ICU中心静脉置管

ICU中心静脉置管（精选11篇）

ICU中心静脉置管 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

这次研究选取我院在2011年8月至2012年8月收治的80例ICU患者, 将这些患者作为研究对象。 (所有患者都自愿接受调查并服从所有准则) 。并将80例ICU患者随机分为两组, 观察组和对照组。在观察组中观察组采用新的固定方法来固定在ICU患者中心置管, 观察组共计40例ICU患者, 分别为有12例行腹部手术, 有8例行颅脑损伤术, 有10例患者为呼吸衰竭, 有10例患者为心肺复苏。其中男性为24例, 女性为16例, 年龄在15～75岁, 平均年龄为 (44.2±9.6) 岁, 患者的病龄为1.5～8年, 平均病龄为 (2.5±1.2) 年。在对照组中照组采用常规办法来来固定在ICU患者中心置管, 对照组共计40例患者, 分别为有8例患者为感染性休克, 有10例患者为脑梗死, 有12例患者为脑干出血, 有10例患者为急性心肌梗死。其中男性为18例, 女性为22例, 年龄在25～85岁, 平均年龄为 (54.2±9.6) 岁, 患者的病龄为1.4～8年, 平均病龄为 (3.5±1.2) 年。两组在患者的年龄上, 性别上没有本质上的差别。差异没有统计学意义[2] (P<0.05) 。

1.2 观察组和对照组均采用锁骨下静脉穿刺及颈内静脉穿刺来操作[3]

锁骨下静脉穿刺及颈内静脉穿刺的操作方法: (1) 患者应该仰卧位。 (2) 医师使用皮尺来测量从穿刺部位到锁骨下静脉的长度。 (3) 选择好患者的穿刺部位并进行扎止血带, 常规消毒。 (4) 进行锁骨下静脉穿刺及颈内静脉穿刺。 (5) 根据患者的实际情况来保留导管长度。 (6) 穿刺完成后, 对患者进行X线摄片来确定导管在患者的上腔静脉是否可用。

1.3 观察组采用新的固定材料来固定在ICU (重症加强护理病房) 患者中心置管以及在固定时的注意事项

观察组采用观察组用康惠尔透明帖沿穿刺静脉走向外贴固定穿刺针:首先将穿刺点放在康惠尔敷料的中央, 并将康惠尔敷料的两边进行充分的粘贴, 之后在使用无纺布胶布其中的一条, 两边从中点向上向下对折后, 从外露导管下面穿过。在上面交叉粘贴固定。然后再用另一条无纺布胶布固定在之前胶布的上面, 另外还要使用第三条胶布来将时间, 日期进行变化 (用I代表穿刺时间, C代表更换敷贴时间) 加以说明。注意不要用手指接触敷料内面, 并根据是否皱折及膜内液体渗出情况, 给予及时更换。当透明贴卷边或外观变成大理石花纹样或是颜色发白时, 此时需要更换敷料[4]。

1.4 对照组采用3M TegadermTM防水透气敷料来固定在ICU (重症加强护理病房) 患者中心置管

对照组使用无菌透明贴固定穿刺部位。由两人独立观察并记录3天内两组患者静脉炎发生情况。

1.5 观察指标

观察观察组和对照组这两组拔管的概率从而来比较采用新的固定材料来固定在ICU (重症加强护理病房) 患者中心置管所带来的效果以及观察两组患者使用两种固定材料在相同留置时间内静脉炎发生情况。

1.6 统计学处理

统计学处理的所有数据均按照SPSS110的软件进行过处理。差异有统计学意义, P<0.05。

2 结果

2.1 两组患者住院期间拔管的情况比较

见表1。

注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)

2.2 判断标准

静脉炎的判断依据美国静脉输液协会的标准[2], I度:局部疼痛、红肿或水肿、静脉无条索状改变, 未触及硬结;II度:局部疼痛、红肿或水肿、静脉条索状改变, 未触及硬结;III度:局部疼痛、红肿或水肿、静脉条索状改变, 可触及硬结。

2.3 两组患者使用两种固定材料在相同留置时间内静脉炎发生情况比较

见表2。

3 讨论

3.1 由表1两组患者住院期间拔管的情况比较可以看出, 使用采用新的

固定材料来固定在ICU (重症加强护理病房) 患者中心置管可以明显的降低ICU预防患者拔管的概率, 因此具有可行性。值得推荐。

3.2 ICU的形成以及收治对象

ICU的形成是因为以下几个因素导致的: (1) 现代医疗护理专业的发展。 (2) 新医疗设备的不断更新。 (3) 以及医院管理体制的不断变革。ICU的收治对象主要包括以下几个方面: (1) 患者出现肝功能衰竭或者出现多种器官衰竭。 (2) 患者需要进行心脏复苏。 (3) 患者的休克, 败血症都是比较严重的。 (4) 患者刚进行过器官移植, 或者即将进行器官移植。 (5) 患者刚做完过大手术, 或者有着巨大的创伤。

3.3 采用康惠尔透明贴来固定在ICU (重症加强护理病房) 患者中心置管的优越性

惠尔透明贴是水胶体敷料, 主要成分是羧甲基纤维纳, 具有很强的自溶清除能力, 它能吸收渗液, 保持局部干燥, 闭合性敷料形成低氧张力, 刺激释放巨噬细胞及白细胞介素, 促进局部血液循环, 加速炎症消退。有作者研究认为ICAM-1是细胞内黏附分子, 在血管内皮细胞表面存在ICAM-1, 在内皮细胞损伤时表达和释放, 参与血小板聚集, 白细胞黏附、穿越和血栓形成, 故ICAM-1的表达量关系到内皮细胞损伤程度、炎症轻重和血栓形成情况。VEGF是血管内皮生长因子, 是一种多功能的细胞因子, 具有促进微静脉、小静脉通透性增加, 血管内皮细胞增殖, 迁移及诱导血管生成等作用, 其表达量也关系到内皮细胞损伤修复程度、炎症轻重和血栓形成情况。康惠尔透明贴在炎症早期可能通过减少VEGF和ICAM-1表达, 抑制VEGF和ICAM-1引起的血管通透性增加, 炎性细胞浸润和血小板黏附, 从而减轻甘露醇对血管内皮的损伤, 减轻炎性反应和血栓形成[4,5,6]。

3.4 患者拔管的原因

3.4.1 患者因素导致的拔管

(1) 没有有效的固定:导致这种原因是因为以下几个因素:a.患者的面部出现了油渍或者汗渍从而导致胶布的黏性降低了[7]。b.患者由于受不住这种约束, 而导致患者不断的摇动身体, 从而与床边不断有着摩擦, 造成意外拔管。 (2) 患者的意识比较的淡薄:由于患者没有重视拔管的危害, 当患者对于插管感觉不到舒服的时候就会随意的导致患者擅自拔管, 而这个造成的危害是非常大的。

3.4.2 医师导致的拔管[8]

比如说: (1) 当医师在交接班的时候由于采取的措施有点不同, 而导致的。 (2) 医师在检查患者的皮肤的时候由于操作不当而导致导管意外拔出。 (3) 对于那些不能自行移动的患者来说, 当医师在对其进行搬运的时候, 由于操作不当, 导致导管受到了重力因素而下降, 以至于拔管。

参考文献

[1]朱小燕, 卢淑美, 林美英.无缝线固定中心静脉导管的护理[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (07B) :77.

[2]姜莹, 周颖.1CU中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展[J].护士进修杂志, 2008, 23 (20) :1886-1889.

[3]吴朝晖, 胡梅, 金益曼.深静脉留置期间2种不同保护膜应用的效果观察[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (7) :25.

[4]吴盛标, 林钟文, 许香广.锁骨下静脉穿刺置管的临床应用[J].中国现代医学杂志, 2000, 10 (8) :58.

[5]胡晋红, 朱全刚, 孙华君, 等.医用敷料的分类及特点[J].解放军药学学报, 2000, 16 (3) :147.

[6]高玉芳, 鲍霞.如何预防院内感染[J]国外医学:护理学分册, 2001, 20 (9) :413.

[7]方力争, 周畔, 方强, 等.气管内插管非计划的护理因素和预后分析[J].护士进修杂志, 2003, 18 (5) :404-406.

