护理个案书写要求

护理个案书写要求（精选6篇）

护理个案书写要求 第1篇

个案护理报告的写作格式与要求

一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。

（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

（4）康复护理 功能训练等。

（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。

（6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5．讨论、体会或小结（<300字）

（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。

护理个案书写要求 第2篇

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全国最受欢迎的医学期刊网 更新时间：2010-11-05 13:01

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

一、个案护理报告内容

（一）报告封面

报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。

（二）报告正文及参考文献

1.文题 选题恰当，文题一般不超过20字。2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。

4.护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5.护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

6.参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。

（三）成绩评定表

成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。

二、个案护理报告打印要求

论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。

（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印

（二）报告前置部分

1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。

2、作者项 用5号楷体字打印

（三）报告正文部分

1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

2、小段落标题 用5号黑体字打印。

3、正文内容 用5号宋体字打印。

（四）报告后置部分

1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。

2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印

三、报告书写注意事项

（一）报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。

（二）完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。

（三）不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。

（四）个案护理报告不合格者不能毕业。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

李 芳

一、病例介绍

患者，男性，66岁，因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于2009年7月15日09：30抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温38℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。无冠心病家族史。

2年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。

二、护理措施

（一）心理护理

急性下壁心肌梗塞时胸痛程度异常剧烈，往往使患者产生濒死感，由此而引起患者的恐惧。心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能、活动耐力和自理能力，使患者易产生焦虑情绪，疼痛时专人陪护，安慰鼓励患者，做好必要的解释，给予心理支持，消除患者的紧张焦虑和恐惧，稳定情绪。尤其做好患者家属和陪护的心理护理，取得家人的理解和配合，确保早日康复。

（二）一般护理

1、饮食护理

饮食清淡低胆固醇、少盐、易消化，少食多餐，起病72小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后逐步过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。为了保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理两次。

2、活动与休息 因心肌缺血坏死，发病24小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。

患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为度。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用 β受体阻滞剂后），血压降低1.33～2kPa以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。

3、预防压疮及便秘

患者病情危重，早期绝对卧床休息，长期卧床患者协助翻身、沐浴、更单和按摩尾骶部等骨隆突处，预防局部长期受压发生压疮等并发症。患者年老体弱，长期卧床活动减少，肠蠕动减少，排便困难，平时不习惯床上排便发生便秘，护士指导患者消除床上排便和担心弄脏床单的顾虑，耐心解释便秘可能会加重病情的危险，为患者提供隐蔽的条件，用屏风遮挡，入院2～3d无大便，给予缓泻剂，防止大便用力，必要时给予小剂量灌肠。

（三）氧疗护理

给予鼻导管吸氧 持续吸氧，2～4L／min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。

（四）疼痛护理

遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。

(五)溶栓护理 心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护理内容：询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡等溶栓禁忌证；迅速建立静脉通路，准确、迅速地配制并输注溶栓药物；注意观察药物的不良反应及溶栓的效果。注意患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜、血尿、便血、颅内出血及内脏出血；观察血压，防止低血压情况；溶栓疗效的观察：使用溶栓药物后，定时描记心电图、抽血查心肌酶；并询问患者脚痛有无缓解；胸痛消失、ST段回降、出现再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潜在并发症的护理

急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早＞5个／分钟、多源室早、RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。

急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭。

（七）保健指导

1.合理安排工作与生活 生活要有规律，保持乐观、平和稳定的心情，克服急躁、焦虑情绪，避免劳累和激动，注意劳逸结合，保证充足睡眠。

2． 合理的膳食结构 膳食总热量最好以维持正常体重为度，避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食，少量多餐，严禁暴饮暴食，控制体重，合并有高血压和心衰者，应同时限制盐的摄入。

3． 适当的体育锻炼和活动 注意运动适量，根据自己的情况循序渐进，不宜做剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。

