单纯性胆总管结石

单纯性胆总管结石（精选12篇）

单纯性胆总管结石 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院从2008年1月至2010年12月共治疗胆总管结石561例, 其中64例胆囊切除术后行开腹胆总管探查切开取石术, 281例胆囊结石合并胆总管结石 (其中251例行LC及LCBDE, 30例行ERCP/EST及LCBDE) , 216例单纯性胆总管结石中132例行ERCP/EST (简称甲组) , 84例行LCBDE (简称乙组) , 乙组既往均无腹部外科手术史且胆总管直径在9mm以上, 两组全部通过彩超或MRCP明确诊断及无肝内胆管结石。甲组男性56例, 女性76例, 平均年龄50.3 (16～87) 岁;乙组男性34例, 女性50例, 平均年龄52.6 (21～85) 岁, 甲组术中采用安定、杜冷丁镇静止痛, 乙组全麻下手术治疗, 甲组中2例巨大结石行第2次ERCP取完结石 (手术以单次计算, 手术时间为2次累加) , 乙组安置T管4人次, 甲乙两组中分别有3例及2例手术不成功行开放手术均不纳入统计。

1.2 统计学方法

结果用 (±s) 表示, 应用SPSS16.0统计包软件进行处理, P<0.05表示差异有显著性意义。

2 结果

2.1 手术时间、平均住院日比较, 见表1。

两组手术时间无统计学差异, 平均住院日有统计学差异, ERCP/EST组较LCBDE组较短。

2.2 手术并发症比较, 见表2。

两组术中及术后出血、胆道狭窄无统计学差异, ERCP/EST组较LCBDE组急性胰腺炎、穿孔及胆道感染发生率偏高, 胆漏、结石复发及胆道感染发生率偏低。ERCP/EST组总并发症较LCBDE组低。ERCP/EST组所有急性并发症均通过内科保守治疗痊愈, LCBDE组中2例胆漏行ERCP/ENBD后痊愈。

3 结论

采用ERCP/EST是单纯性胆总管结石的最佳治疗手段。

4 讨论

临床中常见疾病, 大部分为胆囊结石或胆囊结石并胆管结石, 单纯性胆总管结石占很少比例, 特别是原发性胆管结石相对更少, 随着腹腔镜和胆道镜技术的发展, LC及LCBDE现为治疗胆石症的主要方法, 但是对既往有腹部外科手术史患者, 是外科医师最大顾忌, 对胆总管不扩张或轻微扩张患者行LCBD也相对困难, ERCP/EST很大程度上解除了这些相对棘手问题。单纯性胆管结石的治疗方法, 特别是对既往有腹部外科手术史患者的治疗, 该何去何从, 临床医师众说纷纭。本文通过比较, 对单纯性胆总管结石, ERCP/EST较LCBDE具有适应症更广泛, 总并发症更少, 恢复更快等微创的特点。此外对部分患者可省去术前MRCP检查, 且能解决多数胆道狭窄问题。但是对既往有上消化道手术、胆总管巨大结石或胆管较大囊性扩张患者采取ERCP/EST治疗手段, 手术难度大, 对术者技术要求高, 且随着一次性材料推广, ERCP/EST手术费用较LCBDE可能较高, 一次性材料费用目前尚未纳入国家保险范围内, 对一般患者来说也是一个相对具体问题[1,2,3,4,5]。

摘要：目的 对比分析内镜逆行胆管造影、括约肌切开取石术 (ERCP/EST) 与腹腔镜胆总管探查取石术 (LCBDE) 治疗胆总管结石的-临床效果、近远期并发症, 探讨单纯性胆总管结石最佳治疗手段。方法 回顾性分析216例单纯性胆总管结石患者分别采用ERCP/EST与LCBDE治疗的临床资料, 进行胆总管结石手术时间、手术近远期并发症、术后平均住院日等方面的统计学对比分析。结果 两种术式的手术时间无显著差异性 (P>0.05) , 手术近远期并发症、术后住院日差异有显著性 (P<0.05) 。结论 采用ERCP/EST是单纯性胆总管结石的最佳治疗手段。

关键词：ERCP/ESTLCBDE,单纯性胆总管结石,并发症

参考文献

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[3]陈训如.十二指肠镜技术在微创胆道外科中的重要地位[J].肝胆胰外科杂志, 2004, 16 (1) :3-5.

[4]Ponsky J.Endoscopic management of common bile duct tones[J].World J Surg, 1992, 16 (9) :1062-1064.

胆总管结石的护理查房 第2篇

查房人姓名： 参加人员：

病人姓名：潘化山

性别：男

年龄：66岁

床号：19床 入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石

一、简要病史：

主诉:上腹部疼痛一天。2.现病史:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗（具体药物不详）未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。

二、入院查体：

T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg 一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。

三、辅助检查：

1、心电图：窦性心律。

2、腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象;

②：胆囊术后切除

四、鉴别诊断：

1.消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。

2.输尿管结石：典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。

3.胃、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3~4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有返酸。

五、诊疗计划：

1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等，2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。

六、治疗过程

2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17 10:10有ICU转入 我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-20 10:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。

七、护理诊断及护理措施

1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关

1）提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 2）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其积极配合。

3）做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪较稳定，睡眠改善

2、疼痛

1）疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度。

2）保持环境的安静舒适。3）转移病人的注意力

4）指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽或变更体位所引起的疼痛 评价：患者出现疼痛可以及时得到处理

3、有感染的危险

1）密切观察切口情况及病人生命体征。2）保持切口清洁干燥无污染 3）保持引流通畅及时更换引流袋 4）防止体位变化引起的切口牵拉 5）预防外源性感染

6）用药护理，遵医嘱合理用药 评价：患者未出现感染

4、舒适的改变

1）加强口腔，使人舒适，并观察切口粘膜的情况

2）做好早晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力 3）鼓励病人早期下床活动

评价：患者术后得到悉心照顾，自理能力逐步得到恢复，未发生任何并发症

5、知识缺乏

1）指导患者术后平卧6H，禁食水

2）给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量易消化的饮食 3）告知患者应多饮水

4）指导患者床上活动时注意引流管的位置 5）平卧时引流管的高度不能高于液中线

评价：通过上述措施后，患者能够主动配合，现在顺利出院

6、体液不足的危险

1）保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。

2）准确记录24h出入量，胃肠引流量较多时应及时处理。密切监测患者血压和心率，注意患者的出汗情况，观察病人有无口干，皮肤弹性差等脱水情况

评价：患者保持体液平衡，表现为血压和心率平稳，尿量大于30ml/h

7、排尿形态改变——留置导尿管

1）妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周两次更换引流袋，观察尿液有无异常。

2）保持外阴及尿道口清洁，每日会阴护理两次，防止泌尿系统感染

3）拔管前是夹管，每4-6h或有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能 4）恢复进食后鼓励患者多饮水

评价：导尿管于术后置管后第3天拔除。能自行排尿，无并发症。

8、T管引流的目的及护理措施

1）引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎

2）引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外

3）支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连性狭窄等

4）经T管溶石或造影等

5）病人避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯切口 6）及时更换敷料

7）局部消毒保持置管皮肤及切口清洁干燥 8）试夹管期间，每天夹管时间逐步延长

9）有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时汇报医生 评价：导管引流管在位引流通畅，未发生导管并发症

八、健康教育及出院指导

1）妥善安置引流管，放置引流袋，防止扭曲或受压

2）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯

单纯性胆总管结石 第3篇

[关键词] ERCP；胆总管结石；传统外科手术

[中图分类号] R575.6+2   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-189-02

近年来，随着内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗技术的逐步推广，各级医院纷纷开展。笔者所在医院于2010年1～10月通过十二指肠镜微创治疗23例胆总管结石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者均为笔者所在医院2010年1月～2011年8月住院患者，其中男13例，女10例，年龄30～74岁，平均（49.2±6.7）岁。症状表现全部以腹痛为主，黄疸15例，总胆红素最高达102.2 mmol/L；转氨酶升高15例，谷丙转氨酶最高达729 U/L；伴有肝内外胆管扩张14例，仅有胆总管扩张6例，均经MRCP检查或（和）B超证实。

1.2 器械与方法

采用PANTAX主机（EPM-3500）、电子十二指肠镜（ED-3440T）、ERBE高频电源ICC-200、各种治疗用附件（美国波科公司）、常规药物、急救药物、造影剂、数字胃肠机（日立TU-130XF）。

术前常规行血凝全套、心肺功能等检查，对患者的各种状况进行评估，明确有无手术禁忌证；做碘过敏试验；术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物；术前禁食8 h以上；禁水4 h以上； 术前半小时肌内注射哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg、654-2 10 mg。对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。

操作方法及程序：（1）患者取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。（2）内镜快速进入十二指肠，按操作常规插入内镜。（3）进入十二指肠降部。（4）寻找乳头及开口，选择性胆管插管。（5）造影及摄片。（6）内镜下十二指肠乳头括约加切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST）。（7）EST术后胆道取石。（8）放置鼻胆引流管。（9）术后造影及摄片。

术后处理：（1）为预防感染，常规使用广谱抗生素2 d。（2）术后禁食1 d。（3）术后3 h及24 h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。（4）注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疸加深及腹膜刺激征等异常情况。（5）禁食期间常规补液。

2 结果

23例患者中21例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。17例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST），4例行胆道球囊扩张，治愈率为91.30%，8例行ENBD术，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1 124 U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶为1 069 U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1 mg皮下注射每6～8小时1次，5 d后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无一例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率为4.76%。术后住院时间2～5 d。