中心静脉置管的护理 第2篇

一、中心静脉导管的维护

二、中心静脉导管常见潜在并发症

三、中心静脉导管的护理进展

四、输液港的使用

一、中心静脉的导管维护

1、相关概念

2、冲管和封管

3、敷料的更换

4、舒适度的评估

5、保持通畅的护理规范

6、拔管方法

1、相关概念

①静脉置管（vascuiar access device,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。②中心静脉（centrral vascuiar access device,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。

2、冲管和封管 ①冲管

1）定义

用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。

2）方法

冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。

2、冲管和封管 ②封管

（1）定义

保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类

1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。

3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。

2、冲管和封管

（3）正压封管方法

将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项

必须是正压封管。

2、冲管和封管

③冲管、封管的正确步骤

1)SASH法——S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液 2)10ml以上等渗盐水

3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）

3、敷料的更换

目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全 时间：CVC套管针：每2天更换一次。

3、敷料的更换 操作步骤: ①由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料 ②检查穿刺点有无红肿、渗出 ③再次洗手

④先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜

3、敷料的更换 注意: 消毒过程要严格无菌操作;不要将胶布直接贴到导管上;必要时可以使用固定翼;采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度

4、舒适度的评估

管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。

5、保持通畅的护理规范

1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。

2.正确封管。

3.维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液。

5、保持通畅的护理规范

4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次。5.24小时持续补液，必须保证每日冲管1次。

6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管1次，用肝素帽封堵的每日冲管1次。

7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。

6、拔出指征

①导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。②胳膊下置一止血带。③穿刺点局部消毒。

④应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次5－10cm，切勿过快过猛

6、拔管方法

⑤立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。

⑥测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂

⑦让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。

注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。

二、中心静脉导管常见潜在并发症

1、导管脱出及移位

2、置管穿刺处红肿、渗出

3、导管堵塞

4、导管血液堵塞再通方法

5、深静脉血栓

6、气胸、血胸

7、导管断裂

1、导管脱出及移位 原因

置管部位

敷贴类别 年

龄 晚间睡眠

1、导管脱出及移位 处理：

置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。

1、导管脱出及移位

年龄 血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出

晚间睡眠 晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。

2、置管穿刺处红肿、渗出 原因

夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。

2、置管穿刺处红肿、渗出 处理

清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。

3、导管堵塞 原因

静脉导管扭曲或受压 静脉导管内血液凝固

输液系统内出现异物阻塞 留置导管的静脉血栓形成

3、导管堵塞 处理

保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。

3、导管堵塞

一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反复经经抽推，待导管内血块溶解后抽出血块溶解后抽出血块，和生理盐水推注通畅。

当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。

4、导管血液堵塞再通方法

1、准备的器具

（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。

4、导管血液堵塞再通方法

2.抽好药剂，准备好物品后即开始。实心箭头表示三通处于关闭状态 空心箭头表示三通开放的方向（1）戴口罩和手套。

（2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。

（3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的1ml或3ml注射器。

4、导管血液堵塞再通方法

（4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。（5）回吸10 ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。

（6）将连接10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。

4、导管血液堵塞再通方法

（7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。

（8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。

4、导管血液堵塞再通方法

按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。

如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。

5、深静脉血栓

（1）护理观察

患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。

（2）诊断方法

怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。

5、深静脉血栓（3）处理措施

1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。

2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩。

3）溶栓：尿激酶：对3~5天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。

5、深静脉血栓

4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用1次，每次5 BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若﹤0.5g/L停药。

5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid连用7天。每周监测血小板两次。

5、深静脉血栓

华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天就开始长期口服。使用前开始每3~5天监测血三项1次，当PT延长超过5秒时，改为半量口服。

6）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长期口服。低分子右旋糖酐：250－500mlVD.qd一般使用2周。丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd。

6、气胸、血胸

（1）观察要点

患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施

发现及时汇报医生，积极配合处理。

7、导管断裂 原因

硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理

在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。

7、导管断裂 处理：

选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。

三、中心静脉导管的护理进展

1、穿刺点局部护理的方法

2、改良深静脉置管换药方法的效果观察

3、深静脉置管堵管

4、小经验

5、带深静脉置管离院的护理管理与思考

1、穿刺点局部护理的方法

方法 置管成功后均用(2×2)cm无菌纱布覆盖穿刺口,外予透明敷贴固定。置管24 h后更换敷贴一次,去除纱布及透明敷贴,先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1 cm以外皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行), 范围:以穿刺点为中心环形消毒,上下直径20 cm,两侧至臂缘;再用0·2%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3遍(方法及范围与酒精消毒相同),消毒导管外露部分及接头3遍,待干, 使用9546HP型透明敷贴(10 cm×11·5 cm)以穿刺点为中心固定导管。

2、改良深静脉置管换药方法的效果观察

方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块碘伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。

以穿刺点为圆心向外消毒皮肤15cm,导管消毒长度约4－6cm,消毒后分别按上述方法覆盖穿刺部位,妥善固定导管,保持穿刺部位皮肤与敷料清洁干燥。3深静脉置管堵管

预防护理措施

1、每次开启导管输液前一定要回抽见回血,再用0.9%的氯化钠注射液20 ml冲洗导管方可接管。

2、输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。3深静脉置管堵管

3、输液完毕,先用0.9%的氯化钠注射液20 ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液(50 U肝素/ml生理盐水)3~5 ml作正压封管,封管液24h更换。

4、深静脉导管连接的输液装置24 h更换1次。4.小经验

1）股静脉置管病人专用病号裤的制作 普通病员裤1条 女病员裤：离裤头15 cm、离裤筒内侧3 cm处为交点，向下、向外开1个长20 cm、宽15 cm的长方

形孔并缝边，然后在长方形内侧边缝1块比上述长方形长宽均大2～3 cm的布，分别在长方形的上边和外边缝上扣子，这样外表看似一个口袋。

男病员裤：离裤头12 cm、离裤筒的内侧2 cm处为交点，向下、向外开1个长21 cm、宽16 cm的长

方形孔，以上述同样的方法缝边及钉扣子。2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用 用物:无菌贴膜,无菌剪刀。制作方法:用无菌剪刀把无菌

贴膜剪成椭圆形,然后在圆周均匀的剪些3 mm-5 mm小口。粘贴方法:换药时,常规消毒皮肤后,将贴膜A-B端横贴,C-D端

3）CVC三种导管固定方法

①颈内静脉置管,将导管的外接头用纱布包好后,用双面胶贴在纱布上,另一面贴在病人耳廓后面,不需要另用胶布固定。

②锁骨下静脉置管,长期导管外接头较长,在病人内衣里面缝上一个小口袋,将外管直接放在小口袋里。

③股静脉置管,将弹力绷带两头缝上粘贴搭扣,直接包上,松紧适宜,以不影响血液循环为宜。

4）带深静脉置管离院的护理管理与思考

评估病人的病情、治疗方案、化疗疗程、精神状态、自理程度、遵医嘱情况、家庭条件及家庭社会支持系统。对化疗疗程长、遵医嘱好、估计带管离院后出现并发症可能性很小的病人,允许带管离院。

向病人及家属反复讲解深静脉置管的相关知识,院内的观察护理,带管离院后可能出现的并发症及严重后果。

病人及家属完全理解并表示接受后,在护理记录和病程记录上签字。

四、输液港的使用

1.向病人解释操作过程，提醒病人穿刺时会有痛觉。

2.用碘伏消毒液以输液港为圆心，向外用螺旋方式擦拭，其半径10~12cm。

3.将无损伤针连接延长管，用20ml注射器中的无菌生理盐水排气，夹住延长管。

四、输液港的使用

4.戴上无菌手套，触诊定位穿刺隔。（1）非主力手找到输液港的位置。

（2）非主力手的拇指与食指、中指做成三角形，将输液港拱起，确定此三指的中点。5.针头从中点处垂直插入穿刺隔，直至储液槽的底部。

四、输液港的使用 6.回抽血液确认针头位置无误。

7.必要时将纱布垫在无损伤针针尾下方。可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透明贴膜固定无损伤针，防止发生不慎的脱位。

8.打开延长管上的导管夹，用无菌生理盐水冲管，然后夹住延长管，分离注射器。9.连接输液器。

四、输液港的使用

10.打开导管夹，开始输液。察看注射部位有无渗液现象。若有，则立即停止注射并采取相应措施。

11.每组给药间都要用生理盐水脉冲方式冲洗输液港。12.输液结束后，夹闭延长管并去除输液系统。

四、输液港的使用

13.用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗此系统。

脉冲方式：推动注射器活塞时有节律地推一下停一下，使生理盐水产生湍流，冲洗干净附于管道壁上的血液或药物成分。

中心静脉置管的术后护理 第3篇

中心静脉置管因其安全迅速、成功率高、减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦、避免刺激性药物及高渗性或粘稠性液体对外周血管的损害及患者可随意活动等有点被广泛用于临床。但是术后的护理也是很关键的一步，如护理部得当，不但给患者带来痛苦，也给家庭造成经

