病历书写管理制度

病历书写管理制度（精选6篇）

病历书写管理制度 第1篇

天堂中心卫生院病历书写制度

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。3．5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

2016-9-30

病历书写管理制度 第2篇

一、病历书写规范

1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2、病历书写统一应用兰黑墨水或中性笔或电脑打印。

3、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式或标准AM、PM。

4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一组药品不能中英文混写。

6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

9、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“更正诊断”并签上姓名和时间。

11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。

12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

13、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试施的打印病历符合“医疗文书书写规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。

14、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

15、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务科、总值班签字。

16、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者家属陪同人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。

17、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病 1 程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

18、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名修改时间在斜杠左侧。

二、病历质量控制

1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。

2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3、病案科负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4、各职能部门的病历检查结果报质量管理办公室，质量管理办公室汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5、质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。

三、病案管理制度

（一）病案管理组织

1、医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案信息科科长等组成。

2、病案管理委员会的职责：

（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案科严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交相关卫生主管部门批准实施；

（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）定期听取病案信息科对病案管理的情况报告；

（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

（二）病案管理

1、病案信息科工作职责

（1）在科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案科的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）患者的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；

（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；

2（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；

（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；

（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；（10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案科的工作情况。

2、病案信息科质量管理

（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；

（2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；（3）出院病历72小时回收率100%；（4）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；（5）住院病历准确提取率≥100%；（6）病历借阅归还率100%；

（7）病历示踪卡正确填写率100%；

（8）病历遗失率0%；

（9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（10）病案服务满意率≥95%。

3、病案管理制度

（1）门（急）诊病历管理

① 门(急)诊病历实行患者负责保管制度；

② 门诊病历应明确告知患者保管须知或者注意事项； ③ 患者住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交患者保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案科统一保管。

（2）住院病案管理

① 患者住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

② 患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续；

③ 出院病历在办理出院结算手续后由病案科及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案科质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存； ④ 患者出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案科，由病案科按规定对号粘贴到患者病历中；

病历书写管理制度 第3篇

关键词：病历书写规范,医疗质量,管理需求

在2009年中国医院协会组织的全国百姓放心示范医院考核检查过程中,专门针对与病历书写规范有关的问题进行了开卷调查,调查主要围绕现行病历书写规范在临床医疗服务工作中使用情况和需要改进的问题进行。由于病历书写规范既是医院质量管理标准文件,又是病历书写指导文件,为兼顾两方面需求,调查对管理人员和临床医务人员分别进行。下面对各项调查中主要关键因素进行总结、分析如下:

1 调查医院和问卷回收情况

本次调查是随同医院考核进行,共考核医院616所,每所医院发出管理需求问卷2份,临床应用问卷6份。只要将调查问题和个人、医院情况填全发回即视为有效答卷。由于部分医院对该调查没有应答和各医院发回的数量不等,所以实际收回医院管理需求问卷有495所医院673份,占考核医院的80%;临床应用问卷有467所医院1783份,占考核医院的76%。参与调查的管理人员除医院、医务部、专职质量管理人员外,还有部分具有10—30年临床工作经验、有高级技术职称的临床专家。参与临床应用问卷的医务人员涉及医院各个专业学科和临床科室;90%以上具有高级技术职称;在临床工作时间2~30年不等。

2 调查结果和分析

2.1 对病历书写规范管理需求的调查

2.1.1 您所在的医院有没有《病历书写

规范》:《病历书写基本规范》是医院基础医疗工作文件,其独特的管理作用和应用指导性能非其他文件可以替代。有98%的参调人员都回答本院有病历书写规范。可见在医院管理工作中,病历书写规范是必不可缺的重要工作文件。

2.1.2 贵院目前使用的《病历书写规

范》由哪一级制定:《病历书写基本规范》有很多版本,2002年,卫生

(1)解放军石家庄白求恩国际和平医院,050082石家庄市中山西路398号

部、国家中医药管理局首次颁发《病历书写基本规范》(试行)以下简称《部试行标准》同年各省甚至有能力的市或医院也制定了自己的病历书写规范。有近60%的调查人员回答本单位使用的是本省规范。

