养成良好的职业责任感以及较好的思维方式，拋弃固有的惯性思维，学会聚精会神、排除外界环境干扰。通过高年资护士言行举止带动和感染年轻的护士。加强带教培训，通过优秀带教老师的培训不断的增强护士的工作能力。

参考文献

[1]秦桂林，张婷婷，张蓉，丁桂菊，王迎霜. 儿科门诊输液室新上岗护士护理差错原因调查及对策[J]. 中国误诊学杂志，2011，08：2010-2011.

[2]张淑秀. 社区门诊输液的护理安全隐患及防范措施[J]. 中国继续医学教育，2014，07：132-133.

护理差错预案 第10篇

第一章

总

则

第一条 为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少护理差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《护理差错事故应急预案》。

第二条 本预案所指护理差错是指凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者；护理事故是指护理人员在护理工作中，违反护理相关法律、法规、部门规章和护理技术操作规范、护理常规，造成患者人身损害的事故。

第三条 本预案适用于本医院各护理单元。

第二章 防 范 措 施

第四条 加强护理人员医德医风教育及安全意识、质量意识教育，树立全心全意为人民服务的思想及责任感，树立“患者第一、护理质量第一、护理安全第一"的观念，为病人提供有效的高质量的安全护理，最大限度地减少和杜绝护理差错的发生。

第五条 贯彻落实各项护理规章制度，严格履行岗位职责，认真执行交接班制度、查对制度、分级护理制度、抢救工作制度、消毒灭菌隔离制度等十五项核心制度。

第六条 严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。

第七条 对可能发生危险的护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，要建章建制，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。

第八条 严格管理常抓不懈，不断充实完善护理的规章制度和质量考核标准，采取有效的措施，严格监控护理的环节质量，如查对制度、交接班制度和操作规程的落实情况等。二级护理管理应各尽其责，采取定期与随机相结合的方法实施检查督导。对检查中存在的问题认真分析及时反馈到科室，检查情况与奖罚挂钩。

第九条 加强薄弱时段（中晚间、节假日）、薄弱人群（低年资格护理人员、工作粗心的护理人员）、重点护理环节的管理。护理部与护士长进行中晚间、节假日不定期巡查，护士长轮流行政值班夜查房，重点检查、督导危重病人、特殊病人的管理。

第十条 加强护士的规范化培训，每年对护理人员进行2次“三基理论”考试，鼓励护士参加专科、本科等再教育，选派业务骨干、护士长到上级医院进修，参加专业讲座和远程教学等学习，不断拓宽知识面，更新观念；同时狠抓护理操作技能的培训，护理部组织每季度进行多项操作示教，然后再对护理人员进行抽考，提高护士的技术水平，防止因操作不熟练或失误，发生护理差错事故，保证护理安全。

第十一条 合理调配技术力量，实行弹性排班，防止在人手紧张或排班不合理时削弱护理质量，出现差错事故。对上岗不久的护理人员必须经一定时间的培训和考核，合格后才能独立上班。当夜班或抢救工作量大时，人手不够或技术力量薄弱，需及时合理地进行调配。

第十二条 认真检查抢救器械设备和药品是否齐备完好，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”。抢救物品一般不外借，以保证应急使用，检查毒麻剧限药品保管是否妥当，内、外用药品有无混置等，及时发现漏洞，予以弥补。

第十三条 提高护士对患者识别的准确性，杜绝差错事故发生。对意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍、实施手术的患者应使用腕带标记科室、患者的床号、姓名，以便于查对。

第十四条 在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后方可执行。查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。

第十五条 抽血做交叉配血时，必须一次只能抽一人，输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，并拿病历牌到患者床旁与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血，并应严密观察有无不良反应。

第十六条 急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，首迎护士必须认真查体，做好交接记录并签名；危重病人外出检查，必须有医务人员陪同。

第十七条 使用过敏药物时，应询问患者药物过敏史，正确实施过敏试验，试验结果阴性者方可使用，试验结果阳性者禁止用过敏药物，护士应告知患者，同时在医嘱单、医嘱执行单、体温单、病历牌、床头卡、门诊处方上醒目标注。

第十八条 认真做好护理带教工作，对助理护士和实习生严格要求，在带教老师指导下实施各项护理工作。

第三章 应 急 预 案

第十九条 一旦发生护理差错事故，责任人应立即报告值班医生和护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及分管院领导，不得延误或隐瞒。

第二十条 责任人应同值班医生、护士长积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

第二十一条 护士长和科主任应做好病人及家属接待和安抚，指定专人进行病情解释，其他护理人员不得随意解释。

第二十二条 由护理部、医务科组织科室负责人查找原因，结合实际情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容，不得擅自涂改记录。

第二十三条 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在医务科或护理部人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管，以备鉴定。

第二十四条 如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

第二十五条 当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报护理部。

第二十六条 护士长组织科室讨论，将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见同责任人的认识经过一起上交护理部。

第四章 处 理、评 价

第二十七条 护理部组织护理质量管理委员会成员讨论分析差错事故发生的原因、应该吸取的教训、整改措施、处理意见，如造成后果有赔偿的，护理部应及时报告医务科，提交医院技术管理委员会讨论分析，明确责任人及所承担的责任。护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况。

第二十八条 上报医院绩效工资考评会讨论确定，明确责任人及所承担的责任，视情节轻重，按医院奖惩条例给予处理。

第二十九条 护理部在护士长例会上进行强调通报，吸取的教训，提出确实可行的整改措施，在今后工作中落实改进。

第三十条 应用护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，涉及到护理常规、护理制度不完善的应该及时修定，做到进一步完善，规范护理行为，保障患者安全。

第三十一条 护理部每年对护理差错事故发生情况进行总结分析，分析发生的原因，应该吸取的教训，整改的措施，作为重点工作管理。

第五章 附 则

第三十二条 本预案由护理部负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的护理差错事故防范及应急预案。

护理差错事故处理、评价制度

1、护理差错事故发生后，责任人应立即报告值班医生和护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、护理部及分管院领导，不得延误或隐瞒。

2、积极采取补救措施，查找原因，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

3、做好病人及家属接待和安抚，指定专人进行病情解释，协同做好病历和实物的封存及保管。

4、护士长组织科室讨论，将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见同责任人的认识经过一起上交护理部。

5、护理部组织护理质量管理委员会成员讨论分析，吸取的教训，明确责任人及所承担的责任，上报医院按医院奖惩条例给予处理。

6、应用护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，涉及到护理常规、护理制度不完善的应该及时修定，做到进一步完善，规范护理行为，保障患者安全。

7、护理部每年对护理差错事故发生情况进行总结分析，分析发生的原因，应该吸取的教训，整改的措施，作为重点工作管理。

护理差错的分类及评定标准

护理差错： 凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错.如:

1、错抄、漏抄医嘱,而影响病人治疗者。

2、错服、多服、漏服药(包括未服药到口),按给药时间拖后或提前超过2小时者。

3、漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。

4、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

5、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。

6、各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。

7、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。

8、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。

9、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送验，增加病人痛苦，影响诊断者。