差错分析讨论范文

差错分析讨论范文（精选10篇）

差错分析讨论 第1篇

护理质量管理及差错缺陷讨论

一、原因分析：

1、管理因素

（1）各项护理规章制度落实不到位：科室护理规章制度及核心制度均较完善，但部分年轻护士长对各项护理管理制度和核心制度理解不透。

（2）病区QC小组不能充分发挥质控组织的作用，不能更好的与科室护士长进行适当分工、积极合作，导致护士长工作繁忙、琐碎，工作范围点多、面广，责任重大，既要管人、管物，又要抓好护理质量。

（3）不能围绕三级质控的指标体系和控制标准，对基础质量、环节质量和终末质量不能加强缺陷管理和跟踪检查。

（4）不能灵活运用竞争激励机制，激活“休克鱼”。（5）新电脑信息系统程序的不完善。

（6）工作压力较大--复杂的人际关系。医院是一个复杂的环境，护士与医生、患者及护理家属的人际关系复杂，处理不好就会陷入人际冲突的困境，尤其是护患关系，它直接或间接地涉及双方的权益问题、人格和有关道德与法律责任问题。如：护士与床位比例失调，分管患者多、工作量大。

2、护士因素： 存在问题

主要原因

法律意识淡簿

年轻护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知 识教育，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。

安全意识不够

护士对护理工作的风险性理解不够，被动接受安全管理的检查不能有效的转变为自觉维护护理安全，安全目标措施落实不力。

缺乏责任心

工作中粗心大意，护理人员观察病情不细致，忽视操作中的细节问题，随意简化操作程序，未能准确及时执行医嘱，护理工作不到位，导致治疗不及时、影响护理效果。缺乏“ 慎独”精神

在不为人知的情况下，不能慎独自守，抱侥幸心理。继续教育和护理质量考评都无法对“慎独”、“道德品质”做出具体的评价，各项护理质量评价标准中，也没有针对护士道德规范的考核标准。

术操作规 程

护士未能严格执行操作规程及落实护理核心制度，未严格执行“三查七对”、违反消毒隔离、无菌技术操作规程。核心制度执行不力

不能将每一个护理环节做到标准化、规范化、精细化；监督的针对性、实效性和可操作性不够。

护士专科知识薄弱

技术操作不熟练，危重患者病情变化未能及时发现或对病情发展缺乏预见性，对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器等抢救仪器使用不熟练。

护理病历书写不规范 护理记录单中存在刮、涂、粘现象；记录不及时、不准确、不全面；未深入病房了解患者、观察病情，凭印象记录； 护理记录真实性、及时性、准确性。

二、整改措施

1、增强护理人员法制观念，加强职业道德教育。随着人们法制观念的不断更新，患者的维权意识进一步增强，对医疗护理工作提出了更高的要求。护理人员应该从思想上适应这种变化，要主动学习与护理有关的法律法规，认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系较密切，转变护理理念，规范服务言行。从思想上、行动上处处体现“以人为本、以患者为中心”的人性化服务，增强法律意识并运用法律手段保护自己的合法权益，避免护患纠纷的发生。

2、培养护理人员“慎独”精神。护士长在工作中要加强监督，随机抽查： 如加药时可随机检查空药瓶内有无未完全溶化的药物；中、夜班时要不定期的查房；让护士在监督检查中养成自觉遵守操作原则的习惯，坚持在独立工作，无人监督，也要按护理规范行事。

3、针对问题，查找原因，分析整改。根据护理质量检查中存在的问题，护士长组织护理人员进行认真讨论分析，写出原因分析、整改措施、并落实到位；组织全院性的护理安全大检查，针对临床科室存在的护理隐患进行自查自纠；定期召开各系统的护理安全工作会，对近年来各科室己经发生的或现阶段存在的护理安全隐患进行逐一分析，并提出整改措施。

4、新进护理人员加强专业理论与技能操作的学习，完善的护理人员规范化培训方案，经常性的进行专业技术理论培训，定期进行操作技能考核，护士不仅要熟练掌握各科专业知识，还要具备娴熟的抢救技能及较高的应激能力。

5、规范护理文件书写，病历是医疗事故争议的重要证据，完整的病历资料具有重要的法律效应。培养护士深入病房认真观察病情的严肃工作作风和实事求是的科学态度，提高专业理论水平，树立书写记录的责任意识和法律意识。

6、对病区护理人员进行教育培训，加强质量意识教育、业务技术教育；只有全体护士质量管理意识得到了提高，才会形成稳定的质量观，融合成一个病区的质量精神，从而在最大范围内调动护士的积极性，自觉地、自主地参与QC小组活动，使日常管理检查规范化，并促进护理质量持续性改进。

差错分析讨论 第2篇

工作情景中差错概念与差错取向因素分析

研究一调查了解我国工作差错概念以及对待差错的基本态度与行为.研究二通过问卷调查,分析差错取向因素结构及其影响因素.结果发现,差错是一种目标导向的.行为;差错取向由差错处理、差错掩盖、差错压力和差错预计四个因素组成,并且管理层次和文化程度对差错取向有较大的影响.