4． 戒烟及适度饮酒 告知患者吸烟是冠心病发病的一个重要原因，吸烟能引起微血管收缩，诱发心绞痛、心肌梗死和猝死。因此，必须戒烟。饮用少量红葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于预防冠心病，但是大量饮酒可使血压升高，增加心脏负担，诱发冠心病的发生。5． 保持大便通畅 心肌梗死患者用力大便时，会使心脏负荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加严重；同时大便时腹内压升高引起静脉回心血量剧增，左心室后负荷增加，导致冠状动脉血流量下降，使梗死范围扩大或增加新的梗死部位。

6． 指导服药与定期复查 及时就诊，教育患者必须遵照医嘱按时服药，定期到医院复查随诊，外出时随身携带急救卡和急救药，以备急用。

三、护理体会

内容包括：（以下四点均可以有体会，也可以其中部分有体会）通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。

（1）通过对急性下壁心肌梗死患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。为什么这样说呢？我认为此类患者年老体弱、病情复杂多变，入院时病情危重，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，在接诊第一时间内独立完成各项抢救工作，安置抢救床、安置卧位、吸氧、监测生命体征、心电监护、双管输液、静脉采血标本、静脉给药等护理操作技能。锻炼了敏锐地观察能力，密切观察患者胸痛的部位、性质等十分重要，积极给予止痛剂。护士要在工作中不断地钻研业务技术，不断开拓创新，严谨细致、果断敏捷、实事求是，对患者有高度的责任心和同情心。

（2）通过此患者的护理本人了解了心肌梗死的护理配合。感受最深的还有：心肌梗死患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。

（3）我收获最大的是我能独立完成对患者的口腔护理、生命体征的监测、氧气吸入疗法、心电监护、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能稳定患者和家属的情绪，与患者和家属的沟通交流顺利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在护理工作中获得的新知识和新观点，能够改进临床工作和提升护理服务品质，对临床工作有指导和运用价值的某种观点和体会。

急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。

3、可以是自己在临床工作中做错的或做得好的某件事、带教老师的某种行 为、言语等带给自己的思考或反思，甚至对自己的人生都造成深远影响内容。

由于工作经验不足，参与危急重症患者抢救较少，我对抢救室的药品设施用物不很熟悉，面对濒死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，胆战心惊，不知道做什么为好？在带教老师离开抢救室到治疗室配药时，我迅速打开了氧气开关，连接鼻导管后调节了流量，患者突然感觉不适，呛咳、呼吸急促等缺氧症状。2分钟后老师见此状，马上拔管，重新比量长度，调节氧流量后从另一侧鼻腔插入„„等抢救工作告一段落，患者呼吸困难缓解，病情稍好转后，老师把我叫到护士办公室，小声语重心长地告诫我，此类患者需正确比量长度，调节氧流量，必须带氧插管和带氧拔管，防止损伤肺组织。插管长度要准确不能太深，防止呛咳不适，加重缺氧。对患者要做好耐心解释，取得信任和配合，工作要果断敏捷、小跑步、技能娴熟，抢救时沉着冷静，胆大心细哦！听到老师的话我陷入了沉思，思考着我似乎做错了什么事情，虽然老师没有很严厉地批评我，但我感觉几句简单的话语给我内心莫大的启发，老师悉心的指导和谆谆善诱终身难忘，以后的工作中再次遇到此类情况我一定能牢记操作方法。

4、在以后工作中需改进的地方和吸取的教训。

参考文献

1.尤黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2002,169-171.2.尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008,154-147.3．贾桂英.老年急性心肌梗死患者护理体会[J]，山东医药，2005，45（25）：87-88.个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

一、个案护理报告内容

（一）报告封面

报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。

（二）报告正文及参考文献

1.文题 选题恰当，文题一般不超过20字。2.作者 包括姓名，如“李芳”。

3.病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。

4.护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5.护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

