护士交班报告书写规范

护士交班报告书写规范（精选9篇）

护士交班报告书写规范 第1篇

病室交班报告书写规范

一、交班报告书写原则

二、病室交班报告书写要求 1.楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。

3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。

转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。

2.病室交接班报告书写顺序及写法：

2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

2.3出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。

2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。

三、交班内容： 1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。2.当日手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。

3.次日准备手术病人：报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。4.术后或产后病人：没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。5.分娩病人：报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。胎盘胎膜娩出情况。新生儿主要情况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便情况。6.分娩后新生儿：性别、出生时间、体重、呼吸面色、是否畸形、保暖情况、母婴同室、母乳喂养、吸吮情况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便情况的护理以及新生儿预防接种及筛查情况，新生儿用药处理等。7.危重病人：报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验，病情变化，采取措施，以危重病人护理记录单，护理病历记录为准。8.其他特殊病情变化病人：记录须相应交班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照射等，提示需下一班注意事项，记录完善。

四、交班报告书写顺序是

出院、转出------入院、转入------手术------分娩------危重、抢救------------大手术前后或特殊检查处理------有病情变化者

五、交班内容书写范例： 1.出院范例：21床，王光光，“右腹股疝气”住院8天，治愈出院，于10:00离开病室。

转出范例：2-09床，罗艳“肺部感染”，本科住院6天，病情好转。因合并左输尿管下段结石而转外科2-32床。2.入院范例：

例：3-10床 邓智英“盆腔炎”“新”（红笔）

患者女，42岁，因腰骶部坠痛，并阴道分泌物增多，门诊以“盆腔炎”于8:50收入院，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/86 mmHg，消瘦体质，精神差，给予安慰心理指导及入院宣教。治疗均以抗炎，下腹部物理疗法，阴道冲洗和阴道上药。护理：1.二级护理，注重休息，配合治疗。2.适宜活动，避免重体力劳动。3.增加营养饮食，保持良好睡眠习惯，提高自身免疫及体质。4.保持愉悦心情，树立治疗疾病的信心。5.注意外阴部的清洁，干燥，勤换洗。6.注意用药后的效果评价，及不良反应。

例：2-11床

王素英“转入”（红笔）

患者 女，67岁，因“慢性胃炎”内科治疗9天，病情好转，近段时间自感外阴瘙痒不适，妇科会诊后以“老年性阴道炎”，于2014年-5月-4日15:32转入妇科。T37.1℃，P68次/分，R18次/分，BP 120/88 mmHg，治疗目的是：输液抗炎，外阴清洗，物理疗法，调整激素水平。护理：1.置单间，安静环境，陪护一人。2.交待住院环境注意事项。3.富有营养，易消化，易吸收半流质，禁刺激性食物。4.注意休息，适宜活动。5.多交流，多沟通，多予问候，分散紧张心理，安心治疗。6.观察用药后的效果评估和异常反应。

仁怀华为医院 2014年8月14日

护士交班报告书写规范 第2篇

交班书写有：交班报告、危重护理记录单、特护单等。

交班内容为：

1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人，大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人，均应详细交班。

护士交班报告书写规范 第3篇

现场暴发调查报告按调查发展过程分类属于结案报告;根据调查使用目的分类属于业务总结;根据调查报告所涉及的内容分类属于暴发疫情调查报告。

2现场暴发调查报告的写作原则

2.1时效性必须在调查后迅速完成。

2.2真实性通过客观事实去认识和说明调查事件的过程, 客观资料为依据, 分析研究、合理推理得出科学的结论。

2.3科学性调查报告在方法论上的特点, 论述的内容要具有科学可信性, 所用的方法必须科学规范。

2.4实用性对控制疫情有实际指导意义。

2.5创造性不是简单的复述、模仿, 墨守成规。

3现场暴发调查报告的创作主体

现场暴发调查报告的创作主体就是参加疫情暴发调查处理的整个团队, 现场暴发调查处理工作凭借的是团队的力量, 集体的智慧, 报告的书写也是在集体讨论的基础上, 科学论证, 由调查组长执笔或指定执笔人来完成现场暴发调查报告的书写工作。

