胆囊出血范文

胆囊出血范文（精选6篇）

胆囊出血 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年1月—10月期间收治460例胆囊切除术患者，其中发生胆囊动脉出血60例，男36例，女24例，患者年龄在24岁～53岁之间。胆囊出血位置：胆囊三角区内35例，胆囊床15例，胆囊壶腹10例。

1.2 发生原因

本组出现胆囊动脉出血的60例患者因胆囊动脉判断错误未上钛夹9例，用吸引器吸引使钛夹滑脱8例，胆囊动脉与胆囊管并行或太细8例，分离胆囊管时将胆囊动脉误伤24例，剥离胆囊床时将异位胆囊动脉损伤8例，电刀切断胆囊动脉时组织稀疏导致钛夹滑脱3例。

1.3 治疗方法

本组均根据胆囊动脉出血的原因进行相应治疗，一般动脉出血使用分离钳夹住出血点，用冲洗管快速吸去积血，同时使用钛夹钳准确将其夹闭；出血点紧靠肝外胆管的患者，使用分离钳夹住出血点及周围组织，稍向后牵开并用钛夹钳夹闭；主干型出血患者，使用胆囊或纱布块压迫出血部位，暂时控制出血，再用冲洗管快速吸去积血，约10 min后移去压迫物，迅速准确钳夹出血部位后上钛夹。如出血不能控制及时进行开腹修补治疗。

2 结果

本组60例胆囊切除术胆囊动脉出血患者中4例患者钛夹夹闭止血失败，在发生后20 min进行开腹修补治疗。60例患者经过治疗后均康复出院，无并发症发生及死亡病例。

3 讨论

胆囊切除术胆囊动脉出血的治疗并不复杂，常规治疗均可以取得良好的效果。本组除4例患者止血无效中转开腹治疗外，其他56患者均在手术过程中有效地控制了出血，对患者的身体并没有造成太大的影响。胆囊切除术胆囊动脉出血最主要因素是患者自身的胆囊三角粘连较重，手术中分离困难；或是在分离之后动脉过细，不能明显区别静脉与动脉，造成治疗过程中的误操作。这种情况在临床中可以有效地避免[1]。

胆囊切除术胆囊动脉出血患者的治疗并不困难，但却需要及时治疗，因为动脉血管的血流速度快，一旦发生延误将会对患者的身体造成很大的影响，出血过多时可以发生缺氧窒息、心脑血管供血不足等情况[2]，导致严重并发症。在临床治疗过程中必须谨慎、快捷救治，若不能及时止血，应立即中转开腹治疗。

针对胆囊切除术胆囊动脉出血的形成原因，本文总结了如下几点预防措施：

加强主治医师的操作水平及管理，定期对主治医师进行操作训练，只有通过系统腔镜手术培训之后才可以进行腹腔镜胆囊切除术, 从人为因素上最大程度地降低患者的胆管损伤概率。建立完善的动脉出血防范措施，规范医师的操作意识及方法，以便在患者发生动脉出血的情况下可以进行及时治疗[3]。

腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的主要原因是患者的胆囊三角粘连，在手术过程中很难分离，因此造成手术中的层次不清，发生动脉血管误操作。因此对于胆囊三角粘连情况严重的患者必须充分掌握胆囊动脉的走行，谨慎操作，避免由于操作问题引发胆囊动脉出血[4]。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的原因及防治方法。方法 针对60例腹腔镜胆囊切除术中发生胆囊动脉出血的原因采取积极有效的治疗措施。结果 60例腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血经治疗均痊愈出院, 其中4例患者钛夹夹闭止血失败, 在发生后20 min行开腹修补治疗。结论腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的主要原因是患者的胆囊三角粘连, 对于胆囊三角粘连情况严重的患者必须充分掌握胆囊动脉的走行, 谨慎操作, 避免由于操作问题引发患者的胆囊动脉出血。

关键词：腹腔镜胆囊切除术,胆囊动脉出血,原因,防治

参考文献

[1]刘敬炳.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].河南外科学杂志, 2009, 15 (1) :102-103.

[2]席兆华, 袁强, 王毅军.腹腔镜胆囊切除术术中出血的处理[J].柳州医学, 2008, 21 (2) :93-94.

[3]朱正华, 张大明, 王青松, 等.腹腔镜胆囊切除术中出血的预防及处理[J].重庆医学, 2008, 37 (9) :1008-1009.