6.参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。

（三）成绩评定表

成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。

二、个案护理报告打印要求

论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。

（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印

（二）报告前置部分

1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。

2、作者项 用5号楷体字打印

（三）报告正文部分

1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

2、小段落标题 用5号黑体字打印。

3、正文内容 用5号宋体字打印。

（四）报告后置部分

1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。

2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印

三、报告书写注意事项

（一）报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。

（二）完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。

（三）不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。

（四）个案护理报告不合格者不能毕业。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

李 芳

一、病例介绍

患者，男性，66岁，因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于2009年7月15日09：30抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温38℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。无冠心病家族史。

2年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。

二、护理措施

（一）心理护理

急性下壁心肌梗塞时胸痛程度异常剧烈，往往使患者产生濒死感，由此而引起患者的恐惧。心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能、活动耐力和自理能力，使患者易产生焦虑情绪，疼痛时专人陪护，安慰鼓励患者，做好必要的解释，给予心理支持，消除患者的紧张焦虑和恐惧，稳定情绪。尤其做好患者家属和陪护的心理护理，取得家人的理解和配合，确保早日康复。

（二）一般护理

1、饮食护理

饮食清淡低胆固醇、少盐、易消化，少食多餐，起病72小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后逐步过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。为了保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理两次。

2、活动与休息 因心肌缺血坏死，发病24小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。

患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为度。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用 β受体阻滞剂后），血压降低1.33～2kPa以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。

3、预防压疮及便秘

患者病情危重，早期绝对卧床休息，长期卧床患者协助翻身、沐浴、更单和按摩尾骶部等骨隆突处，预防局部长期受压发生压疮等并发症。患者年老体弱，长期卧床活动减少，肠蠕动减少，排便困难，平时不习惯床上排便发生便秘，护士指导患者消除床上排便和担心弄脏床单的顾虑，耐心解释便秘可能会加重病情的危险，为患者提供隐蔽的条件，用屏风遮挡，入院2～3d无大便，给予缓泻剂，防止大便用力，必要时给予小剂量灌肠。

（三）氧疗护理

给予鼻导管吸氧 持续吸氧，2～4L／min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。

（四）疼痛护理

遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。

(五)溶栓护理

心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护理内容：询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡等溶栓禁忌证；迅速建立静脉通路，准确、迅速地配制并输注溶栓药物；注意观察药物的不良反应及溶栓的效果。注意患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜、血尿、便血、颅内出血及内脏出血；观察血压，防止低血压情况；溶栓疗效的观察：使用溶栓药物后，定时描记心电图、抽血查心肌酶；并询问患者脚痛有无缓解；胸痛消失、ST段回降、出现再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

（六）潜在并发症的护理

急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早＞5个／分钟、多源室早、RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。

急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭。

（七）保健指导

1.合理安排工作与生活 生活要有规律，保持乐观、平和稳定的心情，克服急躁、焦虑情绪，避免劳累和激动，注意劳逸结合，保证充足睡眠。

2． 合理的膳食结构 膳食总热量最好以维持正常体重为度，避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食，少量多餐，严禁暴饮暴食，控制体重，合并有高血压和心衰者，应同时限制盐的摄入。

3． 适当的体育锻炼和活动 注意运动适量，根据自己的情况循序渐进，不宜做剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。

4． 戒烟及适度饮酒 告知患者吸烟是冠心病发病的一个重要原因，吸烟能引起微血管收缩，诱发心绞痛、心肌梗死和猝死。因此，必须戒烟。饮用少量红葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于预防冠心病，但是大量饮酒可使血压升高，增加心脏负担，诱发冠心病的发生。

5． 保持大便通畅 心肌梗死患者用力大便时，会使心脏负荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加严重；同时大便时腹内压升高引起静脉回心血量剧增，左心室后负荷增加，导致冠状动脉血流量下降，使梗死范围扩大或增加新的梗死部位。

6． 指导服药与定期复查 及时就诊，教育患者必须遵照医嘱按时服药，定期到医院复查随诊，外出时随身携带急救卡和急救药，以备急用。

三、护理体会 内容包括：（以下四点均可以有体会，也可以其中部分有体会）通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。