3 讨论

ERCP是一种微创或无创的肝、胆、胰系疾病的诊治技术的总称，涵盖了许多内镜操作技术，包括诊断技术和治疗技术两大方面。随着微创外科的发展，ERCP已成为胰胆疾病诊断和治疗的常规手段，在ERCP及其基础上的治疗已成为传统外科手术治疗的重要补充[1]。ERCP早期以单纯的胰胆管造影为主，后逐渐发展进入治疗为主的时期，出现了乳头括约肌切开术、取石术、支架胆管引流等基本操作技术。在此技术平台上又发展了胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胆管引流术、胰腺假性束肿引流术等[2]。随着MRCP的出现，ERCP诊断价值已被完全取代，但其在胆胰疾病中的治疗作用却日益凸显，甚至能取代传统外科手术。

ERCP相比较传统外科手术，具有创伤小、并发症少、死亡率低、术后恢复快、可重复操作的特点，体现了腔镜微创治疗的优势。特别是ERCP在胆道结石的诊断及治疗技术已发展得相当成熟，成为胆道结石的一种经典治疗手段，并已改变了胆总管结石治疗的模式[3]。1974年EST开始应用于临床，在此之前，必须通过开腹手术的方式治疗胆总管结石，但并发症较多。用内镜治疗胆总管结石是成功的，有经验的内镜医生的结石治愈率不低于90%[4]。小结石在乳头括约肌切开后可经网篮或球束取出，甚至可经胆道自然排出；结石直径超过15 mm，常规行括约肌切开很难将其取出，通过碎石网篮碎石后基本上亦能取出。

ERCP是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但相比较于消化道其他内镜操作，ERCP的并发症又是较高且严重的。长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生[5]，龚昭[6]报道总的并发症发生率在0.8%～3.0%，其中严重并发症有消化道出血0.08%，肠穿孔0.2%，胆管炎并败血症0.3%～0.8%，胰腺炎0.7%～7.4%，死亡率0.12%～0.20% ，尽管如此，与同样有经验的外科医生实施的传统手术相比，其并发症的发生率与死亡率有可比性，EST的死亡率＜0.5%，相关并发症发生率＜10%。本研究23例患者，成功取石21例，治愈率为91.30%，接受EST17例，并发胰腺炎1例，并发症发生率为4.76%，无一例严重并发症，与上述报道基本相符。与传统手术相比，其具有创伤小、术后并发症少，恢复周期短，可重复操作的显著优点，在条件合适的基层医院也能开展。

[参考文献]

[1] Fejes R，kurucsai G，Szekely A，et al.Feasibility and Safety of emergency ERCP and small-caliber pancreatic stenting as a bridging procedure in patiens with acute biliary pancreatitis but difficult sphincterotomy [J].Surg Endosc，2010，24（8）：1878-1885.

[2] 马永宝，周洪泰，刘进东.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用[J].微创医学，2009，4（1）：33-34.

[3] 范淑君，周燕秋，刘玲玲，等.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术并发胆漏的观察及护理[J].微创医学，2011，6（4）：381-383.

[4] Pierre-Alain Clavien，John Baillie.胆道疾病的诊断与治疗[M].李杨，王一，主译.北京：人民卫生出版社，2009：91.

[5] 何正在，陈友平，郭良忠，等.乳头预开术在内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J].临床消化病杂志，2007，19（1）：45-46.

[6] 龚昭.十二指肠镜基础与临床[M].北京：中国医药科技出版社，2006：51.

（收稿日期：2012-02-17）

单纯性胆总管结石 第4篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取该院收治的48例胆总管结石资料, 对其进行回顾性分析。其中48例患者均被确诊为胆总管结石患者, 原发性高血压者为20例, 合并2型糖尿病患者为28例。在实施手术前, 对患者行常规的MRI、CT、B型超声检查, 明确患者的结石部位。其中男29例, 女19例, 年龄为20~68岁, 平均年龄为 (48±1.5) 岁, 病史为2~20个月。48例患者, 均第1次实施手术治疗, 其中胆囊炎合并胆总管结石、胆囊结石30例, 手术实施治疗后探查胆囊泥砂样结石并发胰腺炎患者10例, 10例患者为实施水肿性胰腺炎治疗1个月后再次入院接受手术检查治疗。其中胆总管泥砂样结石为11例, 单发胆总管结石为28例, 多发胆总管结石为9例, 结石大小为11~25 mm (不包含砂样结石) ) , 平均16.4 mm。48例患者均并发胆总管扩张。48例患者肝功能异常, 黄疸指数有所上升。

1.2 手术方法

采用插管实施全麻, 患者取仰卧体位, 头高脚低, 右侧太高25°左右。在患者肚脐上方行气腹针穿刺, 常规按照“四孔法”建立12~14 mmCO2、Hg封闭式气腹, 解剖游离胆囊动脉、胆囊管, 于胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管, 同时将胆囊动脉离断, 留胆囊做牵引。用组织剪、电凝钩对胆总管实施解剖, 行穿刺将胆汁抽出, 在胆总管前臂的1~2 cm, 行穿孔纵行剪切, 对胆道行开腹取石, 在腹腔镜下直视下胆总管上下、左右段, 将结石取出, 如体内有残余结石, 可用生理盐水对胆管进行冲洗, 并用吸引器将结石残渣和冲洗液吸走。术中做胆道造影, 对于未清理干净的结石残渣, 在术后的45 d后行胆道镜取石。用可吸收线对胆总管切口行缝合手术, 上下各缝2~3针, 于腹腔内打结, 最后用生理盐水对T管进行冲洗, 并核对是否有想、渗漏情况, 如出现渗漏, 可在加缝1针。切开胆囊后, 对胆囊床进行有效止血, 并用生理盐水对右上腹进行冲洗。术后仔细核对切口处及胆总管周围的体征变化, 置引流管于Winslow孔, 从右肋下腋前线Trocar孔将引流液导出。

2 结果

48例患者在腹腔镜下完成手术后, 术中无中转手术。手术时间90~140 min, 出血量45~135 mL。其中结石取净40例, 术中结石取出率为83.3%, 术后无切口感染、出血、胃肠瘘、无胆漏等严重并发症的发生, 患者胃肠功能1~3 d恢复正常, 术后第2天31例患者可行引流管拔出, 术后第5天, 19例患者可行引流管拔出。19例患者因在术中腹腔内有少许液体渗出, 引流管多放置3天对其进行观察, 术后第5天通过复查确定患者身体症状, 而后将引流管拔出。住院时间为15~21 d。术后对患者进行随访5~13个月, 无复发病例。

3 讨论

随着医疗技术水平不断发展, 腹腔镜胆总管技术逐渐在临床治疗中不断普及应用。国内该项技术已经不断成熟, 与传统的开腹手术相比, 腹腔镜胆总管探查术所造成的创伤小, 对胃肠功能的损伤小, 患者住院时间短, 可在短期内身体恢复健康, 尤其对于复杂的胆道结石手术, 其实施治疗效果较为理想[1]。

在实施腹腔镜胆总管技术, 对其进行总结分析: (1) 腹腔镜胆总管技术实施中, 对手术操作者技术要求较高, 术者应具备基础的腹腔镜内部缝合打结技术[2]。 (2) 做胆总管切口, 应尽量靠近上段, 因胆总管的血管极为丰富, 在上段做切口, 可减少出血量, 有利于实施取石手术。 (3) 先将结石清除后, 对胆囊行切除手术。 (4) 尽量保持垂直放置T管, 有利于液体引流[3]。 (5) 手术实施后, 对未清除干净的结石, 用生理盐水经导尿管对其进行冲洗, 将多余结石排除体外[4]。 (6) 在胆管探查术后, 放置T管, 可防止出现胆漏, 有利于结石的顺利排出[5]。

从该研究中可以看出, 48例患者成功实施腹腔镜胆总管探查术, 对其进行胆总管T管实施引流, 无中转开腹手术患者, 手术时间90~140 min, 出血量45~135 mL, 其中结石取净40例, 术中结石取出率为83.3%, 术后无严重并发症发生。住院时间为15~21 d, 术后对患者进行随访5~13个月, 无复发病例。由此可见, 腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石是一种切实可行的治疗方法, 对患者造成的创伤小, 安全不良反应小, 可有效改善患者的临床病症, 提高患者生命质量, 值得在临床医学中推广使用[6]。

参考文献

[1]欧济兵, 黄卫, 徐耀忠.腹腔镜胆总管探查术10例体会[J].腹部外科, 2011, 24 (5) :318-319.

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[3]潘步建, 周蒙滔, 徐迈宇.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石合并胆囊结石[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 91 (10) :165-166.

[4]陈晓鹏, 张卫东, 王东.腹腔镜胆总管探查术与内窥镜下括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用比较[J].肝胆胰外科杂志, 2012, 6 (9) :781-782.

[5]Antwan Atia, Tejas Raiyani, Pranav Patel, et al.Clostridium perfringens bacteremia caused by choledocholithiasis in the absence of gallbladder stones[J].World J Gastroenterol, 2012, 18 (39) :5632-5634.