济损失。

1局部护理

1．1嘱患者穿宽松开襟衣服，避免穿紧身或高领服装。

1．2导管要妥善、牢固固定，防止扭曲、打折、脱落等现象发生，严禁患者自行移动导管。1-3每周更换敷料2次，如果穿刺部位有血性渗出、分泌物过多及敷贴由于出汗等原因造成松开、卷曲等情况时要随时更换，更换时要严格进行局部消毒，同时观察局部皮肤有无红肿热痛等感染。

2保持管道的通畅

2．1每日输液前用5ml注射器抽吸回血并用生理盐水2~4ml冲管，再将输液器的头皮针插入肝素固定帽，用无菌纱布包裹后妥善固定。输液结束后，拔下头皮针用生理盐水2-4ml冲管再用10鈥?00u／ml的肝素生理盐水2-4ml注入硅胶管内，冲管时边推液体边退针，使管内充满肝素液体，卡住夹子，用无菌纱布将肝素帽包好、固定。

2．2如果无常规输液时可每周用上述肝素生理盐水封管1～2次以确保管道通畅。

2．3再用化疗氨基酸脂肪乳或TPN等高渗、高PH值高刺激性药物以及输血前后，都应及时冲管，以免造成导管损害及因部分药物沉淀在管道壁内而引起阻塞。

2．4如果出现输液不畅，要注意观察硅胶管是否有折曲、脱出血管外等，此时应用5ml注射器抽吸回血或变动导管的位置，不宜用力推注液体，如确定在血管内而抽吸无回血时，可用尿激酶20000加生理盐水20ml缓慢注入导管内，待栓子溶解后再输液。如意确定脱出血管外等即将导管拔出，严禁重新插入脱出体外的导管。

3防止感染

3．1穿刺部位更换敷贴要严格遵守无菌操作原则，用碘伏进行局部消毒导管入口及周围皮肤，待干后用无菌敷贴固定。碘伏能逐步释碘持续灭菌，同时应用碘伏的局部皮肤有一层深棕色薄伽形成，可起到掩盖导管皮肤入口处的作用，对防止细菌从皮下隧道进入血液有肯定的疗效19。

3．2 24h更换输液器一次，输液时要常规消毒肝素帽，连接输液器后用无菌纱布包裹固定。

3．3如果出现不明原因的发热或冲管后出现烦躁寒战等症状，可能为导管内感染所致，须立即抽血培养。确诊为导管内感染者，原则上应拔管，也可先用抗生素经导管给药，若感染控制住可免除拔管。

ICU中心静脉置管 第4篇

1资料和方法

1.1 一般资料

我院自2004年应用深静脉置管的患者178例, 男101例, 女77例, 年龄10～85岁, 中位数年龄为48.5岁。其中失血性休克57例, 心衰21例, 肾功能不全15例, 重型脑挫伤32例, 心肌梗死12例, 直肠癌3例, 胃底癌25例, 喉癌3例, 多发骨折10例。

1.2 穿刺部位及方法

穿刺点选择股静脉, 股静脉穿刺侧下肢外展20°～30°角, 外旋30°～40°角, 在腹股沟韧带下3～4 cm股动脉搏内侧0.5 cm, 常规消毒、铺巾后, 用肝素盐水将硅胶导管充满, 与装有肝素液1 ml空针连接。局麻下进针, 与皮肤呈30°～40°角, 针头指向头部, 有回血时固定套管针, 拔出针蕊, 将长45或75 cm单导管插入外套针, 深度15～40 cm, 退出外套管, 拔出长套管之针丝, 有回血, 将输液装置与硅胶管末端相连接, 即可输液固定接上补液, 注意勿穿入股动脉[1]。操作过程中需不时推入肝素盐水, 防止堵管, 一直插入到所需长度。

1.3 置管材料

采用盖心达公司提供的双腔中心静脉导管或美国布朗公司提供的可撕裂导管。

2结果

患者施行PICC置管建立了可靠的静脉通道, 保证了药物和营养物质的补充, 减轻了患者反复穿刺的痛苦, 确保了抢救成功的顺利进行。置管时间9～80天, 一旦发现因穿刺处红肿且出现分泌物即拔管。拔管后送检样培养, 细菌无一例阳性。其中l例发生导管堵塞, 其堵塞原因为肝素盐水冲洗未达到正压所致。

3护理

3.1 做好患者的术前及心理护理

首先应了解患者的凝血功能。若存在凝血功能的障碍, 是深静脉置管的禁忌症。置管前先向患者说明置管的部位、目的、方法、意义, 术中如何配合, 以及术后护理等, 以消除患者的思想顾虑和减轻心理压力, 接受穿刺与配合护理。

3.2 深静脉导管的局部护理

深静脉置管的维护主要依靠精心的护理及并发症的预防, 护士在中心静脉通道的维护中起重要的作用。

3.2.1 预防导管相关性感染

据研究, 细菌主要来自皮肤、导管接头等, 皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关性感染的重要因素[2]。预防感染是深静脉导管留置成功的关键, 感染直接影响中心静脉插管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则, 严格消毒进针处的皮肤。及时更换敷料, 更换时动作应轻柔, 防止硅胶导管的损伤及滑出。最近的研究也证实, 肝素联合庆大霉素封管可有效预防深静脉临时导管相关感染[3]。

3.2.2 预防管道阻塞

接输液器前先用肝素盐水冲洗管道, 并回抽, 如有回血可接输液器, 经多次抽吸冲洗后仍无回血, 可能是导管阻塞, 应考虑拔管。输液结束后应用肝素盐水冲管, 每次4～5 ml, 每6～8 h1次, 防止血凝堵塞导管。

3.2.3 预防血肿

是由于重复穿刺损伤血管或误穿动脉后压迫不及时引起的。穿刺后密切观察伤口情况, 重复穿刺不成功者, 拔管后按压伤口10 min腹股沟穿刺使用弹性绷带加压包扎;对于已形成的血肿冷敷, 穿刺点用碘伏消毒, 敷料覆盖, 以免发生感染。

3.2.4 预防导管脱落

患者意识模糊或躁动不安时, 或老年患者健忘, 舒适度的改变, 用力咳嗽等原因均有引起导管脱出的可能性。为此我们必须固定好导管, 缝皮时应打双结固定;加强巡视, 将导管留在皮肤外的刻度列入交接班的内容;意识模糊或躁动不安的患者除适当镇静外, 应对肢体进行必要的约束处理, 防止拔管。更换敷料时要小心, 动作要轻柔。

3.2.5 预防空气栓塞

空气栓塞是深静脉置管的严重并发症。每次输液前必须仔细检查空气是否排净;输液过程中加强巡视, 防止液体滴空;输液完毕, 及时关闭开关。出现大量空气进入体内时, 须将患者置于头低脚高位 (约20°) , 并左侧卧位, 防止气栓阻塞肺动脉, 同时使气体充分与血液混合后, 形成微小气泡进入微循环而减少肺栓塞的程度。

4讨论

经外围静脉置入中心静脉导管 (P1CC) 是一类从外周静脉插入, 其末端位于上腔静脉远端的深静脉导管, 其穿刺点在外周静脉, 比较直观, 穿刺成功率高, 操作简便, 静脉的选择性较大, 穿刺点表浅, 容易止血, 创伤小, 感染机会少, 并发症少, 护士能独立操作。避免中心静脉穿刺所带来的危险及并发症。

深静脉穿刺置管术, 能够迅速建立静脉通道, 并适宜大量快速补血、补液, 又可进行中心静脉压的监测, 同时避免了多路小静脉通道, 减少了对静脉的刺激, 减少了护士工作量, 提高了工作效率, 也避免了静脉切开, 减少了对患者的再次创伤, 不影响患者的日常生活, 可长时间留置。

参考文献

[1]王舜娟, 陈秋芳, 钟华荪.深静脉置管并发症观察及处理措施.护士进修杂志, 2005, 20 (8) :748-749.