（1）通过对急性下壁心肌梗死患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。为什么这样说呢？我认为此类患者年老体弱、病情复杂多变，入院时病情危重，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，在接诊第一时间内独立完成各项抢救工作，安置抢救床、安置卧位、吸氧、监测生命体征、心电监护、双管输液、静脉采血标本、静脉给药等护理操作技能。锻炼了敏锐地观察能力，密切观察患者胸痛的部位、性质等十分重要，积极给予止痛剂。护士要在工作中不断地钻研业务技术，不断开拓创新，严谨细致、果断敏捷、实事求是，对患者有高度的责任心和同情心。

（2）通过此患者的护理本人了解了心肌梗死的护理配合。感受最深的还有：心肌梗死患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。

（3）我收获最大的是我能独立完成对患者的口腔护理、生命体征的监测、氧气吸入疗法、心电监护、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能稳定患者和家属的情绪，与患者和家属的沟通交流顺利，得到了患者的理解、配合和信任。

2、在护理工作中获得的新知识和新观点，能够改进临床工作和提升护理服务品质，对临床工作有指导和运用价值的某种观点和体会。

急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。

3、可以是自己在临床工作中做错的或做得好的某件事、带教老师的某种行 为、言语等带给自己的思考或反思，甚至对自己的人生都造成深远影响内容。

由于工作经验不足，参与危急重症患者抢救较少，我对抢救室的药品设施用物不很熟悉，面对濒死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，胆战心惊，不知道做什么为好？在带教老师离开抢救室到治疗室配药时，我迅速打开了氧气开关，连接鼻导管后调节了流量，患者突然感觉不适，呛咳、呼吸急促等缺氧症状。2分钟后老师见此状，马上拔管，重新比量长度，调节氧流量后从另一侧鼻腔插入„„等抢救工作告一段落，患者呼吸困难缓解，病情稍好转后，老师把我叫到护士办公室，小声语重心长地告诫我，此类患者需正确比量长度，调节氧流量，必须带氧插管和带氧拔管，防止损伤肺组织。插管长度要准确不能太深，防止呛咳不适，加重缺氧。对患者要做好耐心解释，取得信任和配合，工作要果断敏捷、小跑步、技能娴熟，抢救时沉着冷静，胆大心细哦！听到老师的话我陷入了沉思，思考着我似乎做错了什么事情，虽然老师没有很严厉地批评我，但我感觉几句简单的话语给我内心莫大的启发，老师悉心的指导和谆谆善诱终身难忘，以后的工作中再次遇到此类情况我一定能牢记操作方法。

4、在以后工作中需改进的地方和吸取的教训。

参考文献

《作者简介》书写格式要求 第3篇

根据有关部门制定的杂志编排规范的要求,本刊所刊稿件均要有《作者简介》项,敬请作者(多作者为第一作者)在投稿时提供相关信息,格式如下:姓名(出生年- ),性别,民族(汉族可省略),籍贯,学位,职称/职务,简历,研究方向或分管业务。

希望广大作者予以配合。

摘要：<正>根据有关部门制定的杂志编排规范的要求,本刊所刊稿件均要有《作者简介》项,敬请作者(多作者为第一作者)在投稿时提供相关信息,格式如下:姓名(出生年-),性别,民族(汉族可省略),籍贯,学位,职称/职务,简历,研究方向或分管业务。希望广大作者予以配合。

护理个案书写要求 第4篇

关键词：“渐冻人”;肌无力;麻醉;护理

中图分类号：R473.74 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2014）10-0127-01

运动神经元病：（Motor Neuron Disease），简称MND，是以损害脊髓前角，桥脑颅神经运动核和锥体束为主的一组慢性进行性变性疾病。临床上以或（和）下运动神经元损害引起的瘫痪为主要表现，其中以上、下运动神经元合并受损者为最常见。只要患了这种病，先是肌肉萎缩，最后在病人有意识的情况下因呼吸肌无力呼吸而死亡。所以这种病人也叫“渐冻人”。疾病早期是以远端肢体无力为主要表现，随着病情进展在数月之内会渐渐侵犯全身的主要肌肉最终严重的全身无力、呼吸困难而死亡。笔者2013年2月份在航空总医院曾护理1例“渐冻人”全麻下剖宫产的患者，现报道如下。

