二甲评审医院制度汇编

二甲评审医院制度汇编（精选6篇）

二甲评审医院制度汇编 第1篇

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第一部分

行 政 管 理

第一章

办公室相关工作制度

1、基本医疗保障管理制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障管理制度，由医务部负责监督制度落实。

2、医院应公示优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格，为就医人群提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，控制医疗费用。

4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

6、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务部，严禁冒名顶替住院。

7、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

8、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人的人均费用指标严格控制好费用。

9、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月考评。

10、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，1

因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

12、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

13、医务部对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

2、建设工程主要管理制度

一、工程招标投标制

1、招标范围和规模标准

下列建设工程包括工程的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购，达到规定的规模标准的，必须进行招标。

(1)大型基础设施、公用事业等关系社会公共利益、公众安全的项目；

(2)全部或者部分使用国有资金投资或者国家融资的项目；

(3)使用国际组织或者外国政府贷款、援助资金的项目；

(4)法律或者国务院规定的其他项目。

2、招标方式和程序

(1)招标方式：公开招标和邀请招标。

(2)招标程序：招标过程可以分为招标准备阶段、招标投标阶段和决标成交阶段。

3、工程招标投标活动的监督

招标投标活动及其当事人应当接受依法实施的监督。有关行政监督部门依法对招标投标活动实施监督，依法查处招标投标活动中的违法行为。

二、建设工程监理制

1、建设工程监理准则

“守法、诚信、公正、科学”

2、建设工程监理主要内容

建设工程监理的主要内容是控制建设工程的投资、工期和质量；进行建设工程合同管理；协调有关单位的工作关系。

3、关于建设工程监理的规定

三、合同管理制

建设工程的勘察、设计、施工、材料设备采购和建设工程监理都要依法订立合同。各类合同都要有明确的质量要求、履约担保和违约处罚条款。违约方要承担相应的法律责任。合同管理制的实施对建设工程监理开展合同管理工作提供了法律上的支持。

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3、控 烟 制 度

为贯彻落实卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和省卫生厅、市卫生局有关文件精神，创建“无烟卫生单位”，特制定控烟制度及考评奖惩标准。

1、室内所有区域（包括卫生间、楼道、走廊）都严禁吸烟，吸烟必需到指定的吸烟区内吸烟；

2、设立吸烟监督员（劝阻员）和巡查员，同时，每个工作人员有责任和义务对吸烟者进行劝阻。

3、各科室要有醒目的禁烟标志，不准摆放烟具、烟缸。

4、开展多种形式的控烟宣传活动，定期刊出健康教育专栏，宣传禁烟知识。

5、开展“控烟先进科室”评选活动，每月对各科室禁烟工作进行一次综合考评，给成绩最好的授予“禁烟先进科室”流动红旗。

6、医院禁烟工作领导小组每周定期进行一次检查，按检查标准评分，凡发现有吸烟者或有烟蒂、烟灰、烟味的科室，严格按照罚款标准执行，并将检查结果记录在册，纳入年终考评。

4、医院图书室工作制度

一、主要工作及流程

1、图书、期刊，采购-收集-核对-盖章-编号-分类-贴书标-录入-验收-入库-上架-排架-查询-借阅

2、过刊：下架-整理-打捆-装订-验收-登录-入库-查询

3、报纸：收验-登记-上架-月报下架-装订-保管-查询

4、读者服务、管理：按时开、闭室-到室登记-出入室换证-办理借阅手续-按期催还书-归架

二、工作标准

1、质量标准：按照工作职责要求按时完成每项工作，并按规章制度做好记录，做到有据可查。

2、环境责任标准：每天坚持打扫卫生，保持室内整洁，安静，各种期刊、图书、报纸及时上架排列整齐、有序。

3、安全标准：按制度规定做好防水、防火、防蛀、防霉、防尘。

三、工作责任

1、设备管理责任：爱护医院配备的工作设备，精心保管、使用。

2、物品管理责任：物品的使用、安放、做到帐物相符。

3、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

4、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

5、全体工作人员应认真履行岗位职责，不断提高服务水平。履行职责不到位、影响科室及医院工作的，将按照医院管理规定予以相应处罚，不胜任本职工作的上交人事科。

5、医院外包业务管理制度

为加强医院外包业务的管理，规范外包行为，防范外包风险，根据有关的法律法规制定本制度：

一、各承包商严格按照合同内容执行，依照法律法规、规章及标准规定，履行合同义务，承担相应安全生产责任。把相应的工作人员名单交与医院相关部门，如有变动及时告知。医院负责对其工作进行监督考核管理，并在各外包场所公布投诉电话。

二、各承包商如遇到问题需要与其他科室联系，及时与相关部门负责人沟通，由相关负责人与医院其他科室联系。三、一旦发现承包商未按规定执行合同内容，一般情况下可提出警告，限期改正，如有严重违约情况，可汇报分管领导后，由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。

四、医院业务外包期间将由相关部门依据合同的规定负责各项目的日常考核与服务质量的监控工作，定期收集信息，并将相应的信息填入《外包业务质量统计处罚表》交与财务科作为罚款的依据。

五、相关部门的负责人员为外包业务承包商的考核管理成员，负责安排人员进行监督、记录外包业务承包商的日常工作，进行现场指挥和协调工作。

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6、医院信息公开工作制度

为保障社会公众和组织依法获取医院信息，提高医院工作的透明度，促进医院

依法执业和诚信服务。根据卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》和有关卫生法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度，内容如下：

一、公开原则

（一）坚持以党的十八大精神为指导，全面落实科学发展观，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。

（二）坚持依法执业，诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。

（三）按照规定权限和程序，遵循公开公正、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

二、公开范围和内容

（一）公开范围

向社会公开

（二）公开内容

1、医疗资质信息。

2、医疗服务价格和收费信息。

3、医疗服务项目、内容和流程。

4、医疗服务信息（卫技人员执业注册、身份标示、大型设备使用就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）。

5、医疗保险和新农合医疗报销政策和补偿流程。

6、门诊、住院患者费用清单。

7、医疗服务咨询、投诉举报电话、信箱及流程。

8、各类便民措施等。

9、医疗服务中应预先告知患者的相关信息。

10、集中招标采购信息。

11、行风建设情况。

12、医院其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的其他信息。

（三）不予公开内容

1、属于国家秘密的。

2、属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的。

3、属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的。

4、属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的。

5、不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息。

6、医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

三、公开方式、申请方式、公开程序及公开时限

（一）公开方式

1、院内设立信息公开栏、电子显示屏、意见箱。

2、公告和公开发行的信息专刊。

3、报刊、广播、电视等媒体。

4、医院网站、院长信箱。

5、病友告知书。

6、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。

（二）申请方式

社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。

1、采用书面形式向医院提出申请。

2、采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请。

3、采用信函、传真等提交申请。

（三）公开程序

医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形给予答复或者提供信息：

1、申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径。

2、申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由。

3、不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称和联系方式。

4、申请内容不明确的，告知申请人进行更改或补正，申请人未更改或补正的，视为放弃本次申请。

5、对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理。

6、对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供。

7、能够当场答复的，当场予以答复；不能当场答复的，在15个工作日内予以答复；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导同意，并告知申请人，延长 6

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答复期限，一般在15个工作日内予以答复。

8、如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方同意。征求第三方意见所需时间不计算在规定的时限内。

（四）公开时限

属于主动公开范围的信息，自该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开。法律、法规对信息公开的权限另有规定的，从其规定。

四、公开部门

医院信息公开办公室（院办）

五、收费标准

申请人对医院申请信息公开须支付实际发生的检索、复制、邮寄和递送等成本费用。

六、监督检查

（一）医院信息公开领导小组全面负责医院信息公开工作。信息公开办公室负责对各科室信息公开情况进行定期、不定期检查，并做好检查记录。

（二）医院信息公开领导小组对违反有关法律、法规或本制度规定的，责令其限期改正，逾期不改将追究当事人和科室负责人责任，并给予严肃处理。

七、执行时间

自本制度发行之日起施行。

7、“三重一大”事项集体决策制度

为落实中共中央关于“重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金使用必须经集体讨论做出决定”的要求（以下简称“三重一大”），结合医院工作实际制定本制度。

一、“三重一大”事项的主要内容

（一）重大事项决策

凡涉及医院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范围，主要内容包括：

1、上级有关党和国家的路线、方针、政策和文件精神；

2、党组织建设、精神文明建设和思想政治工作中的重大问题；

3、整体工作规划、工作目标的确定；

4、涉及医院的重大改革方案和改革措施的制定；

5、工资、待遇等涉及全体干部职工的事项；

6、领导班子认为应当集体研究决定的其他重要问题。

（二）重要人事任免

1、中层干部的任免；

2、后备干部推荐、选拔；

（三）重要项目安排

1、大宗办公物资及设备采购等；

2、医院基础设施建设和基本建设项目投资、资产处置。

（四）大额资金使用

财务预算调整、大额资金使用等。

二、“三重一大”的决策程序

（一）决策酝酿

决策“三重一大”事项前要广泛调查研究，充分听取干部职工意见，深入进行论证和协调，提交论证报告或立项报告。

（二）集体决策

1、认真贯彻民主集中制原则，召开职工代表大会或党政联席会议，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化。

2、集体决策事项，应坚持少数服从多数的原则。

3、会议决定的事项，必须明确实施负责人和部门。

（三）执行决策

1、“三重一大”决定的事项，由领导班子成员按照分工组织实施，个人不得擅自改变和拒绝执行。

2、对“三重一大”事项决策执行情况进行跟踪督查，及时将落实情况向班子主要负责人汇报，遇到疑难重大问题应及时请示研究。

三、“三重一大”事项的责任追究

（一）凡属下列情况给国家、医院造成重大经济损失和严重政治影响的，要追究责任。

1、不遵守、不履行“三重一大”制度决策程序的。

2、未经集体讨论决定而个人决策的。

3、未向领导提供真实情况而造成错误决定的责任人。

4、执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的。

（二）责任追究主要依据本人职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导责任、主要领导责任。

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（三）对给医院造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质、情节应承担的责任，依法依纪进行追究。

8、院务公开民主监督制度

一、院务公开的主要内容

1、医院重大决策情况公开。包括医院的中长期发展规划、工作规划；固定资产投资计划；经营分配方案；职工奖惩办法；招聘和人员的调进调出的规定（方案）；医院内部重大改革的方案、措施等。

2、固定资产投资、财务、人事和经管方案执行情况公开（包括事先、事中、事后的公开）。

3、重大的物资采购供应等情况公开。包括重大物资（单台件5000元或一次性购入额在1000元以上）采购供应相对定点情况、主要设备、设施等的采购数量、质量、价格、供应商等情况。

4、工程项目公开。包括项目责任人、质量标准、工期时限、招投标与结算、竣工验收等情况。

5、民主评议干部情况公开。包括民主评议标准、评议程序、评议结果等情况。

6、干部提拔任免公开。包括任免条件、程序、任免结果等情况。

7、劳动用工情况公开。包括招聘人员的政策、规定、数量、条件、程序、录用结果等；职工调进调出的有关政策、规定、方案、条件、程序、安置以及人员名单等情况；职工基本生活保障情况；临时用工等情况。

8、工资、奖金分配分工。包括职工工资基金安排方案；奖金分配的原则、标准、分配结果；职工工资晋升的政策、条件、程序及结果；职工奖惩情况等。

9、职称评聘情况公开。包括职称评聘的政策、指标、条件、评出程序、结果等。

10、福利费提取，使用情况公开。

11、养老保险、医疗保险、失业保险等涉及职工切身利益的事项公开。

12、招待费使用情况公开。包括按规定比例应提取的数额、实际支出（项目、科室、金额、用途、标准）等主要情况。

13、劳模及获院级以上荣誉称号人员情况公开。包括有关政策规定、评选条件、数量、评选程序、评选结果等。

14、涉及计划生育和女职工工作的政策、规定、生育指标，二胎生育指标等情况公开。

15、中层以上领导干部廉洁自律情况公开。包括院级领导干部工资收入以及中级以上干部交通通讯工具的使用，话费补贴和廉洁行医等方面的情况。

16、涉及医院工作全局、职工关心热点问题和职工群众要求公开的其他事项应予公开。

二、公开的主要形式

1、职工会员代表大会。凡属职工会员代表职权范围内的重要事项，都必须经职工会员代表大会审议通过或决定实施。职代会召开的时间、审议程序、方式等按有关规定进行。职代会每年1-2次，一般在年初和年中进行。

2、院办公会（党政联席会）。医院日常工作中的重要事项、主要决策及时召开院办公会研究确定。

3、情况通报会。对专业性较强，群众关心的，涉及职工切身利益的，且必须向职工群众公开的事项，采取召开情况通报会公开。公开具体形式有：党政工作例会、专业工作会等。

4、院周会。工作中的重大事项安排或阶段性工作总结讲评以及必须及时让职工贯彻执行的事项在院周会上公开。

5、文字公开。主要形式有：①《医院信息》②《医院专辑》③津医党字、津医字、津医工字等文件 ④党政以文字形式下发的通知、通报等。

6、橱窗、板报、专栏等形式公开。建立宽敞、大方、固定的公开栏。

三、院务公开程序

1、提出：由院务公开工作办公室提出，相关职能科室整理出具体内容，职工要求公开的事项，由职工代表向院务公开工作办公室提出。

2、审定：院办公会议（党政联席会）研究确定或主要院领导审定。

3、公开：按上述五条规定形式公开。通过职代会形式公开的内容，依照职代会有关规定程序执行。

4、职工对公开的结果或内容持有疑义时，可向院务公开领导小组办公室和工会提出。

四、院务公开的组织领导

1、建立院务公开、民主监督工作领导小组。党委书记、院长任组长，副院长、纪委书记和工会主席任副组长，院办、人事科、纪委、监察、医务部、护理部、质控科、财务科、设备科、总务科、医保办、经管科、药剂科等科室负责人为成员。