继发性胆总管结石的手术治疗策略 第5篇

(昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科,云南 昆明 650101）

[摘要] 探讨治疗继发性胆总管结石的的诊断及各种手术方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。比较各种手术方法的优缺点、适应症、禁忌症，以指导外科临床医师根据患者病情的具体情况选择不同的手术方式，选择是应掌握更微创、创伤更小、术后恢复更快、术后生活质量更高的原则。[关键词]继发性胆总管结石；手术；治疗策略

[中图分类号] R657.4+3[文献标识号] A[文章编号]

孙敏刘训强滕毅山李双喜

继发性胆总管结石一般是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎。胆总管结石的治疗一直是外科的一个难题，虽然部分结石可自行排除［1］，但大多需要手术干预。随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，我国胆石症的微创治疗已经部分取代传统开腹手术。但因对术后胆总管残余结石引起的严重后果认识不足，这也使继发性胆管结石漏诊在腹腔镜胆囊切除术(LC)中较为常见。文献［2］报道约10%～20%的胆囊结石病人中存在胆总管结石，至少3%～10%行胆囊切除的病人存在 胆总管结石，90%以上为继发结石。所以对继发性胆总管结石的诊治应予足够重视。继发性胆总管结石的诊断

对怀疑继发性胆总管结石的病人如果术后才得出诊断是不可取的，因为这常常需要再次手术。胆总管结石可在术前或术中通过多种途径确定诊断，如实验室检查、超声、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石，但对其诊治还是经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。各级医院开展检查手段各异，诊断准确性仍存在较大差别，目前在所有调查的参数中，还没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的，往往需要综合分析，胆总管残石发 生率仍居高不下必须引起重视。对于胆总管结石的诊断不仅要依靠临床症状、体征及血液生化检查，还要充分结合影像学检查：（1）超声检查无创、操作简单、费用低，因此仍是诊断胆总管结石有效的筛 选方法，应作为首选，特别是当胆总管直径扩大时可体现强有力的诊断价值，但诊断准确性受操作医生的主观因素影响较大，漏诊率仍很高。（2）CT和MRCP 检查明显提高了胆总管结石的诊断率，但也有一定的漏诊率，MRCP优于其他有创诊断方法如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但其缺点是不方便、可行性低和花费高，而且一些病人如病理性肥胖、安装起搏器等病人不适合行该项检查。在意大利的一项初步研究中，MRCP 的敏感度91.6%，特异性100%，诊断精确率＞96.8%。（3）ERCP 具有高敏感性、特异性及精确 性的特点，但为有创检查，并发症发生率5%～10%，病死率<1%，成功率95%，敏感性84%～89%，特异性97%～100%，阳性检出率100%，阴性检出率88%。因为是有创检查,所以只有在其他无创检查方法未能确诊时才考虑应用。（4）目前内镜超声（EUS）不作为常规检查诊断胆总管结石，其敏感性为93%，特异性97%，阳性检出率达98%。（5）术前静脉内胆管造影（PIC）在胆总管结石的诊断中不再起重要作用。先前的研究表明PIC有40%的漏诊率（敏感性波动于22%～90%），因此，PIC不被推崇为常规检查。（6）术中胆道造影（IOC）和腹腔镜超声近年在许多医院开展，也 是可以选择的诊断方法（精确率＞90%），其优点是不需要其他术前检查。总之无论哪种诊断方法都有一定的局限性，必须详细收集病史，切忌过分依赖影像学检查结果，综合各项检查结果，辩证分析才能得出比较准确的诊断。继发性胆总管结石的治疗

随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，继[基金项目] 云南省卫生科技厅基金资助项目（2011WS0081）[作者简介] 孙敏（1963~），男，云南昆明市人，硕士，主任医师，教授，主要从事腹部微创外科临床工作 [通讯作者] 孙敏.E-mail:***@139.com

发性胆总管结石的处理方法具有多样性，如何选择治疗方法是首要问题，但目前还没有证据表明哪一种标准的治疗方法明显优于其他方法，必须考虑每一种治疗方法可能带来的并发症。既然现在仍然没有证据支持的金标准，最佳的治疗策略应当依赖于各医院的政策、个人以及医疗团队的经验和专业程度，社会道德和社会经济也会影响到治疗方案的选择，尽管结果可能相差不大。根据病人的不同情况，目前处理继发性胆总管结石的微创方法理论上有4 种可行方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术

(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。目前还没有证据表明对于熟练的医师来说其中的哪一种更优越，更没有证据表明腹腔

镜手术比ERCP 在术中安全性、术后疼痛、并发症、住院时间、病死率、劳动能力的恢复以及美观程度等方面具有优势。笔者认为治疗过程中适应证的合理选择才是最重要的。

2.1 EST 仅行EST适用于胆囊切除术后胆总管残留或复发结石，尽管现在腹腔镜技术似乎无所不能，熟练的腹腔镜医生能完成非常复杂的手术操作，但对于胆道术后继发性胆总管结石病人行腹腔镜手术创伤还是比较大，很容易出现医源性胆道损伤等并发症，不能完美体现微创治疗理念。所以，EST作为首选治疗方法已在国内得到共识。2.2 LC+EST

2.2.1 LC先于EST 优点是相当一部分病人胆总管结石 来自于胆囊结石，LC先于EST，如胆总管取石成功，不存在胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。缺点是一旦EST胆总管取石失败，必须再行开腹或腹腔镜胆总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，无疑会增加病人负担，此方案的应用多发生于胆囊切除术前未发现胆总管残留结石时，对于诊断明确的继发性胆总管结石，此方案因有较多弊端，目前国内较少有人采用。

2.2.2 LC后于EST 优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险［4-5］。取出胆总管结石后，仅行LC即可，而一旦EST失败，可用LCDE解决胆总管结石。缺点是取出胆总管结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石脱落至胆总管，再次形成胆总管结石的危险，但此种情况少见。目前在美国更倾向于

在LC前行ERCP 和经内镜括约肌切开取石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗［5］，而规范 的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石成功率，降低并发症发生率［6］。此方案可以明显缩短住院时间。所以，目前国内应用最多，受到相关专家的普遍认可。

2.2.3 LC+IOEST 优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使病人免于再次手术的痛苦。缺点是麻醉时间可能会延长,EST完成后肠胀气明显,影响手术操作，术中行EST，需有相关科室配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目前只有具有相当规模的医院才可能开展，国内还很难普及。LC联合EST治疗继发性胆总管结石虽然较开腹手术有较大进步，但技术难度大，关键在于手术适应证的选择。在选择手术方式时，严格遵守以下标准：（1）经影像学检查明确继发性胆总管结石的诊断。（2）胆总管结石直径 ＜2.5cm。（3）胆囊结石符合LC的指征。（4）仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性。如不加选择的进行双镜联合手术，不仅不能达到微创目的，还会增加病人痛苦、住院费用及住院时间。同时要注意到LC联合EST的缺点在于容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等并发症，部分病人一次取石成功困难。更重要的是EST时Oddi 括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性失调等远期并发症。另外完全取尽结石往往要分两次手术才能成功，即LC和EST大多由外科医师和消化内科医师共同完成，导致病人总的住院时间长，整体花费较多，如果腹腔镜及内镜均由外科医生完成对病人似乎更为有利。虽然目前还没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等其他并发症，但EST的安全性和有效性值得深入研究。目前普遍认为EST治疗继发性胆总管结石的最佳适应证为已切除胆囊、不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。对于尚未切除胆囊的病人，EST更适合高龄或手术高危者。2.3 LC+LCDE 胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成 治疗，配合胆道镜取石的成功率高、彻底，并发症少。腹腔镜下胆总管切开较易，置入T管缝合胆总管及胆道镜取石较为困难，需要熟练掌握腹腔镜外科技术及胆道镜操作技术。病人胆总管置入T管时需要带管4~6 周，时间较长是其不足；优点是腹腔镜胆总管切开探查术对胃肠干扰小，腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小，术后水肿轻微，发生胆汁漏的可能性很小，术后恢复比开腹手术快，且避免了EST所产生的相关并发症。但对于胆总管无明显扩张的病人行LCDE时要慎重，笔者

认为对于胆总管直径＜1cm的胆总管继发结石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全实用。约20%的病例可行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合手术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。LBEPS较LC+LCDE具有创伤更小、住院时间更短、住院费用更低、并发症更少、恢复更快等优点，但必须严格掌握其适应证：（1)术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者，并排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等；(2)无胆管炎症或有轻度胆管炎症；(3)肝外胆管直径大于0.8cm；(4)无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致；(5)不附加其他手术；(6)术前及术中证实胆囊结石合并继发性胆总管结石；（7）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，并行胆道镜检查已无肝内外胆管结石残留、狭窄、胆管炎症水肿不严重，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段（无鼻胆管引流者），Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，通畅性良好。值得注意的是，虽然LBEPS有众多优点，但我们不能忽略腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术的优点，因胆管壁一期缝合的[5]

应用有明显的局限性,大部分患者仍需要传统手术方法置T管引流,本院自2010年8月至2012年6月共对287例患者进行胆总管探查取石术，其中仅有53例可行LBEPS手术,在肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者、急性胆管炎严重者、胆总管下端狭窄或不通、胆总管直径小于0.6cm或狭窄者、恶性肿瘤、胆道蛔虫者、重度黄疸致肝脏功能损害、低蛋白血症者等情况下，应毫不犹豫的行T管引流术。

