湖北省中医院医保智能审核系统技术文件

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件（精选4篇）

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件 第1篇

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件

一、总体目的

实现医疗机构临床医师、护士等在开处方（医嘱）或收费时，根据医保政策进行实时审核检查。

二、系统需要布控的范围

1、门诊医生工作站

2、急诊医生工作站

3、住院医生工作站

4、护士工作站

5、医技记账收费（含门诊、住院手术室、麻醉）

6、门诊收费处

7、急诊收费处

8、住院收费处

9、医保管理部门

10、其他根据医院业务需要布控环节

三、系统主要功能

1、医院端审核系统

（1）非基本医疗保险目录审核：需备案的特药、特治，如无备案号或备案号错误的提示违规（离休干部不必备案、保健干部未备案的由保健基金支付）；将限工伤保险的药品和项目纳入医保支付的提示违规（因战因工一至六级残疾军人除外）。

（2）超限定疗程审核：汇总一次结算参保人员使用该项目次数，超过所限次数的提示违规（离休干部、保健干部除外）。疗程：一次结算即为一个治疗过程。

超抗菌药物临床合理应用指导方案使用的予以提醒。

（3）限儿童药品与诊疗项目审核：需药品与年龄相关联；医疗服务项目与年龄相关联。违反规定提示违规。

（4）限定医院类型级别报销审核：需药品、医疗服务项目与医疗机构等级相关联。违反规定提示违规。

（5）违反限定适应症(条件)项目审核：对医疗服务项目“限定支付”的适应症进行审核；不

符合适应症的疾病诊断上传的提示违规。

（6）医用材料与治疗项目不符审核：临床在使用医用材料时，必须与相对应的医疗服务项目相关联。不相符合提示违规。

（7）违反项目匹配审核：项目加收费用必须与相对应项目相关联。部分药品与限定支付相关联。不相匹配提示违规。

（8）重复收费审核：医疗服务项目 “项目内涵”中已包含的项目不得重复收取。重复收取提示违规或待核实。

单病种透析病人普通门诊、规定病种门诊配取包内药物的作提醒。（9）超项目限定报销总额审核：

（10）超限定价格：有限价的医用材料，其价格超过限价的，则该医用材料费用为自费。医疗服务项目价格超过物价规定的，超过部分为自费。违反规定提示违规。

（11）超限定频次审核：对项目目录库计价单位为“人次”、“日”、“床日”、“例”、“天”、“疗程”、“双侧”的项目，以“次”为计价单位的部分“临床诊疗类”，限一日一次。

临床收取有频次限制的项目，超过所限频次的违反规定提示违规。

（12）超限定数量审核：项目目录库内计价单位为“小时”的收费项目，一天不超过24小时。超限定数量提示违规。

（13）限就医方式审核：门诊不得收取限住院的诊疗项目费用；住院不得收取限门诊的诊疗项目费用（门诊留观费用除外）。违反相关规定提示违规。

（14）重复用药审核：对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用。（15）药品超量审核：根据药品的规格、转换比，上传的用法用量，参考说明书的用法用量，计算出药品的实际可使用天数。

（16）中药饮片超量审核：药品目录内有用量限制的饮片，根据普通疾病和恶性肿瘤，限定不同的用量。违反上述规定提示违规。

（17）中药饮片审核：将单味或复方均不支付的中药饮片及药材纳入医保支付的予以提示违规。

（18）阶梯用药审核：分线管理的抗生素、限二线使用的药品审核。

（19）限定性别审核：药品目录中限生育的药品及西药目录中妇产科用药品、前列腺疾病用药物，中成药目录中的妇科用药，限所对应的性别人群使用。如男药女用，女药男用的须提供循证医学依据，或与疾病诊断相关联。违反上述规定提示待核实。

（20）违反限定适应症(条件)用药审核：对药品目录中有疾病适应症限定的药品进行适应症审核。不符合适应症的疾病诊断上传的提示待核实。

（21）频繁取药审核：在限定时间段内重复配取最小分类项下的药品予以提示待核实。（22）提前取药审核：慢性病可提前3-5天配药，根据上次处方的日期及实际可使用天数，慢性病提前5天以上配药的提示待核实。