2、设立工作办公室：工会主席任办公室主任，由院办主任、监察室主任、政工科长、财务科、经管科、总务科、设备科主任为成员。办公室设工会，负责处理院 10

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务公开中的日常事务。

3、设立院务公开工作监督小组。由纪委书记任组长，纪委、工会有关人员和职工代表为成员。

五、院务公开组长的职责

1、院务公开领导小组职责

①组织、协调、指导院务公开、民主监督工作 ②研究确定工作方案 ③审定院务公开事项

④部署院务公开的考核和评定工作

⑤研究确定专项工作小组及其成员，保证承办工作落实到实处。

2、院务公开工作办公室职责 ①负责院务公开、民主监督日常工作

②负责接待职工群众来信来访工作，听取他们的反映、意见、建议和有关情况 ③具体实施院务公开的考核和评定工作

④负责院务公开、民主监督有关资料的记载与建档工作

3、院务公开监督小组职责

①监督院务公开的内容、方式、时间、程序是否符合有关规定 ②检查公开内容是否真实全面，职工群众反映的问题是否得到解决 ③负责组织职工群众对各项院务公开、民主监督工作进行评议 ④提出违反院务公开制度责任追究的建议

六、院务公开部门

1、院办主要负责与院务公开工作相关的领导会议、全院性的记录与整理工作。①党委会、党政联席会、领导专门工作会等相关资料；②周会等全院性会议相关资料；③《医院信息》相关资料等。

2、政工科主要负责人事管理公开制度。①专业技术职务评聘；②职工招聘职数、条件和结果；③评优评先的条件、数量和结果；④中层骨干、重要岗位人员的选聘和任用情况；⑤民主评干情况（工会参与该项活动）；⑥劳动合同的签定和履行情况；⑦职工提薪晋级的政策、标准与结果；⑧人事改革方案等。

3、财务科主要负责财务支出公开制度的落实。①财务预决算情况；②专用基金使用情况；③大额资金筹集使用方案；④业务招待费使用情况；⑤职工养老、医疗、住房等社会保障基金缴纳情况，住房公积金管理情况。

4、经管科主要负责经营管理和经济分配公开制度的落实。①经营管理和经济分 11

配方案；②经济任务指标及医院经营情况；③奖金等相关费用的分配情况；④成本核算分析报告等。

5、设备科主要负责医疗设备采购公开制度的落实。①医疗设备购置计划；②医疗设备购置情况；③卫生材料购置情况；④大型设备效益分析报告等。

6、总务科主要负责总务管理公开制度的落实。①总务物资开支计划；②大宗物资采购使用情况；③小型维修情况；①④后勤改革方案等。

7、药剂科住院负责药品采购公开制度的落实。①药品采购渠道（厂家、公司）情况；②采购品质数量及扣率情况；③药品价格调价和执行情况等。

8、医务部、质控科公开的主要内容：①医疗业务任务指标及其执行情况；②医疗工作质量通报；③医务人员进修实习及参加学术活动计划；④重大医疗事故处理赔偿情况等。

9、工会主要负责的工作；①建立公开栏、公示栏；②负责将公开的内容上栏、上墙、上屏，必要时上报。

10、各党支部书记、各工会小组组长、科室负责人对本单位的院务公开工作承担组织责任。

不认真履行工作责任，职工反响清理，影响医院的稳定和发展的，将按医院目标责任制管理办法和有关规定，追究责任人的责任。责任追究包括批评、责令取消或改正，取消评优评先资格以及组织处理和党纪政纪处分。

七、建立院务公开、民主监督工作档案制度。每次公开的内容、形式、时间和承办科室及负责人、职工群众提出的问题或意见及答复、处理结果等都要做到有记载并存备查。档案管理工作由工会档案员负责。

八、为适应院务公开、民主监督工作的需要，各科室应参照院“院务公开、民主监督制度”的有关规定，做好院务公开工作。由各工会小组承担组织责任。

第二章 人事管理相关工作制度

1、政工科工作制度

1、在主管院长的领导下，贯彻执行关于医院人事工作的方针政策，同时根据医院实际，建立建全人事管理制度并严格执行。

2、岗位管理。严格按照医院编制规定，结合本院实际情况，科学、合理做好医院机构设置、定编、定岗、定员工作。

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3、拟定全院各类用人规划，编报进人计划及负责各类人员的调配，按计划分步组织对外公开招聘。

4、专技管理。负责专技人员的职称申报、职务聘任工作。

5、工资、保险。根据国家工资政策，确定、调整和核发人员工资、津贴等。办理各类保险的买入、核定、异动等手续。

6、劳动纪律。认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，负责全院职工的考勤工作。

7、按规定办理职工请假、销假、调入、调出、离退、退休、退职、辞职、任免、奖惩等工作。

8、员工培训。做好新进人员岗前培训工作及专业技术人员继续教育培训和考核工作。

9、档案管理。做好全院职工人事档案的移交、档案资料的传递归档工作，以及专技档案的管理工作。

10、搞好人事统计工作，做到数据准确，上报及时。

11、考核。具体组织全院职工及专技人员的考核。

12、处理人事方面来信、来访。

13、其他工作。根据医院安排，协助作好各项中心工作。

2、全员聘用制度实施办法

为深化医院人事制度改革，推动医院事业的发展，进一步改革我院现行的用人制度，现结合本院特点，制定本方案。

一、指导思想

第一条：实行人员聘用制度，转换事业单位用人机制，实现事业单位人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，逐步建立起单位用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人才脱颖而出的人事管理制度。

二、基本原则和适用对象

第二条：贯彻党的干部路线，坚持党管干部原则；坚持德才兼备，任人唯贤的方针，树立人才资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业，平等自愿、协商一致的原则；坚持公开、平等、竞争、择优的原则；坚持走群众路线，保证职工的参与权、知情权和监督权。

第三条：本办法适用于医院编制内的管理人员、专业技术人员、工勤人员以及通过公开招聘录用的大专本科毕业生。

第四条：法定代表人按干部人事管理权限聘用或任用，其他领导人员按干部人事管理权限审批后，由法定代表人与其本人签订。医院的党群组织专职工作人员，按照各自章程或者法律规定产生、任用。

三、聘用合同的订立

第五条：医院根据核定的编制，按照科学合理、精简效能的原则设置岗位，按照岗位的职责和聘用条件，通过考试或者考核以及公开招聘的方法择优聘用工作人员。

第六条：受聘人员应具备的基本条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，思想品德端正，热爱本职工作，遵纪守法，遵守医院的各项规章制度；

（二）具有良好的职业道德，作风正派，团结同志，工作积极，遵守聘约；

（三）具有担任本岗位的工作能力、业务知识、学历要求、专业技术资格及技术等级资格；应聘实行执业资格制度岗位的，必须持有相应的执业资格证书；

（四）身体健康，能坚持正常工作； 第七条：聘用程序和办法

①公布各部门聘用岗位职数及职责、聘用条件、聘期和聘用的方法； ②应聘人员申请应聘；

③聘用工作小组对应聘人员资格、条件进行审核，根据结果择优提出拟聘人员名单；

④院委会会议讨论决定确定聘用人选；

⑤法定代表人或其委托人与受聘人签订聘用合同和岗位聘任协议书； ⑥公布聘用结果。

第八条：聘用合同期限为每五年一个聘用周期。聘用合同期满，岗位需要、考核合格、双方自愿的，可以续签合同。

第九条：聘用合同中可以约定试用期，新聘人员为大中专应届毕业生的，实行1年的见习期，见习期计入合同期限内。按规定实行执业资格制度岗位的，第一年考试成绩不合格或由于个人原因未参加考试，允许补考一次，再不合格，解除其聘用合同。

军队转业干部、复员退伍军人等政策性安置人员首次签订聘用合同，不再约定试用期，聘用合同的期限不低于3年。

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第十条：聘用合同由法定代表或其委托人与受聘人员以书面形式订立，一式三份，具有同等法律效力。甲乙双方各执一份，一份存入乙方人事档案。

聘用合同书文本使用由津市人力资源和社会保障局统一印制的《事业单位聘用合同书》。

第十一条：合同自双方当事人签字盖章之日起生效，如当事人对生效的期限或条件有约定的，从其约定。

单位应在决定聘用之日起15日内签订合同，并在订立合同15日内为受聘人办理社保登记手续。

四、聘用双方的权利和义务

第十二条：受聘人员按规定享受受聘岗位的相应工资、津贴和绩效工资； 第十三条：受聘人员按规定享受养老、失业、工伤、医疗、生育等社会保险待遇和住房公积金；

第十四条：受聘人员按规定享受工时、公休假日、女职工保护、因公（工）负伤、致残和死亡，非因公（工）负伤和患病等福利待遇以及培训、继续教育的权利；

第十五条：受聘人员享有参加民主管理和获得政治荣誉的权利；

第十六条：受聘人员可根据医院工作需要和个人专长，享有公平竞争，双向选择工作岗位的权利。

第十七条：聘用合同期间，受聘人员有认真履行合同，完成规定的工作任务，参加各项活动，遵守工作纪律、职业道德和医院各项规章制度的义务。如有违反服务期约定或违反保守商业秘密约定，要承担违约金。

第十八条：医院应严格遵守并执行国家各项人事、劳动、工资、福利、保险等政策法规，有建立和健全并完善各项内部管理制度的责任。

第十九条：医院有权根据国家有关政策法规和经民主程序产生的本院有关规章制度，对受聘人员实施奖励和惩处。

五、聘用合同的履行和变更

第二十条：聘用合同依法签订后，双方当事人应当全面履行聘用合同约定的义务。医院法定代表人变更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人继续履行。

第二十一条：聘用合同履行期间，医院对受聘人员履行岗位职责、完成工作情况实行考核，必要时，可以增加聘期考核。考核必须坚持客观、公正的原则，实行领导考核和群众评议相结合。考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次，作为受聘人员续聘、解聘或者调整岗位的依据。

第二十二条：受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格，医院可以调整其工作岗位，并相应变更聘用合同。

除前款规定的情形外，当事人变更聘用合同，应当经双方协商一致；协商不成的，聘用合同应当继续履行。

第二十三条：聘用合同生效后，在有效期限内，当事人任何一方要求变更合同内容的，需将变更要求书面送交另一方，另一方应在20日内作出书面答复。双方协商达成一致意见的，按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。

六、聘用合同的解除和终止

第二十四条：聘用合同当事人协商一致，可以解除聘用合同。

第二十五条：受聘人员有下列情形之一的，医院可以随时解除合同，并书面通知受聘人员：

1、在试用期内被证明不符合本岗位要求又不同意医院调整其工作岗位的；

2、连续旷工超过10个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；

3、未经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；

4、违反工作规定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；

5、严重扰乱工作秩序，致使医院或其他单位工作不能正常进行的；

6、收受各种“回扣”或索取“红包”及严重违反行业法规的，给医院声誉带来极坏影响的；

7、被人民法院判处拘役、有期徒刑缓刑以上刑罚的，或者被劳动教养的；

8、国家法律法规另有规定的。

第二十六条：有下列情形之一的，医院可以解除聘用合同，但应当提前30日以书面形式通知受聘人员：

1、受聘人员患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由医院安排的其他工作的；

2、受聘人员考核或者聘期考核基本合格或不合格的，又不同意医院调整其工作岗位的，或者虽同意调整到新工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的；

3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议的。

第二十七条：受聘人员有下列情形之一的，医院不得解除聘用合同：

1、受聘人员患病或者负伤，在规定的医疗期内的；

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2、女职工在规定的孕期、产期和哺乳期内的；

3、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

4、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

5、受聘人员正在接受纪律审查尚未做出结论的；

6、属于法律、法规规定不得解除聘用合同的其他情形的。

第二十八条：有下列情形之一的，受聘人员可以随时解除聘用合同，并书面通知医院：

1、在试用期内的；

2、考入全日制普通高等院校的；

3、被录用或者选调到国家机关工作的；

4、依法服兵役的；

5、医院未按照聘用合同约定支付工资报酬、提供工作条件和福利待遇的； 第二十九条：受聘人员提出解除合同未能与医院协商一致，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；6个月后再次提出解除合同仍未能与医院协商一致的，可以单方面解除合同。法律、法规另有规定的，从其规定。

医院应当自受聘人员提出解除聘用合同之日起20日内予以答复；未予以答复的，视为同意解除合同。

第三十条：受聘人员属医院出资引进、进修培训、学历教育后解除、终止聘用合同其补偿费按合同或协议规定办理；受聘人员解除聘用合同后违反规定使用或者允许他人使用原所在聘用部门的知识产权、技术秘密的，依法承担法律责任。涉密岗位受聘人员的解聘或者工作调动，应当遵守国家有关涉密人员管理的规定。

第三十一条：有下列情形之一的，聘用合同终止：

1、聘用合同期限届满的；

2、聘用合同约定的终止条件出现的；

3、医院被撤销、解散的；

4、受聘人员退休、退职的；

5、受聘人员死亡或者被人民法院宣告失踪、死亡的。

第三十二条：聘用合同期满或者当事人约定的聘用合同终止条件出现，受聘人员有下列情形之一的，医院不得终止聘用合同：

1、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1-4级丧失劳动能力的；

2、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

3、属于法律、法规规定不得终止聘用合同的其他情形的。

第三十三条：医院应当在聘用合同期满30日前，就终止或者续订聘用合同的意向书面通知受聘人员。续订聘用合同的，双方协商办理续订手续。续订聘用合同不得约定试用期。

第三十四条：聘用合同解除或者终止，医院应当出具解除或者终止聘用合同的有效证明，并在解除或者终止聘用合同之日起15日内为解除、终止聘用合同的人员办理人事档案、社会保险关系的封存或者转移手续。