2.4 LC+TC-CBDE 许多欧美学者认为，无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石［9］，掌握适应证可以避免放置T管，因解剖因素或结石因素无法经胆囊管、再经胆总管途径。TC-CBDE 疗效确切，优点多，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳。国内TC-CBDE例数较少的原因可能有胆囊管过细，结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，另外胆囊管Heister 瓣的螺旋状黏膜皱襞亦可影响胆道镜操作，应先扩张胆囊管，再置镜会大幅度提高成功率。胆囊管与肝总管汇合变异较多，术前应通过影像学检查充分评估行TC-CBDE 的可行性。如今的微创时代要求外科医生充分认识TC-CBDE的优点，在胆总管探查时应首先考虑行TC-CBED，充分掌握TC-CBED的适应症：（1）术前MRCP检查：胆总管结石数目7枚，且结石直径小于7mm。结石数目越少越好，结石直径越小越好，以避免反复经胆囊管插入、拉出结石，有可能导致胆囊管损伤。（2）患者应为慢性胆囊炎，胆囊结石并胆总管小结

石，若急性胆囊炎、胆管炎发作需在48小时以内手术，超过48小时者保守治疗好后2个月以后再行

LTCBDE。（3）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，排除胆道蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等疾病，并明确胆总管下端无狭窄，胆管炎症水肿轻，Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段。（4）术中胆囊管无明显炎症水肿、扭曲、阻塞等，胆道镜及球囊可插入胆总管，若插入困难者，经或胆道扩张探子或球囊扩张后可以顺利插入。笔者认为以下情况应视为本术式的禁忌证：（1）胆囊管直径在＜0.3cm或胆囊管与肝总管汇合变异。（2）胆总管充满结石或巨大结石者。（3）合并原发性肝内胆管结石。（4）可疑胆总管下端及Oddi 括约肌狭窄者。（5）腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者。随着经验的积累及医疗器械的发展，其成功率会逐渐提高，目前国内开展此术式的病例在逐渐增多。

值得一提的是，随着微创外科理念的不断深入，通过内镜(ERCP 或EST)取石联合LC或胆道镜探查尽管在某种程度上替代了开腹手术［7］。将复杂的大手术简单化，目前应用各种方法行一期胆总管缝合及上腹部已做过手术超过2年的病人行腹腔镜胆总管切开探查取石术都已开展较多，但是无论采取何种微创治疗方案，都应以疗效为前提，严格掌握适应证是至关重要的。必须与传统外科手术紧密结合。外科医生应牢记：微创技术是建立在传统外科技术基础之上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石以及近期上腹部做过大手术的病人，应果断采取传统开腹手术治疗，不可片面追求微创化而导致严重后果。

总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，多数的继发性胆总管结石可以联合应用经脐腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行治疗，两镜联合或三镜联合治疗各种胆石症符合微创外科的发展趋势［8］，具有创伤小，住院时间短，病人恢复快，术后生活质量高等优势。但腹腔镜胆总管切开取石操作技术要求高，手术时间长，要配置胆道镜取石。由于我国经济发展不均衡，病人分布地域广、差异大，特别是基层医 院条件较差，内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，更多的时候会选择开腹手术，达不到微创要求。所以，未来很长一段时期内更应注重内镜、腹腔镜联合技术和设备的普及，严格掌握适应证，不断提高和完善操作技术，提高联合手术的成功率。笔者认为，对于继发性胆总管结石应争取采取微创方案一次性完成手术，经胆囊管途径探查取石及尽可能保持Oddi 括约肌的完整性是临床医生应该追求的。随着微创胆道外科的发展和提高，各种微创技术的应用将更加广泛和丰

富，符合“以人为本”的微创人文理念［9］。

参考文献

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单纯性胆总管结石 第6篇

关键词胰胆管造影术内镜逆行括约肌切开术腹腔镜胆总管结石

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.073

近20年来，腹腔镜手术在我国快速发展，其中腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的经典微创术式。但临床约10%的胆囊结石患者合并胆总管结石，单纯腹腔镜胆囊切除术治疗不彻底，术后有一定的胆总管结石残留_[1]。ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流_[2]。采用ERCP联合EST治疗胆总管结石患者280例，效果较好，总结报告如下。

资料与方法

2010年3月～2012年6月收治胆总管结石患者280例，男150例，女130例，年龄37～78岁，平均56.5岁。临床表现主要是右上腹或中上腹疼痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等。胆总管结石的诊断根据病史、实验室检查、B超、CT、MRI、超声内镜及ERCP等检查确诊。其中单发结石90例，多发结石163例，泥沙样结石27例；结石直径<1.0cm88例，1～2cm160例，>2cm32例，结石直径最大3cm；原发性胆总管结石170例，胆囊切除术后胆总管残余结石或复发性结81例，胆总管及胆囊结石29例。

器械与方法：入选的患者术前均行三大常规、凝血功能、肝功能及血清胆红素等检查无禁忌证，碘过敏试验阴性后，择期手术。所有患者均采用Olympus公司TJF—30型十二指肠镜，UES—20型高频电发生器，奥林巴斯电刀，取石球囊，取石网篮和碎石网篮。

所有患者均使用ERCP联合EST术治疗。患者取左侧卧位，十二指肠镜到达十二指肠降部后拉直，探头找到十二指肠乳头，调整十二指肠乳头的位置位于视野的中心，切刀有选择地插入十二指肠乳头开口，缓慢注入35%碘比醇到胆总管内，进行结石造影，明确胆总管内结石的数量和大小。顺11～12点钟方向切开十二指肠乳头括约肌，切口的长度根据十二指肠乳头的形态和胆总管内结石的大小而定。结石的具体处理方法要根据结石的数量。大小、形状决定。具体措施如下：①结石的直径<1cm，采用EST术球囊扩张后取出结石。②结石的直径>1cm。采用EST术或取石网篮取出结石。⑦结石的直径>1.5cm或多发结石，采用机械碎石或者取石网篮取出结石。④胆总管下端狭窄或者结石直径超过胆总管的，采用采用碎石取出结石。⑤一次性取石失败，为了防止碎石导致胆管梗阻，应放置鼻胆管引流，4d后证实取石干净后在将管拔除。术后监测患者的症状、体征变化，譬如体温，血压，心率、有无上腹痛等。7天后再进行造影证实取石是否干净，如若发现残石，应再次取石_[3]。

统计学处理：采用SPSS13.0软件处理数据，定量数据均以（x±S）表示；计量资料采用自身前后对照法，每组治疗前后比较采用t检验，各组之间治疗前、治疗后比较采用方差分析的LSD法；等级资料采用秩和检验；有效率比较采用X2检验。以P<0.05为有统计学差异。

结果

280例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。267例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），11例行胆道球囊扩张，治愈率99.2%，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1124U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶1069U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1mg皮下注射每6～8小时1次，5天后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无1例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率4.76%。术后住院时间2～5天。

讨论

ERCP及EST目前已成为胆道系统及胰腺疾病诊断和治疗的重要措施之一。

ERCP具有创伤小并发症少、住院时间短、患者痛苦小的优点，对于胆道手术后胆总管结石残留或复发的患者可疑避免再次进行创伤性的手术，为大多数患者所接受。对于胆总管结石的影像学诊断，B超和CT虽然在这方面具有一定的诊断价值，但是由于容易受到操作人员和患者胃肠道气体的影响，使诊断的结果出现误差。经内镜逆行胰胆管造影技术不但能够清楚地诊断胆总管结石的存在，而且可以清晰的显示结石的大小，部位、数目_[4]。

EST于1974年Kawai首先报道，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃发展，现已广泛用于临床。EST在胆、胰疾病治疗中的应用日趋广泛。EST为治疗胆总管结石、残余结石找到简便有效的方法，其成功率已达90%以上。熟练掌握ERCP是行EST的先决条件，注意技术关键点和取石技巧是提高取石成功率的关键所在_[5]。

文献报道内镜治疗胆总管结石，结石清除率84%～95.6%_[6]。本研究显示，80例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。

随着ERCP联合EST技术的成熟。越来越多的医院将它作为胆总管结石的首选技术。本研究也证实ERCP联合EST技术是一种安全有效的方法，临床上建议进一步推广。

参考文献

1赵永星.ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察.中国当代医药，2012，19（2）：29.

2中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：115.

3中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：117.

4张晓清，于永立.ERCP在胆道疾病中的作用.中国医药指南，2011，9（16）：59.

5李军.逆行胰胆管造影及内镜括约肌切开取石术治疗胆总管结石的临床研究.中国医药指南，2012，10（10）：551.

单纯性胆总管结石 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年2月~2014年5月收治的胆总管结石患者80例, 采取抽签随机分组方式分为观察组与对照组, 各40例。观察组中男20例, 女20例, 年龄39~50岁, 平均年龄 (45.21±1.60) 岁。对照组中男21例, 女19例, 年龄40~51岁, 平均年龄 (46.33±1.56) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 能进行对比。

1.2 方法

对照组患者采用T管引流术治疗:患者取石后, 将大小合适的T管放置好, 然后采用1号丝线缝合患者胆总管。观察组患者采用预置鼻胆管引流胆总管切开取石一期缝合治疗:所有患者术前经过经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查后确诊为胆总管结石, 患者肝内胆管无结石, 术前1~5 d应预置鼻胆管引流, 手术时, 纵行切开患者胆总管中段前壁, 长度视患者结石大小而定, 取净患者结石后, 将鼻胆管位置放好, 然后进行一期缝合胆总管, 经鼻胆管注水后明确患者胆总管无渗漏后, 在患者右肝下小网膜孔处放置引流管一根。

1.3观察指标

对比两组患者治疗后的并发症发生率、住院时间、治疗费用、胆汁引流量。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经过手术治疗后, 观察组患者并发症发生率7.50%、住院时间 (15.12±1.23) d、治疗费用 (9845.22±126.34) 元、胆汁引流量 (2302.16±327.14) ml显著优于对照组患者, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