胆囊出血 第2篇

关键词：胆囊切除,解剖变异,出血,胆管损伤

急、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉是普外科的常见病、多发病,治疗方法以手术为主,多采用开腹胆囊切除或腹腔胆囊切除,尤其是腹腔胆囊切除具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点,近年来已广泛开展。开腹胆囊切除和腹腔胆囊切除共同的并发症是大出血和胆管损伤,以胆管损伤更为严重。文献报道腹腔胆囊切除并发症的发病率高于开腹胆囊切除,纠其原因除术者的技术水平外,与术者对胆囊三角的正常解剖结构及变异认识不足密切相关,还与手术适应证的选择有关,本文通过5年来2 3例胆囊切除术中大出血、1 1例胆管损伤的原因分析,供临床医师参考。

1 材料与方法

收集我科近5年来2 3例胆囊切除术中大出血、1 1例胆管损伤临床资料,分析其原因。

2 结果

2.1术中大出血23例,男8例,女15例,年龄20～69岁,平均48岁,开腹胆囊切除1 8例,腹腔胆囊切除5例;1 7例为急性期胆囊炎,6例为慢性期,胆囊已经萎缩。术中出血和胆管损伤情况见表1和表2。行胆总管引流4例,腹腔引流3例,无胆管狭窄及死亡病例。

3 讨论

3.1 重视术前检查

和传统手术基本相同,术前常规做辅助检查,尤其是B超。B超作为诊断胆道疾病的首选方法,简便、无创伤、阳性率极高,但仍有一定的误差,特别是对胆总管结石。有报道[1]术前必须行双B检查(即两家医院近期的B超诊断)以确保诊断的准确性。一组LC病例均为超声检查肝外胆道通畅,无梗阻性疾病的患者,术前B超与手术及病理符合率为98.88%,其中结石性胆囊炎符合率为98.86%;在LC成功的891例中,术中发现胆总管轻度扩张(内径0.7～1.0cm)66例,经术中胆道造影发现胆总管结石30例,漏诊率3.3%[2]。

3.2 围手术期处理

术前必须详细询问病史,术前常规体格检查,对患者的全身情况和手术耐受力进行综合评估。对于老年人应重点检查心、肺、肝、肾功能,对并存疾病,特别是高血压、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等都应给予必要的内科治疗。胆道疾病在急性期常伴有水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理改变,尽可能在术前给予纠正。

3.3 熟悉局部解剖及变异

掌握肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件。而胆囊动脉及胆囊管的局部解剖及变异是其重点。

3.4 预防胆管损伤

胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症,目前胆管损伤率为0.37%[3]。常见损伤有及预防措施如下。

3.4.1 胆管撕裂伤

多见于胆管周围炎症明显,特别是胆囊结石嵌顿于胆囊管时,术中牵拉胆囊,钝性游离胆囊管和胆囊三角时撕裂胆管。此时应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连。游离时应从壶腹部下缘开始,自胆囊壶腹和胆囊管后方游离,再游离前三角区的胆囊管和胆囊动脉。每次分离以能透过组织看到分离钳或电凝钩为宜。高度的责任心和耐心是避免此种损伤最重要的因素。对于Calot三角粘连严重,尤其是Mirizzi综合征可疑胆总管已受侵者,腹腔镜下难以处理,应果断中转开腹,避免胆管损伤。

3.4.2 胆管横断与夹闭

当胆囊管与肝外胆管并行时易误认肝总管为胆囊管而上钛夹后切断;或安放钛夹时牵拉胆囊过度,使胆总管及肝总管成角导致肝外胆管部分管壁或全部胆管壁被钳闭。找准壶腹与胆囊管之间变细部位,沿胆囊壶腹解剖胆囊管,认清“三管一壶腹”结构,是完成L C的关键,术中安放近胆总管侧胆囊管的钛夹时,距胆总管0.3～0.5cm,避免胆总管狭窄。

3.4.3 胆管电灼伤

解剖胆囊三角时,尽量不带电分离,避免电凝钩尖端刺破胆管壁或反弹作用导致肝外胆管穿洞性损伤,电凝钩背直接接触胆管壁或因热电传导及趋肤效应导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤;对胆囊管的处理宜用剪刀剪断,防止电切接触钛夹造成胆囊管残端坏死,或电流传导而致继发性的胆管狭窄或胆管壁坏死。

3.5 预防胆漏

胆漏最常见于肝外胆管损伤,预防与处理如前述。另外可由于胆囊管过粗,钛夹夹闭不全或脱落;迷走胆管、胆总管远端存在梗阻术中未能发现。

3.5.1 对于胆囊管过粗过短者,可于胆囊壶腹明显变细处分次夹闭,胆总管侧断端保留组织约0.5cm,剪开钳夹部分胆囊管后,再向上继续上夹闭胆囊管。如此可避免胆管损伤和胆囊管夹闭不全。

3.5.2 迷走胆管胆漏多发生于胆囊床,胆囊床迷走胆管单靠电凝并不可靠,在止血后,应常规应用湿纱布压迫胆囊床数分钟,观察纱布有无黄染,可疑者应常规放置引流管,并局部应用纤维蛋白胶,小胆漏通过引流可自愈。如渗漏明显则考虑胆囊下肝管损伤,应按胆管损伤处理,必要时可行胆总管“T”管引流。