3、岗位管理制度

一、医院各岗位必须实行岗位管理。

二、岗位管理制度覆盖范围：全体在编人员。

三、岗位管理分三类：管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位。

四、岗位设置原则：

1、严格标准；

2、以人为本；

3、公开、平等、竞争、择优；

4、因事设岗、按岗定人。

五、建立岗位聘用程序。六、三类岗位的管理部门

（一）专业技术人员：

1、卫生技术人员：①医、药、技由医务部负责管理。

②护理由护理部负责管理。

2、其它技术人员：由所在科室进行管理。

（二）行政、后勤管理人员：由所在科室进行管理。

（三）工勤人员：由所在科室进行管理。

七、建立健全岗位职责和履职要求：

1、制定岗位工作职责。

2、全体员工必须认真履行岗位职责、遵守医院各项管理规定，按时完成各项工作任务。

八、建立健全岗位考核评价机制：

建立考核、评价记录，护理部、医务部负责监管。政工科负责考核合格后的聘用、调资、考核反馈等。

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4、人事管理制度

一、总 则

为进一步完善人事管理，根据国家有关劳动人事法规、政策，制定本制度。

（一）医院执行国家有关劳动保护法规，在人力资源与社会保障部门规定的范围内使用并招收职工，实行劳动工资和人事管理制度。

（二）医院政工科，负责医院的人事计划、职工培训、奖惩、劳动工资、劳保福利等各项工作的实施，并办理职工的考试录用、聘用、商调、解聘、辞职、辞退、除名、开除等各项手续。

二、编制及定编

（一）医院各临床科室、医技科室、职能部门用人实行定员、定岗、定编。

（二）医院各临床科室、医技科室、职能部门的设置、编制、调整或撤销，由政工科提出方案，报院党委和院委会批准后实施。

（三）因工作及业务发展需要、各临床科室、医技科室、职能部门需要增加用工的，履行人员聘用手续后用工。

三、人员准入

根据医院发展规划和现实工作需要，按照机构和人员定编设岗方案，为满足医院对各类人才的需要，有计划地吸收和引入人员。

（一）准入原则：公开原则；公平原则；公正原则；全面原则。

（二）准入计划：医院政工科和相关业务部门根据需要提出各科室的用人计划，并根据用人计划制定比较详尽的人才需求清单，内容包括岗位名称、数量、学历、职称、特殊要求等有关内容。

（三）准入渠道：国家在编调入；人才市场招聘；大专本科应届毕业生招聘。

（四）准入人员具备以下条件：

1、遵守中华人民共和国宪法和法律；

2、具有良好的品行和职业道德；

3、身心健康，能胜任本职工作。

4.必须具有适合本岗位需要的文化程度和能力水平，并按国家相关规定执行。

（五）准入人员需参加公开招聘考试、体检、考察合格后，经市人社局审批同意聘用后，由政工科办理聘用手续。

（六）新员工正式上岗前，必须先接受岗前培训。

（七）试用期规定

1.新进人员试用期12个月，试用期满后由用人科室作出鉴定，提出是否转正定级的意见，经上级主管职能部门审核后，报院党委院委会审批。批准合格者办理转正定级手续。

2.试用人员如品行不良，成绩欠佳或无故矿工，可随时停止试用。

（九）准入人员一经正式录用，应与单位签订聘用合同，双方必须共同遵守，聘用合同在市人社局备案。

四、人事调动

人员调动必须坚持岗位工作需要，专业对口，按正常程序办理。

（一）院外调转

1.外单位人员要求调入我院必须是岗位专业紧缺人员，调入对象需参加医院试岗、综合测评、面试，评定结果递交院党委院委会讨论。

2.要求调出医院工作人员，由本人提出书面申请，递交由院党委院委会讨论并由院长签署调出意见，最后由政工科办理调出手续。

（二）院内调动

1.医生及其它专业比较强的医务人员，由医务部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

2.护士：由护理部提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

3.非卫生技术人员：由相关科室提出建议，报告政工科，在由政工科报院党委院委会讨论批准。

五、人事工资福利待遇

（一）在编人员工资标准按照国家标准执行。

（二）在编人员其他工资福利标准：

1.职工绩效工资参照绩效工资管理办法发放。

2.医院按照国家要求给予全体职工参加社会保险待遇。3.医院根据实际情况给予全体职工福利待遇。

六、辞职、辞退、开除

医院有权辞退不合格的职工。职工有辞职的自由。但均须按本制度规定履行手续：

（一）国家干部、在编职工要求调离本医院或辞职，必须经所在科室同意，报 20

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医院审批后，才能按程序办理调动、辞职手续。

（二）职工未经批准而自行离职的，医院不予办理任何手续；给医院造成损失的，应负赔偿责任。

（三）职工或用人科室认为其现工作不适合的，可向政工科申请在医院内部调换另一种工作。在调换新工作半年后仍不能胜任工作的，医院有权予以解聘、辞退。

（四）职工必须服从医院安排，遵守各项规章制度，凡有违反并经教育不改者，医院有权予以解聘、辞退。

（五）职工违反规章制度、后果严重或者违法犯罪的，医院有权予以开除。

（六）职工辞职、被辞退、被开除或终止聘用，在离开医院以前，必须交还医院的一切财物及业务资料。否则，政工科不予办理任何手续，给医院造成损失的，应负赔偿责任。

本制度由政工科负责执行并解释。

5、职工休假制度

一、休假的种类与时间(一)年休假

1、凡工作时间满1年不满10年的职工，每年可休假5天；满10年不满20年的，每年可休假10天；满20年以上的，每年可休假15天。

2、在一个内，事假累计超过20天的；工作时间满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的，均不得再安排年休假。

3、凡当年已享受了年休假，而在本内病、事假累计达到上述天数的，翌年不再享受休假待遇。

4、年休假原则上一次休完，最多不能超过两次，休假时间不得跨使用。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。

(二)探亲假

1、工作满一年的职工，与配偶不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望配偶的待遇；与父亲、母亲都不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望父母的待遇。但职工与父亲或母亲一方能够在公休假日团聚的，不能享受本规定探望父母的待遇。

2、职工探望配偶，每年给予探亲假一次，假期为30天。夫妻双方均为国家职 21

工、对方当年已探亲的，我院职工不再享受当年探亲待遇。发现弄虚作假者，经查证扣回报销路费及探亲期间的工资。军队干部的配偶，按总政治部的规定执行。

3、未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天。如果因为工作需要，当年不能给予假期的或者职工自愿两年探一次的，可以两年给假一次，假期为45天。

4、已婚职工探望父母，每四年给假一次，假期为20天。在这四年的任何一年，经组织批准即可探亲，但下一个周期必须从第五年开始计算。

(三)婚假

1、婚假3天，职工晚婚的(男满25周岁、女满23周岁)增加晚婚假12天。

2、请婚假的持《结婚证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(四)产假

1、正常产假98天（其中产前15天，产后83天）。职工晚育的，除国家规定的产假外增加产假三十天；在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，另增加产假三十天。

2、难产增加15天。

3、多胞胎生育，每多生一个增加产假15天。

4、对自愿领取独生子女证的家庭，产假期间配偶享受护理假十五天。

5、产假包括法定假日及公休假日在内。

6、请产假的持《准生证》复印件、《机关事业单位工作人员请假审批表》报政工科审批。

(六)丧假

职工的父亲、母亲(包括岳父、岳母、公公、婆婆)死亡后，需要料理丧事的，可给假3天，工资照发。

(七)事假

1、职工遇有特殊情况，可按规定的手续请事假，各科室必须从严掌握，坚持先请假，后休假。如有不经请示，离开工作岗位一律以旷工论处，扣除工资。

2、职工一年内请事假累计天数不能超过20天。(八)病假

1、成立医院疾病鉴定小组，负责职工疾病诊断和休假认定审批。

2、职工需请病假的，持《机关事业单位工作人员请假审批表》、医院疾病鉴定小组指定专科医生开具的疾病诊断证明书，签字后报政工科备案。非医院疾病鉴定 22

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小组指定专科医生开具的疾病诊断证明一律无效。

3、全院各科室无权私自批准职工休病假，职工的病假超过一周的必须办理住院治疗手续，否则按事假处理。

4、长期病休的按照津组通（2014）18号文规定，超过一个月的，本人将个人申请报告、《机关事业单位工作人员请假审批表》、病案记录、疾病诊断证明、化验单、检查报告等资料，报政工科初审，由主管部门审核后，报人社局管理股集中鉴定，办理审批手续。

(九)工伤假

1、职工因工作原因受到事故伤害后，24小时内报告政工科备案。

2、工伤的认定，职工或其家属填写《工伤认定表》，所在科室负责人签署意见，由政工科审定，报市工伤保险处认定。

2、工伤假天数由医院疾病鉴定小组审批。

3、工伤假期间享受同等在职人员工资待遇。

二、审批及呈报办法

(一)职工休假，要坚持严格的请假、审批登记、销假制度。必须坚持先请假，后休假。

(二)休假的呈报办法

1、一般工作人员的休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由科主任、护士长、相关职能科室主任签字同意，报政工科审批。

2、科主任、护士长休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，由相关职能科室主任、分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

3、职能科室主任休假，持《机关事业单位工作人员请假审批表》，报分管领导或院长签字同意，报政工科审批。

6、新员工岗前培训制度

一、总则

(一)为了使新聘员工能深入了解医院历史、文化和各项规章制度，提高新员工的工作能力和工作信心，培养新员工的团队协作精神，能尽快适应新工作、新环境，胜任未来工作，将自己的价值取向融入医院文化，特制定本制度。

(二)新聘员工必须经过一定时间的集中教育培训，考核合格后方可上岗。不合格者须补课，补课后仍不合格者医院不予聘用。

(三)、所有新进员工均须在规定时间内完成医院和部门的岗前培训。

二、培训内容

对新员工的岗前培训一般为二级培训，即医院级岗前培训与部门级岗前培训。(一)院级岗前培训的内容包括以下几个方面

1、医院文化。包括医院概况、组织机构、医院的业务或特色、医院发展前景、医院精神、经营目标与价值观念、团队建设、医院行为准则道德规范、规章制度和主要工作流程介绍。

2、医院工作人员职业道德及礼仪教育和以病人为中心的服务理念教育。

3、医院管理制度。内容是人事制度；包括作息时间、休假、请假制度、晋升制度、培训制度；医院财物管理制度等其他管理制度。

4、薪酬。包括工资结构，发薪日、加班工资、支薪方式、社会保险的代扣、个人调节税的代扣等。

5、医院福利。包括养老保险金、医疗保险金、失业保险金，以及医院为员工提供的其他福利。

6、安全教育。包括安全制度和程序，消防设施的正确使用，等等。

7、守密制度。内容包括守密制度及平时必须注意的事项，以及员工保守医院秘密的义务。

8、部门设置。主要包括医院各部门的所在位置、主要职责、员工进出医院的通道、自行车停放点等。

9、工会。包括职能、机构设置、加入程序等。

10、院感教育。

11、安全保卫、消防知识教育(二)部门级岗前培训

1、部门岗前培训由部门负责人组织，确保本部门新员工完成岗前培训的全部要求，岗前培训完成后，新员工所在

部门负责人对新员工工作能力进行评价。

2、部门岗前培训的内容，由各部门自行组织安排，但必须具备下列三项：(1)、对新员工的要求及工作人员岗位职责介绍；(2)、基础知识和专业技能的教育培训；(3)、实际操作技术的培训

三、培训要求

(一)、新员工应认真参加岗前培训，并填写新员工岗前培训表，个人院级及部 24

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门培训记录存放在个人档案中。

(二)、新员工培训完毕，将其培训成绩记录在案。院级岗前培训的资料应保存在人事科，并负责请相应部门进行定期修改。部门岗前培训资料各部门负责人统一管理，定期修改。

(三)、各部门应配合人事科对新员工的培训工作。凡涉及介绍本部门职责、功能的，均应认真准备、准时到岗。

(四)、培训形式：讲座和报告、座谈交流、小组讨论、现场见习等。(五)、培训考评

1、理论考试和培训效果考核的方法相结合进行考评。

2、每名参加培训人员均应写一篇学习心得，心得在分组座谈会上交流。

3、培训考评结果作为正式聘用的依据之一，对在培训中表现极差的，医院可以予以辞退。

(六)、临时工、进修生和实习生岗前培训工作由各部门负责安排，内容包括医院总体介绍、规章制度、和主要工作程序介绍、工作职责、感染控制和安全保卫教育。

7、卫生专业技术人员轮岗转岗的上岗前培训制度

为了提高医疗质量，保障医疗安全，为病人提供优质医疗服务，医院所有卫生专业技术人员在轮岗、转岗前均需进行岗前培训。为规范我院相关工作，特建立我院卫生专业技术人员轮岗转岗前培训制度。

一、培训目的：对转岗、轮岗人员进行专业理论水平和操作能力培训，提高轮岗、转岗人员的服务能力、服务态度，帮助其达到新岗位所需的胜任力。

二、培训主要内容：培训主要内容为转岗、轮岗所到新任岗位所需掌握的基本理论、基本知识和基本技能以及工作态度和职业素养。

三、培训方式：以院内集中脱产培训、外出进修培训、科室带教制等多种形式进行。

四、培训时间：

1.院方组织的集中脱产培训原则上 1 周； 2.外出脱产进修培训原则上 3 个月至 12 个月； 3.科室带教培训：原则上 1-3 个月。

五、新到科室应安排专人进行带教培训。

六、在培训期间，转岗人员不得单独操作或值班。

七、岗前教育要经科室考核合格者方可上岗，培训结束后的培训效果验证可采取理论考试、口头提问、现场操作等方式。

8、护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

一、岗前培训

新招聘的护士正式上班前均需接受2周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容主要包括：

1、工作环境介绍

①医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。

②医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。

③医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。

2、工作态度培训 医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。

3、护士素质培训 仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识(包括劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容)等培训。

4、操作培训 常用护理操作技术和抢救技术。

培训结東后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区(部门)工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入病区(部门)工作。

二、毕业后规范化培训

护士毕业后规范化培训依据不同学历层次(本科、专科）分阶段进行。医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为2—3年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，完成护士规范化培训内容。

1、实施 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参与和协助执行。

2、内容 基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识与技术。

3、考核

①考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，26

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医德医风等。

②考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每季度或每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。

三、层级培训

1、初级护理人员培训重点(包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合)①形象塑造及礼仪知识。②常用护理技术与急救技术。③常见药物作用及不良反应。④常规检查与治疗。⑤专科常见疾病及护理。⑥专科常见护理问题与健康教育。⑦护理文书书写。⑧相关法律、伦理与护理。