[2]邴原, 雷红, 郭海凌, 等.3种敷料覆盖中心静脉置管穿刺部位细菌定植的比较.中华护理杂志, 2004, 39 (5) :380-381.

中心静脉置管肝素帽固定方法的探讨 第5篇

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0723-01

在我科临床中，为了迅速开通大静脉通道，往往采取中心静脉穿刺，对重危病人、大手术以及严重外伤等紧急情况下作为大量输血、补液途径，常选取颈内、外静脉和锁骨下静脉。而体外导管衔接处连接肝素帽，其总长度达20cm，临床中通常采取无菌纱布包裹肝素帽，传统做法是：在建立静脉通道或输液结束后，取一块无菌纱布将肝素帽及其连接头皮针部位全部用环形的方式包裹在无菌纱布里，再用医用胶带固定于颈部皮膚，而颈部活动度大，易出汗及睡眠翻身时不慎时此方法容易发生纱布的脱落，肝素帽外漏，甚至引发导管脱出。为此，近3年来我科对颈部中心静脉置管的病人，采取3L医用胶带（纸胶）内外固定肝素帽于无菌纱布于病员服衣领的外领上的方法，此方法简单易掌握，现将方法介绍如下：

1方法

在建立静脉通道或输液结束封管完毕后，取一块10cm×12cm无菌纱布，在肝素帽处用一条1cm×8cm 3L医用胶带蝶形固定于纱布长1/3、宽1/4处，然后将纱布下边宽1/4处朝上对折包裹肝素帽，再将纱布整齐环形的缠绕包裹肝素帽后用3L胶带妥善固定，最后用别针将纱布妥善固定于病员服的衣领的外领上，位置以不影响管道的牵拉为宜。

2优点

中心静脉置管的护理 第6篇

因此, 将中心静脉置管的护理工作做好, 不仅可有效提高患者恢复质量, 更能减轻医务人员的工作负担, 并有效提高护理工作人员的工作效率和质量。现将中心静脉置管护理体会报道如下。

1 临床资料

选择2013年10月至2014年5月在我院住院的45例应用中心静脉置管治疗的患者, 主要包括血液病、癌症以及心血管疾病的患者。其中男25例, 女20例, 年龄20~62岁, 平均45岁。

2 护理

2.1 置管前的护理

2.1.1 心理护理

中心静脉置管的患者一般病情较重, 病程较长, 思想负担也较重, 对置管的目的和意义不是很了解, 担心置管的成功率不高等问题[4]。因此, 护士采取了相应的措施, 对患者进行必要的心理护理。向神志清楚的患者作好解释工作, 讲明置管的重要性、必要性、安全性, 以消除其恐惧心理, 并交待置管的注意事项, 以取得患者及家属的配合。

2.1.2 患者的准备

置管前患者的准备主要包括患者心理以及身体的准备。心理准备:护士嘱患者不要紧张, 让患者深呼吸, 达到放松的目的。穿刺部位的准备:置管前通过相关检查结果了解患者出、凝血时间, 有出血倾向者要慎重。查看穿刺部位皮肤有无瘢痕和感染, 同时了解穿刺处是否有外伤史, 以确定具体穿刺点。

2.2 置管中的护理

2.2.1 卧位的准备

置管时协助患者取正确卧位, 常用穿刺部位有颈内穿刺及锁骨下静脉穿刺, 其他位置还包括股静脉、肘静脉穿刺等。

2.2.2 姿势的准备

颈内穿刺时, 患者应该去枕平卧, 在颈背下垫一软枕, 暴露穿刺点, 穿刺侧上肢外展90°, 头转向对侧45°~60°, 头低足高20°, 以吸气末可见颈外充盈为佳。行锁骨下静脉穿刺时, 协助患者取去枕平卧位, 头偏向对侧。

2.2.3 置管时的要求

术中密切与医生合作并严格遵守无菌操作原则, 以免发生感染。同时, 术中严密观察患者的病情变化, 如患者的神志、呼吸、面色等情况。在发生胸闷、呼吸困难或穿刺侧呼吸音降低等情况时, 及时报告医生, 并配合医生做出相应的处理方式。

2.2.4 固定导管

导管要妥善固定、防止滑脱, 除了具穿刺点1 cm处用缝线将导管与皮肤固定牢固外, 还应用透明敷贴将导管进行进一步的固定, 固定部位应避免关节及凹陷处, 以免固定不牢固发生导管滑脱等现象。

2.3 置管后的护理

2.3.1 导管护理

2.3.1. 1 防止导管脱出

为了不让导管发生滑脱, 妥善固定好导管用缝线和透明敷料双重固定导管非常重要, 同时, 评估患者精神状况也非常重要, 必要时给予约束处理。一般情况下, 只要加强临床护理以及导管的管理, 就可以避免导管脱落。临床上, 导管的完全脱出, 可引起大量失血, 严重者可导致患者休克, 因此加强导管护理以防止导管的滑脱在护理工作中占非常重要的地位。

2.3.1. 2 防止管道堵塞

管道堵塞是并发症中发生率最高的, 并随时间延长而增加[5]。而临床常见的是血栓性阻塞, 因此及时、有效的封管对预防导管堵塞有重要的作用。同时, 其他原因也可引起导管堵塞。近年来, 国外已研制出微型管刷, 可疏通导管和消除血栓, 目前已在临床试用。

2.3.1. 3 防止发生空气栓塞

中心静脉置管并发症中最严重的一个就是空气栓塞, 可立即引起患者死亡。主要发生于静脉压较低、液体输入完毕或导管接头脱落时。因此, 应勤于巡回病房, 以至输液时不滴空, 并且要及时更换液体。输液时仔细检查输液装置与静脉导管连接处, 进行有效牢固的固定, 让输液器与导管连接处不漏气、不脱落。在更换液体时应先将静脉留置导管的阻断阀关闭, 确保导管各连接处稳固并无漏气现象后, 再打开导管的阻断阀。

2.3.1. 4 感染的预防和观察

中心静脉置管感染在院内感染占有重要的比例。引起中心静脉置管感染的相关因素主要有患者的自身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素、治疗过程中被污染、敷料特性等, 但来自皮肤的致病菌是感染的重要来源。污染的细菌要经皮肤沿导管通道移行至导管尖端并容易释放入血管造成菌血症或脓血症。因此, 在置管的过程中, 要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理工作中的重点。同时, 置管后必须加强观察与预防, 创口应保持清洁和干燥, 严格消毒置管创口并定时更换敷料, 更换敷料时应注意勿将导管带出, 封管液时间不超过24 h。严密观察置管周围皮肤有无红肿热痛等。

2.3.2 导管口皮肤的护理

按中心静脉导管护理常规护理。置管24 h内密切观察患者穿刺部位有无渗血、渗液及皮下有无血肿。敷料应每周按规定更换2~3次, 若天气较热或患者易出汗, 敷料在更换后不久又被汗液浸湿, 这时应立即更换干净敷料。同时, 换药时护士应严格遵守无菌操作制度, 采用沾有碘仿的棉签消毒导管口周围皮肤及导管, 待干后用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖穿刺口。

2.3.3 输液护理

连续输液的患者每天都应更换输液器, 肝素帽要定时更换。静脉推注或输液时应先用碘仿棉签对肝素帽进行消毒, 再用5 ml的注射器吸取0.9%氯化钠注射液后插入肝素帽进行抽吸, 见回血后才能连接输液器。在置管后的24 h内在输液时, 若发现患者出现呼吸异常、烦躁不安及血压变化较大, 应立即暂停输液, 并报告医生, 判断是否有心包填塞或导管误入胸腔的可能, 同时协助医生做好抢救患者的准备工作。输液时应根据药物的性状、浓度及患者的实际病情调节液体的滴速, 以防止输液过快过多而加重患者的心脏及肺部负担。同时, 高渗液与低渗液之间应交叉进行输注。输液过程中应多对病房进行巡视, 以免液体输完时不能及时发现。输液结束后对中心静脉置管封管应缓慢以达到封管的效果。能够正确的采用正压封管是延长留置管的主要原因, 应一边推封管液一边退针, 并采用脉冲式的手法进行封管, 以保证封管液充满管腔, 充分达到封管的目的。