《部试行标准》是指令性工作文件,本次调查发现该文件并没有在全国医疗系统广泛应用和真正起到统领全国医疗卫生系统的作用,就好象我们虽然有一个象征意义上的统领,但具体问题和实际战术还要各自研究和制定。由于没有把握,很多基层医院在部、省共用的同时还要借鉴其他省、市或大医院制定的规范。为什么会出现这种多版本混用的状况?这是一个应该反思的问题。

2.1.3 您希望《病历书写规范》由哪

一级制定:国内目前使用的所有版本的病历书写规范,都普遍存在不能适应实际工作需要的问题。在回答修改和完善工作该如何进行时,有60%的管理人员希望由国家卫生部组织这一工作。我们同意这一观点,主要基于以下几点原因:(1)全国卫生系统的临床医疗管理标准和指导文件应该统一。我国的医疗卫生系统是由上万家不同级别医院和数百万不同水平医务人员组成,国家如何对医院进行管理,医院如何对医务人员进行管理,需要有统一的标准。标准应该由最高领导机关制定,这是做好医疗服务工作的基本需要。(2)病历书写规范不统一会加大医疗纠纷风险。省级以下病历书写规范是区域内专家制定,受多种因素影响,标准的细节甚至要求会有所不同。差异也可构成医疗纠纷中纠缠不清的因素。在应对医患纠纷和防御医疗行业风险时,统一的部级标准会比省级文件有具有更高的法律效应。(3)《部试行标准》对省以下规范的改进有制约作用。《部试行标准》是医疗行业最高级别和各级政府认可的标准文件,省级以下规范只能在其基本框架和内容不变的情况下做些细化和修正、补充,真正更改则会阻力重重。任何一级文件批复机关都不会批复和最高级别文件有所不同的文件。修改和完善的讨论及研究可以作为学术文章发表,转换成管理文件只有请卫生部先行或在卫生部的领导下进行。(4)《部试行标准》的质量责任在卫生部病历书写规范是医院医疗工作基础管理文件和指导性应用文件,但是对很多管理细节和具体书写格式、要求未能充分表述.为便于临床参照执行及加强病历质量管理,地方各级卫生主管部门在不得已的情况下只能重新制定省级标准。为了弥补一个文件的不足,全国各省、市、甚至医院重新组织编写,花费了多少人力、物力不说,还不可避免地会出现管理尺度、书写要求、法律效应等多方面各自为政的混乱状况。《部试行标准》,是由卫生部下发的医疗卫生行业标准文件,也要对文件自身质量负责。所以修改和完善的领导和组织工作应该由卫生部组织实施。

2.1.4 国家卫生部2002年颁发的《病历

书写规范》中增加了一些新的入院记录书写形式,在书写和管理要求方面有没有需要改进的问题:入院记录;入院病历;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录。是《部试行标准》中五个不同形式的入院记录书写格式。在不同情况下各自分别采用。对于后三个新增加的书写格式,在实际应用过程中有较多的问题,新的书写内容不严谨,不适用等方面的问题已有部分管理专家在本省规范中进行了弥补,但仍有很多管理专家没有认识到,60%以上的回答是不需要改进。

2.1.5 您所管理的医院是否对临床医

务人员进行过有关国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训:有75%的人员回答本院进行过(ICD—10)教育或培训。中国病案学会近年来在国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训方面做了大量的工作。但是也有一些倾向性的问题应引起注意:国际疾病分类体系是属于医学信息统计专业,在医学院校并不针对临床医学生讲授。要求临床医务人员对国际疾病分类体系有一定了解无可非议。要求医务人员按其原则工作则有较多的问题。

2.1.6 贵院的医务人员是否能准确按照

(ICD—10)的分类原则填写病历首页中的诊断排序。有65%的医院管理人员回答本院医务人员能准确按照此原则填写病历首页中的诊断排序。目前病历首页中有关诊断填写要求分主要诊断和其他诊断,主要诊断指:本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长的疾病诊断。这一要求是引用(ICD—10)中分类优先编码中的3个原则,其实优先编码原则还有很多,我们认为不适合用作诊断排序原则。