⑨问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。

2、中、高级护理人员(包括主管护师、副主任护师及主任护师)培训重点 ①重症及疑难患者护理。

②问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。③护理生涯规划。

④护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。

⑤品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。⑥危机管理与处理。⑦课堂教学与临床带教。⑧护理科研。

四、相关专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位(如急诊、ICU、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科)的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：

1、急诊科护士 ①院前急救。

②急救基本理论与技能。

③常见危急重症及创伤患者的急救护理。④急诊患者病情观察与记录。

⑤急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。⑥急救药物的作用与不良反应。⑦急救工作流程和工作制度。

⑧急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

2、重症医学科护士

①重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。

②常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、并发症的预防。③常见的监护技术和护理操作技能。④危重症患者的抢救配合技术。

⑤重症监护常见仪器设备的应用及管理。⑥重症监护病房医院感染预防与控制。⑦重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。⑧其他：专科ICU的相关知识和技能等。

3、手术室护士

①围术期护理基本知识和基本理论。②手术体位。

③手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。④手术配合。⑤手术标本管理。⑥手术室患者安全管理。

⑦手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。⑧手术中突发事件的应急处理。⑨手术护理记录及规章制度等。

4、血液净化中心护士

①血液净化基本理论、基本知识和基本技能。②血液净化血管通路的护理。

③血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。④血液净化常见并发症及护理。

⑤净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。⑥血液净化系统的管理。

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5、肿瘤科护士

①肿瘤临床治疗方法、原则。

②肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识，③肿瘤患者化学治疗静脉的管理。④肿瘤患者放射治疗的护理。⑤肿瘤患者常见症状的护理。⑥肿瘤患者的营养支持及康复护理。⑦肿瘤患者的心理需求及护理要点。

⑧相关技术培训：PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关怀。⑨肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。

6、介入诊疗(导管)科护士

①介入医学及护理的概念和工作范畴。②各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。③各种介入诊疗的过程及原理。④介入诊疗手术配合。

⑤介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。⑥介入诊疗(导管)室的管理、消毒隔离与医院感染控制。

7、新生儿科护士 ①新生儿科设置与布局。

②新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。

③新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。④正常新生儿特点与护理常规。

⑤日常护理：生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。

⑥常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。⑦新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。

⑧操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。

8、产科助产专科护士

①围产期基本理论、基本知识和基本技能。②相关法律、伦理。

③助产技术。④新生儿急救技术。⑤分娩期并发症及救治。⑥母婴保健技术及健康教育。⑦产科护理常规和规章制度。

⑧产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

9、消毒供应中心(室)护士 ①消毒供应中心(室)基本知识。②消毒隔离与医院感染防控知识。③可重复使用医疗器材的正确处理流程。

④清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。⑤消毒供应中心(室)常用设备的性能、使用与保养。⑥消毒供应中心(室)物流管理与质量追溯。⑦消毒供应中心(室)正确的监测与资料收集。

五、护理管理干部岗位培训制度

新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。

1、培训组织与实施

①医院护理部主任、科护士长、病区护士长参加由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施的护理管理干部岗位培训。

②医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训1—2次。

③护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班(卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训)一次。

2、培训重点 护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。

3、培训时间 7-10日，其中3-5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局组织的培训，由市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。

六、护理人员继续教育制度

1、继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。

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2、参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

3、参加护理教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

4、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，医院积极提供有关文字和声像教材；护士所学内容符合本专科业务发展需要。

5、参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。

6、护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室(部门)共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室(部门)具体组织实施。

7、护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中I类学分须达到3—10学分，II类学分达到15~22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5一10个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。

七、护理人员外出进修培训制度

1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划的分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去省内外、院外进修培养专科护理技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。

2、医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。

3、各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。

4、护士长对本病区(部门)外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

5、护士长本人外出学习，需提出外出期间病区(部门)护理工作负责人选，报护理部审核批准。

第三章 医保相关工作制度

1、医保办工作制度

1、在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施医保和农村合作 31

医疗的各项政策。

2、医保管理人员和结算人员分工明确，团结协作，热情接待来访者，按时完成各项任务。

3、支持和配合市合管办和市医保办开展各项工作，并及时上报有关报表和材料。

4、定期或不定期下科室查房指导医保和农合相关工作，规范医疗操作规范和医疗服务行为，对存在的问题提出改进意见和建议。

5、遵守劳动纪律，按时上下班，不迟到早退，有事请假，未经批准，不得擅自离开工作岗位。

6、坚持以病人为中心，不断学习和掌握医保的新政策，规范医疗行为，不断改进服务态度，提高医疗服务质量。

2、城镇职工医疗保险管理工作制度

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全我院医疗保险各项配套政策和管理办法，协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

2、认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

3、认真做好三项目录维护工作，及时上传增、减项目，确保三项目录工作准确无误。

4、严格执行首诊负责制及低水平、广覆盖、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

5、医保病人住院必须持门诊病历本、住院证、IC卡、医疗保险手册到相关科室批床、划价，按照不同类型的病人估计发生额交纳预交款。

6、接诊医师收治医保病人时，做到人、证、卡相符，严格遵循基本医疗原则。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵进口药品。

7、严格掌握特殊治疗的审批项目及审批程序。凡需审批的项目，应先由经治医师提出申请，科主任签字，方能审批。非正常上班时间的危重病人可先检查、治疗，三天内审批。

8、安装人工器官及体内放置材料，医生应按要求填写相应的审批单，科主任签字，报医保办，医保中心审批同意后方能进行。

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9、出院时病愈不得带药，需巩固治疗的只能带与本次住院疾病治疗有关的药品（限口服药、最小包装，不准带针剂），且总金额不超过200元，不得带检查和治疗项目出院。

10、如因疾病诊断不明确或病情变化需转上级医院治疗或检查，需经负责医生提出转诊的具体意见，填写转院审批表，科主任和医务部主任同意后再到我院医保办及所在医保中心办理转院手续（危重病人除外）。

11、根据特殊病种管理要求，配合市医保中心，做好特殊病种的诊断、鉴定、审批工作。

12、准确做好医保数据对帐汇总工作，及时结回统筹基金应支付的费用。

3、职工生育医疗保险管理制度

一、生育保险参保职工来就诊所需证件：身份证、生育证、医保卡、医疗保险手册、《津市人口和计划生育状况证明》，杜绝冒名顶替。

二、参保人员入院后，科室及时办理登记，医保办及时录入参保人员的住院信息，并及时作好费用传输，每天发放住院费用明细清单患者认可。

三、参保职工转诊、转院需应根据逐级上转，转入定点医院的原则，由科主任开具诊断证明，医务部、医保办、医保中心审核签字审批同意方能转诊治疗。

四、严格执行《津市城镇职工生育保险统筹医疗项目支付标准》准确核定病种及其诊疗项目，参保人员要求享受超范围、超标准的自付项目，应经本人或家属签字同意后方可使用。

五、科室在诊疗过程中应坚持首诊负责制，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格遵守生育保险的各项政策规定和医疗护理操作常规，严守岗位职责。

六、科室为参保者出具医学证明必须实事求是，不得弄虚作假，否则流失的生育保险基金由科室或当事人负责。

七、生育保险参保人因实施计划内终止妊娠手术需住院治疗的，科室须先通知医保办，再向医保处报告审核并开具审批单后，方可进入生育保险基金支付。

八、生育保险参保人员因生育、终止妊娠，实行计划生育手术而引起的并发症需住院治疗的，在法定假期内所发生的住院医疗费用，由生育保险基金支付。法定假期期满需继续住院治疗的，办理基本医疗住院医疗手续，转由基本医疗保险统筹基金按其规定支付，科室应及时通知医保办，再与医保处做好基本医疗保险的衔接，33

并及时进行断帐、结转处理，产假期间治疗其他疾病的，按基本医疗保险有关规定执行，并办理基本医疗保险住院医疗手续。

九、妇产科在为参保患者实施医疗活动时，应科学合理地为产妇选择分娩方式，避免无适应症的剖宫产，将剖宫产率控制在生育分娩人数的65%以内，妊娠并发症的住院率控制在生育分娩人数的15%以内，严禁分解住院，同一人因同一病种的每两次住院间隔时间不得少于15日（急症抢救除外）。

4、农村合作医疗保险管理制度

一、接诊医生应对照患者、身份证收治，做到“人、证”相符，严防冒名顶替。及时开具身份审核证明，到医保审核窗口登记，农合无责任意外伤害24小时内向中国人保财险公司申报。（***）

二、接诊医生必须认真如实详细为患者书写好门诊病历、入院记录、出院小结及出院诊断书。

三、严格遵循基本医疗原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。未进行基本检查、治疗或无特殊检查、治疗适应症时，不得随意选用特殊检查、治疗和昂贵药品。

四、严格按照《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》范围用药。如病情需要必须使用《目录》范围外药品，管床医生应向患者详细说明使用自费药品的原因，在征得患者或家属同意后方可使用，并由患者或家属在病程记录单或自费药品、医用耗材告知同意书上签字为证。

五、严格按照《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》使用体内放置材料、各类人造器官等诊疗项目。经治医生填写农合高值耗材审批表、科主任签字同意，并征得患者或家属签字同意，医保办审批后方可使用。

六、患者出院带药，仅限口服药，药费不超过100元，痊愈病人不得带药。

七、凡因医疗条件有限确需转上级医疗诊疗者，由管床医师提出申请，填写“转院申请表”，科主任签字，农合转诊中心审核签字盖章后方可转院，特殊情况如急诊，需24小时内上报农合转诊中心0736-4217333备案。

5、农村合作医疗病人住院补偿制度

1、参合者自然生病和无责任方所产生的意外伤害，均属于住院补偿范围。自然 34

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生病入院48小时内进行身份审核，入网登记，出院时需按政策及时足额补偿支付补助金；无责任方的意外伤害，24小时内到中国人寿保险公司申报，出院时15日内到中国人寿公司补偿。

2、凡参合病人属于成人，需持医生开具的身份审核证明、身份证；16岁以下的儿童持身份审核证明、监护人的身份证、本人户口簿进行登记。

3、凡参合病人属于生育范围，需持医疗卡、身份证、户口本、准生证登记。

4、参合人属于低保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”进行登记。

5、参合人属于五保对象的，需持身份审核证明、身份证、乡民政所开具的“住院备案单”、乡镇医院开具的转诊证明，交医疗服务部登记，由医疗服务部完成市合管办申报、兑付与补偿工作。

6、参合病人的住院补偿，必须按津市新型农村合作医疗政策规定，严肃认真地进行操作、结算，不得有误。

7、凡参合病人出院时，必须准备好身份证复印件、医生开具的“疾病诊断证明书”、住院缴费收据，到结算窗口结算。延期结算不超过一周，逾期视为自动放弃，不予补偿。

6、工伤保险工作制度

一、在市工伤管理处的直接指导下，在分管院长的领导下，有计划有步骤地贯彻执行和组织实施工伤保险的各项政策和规定。

二、工伤保险管理工作人员，团结协作，支持和配合市工伤保险管理处开展工伤管理工作和稽核审查工作。提供工伤职工住院原始资料和相关材料。

三、定期下科室，对工伤职工进行查房，了解病情的发生发展与转归。

四、经常深入科室进行环节质控，督查和指导医务人员接工伤政策及规定开展医疗服务工作，规范医疗行为，防范医疗差错和违规违纪现象的发生。

五、提高服务质量，改善服务态度，积极宣讲工伤保险政策，热情为广大工伤职工服务。

7、医保、农合出院结算制度

1、认真学习，广泛宣传职工医保、农村合作医疗政策及规定，执行市医保处、35

市合管办的决议和办法，全面落实合作医疗的兑付方案和财务管理制度。

2、按市医保处、市合管办下发的考核标准，认真学习和落实，搞好出院病人的结帐与兑付，每日做到帐与现金相符。

3、出院兑付合作医疗补偿金时，要认真核对患者姓名、性别、年龄、详细地址、家庭成员、疾病诊断证明书等六项内容，验证相符后及时足额地、公平公正地兑付补助金。在核算保内费用和除外责任时，如有质疑就及时汇报给业务主管人员以做到核算无误。

4、窗口的电脑网络存在难点、疑点时要及时报告市医保处、市合管办或电脑总机房，以求及时解决，避免延误兑付或结算。病人在费用或兑付补助上有疑问时，有义务耐心向病人作好解释，避免不必要的误解或纠纷。

5、每月按规定及时到市医保处，市合管办结算医保基金、合作医疗兑付补助金、真实准确填报补助领款单，按规定程序进行呈报和领款。

8、医保、农合缺陷报告及讨论分析制度

1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。

2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。

3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。

4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。

9、医保、农合病人投诉管理制度

为保障医保病人合法权益，规范医院医保管理，规范医生合理治疗、合理检查、合理用药，规范收费，及时改进医院在医保管理工作中存在的问题，使医保管理制度得到彻底执行，特制定本制度。

一、设立医保投诉受理部门

1、医保办为医院受理医保病人投诉的管理部门，负责接待医保病人的投诉、投 36

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诉汇总、登记、协调、咨询、处理及结果反馈。

2、门急诊主任办公室、医院服务中心、财务科收费处、药房、各科室医保监督协调员为一线医保投诉受理部门的受理人，有义务接待医保病人的医保方面的投诉，并应及时向医保办反映。

二、医保投诉处理办法

1、医院在门急诊、住院部醒目位置公示医保投诉、咨询电话，在医院网站公布医保投诉电话。（0736-4211406）

2、因投诉者误解而引起的投诉（医院医保政策执行正确的），投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，如果解决不了，应及时向医院医保办反映，由医院医保办进行解释。

3、因医院在执行医保政策过程中存在问题而引起的投诉，投诉受理部门或受理人应先向投诉人做好解释工作，能当场解决的及时解决，解决后及时向医保办提交投诉内容；如果解决不了，及时与医保办联系，由医保办处理。