一、病例介绍

患者吕元芳，女，31岁，以“进行性四肢无力28年，停经34+6周”为主诉于2013-01-22 14：52入院。

患者自3岁开始出现四肢无力，进行性加重至今。患者幼时可依靠双拐行走，双上肢可抬动，曾于兰州当地医院口服中药治疗，效果不佳。15年前患者四肢无力进行性加重，需依靠轮椅生活，无触觉改变，近十年未用药治疗。2012年4月于协和医院就诊，于协和医院神经内科行肌电图检查，并行染色体检查，染色体检查提示患者为SMN1基因外显子7纯合缺失型SMA，确诊为“脊髓型肌萎缩症”，未用药治疗。平素月经规律，末次月经2012年5月24日，预产期2013年2月27日。孕期无系统产检，超声核对孕周准确。2012年8月患者孕11+周于协和医院取绒毛行产前基因检测提示：胎儿未见SMN1基因外显子7纯合性缺失，超声筛畸未见异常。孕24+周行OGTT：5.08-11.64-10.70mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，予控制饮食，自行监测血糖较满意。自妊娠6+月开始偶有胸闷憋气，近2周加重，夜间可侧卧位休息，无夜间憋醒等症状。2012年12月28日查肝功能异常，口服肝泰乐及维生素C治疗，2013年1月18日复查肝功能恢复正常，停用口服药。12月初曾感冒发热一次，体温最高至39 ℃，在住地诊所输液治疗后痊愈（具体用药不详）。今孕34+6周，现无腹痛，无阴道流血及流水，入院待产。既往体健：孕0产0，无其他孕产史。患者一个弟弟患脊髓性肌萎缩症，其余家属无类似疾病。

二、 麻醉配合

（一）麻醉机的管理。

1.加强麻醉机使用过程中的观察，若出现螺纹管打折、脱落，应及时更换并连接。

2.生命体征的监测：机械通气对患者的呼吸循环功能等会产生一定程度的影响，心脏是常受到侵犯的气管之一，可存在不同程度的心功能不全而影响心脏的负荷，此外肺部也是常受累及的器官。故设定合适的参数很重要。

（二）气道的管理配合。

1.病情观察：“渐冻人”患者，呼吸机无力，流涎多，加之长时间卧床，痰液多且不易排出，护士应密切观察有无麻醉机气道高压报警，有无血氧饱和度的突然降低等病情变化。

2.吸痰方法：吸痰前后给纯氧2分钟吸入，操作中注意无菌原则。先抽吸口鼻后抽吸气管内的痰液。痰多不能一次吸净者可先接呼吸机待血氧饱和度达到85%以上后再吸，动作力求轻、快、稳以防气道黏膜水肿出血。

三、护理

1.呼吸护理。运动神经元疾病患者因吸气与呼气肌肉都被侵犯，易引起呼吸困难或呼吸衰竭危及生命均可导致胎盘早剥、DIC、大出血、宫缩乏力。通气与咳嗽都会受到影响，而且，随着孩子在母体内的渐渐长大，她的症状会越来越严重。在胎儿方面，易引起胎儿宫内窘迫、胎死宫内等。因此，患者入院后，嘱其左侧卧位或半卧位，严密观察胎心情况，每日行胎心监护3次，监测胎心及胎动，每日3次低流量吸氧，每次30min。术后24h持续面罩吸氧，24h给予低流量间断吸氧2l/min。持续心电监护监测生命体征，隔日监测肺功能一次，定时抽动脉血气等。

2.生活护理。因患者双下肢肌肉萎缩无力易跌倒，如厕时或活动时安排专人协助。在孕妇进食时，嘱其细嚼慢咽，观察有无呛咳或呼吸困难，并指导和协助患者按摩四肢缓解肌肉痉挛萎缩。协助患者服药并观察有无呛咳，吞咽困难，呼吸困难等情况，一旦发生要紧急抢救。