2.4 拔管的护理

导管的留置时间应根据病情决定。当治疗过程结束或出现并发症时应及时拔管以免给患者带来更多的痛苦, 操作前向患者讲述拔管过程以及拔管过程中应注意哪些问题。嘱患者取仰卧位, 外展穿刺有导管的上肢, 小心去掉敷料并消毒局部, 指导患者做深呼吸动作, 与皮肤平行缓慢拔出一小段后, 再慢慢拔出导管, 如遇拔管困难切忌用力拔管以免导管发生断裂, 这时应调整患者手臂或热敷手臂, 嘱患者喝热饮料, 输入温0.9%氯化钠注射液再进行拔管。导管拔出后, 观察导管是否完整, 以防导管断裂在血管内, 拔管后嘱患者按压穿刺点不少于5 min以免发生出血, 并用无菌纱布覆盖穿刺口24 h, 嘱拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动, 以免再出血, 并在换衣服或睡觉时勿让伤口受压以免引起伤口出血。

3 结果

所有患者中有3例因出现导管堵塞而拔管, 1例因意识不清自行将导管拔出, 其余41例患者因护理而得到了良好的恢复, 并在病情允许的情况下进行了拔管。

4 讨论

中心静脉置管对抢救急危重症患者起着关键的作用, 同时对监测中心静脉压、建立有效的静脉通路, 以及在患者恢复过程中都有着至关重要的影响力, 但中心静脉置管也会给患者带来很多的并发症, 所以护理人员在中心静脉通道的维护过程中扮演着重要的角色, 要非常有责任心, 严格遵守各项操作规程, 认真对待各项护理工作, 发现问题要快速找到解决问题的方法, 同时预防各种并发症的发生。因此, 护理人员加强自身的专业技术以及责任心对患者的安全舒适有着非常重要的影响。

参考文献

[1]Jarris W, Edwards J, Culver Detal.Nosocomial infection rates inadult and pediatric intensive care units in the unite[J].Am J Med, 1991, 9 (1) :185-185.

[2]Ross VM, Orr PA.Prevention of infections related to CVC[J].Criti2cal Care Nursing, 1997, 20 (3) :79-88.

[3]Mermel LA, Farr BM.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections[J].Journal of Intravenous Nursing, 2001, 24 (3) :180-205.

[4]王云.中心静脉留置导管护理体会[J].重庆中西医结合杂志, 2009, 19 (10) :643-644.

中心静脉置管的临床护理 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本科2005年 1月—2008年12月留置中心静脉导管病人52例, 其中男32例, 女20例;年龄8岁~72岁;肺癌28例, 乳腺癌11例, 结核性脑膜炎13例, 均为首次留置中心静脉导管。

1.2 方法

平卧, 头低20°~30°或肩下垫一薄枕以暴露颈部, 头转向穿刺对侧 (一般取右侧) , 确定穿刺点, 消毒皮肤, 戴手套, 铺无菌洞巾, 检查中心静脉导管是否完好, 用利多卡因进行局部麻醉。先探针, 右手持穿刺针与皮肤呈30°~40°, 向下向后及稍向外进针, 边进针边抽吸, 见有明显的静脉回血表明进入颈内静脉。穿刺成功后用透明薄膜固定, 对固定困难者可进行缝合固定。

1.3 肝素封管液的配制及封管方法

取浓度为125 U/mL的封管液, 于输液完毕后先用生理盐水10 mL~20 mL冲管, 再用5 mL封管液进行正压封管, 即边推注封管液边退针头的方法封管。曲瑶等[2]报道缓慢推注封管液, 可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡, 使回流至套管针内的血量减少, 抗凝血作用得到加强。

2 护理

2.1 一般护理

中心静脉导管置管成功后, 认真交接班, 并在一般护理记录中详细记录导管留置时间和插入的深度, 是否通畅, 穿刺处有无红、肿、热、痛、渗血、污染等。接头处用4 cm×4 cm无菌纱布包裹, 24 h更换1次, 以防细菌从衔接处进入, 烦躁不安者适当约束四肢防止自行拔管。

2.2 常见并发症及护理

2.2.1 导管堵塞

是中心静脉置管后主要并发症之一, 堵管最常见的原因是导管顶端的小血栓形成。主要由于冲管、封管方法不正确, 没有定期冲管等原因造成。此外, 置管时间越长, 堵管的可能性越大。预防导管堵塞的关键是正压封管, 定时冲管。我科每日治疗结束后先用生理盐水10 mL~20 mL冲管, 将残余药液全部冲入血管内, 再用5 mL肝素盐水封管, 浓度为125 U/mL。从封管开始计时, 12 h冲管1次。在每次输液前先回抽血液, 了解导管通畅程度, 若出现输液不畅时, 先排除导管是否打折及体位不当等原因, 再回抽若无回血, 可用尿激酶进行溶栓, 每隔30 min用10 mL注射器轻轻回抽1次, 直至有回血为止。然后将血凝块从管内抽出弃去再行输液。本组有1例因时间较长而堵塞, 经溶栓后继续使用。

2.2.2 感染

多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起。无论置管过程中还是置管后的导管护理, 都必须严格执行无菌操作技术。其次应定期换药, 我科每周2次。一般采用碘伏棉球擦洗皮肤切口及导管, 然后用透明敷贴覆盖。黄新武等[3]报道, 碘伏能持久灭菌, 防止细菌经皮下隧道入血。还应定期做导管口细菌培养。当病人突然出现高热, 临床又查不出其他原因, 应考虑导管感染, 果断拔管, 用无菌剪刀剪下导管前端0.5 cm~1.0 cm做细菌培养, 同时做血培养, 为抗生素的选择提供依据, 本组无一例发生感染。

2.2.3 空气栓塞

在穿刺置管过程中应嘱病人避免深呼吸和咳嗽, 输液装置连接必须紧密。输液过程中加强巡视, 及时更换液体等。

2.2.4 导管脱出

主要由于导管固定不妥, 肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管, 更换敷料时应注意向心端揭开敷料。每次更换敷料时注意观察导管的刻度, 判断导管有无滑脱, 指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动, 睡眠时应小心保护等, 若发现异常及时采取纠正措施。

2.2.5 皮下血肿

拔管后局部加压15 min以上, 武在德[4] 提出在中心静脉置管成功后, 均应局部加压5 min以上, 可防止皮下血肿形成。

3 健康教育

穿刺前健康教育能促进身心健康, 让病人了解、认识并接受。向病人及家属深入浅出地讲解置管的目的、意义、操作程序、配合方法以及置管后的维护, 特别是置管后可能导致的并发症, 以取得病人和家属的理解、信任和配合, 并签署知情同意书[5,6]。穿刺成功后, 为使导管的留置时间延长, 健康教育至关重要。主要内容包括:穿刺点出血的观察;置管侧手臂的负重要求;穿脱上衣的方法;导管的保护;带管沐浴方法等。

4 小结

中心静脉置管为输液治疗提供了一条安全、简便的途径, 减少反复穿刺给病人带来的痛苦, 有效地提高了护理质量的工作效率。同时有效减少了化疗药物对血管的毒性作用, 具有穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点, 且不受年龄、性别、疾病种类所限制, 而对合并症的预防和护理是延长导管使用寿命的关键所在。

关键词：中心静脉置管,并发症,预防,护理

参考文献

[1]黎玉国.肠外营养新途近——经外周静脉插入中心静脉导管[J].国外医学:外科学分册, 1999, 26 (4) :193-194.

[2]曲瑶, 白岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察[J].护士进修杂志, 2000, 15 (1) :40-41.

[3]黄新武, 深静脉留置导管的运用及护理研究进展[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (9) :74-75.

[4]武在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:168-170.

[5]谢玉娟, 何红.人性化护理在PICC置管病人护理中的应用[J].护理研究, 2008, 22 (11B) :2974.