4、医保病人的投诉必须在7个工作日内，向投诉者反馈处理结果；如投诉者对反馈结果不满意，医保办应及时向医院医保管理领导小组反映，由医保管理领导小组决定处理意见。

5、医保办在受理医保投诉后，做好投诉登记，并进行核查，记录核查结果、处理意见；

6、对于投诉情况核查后确认情况属实的，在保证投诉者利益前提下，对违规责任人，依据《医保、农合管理奖惩制度》中的罚则进行处理。

10、医保、农合工作考核制度

1、根据市医保处、合管办的有关文件精神，进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担。结合我院各科实际，制定出医保管理工作实施细则及考核评分标准。

2、考核内容分为科室管理、医疗管理、服务质量三大项。

3、医保管理工作质量进入绩效考核，实行百分制，采取日常稽查、环节质控、终末审核相结合评分，每月考核评分每季度综合排名通报。

4、年终考核结合每月考评情况，诊治病人人次，评分前十位者可以参评医保先进科室。

5、有下列情况之一者不能评为医保工作先进科室：

①医合保病人住院期间发生责任医疗事故的； ②全年医合保病人投诉在3起以上的；

③协助病人弄虚作假或协助病人冒名顶替等造成不良社会影响，受到纪检监察组通报批评处罚的。

11、医保、农合管理奖惩制度

推行覆盖全民的基本医疗保险制度是我国政府的重要举措。随着新型农村合作医疗制度的完善。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险覆盖面的扩大，医院70%的是医保、农合病人。

为了进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实减轻参保（参合）病人的个人负担，根据市医保办、市合管办的要求，特制订如下医保管理奖惩规定：

1、病人入院时住院部要询问并修改病人的身份信息，病房在接诊病人住院后，主管医生（或责任护士）要核实病人的身份，将医保（农合）手册、身份证与病人进行三对照。发现并杜绝一例冒名顶替，给予相关科室、主管医生相应奖励，并在医院周会上予以表扬；如因主管医生（或责任护士）工作不到位而致病人在医院冒名顶替得逞，被医保办或农合办发现，造成恶劣影响并给医院造成经济损失，由相关科室、主管医生承担相应责任，并写出书面检讨，全院通报批评。

2、病人入住科室后，主管医生及责任护士为及时核实参保身份，为病人提供相关证件，并督促病人及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。

3、医生根据病情要合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能使用医保（农合）目录内的药品、检查与治疗项目，医保病人的个人自付金额占医疗费用的比例不超过10%，医保办每月进行分析，如未达到以上标准，扣除科室相应的质量分。

4、如病人因病情需要使用自付或部分自付的药品、检查、治疗，必须向病人或家属解释清楚，并在医保（农合）自付签字单上签字。否则扣除科室质量分，如因未签字病人不认可导致拒付的费用，由主管医生承担。

5、住院过程中所有的检查、化验项目必须有医嘱、有病志、有结果回报，所有用药必须针对病情，并在病志中有说明。如发现有医嘱无病志或无检查结果回报、无医嘱有结果、临时医嘱药品无病志或无具体使用医嘱的情况，每发现一项，扣科室相应质量分，且在市医保、市合保终审中扣款的，一律由主管医生承担。

6、住院期间所有的药品均需根据医嘱使用的剂量开具，严禁超量开药。医保病 38

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人出院带药限制在200元以内，合作医疗病人出院带药限制在100元以内，并在病历中记载，超出的金额由主管医师承担。

7、各科室根据医院制订的科室人均次费用标准、药品比例指标控制好医保、农合病人费用，科室人均费用与上年同期持平，医保办逐月分析各科费用情况，超标部分当月扣科室医生组奖金。进行费用平衡，平衡后无超标的已扣奖金予以返还。

8、医生开具医保病人身份审核证明及出院疾病诊断证明书不允许实习生和进修生代签，必须由主管医师亲自填写，并详细书写好所有诊断，不能遗漏，以便医保窗口进行审核及兑付。如因诊断书写不详细，导致错误兑付或多兑付的，其经济损失由科室及主管医生承担。

9、病人出院前各科室要核对好病人的费用，有退帐的要在办理出院手续前处理好，如因帐务不清，出现退帐、补帐的，每次扣科室质量分，其经济损失由科室承担。

10、如因医务人员的不良医疗行为在上级的检查考核中被扣分，上级点名批评和通报批评的，或引起病人向上级投诉，经查证属实者，给予当事人一定经济处罚。

11、每季度医保工作量分排名前三名的科室依次给予适当奖励；排名后三名的科室依次给予一定经济处罚。

12、对内未发生违规的科室，科主任、护士长、医保协调员，年终评选医保管理优秀科室、优秀个人；医保人均次费用控制，按医院统一标准给予奖罚。

12、医保、农合高值耗材审批制度

高值医用耗材一般是指属于专科使用、直接作用于人体的、对安全性有严格要求、且价值相对较高的医用耗材。目前医院常用的高值耗材有：种植材料、介入材料、钛板、钛钉等。为规范我院医用高值耗材采购、验收、登记、使用等行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材的质量及使用，保证病人的合法权益，维护患者知情权，以最大限度保证合理收费、合理诊治，根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：

一、采购

（一）选择正规资质的生产企业和销售企业

1、生产企业必须持有有效的《医疗器械生产企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

2、销售企业必须持有时间有效的《医疗器械经营企业许可证》和年检合格的《企业法人营业执照》。

3、产品必须具有产品合格证。

4、生产企业授权给销售企业的授权书。

5、销售人员的身份证复印件。

（二）由设备科严格按照中标产品统一采购。因高值耗材的特殊性，种植材料的结购由使用科室按照每个月的基本用量提前10个工作日，手术室用的钛板、钛钉按照手术所需由使用科室提前一至两个工作日，以书面形式向设备科提出申请，如遇节假日等特殊急用情况，使用科室可向设备科取得认可后先向中标供应商联系进小部分应急使用，后期再将程序补充完整。

二、登记及发放、保管

（一）结合我院的实际情况，种植材料采购数量以月基本消耗量为准；钛板、钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时率，体现具体成效，实现零库存管理。

（二）对高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时通知使用科室护士长，经双方对材料的包装、批号、有效期、数量等同时验收合格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管，以确保临床工作的正常运转。过期、失效或淘汰的医用高值耗材不得入库。

（三）以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、出库手续并将当月耗材成本计入使用科室。

（四）使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追溯。

三、知情审批程序

1、在使用高值耗材前须事先告知病人或家属，并征得病人或家属同意签字后方可执行。

2、凡属医保、农合病人使用高值耗材时，主管医生必须先开具《定点医院安装人工器官和体内放置材料申请表》。

3、此申请表必须由病人或家属拿到医保窗口登记备案。

4、病人或家属将申请表报市医保（农合）审批同意后方可使用。

四、使用

（一）使用科室应严格按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范》的有关要求使用高值医用耗材，严格核对患者的信息，对患者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做好汇总存档。

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（二）术前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材类型，仔细检查包装完好情况，确保消毒到位，密切关注使用过程中可能引起的并发症，并及时准备采取相应处理措施；同时，必须进行医患沟通，征得患者或家属同意在《手术同意书》上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以及不良反应。

（三）术中所有的高值耗材名称、批号、合格证使用后存档备查。

（四）发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检委处理。

五、处置

使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。

13、尊重和维护患者合法权益管理制度

为增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护和贯彻落实患者的合法权益，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名；

三、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。

（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

四、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患 41

沟通记录、特殊检查、治疗知情同意书、使用自费药品和医用耗材告知同意书、手术知情同意书及输血同意书等。

二、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。患者有选择、同意治疗计划的权利，也有权在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，或拒绝某些实验性治疗，但医师应说明拒绝治疗的危害，并在病例中体现。

三、履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

四、在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

五、特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。

六、明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

七、为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

八、医务人员熟知并尊重患者的合法权益，患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

九、每月医务部对行知情同意和告知相关工作进行督导，通过业务查房、运行病历和归档病历检查，评价医务人员对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况，并将检查结果反馈到临床各科室，科室进行整改。

十、落实不到位，实施手术、特殊检查、特殊治疗经检查发现病历中缺知情同意书的或告知情况未能充分理解并在病历病程记录中体现的，按不合格病历进行处罚。

十一、为保证持续改进有成效，定期通过网络学习、当面反馈指导及书面反馈等方式对医务人员进行患者合法权益相关知识教育。

14、医保参保人员就诊权益管理办法

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一、严格遵守医院《尊重和维护患者合法权益管理制度》

二、做好相关部门医保参保人员就诊权益的保护

1、门、急诊管理

①门急诊医生在接诊医保病人时要按《病历书写规范》等规定认真完整的书写门诊病历及处方。同时必须做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，正确掌握用药量，不开大处方、人情处方。规定在急性病时给3天量，一般慢性病给7天量的药物、少数特殊病种控制在2-4周剂量。

②在门诊处方记帐或结算时，对违反有关规定的处方或诊疗申请单，结算处人员在做好宣传、解释工作的前提下，有权予以核减大处方的药物数量或不予记帐。同时结算处人员核对病历中记载的诊疗项目、药物名称、剂量等与诊疗申请及处方中内容相符合，如不符，嘱其到经治医生处书写相符，再予记帐结算。

2、住院管理

①首诊医生接诊医保病人时应详细询问病史，按规范书写门诊病历，事实求是地记录现病史的主诉，不得接纳不符合住院标准的病人住院及不符合政策条件的患者进入医保或农合。

②医保病人凭门诊医生所开的住院证在住院收费窗口预交住院费办理入院。③病人入住科室后，病房医护人员均要核对相应证件，确定参保身份，及时为病人提供相关证件，并指导病人在2天内到医保窗口办理审批登记手续。

④首诊医生必须确定病人入院单、住院病历、身份证、医疗卡相符，准确填写病人姓名、性别、年龄、住址，不得随意更改。

⑤医保病人住院用药，按规定的药品报销范围执行，如病情需要使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得病人家属同意并签字（抢救时可后补办）。医保病人费用清单应与病历的医嘱相符，医生的检查、治疗、用药要与疾病诊断相符。严禁搭车检查、搭车开药。经治医生在开医嘱时，应严格执行临床医疗原则，做到因病施治，合理检查、治疗、用药，不开大处方、人情方。规定一般药品剂量要控制在按日或按一个最小包装发放（能拆零发放的药品应拆零发放），不得在病人药品未用完时重复开取；同类药品中一般只能同时开1-2种药，禁止为了多开药品而随意增加剂量、增开品种；不得在长期和临时医嘱上同时重复开取同种或同类药品；长期医嘱如出现药房中途脱药情况时，当日应予以停止医嘱；严禁为患者开取“范围”内药品调换“范围”外药品使用；出院带药限口服药，医保病人在200元以内，农合病人在100元以内，并在医嘱中记载，痊愈病人不得带药。

3、医保病人转诊治疗规定

门诊病人原则上不办理转诊，住院病人确因本院条件限制需转上级医院进一步诊治，经医院会诊同意后，由经治医生出具疾病诊断证明书，科主任签字盖章，医务部签字盖章，医保办签字盖章，呈报市医保中心审核同意后办理转诊手续。

第四章 信息统计相关工作制度

1、病案室工作制度

一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、急诊观察室和住院病人应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收、整理、装订、编码、微机首页录入、上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九、病案装订岗位的职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码，准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

2、病案管理制度

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(一)病案资料保管制度

我院建立了病案管理制度，设置专门的病案室，配备专职人员，具体负责我院病案的保存与管理工作。对使用的病案资料妥善保管和爱护。新出院的病案应经病案科整理装订后方可借用，不得从病室和其他环节拿(借)走。

(二)病案借阅制度

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得查阅病案。本院医师借阅病案必须办理借阅手续，按期归还；对借用的病案应妥善保管和爱护，不得转借、拆散和丢失；凡到病案科查阅病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。

病案的使用限于以下范围：再住院患者的病案调用；临床病例讨论、死亡病例讨论；医院对医疗事故问题处理的调用；医疗、教学、科研病案的调用；公检法、医疗保险、社会保障、患者等机构和个人所需病案的调阅和复印。

(三)库房管理制度

非本室人员不得私自进入病案库房；严禁在病案库房吸烟和使用明火，严禁携带易燃、易爆物品进入病案库房。库房内无人时应锁门，下班应查门、窗、水、电的安全情况，认真做好交班工作；病案库房要保持适当温度、湿度。

(四)计算机的使用管理制度

保持办公室环境的清洁整齐，不得在办公室内抽烟、就餐、玩电子游戏，不得高声喧哗或做其他妨碍他人工作的事情；注意办公室安全，防火、防水、防潮、防盗；离开办公室前，应关闭个人使用的电器设备；未经允许不得私自动用他人设备，不得拷贝、删除、修改或打印他人程序和数据文件；注意及时备份数据，防止意外损失，爱护公共财物，不得自行移动、拆卸、更换机房设备。

以上各项制度必须完善，各医院应根据实际情况制定具体细则。

疾病及手术操作的分类编码

疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。

(一)编码人员要求

1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM一3)的编码原则和编码技能。

2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD一9一CM一3)培训。

3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。

4、有严谨的科学态度和高度的责任感。

5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。(二)编目工作要求

1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。

2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。

3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。

4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。

5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。

6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。

7、编目的准确率大于95%。

8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。

(三)编码的原则

遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则：

1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。

2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。

3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号编码在前，星号编码在后。

4、急、慢性疾病：慢性疾病急性发作，原则按急性编码，但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢性病编码。

5、怀疑诊断：在患者出院后对疾病仍不能肯定诊断时，有两种处理方式：(1)只有一个怀疑诊断，把怀疑诊断按确定码处理。

(2)当某一个症状或体征后面跟随一个或多个怀疑诊断时，只对症状编码，怀疑 46

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诊断不予编码。

6、晚期效应(后遗症)：是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。

晚期效应类目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。

7、疾病外因编码：对于外因所致的损伤和其他情况，无论情况的性质和外因的环境都应编码，描述情况性质的应优先编码，这个编码通常是按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10次修订本)第十九章的疾病，外因的编码是作为选择性附加编码。

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管

(一)病案收集

病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。

（二）病案整理

1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。

2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。

3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。

4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。出院病案排序正确率大于95％。

(三)病案首页填写要求

1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。

2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。

3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。

(四)病案的归档

1、病案的编号：我院自2013开始采用了+加序号的编号方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。