3.5.3 胆总管远端梗阻可致胆道压力增高引起胆漏,对于LC术前B超提示胆总管增粗,肝功提示ALP、r2GT增高者,应进一步检查,必要时行ERCP或E S T取石、纠正胆管下端狭窄,排除恶性狭窄等原因。而对于胆囊多发结石行L C时,术中应避免挤压胆囊及直接钳夹胆囊管,夹闭胆囊管前,可用无损伤钳自胆总管侧向胆囊侧挤压后再上钛夹。

3.6 预防术中、术后出血

3.6.1 胆囊动脉及其分支出血最为常见,仔细游离Calot三角是避免出血的关键。

游离胆囊三角时,应尽量钝性剥离脂肪组织,对于索条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽,解剖胆囊动脉较方便,一旦损伤胆囊动脉止血较容易。胆囊动脉后支,常被胆囊管遮挡,紧贴胆囊管进入胆囊,剪断胆囊管时,不可“越位”,即钛夹钳夹多少,剪多少,剪除路径应与分离路径一致,否则常易造成胆囊动脉后支损伤而致出血[4],一旦术中胆囊动脉出血时,应避免盲目上钛夹,以免胆管被钳夹;此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位,同时将术野冲洗吸引清楚,显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈,术野显示不清,镜下止血困难,应及时中转开腹。此组有1例因胆囊动脉后支出血,断端回缩中转开腹。

3.6.2 胆囊床出血多因胆囊动脉深支或其分支出血,另外还有肝中静脉及其属支、右肝门静脉及其分支。

60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧[5],术中特别注意胆囊床的右缘或右侧可减少损伤胆囊动脉深支的几率。术中胆囊床应避免剥离过深,对于索条组织妥善电凝多能确切止血,较粗索条应钛夹夹闭后切断。

参考文献

[1]张震波,刘悦,冯伟.重视胆囊切除术术前超声的误诊和漏诊[J].中国内镜杂志,2002,8(3):62～64.

[2]岑本莲,熊德高.超声诊断对选择腹腔镜胆囊切除术适应证的价值[J].中国超声医学杂志,2001,17(3):204.

[3]冯双成,高振华,杨新春,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4):237.

[4]张景华,曹月敏.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中华外科杂志,2003,41:725.

胆囊出血 第3篇

1 病例介绍

病人, 女, 53岁, 胆结石行胆囊切除术。病人术前合并有慢性胃炎, 其心理压力较大, 表现出焦虑、恐惧、抑郁, 同时非常担心术后效果。行胆囊切除术后第7天突然出现应激性胃溃疡出血, 出血量多, 给予凝血酶及冰盐水口服, 巴曲酶加葡萄糖静脉注射, 抗感染, 严格禁食等治疗, 出血量逐渐减少, 溃疡处慢慢愈合。

2 急救与护理

2.1 紧急处理

无论何种原因所致的消化道出血由于出血量多, 且速度快者, 循环血容量可迅速减少, 导致心排血量降低, 可出现一系列临床表现, 如头晕、心悸、出汗、脉搏细数、血压下降、皮肤湿冷、精神烦躁不安或意识不清, 少尿或无尿者, 应警惕并发急性肾衰竭。因此, 护士应立即用大号输液针头开辟2条以上静脉通道 (必要时辅以深静脉穿刺或静脉切开术) , 以确保输液通畅, 尽快补充血容量, 纠正周围循环衰竭。如血红蛋白低于80 g/L, 收缩压低于90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 或心率超过110/min, 提示有输血指证, 输液速度应根据血压、输血量和病人心肺功能而定。同时, 防止输液过多过快引起肺水肿、心力衰竭。大量出血病人应绝对卧床休息并抬高下肢30°, 并给予氧气吸入和保持呼吸道通畅, 避免呕血引起窒息。

2.2 病情评估

动态观察大便及颜色、次数与性状及循环指标 (脉搏、血压、意识及每小时尿量) ;观察静脉充盈情况、肢体温度, 皮肤指甲色泽等;监测血红蛋白, 及时评估出血程度, 判断止血疗效等;预防潜在并发症及医护合作处理问题;有计划制订护理目标及护理措施, 有利于各项护理工作的开展与实施, 确保高质量的护理效果。

2.3 严格禁食

出血期嘱病人严格禁食, 给予全静脉营养, 可根据每日生理需要量, 给予足量糖类及电解质, 适量补充高蛋白营养液 (如人血蛋白) 、脂肪乳、氨基酸及复合维生素, 以保证机体正常生理功能。

2.4 心理护理

病人见黑便、量多, 便会紧张不安, 产生恐惧、紧张心理, 不利于止血和休克的治疗。护士一定要镇静和安慰病人, 关心病人让其安静卧床, 并说明休息和安静有利于止血, 帮助其消除焦虑、恐惧心理, 并尽快清除血迹, 保持病室清洁安静, 创造一个良好的治疗环境。实施各种检查治疗前应向病人说明治疗目的、方法、副反应和价格等, 尽量消除病人顾虑。