近年来, 胆总管结石发病率呈上升趋势, 目前积极治疗该疾病为首要目的, 临床上常采用T管引流术治疗, 但是由于留置T管易导致胆汁大量丢失, T管放置不当, 易导致胆漏情况发生, 不仅增加患者的痛苦, 还严重影响手术治疗效果, 增加患者的经济负担, 因此, 临床上不推荐使用[4,5,6]。

预置鼻胆管引流胆总管切开取石一期缝合为临床上治疗胆总管结石的新型手术方式, 术前通过预置鼻胆管引流, 能有效预防术后胆漏等并发症发生, 具有生理机能干扰小、痛苦少等优点, 术中再结合胆道镜检查并取石, 能将患者体内结石彻底清除, 从而避免再次取石情况发生, 与T管引流术相比, 能较好发挥微创手术优势[7,8]。

本文研究表明, 观察组患者并发症发生率7.50%、住院时间 (15.12±1.23) d、治疗费用 (9845.22±126.34) 元、胆汁引流量 (2302.16±327.14) ml显著优于对照组患者 (P<0.05) 。

综上所述, 预置鼻胆管引流胆总管切开取石一期缝合胆总管对胆总管结石具有良好的治疗效果。

注:与对照组比较, aP<0.05

摘要：目的 分析预置鼻胆管引流胆总管切开取石一期缝合胆总管对胆总管结石的治疗价值。方法 80例胆总管结石患者, 随机分为对照组与观察组, 各40例。对照组患者采用T管引流术治疗, 观察组患者采用预置鼻胆管引流胆总管切开取石一期缝合治疗。比较两组患者的治疗效果。结果 经过手术治疗后, 观察组患者并发症发生率7.50%、住院时间 (15.12±1.23) d、治疗费用 (9845.22±126.34) 元、胆汁引流量 (2302.16±327.14) ml显著优于对照组患者, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 预置鼻胆管引流胆总管切开取石一期缝合胆总管对胆总管结石具有良好的治疗效果。

关键词：胆总管结石,鼻胆管引流,一期缝合,T管引流术,治疗价值

参考文献

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单纯性胆总管结石 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院采用腹腔镜下胆总管切开取石术的108例胆总管结石患者为观察对象, 男61例, 女47例, 年龄31~76岁, 平均 (52.8±3.4) 岁, 病程15 d~13年, 平均 (4.6±1.1) 年, 患者均有急性发作史, 有不同程度的右上腹疼痛或消化道症状, 经B超、ERCP或MRCP等检查证实确诊为胆总管结石[2], 胆总管内径1.0~1.6 cm, 平均 (1.4±0.1) cm。其中单纯胆总管结石63例 (单发28例, 多发35例) , 合并胆囊结石19例, 合并胆囊炎24例, 合并左肝管结石3例。55例伴有黄疸, 丙氨酸转氨酶升高14例, 直接胆红素或总胆红素升高38例, 天冬氨酸转氨酶升高22例。随机抽取该院同期行开腹手术的104例患者进行对比。

1.2 手术方法

患者术前均经检查确定胆总管结石的位置、数量。采用电视腹腔镜及器械。采用气管插管全身麻醉, 患者取仰卧位, 在脐下做一长约1 cm的弧形切口, 采用四孔法建立CO2人工气腹, 使压力维持在12~15 mm Hg, 置入Trocar探查, 为明确三角关系解剖胆囊三角, 显露胆总管中下段前壁, 游离出胆囊动脉及胆囊管, 在胆囊动脉近端用钛夹暂时夹闭胆囊管但不切除, 向右外侧提拉胆囊颈部。胆总管切口应选择胆总管与肝总管交界处, 以免胆管开口过低邻近十二指肠而引起出血, 用电钩沿胆囊管与胆总管汇合方向解剖开肝十二指肠韧带浆膜, 暴露胆总管前壁, 证实后用电凝钩在胆总管预切开处轻轻电凝胆总管前壁, 然后在胆囊管上下1 cm处切开胆总管, 用抓钳或分离钳直接取出切开处的结石, 然后将胆道镜经剑突下Trocar置入胆总管切开处, 观察结石是否存在于肝内外胆道, 对于小结石可用取石网篮取出, 当结石较大或有嵌顿时, 可采用取石钳经剑突下孔取石;当无法用石网篮套牢抓取细小结石时, 可将细小结石用水冲法冲出胆管, 取石完毕后用胆道镜探查有无胆管狭窄及胆总管残余结石, 尤其是胆总管下端, Oddis括约肌开闭蠕动情况及有无粘连狭窄[3], 经胆道镜注入生理盐水反复冲洗胆道上下。根据胆总管的直径置入相应的T管, 从剑突下Trocar置入经修剪后的T管, 为防胆汁从T管流入腹腔可将T管长臂暂时用钛夹夹闭, 用分离钳将T管两短壁分别置入胆总管内, 然后用4-0可吸收线间断缝合至胆总管前壁, 为观察缝合处有无渗漏可向T管内注入适量生理盐水, 切除胆囊, 对手术区域和腹腔进行彻底冲洗, 温氏孔处放置腹腔引流管一根。T管从右锁骨中线肋缘下操作孔引出, 腹腔引流管从右腋前线肋缘下操作孔引出。手术完成后抗感染治疗3 d, 48~72 h拔出引流管, 4~5周后行T管造影, 证实胆管内无结石或梗阻后拔管,

对照组采用开腹手术, 气管插管全身麻醉, 于右肋缘下或右腹直肌旁做一长约9~14cm的切口, 切除胆囊, 切开胆总管, 用石钳取石, 术中可用胆道镜探查取石, 完成后留置T管及小网膜孔引流管, T管自右锁骨中线肋缘下引出固定, 引流管自右腋前线肋缘引出固定。

1.3 统计方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理, 计量资料采用均数±标准差表示, 进行t检验, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率比较

观察组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率等方面比较中均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 手术情况

两组患者均完成手术, 观察组有5例因胆总管下端结石嵌顿转为中转开腹, 手术成功率95.4%。取出结石直径为0.1~2.3 cm。两组患者均没发生穿孔﹑大出血﹑急性胆管炎等严重并发症。术后随访1~6个月, 患者恢复良好, 无结石、黄疸、胆道狭窄等发生。

3 讨论

胆总管结石为临床上常见的疾病。国外报道胆总管结石的发病率为10%~15%[4], 国内报道为5%~29%。胆总管结石以往是腹腔镜手术 (LC) 的禁忌症, 但由于其常伴有重症胆管炎、梗阻性黄疸等合并症的发生, 使传统开腹手术的死亡率达20%~40%[5]。随着ERCP、EST介入技术的不断发展, 扩大了LC适应证, 目前, 腹腔镜下胆总管切开取石已成为治疗胆总管结石较理想的微创方法。

3.1 手术适应症的选择

对腹腔镜下胆总管切开取石的治疗一直存在着争议[6], 因此, 手术适应症的选择至关重要。但目前对该术式适应证尚无统一标准, 结合我们的治疗经验和相关文献报道, 笔者认为适应症有: (1) 胆总管直径≥1.0 cm以上的原发或继发性胆总管结石; (2) 胆总管结石合并有胆囊结石、急性胆管炎者; (3) 无胆道手术史, 胆囊功能良好, 胆管内结石松动者。应注意的是对于合并肝内胆管结石、重症化脓性胆管炎、胆总管局部水肿或粘连明显解剖困难者为腹腔镜下手术的禁忌症, 应采取开腹手术治疗。

3.2 腹腔镜下手术的注意事项

(1) 明确胆囊三角的解剖部位, 为防止引起出血分离切开胆总管前壁时应避免损伤胆囊动脉, 切口应选在胆总管中上段、正中或前壁; (2) 为减少出血, 胆总管切开时应轻轻电凝其前壁切开处, 避免损伤门静脉[7], 影响手术视野; (3) 切开胆总管后应自上而下和自下而上的轻轻挤压胆总管, 使结石自切口排出; (4) 术中联合胆道镜使用可了解结石的大小、数目、性状和分布, 了解胆管有无狭窄, 但取石时应根据结石的情况采用不同方式进行[8], 并反复冲洗胆道, 避免有残留结石的发生; (5) 取石时应经剑突下戳孔置入胆道镜, 并调整剑突下戳孔, 尽量上移紧靠肋弓, 以便于取出胆总管下端结石和肝内胆管结石; (6) 应选择与胆管直径相应的T管进行T管的放置, 放置完成后注水检查是否漏水或通畅。

经该组手术结果显示, 腹腔镜下胆总管切开取石具有创伤小, 出血量少, 并发症少, 住院时间短、恢复快等优点, 有效提高了结石清除率和治愈率, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石的临床疗效。方法 对该院收治的采用腹腔镜下胆总管切开取石术的108例胆总管结石患者为观察对象, 并随机抽取该院同期行开腹手术的104例患者进行对比。结果 观察组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率等方面比较中均明显优于对照组 (P<0.05) 。观察组有5例因胆总管下端结石嵌顿转为开腹, 手术成功率为95.4%。结论 腹腔镜下胆总管切开取石具有创伤小, 出血量少, 并发症少, 住院时间短、恢复快等优点, 有效提高了结石清除率和治愈率, 值得临床推广, 但手术时要严格掌握适应症和注意事项, 提高手术成功率。