（23）限定医生、科室使用审核：对限定在特定科室、医生使用的药品进行审核。（24）单张单据药品种类异常审核：（25）住院天数异常审核：

（26）分解住院审核：参保人员出院后7天内在同一家医院再次入院的住院费用审核，重点关注中途结账的费用，对两次住院费用中都有ICU或CCU单元治疗费；有限费用总额医疗费的；有疗程限制的医疗费的，予以提示可疑。

（27）就诊信息数据异常审核：判定条件——无诊断或诊断编码不规范。提示违规。（28）、单据重复数据异常审核：判定条件——同一参保人，同一天，在同一家定点机构发生的相同金额、相同项目费用。提示待核实。

（29）费用明细数据异常审核：判定条件——药品或项目无编码、编码不规范；药品用法、用量不按要求正确上传；中药饮片不以克（g）为计量单位，帖数不上传，医生、科室信息为空等。提示违规。

（30）帖均费用异常审核：

(31)门诊规定病审核：根据各规定病种的用药、检查和治疗范围，对超范围的单据进行提示违规。

2、医疗质量控制查询系统

医疗质量控制查询系统是对医院端审核后的医疗单据进行查询，是医院端审核系统的辅助查询功能。检索区域输入条件点检索，对于违规的单据可以在审核结果区域进行查看当前医疗机构医疗单据审核详细内容。

3、医保小助手

医保小助手要求能辅助医保通过具体的违规单据为依据进行图片和汉字说明反馈。对审核出的违规信息进行统计分析。

四、系统要求

1、根据医保规则对单据进行审核并反馈审核结果。

2、医保规则与武汉市医保中心的支付规则保证同步更新。

3、在安装、调试和运维过程中配合医疗机构医保、信息部门进行联调，保证系统正常运

维。

4、根据医院要求进行系统内部医保数据的统计分析。

五、服务响应

24小时电话即时响应，重大故障1小时内到达现场。

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件 第2篇

1．软件平台：

（1）技术结构：在局域网上运行的医院信息系统（HIS），采用先进的软件体系结构，并具有与LIS、PACS、医保等外部系统联接的接口。

（2）操作系统：数据库为WINDOWS2003 SERVER，客户端为WINDOWS2000或Windows XP或Vista（3）数据库平台：采用MS SQL SERVER数据库（4）前端开发工具：采用面向对象的编程语言 2．易用性：

软件系统应考虑实用性与先进性相结合，要体现出易于理解掌握、操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富，而且要针对医院输入项目的特点对输入顺序专门定制，保证操作人员以最快速度和最少的击键次数完成工作。3．安全性：

(1)系统级安全：须阐述操作系统的用户权限设置。

(2)数据库安全设置：数据库设计应阐明用何种方式保证系统安全。

(3)应用级安全(工作站的权限验证)：应用系统的安全性主要从以下几个方面考虑：工作站现时是否有权运行系统、操作员现时是否有权使用某系统、数据加密、应用操作系统权限。系统具有抵御外界环境和人为操作失误的能力：有足够的防护措施，防止非法用户侵入；保证不因操作人员的误操作导致系统的崩溃等。(4)操作员的权限验证:系统管理应能根据员工的职务和所承担的工作进行角色划分，通过角色划分进行权限分配，当操作人员超越权限进行登录时，系统应能拒绝并记录在系统日志中。

(5)数据加密:除了以上所属的登录/使用验证以外，系统还应采取对某些关键数据（如用户代码和密码）进行加密的方法，来提高安全性。

(6)数据安全管理机制的提出:要求投标人提出一套完整的数据安全管理措施以及医院计算机网络设备的管理模式。

(7)备份与恢复：对存储的数据，应有冗余保护措施，保证用户数据的随时可提取性，对于容错及冗余都有相应的安全保护机制。

4.稳定性：医院的系统要求24小时不间断的工作，所以对稳定性要求极高。要求系统运行稳定，可靠。5.响应速度快：各一线工作站高峰期操作系统时无感觉等待，查询操作进行预处理以加快查询速度。额定用户同时运行时不能出现堵塞现象。