2.5 密切监测生命体征

每30 min测量体温、脉搏、呼吸、血压1次, 并做好记录, 注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降、脉搏细数、面色苍白、出汗、皮肤湿冷等, 提示机体循环血流量灌注不足, 应加快输液速度, 同时注意预防再出血。再出血指证:心率快, 血压下降, 脉压小于30 mmHg;反复黑便, 且便量增多, 色呈暗红色, 偶见鲜红;经补液、输血后, 周围循环衰竭无改善。

2.6 治疗护理

迅速建立静脉通道, 准确地实施补充血容量, 输液开始宜快, 正确执行医嘱, 按时给予各类止血药, 并遵医嘱按不同的给药途径进行[2]。必要时测定中心静脉压, 以此调整输液速度和液体量, 以免发生肺水肿。加强巡视, 严防药液外渗, 同时观察用药后的止血效果。尽量减少侵入性操作, 避免诱发加重出血及感染倾向。

2.7 观察黑便

注意观察黑便的量、色、次数及性状的变化, 以便掌握病人的出血情况及止血治疗效果[3]。

2.8 合理饮食与健康指导

保持规律生活, 足够睡眠和合理饮食对病人的体力恢复和并发症的防治至关重要。无活动出血时, 可选用无刺激的流质饮食;止血后, 可逐渐改为半流质饮食和软食, 应少食多餐和戒烟酒, 避免进食酸辣刺激性食物和粗糙硬食[4]。护士应根据病人的心理反应, 制订详细的心理计划, 嘱病人规律服药, 保持乐观情绪;帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因和防治知识, 避免使用胃黏膜损伤的药物 (如非甾体类消炎药、糖皮质激素等) ;教会病人早期识别出血征象及应急措施, 加强自我护理, 减少再出血的危险[5]。

参考文献

[1]陈主初.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:183.

[2]罗云生.应激性溃疡大出血的诊断及治疗[J].中华实用外科杂志, 2004, 14 (7) :390.

[3]田锋, 王天铭, 周不林.胸心外科术后应激性溃疡及其治疗[J].中华胸心血管外科杂志, 2005, 13 (5) :299.

[4]王树军, 陈苏峰, 刘金山, 等.普胸术后并发应激性溃疡10例分析[J].安徽医学, 2002, 24 (4) :48-49.

胆囊出血 第4篇

关键词：腹腔镜胆囊切除术,出血,预防

随着腹腔镜技术的诞生及在临床上的广泛应用,腹腔镜胆囊切除术(1aparosco piccholecy stectomy,LC)也日益在各级医院普及。临床实践表明,腹腔镜下胆囊切除术上具有微创,术后恢复快等优点[1],但是仍然由于多种因素的影响可发生多种并发症,出血是其中最为常见的一种并发症。本文旨在通过回顾性分析2008年1月~2011年6月在尼勒克县人民医院行腹腔镜下胆囊切除术并发出血患者的临床资料,以观察其临床特点及探讨其预防措施,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月~2011年6月在我院行腹腔镜下胆囊切除术的患者158例作为观察组,其中,男99例,女59例;年龄30~68岁,平均(42.3±5.8)岁;原发疾病:78例为慢性结石性胆囊炎,45例为慢性结石性胆囊炎急性发作,25例为胆囊息肉,10例为其他原因引起的慢性胆囊炎。所有患者入院后均结合临床症状、体征及B超等检查确诊。选取同期行开腹胆囊切除术的患者100例作为对照组。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

观察组患者术前置胃管、导尿管,取头高足低仰卧位,在全身麻醉下采用三戳孔法,常规建立CO2气腹,压力维持在12~16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),探查胆囊三角及胆囊周围粘连及炎症发生情况,钝性分离或电钩分离胆囊三角[2],顺行切除胆囊,对于胆囊显露困难者需对胆囊进行穿刺减压,再切除胆囊,术毕在剑突下刺口将切除的胆囊取出,视患者具体手术情况决定是否放置引流管。术后常规抗感染治疗5~7 d。对照组患者采用传统开腹胆囊切除术,取右上腹经腹直肌切口,常规开腹,术中仔细解剖并充分显露,仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管交汇处三者的解剖关系,采用顺逆结合术式切除胆囊,双重结扎胆囊动脉,胆囊管结扎加缝扎。距胆总管0.5 cm处切断胆囊管,勿过度牵拉胆囊管,在其松弛状态下将其切断。缝合胆囊床,彻底止血后采用0.05%碘伏盐水冲洗术区并将冲洗液吸净,采用纱布压迫手术野和胆囊床3~5 min,清点纱布、器械,关腹,在温氏孔附近置一根多孔橡胶管,经右肋缘下另戳孔引出体外并缝合固定。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况、并发出血及术后切口感染情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析处理,计量资料数据以均数±标准差表示,比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者并发出血及止血情况