关键词：腹腔镜胆总管切开,开腹手术,胆总管结石,疗效

参考文献

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单纯性胆总管结石 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月~2012年10月吉林大学第二临床医院及吉林省前卫医院收治的胆总管结石患者120例,其中男52例,女68例,年龄23~65岁,平均(43.5±9.2)岁;全部患者均经临床诊断为胆总管结石伴或不伴胆囊结石,胆总管直径>1.2 cm,排除心肝肾功能异常者、合并急性胰腺炎者、合并化脓性胆管炎者、肝内多发结石者。按前瞻性实验研究设计,将全部患者随机分为4组(A、B、C、D组),每组各30例。各组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经过医院伦理委员会同意,并且各组患者对治疗方式的选择均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜

A、B组患者均行腹腔镜下取石手术,A组患者给予腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗,B组患者给予腹腔镜胆总管切开取石+T管引流;患者均气管插管全麻,取仰卧位,腰部抬高,脐下缘穿刺进腹,建立二氧化碳气腹,四孔法行腹腔镜下胆总管探查,分离出胆总管与胆囊管,镜下剪开胆总管前壁,植入胆道镜,观察结石情况,采用石网篮套取石,然后镜下检查取石是否干净。取石完成后A组患者行一期缝合,将胆总管壁开口采用可吸收线连续缝合关闭。B组患者行T管引流,植入T管后,采用可吸收线间断缝合胆总管开口处,引流管由右上腹部穿刺孔引出,后接橡胶引流管。两组患者均进行抽吸积液、冲洗腹腔,观察无出血等异常后,术毕。本组合并胆囊结石者同时进行腹腔镜下胆囊切除治疗。

1.2.2 开腹组

C、D组患者均给予传统开腹手术治疗,C组患者给予开腹手术胆总管切开取石并一期缝合,D组患者给予传统开腹手术胆总管切开取石+T管引流。胆管切开取石后,检查有无残留结石,确定无残留、出血等异常后C组直接一期缝合后关腹,D组取石完毕检查无异常后,留置T管引流,然后关腹。本组合并胆囊结石者同时进行胆囊切除治疗。

1.3 观察项目

记录并比较各组手术时间、术中出血量,术后观察记录各组肠道功能恢复时间、住院时间,并统计各组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术及术后恢复情况比较

A、B组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于C组和D组,而A组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于B组,差异均有统计学意义(P<0.05);A、B组手术时间长于C、D组,术中出血量少于C、D组,差异均有统计学意义(P<0.05),A与B、C与D组在手术时间、术中出血量等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:与B组比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05;与D组比较,△P<0.05

2.2 各组术后并发症情况

术后随访结果显示各组结石残留、胆道内出血、腹腔出血等并发症差异无统计学意义(P>0.05);B组拔出T管后胆漏发生率高于A组,D组拔出T管后发生胆漏高于C组,差异均有统计学意义(P<0.05);各组腹腔出血、胆道出血均不严重,经对症处理后缓解,A、C组未发现结石残留,B、D组分别发现1、2例结石残留,均经胆道镜取出。此外,B组1例患者因引流不畅出现黄疸,D组1例患者因拔管后胆漏引起腹膜炎。见表3。

注:与A组比较,aP<0.05;与C组比较,bP<0.05

3 讨论

3.1 胆总管结石的治疗选择

胆总管结石是指位于胆总管内的结石,根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。目前临床对于胆总管结石的治疗方法主要有开腹手术、腹腔镜胆道探查、内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开[3];其中开腹手术是传统治疗方法,而括约肌切开有严格适应症且容易引发胰腺炎、壶腹部炎性狭窄、胆管炎等,其临床应用并不广泛。近年来随着微创技术的进步,腹腔镜胆囊切除术已成为经典术式,因此对于胆总管结石临床多考虑腹腔镜胆道探查;腹腔镜下胆道探查本身有一定风险,技术不熟练的情况下容易导致患者出现腹腔内出血、胆道出血、胆漏等[4],本文采用腹腔镜治疗的主A、B组患者腹腔出血、胆道、出血、残留结石等并发症与开腹手术无明显差异,且A、B组在术中出血、术后恢复方面均明显优于开腹组。因此笔者认为在熟练掌握腹腔镜操作技术的情况下,腹腔镜胆道探查与开腹治疗胆总管结石的手术风险无差别,前者还利于患者恢复,临床使用性较高。

3.2 腹腔镜胆道探查一期缝合与T管引流的选择

腹腔镜下胆道探查后置入T管引流,可以有效胆道减压,预防胆漏及胆管狭窄,因此,多数胆道外科手术均将T管引流作为常规处理方法[5];但是长期的T管引流给患者生活带来不便的同时,也加重了患者心理负担,胆汁通过引流大量丢失,导致消化功能不良,胃肠道功能恢复较慢[6];引流管与外界接通,会引起胆道感染;此外还会引起一些与拔管先关的并发症,如拔管后胆漏、腹膜炎等[7]。在确认无结石残留的情况下进行一期缝合,可减少胆汁流失,促进消化功能恢复,促进营养物质吸收及机体康复,增加患者术后舒适度[8,9]。本研究中,A组患者行腹腔镜探查+一期缝合,术后胆漏明显低于B组及开腹手术患者(P<0.05),术后肠道功能恢复时间、住院时间也明显优于B组(P<0.05),证明一期缝合患者术后恢复优于T管引流,安全性并不差于T管引流,且本研究中B组患者T管拔除后出现胆漏情况,原因可能与腹腔镜手术下窦道形成延迟,加之拔管时间较早引起。

3.3 一期缝合适应证的把握

虽然腹腔镜胆道探查后一期缝合的有效性和安全性较好,加之部分患者对术后T管引流抵触,临床应根据患者具体情况选择一期缝合,其适应证主要有,术前检查显示胆总管结石较少,术中探查确认无结石残留,胆总管直径>1.2 cm,患者无胆道炎症、肿瘤等,括约肌功能正常,胆总管通畅的情况下可行一期缝合[10,11,12];而在下述情况下应避免行一期缝合:患者合并肝内多发结石;结石较小,呈细沙样,镜下无法准确判断是否残留;患者合并化脓性胆管炎、胆囊炎;胆总管直径不足1.2 cm,该类患者不推荐行一期缝合。

综上所述,腹腔镜胆总管切开探查治疗胆道结石,损伤小,术后恢复快,优于传统开腹治疗,并且在严格掌握适用症及操作技术的情况下,腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合安全性和有效性均较好,还可避免T管引流引发的并发症,值得应用。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗胆总管结石的可行性及安全性。方法 选择2011年3月～2012年10月吉林大学第二临床医院及吉林省前卫医院收治的胆总管结石患者120例,随机分为4组(A、B、C、D组),每组各30例,A组患者给予腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗,B组患者给予腹腔镜胆总管切开取石+T管引流,C组患者给予开腹手术胆总管切开取石并一期缝合,D组患者给予传统开腹手术胆总管切开取石+T管引流。记录并比较各组手术时间、术中出血量,术后观察记录各组肠道功能恢复时间、住院时间,并统计各组术后并发症发生情况。结果 A、B组住院时间[(4.3±1.2)、(8.4±3.1)d]、肠道功能恢复时间[(1.6±0.5)、(2.5±0.8)d]均明显短于C组[(12.8±3.5)、(3.7±1.1)d]和D组[(13.0±2.7)、(3.9±1.4)d],而A组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于B组,差异均有统计学意义(P<0.05);A、B组手术时间[(160.5±65.8)、(162.4±63.5)min]长于C、D组[(106.3±42.7)、(110.6±40.3)min],术中出血量少于C、D组[(180.6±34.7)、(176.4±35.9)mL],差异均有统计学意义(P<0.05),A与B、C与D组在手术时间、术中出血量等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。B组胆漏发生率[10.0%(3/30)]高于A组[3.3%(1/30)],D组胆漏发生率[13.3%(4/30)]高于C组[3.3%(1/30)],差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜胆总管切开探查治疗胆总管结石,损伤小,术后恢复快,其中腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合安全性和有效性均较好,还可避免T管引流引发的并发症,值得应用。

磁共振多序列检查胆总管结石 第10篇

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院自2011年6月-2013年6月间收治的102例胆总管结石患者的病例资料。其中男62例, 女40例;年龄22~76岁, 平均年龄51.3岁;临床症状:腹部疼痛、黄疸、恶心、反胃、发热等。对其进行MRI和MSCT扫描诊断, 并与病理或手术结果进行比较。

1.2 检查方法

临床采用Siemes Verio 3.0 TMR和Siemes Definition CT对本组的患者进行扫描检查诊断。患者扫描时以仰卧位进行, CT检查以屏气的常规方式进行平扫, 电压为120kV, 电流可依据患者临床状况进行适当的调整, 整体在150~270mA, 重建的厚度和层间距都设定为5mm。MRI扫描时需要屏气和呼吸门控。轴位以及冠状位T2WI, 层厚度设定为5mm;轴位T1WI, 层厚设定为3mm;MRCP则以一次和薄层成像两种方式, 层厚度分别设定为40mm和1mm。

1.3 影像分析

由本院3名主任医师对收集的图像进行观察和定论。胆总管结石主要分为胆总管上段和胆总管下段。

1.4统计学方法

以SPSS18.0对两组的诊断准确率进行统计分析, 用卡方χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术或病理诊断结果

本组患者经病理和手术结果显示共168处有胆结石, 其中胆总管上段有59处, 胆总管下段有109处。其中1个部位有结石的患者为71例, 2个部位有结石的患者为87例, 3个部位有结石的患者为26例。最大的胆结石为40mm×24mm×22mm。