6．灵活性、维护性：系统可根据医院的具体工作流程定制、重组和改造，并为医院提供定制和改造的客户化工具。为适应将来的发展，系统应具有良好的可裁减性、可扩充性和可移植性；系统的安装卸载简单方便，可管理性、可维护性强；软件设计模块化、组件化，并提供配置模块和客户化工具、系统需求及流程变化、操作方式变化、机构人员变化、空间地点变化(移动用户、分布式)、操作系统环境变化无影响。

7.扩展性：采用开放式的系统软件平台、模块化的应用软件结构，确保系统可灵活地扩充其业务功能，并可与其它业务系统进行无缝互连，采购人如需连接其他系统的，投标人需承诺提供相关技术接口和进行技术配合。系统须提供必要的辅助临床接口。8．先进性：采用业界先进、成熟的软件开发技术和系统结构，面向对象的设计方法，可视化的、面向对象的开发工具。具有高度的灵活性和扩展性，能满足未来五年的医院发展和信息技术发展的需要，满足医院可持续的流程优化和系统集成优化的需要。本招标文件中技术要求没有涉及的先进技术、方法，投标人可自行补充，并在投标文件中介绍说明。

9．文档齐全：开发过程各阶段技术文档要齐全，文档与实际要严格一致。

10．一体化：保证数据由采集、存储、整理、分析到提取、应用的一体化，实现数据发生地一次性录入，然后被所有对该数据有需求的单位多次重复，不同层次使用，各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。

11.医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠，数据之间无歧义。

12．标准化：符合国际医疗软件的规范（HL7、SNOMED、ICD10、IHE、XML等），符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》要求。

13．合法性：医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、人事、药品、保险、物资、设备„等等。因此，医院信息系统首先必须保证与我国现行的有关法律、法规、规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级卫生行政部门对信息的要求，须上报的统计报表与现规定一致。14.医院信息系统运行基本要求：操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与服务。

15.系统运行的维护与管理：系统在运行过程中，必须建立日志管理、各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。

16.数据完整性：医院数据库是以病人医疗数据为主，并包括相关的各种经济数据以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源的信息，便于快速查询，数据共享。

17．所设计的软件不能仅是对传统医院的手工工作计算机化。必须利用网络的优势，提供传统医院所不能达到的功能，突出高新医院的科技特色，使得医院的管理模式达到科学化、信息化、规范化、标准化，尽力让就诊的患者感到快捷、迅速和方便。18.项目的总体实施要按照“总体规划，分步实施”的原则进行。阶段实施要按照“试点验证，分期推广”的原则进行。建立严格的软件审核、测试、验收等制度，建立反应机敏的BUG追踪和系统化升级修改的软件质量管理机制。按照项目管理的国际规范，在确保质量的前提下，又好又快地按期完成。

19.工期要求：合同签定后整体项目必须在2009年6月1日前完成.20.售后服务：三年服务，免费升级BUG。整体工程5%之内的客户化为免费。

 软件基本功能总体要求

1.符合卫生部2002年颁布的《医院信息系统功能基本规范》

2.体现“以病人为中心、以医疗信息为主线”的设计思想，真正达到医院信息管理学的要求。最大限度满足实际工作的需要，支持联机事务处理，支持科室信息汇总分析与收支经济核算，支持医院领导对医疗动态与医疗质量的宏观监督与控制，HIS软件以现行医院体系结构、管理方式和管理程序为基准，充分考虑各业务层次、各管理环节数据处理的实用性。用户接口和操作界面设计尽可能考虑人体结构特征及视觉特征，界面力求美观大方，操作界面力求简捷实用。

3.能适应中国医疗体制改革的变化，符合北京市丰盛中医骨伤专科医院的实际情况和发展规划，满足医院在门、急诊信息管理；住院病人信息管理、药品管理、病案管理、财务核算管理；后勤管理、行政管理等实际工作需要；综合查询及辅助决策支持等方面实现计算机数字化的需求，做到在全院内信息、数据高度共享、实现医院管理的现代化。