4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。

5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。

(五)病案供应

1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。

2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。(六)病案的保管条件与要求

保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。病案库房作为保存病案的基地，在位置的选择上以方便医疗、教学、科研为主，便于向各医疗临床科室联系工作；病案库房的相对湿度在45％~60％，温度在14℃～22℃较为适宜；要做好防火、防尘、防水、防潮、防虫，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和有害气体；库房内严禁吸烟和明火取暖。

病历查阅复印与封存管理

(一)病历资料的查阅

除下列单位和人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历：

1、对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。

2、科研、教学需要查阅病历，需经患者就医的医疗机构有关部门同意后方能查阅。

查阅病历应立即归还，不得泄露患者隐私。医院应根据具体情况，制定相关制度。

(二)病历资料的复印

1、医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料的范围：门(急)诊病历和住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

2、复印或复制病历资料的申请者应为：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保 48

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险机构。

3、医疗机构应受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请，同时，申请人应提供的相关证明材料。

(1)患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。

(2)患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)死亡患者近亲属为申请人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)死亡患者近亲属代理人为申请人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)保险机构为申请人的，应当提供保险合同复印件，法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构负责受理部门或其受理人员应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

5、复印的病历资料核实无误后医疗机构应加盖证明印章。

6、未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病历资料。

7、病历资料的复印可以按照省物价局规定的收费标准收费。(三)病案资料的封存

发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构病案室保管。封存的病历可以是复印件。

病案科计算机管理功能规范

《病案管理系统》是医院用于病案管理的计算机远程借阅、病案的追踪、病案质量控制管理。

《病案管理系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：

1、按卫生部制定的病案首页标准和病案填写标准。

2、符合国际疾病分类(ICD—lO)标准。

《病案管理系统》的基本功能有：

(1)病案首页管理所包含的基本内容：患者基本情况、诊断名称、手术操作名称、过敏药物、患者住院费用、治疗结果、院内感染和病案质量等信息。

(2)对检索结果要有多种形式的显示或输出形式，包括病案首页、患者姓名、疾病诊断、手术操作名称、入院患者、出院患者、死亡患者、传染病和单病种及医师姓名等查询。

(3)具有的统计功能：包括各种部颁统计报表和医院各类自定义报表。(4)病案的借阅功能：借阅登记、出库处理、在借查询、打印未还者名单和借阅情况等。

打印病历内容及要求

打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病案(如Word文档、WPS文档等)，打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印。

打印病历必须采用激光机打印，全院统一格式(规格A4，重量不低于70g的纸张，设装订线)、字体、字号及排版格式，装订以左边和顶边为准(书本式)。打印字迹应清楚易认，符合病案保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。己完成录入打印并签名的病历不得修改。

3、住院病历安全管理规定

一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。

二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。

三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。

五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其 50

二甲评审医院制度汇编 第2篇

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

探索二甲医院促进合理用药的对策 第3篇

关键词：合理用药,对策

随着医药科技的空前繁荣和医疗服务水平的提高, 同时, 新医改的实施和医疗行业市场化的不断深入, 伴随着医疗科技的飞速发展与医药知识的不断更新, 医务人员在知识更新、业务能力和责任意识方面与之不适应, 从而导致在医疗实践活动中不合理用药现象时常发生。本文通过剖析影响不合理用药的因素, 提出促进合理用药的对策, 为二级医院合理用药提供参考。

1 影响不合理用药的因素

合理用药是有关人员、药物和环境相互作用的结果, 与用药有关的各类人员的行为失当和错误是导致不合理用药的因素, 药物本身的特性是造成不合理用药的潜在因素, 而外部因素则涉及到国家卫生保健体制、药品政策、经济发展水平、文化传统、社会风气等诸多方面。导致医疗机构不合理用药的因素有很多, 包括医师、护士、药师、患者及家属等人为因素和一些社会环境因素。人为因素主要是医师对疾病和药物认识不足以及医务人员合理使用药品的水平不能满足当前的医疗需求等;社会因素包括社会环境、利益、动机等[1]。

1.1 医师的原因

1.1.1 医师对药品的认识不足

伴随医药科技的飞速发展, 制药工业也呈现繁荣景象, 大量新药不断涌现, 药品的品种呈多样化、复杂化。我国市场上可获得的常用处方药物已达7000种之多[2]。医师在品种繁多的药品世界, 会出现选择药品时举棋不定的情况。由于医师对药品的认识不足, 极易造成用药错误, 导致不合理用药现象的发生。

1.1.2 医师对疾病的认识不足

随着社会的不断发展和人类生命科学进步, 人类面临的疾病也呈现多种多样、千变万化, 如果医务人员不注重医药学专业知识的学习与更新, 可能出现对疾病的诊断不清或误诊现象, 单凭以往的陈旧知识和用药习惯, 不合理用药的发生显然无法避免。

1.1.3 责任心不强

医院的管理技术与水平不高, 医务人员的责任意识淡漠, 医务人员的失职或差错, 也可导致不合理用药现象的发生。医务人员责任心不强体现在以下几方面:诊疗活动中没有仔细询问患者药物过敏史, 没有严格遵守操作规程, 缺乏与患者的沟通交流, 没有观察到患者的病情变化, 不能实施个体化用药, 不能严格执行《处方管理办法》。

1.2 药师的因素

1.2.1 药师的作用难以发挥

长期以来, 在医疗活动过程中, 过分地强调了医师在诊疗和用药方面的主导地位, 医师主导患者用药, 药师只是照方发药, 忽视了药师在合理用药中的责任、地位和基本作用。尽管近几年有临床药学的兴起与发展, 二级医院由于条件所限起步比较晚, 药师真正走进临床参与药物治疗和合理用药、实施药学服务的困难和障碍还很大, 目前大多二级医院临床药学工作还处于初级阶段, 药学服务只是在进行着简单的用药咨询, 药师主要从事药品调剂工作, 甚至还只能是传统地按处方发药, 难以实践指导合理使用药品。

1.2.2 人才缺乏及做药学服务人员知识水平的欠缺

药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者, 由于临床药学是一门新兴的学科起步比较晚, 人才的培养与社会需求不适应, 造成临床药师的缺乏及做药学服务人员知识水平的欠缺, 使得药学服务的整体水平不高也是临床合理用药的一个障碍。

1.2.3 药师的专业素质及责任心不高

由于药师专业水平达不到监督和干预临床不合理用药的水平, 致使药师在合理用药方面缺乏自信和医患的信任, 所以药师必须具备扎实的专业知识才能发挥其在合理用药方面的作用。另外, 由于药师的责任心不够, 审查处方不严、调剂配发错误、用药指导不力、协作和交流不够等原因也是造成不合理用药的原因。

1.3 护士因素

护理人员负责给药操作和患者监护, 临床许多不合理用药与护士的给药操作有关, 如未正确执行医嘱, 使用了质量不合格的药品, 临床观察、监测、报告不力, 给药操作不当及责任心不强造成的失误等。

1.4 患者个人因素

患者依从性差是临床合理用药的主要障碍。患者不依从治疗的原因包括:如患者对用药理解错误, 年龄大记忆力差, 经济收入低又不享受医保, 体质差不能耐受药物不良反应;对药物治疗急于求成, 稍有身体不适便使用药品;对药物疗效期望值高, 随意加减药或停药;盲目听从他人或媒体的广告宣传等。

1.5 社会因素

影响合理用药的外界因素错综复杂, 涉及国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规以及社会风气、企业的经营思想和营销策略、医疗机构的宗旨和主导思想、大众传播媒介的社会公德等。长期以来药品生产和经营企业为了经济利益, 使用各种促销活动和手段, 严重地干扰了处方者的用药行为, 使用高价药、促销药的现象屡见不鲜。处方者追求物质利益动机严重影响着合理用药目标的实现。

2 促进合理用药的对策

2.1 加强医疗质量管理, 提高医疗服务水平

随着国家卫生部医院质量万里行及抗菌药物管理办法的实施, 各个医院都在加强医疗质量管理, 特别是在合理用药方面都在加大力度, 医院应定期组织进行处方、病例的检查。

2.2 依靠信息化手段监督临床用药行为

严控药品广告宣传、促销不当行为对合理用药的干扰。对药品消耗突增、消耗异常集中或消耗前几位的药品进行重点监控, 一旦发现有违规行为, 及时采取处理措施, 如暂停该药, 严重的可以采取将该产品清退, 找处方医师谈话, 对情节严重或屡犯者给予一定的处罚。

2.3 加强医德医风教育, 建立健全合理用药制度

医院应定期开展对医务人员的医德医风教育, 使每个医务工作者树立“以患者为中心”的理念, 科学规范地使用药品。与此同时建立健全合理用药制度, 通过考核与考评, 制约医务人员的用药行为。通过各种形式加强执业道德教育, 不断强化医务人员的责任意识、激发其爱岗敬业的热情, 采取有效管理手段, 不断提高医务人员执业责任意识和技术水平, 杜绝由于责任心不强, 导致药物治疗、药品配发、给药操作等环节出现差错, 而造成不合理用药的发生, 防范药物治疗差错或事故发生。

2.4 加强全员合理用药技能的培训, 促进全院整体合理用药水平的提高

2.4.1 加强临床医师专业技术的培训和考核

医学是一门技术性、实践性很强的学科, 医师是处方者也是合理用药的主角, 所以在临床诊疗活动中不仅需要有扎实的医药学理论基础, 还需要诊治经验的不断积累。医院应制订医务人员培训、考核计划, 定期组织理论学习、经验交流和专业知识、专业技能考核。利用形式多样的培训方式, 提高广大医师的合理用药水平。

2.4.2 积极开展临床药学工作, 加强药师合理用药的培训, 充分发挥药师的作用

药物治疗是现代医疗活动中的重要手段, 而药物治疗需要多学科的支撑, 需要医、药、护、营养和心理等多学科共同协作[3]。而临床药师作为医师的“参谋”, 可以协助医师, 协同护师监护药物治疗过程, 共同为提高药物治疗效果, 降低药物不良事件的发生发挥应有的作用。

2.4.3 加强护理人员的执业培训

由于护理人员技术不熟练引起护理不当或责任心不强均是导致不合理用药的因素, 所以加强护理人员的专业培训和职业道德教育是十分必要的。护理部要经常进行操作考核、技能培训及举行形式多样的技能大赛, 定期检查临床药柜药品的储存与使用情况。另外, 还要加强制度的建立与完善, 检查“三查八对”的执行情况。

2.5 加强全民合理用药知识的普及

由于患者及家属缺乏合理用药的基本常识, 在用药时只是盲从, 是被动用药, 所以应加大对公众合理用药宣传力度, 对患者及家属采取形式多样的用药宣讲, 如设立咨询台开展用药咨询活动、发放宣传册、制作展板, 到社区便民服务等方式, 让更多的人了解合理用药的相关知识。

3 结语

解决不合理用药问题是一项复杂、艰巨的工程。国家卫生行政管理部门, 高度重视临床不合理用药的情况, 也就特殊管理药品、抗菌药物等的使用先后出台了一系列的政策法规及管理办法, 目的就是规范临床用药, 提高临床用药水平。医疗机构不合理用药的有效控制, 尚需国家政策、医疗卫生体制和药物价格政策的一系列改革的实施, 同时还需要加大监管的力度和民众医药知识普及等, 相信随着, 各项管理制度和办法的出台与实施, 医疗机构不合理用药问题最终会得到有效遏制, 广大人民群众将享受到更加安全、有效、经济、适当的合理用药服务。

参考文献

[1]张立明, 罗峥.药事管理学[M].北京:清华大学出版社, 2011:190.

[2]杨敬华.不合理用药的原因与解决措施[J].中国执业药师, 2004, 10 (2) :23.

二甲评审医院制度汇编 第4篇

【关键词】医院；聘用人员；培养；管理；帮助；待遇；重视

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0534-01

我院是一家县级二级乙等综合医院。随着医学的发展和生活水平的提高，人们对医疗服务的需求日益增长，医院规模也不断扩大。今年编制床位也从去年的299个扩大到499个。但目前聘用人员仍占医院总人数的57%，特别是护士，她们是医院的骨干队伍有正式编制的占有的比例却如此少。聘用人员越来越多地进入了医院的临床、护理、医技岗位，这也缓解了医院医护人员紧缺的現状，但也给管理提出了新的课题，现就聘用人员的系统化管理进行分析：

1 心理状况

1.1 自卑心理 据调查发现，聘用人员普遍存在不同程度的自卑心理，其形成的原因主要归结于目前人事制度中在编人员与编外人员不同等的差异，在同样业务岗位上，聘用人员在工资待遇等诸多方面与在编人员存在较大的差异，无形中使聘用人员形成一种地位不如人的自卑心理。

1.2 不平衡心理 聘用人员与在编人员在医院工作中承担着相同的责任和风险，但由于同工不同酬、年度考评、工资福利待遇的不同，也造成聘用人员心理上的不平衡。

1.3 消极心理 在临床、护理等工作岗位上，同样的责任和风险对聘用人员会形成更大的心理压力。聘用人员心理存在较大的潜在危机感，担心被病人投诉、担心工作不稳定或者出现医疗差错而面临随时被医院解聘失业的情况，这些都造成聘用人员在工作上小心翼翼，难以发挥其积极性和创造性，甚至出现消极悲观情绪，影响医疗服务质量。

2 岗位及能力分析

2.1 主人翁意识不强：部分聘用人员认为其只是医院的临时工，到医院工作目的非常明确：一是培养锻炼自己的工作能力，把医院当做“培训点”，将来即使这个医院做不成只要有能力还可到其他医院工作，；二是生活所迫，一切行为就是为了金钱利益。因此，聘用人员较难调动起主观能动性，工作绝大多数处于被动性，一些高资历的聘用人员自认业务素质、管理水平能力相当，但由于是聘用人员，难以被委以重任，逐渐地认为自己不管多优秀，也只能是平平的“打工一族”，得不到领导的重视，这样一想，原来的雄心壮志“荡然无存”，积极性大打折扣。