2.2 两种影像诊断结果比较

MRI组诊断结果为161处有胆结石, 准确率为95.8%, MSCT组诊断有109处存在胆结石, 准确率为64.9%。二者间比较具有显著性差异, P<0.05。

3 讨论

在临床上, 胆结石在器官中的分布情况决定了诊治医生选择的手术方式。依据患者胆结石的分布情况, 手术主要有: (1) 当结石在患者的肝内胆管或者胆总管上段时, 医生在临床上通常采用胆总管切开术来清除患者的结石; (2) 当结石出现在胆总管的下段时, 医生通常采用ERCP术来清除患者的结石; (3) 对于单纯的胆囊结石患者, 医生在临床上通常在腹腔镜下进行胆囊摘除术[2]。因此在术前对患者体内胆结石的分布情况进行判定是非常重要的。在当前的临床诊断中, 超声技术是胆结石患者临床诊断的最常用方式, 但是患者肠道的积气以及诊断医师的水平等会造成临床的漏诊或误诊, 无法给予手术医师正确的指导。由此, 在临床上对患者进行多项检查, 以进行综合诊断, 有利于诊断准确率的提升。MRI在临床上以多序列的检查手段成为了当前临床诊断中的重要手段。

在临床的MRI诊断中, 由于其成像的序列多, 而且各成像序列的优点都非常明显, 进一步将各序列的图像进行结合判定, 能有效地降低漏诊和误诊的发生。在当前的临床检查过程中, 我院通常采以轴位以及冠状位的T2WI、轴位T1WI、一次和薄层MRCP进行诊断。当前的很多研究都表明MRCP在临床上能完全代替X线进行胰胆管的造影。MRCP其原理是以T2WI成像技术为基础的, 因此对患者胆道中的详细病变以及周围状况都无法清晰的表现出来, 因此在临床上需要与常规的T2WI进行结合, 才能有效地提升其诊断的准确率。T2WI在结石的表现上主要为结节状和中低的杂信号。T1WI中胆结石也主要表现为中低信号, 只有一小部分表现为高信号。张林等[3]在其研究中对56例胆总管结石患者以T1WI和MRCP进行检查, 结果表明有83.9%的患者具有高信号的T1WI。潘仲林等[4]以磁共振多序列在临床上对56例胆结石患者进行了检查, 共检查出结石101处, 在患者胆脏的各组织都有一定的分别, 检查的准确率高达98.03%。

本文设计实验对磁共振多序列在胆总管检查中的价值进行了研究。临床病理和手术结果表明102例患者共有结石168处, MRI组诊断准确率为95.8%, 显著优于MSCT的64.9%。这与文献的报道相一致。

当然, 在当前的临床诊断中, 胆结石的确诊也有着一定的难点, 例如泥沙样的结石。该结石在人体内长时间的存在, 会在其表面生长出含有胆固醇的结晶物, 其成分经分析确定为胆红素钙。张勇等[5]在其研究中对于MRI和MRCP在临床诊断泥沙样的结石中的效果进行了研究, 结果表明MRI多序列综合诊断结果显著优于单MRCP的诊断结果。在本组中, 就有3例患者临床上存在胆总管的泥沙样结石, 在术前的MRI中各序列成像都没有将其诊断出来。这也可能是由于临床医师在判定中的差异造成的。一些结石在胆总管中会表现出团状物, 但其本身可能是非常松散的, 因此在清除结石时就会发现其自动的松解变为泥沙样;再者, 由于医师的肉眼无法对形状很细小的沙样结石进行辨认, 由此会在临床上诊断为泥沙样的结石。对于肝内胆管和胆总管的下段结石, 特别是患者的胆管没有明显的扩张状态时, 结石扫描所显示出的密度、信号与患者胆汁以及病灶周围组织的特征相一致, 也会造成临床诊断的困难。对于肝内胆管结石, 由于门静脉分支在扩张的胆管之间行走, T2WI轴位断层图像有时会误认为是结石。此时, 应结合上下层面图像, 多序列、多角度, 特别是通过薄层MRCP的原始图像来观察, 来判断是否为结石。在显示胆道积气方面, MSCT比MRI有优势, 胆道积气在CT上表现为密度很低, 均匀且边界清晰。通过对本组部分病例的对比观察, CT上显示很明显的胆管内积气, 而MRI不能显示, 或很少能显示。有时MRI显示胆管内积气会被误认为是结石, 此时应结合轴位T2WI观察有无气-液分层现象来确定, 一般情况下由于扫描体位及重力的关系, 同样在T2WI呈低信号的结石会沉在下方, 而积气则在上方。

总之, 多序列MRI显示胆道系统结石较MSCT好, 不但能显示MSCT能诊断的阳性结石, 更能显示MSCT不能诊断的阴性结石。多序列MRI对于手术前准确了解胆管内结石多少及分布情况, 有很好的显示作用, 帮助手术者在术前确定合适的手术方式。

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单纯性胆总管结石 第11篇

【关键词】彩色多普勒超声；胆总管结石；胆总管扩张；诊断；方法

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0115-01

临床上胆总管结石多继发于胆囊结石，约占胆结石的20.1%［1］，近年来有上升趋势。胆总管结石是我国常见的胆道疾病之一，其患病率、复发率高，严重影响患者的正常工作。本文对30例患者进行彩色多普勒超声临床诊断，评价彩色多普勒超声的诊断价值，为临床选择检查治疗提供依据。

1　临床资料

1.1一般资料：研究对象为经手术治疗的30例的胆总管结石患者，其中男12例，女18例，平均49岁，其中伴发热6例，黄疸8例，30例均出现腹痛，单发结石20例，多发结石10例，结石大小约0.8-2.5cm，胆总管扩张约1.0-2.6cm。

1.2 彩色多普勒超声检查方法

1.2.1　使用仪器：日本日立EUB-5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ。

1.2.2　检查方法：采用仰卧位及左侧斜卧位，在肋间、肋下等区域扫查，观察并记录胆总管内径、胆总管内结石数量和大小、胆囊大小及囊内情况。最后通过全面分析病例资料、治疗过程及影像表现，探讨误诊漏诊的原因与对策。

2 结果

30例患者经彩色多普勒超声确认为胆总管结石28例。2例彩色多普勒超声仅提供胆总管扩张而未发现结石。在这30例中，结石分布情况，胆总管上段20例，下段10例。最大约1.0x2.5cm，最小约0.5x0.8cm。胆总管内径在0.8-1.2cm有15例，1.0-1.5cm占8例，1.6-2.6cm占7例。彩色多普勒超声确诊的28例经手术治疗后，腹痛、发热、黄疸逐渐消退，复查彩色多普勒超声均未见结石。

3 讨论

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆固醇在胆汁中为液态，以其微胶粒的形式出现，超出此范围，胆固醇呈饱和状态，可形成结晶而沉淀，从而产生结石。非结合胆红素的含量增加，它与钙离子结合成为胆红素钙，沉淀而形成结石。此外，年龄、性别、飲食和体质，也是使胆固醇含量绝对增加的原因［2］。在本组病例中，女性发病率明显高于男性，可能与运动量大小有关。同时随着年龄地增大，胆囊排空延缓，胆汁潴留时间延长，胆石病的发病率随之增加，本组患者的平均年龄将近50岁，正好说明了这个情况。文献报道超声定位胆总管结石诊断准确率约为95%［3］，因彩色多普勒超声为无创伤性检查，检查方便，被认为是胆总管结石的常用检查方法。在彩色多普勒超声检查中一般先嘱患者仰卧位，患者舒适，检查方便，效果较好：然后左侧卧位，患者右手抬起，此体位可使肝脏和胆囊稍向左侧移位，使胆管从门静脉的右侧前方转向正前方，借助肝脏和胆囊作为超声窗有利于肝外胆管显示便于追踪肝胆总管下段的病变同时可使胆囊颈部和底部显示更清楚；胸膝卧位可使肠气向背侧移动，对探察胆总管有帮助，也可能胆囊颈或胆总管远端结石发生移动。探察胆总管时，常需要对探头适当加压扫查或饮水充盈胃和十二指肠，可以显著提高其显示率。另外胆管系统超声检查的体位，需要根据检查中的声像图所见随时调整，因患者的情况差别、病变部位不同，依据实际情况选取最佳体位，只要能清楚显示观察目标，即为合适体位。

彩色多普勒超声在诊断过程中结石呈强回声团，与管壁间有分界，其后方有声影，管壁增厚。胆总管下段常因受胃肠道气体的干扰而使检查准确率降低，本组就有2例患者被误诊为胆总管扩张而未发现结石。所以必须对方法进一步的改进。一定要求患者检查禁食10小时以上，检查时间以上午为佳。如果肠道气体较多，可给予清洁灌肠减少结肠肝区气体的干扰，或吃清淡食三天后，第四天早上空腹检查。检查中要注意手法，要多部位、多体位、多角度。如果患者有典型临床表现，而彩色多普勒超声检查既未见结石，又发现胆总管扩张，可采取用胃肠造影剂500-800ml，有助于胆总管结石和其它肝外胆管疾病的诊断和鉴别诊断。随着彩色多普勒超声仪器的发展和彩色多普勒超声医生业务水平的提高，彩色多普勒超声对胆总管结石的诊断是简单又准确的方法。本组经手术证实的30例中。28例被彩色多普勒超声查出，其查出率93.33%。比国内危安、周丹、刘翼宁所报道的84.3%高［4］。总之，本资料表明彩色多普勒超声不仅能提示结石的大小、形态、数量部位等，并且结石的声像图特征与其成分结构有一定相关，对临床选择治疗方案有一定帮助。

参考文献

［1］沈瑞.胆囊切除术中触摸胆总管检查的意义.临床误诊误治，2004.17（11）：794.