158例患者,30例并发出血,其中15例在解剖胆囊三角时,误伤胆囊动脉,采用电凝以钛夹钳夹胆囊血管止血;8例在剥除胆囊时,胆囊床渗血,采用电凝并填塞止血材料止血;4例在Trocar穿孔时出血,采用压迫缝合止血;2例在对胆囊三角周围粘连组织进行电钩分离时,损伤肠系膜动脉,将电凝功率调小进行电凝止血;1例在建立气腹时,套管针误伤腹主动脉,中转开腹止血。30例出血患者均经止血处理后成功止血,1例中转开腹者经输血治疗,血压稳定。

2.2 两组患者手术情况及住院时间比较

观察组患者术中出血量及住院时间明显低于对照组(P<0.05),手术时间与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 两组患者并发出血及切口感染情况

两组患者并发出血差异无统计学意义(P>0.05),但观察组切口感染率明显低于对照组(P<0.05),见表3。

3 讨论

3.1 腹腔镜下胆囊切除术并发出血临床分析

3.1.1 胆囊动脉损伤

胆囊动脉损伤是腹腔镜下胆囊切除术并发出血的最常见原因[3],本组30例出血患者,15例均为误伤胆囊动脉引起,占50%。胆囊动脉管径较细小,在误伤后一般出血量并不大,但是术者一定要将出血视野冲洗干净,避免盲目操作造成胆囊动脉受到更严重的损伤。而且胆囊动脉存在较大的解剖位置变异,较大部分患者在急性炎症期,术区水肿粘连严重[4],在进行钛夹钳夹时需注意了解胆囊动脉的解剖位置正确钳夹,避免后支动脉漏夹,钳夹不牢松动甚至脱落[5]。

3.1.2 胆囊床出血

凝血功能障碍,胆囊与肝脏粘连紧密,电切时过深伤及肝实质,在剥离胆囊时过度牵拉胆囊等均是可引起胆囊床出血。在长时间的大功率的电凝止血时,可在胆囊床局部形成痂壳,在将电凝器撤离时,易将局部痂壳撕脱造成出血[6]。

3.1.3 穿刺造成的出血

在建立气腹时,套管针伤及腹主动脉及髂动脉等大动脉时可引起大出血[7]。本组30例患者中1例伤及腹主动脉引起大出血立即中转开腹止血,并给予输血。

3.1.4 肠系膜动脉损伤

慢性胆囊炎及胆囊炎急性发作等疾病患者胆囊周围组织往往粘连较严重,给胆囊分离造成较大困难,因此,易伤及肠系膜血管及网膜血管。

3.1.5 其他原因引起的出血

在解部胆囊三角时易伤及门静脉及肝动脉,在采用齿状抓钳取标本时易损伤网膜或肝脏引起出血。本组30例患者未见此类出血。

3.2 预防措施

3.2.1 正确把握气腹针穿刺

在脐上穿刺建立气腹是盲穿,根据临床实践经验,一般在穿刺过程中有两次突破感即突破筋膜和腹膜[8]。但是对于体型过于肥胖的患者这种突破感并不明显,而体型太瘦的患者易引起穿刺过深,在操作时,应有助手协助主刀医生尽可能从脐窝两侧将腹壁提起,以控制好穿刺力度及穿刺方向。临床上较大部分术者为了避免刺伤大血管,在进行手术时,直接在脐上做一切口并置入Trocar。笔者认为,腹白线上血管少且不易出血,在脐上穿刺时,应尽量选择在此位置,在Trocar进入时应尽量在肝圆韧带右侧,而且脐部组织疏松,可以在此取标本。对于肿大的胆囊不能从穿刺孔取出时,可先将胆囊颈部提出腹壁外,然后将胆囊内胆汁吸尽,将结石分次取出,再将胆囊提出,避免盲目扩张穿刺孔。手术完成后,观察每个穿刺孔有无出血,一般情况下穿刺孔出血可以自行止血,若出血较大时,可采用电凝或将腹部分层缝合,并加压包扎[9,10,11]。对于在建立气腹过程中伤及大动脉时,患者多会有生命体征明显波动,或术者已发现出血部位时,应立即进行开腹手术,并止血,同时补液行抗休克治疗,必要时需输血。

3.2.2 胆囊动脉的处理

需熟悉胆囊三角的解剖层次,在切断胆囊管后,避免用力牵拉胆囊动脉,或者可以先将胆囊三角区后侧浆膜切开,再处理其前侧浆膜,然后再对胆囊管和胆囊动脉进行处理。在胆囊三角可疑存在胆囊动脉时,可沿其方向向远端分离,直至确认为胆囊动脉才能进行钳夹,凝断。胆囊动脉与胆囊交界处可见一淋巴结,加上胆囊动脉可搏动,可以作为识别胆囊动脉的标志。胆囊动脉可分为前支和后支,应小心寻找并一一处理。由于胆囊动脉解剖位置的变异及炎症期解剖不清,术中应仔细寻找仔细分离,避免误伤肝胆管。