2.1.7 您院实习医务人员书写的病历经

贵院有资质医务人员审查和修改后,质量是否可以保证:91%管理人员回答可以保证。这一问题的设计不是检查临床医师对学生带教工作做得如何。而是要不要考虑《部试行标准》有些内容与法律、法规不相容的问题。实习人员书写病历涉及到以下管理问题:(1)《部试行标准》规定只要经过上级医师修改,学生可以书写病历。这一规定和《职业医师法》不同,所以很多患者和律师在纠纷案例中认定这是属于“非法行医”范畴,他们强调《职业医师法》是全国人大常委会通过的文件,其法律效率大于卫生部下发的《部试行标准》。(2)患者入院后诊治工作和医疗安全需要有指定医师全程负责和三级医师共同负责。负责诊治和记录的医师由科室行政领导指派。即便是同一科室的医师,非值班时间也不可以处理和记录非自己负责患者的诊治问题。变换医师时要进行交、接班和记录,责、职、权明确。实习学生书写病历是否符合上述管理规定?(3)学生在临床各科实习时间很短,多数情况下做不到对患者的全程管理和记录。也不对患者负具体责任。黑龙江、河南等一些省级制定的病历书写规范中明确规定:学生不可以书写入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交(接)班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。这是对《部试行标准》允许学生书写病历规定的修正。我们认为,不是不让学生实习,学生可以书写实习病历,另外做为教学资料保存,临床的工作和记录还是要由本单位有资质的医务人员完成。这样可以兼顾学生实习和病历书写合法两方面问题。

2.2 病历书写规范应用需求的临床意见调查

2.2.1 您能立即写出主诉的定义吗:

主诉定义:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。有98%的医务人员回答可以。这一定义是为因病就医患者而制定。如果有一些人是因某种“医疗保健需求”而“非因病”要求住院,主诉该怎么写?是一个需要解决的现实问题。

2.2.2 您是否遇到或了解到患者到医

院就诊的主诉中有“没有症状(或体征)的情况”:本调查举出以下无症状(或体征)入院情况:接触和暴露于传染病的住院观察;健康体检;做美容手术;保健性输液治疗;肿瘤手术后定期化疗;骨折内固定手术后取内固定物;脑外伤手术后行颅骨修补手术。有98%的临床医师回答了解或遇到上述情况。还有医师在答卷时补充有白血病定期化疗;变性手术等。

随着人们生活水平的提高,医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗疾病、预防疾病、健康保健等多元化服务转化。医院医疗服务范围和项目在不断拓宽,包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化,将定义做合理的修改。

2.2.3 针对上述没有症状(或体征)的

就诊患者,是否有教材或质量管理人员指导您应该如何书写主诉:在《部试行标准》和国内多数省级规范主诉定义都没有改变的情况下,有76%的临床医务人员回答有。就是说,不管有没有文件支持,质量管理人员和临床医务人员一直在想办法解决这些问题。我们的意见是在原定义中增加“医疗保健需求”6个字,即:促使患者就诊的主要症状(或体征)持续时间或“医疗保健需求”,专门的论述发表在2006年中国病案杂志[1]得到很多质量管理和临床医务人员的认同[2]。河北省的病历书写规范已经采用这一主诉定义。医疗服务内容增加和项目扩大还带来其他一些新的书写问题,要为临床医师解决这些问题。

2.2.4 对于患多种疾病的住院患者,您

是否同意按以下五种排序写出诊断:(1)促使患者本次就医住院的主要疾病;(2)患者既往已经存在,需要终身治疗的器质性疾病;(3)身体器官、肢体功能受到影响的残疾;(4)既往重要的手术、外伤史(癌症手术;肢体及重要器官缺失、受损导致身体功能障碍或需特殊医疗依赖);(5)住院后新发生或发现补充诊断的疾病:入院诊断是从主诉、现病史、既往史、体格检查、其他辅助检查结果中合理产生。和医师花费精力,住院费用,对病人健康的损害没有直接关系。诊断要全面,也不能有主要,次要,其他之分。病历首页和入院病历诊断及排序也应一致。我们提出上述五种情况和自(1)至(5)的统一排序。100%的人员都同意将“促使患者本次就医住院的主要疾病”放在第一,有91%的临床医务人员完全同意自(1)至(5的统一排序,只有少数人员提出(1)(2)(3)排序位置的不同意见。上述原则是按照传统医学教学和目前临床实际工作情况提出。得到全体临床答卷医务人员同意首先是基于其可行性较高。2.2.5对于患者在住院过程中新发现或新发生的疾病,您如何书写诊断:《部试行标准》中,关于诊断只有书写两种形式,即初步诊断和最后诊断。患者住院过程中新发现或新发生的疾病该如何诊断?我们没有给出答案,但是有78%的医师回答应写补充诊断。(还有入院诊断明确,但是入院后发现诊断错误时应进行更正诊断)。需要将补充诊断和更正诊断明确写入规范中。一是完善诊断类型,使医师能根据情况正确书写。二是明确和告知社会各界,医疗诊治误诊、漏诊、错诊难以避免。无需回避,允许及时纠正和用正确的方式记录。2.2.6您所在医院对于患者住入病房后,医师的接诊时间有没有具体规定:86%回答有,分别为(立即;5,10,30,60分钟;8小时)。