［2］wuyannan.四川结石病医院网：胆总管结石形成的原因，2010-9-9　11：42：00.

［3］朱桂保.胆总管结石误诊为急慢性肝炎三例.　临床误诊误治，2006.19（10）：44-45.

单纯性胆总管结石 第12篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2014年12月至2016年1月我院收治的70例胆囊结石合并胆总管结石患者, 按照不同的治疗方法, 将70例患者分为观察组和对照组, 每组35例。所选患者均在超声、CT、MRI检查下经胆囊结石合并胆总管结石的相关诊断标准确诊, 并排除存在手术禁忌症、心、肝、肾功能严重不全, 合并其他严重内科疾病、血液系统疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、认知障碍等患者。观察组中, 男性患者18例, 女性患者17例;年龄为35~75岁, 平均年龄为 (56.2±5.3) 岁, 病程为4个月至10年, 平均病程为 (3.5±2.1) 年。对照组中, 男性患者19例, 女性患者16例, 年龄为34~75岁, 平均年龄为 (55.1±4.6) 岁, 病程为3个月至10年, 平均病程为 (3.2±1.8) 年。本次研究所有患者及其家属均知情同意, 并签署书面知情同意书。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有比较性。

1.2 治疗方法

观察组患者联合应用双镜进行治疗: (1) 内镜十二指肠乳头切开术。做好术前准备及实施麻醉后, 调整患者姿势为左侧位, 将十二指肠镜插入, 直至十二指肠降部, 将胰胆管开口乳头找出, 从活检孔插入造影导管, 确定造影导管已插入到胆总管中, 可抽取到胆汁为宜, 对胆总管结石的位置、大小等具体情况进行确定, 并观察胆道情况, 退出导管, 并留置管针。随后将十二指肠乳头切开, 应用取石网篮将结石取出, 若结石较大, 则先行碎石, 随后再取出结石, 术后再次造影, 查看结石是否已完全取出, 若还有残留, 则再次取石, 确认无结石残余后, 对胆管进行冲洗、退镜。 (2) 腹腔镜胆囊切除术。确定胆总管内结石被取净后, 调整患者姿势为仰卧位, 于脐部上缘处作弧形切口一个, 长约10 mm, 将气腹针插入, 建立人工气腹, 保证腹内压为1.5~2 k Pa, 随后置入腹腔镜, 于右肋下缘、右侧腋前、剑突下各作一个切口, 长度分别约为5、5、10 mm, 随后置入手术器械, 将患者姿势调整为头高脚低位, 稍向左侧倾斜约30°, 应用肽夹将胆囊管、胆囊动脉夹闭、切断, 应用抓钳将胆囊底部钳夹, 对胆囊管与胆囊血管进行分离, 使胆囊三角暴露出来。对胆囊动脉与胆囊管进行游离处理, 随后应用电凝刀将胆管与胆囊动脉切断, 切除、取出胆囊, 对肝胆区进行处理, 将腹腔内CO2气体排出, 拔出套管, 依次对伤口进行缝合, 术毕。

对照组患者实施传统开腹手术治疗:给予患者气管全麻, 在右肋边缘处作一个6~20 cm的斜形切口, 开腹, 观察胆囊与胆管结石具体情况, 对卡洛氏三角进行解剖, 分离胆囊动脉与胆囊管, 结扎离断胆囊动脉与胆囊管, 从胆囊床上分离胆囊, 将胆总管前臂纵向切开, 切口为1~2 cm, 用石钳将可见结石清除, 确定完全清除后, 对胆总管施予生理盐水清洗, 术毕。随后实施胆道镜检查, 确定结石无残存后, 将T管留置于胆总管末端, 对胆总管进行缝合, 在网膜孔处留置引流管, 术后4周左右将T管取出。

1.3 观察指标

(1) 观察两组患者术中出血量、术后肠胃功能恢复时间、住院时间等手术指标; (2) 判断分析两组患者治疗效果, 显效:结石完全清除, 患者生命体征平稳, 血象恢复到正常状态, 患者几乎无损伤;有效:结石完全清除, 生命体征基本平衡, 血象趋于正常, 患者损伤较小;无效:结石少量残存, 生命体征与血象无明显改善, 甚至恶化。治疗总有效率=[ (显效例数+有效例数) /总例数]×100%。 (3) 比较两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件分析处理本次研究数据。计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组患者术中出血量、术后肠胃功能恢复时间、住院时间明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗后, 观察组患者总有效率为97.14%, 对照组为80.00%, 观察组治疗总有效率明显比对照组高, 两组比较差异具备统计学意义 (P<0.05, 表2) 。

注:与对照组比较, *P<0.05。

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为5.71%, 对照组为22.86%, 观察组明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表3) 。

注:与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

近年来, 胆囊结石并发胆道结石的患者人数日渐增多, 在进行治疗时, 常用的方法为胆囊切除术, 胆囊切除术又分为开腹手术、小切口手术、腹腔镜手术[2]。开腹手术术中视野开阔, 能够明确掌握手术具体情况, 在防止结石反复方面疗效确切, 但对患者的创伤比较大, 需要作较大的手术切口, 术后易发生并发症, 患者恢复时间较长, 目前临床上基本不再采用。小切口手术与腹腔镜手术均属于微创手术, 近年来已被广泛应用到胆囊疾病的治疗中, 手术切口小、术后患者恢复时间短是此术式的优势。但小切口手术手术视野较为狭窄, 术中稍有不慎就会对胆管及其组织造成损伤, 从而影响患者恢复[3]。腹腔镜手术视野较为广阔, 可对整个腹腔进行详细探查, 无需行手术切口, 手术时腹腔处于封闭状态, 手术部位感染几率极低, 术后一般不会出现严重并发症, 患者能够在短时间内康复出院。总体来说, 相较于传统开腹手术与小切口手术, 腹腔镜胆囊切除术具有以下几个方面优势: (1) 术中切口小, 几乎不会留下瘢痕。 (2) 手术时间较短, 能够减轻患者手术过程中的痛苦。 (3) 对脏器的损伤小, 对脏器功能影响小, 术后患者不易出现并发症, 能够缩短患者康复时间, 减轻患者心理、经济等方面的压力。 (4) 术中出血量较少, 能够减小手术对患者机体的损伤。

自上世纪70年代起, 内镜下逆行胰胆管造影术开始被应用到肝胆疾病的治疗中, 在对胆囊结石合并胆总管结石患者治疗时, 可在内镜下行十二指肠乳头切开取石术, 能够将胆道中的结石完全清除[4]。近年来, 现代医疗事业日渐发展进步, 大量临床研究及实践发现, 将腹腔镜与内镜联合应用到胆囊结石并发胆总管结石的治疗中疗效更佳, 可弥补两组手术单独应用的缺点, 提高治疗效果。

但在联合应用双镜对胆囊结石合并胆总管结石进行治疗的过程中, 关于先行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) , 还是先行腹腔镜胆囊切除术 (LC) , 临床上还存在一定争议性。但无论先行哪种手术都有一定优势, 先行LC时, 可在术后应用内镜到胆胰管进行造影, 明确结石具体情况, 再将结石取出, 能够有效地将结石清除干净;先行EST时, 可先将胆总管内结石取出, 再对胆囊进行切除, 患者心理压力较小。EST与LC是两个相互独立的操作过程, 对手术设备、技术、术者都有较高的要求, 若设备、技术、手术操作不达标、不规范, 则无论先行哪种手术都会引发相应的并发症, 如胆囊小结石经胆囊管进入胆总管、十二指肠穿孔、急性胰腺炎等。因此, 临床上应该规范各项操作, 以患者具体情况决定先行LC还是EST, 使两种手术联合应用的以下优势得以充分发挥。首先, 可避免结石在胆总管中残留, 减少对胆总管的探查次数, 从而避免胆总管创伤的发生。其次, 无需放置T管, 可减少由于T管放置给患者生理及心理造成的影响。最后, 手术创伤极小, 术后一般不会出现严重并发症, 能够促进患者早日康复, 进而提高患者术后生活质量。

本次研究联合应用双镜对观察组实施治疗, 对照组给予小切口胆囊切除术治疗, 结果显示, 观察组术中出血量、术后肠胃功能恢复时间及住院时间明显优于对照组 (P<0.05) , 观察组治疗总有效率明显高于对照组, 且并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。

综上所述, 在胆囊结石并发胆总管结石的治疗中, 临床上应将双镜联合应用, 以提高治疗效果, 减少并发症, 使患者早日康复。

摘要：目的 研究在胆囊结石合并胆总管结石治疗中联合应用双镜的临床价值。方法 选择2014年12月至2016年1月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者70例为研究对象, 分为观察组与对照组, 各35例。观察组联合应用内镜十二指肠乳头切开取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗, 对照组行小切口胆囊切除术治疗。比较两组患者的手术情况、临床总有效率及并发症情况。结果 观察组术中出血量、术后肠胃功能恢复时间及住院时间明显优于对照组 (P<0.05) ;观察组治疗总有效率为97.14%, 明显高于对照组的80.00% (P<0.05) ;观察组并发症发生率为5.71%, 明显低于对照组的22.86%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中, 联合应用双镜具有良好的临床疗效, 具有进一步推广应用的价值。

关键词：胆囊结石合并胆总管结石,内镜,腹腔镜

参考文献

[1]张宗明, 苑海明, 张翀.双镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略[J].中华消化外科杂志, 2015, 14 (4) :280-283.

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