3.2.3 切除胆囊

笔者认为,应该以电凝的方式将胆囊切除,对于反复发作的胆囊炎,由于与肝脏间隙消失,在切除时不强求完整切除胆囊,可电灼灭活残留的胆囊壁。在剥除胆囊时,胆囊床轻度渗血者,可采用球状电凝器电凝止血,反复渗血时,需两个同时操作止血,术者持纱条吸附渗血,助手将积血用吸引器吸出,认清出血点再电凝止血。个别弥散性出血止血困难者,可以用明胶海绵及生物蛋白胶等填塞压迫,并配合止血药静脉输入[12]。手术完成后需采用生理盐水冲洗,确认无活动性出血。

3.2.4 其他注意事项

对于一些长期口服活血抗凝药物的心血管病患者,在不影响病情的情况下,术前应适当停止用药,待凝血功能改善后再手术。高血压患者术前应积极控制血压。部分老年患者在存在气腹压时,出血不易察觉,但术后气腹消失后,腹腔内压骤降反而引起出血,术中应注意观察。术后可放置引流管,若引流量大,患者生命体征改变时应警惕腹腔内出血的发生,可行腹腔穿刺及B超等明确诊断。

从本组研究结果可以看出,腹腔镜下胆囊切除术术中出血、住院时间及术后切口感染发生率明显低于对照组,但并发出血率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

胆囊出血 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年2月—2015年7月35例腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血患者的临床资料, 其中男19例, 女16例;年龄23岁~77岁, 平均年龄 (55.8±3.2) 岁。所选病例均通过彩色多普勒超声扫描确诊, 病变部位、大小和性质明确无异议, 符合腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血症状的诊断标准[1], 且对我院的临床诊疗活动知情同意。

1.2 排除标准[2]

①年龄>80岁者。②合并严重感染者。③合并其他内科疾病。④合并恶性肿瘤者。⑤精神疾病或语言障碍导致无法正常交流者。

1.3 护理方法

1.3.1 术后常规检查

患者接受腹腔镜胆囊切除术后, 护理人员要配合其进行良好的护理干预。针对深度麻醉处理的患者, 要避免其出现术后恶心、呕吐等症状。同时, 在患者床边备好急救措施。术后要对患者开展常规检查, 其中包括心电图、血尿便常规、X线胸透以及肝功等, 同时检查患者是否存在抗生素过敏, 发现问题及时告知医师进行处理。

1.3.2 出血症状识别严密观察患者术后呼吸情况, 针对存在呼吸困难者, 要及时根据病情给予吸氧处理。观察患者面色、血压, 发现患者血压明显下降, 且脉搏跳动无力, 可能提示出现腹腔内出血症状, 护理人员要做好抢救准备。同时, 要根据患者术后情况, 及时、准确判定主要出血位置及出血量, 进而为成功止血夯实基础。

1.3.3 心理护理干预

腹腔内出血可导致患者出现焦虑、紧张、恐惧等不良心理, 护理人员要及时发现患者不良情绪, 并积极开展心理护理。同时, 向患者和家属讲解腹腔镜手术治疗过程中可能出现的各类并发症, 减少患者紧张情绪。告知患者术后出血治疗过程, 并讲解中转开腹的可能性。倾听患者的心声, 对患者和家属做好解释, 消除患者疑虑, 使其主动配合止血治疗及护理。

1.3.4 止血护理干预

严密监视患者生命体征变化及出血情况, 严格根据医嘱执行用药及对症处理。针对出血量较多的患者, 可及时进行凝血酶处理;观察出血量减少且患者病情逐渐稳定后, 实时监测患者生命体征变化, 定时测量患者血压、体温。针对合并腹膜炎体征的患者, 要加以重视, 避免出现延迟出血症状;同时, 观察患者切口渗血情况, 若血液为鲜红色, 且浸润到伤口敷贴上, 要及时告知医师, 并帮助患者更换敷贴, 观察是否存在继续出血症状。

1.4 观察指标

总结患者护理干预效果, 并对其护理前后满意度进行调查, 其中, 护理满意度采用问卷调查方式获知, 根据问题反馈将结果分为:非常满意、比较满意、不满意;总满意率= (非常满意例数+比较满意例数) /总例数×100%[3]。

1.5 统计学方法计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

35例腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血症状均在短时间内得到有效缓解, 无1例继续出血者。对症护理干预后, 患者对护理工作满意率由68.6%提升到97.1%, 护理前后护理满意度差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

腹腔镜手术属于微创手术类型, 凭借良好的安全性、可靠性, 在临床中有广泛的应用价值和前景。腹腔镜胆囊切除术是比较常见的手术类型, 具有创伤小、术后并发症少等优势。但是, 由于手术操作过程及患者个人因素等, 有可能导致患者在接受腹腔镜胆囊切除术后出现腹腔内出血症状;一旦发生出血, 不仅止血困难, 若未能进行及时开展止血处理, 可加重患者病情。同时, 出血被有效控制后若放松警惕, 出现再次出血的概率比较大, 因此临床上应加以重视[6]。而且这种情况增加了患者住院时间, 也使得患者和家属承担更多医疗费用。根据多年实际工作经验认为腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血症状发生后, 护理人员要密切配合医师作出准确判断, 并根据不同患者的个体差异, 制定相应的诊疗、护理方案, 密切关注患者生命体征的变化情况, 严格控制出血等并发症的进一步蔓延[4]。