2.3 重使用轻培养 由于聘用人员存在诸多不稳定的因素，临床科室在用人的策略上比较倾向于“使用”，造成对这部分人员培训及继续教育的力度不够；部分科室管理人员的观念落后，把聘任人员更多的作为劳动力使用，而从管理角度上给予支持、关心不够。

3 相应对策

3.1 人事科、医务科、护理部对待聘用人员应把好“三关” 在聘用人员中要按规范标准来管理，严格把好“三关”，即：应聘关、考核关、试用关。

3.2 人性化管理，尊重聘用人员的心理需求 医院相关领导要随时掌握聘用人员的心理状态，并尊重心理需求，尽量提供同等的学习、工作环境，创造一个团结互助、友爱和谐的工作氛围，尽力帮助解决一些实际的问题，提升聘用人员的自尊、自爱、自强心理，以提高其工作热情，此外，要求其自身也需要努力，克服各种不良的心理状态，适应角色的转变，以出色的成绩来赢得社会的理解和支持，为聘用人员提供施展专长的机会。

3.3 聘用人员的工资待遇问题 聘用人员的一切支出需要医院自行解决，因此要达到同工同酬是目前难以解决的问题。一方面，我们期望人事制度改革进一步深化。另一方面，我院的做法是鼓励优秀聘用制人员长期留在我院工作，实行对工作满1年聘用人员，月奖金随工作年限逐年提高，同时还要关心他们的工作环境和生活环境，及时解决各种困难。以上措施对稳定聘用队伍起到了很好作用。

3.4 提高聘用人员的业务水平 不管是在编还是聘用人员，应促使他们在业务上精益求精，更好地服务于临床也是医院的责任和义务，更是符合医疗安全的一种需要。其次，聘用人员要把压力转化为一种积极向上的动力，不断提高自己的业务技能和学术水平，在充满竞争的大环境中，不断提升自己的知识水平和业务水平，工作中保持愉快心情，杜绝医疗差错、医疗纠纷，使自己各方面的综合素质不断提升，得到同事、医院和社会的认同。另外，加强聘用人员的培训与培养，给予同等的进修学习机会。

参考文献：

[1] 王 艳，王加凤，谢雯俊，等.绩效考评与奖金同酬制对编外聘用护士综合素质影响的研究[J].中国护理管理，2008，8(5)：52.

[2] 尹艳，吴敏.聘用护士的选择、管理和培训[J].现代护理，2003，9(11)：877-878.

二甲医院评审体会 第5篇

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。“院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！

医院二甲评审汇报文稿 第6篇

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、深刻分析院情，制订医院发展规划

（一）、医院基本情况

我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M，建筑面积19334M,业务用房10272.5M，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。

现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。

22现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。

多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。

近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社 会保险工作先进单位”、心病科被市文明办授予“巾帼文明岗”、院团总支被团市委授予“五好团支部”、“市级青年文明号”、被市文明委授予“洛阳市优秀青年志愿者组织”等荣誉称号。

2015年截止9月，我院共接门诊病人186540人次、收治住院病人5461人次，业务总收入3205万元，药品总收入1356万元，占业务收入的42.3%。其中，中药收入占药品收入57.4%，中药饮片收入占中药收入的63%。较去年同期相比，业务收入增长了19.4%，门诊人次增长了19.7%，住院人次增长了20％，中药饮片收入较去年同期增长了31%。我院人均住院日为10.93天，床位周转次数为21.8次，床位使用率达87.2%。连续5年实现大幅增长，圆满完成社会效益及经济效益指标。

（二）医院基本定位

XX县中医院是XX县唯一一家二级综合中医医院，也是XX县唯一一家民政优抚医院，还是XX县两家综合性二级医院之一，必须承担起XX县35万人民对中医药需求的重任，也必须承担起本县域人民健康的重任，满足全县人民健康需求，为XX经济和社会发展服好务就是我们的基本定位。

（三）制订发展规划

基于上述院情和定位，经过院务会、职代会讨论通过，研究制订了《XX县中医院5年发展规划（2011-2015）》，明确了总体目标和具体工作目标，制订了工作措施和组织保 障。确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨和办院方针。提出了以“大力发展民族中医药与传统非中药诊疗技术”为目的，“以人为本，泽及苍生”的经营理念规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进医院科学发展，竭力打好“豫西地区特色典范中医院”。

二、明确创建目的，营造浓厚创建氛围

2009年经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动，我院被评为“河南省二级乙等中医医院”。为使我院进入同级医院的先进行列，成为中医特色突出，综合实力强大，医护质量优质，医院管理规范，行业作风优良的中医医院，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等中医医院。

（一）是领导重视，责任明确，组织落实。1、2015年1月医院成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”一级抓一级，层层抓落实的组织保障体系与创建工作总格局。2、2015年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的 各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2015年4月16日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布置再动员大会。

3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。

4、自确定我院开展二甲创建工作后，为了解我院与“二甲中医院”存在的差距，院长张建伟同志带领医院二甲创建工作组多次到省市级示范中医院参观学习他们的先进经验，并多次邀请上级医院到我院现场指导创建工作，确保创建工作不走形式达到预期目标。

5、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《XX县中医院二甲评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。统一了全院干部职工的思想，同时采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，形成了全院上下人人关心，个个参与的浓厚氛围，确保创建工作有序开展。

（二）是制定方案，学习标准，分解责任。

1、为了保证这项工作有计划、有步骤地落实，制定了《XX县中医院创建二级甲等中医医院实施方案》，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化。

2、多次召开由院长主持的创建小组专题会，组织全体学习讨论二级甲等医院评审标准；各个科室分别针对自己科室的特点，多次组织讨论，深刻理解标准要求，根据自己不足进行改进和提高。

（三）是正视问题，纠建并举，全面整改。

为了保证评审工作扎实有序开展，我们采取了边对照标准查找问题，边研究制定整改方案，组织自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不断完善直至达标。我们将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，努力提高创建工作效率。采取多种方式对专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

中医医院，首先体现一个“中”字，医院各项工作的开展都要围绕这个根本，这不仅是各级领导的要求，也是社会对中医医院的需求，更是中医医院建设、快速发展、经济效益和社会效益快速提升的必由之路。我们认为本次中医医院评审的重点是：突出中医特色，提高中医内涵建设，增强中医服务功能，同时加强医院应急能力和综合服务能力建设。根据二级甲等中医医院等级评审的标准及要求，寻找重点、特点和难点，让每个科室工作有重点、有思路、有特色、有效果，我们力求突出重点，立足实际，强力推进中医服务能力建设。

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

1、是把好人员入口环节，吸纳优秀中医人才

每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备趋于合理，近3年来自主招录高校硕士研究生10名、本科生13名。20人全部为中医专业人员，大大提升了我院的中医人员比例。同时经县政府、编办、县卫生局等同意，为我院招录的大多数中医临床专业研究生、本科生解决了编制问题，稳定了人员队伍。

2、是优化人力资源结构，保障中医后继有人

严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。中医类别执业医师占执业医师比例达到57.6%。自2013年起达到了每年递增 6%以上，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到77%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。医院领导班子3人，均按要求接受了省级“西学中”继续教育培训。

3、是注重开展继续教育，保证知识不断更新

重视卫生专业技术人员岗前培训，每年举办西医人员学习中医培训班。联合洛阳市第一中医院对我院全体西人员进 行了为期2年的“西学中”培训教育，经过培训考核并由洛阳市第一中医院授予“西学中”培训合格证书，使我院西医人员“西学中”继续教育达到了100%，3年来先后邀请专家教授来院授课20余次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来共委派46名医务人员外出进修学习，86人次参加学术活动。

4、是实行名老中医带徒，传承中医学术成果

积极开展名老中医学术经验继承工作，我院于2013下发了《XX县中医院重点专科学术带头人及继承人选聘管理制度》，聘请我县知名老中医为为我院心病科、脑病科、康复科学科带头人，并制定了《XX县中医院中医师承教育继承人教学计划》为名老中医配备助手，传承名医学术经验。

5、是鼓励开展临床科研，提高技术创新能力

建立良好的人才激励机制，加快人才的成长，增强人才队伍的创新性和凝聚力，对获得科研成果、推广应用新技术、新项目、在专业杂志发表论文的员工都给予了一定的奖励。

6、扎实开展临床实习带教工作

近年来，医院加强了临床实习带教工作，在2014年申请正式成为河南中医学院的临床教学实习医院。目前我院共接收河南中医学院、南阳医专、漯河医专、洛阳市中医药学 校等医学院校实习、见习同学6批共105人次，医院制定了《XX县中医院临床进修、实习管理带教办法》，要求各临床科室认真落实带教计划，对实习同学进行一对一的带教，使实习同学在我院真正学有所得，圆满完成实习任务。

（二）注重医院文化，抓好中医优秀文化传播

（1）认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》，制定了《XX县中医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系。

（2）积极倡导“厚德博学，传承创新”的医院院训；坚持“以人为本，泽及苍生”、“中西医并重，打造成就豫西地区特色典范中医院”经营理念。

（3）我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院建设、诊疗环境、形象识别等医院环境方面加强中医药文化建设，在院区安装有中华名医、中医名言警句、中医药文化知识、中医养生保健等体现中医文化特色的牌匾近200块。同时，在门诊大厅及电梯口配备多媒体设备，播放中医诊疗相关栏目及中医科普知识，从而形成了统一的、突出中医特色的环境氛围，加大了中医元素影响力。展示了中医天人相应的整体观念，未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”理念。

（4）联合XX电视台开展“中医有约”电视讲座、通过 现场观众参与，互动提问解答的形式，对多发病、常见病的预防及中医特色诊疗手段的讲解，弘扬中医文化，普及中医健康、养生知识。继续以公众微信平台为依托，针对各节气的更替、及日常生活保健，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。营造了浓厚的中医药文化氛围，增强了对中医药的认识、理解、信任和热爱。

（5）确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》；要求全体职工认真学习并掌握，时刻牢记传承中医药文化。

（6）医院建立了综合目标考核体系，定期开展相关考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（7）建立了医院网站及微信账号宣传医院中医药文化知识，组织全体医师开展方歌竟赛活动、开展拔河比赛、羽毛球比赛、护士礼仪表演、春节联欢晚会等文体活动，丰富职工生活。

（三）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

认真组织学习《执业医师法》、《河南省中医医院病历书写基本规范》、《侵权责任法》等国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员 岗位职责。严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目依法执业，并按期效验。临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。医院严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。在岗人员均有执业资格严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。

（四）强化重点专科，坚持名医名科名院战略

按照二甲评审的具体要求，医院制定并实施了专科建设发展规划，实施以质量求生存，以专科求发展的经营策略。目前我院有省级重点中医特色专科建设单位1个，院级重点专科2个，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，强化中医重点专科人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才，学科带头人及人才梯队满足中医内涵建设需要。专科床位、设备、人员、技术及业务达到相关要求。各专科均制定并实施了3个中医优势病种中医诊疗方案，每年进行总结、评价和方案优化。努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。通过建设，各重点专科中医药特色更加突出，临床疗效更加 显著。

（五）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按有关要求，合理配置中医诊疗设备13类、36种、261件，保证了各科室对中医诊疗设备的需求，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，既发挥了中医治疗特色，满足临床使用，又丰富了临床治疗手段，提高了各种常见病、多发病的临床治疗效果。截止至2015年第三季度，全院采用非药物中医技术治疗患者23486余人次，占医院门诊总人次的12.6%。

（六）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理知识学习，参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，适应新时期对医院干部多元化的要求。根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人，各科室负责人为委员的 “医疗质量与安全管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”、“医院感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期每季度召开各质量委员会会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题。研究医疗质量管理等相关问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级 质量管理组织的职责，落实质量控制的各项措施，切实解决工作中有章不循、工作中梗阻的问题，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、完善医疗管理相关制度

加强制度建设，强化监管力度，推进持续改进，保障质量安全。制定了涵盖医、护、药、院感以及行政、后勤、财务等一系列管理制度和医疗质量与安全管理持续改进方案，不断健全考核标准、考核方法，不断完善及时更新质量管理制度。形成了工作目标明确，岗位责任到位，环节控制精细化，质量评估标准化，监督检查常态化的运作机制，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。

3、医院重点环节安全管理

在全院开展以患者安全为目标，以医疗安全为主线的安全教育，对重点岗位、重点人群实施重点管理；制定了重大医疗安全事件、医疗纠纷防范处理预案和处理程序,按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报，重点病人每日逐级报告、分级督查制度，实行总值班交班；

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，质量检查每月通报制度，医患沟通制度，实行医疗质量责任追究制，不断加强医疗质量关键环节控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制。医院为规范手术科室管理，切实保障患者安全，制订了《手术科室相关制度》对全院手术科室进行规范管理，切实实行手术资格准入、分级管理制度，手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理。

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并认真实施麻醉师访视制度、麻醉操作规范。术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

要求临床科室主任每天查房、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房2次。住院医师每天查房3次以上。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安全的管理，在全院开展医疗安全隐患排查，避免医疗纠纷。

加强对放射科、检查科、氧气供应室、配电室、电梯等重要部门的安全管理，医院建立有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，防护措施完备并定期进行检查。

4、强化各类病案质量管理

认真贯彻《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》等有关规定，成立了病案管理委员会，院科两级病历质控体系健全，健全病历书写制度，每周通过医务科医疗质控小组对全院病历质量全程监控、评价、反馈，严把病历书写质量关。医院定期或不定期开展病历书写、质量培训工作，病历书写纳入医院综合目标考核，努力提高病历甲级率，对归档病历，院医务科检查评分，对存在问题及时予以通报并处罚。实行按规定借阅、复印或复制病历资料，切实保护患者隐私。

5、开展门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了应急预案，多次对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练及点评，努力提高抢救成功率；通过这些措施的实施，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（七）更新服务理念，提供中医特色服务措施

1、提供便捷服务

医院门诊设有就诊咨询、导诊、医院就诊指南、医院建筑平面图示，服务标识规范、清楚、醒目、易懂。根据门诊工作流量优化流程、简化环节。为方便群众就医在门诊设置 电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，合理规划挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、推行规范化服务