3.基础护理。术后严密观察生命体征，注意保暖，遵医嘱予持续心电监测、持续低流量吸氧，密切观察呼吸和血氧饱和度的监测q1h，并观察有无胸闷、心慌、憋气等症状。为了预防下肢静脉栓塞及缓解肌肉痉挛，q2h协助患者翻身并按摩背部及双下肢。观察宫缩及阴道出血情况，每小时按摩子宫10min，促进宫缩避免因宫缩乏力引起大出血。并清洗外阴及时更换卫生巾保持会阴部的清洁干燥，准确记录出血量。

4.皮肤护理。（1）皮肤清洁。沐浴时需注意：①水温一般40～42℃，感觉比体温略高即可，注意保暖。②天气干燥时，可以给患者使用温和的身体乳液。③穿衣强调宽松、保暖、舒适和透气，一般床单、被褥及衣物要每日更换并清洗烘干。（2）预防压疮。主要包括三个方面：①营养支持充分。②使用充气式床垫或尽量软的垫子。③卧床时，2h变换体位一次，尽可能让身体保持在最舒适的位置。平躺时，双膝窝及足跟下可垫软枕;侧卧时，后背、腰部和两腿之间可垫软枕。

5.腹胀的护理。患者由于长期卧床，并伴有胃肠蠕动功能的减退，经常受到腹胀、便秘的困扰。针对这一情况，护理方面的工作主要包括（1）排便前使用开塞露帮助通便，排便时坐在可坐式便池上，有力于借助重力的作用。（2）腹部按摩，用手掌顺时针按摩患者的中下腹区域，q1h，每次15min。（3）添加蜂蜜、新鲜果汁、通便汤等有利于排便的食物。

6.疼痛的护理。（1）切口疼痛。使用“自控镇痛泵”即解决了切口痛的问题。（2）乳胀及宫缩痛。是所有初产妇都要面对的问题。而且经过观察，患者是属于痛敏感体质，所以她对这种疼痛的感觉会更灵敏。因此，我们请了专业的通乳师给患者定期按摩乳房通乳并教导患者如何哺乳，由于患者的特殊性，只能侧卧位进行哺乳，哺乳时护士就在床旁陪护避免发生意外。

7.饮食及功能锻炼。产妇有妊娠期糖尿病，因此，在允许范围内，指导产妇多食清淡可口、高维生素、营养丰富且易消化的饮食以及新鲜蔬菜及水果和营养丰富的汤类。因病人长期被迫卧床，为避免肢体功能废用，每天定时按摩活动肢体，防止关节僵硬及肌肉萎缩的进展。

8.心理护理。运动神经元病是一种慢性疾病，症状迁延，难以治愈。患者非常清醒的看着病情不断的恶化，却没有有效的治疗方法。再加上对孩子期望与担心。因此，无助、焦虑、绝望、恐惧的情绪很难消除。护士应加强心理知识 的学习，掌握护患关系的技巧，态度和蔼，一丝不挂，认真热情，动作迅速，操作熟练准确，增加患者安全感。

9.出院指导。要注意个人卫生必须在家属的陪同下进行，禁止盆浴。母乳喂养要适宜，不可过累要劳逸结合。哺乳时要以侧卧位哺乳为最佳最安全的方法。搭配营养合理，饮食要有节，不可过饱或过饥，不偏食，适量活动。

四、总结

通过对患者全面、精心的护理，尤其是在对患者麻醉的配合、气道的管理和护理方面，是从病人、人工气道、医护人员三方面进行规范、有计划的管理，从而对于患者在全麻的情况下，安全剖出一名男婴，有着重要意义。

参考文献：

[1]任立红.一例妊娠合并运动神经元病的护理[J].中华现代护理杂志，2008，14（19）：2114.

[2]常健.1例晚期运动神经元疾病患者的居家护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（7）：47-48.