部分患者对腹腔镜手术缺乏正确认识, 合并腹腔内出血后, 可能引发很多不良情绪。为此, 在对患者进行临床护理干预时, 要做到科学、合理。本组35例患者均在出血症状发生后采取对症护理措施, 结果显示:35例腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血症状, 均在短时间内得到有效缓解, 无1例继续出血者;对症护理干预后, 患者对护理工作满意率由68.6%提升到97.1%, 护理前后护理满意度差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此研究结果与张志君[5]等人的研究结果基本一致, 说明及时对出血患者进行对症护理干预, 可迅速控制出血症状, 减少患者忧虑。同时, 针对性护理干预能够缓解患者的痛苦, 引导患者主动配合治疗, 提高出血症状的治疗效果及患者对护理工作的满意度, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血的护理措施及效果。方法 随机抽取我院2013年2月—2015年7月35例腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血患者的临床资料进行回顾性分析。患者均在术后发生腹腔内出血, 及时对患者开展良好的护理干预并观察效果。结果 35例腹腔镜胆囊切除术后出现腹腔内出血症状, 均在短时间内得到有效缓解, 无1例继续出血者;对症护理干预后, 患者对护理工作满意率由68.6%提升到97.1%, 护理前后差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜胆囊切除术后易导致患者出现腹腔内出血症状, 临床应加以重视。同时, 及时对出血患者进行对症护理干预, 可迅速控制出血, 减少患者忧虑, 值得临床推广。

关键词：腹腔镜,胆囊切除术,腹腔内出血,护理干预

参考文献

[1]姚娜.腹腔镜胆囊切除术后患者的护理体会[J].中国社区医师 (医学专业) , 2013, 18 (4) :324-325.

[2]王伟.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察及护理[J].中国现代药物应用, 2014, 19 (14) :193-194.

[3]赫玲玲, 杨雪娇, 张晶娥.32例腹腔镜胆囊切除术的术后护理措施[J].中国伤残医学, 2013, 23 (6) :328-329.

[4]潘兆梅.为行腹腔镜胆囊切除术的患者施行围手术期循证护理的效果分析[J].当代医药论丛, 2014, 16 (20) :114-115.

[5]张志君, 庄海英.腹腔镜胆囊切除术患者围手术期的健康教育效果评价[J].中国现代医生, 2012, 39 (27) :109-110.

胆囊出血 第6篇

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取我院2012年5月至2015年6月确诊并收治的212例胆囊炎或胆石症患者。所有患者均经体格检查、实验室检查、影像学检查确诊, 并经充分评估后拟择期实施腹腔镜胆囊切除术。患者年龄45~75岁, 已长期服用小剂量阿司匹林半年以上。排除血小板计数或凝血功能异常者, 合并服用其他抗凝药、急诊手术、肝肾功能不全、血液病、恶性肿瘤、精神类疾病、术后证实为胆囊恶性肿瘤、术中因其他因素中转开腹、术后出血量大经证实为术中胆囊动脉结扎不重复等、阿司匹林口服依从性差等患者。所有患者均得到知情权保障, 签署知情同意书。本次研究报请我院伦理委员会核准并予以实施。所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组各106例。两组患者基本情况大体一致, 见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤

全部患者择期实施三孔法腹腔镜胆囊切除术, 给予气管插管全麻。第一步建立二氧化碳气腹, 保障腹内压维持在1.35~1.55k Pa (1k Pa=7.5mm Hg) 。气腹完成后将腹腔镜置入腹腔内, 在患者右肋下方予以小切口并将5mm套管置入体内, 特制钳经该套管置入夹住并固定胆囊。取右锁骨中线右侧, 将10mm套管置入腹腔内, 并向腹腔内送入爪形电凝器, 充分分离胆囊床, 分离过程中陆续将钳夹和剪刀置入腹腔, 妥善离断胆囊。游离胆囊过程中, 彻底钳夹胆囊动脉和胆囊管, 妥善结扎并剪断, 使胆囊与腹腔内组织的解剖学连接彻底断裂, 而后将胆囊提至体外。此时, 术者全面细致地探查手术部位, 确认无异常后常规留置引流管, 谨慎撤出手术器械, 充分释放腹腔内二氧化碳, 气腹消失后立即对各切口和穿刺孔实施缝合、消毒及包扎, 术后通过引流管观察出血情况。