4.必须能实现将现有系统中的历史数据顺利转换至新系统数据库。5.能实现医保卡统一结账功能。

一、HIS系统基本模块

1．门诊挂号/划价收费信息系统

门诊挂号收费系统主要门诊挂号收费等业务处理，按收费时间、结账时间和汇总时间三种统计方式提供多种类型的汇总表、统计表和核算表的统计查询。系统可支持多个门诊系统(如门诊，急诊等)，支持预约挂号、可内嵌就诊疗卡系统，支持就诊卡的刷卡使用，同时系统选项中增加了处方有效期设置，有效地处理过期处方的处理，同时处方录入增加套餐的使用，提高操作员的效率。

须具备相关数据的统计、分析功能。

2．门诊中/西药房信息系统

中西药房信息系统主要处理药房划价发药及基本库房业务。

本系统共有三种类型的业务：库房业务、门诊发药、住院发药（在门诊药房中指对住院病人的处方发药，在病区药房中则指对病区的医嘱发药等）。其中药房的库房业务主要包括向药库领药、其它入库、出库、药房之间调拨、药房向库房退药、盘存处理、月结处理等，另外还有库存调整、库存禁用等特殊操作。门诊发药业务包括处方划价、处方发（配）药、退药处理、取消发药等，并提供相应的处方发药查询、未发药处方查询、发药统计等。住院发药用于对住院病人的处方发药，并在在发药统计中进行统计。

完善门诊药房计算机管理流程。摆、发药流程更客观地反映门诊药房实际工作流程。体现以病人为中心的管理理念。设立药品台帐体系，结合统计期和月结、对帐功能，实现药房药品帐务电子化。

须具备相关数据的统计、分析功能。

3．中/西药库信息系统

药库药品管理子系统和药房药品管理子系统基于同样的结构构架而成，通过完整的帐务体系对药品的出、入、转、存进行集中统一管理。严密的数据库设计在数据层为药库管理构造了数量、金额两套清晰的数据流。通用帐务体系提供了对业务规则的柔性定制，为医院管理的不断细化和长远发展打下坚实基础。功能内聚的模块化设计为系统实现提供了更稳健和更具扩充性的手段。

须具备相关数据的统计、分析功能。

4．住院结算信息系统

出入院子系统完成住院和急观病人的登记和出院结账工作，并且管理病人的预交金，维护病人的信息。病人入院后向病区发送信息，出院时从病区读取信息。对出入院操作员所使用的预交金收据和发票分别进行管理，支持操作员结账和全班结账。

须具备相关数据的统计、分析功能。

5．住院医生站信息系统

住院医生工作站是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。服务对象主要是住院医生。

住院医生站信息系统针对医生的工作流程，主要包括电子医嘱、电子申请单、电子病案、质量控制等部分。

提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能。支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验捡查结果。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等)；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。自动核算各项费用，支持医保费用管理。自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。须具备相关数据的统计、分析功能。

6．病区护士工作站

本系统以病房医嘱、住院病人医疗信息、病床管理为重点，辅助病房诊断、治疗及病区事务管理；实现医嘱录入、校对、执行、打印电子化及入区、出区、转床、转科等病区事务的网络化；为医生的医疗工作和病情分析提供数据依据；记录护理工作情况并和住院管理、病区药房、病史管理、手术室、院长查询等系统充分实现数据共享。

病区护士工作站设有与药房系统、医技系统、手麻系统、住院系统和住院医生站等系统的软件接口，主要功能有：床位管理、医嘱处理、医嘱卡片自动生成、医嘱复核、护士排班、病区收入统计、护士工作考核、病区物品、药品三级库房管理、报表查询等功能。