是继续深入开展规范化服务培训工作，在对新进的医护人员及服务窗口人员和物业、保洁、保安等后勤服务人员，进行医院各项制度培训的同时，还邀请北京礼仪培训专家对全院职工做了为期三天的“行业职业规范化礼仪”系统性培训。

3、持续丰富优质服务内涵。

除继续开展《优质护理示范病区》等活动外，开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

4、深入推进行风建设工作。

为切实改进工作作风，加强医患沟通，我院认真推行电话回访工作，对在电话回访中收集到的优秀医护工作者进行表彰，并推出“服务之星”先进事迹宣传活动，健全优质服务工作机制，不断延伸、改进、完善服务功能。医院设立了医德医风投诉接待办公室、定期召开由人大代表、政协委员、患者家属参加的行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意见箱、调查问卷等形式征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督，持续改进工作；同时，建立健康宣教室，每月由病区组织对病人及 其家属进行健康宣教，每季度召开一次医患座谈会，征求患者及家属对医院意见和建议，加强对病人健康生活知识的宣教工作。从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意度达98%以上。

5、提供温馨服务

医院倡导“人性化”服务，大力推行开展优质服务病区建设活动各病区服务环境和设施舒适、温馨、干净、整洁，提供候诊椅、轮椅、阶梯扶手、轮椅坡道、手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉免费使用等便民服务措施；以人为本，尊重患者、主动热情、周到文明为患者服务。执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》在医务人员中全面禁烟，劝导病人和家属禁烟；实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；开展“一站式”门诊导医服务，陪同老、弱、残病人就诊；设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全；门诊大厅设置了大型电子屏幕滚动播放医院医疗信息和健康教育信息，并提供健康教育资料等。

6、是提供信赖服务

尊重和维护患者的知情权、选择权、同意权等。按照法律法规和有关规定，在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增 进医患沟通。

（八）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院在中长期发展规划和工作计划中明确了“治未病”工作的发展目标，制定了“治未病”服务的工作计划和实施措施。自医院搬迁至新院区以来成立了“治未病”服务中心，专门招聘相关专业中医研究生开展了体质辨识、中医体检、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等工作。配备专职医护人员9人，中医类别执业医师达70%。配置设备、建立工作制度、服务规范和技术操作规范。按照要求积极应用“治未病”服务技术，包括针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（九）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

1、常规护理体现人文服务理念

强化护士队伍建设，完善准入机制，实行持证上岗，依法执业。鼓励护士自修大专、本科学历。近三年陆续招聘大专院校毕业生30余名充实护理队伍，使床护比达到1:0.4。制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核。3年来举办中医护理知识（技能）培训100余次。

开展了住院病人安全风险评估，增补了病人转科流程、手术核查制度和查对记录、实行了危急值登记、规范了临床护理标识如：氧气四防、防压疮、防管道滑脱等，规范急救药械的管理，切实落实“患者安全十大目标”。

各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并整改；定期组织护士长进行相互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。医院完善了护理管理制度、职责，优化了工作流程，建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够运用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，保障患者安全，不断提高护理质量。

手术室和消毒供应室工作流程较为合理，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合预防和控制医院感染的要求，能基本满足临床工作的需要。

积极开展优质护理服务。2013年1月我院启动优质护理工作，制定了“优质护理服务示范工程”活动方案。按优质护理服务标准完善管理制度、管理标准，在全院进行宣传发动，统一思想认识，让全体职工都明白优质护理的内涵、目标，得到广大病人、全院职工的一致好评。

2、中医护理体现中医特色优势

护理部用三年时间对护士进行了中医知识培训，完成了 西医院校毕业护士的中医药知识培训（100学时）。全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，科室、护理部组织了中医护理操作培训、考核，正确实施12余项中医特色护理服务。2013以来每年轮流选派各科室护士长、护理骨干到洛阳市中医医院、洛阳市第一中医院相应科室进修，学习上级医院的管理模式，优质护理服务的方式方法，熟悉、掌握传统的中医护理操作技术。学成归来，她们将新理念、新方法应用于实际工作，融入到优质护理服务中去，传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评，并创造了可观的经济效益、社会效益。优质护理服务示范工程的实施，转变了护理模式，实施责任制整体护理模式，在新排班模式下，划分责任小组，实行24小时全程、全效、连续为病人服务；优质护理示范病房，落实了分级护理制度护理部要求护士长和小组长每天对特、一级护理的病人进行评估，检查督导责任护士落实基础护理并加大基础护理检查力度，做到了健康教育个性化、病情观察细致化，全面的专业照顾涵盖护理工作的各个方面。

推广成效显著，病人满意度节节攀升。积极开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣教栏，免费发放中医健康手册和健康教育处方。

（十）加强药事管理，保障中药质优安全一流

1、药事管理规范，确保临床用药安全

（1）认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。成立了药事管理与药物治疗学委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基本用药目录，定期召开医院药事委员会会议，随时听取临床医师用药信息，介绍医院用药目录，制订《处方集》指导临床合理用药。

（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，建立了相应的工作制度和工作职责。能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，药品供应满足临床需要。建立了突发事件药品供应与药事管理机制。

（3）严格按有关规定加强对特殊管理药品的管理，制定了相应的管理制度和岗位职责，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

（4）严格执行药品集中招标采购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一致好评和赞誉。自2009年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。

2、中药县域内领先，质量种类品种一流

（1）合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计13人，中药人员到达10人，占77%。

（2）建立了标准化中药房，中药房设置达到《医院中药房基本标准》。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积79平方米；满足医院的规模和业务需求。

（3）提出了“中药一流”的口号，就是质量要最好，品种要最多，炮制要最佳，普通饮片、小包装饮片、中药配方颗粒、中成药全部配备，满足不同群体对中医药的需求，现有中药饮片452种、小包装饮片433种、配方颗粒405种、中成药167种。

（4）中药饮片采购制度健全，采购程序符合规定。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

（5）严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，确保中药饮片质量。严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，普通饮片每剂重量误差在±5%以内。建立了中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

（6）每月开展药师下病房开展处方点评工作，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，促进合理用药。

（7）医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展临床合理使用中、西药知识宣传与教育。

（十一）利用绩效考核，使用经济杠杆助推中医 在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。奖金分配实行按质量绩进行分配，将中医药参与治疗率、中医诊疗技术率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系 积极开展中医对口支援工作。医院与乡镇卫生院签订《中医对口支援协议》，将医务人员职称晋升与下乡对口支援工作挂钩。凡晋升中级、高级职称人员必须到规定乡镇卫 生院相关科室对口支援3-6个月。每年安排临床中医药业务骨干力量30余人次到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训、技术交流、中医药知识、病历书写规范培训等工作，规范化培训乡镇卫生院人员60余人次，培训乡村医生150余人次，发放中医药适宜技术资料500余册。

积极争取外援支持。与河南中医学院、河南中医学院第一附属医院、洛阳市第一中医院、洛阳市第二中医院、河科大一附院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）争取部门支持，促进中医更快更好发展

积极协调县农合办落实了中医药及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，住院报销起伏线下降100元，鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。用政策引导了患者就医，促进了中医事业更快更好发展。

（十四）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

按照《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》要求。制定信息化建设规划和计划，落实资金260万元，更新了医院HIS系统和电子病历系统，全面开展临床路径管理和优势病种管理。信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、药剂、门诊、病房、财务等科室和部门，人员配备能满足信息维护需要。2014下半年，着手实施LIS和PAKS系统的建设，建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

信息科严格执行保密制度，认真实行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，保障网络安全，保护患者隐私。

（十五）强化公益性质，主动承担社会公益责任 在市场经济条件下，医院在加强内涵建设、提高竞争实力的同时，坚持公立医院的公益性质和社会效益原则，主动承担起社会责任而赢得了病人和社会的赞誉。一是以严格的制度和措施遏制医疗费用的过快上涨，大力倡导合理用药、合理检查，减轻群众的医疗负担，缓解“看病贵”。严格控制全院西药品比例在35%以内。二是认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。积极参与社会慈善活动，对困难病人进行救助。我院是XX县唯一一家民政优抚医院，我们严格落实市政府制定的惠民政策，医院积极响应国家号召，率先在全县实施了先住院后付费政策，争取民政部门支持为五保、低保等困难病人实施优抚政策为他们减免住院治疗费用；扎实很好实施了基本药物零差率销售、临床路径管理、按病种付费等惠民措施，受到了广大患者的一致好评。三是认真履行公共卫生职能，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识，承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。五是大力开展“送医下乡”义诊活动，由院团委、外联部牵头组织的“送医下乡志愿活 动”，多次组织医院科主任及骨干医师到各乡镇偏远地区为数千名群众进行了免费体检及义诊活动，免费发放各种健康教育宣教材料1万余份，为偏远山区人民群众举办健康知识讲座十余场。六是开展“义务献血、奉献爱心”志愿活动。先后组织义务献血活动多次，计40余人1万余毫升。超额完成了上级交给的任务。七是多次组织志愿者医疗队参加我县旅游黄金周的景区内医疗志愿活动，并得到了社会的广泛好评。

四、加强内涵建设，提升综合服务能力

（一）加大硬件投入

针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，医院成立了设备管理委员会，建立健全了论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度，规范设备管理。按照“功能实用、技术适宜、节能环保、避免闲置”的原则，先后投入2000余万元添置必备医疗设备、中医诊疗设备设施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型医疗设备。配置了骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备。

借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目规划设计已基本完成，2015年底前争取动工修建5000M新住院大楼，改善诊疗环境。新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲散步及车辆往来的区域。大楼内布局合理，各部门之间联

2系配合方便，设电梯、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。

（二）后勤保障到位

医院建筑布局，体现“以病人为中心”服务理念，基本满足医疗服务工作的需要。医院配备了相应的人员、设备、设施,完善了有关工作制度和工作人员职责，保障安全工作。消防通道畅通，消防设备齐全，有火灾应急预案并开展培训、演练。具有自备发电配送能力，供电系统能保证医院各科室的用电需要。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效；

（三）提升应急能力

1、公共卫生能力进一步提升

认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。明确主要突发事件策略，提高快速反应能力。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

2、急诊急救管理持续提升

（1）我院急诊科独立设置，布局较为合理。能够提供 中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，努力提高急诊中医药使用率。

（2）急诊专业人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作。

（3）急诊设备按照有关规定进行配备，急救设备、药品100%处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

（4）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过72小时。

（四）医技科室管理

1、认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，各科室均成立了质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。制定技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。提供24小时急诊服务项目，能基本满足临床需要。

2、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。并参加室间质评。

3、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要。实行质量控制，定期进行图像质量评价。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）输血质量管理

1、认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立了输血管理委员会，制定了相应工作制度和人员岗位职责，并认真实施。严格执行输血技术操作规范，依法开展输血工作。

2、医院与中心血站县库签订临床用血协议，具备24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。开展血液全程管理，严格掌握输血适应症，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好临床用血管理。开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，确保输血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度、工作职责与工作流程。

2、院感办制定感染防控知识培训计划，开展临床医、药、护、技人员消毒隔离、手卫生、多重耐药菌感染防控、职业暴露与防护、抗生素合理使用等知识的培训。印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、《医院感染管理手册》，医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。

3、进一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定《废弃塑料输液瓶管理规定》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》等医疗废物管理文件，按要求消毒、毁形、回收处理，做到分类收集，标识清楚，交接记录完整。污水管理按照有关规定执行。

4、定期对院内重点科室进行细菌监测，把院内感染控制在最低限度。每周医院感染办由专人对手术室、供应室、妇产科、胃镜室、急诊科等部位的科室管理、消毒隔离、卫生学监测、医疗废物管理、手卫生等进行监督检查，有效降低院内感染的发生率。

5、按照《医院消毒技术规范》的要求，组织相关人员到洛阳市中心医院、市一中医等医院等学习供应室管理，在房屋、设施等方面进行了较规范化的改进。开展全院消毒灭菌效果及环境卫生学监测，对高压灭菌压力锅开展生物监测。

6、医院持续改进手卫生设施，将全院重点科室、各治 疗室、换药室、发热门诊等科室的水笼头换为长柄开关水笼头，配备洗手液、免洗手消、干手纸等。给胃镜室新添了内窥镜储存柜，并在现有的房屋条件下尽可能做到清洗消毒与操作间的分区划分。医院无感染责任事件及感染暴发事件发生。

7、加强抗生素的使用管理。联合药剂科制定了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》等，明确规定了抗生素的使用原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做到科主任同意、患者知情同意，有效解决了抗生素滥用问题，确保临床合理用药。同时成立了药械不良反应监测小组，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。各住院病区抗菌药物使用率平均下降11%，门诊下降3%，不合理使用抗生素的现象明显改进。

（七）感染性疾病管理

严格执行《传染病防治法》及相关法律法规，建立了相应的规章制度。按规定和标准设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度，传染病登记上报等制度。有专人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。定期或不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

（八）财务管理规范

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，财务科统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，制定了财务人员岗位责任制，建立了财务信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理工作，并规范化使用。

3、医院建立了较为规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责和责任追究制。

4、实行医院成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。突出服务质量，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，无医务人员收入与医疗服务收入直接挂钩。

5、严格执行收费标准，无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费现象。实行医疗服务价格公示制度，采取费用清单等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。费用结算方式便捷。

（九）院务公开管理

1、不断完善职代会制度，成立院务委员会，使广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开工作。及时作好来信、来访、来电的处理。

2、坚持院务公开，通过医院内部公示栏，院科负责人会议，医院局域网，医院文件，意见箱和投诉电话，开展院务公开工作，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度并公示。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

近年来，医院紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，全面持续推进医院又好又快发展。职工士气振奋，行业作风健康，医患关系和谐，医疗业务大幅攀升，医院形象显著提升，取得了社会经济效益双丰收。

各位领导、各位专家：医院创建工作是一项全面系统的工程，指标体系完整，标准要求严格。我们虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，医院发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到，仍然存在一些不足和差距。主要表现在：医院的硬件还需要更大的资金投入，医院内涵建设有待加强；医院整体医疗技术水平与