癌症化疗中心静脉置管235例护理 第8篇

1 临床资料$

1.1 一般资料

选择我科住院的部分全身化疗患者235例, 实施PICC置管。男84例, 女151例;年龄24~72岁, 中位年龄52岁。乳腺癌87例 (37.0%;其中健侧置管82例, 术侧置管5例) , 肺癌57例 (24.3%) , 胃癌36例 (15.3%) , 直肠癌19例 (8.1%) , 结肠癌10例 (4.3%) , 其他26例 (11.1%) 。

1.2 方法

1.2.1 穿刺材料选择美国BD公司生产的PICC导管、IV3000透明膜、BD正压接头等材料。

1.2.2 穿刺方法

选择合适静脉和穿刺体位, 测量留置管所需长度, 常规消毒皮肤, 穿刺见回血后再进针少许, 退出针芯接上导管, 送管至所需长度后退出穿刺针套, 用纱布按压针眼, 拔出导丝, 接注射器抽回血后注入肝素生理盐水少许, 导管末端接正压接头, 敷料包扎, 然后胸部拍片检查, 以确定导管位置。

1.3 结果

235例置管后24h内局部均有少量渗血, 24h后局部仍有渗血9例 (3.8%) 。在行周期性化疗期间, 堵管19例 (8.1%, 溶栓成功18例, 拔管1例) , 导管断裂2例 (0.9%) , 机械性静脉炎17例 (7.2%) , 导管相关性感染4例 (1.7%) , 导管脱出1例 (0.4%) 。未发现血胸、气胸、心律失常等并发症;无渗漏性损伤发生。置管留置时间84~240d。

2 护理

2.1 置管前宣教

置管前护士要先与患者沟通, 评估患者静脉条件, 做好癌症康复患者的心理社会治疗干预。向患者讲解PICC的优点、置管目的、方法、穿刺过程等, 讲清不置管的利害关系, 减轻患者的焦虑、恐惧心理, 以取得患者配合, 并在PICC置管知情同意书上签字。对不接受PICC置管并有渗漏危险的患者应提供个体化宣教, 特别是对于高危患者更应重点预防[1], 耐心向患者解释, 如确实拒绝PICC置管者应签拒绝协议书。

2.2 并发症的预防及护理对策

2.2.1 局部渗血

局部渗血一般发生在置管后2 4 h内, 是置管后最早也是最常见的并发症之一。本组235例PICC置管穿刺后局部采用无菌纱布加压包扎24h, 有9例置管24h后仍有局部渗血, 给予局部换药后外用绷带加压包扎, 并指导患者减少置管侧肢体活动, 48h再次换药观察局部无渗血。

2.2.2 导管堵塞

在输入化疗药物、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后应及时冲管, 使用化疗泵者应密切观察泵入情况, 防止泵入速度过慢引起堵管。每次输液结束后用20ml注射器抽吸肝素生理盐水脉冲式正压封管, 禁止在置管侧手臂扎止血带、采血或测量血压。

2.2.3 静脉炎

发生静脉炎的原因与导管选择、固定、穿刺是否顺利、导管尖端的位置等因素有关。置管后当天晚上开始给予热敷30min, 以后每天4次热敷, 每次30min, 连续3d。热敷范围为贴膜上方1cm处至肩部, 用半湿的热毛巾包裹整个手臂, 或者用热水袋隔着湿润的毛巾压在静脉走向进行热敷, 以不烫为宜。本组17例置管后发生机械性静脉炎, 其中3例上臂出现疼痛、肿胀, 给予抬高上肢、局部换药每天1次, 疼痛者在置管的上方涂喜疗妥软膏, 每天3次, 机械性静脉炎症状3~5d消失。

2.2.4 导管脱出

常见原因是置管侧肢体过度活动、穿脱衣服不注意、导管固定不牢固, 其中固定不牢固是主要原因。本组因脱衣服将导管脱出1例。因此, 置入导管后及每次进行导管维护后都要妥善固定导管, 换药结束后用弹力绷带再次固定, 并让患者用新的长筒袜剪去脚部保留长筒部分套在置管处, 上下超过贴膜10cm, 注意观察发现异常要及时处理。

2.2.5 导管断裂

原因是患者活动过度、扯拉导管、固定不当、使用高压泵推注造影剂等。本组1例在放疗时因脱衣服过急导致断管;1例断管原因不明。另有1例为外院置管后在当地医院做CT时用导管推注造影剂导致断管, 断管后来我院维护。断裂部位均在圆盘处。导管固定应S形固定, 避免圆盘处来回折曲;告知患者避免扯拉导管;禁止使用导管推注造影剂等。

2.2.6 导管相关性感染

预防导管相关性感染的关键是置管和换药时严格执行无菌操作。置管和换药前室内进行地面和空气消毒, 置管时严格无菌操作, 选择有效消毒剂, 如:75%酒精、碘附或安尔碘;操作者要做好手消毒 (用七步洗手法) 和患者穿刺部位的皮肤消毒。置管后常规24h给予换药1次, 观察渗血情况, 24h后每周进行导管维护1次, 每周更换正压接头1次。7-9月份导管每周维护2次。更换透明膜时要严密观察并记录导管刻度, 从下向上小心拆除原有的透明膜, 避免牵动导管, 特别注意不要将体外的导管移入体内。如患者出现不明原因发热、寒战时, 在排除其他原因后应考虑为导管相关性感染, 此时应遵医嘱进行血细菌培养加药敏, 并立即拔管做导管管端细菌培养, 必要时按医嘱给予抗生素治疗。导管留置时间不宜过长, 治疗结束后应尽早拔管, 以防引起感染。

2.3 健康教育

2.3.1 测臂围

指导患者正确测量臂围, 每次测量应于同一位置, 定期观察穿刺周围有无发红、疼痛、肿胀, 有无渗出, 如有异常及时与专业护士联系给予处理。

2.3.2 保持局部清洁

指导患者留置PICC期间穿刺部位防水、防牵拉, 保持局部清洁干燥, 不要擅自撕下透明膜。透明膜如有松动、卷起或者被汗浸湿要及时更换, 必要时可自备透明膜1~2贴以备急用。必须教会患者家属如何更换贴膜。沐浴前取较薄且质量较好的一次性保鲜膜[2]在肘弯处缠绕3~4圈包裹整个透明膜上下10cm, 并用胶布或胶带将边缘固定好, 沐浴后检查透明膜有无浸湿, 如有要及时更换。建议患者在到医院进行导管维护的前一晚沐浴为好, 避免盆浴、泡浴。

2.3.3 指导患者适度活动

带PICC者不影响从事一般性日常工作、锻炼、家务活动。置管后应多活动, 以促进血液循环, 减少血栓形成。可做握拳活动及轻微家务, 活动时动作不要过猛、用力不要过大;严禁提重物、拄拐杖;避免使用带有PICC一侧手臂做引体向上、托举哑铃等持重锻炼;不宜做肩关节大幅度甩手运动;不宜游泳和打乒乓球。

2.3.4 指导居家导管维护

患者不方便到医院进行导管维护时, 由专业护士将导管维护流程以书面形式交给患者或家属, 指导其维护方法。

2.3.5 指导患者观察体温

如有不明原因的寒战、发热要及时与医院联系, 查明原因及时给予相应的处理。

2.3.6 指导保护置管肢体

衣服的袖口不宜过紧, 穿衣先穿置管侧手臂, 后穿健侧;脱衣先脱健侧, 后脱置管侧。睡眠时采取平卧或向健侧手臂侧卧。平时可用新的长筒丝袜剪成筒状套在PICC置管处, 以避免穿脱衣服时牵拉导管而导致脱管, 平时加强观察, 如有异常及时处理。

PICC为癌症患者提供了一条方便、无痛、安全、有效并可长期使用的静脉通道。但是患者因置管导致的并发症也会大大增加, 所以置管后的专业护理和因置管导致的并发症的护理尤为重要。

参考文献

[1]顾慧, 於小燕.肿瘤患者化疗前药物外渗相关因素评估表的研究[J].中华护理杂志, 2008, 43 (5) :429-430.