2.2.7 您所在医院对于患者住入病房

后,医师下达医嘱的时间有没有具体规定:76%回答有,分别为(入院时,10,15,20,30,60分钟,2小时,8小时,24小时)。

2.2.8 关于“上级医师查房记录”时间

要求,您所在单位有无规定,(1)主治医师查房记录:79%回答有,首次查房记录时间分别为(30分,1小时,2小时,6小时,8小时,12小时,24小时,48小时)日常查房记录时间分别为每周(1,2,3,4,5,6,7)次。(2)主任查房记录:94%回答有,首次查房记录时间分别为:(1,2,24,48,72小时,7天)日常查房记录时间分别为:每周(1,2,1—2,3,4,5,6,7)次。

上述内容是非常重要的行为管理要求,各医院都非常重视,但是自行制定的标准差别巨大。有些显然是不对的,如:24小时内接诊;8小时内下医嘱,每周有7次主治医师和主任查房记录等。需要有统一的规定。如何制定规范标准?针对上述情况应强调两点制定原则:首先:制定优质服务标准要有一个一般情况下医师普遍能做到的底线,所有时间要求都不是越短越好,立即就很难做到。可行才是第一原则。其次:包括查房在内的例行工作次数和纪录也不是越多越好,只要规定最低次数和有变化随时查看和记录的基本原则即可,如果要求主治医师和主任每周有7次查房记录,医师查房记录还要不要?过多的记录会出现流水帐式的记录内容,繁琐和重复也是文字记录缺陷。

2.2.9 您所在单位的病历中是否有麻醉

医师手术前、后访视病人记录:围麻醉期的工作和手术中的麻醉是考评麻醉医师工作质量的整体组合,也需要有记录留存在病历中。86%的等级医院已将麻醉前、后访视纳入麻醉医师工作常规和将工作记录保留在病历中,《部试行标准》中应增加此项内容和其他一些必要工作的记录内容。

2.2.1 0 您是否知道24小时内入出院记录

和24小时内入院死亡记录的书写要求?如果患者入院后超过8小时死亡或出院,您会如何书写:这两个书写记录存在的问题是:如果患者超过8小时,在24小时内出院或死亡,是否可以不写任何记录?制定新书写内容的专家忽略了医师对患者接诊、处置、记录必须在8小时内完成的基本原则。又划分出8小时内和24小时内完成处置两种情况,这一规定是否合理令许多临床质量管理专家和医师心存疑惑,黑龙江省制定的病历书写规范则明确规定:患者入院超过8小时,应当先写首次病程记录,再写此记录。54%的医师也回答:先写首次病程记录,再写此记录。这种要求是将两种书写格式混用,符合基本制度规定。不符合书写格式规定。新书写内容给临床出了难题,除非不用,否则总要扣分。

参考文献

[1]李小平,耿建英,侯树忠,等.关于主诉定义和书写要点的讨论[J].中国病案,2006,7(4):4-6.

规范病历书写成就医学大家 第4篇

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

病历书写制度 第5篇

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间

24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

病案管理工作制度

一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责：

1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

（6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

2、病案供应

（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材

料）。

3、病案编目

（1）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

（2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4、病案交接

（1）凡出院病案，诮于患者出院后三天内全部回收到病案室。

（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

（4）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

（5）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。

5、病案借阅

（1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请

单；经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

（2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

（3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

（4）患者在门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

（5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

6、病历质量控制

（1）病案室收回的病案必须于次日送质控室，存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

（2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集

中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

四、不合格的控制

1、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

值班交接班制度

医师部分

一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。

三、值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接班本并双方签名。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