1.2.2 服用阿司匹林情况

对照组患者在确定手术日期7天前开始停服阿司匹林。观察组患者围术期始终服用阿司匹林 (拜耳医药保健有限公司, 100mg/片) , 1片/d。

1.3观察指标

对比两组患者手术时间、术中出血量、腹腔引流量、术后输血率、术后住院时间。随访1个月, 统计两组患者术后血栓性不良事件发生率 (包括急性心肌梗死、急性脑梗死、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等) 。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据, 计量资料以 (±s) 表示, 采用u检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间及术后住院时间接近, 差异均无统计学意义, 术后均未输血。观察组患者术中出血量及腹腔引流量明显高于对照组, 差异有统计学意义。随访期间, 两组患者均无血栓性不良事件发生。

3 讨论

外科手术风险最显著的术中及术后并发症是出血。短时间内发生大量出血会使患者迅速陷入失血性休克, 进而导致死亡。既往胆囊切除术采用常规开腹, 手术出血量相对较大, 如患者围术期长期服用阿司匹林, 会明显增加出血风险。长期服用阿司匹林患者的血小板凝集功能受药理性拮抗, 一旦实施手术, 器械损伤会造成血管破损, 血小板难以第一时间发挥完善的凝血功能修复受损血管, 完成正常的生理性止血。一般来说, 血小板的凝集功能在长期持续应用阿司匹林的药理作用下, 环氧合酶-1 (COX-1) 的活性可在一段时间内受抑制, 凝集功能显著下降, 而这一抑制状态在忽然停药后只维持7天[2], 所以择期实施胆囊切除术患者在术前7~10天即停服阿司匹林。

随着临床药理学及外科学领域近年来实施更深度的研究发现, 长期应用阿司匹林患者在围术期停用的循证结论逐渐被逆转和颠覆[3]。此类患者若在围术期 (主要指术前) 停用阿司匹林, 不但不会明显达到预期的防控围术期出血的目的, 还会诱发药理作用反跳, 使围术期发生血栓性不良事件的风险极大上升[4,5]。这是由于长期应用阿司匹林的患者一旦骤然停药, 体内血栓素A2的活性会急剧上升, 使整体纤溶能力相对迅速下降, 反而刺激和推动血栓形成的进程。同时, 手术引发的应激性损伤、术中缺氧状态等均可诱发全身炎症反应, 也极大地刺激了血小板及纤维蛋白原的激活, 加剧血小板与纤维蛋白的黏附作用, 进而可能诱发血栓性梗塞。相关研究指出, 血栓发生高风险的患者不应在围术期停用阿司匹林[6]。本文结果显示, 两组患者术后均无血栓相关不良事件, 这与本次研究的预期 (对照组发生血栓) 不一致, 可能与样本量较小及对受试患者筛选过于严格, 剔除高风险心脑血管疾病患者有关。

随着外科术式的不断革新, 胆囊切除术应用腹腔镜微创手术, 可减少创伤, 降低出血风险, 在此基础上尝试围术期不停用阿司匹林有可行性的研究价值。本文结果显示, 两组患者手术时间接近, 提示服用阿司匹林患者并未因术中出血明显增加止血处置而延长手术时间。虽然观察组患者术中出血量及腹腔引流量均明显高于对照组, 但显著差异只是统计学层面上的概念。而实际进行极限出血量换算对比, 以术中出血量为例, 观察组最大平均值为35.5ml (25.1+10.4) , 对照组最小平均值为11.9ml (20.6-8.7) , 两组术中出血量差仅为23.6ml, 这在临床上不会引发实质性的失血风险 (腹腔引流量的对比同理) 。

综上所述, 长期持续口服阿司匹林患者围术期不停药实施腹腔镜胆囊切除术不会明显延长手术时间和术后住院时间, 术中出血量虽显著增加, 但不会实质性地加大出血风险。由于条件受限, 本次研究存在诸多不足, 如样本量偏小、病例筛选偏于安全化而剔除高风险心脑血管病患者、受伦理委员会的管理限制未能开展此类患者的急诊手术观察, 有待于相关领域学者进一步研究。

参考文献

[1]何彦安, 雷正明, 丁辉, 等.经脐单孔与传统腹腔镜胆囊切除术随机对照试验的Meta分析[J].中华肝胆外科杂志, 2013, 19 (2) :137.

[2]Joseph B, Rawashdeh B, Aziz H, et a1.An acute care surgery dilemma:emergent laparoscopic cholecystectomy in patients on aspirin therapy[J].Am J Surg, 2015, 209 (4) :689.

[3]张国伟, 郁正亚.围术期抗血小板药物对外周动脉手术出血的影响[J].中国医药导报, 2012, 33 (27) :28.

[4]于书卿, 王集生, 季楠, 等.颅脑外科手术前服用阿司匹林与术后颅内出血的相关性研究[J].北京医学, 2014, 36 (5) :371.

[5]杜宝顺.阿司匹林长期服用者脑出血手术疗效及术后再出血率、死亡率分析[J].河南医学研究, 2015, 24 (10) :21.