中心静脉置管术后休克1例 第9篇

1病历摘要

患者女, 58岁, 农民, 2010年5月28日在某医院行右半结肠癌根治术, 病理检查示右半结肠中分化腺癌。同年12月患者自觉下腹坠胀, 来我院。胸部C T示:右侧胸腔积液, 两侧胸膜增厚。腹部B超示:肝左叶偏强回声, 肝右叶囊肿, 腹腔、盆腔积液。当月25日起给予“伊利替康300mg d1+5-氟尿嘧啶500mg d1+亚叶酸钙300mg d1+5-氟尿嘧啶40 00 mg微泵维持4 6h”方案, 化疗两周期, 末次化疗时间为2011年1月8日。患者一般情况可, 要求继续化疗入院。患者有“高血压病病史”5年, 自服依那普利10mg, 每日1次, 血压控制平稳。入院诊断:结肠癌Ⅳ期;高血压病。

本次置管时间为2011年1月21日。患者先仰卧位, 头偏向左侧, 显露右侧胸锁乳突肌, 常规消毒铺巾, 取胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头、锁骨上缘构成的三角顶点凹陷处, 于颈内动脉搏动外侧, 2%盐酸利多卡因注射液1ml (浙江诚意药业生产, 批号:20100903) 局麻。先行7号穿刺针找到颈内静脉, 再行套管针穿刺, 顺利回抽静脉血, 置入导丝10cm, 退出套管针, 置入中心静脉导管13cm, 回抽暗红色静脉血后予推注浓度为25U/ml肝素盐水3ml冲管 (江苏万邦生化生产, 批号:1007112) , 予透明敷贴固定穿刺点。置管经过顺利, 整个过程约5min。在固定敷贴时患者突发胸闷、气促, 随之出现呼吸困难, 脸色潮红, 全身皮肤汗出, 伴有腹痛, 有便意感, 即测心率126次/min, 血压68/40mmHg。立即汇报医生, 遵医嘱予地塞米松10mg静脉推注, 面罩吸氧6L/min, 心电监护, 改一级告病危。3min后患者脸色发绀, 神志不清, 呼之不应, 小便失禁, 即请重症监护科、麻醉科、心内科等急会诊。查体:呼吸30次/min, 血压55/38mm Hg, 胸腹部皮肤片状潮红, 两肺呼吸音尚清晰, 可闻及散在哮鸣音, 心率140次/min, 律齐。考虑患者为利多卡因致过敏性休克或神经反应性晕厥可能。保留颈内静脉留置导管, 开通另一条输液通路, 予盐酸肾上腺素注射液0.01mg静脉推注, 甲强龙80mg静脉滴注, 多巴胺32mg/h微泵维持, 林格液500ml快速滴注。5min后患者神志转清, 测血压65/46mm Hg, 再予盐酸肾上腺素注射液0.1mg静脉推注, 10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注, 后又予706代血浆500ml静脉滴注。血压逐渐上升, 1 h后测血压1 35/8 5 mm H g, 病情趋稳定, 多巴胺调整为1 6 m g/h维持。

抢救过程中查血常规、血气分析、出凝血常规、D-二聚体、生化常规等。血常规示:白细胞计数9.6109/L, 淋巴细胞计数6.87109/L, 嗜酸细胞计数0.03109/L;白细胞分类中淋巴细胞0.716, 中性粒细胞0.246, 嗜酸粒细胞0.003。血生化示:碱性磷酸酶162U/L, 谷氨酰转肽酶57U/L, 血钾3.3mmol/L, 血钠144mmol/L, 葡萄糖7.3 m m o l/L, 肌酸激酶同工酶3 7 U/L。血气分析示:p H7.3, 二氧化碳分压4 6.2 m mH g, 氧分压1 79.0m m Hg, 二氧化碳总量47mmol/L, 氧饱和度99.3%, 肺泡-动脉氧分压差122.9mmHg, 吸氧浓度49%;D-二聚体742.0ng/ml。床旁B超示:肝右叶低回声区, 盆腔积液, 胆胰双肾未见异常。

9h后多巴胺微泵维持结束, 予肝素盐水 (浓度为25U/ml) 5ml封管, 推注约2ml时患者又突发胸闷、气急、汗出, 即停止推注, 约30min后症状缓解。考虑患者病情稳定后需继续化疗, 且整个置管操作过程顺利, 讨论后予继续保留中心静脉导管输液, 封管液改为生理盐水, 未再出现上述症状。同月28日出院。

同年2月6日至5月2日, 5次入院, 化疗时患者及家属拒绝经外周静脉2行中心静脉置管, 在麻醉科行中心静脉置管5次, 置管时均未予利多卡因局麻, 封管液为生理盐水, 未出现任何意外情况。

2讨论

本例患者无药物过敏史。曾有1次在外院置管, 局麻药及封管液不详。有2次在本病区置管, 局麻药为利多卡因, 封管液为肝素盐水, 均未出现意外情况。本次整个置管过程用过利多卡因、肝素盐水、生理盐水, 置管过程顺利, 操作规范, 患者无屏气动作, 敷贴固定时没有压迫颈动脉的动作, 意外发生在推注封管液后, 敷贴固定时。经地塞米松、肾上腺素及多巴胺等治疗, 血压上升, 患者神志转清, 病情稳定, 未留下后遗症。追问患者对意外过程的回忆, 自诉穿刺置管术中无特殊不适, 推注封管液后, 固定敷贴时突感胸闷、气促, 在输液结束后再次用稀释肝素封管时, 又出现了胸闷、气促。

文献报道利多卡因致过敏的较多。鲁赫鸣等[1]报道, 利多卡因过敏性休克致死8例。郑庆忠等[2]报道, 在局麻注射利多卡因时即刻发生过敏性休克伴呼吸循环骤停1例。对肝素过敏报道[3]较少。由于休克当时会诊考虑为利多卡因致过敏性休克或神经反应性晕厥可能, 但未考虑肝素致过敏性休克, 致当晚输液结束再次用肝素盐水封管时又出现胸闷、气促症状。本例患者之后未再使用过利多卡因, 封管液改为生理盐水。由于患者拒做过敏原皮肤点刺试验, 最后未明确是否系肝素钠过敏或利多卡因过敏。

该病例对我们的警示: (1) 置管前务必详细告知相关并发症, 签好知情同意书; (2) 置管前注意询问过敏史, 特别是过敏体质者; (3) 不可忽视置管操作及导管维护过程中有可能对颈动脉窦造成刺激的任何细节, 包括摸颈动脉搏动时、送导管时、固定敷贴时、拔除导管时, 如能保证无相关刺激颈动脉窦的动作, 可为协助鉴别诊断提供依据; (4) 操作应规范熟练, 防止发生空气栓塞等并发症; (5) 当发生意外情况时, 务必保持冷静、清醒的头脑, 特别对是否保留中心静脉导管的意见有分歧时, 置管者要思路清晰, 勇于承担责任, 为抢救成功保障了静脉给药的途径; (6) 抢救时医护分工协作, 尽快请相关科室会诊, 及时正确的诊断和措施得力是抢救成功的关键; (7) 抢救时注意稳定患者及家属情绪, 与家属保持良好的沟通, 取得家属的配合和理解。

参考文献

[1]鲁赫鸣, 于亚新, 郭鼎.利多卡因过敏性休克致死8例[J].中国法医学杂志, 2004, 19 (5) :299-300.

[2]郑庆忠, 刘李明.利多卡因过敏性休克伴呼吸循环骤停急救1例报告[J].上海口腔医学, 2007, 16 (4) :443-444.

ICU中心静脉置管 第10篇

【关键词】外周静脉；导入；中心静脉置管

临床资料：我院NICU自2011年2月至2013年3月共进行PICC置管患儿12例。其中早产儿4例，足月新生儿8例.从置入导管直到患儿出院，无一例出现脱管、感染，堵管等

操作方法：

操作前准备：

1、评估患儿情况：包括患儿病情、意识状态，评估穿刺部位的皮肤及血管状况；操作前要洗手、戴口罩。

2、准备物品：PICC穿刺包（包括帶有可撕裂鞘套管针和硅胶导管）、输液器、5ml注射器无菌透明贴膜、无菌手套、肝素帽、皮肤消毒剂、生理盐水、肝素盐水稀释液、液体及药物、止血带等。

3、患儿体位准备：平卧位，手臂外展90°角，选择贵要静脉为穿刺静脉。因该静脉比较粗直，静脉瓣少，为常选部位，此外腋静脉、颈外静脉、股静脉等也可选用。

4、插管长度的选择：导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。

5、环境要清洁、宽敞，操作前30分钟停止扫地和更换床单被罩等。操作步骤：

1、准备。使患儿放松，必要时使用镇静剂，建议使用局麻方式，减轻病人痛苦和紧张，以确保穿刺血管的最佳状态。

2、消毒。扎好止血带，消毒患儿整个手臂。戴无菌手套，铺无菌巾。

3、穿刺。一手绷紧皮肤，一手持穿刺针在血管上方与皮肤约成20°直刺血管，见回血降低角度再进针少许，压迫导管尖端上方1cm处的血管，松止血带，退出针芯，穿刺针芯拔出后不可再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞。检查血流搏动情况以防误入动脉。缓慢送导管至预计长度，导管外的无菌保护套会自动脱开，当导管尖端大约到达预订部位时，要让病人摆正体位，以降低导管尖端误入静内静脉的可能性。让病人将头转向插管的上肢方向，并将下颌贴在肩部。