4现场暴发调查报告的内容

应根据现场流行病学的理论方法, 侧重对疾病发生的三个环节及影响因素进行阐述, 说明暴发疫情的暴露因素、传播途径、采取的措施等。在实际工作中, “现场暴发调查报告”等同于结案报告。但是两者还有区别, 理论上来说结案报告要在确认事件终止后2周内, 对事件的发生和处理情况进行总结, 分析其原因和影响因素, 并提出今后对类似事件的防范和处置建议。现场暴发调查报告只要描述性流行病学建立了假设;分析性流行病学验证了假设;实验流行病学拿到了病原学的可靠检测结果, 并能够提供科学有效的干预措施, 就具备完成现场暴发调查报告撰写的条件了。

5现场暴发调查报告书写提纲

首先写明标题、前言 (开头)

5.1基本情况包括自然情况、发病情况、卫生学调查情况 (食物中毒等事件) 、核实诊断情况。

5.2流行病学调查情况包括时间分布、地区分布、人群分布 (职业分布) 。

5.3流行病学分析包括建立假设的条件、分析性流行病学结果、病原学检测结果。

5.4初步结论做定性初步结论, 写明主要依据。

5.5采取的预防控制措施

5.6存在的问题

5.7建议

5.8落款和时间

6标题的书写内容:

标题的书写要求主要是准确表达暴发的地点、疾病名称。用简练的语言提炼出某起暴发的地点和标准的疾病名称作为标题。如果暂时不能确定暴发的性质或者为不明原因疾病, 可以考虑冠以“关于某某地某某症状体征聚集性病例的调查报告”, 不提倡使用“关于某某地不明原因疾病暴发的调查报告”, 尤其是在缺乏科学证据的情况下要慎用。

7前言的书写内容 (开头)

简要介绍本次现场暴发调查的任务来源、时间、目的、调查的地点、参加人员、出发前所做的评估准备工作、开展调查经过等。

8基本情况

8.1自然情况简要介绍调查现场所处地区村屯、学校、社区等人口、地理特征, 与本次暴发相关的环境场所等自然情况。

8.2发病情况详细描述首发病例以来的病人总数。确诊病例数, 疑似病例数, 住院, 重症和死亡病例数, 罹患率、感染率等。

8.3卫生学调查情况如果是食物中毒、化学中毒、辐射损伤、人畜共患疾病等传染病暴发和突发公共卫生事件, 要进行卫生学调查。卫生学调查是有针对性的根据暴发的性质和类型开展的现场调查。如食物中毒、职业中毒、辐射损伤、人畜共患传染病等不同事件开展的围绕暴露方式和收集可疑样品的调查。

8.4核实诊断情况描述临床的诊断情况, 特别是实验室检测和其他辅助诊断结果, 对患者的治疗经过和效果。对患者的流行病学个案调查情况, 对照国家传染病诊断标准的初步结果和印象。是否确定暴发或构成突发公共卫生事件。

9流行病学调查情况

9.1时间分布 (直方图) 弄清暴露和卫生事件之间的时间关系;

9.2地区分布 (直方图或柱图) 可提示卫生事件的地区范围, 并有助于建立假设;

9.3人群分布 (直方图、柱图、饼图) 主要发现病例与普通人群的不同, 提出与危险因素有关的宿主特征, 其他潜在危险因素及传染源、传播方式和传播速度的假设。

10流行病学分析

10.1建立假设的条件临床和实验室及辅助诊断资料说明的从时间、地区、人群分布的资料中显示的共同暴露因素。

10.2分析性流行病学结果采用病例对照 (OR值) 、队列对照 (RR值) 及其他分析流行病学方法进行统计分析。目前多采用Ep Info软件来完成。

10.3病原学检测结果对实验室检测结果进行总结描述。说明样品来源, 检测的时间、方法, 以及质控情况。如有条件还需进一步做细菌和病毒的分子分型检测, 并进行说明。

11初步结论 (定性)

集体决策给本起暴发或事件下定性结论。定性要准, 结论要科学。主要包括暴露因素、传播途径、疾病名称等。

12主要依据:

主要根据流行病学接触史、描述性流行病学的判断、分析性流行病学的结论、病原学检测结果等。

13采取的预防控制措施

列举采取的预防控制措施及实施效果。原则是边调查边采取预防控制措施。

14存在的问题

主要针对本起暴发处置工作中遇到的问题及可能引起的不良后果, 尤其卫生部门自己无法解决的问题等进行阐述。存在的问题要说清来龙去脉, 简单扼要。

15建议

要有针对性, 要以各项技术规范和客观事实为依据, 提出切实可行的合理化的建议, 为领导决策提供科学依据。

16落款

交班报告书写要求 第4篇

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

①先写离开病区的病员：床号，姓名，诊断，以什么状态离开医院，如“好转”“治愈”等，并注明离开的时间。

②新入病区的病员: 床号、姓名、诊断，入院时生命体征，入院时间，以什么主诉何种方式入院，入院后给予的医疗护理处置，患者的精神及心理状况。

③病区内本班次重点护理的病员，即手术、术后，及有异常情况的病员：先交生命体征，于几时在什么麻醉下行什么手术，手术过程是否顺利，术后患者的意识、精神状况，伤口包扎情况，有无引流，引流是否通畅，引流液色泽，量，术后给予什么护理，应重点观察什么等。

3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“手术”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。注意：

除出院患者外，新入及手术患者交班第一行均应交明生命体征。其次，病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

交清下一班需要完成的事情，如特殊治疗、检查，手术前各项准备等。门诊手术患者交班报告书写规范

1、按手术时间依次书写门诊手术患者概况。

护理交班报告书写要求 第5篇

医务部门管理表格

护理交班报告书写要求

护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在公寓内发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握老人的一切情况，做好相应的护理工作。

一、交班报告书写要求：

1、2、交班报告书写字迹端正、文字简练，不得随意涂改。

凡白斑交班的内容、中、夜班要有呼应。若交班内容有出入量等记录时，均应注明单位。3、4、5、记录必须及时、准确、真实、内容全面。交班报告用钢笔书写。记录者签全名。

二、书写内容

1、每日第一页楣栏部分内容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不得留空格。

2、交班顺序：

①出公寓、死亡：②新入公寓：③重危病人：④特殊情况。

3、先入住老人应书写床号、姓名、诊断、入住时间和入住方式（步行、抬入、推车等）主要护理要求，夜间睡眠等，并用笔在诊断下行居中部位标记“新”（第一天）.新入住老人交班内容须连续记录三天。

4、病情危重（由医嘱确定）老人报告床号、姓名，用蓝笔在诊断下行居中部位标记“※”。

5、中夜班如另有老人发生病情变化，需进行交班记录时，应在姓名栏内填上床号、姓名、诊断，并在相应的时段内记录老人的病情情况。最后签全名。

6、写两名老人交班内容，其中间要空格一行。

大内科护士晨会大交班时的规范 第6篇

1、整理办公室的环境，各种用物是否归位，桌椅是否摆放整齐。

2、检查自己仪表，工衣、工鞋保持整洁，按医院规范着装，化淡妆，端庄，大方，态度严谨

3、检查自己的交班记录是否完善、正确。交班中

1、保持良好的站姿。

2、交班过程中声音洪亮，语速适中，吐词清晰。

3、交班时重点突出，对重点的内容重点交班，主次分明，不要唱读。

4、交班时注意使用医学术语，数字、各种信息准确，符合实际。交班后

注意倾听他人的交班，注意自己的站姿。

二、大内科院长查房时管理制度

1、护士要端正心态，别人指出问题是在帮助我们。

2、有人来科室检查时要积极配合，实行首见责任制，护士态度热情、大方。

3、如平时的其他检查护士热情接待并及时通知护长及护理组长。

4、消毒监测员注意配合感染办老师检查。护长跟院长查房。

药班注意配合药师检查、保持治疗室整洁。

护理组长配合：A：护理部主任及其他护长进行二级查房；

B：病房安全、检查管理；

C：负责护理文书及七掌握、创优病房汇报

电脑班负责倒茶、保持办公室环境整洁；其余护士各安各位完成工作，5、个人对检查出来的问题做好记录，及时反馈给刘琦，汇总后打印放于质量分析文件夹保持。

三、大内科级别查房的要求及管理制度

1、大内科各科室要重视级别查房，使查房能规范、及时，能真正为病人解决实际问题。

2、关于查房的次数的规定，可设级别查房登记本，简单记录查房的内容。要求每月有1—2次三级查房。每周一次二级查房 一级查房每周2次

（以上次数为最基本的次数，如科室有危重病例、特殊病例应随时积极组织查房）

护士交班报告书写规范 第7篇

1 临床资料

外科重症监护室开放床位15张, 医生13名, 呼吸治疗师1名, 护士36人, 其中主管护理师2名, 护师16名, 护士18名。护士中研究生1名, 本科生25名, 大专生10名。工作年资:<3年的11名, 3年~5年的6名, 5年~10年的15名, >10年4名。