病区医嘱发药支持按小时发药，支持医嘱录入采用套餐、排斥医嘱、特殊医嘱等功能，支持自动调用药品和医疗项目附加计价功能。

同时病区物品和药品的三级库房管理有效地管理了本病区药品、物品的出入库管理、收支统计，物品消耗采用医嘱执行自动减库存的方式，方便有效地辅助了护理员的工作。

须具备相关数据的统计、分析功能。

7．病区药房信息系统

病区药房信息系统包括库房药品管理和发药管理两部分。其中库房管理主要包括向药库领药、其它入库、出库、药房之间调拨、药品的回库、盘存处理、月结处理、各类业务的查询等，另外还提供库存调整、库存禁用、药品信息导入等特殊操作。病区药房发药管理分为对病区发药和对医技科室发药两种，病区发药又包括普通医嘱发药、急诊用药、出院带药三种类型，另外系统还可以执行药房药品信息维护、退药处理、发药汇总、发药预领、发药查询等操作。

病区药房子系统是整个HIS系统的重要组成部分。其核心功能实现对病区药房药品出、入、转、存的集中统一管理，完整的帐务体系、清晰的物流和资金流是该系统的显著特点。通过和药库联网，使请领、划拨、调价轻松实现；药房之间的网上拆借使各部门共享库存和信息资源；和病区医嘱系统和住院系统的无缝集成，使医疗信息（医嘱）—药品信息（库存）—财务信息（病人台帐）建立起有机联系；内嵌的两套对帐体系（总帐和明细帐、金额帐和数量帐）使帐务更清晰、库管更严密。

须具备相关数据的统计、分析功能。

8．手术麻醉信息系统

本系统主要完成对手术病人的手术申请，手术安排，以及手术、麻醉过程中其它的相关信息和所发生的费用和消耗的物品进出管理。另外还包含有对无菌信息的管理。

手术管理现阶段的基本目标是实现病人手术费用的处理、手术通知及安排的流转的管理、手术室/麻醉科药品管理；然而它的重点应在手术及麻醉质量的控制，记录手术及麻醉过程，最终实现与电子病历的接口。

须具备相关数据的统计、分析功能。

9．全院综合查询信息系统

全院综合查询系统通过对医院业务收入、医疗信息、药品信息、病人信息、人事行政、总务后勤等方面的全面查询，使医院领导及时掌握医院各部门科室运行情况、各医疗科室病人情况以及其它各种信息，及时调整工作重点，为医院领导的决策管理起参考作用。

院长查询系统涵盖各部门中心业务的查询，利用直观的表格统计图对门诊、住院、库房的收入与支出情况进行核算与分析，可提供对业务部门营运的评估与业绩的参考。可以加强医院领导对各业务部门费用使用的控制掌握，避免不必要的资源浪费，辅助医院领导决策。

10．物资库房信息系统

按照不同的计价方式对医院的总务仓库及设备仓库的物资进行管理，管理物资的出入库、盘点、计划编制等业务，支持三级库房设置，支持有效期限自动报警，增加了物资材料的付款处理，方便地统计和查询各类物资报表，使医院及时了解仓库物资的收发存信息，科室在用信息。降低人工管理成本，控制材料消耗成本，减少材料的浪费、流失、损坏损失。

须具备相关数据的统计、分析功能。11．管理员维护信息系统

管理员维护系统为管理员提供了各种各样的系统管理工具。包括对整个系统的监控，用户管理和权限管理，数据转储，系统业务数据的校验，系统各种参数的设置及各类公共数据的维护等。方便了管理员的日常维护工作。

12．多媒体导医台查询系统

多媒体系统分为前台、后台两大部分，前台面向病人的咨询，由门诊信息咨询和病区信息两部分组成，病区信息牵涉及住院床位、病人和费用等数据。门诊部分信息咨询的操作者是病员及家属，用手指点触摸屏进行信息查询。后台面向管理员的数据维护，其主要功能是对前台咨询的新信息进行增加和修改，对过时信息进行删除。操作者是管理员，可用键盘和鼠标进行操作。

多媒体咨询主要包括药品查询、收费查询、医院指南、门诊信息、专家介绍、医院介绍、导医指南、费用查询八部分信息；同时，利用屏幕保护的间隙播出药品、设备及公益等方面的广告。