[3]侯智慧.一例运动神经元病患者的护理[J].当代护士杂志，2010，9：183-184.

[4]惠海平，党苗苗.浅谈“渐冻人”的护理[J].吉林医学杂志，2011，32（12）：2463.

护理文书书写要求 第5篇

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则

1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2．根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3．护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4．护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。6．根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录（续页）、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录（产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录）。

7．护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人员）复印、复制。

8．对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。二、一般护理文书书写要求

（一）体温单

1．体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2．用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；连续3天，无异常者改为每日

04Pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制

1）用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。

2）物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

003）体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。4）亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

05）患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可以用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。（2）脉搏、心率曲线的绘制：

1）脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

2）如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

3）脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

4）使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。3）呼吸曲线的绘制：

1）呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。

2）使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。

6．在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7．大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“＊”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。

8．新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。9．药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

10．体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

（二）医嘱执行记录

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：

1．医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3．长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。4．长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。

5．长期医嘱执行单（记录式）使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。

6．长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求：（1）制单内容包括：姓名、科别（病区）、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。（2）医嘱执行后及时粘贴归档。

（3）执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。

（三）住院患者护理记录

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：

1．住院患者护理记录包括“住院患者记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。2．住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3．住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。4．住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5．首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。

6．住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7．病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。

8．护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10．遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。11．住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。

（四）危重患者护理记录

1．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。2．依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。

3．记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。

4．记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。5．记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN（胃肠外营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一篮笔横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线），并同时转记到体温单上。

6．病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。

（五）手术护理记录：

1．手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。

2．患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3．手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4．巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。

6．术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7．巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

三、专科护理文书书写要求

（一）ICU护理记录

1．ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。2．记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。3．填写说明：

（1）ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格（两条增粗线）为1小时，一小格为15分钟。（2）“入量”包括TEN（胃肠内营养）、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内；“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。（3）“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。（4）“生命体征”：

1）末梢温应填写温暖或湿冷等。

2）心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。3）CVP系指中心静脉压。

4）SaO2：应填写无创监测的数据。

5）气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。6）“机械通气”

a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气）。b.FiO2指吸氧浓度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼气末正压。

e.呼吸次数（0）是指人为设定的呼吸次数。

f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。

8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。

（二）儿科（新生儿）住院患者护理记录

1．儿科（新生儿）住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。3．“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。

4．7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。

5．新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。6．新生儿意识状态的判断：

清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。激惹：弹足1次即哭，其余同上。

嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激无反应。

7．儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录（续页）”的书写要求。

（三）新生儿危重患者护理记录

1．新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。

2．本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。

3．记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。4．患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。5．瞳孔大小应按照图示准确记录。6．其他记录要求：

囟门：平坦、凹陷或隆起；哭声：响亮或弱；面色：红润、苍白或发绀；皮肤：正常、苍白或黄染；末梢循环：温或凉。

7．大、小便及呕吐液量应以称测尿布（治疗巾）所得的具体重量为准。

（四）产科护理记录

1．产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3．孕妇待产，由病房护士填写首页；若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。

4．分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。5．产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录（续页）”

（五）精神科住院患者护理记录

1．精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。

3．认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。

4．情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。6．行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。

7．对患者所采取的护理措施如卫生处理、查异物、限制活动范围、保护约束等应具体实施方法；根据患者病情所采取的其他护理措施应在“其他”栏内写明。

患者住院过程的护理记录同“住院患者护理记录”续页）的书写要求。患者病情变化、更改护理级别、特殊检查及治疗，请假，返院、转科等应随时记录。

新入院患者，连续3天每班至少记录1次，医嘱“病危”、精神科特级护理患者，每班至少记录1次。医嘱“病重”或无躯体疾患的精神科特级护理患者，每日至少记录1次。病情稳定的精神科患者，应根据病情需要和护理常规记录阶段行护理小结。

护理记录单书写要求 第6篇

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

八、书写护理记录单存在的共性问题

（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和

因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常

规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

九、改进措施

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽

责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。