2 方法

2.1 学习SBAR沟通模式相关知识

在护士长主持下, 组织全科所有护理人员学习SBAR相关知识, 观看台湾医院使用SBAR模式进行医护沟通的录像视频, 充分认识此种沟通模式的优越性。联系临床工作的具体场景, 对SBAR沟通模式的每一个环节进行讲解。利用晨交班时间对SBAR沟通模式的掌握情况进行提问。

2.2 制作体现外科重症监护室工作特点的SBAR沟通模式晨交班表

收集在晨交班中医生及接班护士最想了解病人的哪些信息, 下一班护士在护理病人的过程中需要注意什么问题, 结合科室自身特点, 设计“SICU护士SBAR沟通模式晨交班报告表”。S即现状, 主要包括病人的一般信息:床号、姓名、性别、年龄、今晨生命体征;B即背景, 病人的诊断、手术名称及时间 (或主诉) 、最近的检查结果;A即评估, 包括过去24h存在的问题, 呼吸、循环、各种引流及出入量情况。病情变化的相关性分析;R即建议:根据病人目前存在问题, 建议给予的治疗及护理措施。设计好的表格经过各护理小组长讨论修改完善后使用。

2.3 SICU护士SBAR沟通模式晨交班报告表的应用

每周一至周五晨交班时, 由夜班护士填写“SICU护士SBAR沟通模式晨交班报告表” (见表1) , 对自己所管病人的病情进行口头交班。这样重点突出, 使接班者可以更直接地在第一时间了解到危重病人的病情变化, 做到心中有数, 从而将当天的护理工作进行得更连贯。

3 结果

通过使用SBAR沟通模式进行晨交班, 交班时间由原来的平均 (26.34 min±3.12 min) 缩短至 (18.26min±1.94min) 。交班时间明显缩短, 晨交班效率得到提升。白班护士可以尽早为病人开展治疗和护理, 同时也为夜班护士赢得了更多的休息时间, 护士对护理工作的满意度有了显著提高。SBAR沟通方式的应用使护士临床思维及沟通能力得到提升:沟通能力是护士四大核心能力之一[3]。以往护士在管理病人的过程中, 只是一味地执行医嘱, 在病情变化时, 缺少自己的判断分析。使用SBAR沟通模式后, 更多的强调了护士与病人的主动沟通, 巡视, 病情评估及判断。在很大程度上培养了护士的临床思维能力, 也进一步提高了护士的临床应变能力。SBAR沟通模式交接通过对病人基本资料、病情、状态、治疗和护理工作等进行详细记录, 内容覆盖面广, 使交接过程有章可循, 降低了错误的概率, 并且避免了口头交接随意性、盲目性[4]。在实施SBAR沟通模式晨交班前, 大多数护士在汇报交班时通常只陈述表面问题, 重点不突出, 条理不清晰, 缺乏对问题的深入思考, 不能将所有信息准确汇报给医护人员, 影响了医生及时准确地对病情做出判断。使用SBAR沟通模式后, 晨接班护士可以依据“SICU护士SBAR沟通模式晨交班报告表”逐项进行床旁交接, 重点突出, 有条不紊, 保证了病人安全。

4 小结

晨交班是医护人员沟通的重要时机, 更是掌握危重病人病情的最佳时机[5]。交班时间虽短, 但却反映了病室护理人员的综合素质和管理水平。一个准确简明扼要的交班是一天美好工作的开端。因此, 使用“SICU护士SBAR沟通模式晨交班报告表”进行交班, 既可以提高护士的专科素养, 促进医护和谐团队的建立, 还能提升医疗护理品质及促进病人安全。护理人员在熟练运用SBAR模式进行晨交班的同时, 还可以将此种模式进一步扩展, 比如:医护沟通, ICU病人在不同科室之间交接的沟通, 都可以尝试。