13．门诊医生站信息系统

门诊医生工作站完成日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。门诊医生工作站支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，处方模板及相应编辑功能。自动审核录入处方的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供处方作废功能。所有处方均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能，按医嘱的科室、病人、下达医师、状态、类别、位置以及时间范围等对医嘱进行查询。自动核算就诊费用，支持医保费用管理。提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住 院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

须具备相关数据的统计、分析功能。14．北京市新医保接口

医保接口系统主要是在医院信息系统中对于医保病人的相关费用结算审核计算机管理系统，是HIS系统中不可分割的部分；在HIS系统中主要通过医保接口系统进行医保费用结算的处理和发票的打印，以及医保相关的事务处理，保证其他子系统的业务独立性。

医保接口系统主要实现针对医保端接口程序与医院信息系统的接口实现。1）实现门诊挂号，门诊收费，出入院收费的医保病人的登记和结算处理； 2）实现医保数据的上传和报表统计功能； 3）实现医保药品项目与院内药品项目的对应功能； 4）实现医保信息的查询功能等功能。

本系统模块功能必须在2009年6月1日前实现。

15．LIS、PACS系统接口

HIS与专业的LIS、PACS等信息管理系统无缝连接，实现检验设备、影像设备数字化管理，各类设备自动调入受检者信息，自动保存、传输检查结果和各种医学图像，实现网络应用。以提高医院医技科室管理质量为宗旨，提高医技工作准确性，降低医技结果的误差，为提高医院管理水平和服务质量提供全面的解决方案。

二、体检系统

体检管理信息系统

体检管理系统提供了体检相关工作的全套功能，借助于电脑网络、条码、IC卡、与HIS的接口等技术，可以快速高效地完成全部体检业务，输出统一美观的体检报告。还可以进行各种纵向、横向的统计分析，得出医院、客户需要的各种报告，从而提高医院体检业务的竞争力和经济效益。

 系统维护： 用户管理、权限管理、系统选项、系统初始化、数据字典。 基础资料： 体检项目类别维护、体检项目维护、科室维护、套餐维护、诊断建议描述维护、员工信息维护、体检单位维护、体检单位分组维护。

 体检业务： 预约登记、体检登记、收费、分诊、叫号、体检结果录入、总检。 体检集中管理： 体检集中管理。 体检报告： 体检报告查询、体检结果查询、单位体检综述报告、单位体检阳性汇总表

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件 第3篇

近日, 漳州市医保中心举办全市医保智能审核系统培训班, 各县 (市、区) 医保中心、定点医疗机构的相关经办人员共200余人参加了此次培训。漳州市医保中心陈坤福主任对当前漳州市医保稽核工作给予了充分肯定, 并进一步详细阐述了深化医保付费方式改革, 加强基金监督管理的必要性和紧迫性。本次培训分别对医保总额控费工作、智能审核规则及医院反馈端应用等做了详细介绍和说明, 参加培训的学员认真听讲、积极发问, 为下一步智能审核系统顺利上线运行奠定了良好的基础。医保智能审核系统的应用, 有利于进一步规范定点医疗服务机构的医疗服务行为, 提高医保精细化管理水平, 确保稽核工作的准确、公平, 既能保障医保基金的可持续运行, 又能减轻参保人员的个人负担。

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件 第4篇

8月, 莆田市城镇职工医保智能审核监控系统正式上线运行。该系统由莆田市医保中心与软件公司联合开发, 经过了前期系统对接、制定审核规则、确定审核流程、数据测试、人员培训等一系列认真细致的工作, 首先在全市二级及以上医保协议定点医院正式上线运行, 一级协议定点医院9月起施行。

医保智能审核监控系统的启用, 取代了原有手工审核, 结束了多年来医保审核工作量大、人力不足, 审核标准不统一的工作局面, 系统采用了“系统筛查+人工审核”线上线下相结合的审核模式, 审核规则由原有的6个增加至25个, 并在系统设有医保审核在线申诉功能, 缩短了与定点医院沟通的流程, 提高了工作效率。莆田市医保智能审核监控系统通过对医保大数据的分析与筛选, 较好地实现了政策性审核、临床规范性审核、医疗行为异常审核等多方位的智能审核。