4、撤离可撕裂鞘。在到达预定的插管长度时之前5厘米处，停止插管。向回拔出可撕裂鞘，将鞘完全撕开使其离开病人。将导管推至预定位置。

5、检查导管的位置。注射器连接到PICC导管尾端输液接口处回抽，直到看见血液，用足够的生理盐水冲洗管腔以确保没有残留血液。清理穿刺点。

6、固定导管。导管外翼夹住导管紧贴皮肤，穿刺点加盖小块无菌敷料用透明贴膜覆盖固定，注明时间，撤回用物。

7、连接输液装置或用肝素帽封管。

PICC护理

1、严格无菌操作，注意观察PICC穿刺处皮肤有无红肿、渗

出或硬结，防止发生静脉炎。

2、每天用肝素生理盐水冲洗导管一次，抽血后立即冲洗，每天更换输液器，每次进行输液、推注药物前要先回抽血，通畅后方可进行。

3、正确封管，输液后用生理盐水冲管再用肝素稀释液采用脉冲式正压封管。

4、保持导管连接牢固预防空气栓塞。

5、透明贴膜应在导管置入的第一个24小时更换，以后每两天更换一次如有污染、潮湿、脱落。及时更换。

6、穿刺部位如有炎症反应、原因不明的发热，疼痛时应拔出导管。

7、刺点穿出血的处理：穿刺后24小时有少量出血是正常情况。如果出血量大或出血不止，应立即通知医生。出血量不能被敷料吸收时是不正常的，按更换程序更换PICC敷料，穿刺点导管上方轻压一段时间，或使患儿屈肘10～20分钟，如果出血不止立即通知医生。在插管前要检查病人的血小板和凝血因子，不正常时通知医生。

8、拔出导管时病人取仰卧位，手臂低于心脏，每次1～2英寸撤导管，切勿过快过猛，要注意常规消毒穿刺处，用无菌敷料覆盖，局部轻压迫5～10分钟。

PICC护理记录单

中心静脉置管临床应用护理体会 第11篇

1 临床资料

患者33例, 年龄18～79岁, 中位年龄53岁。外科15例、内科10例、急诊2例、妇产科异位妊娠失血性休克5例、产后大出血1例。均采用右侧颈内静脉置管, 穿刺成功率100%, 置管7～58d, 平均32d, 置管后未发生感染及其并发症。

2 护 理

2.1 心理护理

进行护患沟通, 融洽关系, 讲解CVC目的, 静脉常规输液给药中的重要性, 消除紧张、恐惧、焦虑不安的心理取得合作, 对昏迷患者向家属实施告知程序, 并征求同意后行置管术。

2.2 置管的方法及用具

去枕平卧位, 头偏向对侧 (左侧) 常规消毒铺单, 1%利多卡因局部浸润麻醉, 颈内静脉穿刺置管部位为颈内三角顶点, 向同侧的髂前上嵴方向, 穿刺针管后端抬高20°～30°, 一般进针2～3cm即入静脉, 避免进针过深发生气胸。我院中心静脉置管采用导管为佛山特种医用导管有限责任公司生产舒贝康牌, 不透X射线带软头聚氨酯导管。

2.3 预防置管并发症

为预防感染便于及时抢救, 杜绝置管过程中空气栓塞, 导管吸入或断裂致栓塞, 心脏损伤或心律失常、气胸或大出血等严重并发症, 置管宜在手术室监护条件下进行, 紧急情况下在急诊抢救室、产房、ICU病房也应在监护条件下进行, 并严格无菌操作。

2.4 预防感染

2.4.1 患者易感因素:

大出血、失血性休克、危重患者、慢性病、老年病患者机体抵抗力低、抗感染能力减弱, 易发生院内感染, 导致菌血症、败血症等。因此, 对不能进食者静脉输注营养物质;能进食者, 鼓励进行含丰富营养, 易消化食物, 以增强抵抗力, 消除易感染因素。

2.4.2 防止交叉感染:

置管前将患者的颈部清洗干净, 对于油脂分泌旺盛的患者, 特别是男性患者置管前及换药时用0.2%“84”消毒剂清试颈部穿刺点周围皮肤, 保持局部清洁干燥, 以减少感染的发生率[1]。穿刺部位碘伏、酒精消毒, 铺无菌洞巾, 严格执行规范的无菌技术操作, 努力提高穿刺技巧。合理使用抗生素, 避免交叉感染。

2.4.3 CVC维护管理:

(1) 长时间留管患者每隔2～3d更换敷料1次, 如局部皮肤有感染的迹象或皮肤发红须拔管, 并做导管细菌培养及药敏试验。大静脉内留管时间可达6～8周, 到时间后, 病情仍需要时, 顺拔管处重新做穿刺。拔管后局部压迫3～5min (注意按压部位与力度) , 重新敷料覆盖固定[2]。 (2) 置管固定采用一次性无菌贴膜, 优点是粘贴性强, 透明易于观察穿刺部位有无渗出、红肿, 缺点是透气效果差, 局部皮肤出汗或有渗出液不易干燥而致感染, 笔者采用每天更换法。 (3) 无菌敷料覆盖穿刺点, 每天以碘伏消毒导管入口处及周围皮肤, 并更换纱布, 敷料受潮时及时更换, 保持局部皮肤清洁干燥。输液给药任务完成后, 外余导管及肝素帽消毒并用于菌纱布包裹、固定于胸壁上。 (4) 密切观察导管入口及其走行处有无分泌物和红、肿、热、痛。长期置管者, 定期用无菌棉拭子涂抹穿刺点送培养, 动态观察有无细菌定植, 为更换置管部位或拔管提供依据。观察到有不能以其他原因解释的发热时及时拔管, 做血液、导管培养。 (5) 每天更换输液管道, 减少输液旁路操作。

2.4.4 合理使用抗生素:

慎用广谱抗生素, 医务人员根据药敏试验结果及时调整用药, 减少菌群失调发生, 降低真菌感染率。

2.5 防止导管脱出

导管外端妥善固定, 告知患者及家属, 颈部动作幅度不易过大, 禁穿套头衫, 以免更衣时将导管拉脱。导管与皮肤缝线有断开及时处理, 防止导管移位或脱出。

2.6 预防管道阻塞

正确封管:每天液体输注结束后, 先用生理盐水50ml静脉滴注, 清除管内药物沉积。推注肝素盐水 (625U/ml) 5ml封管, 边推注封管液边退针, 针管内余肝素盐水0.5ml时锁紧器在导管近心端锁紧, 然后继续注入至有阻力感时拔针, 保持导管末端正压状态, 避免血液反流, 预防栓塞形成。发现管路不畅, 可适当旋转导管, 排除体位因素。临床报道发现血栓和栓塞, 应用尿激酶溶栓, 并可使用尿激酶封管, 本组2例在输液第4、6天发现液体不畅, 排除其他原因的堵管均拔出。

2.7 防止空气栓塞

严格检查输液装置和中心静脉导管, 有无破损和脱落。为穿刺置管患者更换连接输液器时, 保持与导管的连续性和完整性, 加强巡视, 防止液体走空以致空气进入, 形成空气栓塞。

3 讨 论

CVC广泛应用于急诊科、外科、妇产科、内科等, 为挽救患者生命、补液给药、静脉营养支持提供了一条绿色通道。右颈内静脉距右心房近, 与无名静脉、上腔静脉成一直线相连, 易暴露、易管理, 且安全, 是最佳的置管位点。管径粗、血流量大、速度快, 输入药物迅速被稀释, 避免大量高浓度的静脉高营养液或刺激性强药物损伤血管内膜, 为临床提供了方便、安全、有效的给药途径。据报道, 从中心静脉导管处采血进行生化检查与采取周围静脉血进行对比研究无明显差异[3]。通过中心静脉导管采集血标本, 减轻多次静脉穿刺给患者造成痛苦, 减轻护士工作量, 提高工作效率。中心静脉置管患者可以随意活动, 自身进行基本的生活护理, 如洗脸、散步, 本组33例患者置管后, 严格执行上述护理措施未发生感染及其他并发症。

综上所述, 中心静脉置管具有便于抢救, 静脉给药, 采血检查, 患者活动不受限制等优势, 值得临床推广。

参考文献

[1]刘芸, 汤兵, 任冰, 等.颈内静脉留置双腔导管建立血液透析通道100例[J].中华护理杂志, 1998, 33 (4) :199-200.

[2]孙增勤.实用麻醉手册[M].3版.北京:人民军医出版社, 2005:157.