摘要：[目的]探讨“现状-背景-评估-建议” (SBAR) 沟通模式在外科重症监护室 (SICU) 护士晨交班中的应用效果。[方法]2014年10月—2015年4月科室采用SBAR沟通方式, 制订并实施“SICU护士晨交班报告表”, 改进了以往的交班模式, 规范了SICU护士晨交班形式。[结果]运用SBAR沟通模式后, 采取规范的晨交班模板, 护士晨交班时间明显缩短;促进了护士全面掌握病人病情, 提高护理质量, 保证病人安全;同时更进一步提升了护理人员的临床思维能力和沟通能力。[结论]运用SBAR沟通模式进行晨交班的同时, 还可以将此种模式进一步扩展, 比如:医护沟通, ICU病人在不同科室之间交接的沟通, 都可以尝试。

关键词：外科重症监护室,护士晨交班,SBAR沟通模式

参考文献

[1]孙玉蓉, 张萍.晨交班护理查房在重症医学科开展的实践和体会[J].海军总医院学报, 2010, 23 (1) :56-57.

[2]John ST.SBAR communication standardization in arizona[EB/OL].[2010-05-19].http:www.azhha.Org/patient-safety/documents/SBAR toolkit001.pdf.

[3]林兴凤, 肖合存, 厉淑荣, 等.开展护患沟通情景演示培训的组织与管理[J].中华护理杂志, 2010, 45 (1) :41-42.

[4]徐晓晓, 秦建芬.SBAR交流模式在外科护理单元间交接及汇报病情中的应用[J].护理与康复, 2011, 9 (10) :805-806.

交班内容书写要求 第8篇

1.需书写交班的病人：

根据下列顺序，按床号先后书写报告 ：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化、特殊处置、特殊情况需交班者（如血压变化、体温发热、危急值报告处理、输血、胃肠镜检、穿剌引流、外出不归等）。

2.交班内容：

（1）新入院及转入的病员应报告入院症见、病人的主诉、治疗、护理情况，交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。报告本班采集标本（血尿便痰）、送检（心电图、B超、放射等）情况。

（2）异常情况病人应报告主诉、病情变化及生命体征、异常值/危急值，特殊的抢救治疗和应注意的事项。有护理记录单的患者可简述并注明“详见护理记录单”。

（3）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。（4）特殊情况经当班处理和联系后，需向行政总值、科主任、护士长报告的内容。

3.书写要求：重点体现护理的本质和中医特色（1）患者诊断：要有中医诊断及证型。

（2）交班内容要体现测量生命体征、异常值/危急值处理、护理评估结果及防范措施（ADL、跌倒/坠床、压疮），护理级别，相应的治疗、护理措施。使用中医术语，如：舌脉象情况；开展/采取的中医外治项目、健康指导（饮食调护、调畅情志等）。

护士晨交班流程 第9篇

医护

交班

床头

交接

1、病情书面交接。

2、传达会议内容及注意事项。

交班重点：新入院患者、危重患者、病情变化患者、有特殊检查和治疗的患者，需要特殊关注患者。

进入病房顺序及站位：夜班护士（床左）责班护士（床右）护士长床位。

1、2、责任护士问候患者：叔叔好！我是今天的责任护士，我叫ⅹⅹⅹ,3、住院 我们现在交接一下您的病情。

交接

夜班护士重点交接：病情、治疗、护理（基础护理、临症施护、4、导管护理、皮肤护理、情志护理、饮食指导、安全护理）。

5、责任护士问诊患者现在的病情情况，实际察看护理措施落实情况，对发现的问题，及时与夜班护士沟通。

6、手卫生后交接下一位病员

1、夜班与白班护士交接。

交接抢救患者，内容如下：患者抢救开始的时间、主要的症状体

2、征、给予的急救护理措施、治疗完成情况，目前患者的主要护理

问题。

急诊

交班

4、交接门诊输液的重点患者：高龄、心脏病者、行动不便等。

5、交接抢救仪器的备用状态：心电监护仪、除颤仪、吸痰器、洗胃机及呼吸机。

患者尚未执行的治疗。

3、交接留观患者，交接内容同抢救患者的交接。

治疗 交接

晨交班

总结

1、病区病人的概况、今日护理工作重点。

2、晨交班的情况、床头交接班情况的总结。

3、根据工作实际，调配护士。