护士部分

一、医师临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

二、当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。

三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

四、每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得

离开岗位。

五、值班者必须在交班胆完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。

六、每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。

七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。

八、书面交班按《护理病历书写规范》的要求书写。日头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。

九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、交通当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

会 议 制 度

1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布置工作。

3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。

4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

5、百会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

首问负责制度

1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。

2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病 提供优质的服务。

3、适用于全体职工（含工勤人员）。

4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。

5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。

6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥；对手续不全的，应一次性告知有关事项。

7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮助。

8、严格敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的现象发生。对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50元。

差错事故登记报告处理制度

1、各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长，对重大事故，做好善后工作。

3、对已发生的事故应严肃处理。

病案管理制度

1、医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。

4、住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。

岗前教育制度

为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。

一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。

二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。

三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院所需专业的脱产岗疥专业培训，取得相应的专业文凭和资格方可上岗。

四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。

五、岗前教育的主要内容

1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。

2、学习医务人员医德规范。

3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位责任制。

六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。

集体审核工作制度

为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核制度。

内容审核由院委会集体进行，较大项目扩大主要技术骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章的制度，对医院经营活动、财务收支、团产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。

二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。

三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。

四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监督，加强商品流通领域的管理。

五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。

劳 动 纪 律

1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。

2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。

3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。

4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工论处。

5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵、打架，医务人员不得训斥病人，做到对病人主动、热情，态度和蔼，言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗话、脏话。

6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥私，不把集体财物居为己有，有私自偷电，不在工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。

7、医护人员进入病房要说话轻、走路轻、开门窗轻，各种检查操作轻巧、正规、关心体贴病人。

8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。

9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不得迟到早退或缺席。

10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查记录，不定期检查责任制落实情况。发现一次工作脱岗（含迟到早退）或开会缺席罚

元。

请示报告制度

凡下列情况，必须及时向院领导或县卫生局请求或报告：

1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动员全院力量推进病员时。

2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临订应用时。

3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重药品，发现成批药品变质时；

4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时；

5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时；

6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时；

8、职工外出进修学习时；

9、门诊有关科室停诊时；

10、病人住院期间自行走失或出现逃账，有关科室应及

时报告并采取相应措施。

11、调整或提高某些项目收费标准时；

12、职工请、休假时；

13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时；

14、其他未尽事宜需请示报告时。

赔 偿 制 度

1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅通且经常对厕所、水沟洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、全院道路、公共场所、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁；职工住宅环境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导；各科室室内卫生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘；所有工作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分工；院内杂物堆放

整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严格向楼下扔果皮纸屑，影响公共卫生；院内严格养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽；综合整治环境，以净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达标；切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与下经常清扫相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废品、废渣）进行无害化处理。

医疗登记、统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。

3、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术羊后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院长审阅后，报县卫生局。

职工在职继续教育制度

为了提高人员业务素质，培养和造就人才，形成良好的人才梯队，对在职教育作如下规定：

1、参加上级学术活动

短期学术活动，参与者必须发表市级以上论文，经业务院长同意报院长审批。根据需要，医院可选派人员重要学术活动，凡外出参加学术活动，回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行。

2、专业进修

实行各科人员轮流进修制度，每由医院统一计划，确定科目，并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试，回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行。

3、在职继续医学教育

鼓励职工参加在职继续医学教育，取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行。

4、院内轮流讲课

实行院内全员讲课，每月1-2次，并给予授课者每次

元补助，无故旷课者

元处罚。

健康教育与卫生宣传

1、健康工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、有总结。

2、门诊坚持诊前教育，墙上卫生宣传资料经常更换，卫生宣传栏每月更换一次，并做到有资料可查。

3、病房每月列换一期卫生板报，并留底备查。

4、《大众卫生报》坚持订阅到病房，并经常组织读报活动。

5、根据不同的季节，不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动，提高卫生院在老百姓认同感。

出生医学证明管理制度

一、将领取的出生医学证明编号记录存档，还要将签发出去的医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名。

二、报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。

三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。

病历书写制度 第6篇

一、病历书写的一般要求：

（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、医师签字要签全名。

（五）、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。

（六）、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。

（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

（一）书写时间和审阅要求：

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

（二）病程记录书写要求：

1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

（三）专项记录书写要求：

1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（五）医患合同书写要求：

1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。