作 者：洪自强 王重鸣  作者单位：浙江大学管理学院,310028 刊 名：心理学报  PKU CSSCI英文刊名：PSYCHOLOGICA SINICA 年，卷(期)： 23(5) 分类号：B84 关键词：差错   差错管理   压力  

临床输血相关差错分析 第3篇

1资料和方法

笔者回顾性的研究了2004年1月～2007年12月间的418例输血相关差错,探讨差错的来源和专业责任。并根据差错的来源对差错进行以下分类:(1)血站差错;(2)血库内部的技术性失误或笔误归纳为血库的差错;(3)病区差错:包括标签差错、申请表填写错误以及其他床边差错;(4)检验科差错。

2结果

经调查本市医疗机构在2004年1月～2007年12月间共发生了418起差错。在这418起差错中,6起(1.44%)发生在血站,412起(98.56%)发生在医院内部,具体见表1。在412起差错中,医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者399起(95.46%),见表2。

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由表2可知,(1)血站差错6起,其中由于笔误引起的4起,包括献血者姓名和(或)血袋号不符;血型错误2起,后经调查是将血袋标签误填误贴。(2)由于血库出现错误导致配血错误84起,其中配血报告单填写错误83起,包括受血者姓名、住院号、科室和床号错误52起以及献血者姓名、血袋号、血量和血液成分错误31起。交叉配血错误1起。(3)病区差错315起,进一步分为医生差错和护士差错,医生差错244起,都为输血申请单填写错误:患者姓名、住院号、床号填写错误105起;输血前检查不填或少填94起;患者血型错写或不写22起;输血申请表其他填写错误23起。护士差错71起:标签错误27起,包括:患者标本瓶与申请表上的标本号码不一致14起,患者标本瓶或申请表上无标本号码8起及无签标本5起。配血标本错抽他人5起;输血操作差错26起:输血前、或输注非同一献血者血液间时,未用生理盐水冲洗输血器和输液管道;血液保存错误13起:冰箱冻室保存1起;室温放置时间太长12起。(4)检验科鉴定血型错误13起。在418起差错中,属于医生、护士和血库工作人员的专业责任分别为58.37%、16.99%、20.09%占专业责任的95.46%;属于血站和检验科工作人员的专业责任分别为1.44%和3.11%。

3讨论

3.1在临床输血工作中,医院缺乏适当的信息反馈体系,对于输血中出现的差错缺乏详细的记录及反馈意见,很多输血差错和不良反应事件从未引起人们的重视,也没有采取任何补救措施,在如何最大限度地减少输血相关差错方面,也没有统一的监测措施。随着输血医学的发展,世界各国已日益认识到加强对输血过程检测及减少输血差错发生的重要性。90年代开始,美国血库协会、英国输血协会等相继成立了专业机构对临床输血差错和输血并发症进性监测,并制定了相应的测报程序[1]。我国卫生部也于2000年制定了《临床输血技术规范》,对输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液入库核对储存、发血和输血所要遵循的原则作了明确规定。

3.2在418起输血相关差错中,医院的差错占412起(98.56%),医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者(95.46%)。医生差错(244起)都为输血申请表填写错误,是由于医生对正确填写输血申请表在输血治疗中的重要性认识不足,填表时不认真、及时、准确,违反了《临床输血技术规范》中的输血申请操作规范。护士差错(71起)包括标签错误、操作差错、血液保存错误,是由于违反了输血操作常规和《临床输血技术规范》中受血者血样采集与送检以及输血的相关要求和准则,对血液和血液成分的有关知识了解太少。血库工作人员的差错主要为配血报告单填写错误,1起交叉配血错误在取血复核时发现,这些错误都是由于责任心不强,违反技术操作规程造成的。检验科血型鉴定13起差错都在血库进行血型复查时发现。

3.3血站的6起差错:包括4起笔误和2起血型错误(后经调查是将血袋标签误填误贴),是由于违反技术操作规程造成的。

3.4通过对数据进行分析可以清楚地发现,多数输血差错的发生,都是由于违反技术操作规程和《临床输血技术规范》所致,《临床输血技术规范》的制定,说明我国的临床输血已纳入法制化轨道。随着新的《医疗事故处理办法》的实施,进一步加强临床输血管理,完善临床输血规程,强化质量控制,避免或减少输血差错和不良反应的发生,从根本上保证输血的安全性,已成为我们的当务之急。针对所发生的差错,提出如下措施:

3.4.1建立健全工作制度、操作规程和质量标准。

3.4.2建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统,包括输血不良反应、输血后传染病测报、输血并发症、输血相关差错的信息反馈。并设专人负责各环节的质量检查与监督,并有完整的文字记录。

3.4.3采血、配血、发血、和输血时严格遵从核查和再核查制度,并形成记录文件;加强对血库标本接收管理,施行标本签收制度。

3.4.4坚持患者识别编码的唯一性,可在患者手腕上戴上一条腕带(牌),上面有患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号和诊断等详细资料。

3.4.5严格执行《临床输血技术规范》中的输血申请操作规范,输血前的详细资料,记录于申请表和输血反应表中的,都应与输血后的有关记录集中存档。

3.4.6加强对医护人员进行《临床输血技术规范》和有关输血不良反应的培训,普及输血相关知识。

3.4.7医院输血管理委员会定期或不定期抽查输血科和临床科室的各种记录,进行质量评估,发现问题,及时提出整改措施,并限期完成。

摘要：目的 探讨输血相关差错的来源和专业责任,并制定相应的对策。方法 对2004年1月～2007年12月间发生的输血相关差错进行回顾性研究。结果 在418起输血相关差错中,6起(1.44%)发生在血站,412起(98.56%)发生在医院内部;医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者(95.46%)。结论 加强临床输血管理,通过对医护人员的培训和强制性制度,可以使输血相关差错降到最低,从根本上增强输血的安全性。

关键词：输血,差错,责任

参考文献

小学数学审题差错分析 第4篇

一、对词的理解错误

例1：下面哪些数接近500，把它们写出来。

289 198 497 985 502 99 498 209 504 324

错误解答：497 498

正确解答：497 502 498 504

上面的例1是我在实习期间批改作业时遇到的一道练习题，这道题目做错的根本原因是学生在审题时对“接近”这个词的理解产生了偏差，有些学生在审题时误把题意理解成“与500差不多但比500小一点的数”，这样导致了审题的错误，最终解答也当然是错的。其实，“接近”一词在现代汉语词典中的解释是靠近，相距不远的意思，所以原题的题意是把靠近500的数写出来，当然包括了比500小一点和比500大一点的数。因为对个别字词的理解错误而导致审题出现差错的现象在小学低年级段，特别是一些语文基础知识比较差的学生中出现相对多一些。

针对上面例子中由个别字、词理解错误而引起审题出现差错的问题，我们如何解决呢？我个人觉得应该加强学生基础文化知识的学习，提升学生自身的文化素质，这样使学生在审题前掌握了必须的科学文化知识，才不会在审题时对题意的理解产生偏差和错误。

二、由以往解题经验引起的定向思维

例2：一条船上有75头牛，32只羊，那么船长是几岁？（这是一次数学家大会会场上，一位教授给一个记者举的一个例子。实习期间，我也拿这道题去测试了一下学生，竟有接近90%的学生做出了“答案”。）

错误解答75-32=43（岁） 答：船长是43岁。

上面的例2其实很好的反映了学生审题时只是一味的凭着以往解题经验，自己没有去独立思考的情况，只是简单的把两个数据进行减法处理就直接得出结果，而根本没去理解这两个数据的意义，其实这个题目根本就没有答案。

这个由以往解题经验引起的定向思维导致的审题出现差错的现象是比较普遍的，那我们要如何解决这一问题呢？我觉得应该让学生领会转化的思想方法，让学生明白独立思考的重要性，进而让学生独立思考并结合以往经验，消除定向思维的负面影响，对题意正确把握。另外，学生对以往经验应该辩证地接受，应该在审题时学会比较，现在在解的题和以往的有什么不同，找到问题中的本质，抓住题目的题干，再结合所学知识把题目的中心意思搞明白，这样抓住了本质，理清了思路，就不易再出现因为以往解题经验引起的简单的定向思维了。最后，我觉得还应该培养学生的创造性思维，所谓创造性是相对常规思维而言的，指重新组织已有的知识经验，提出新的方案或程序，并创造出新的思维成果的思维活动。创造性思维是多种的思维的综合表现，它既是发散思维和聚合思维的结合，也是直觉思维和分析思维的结合，它包括理论思维，又离不开创造想象等。因此，创造性思维的学习对学生正确审题也是很有帮助的。

三、与数学相关的生活常识和生活经验的缺乏

例3：张村和李村有一条相距500米的小路，为了方便群众夜行，在这条路的一边每隔十米建造一个路灯，请问一共要建多少个路灯？

错误解答：500÷10=50（个）

正确解答：500÷10+1=51（个）

例4：有一正方形的池塘，要在池塘的每一边都栽种5棵树，而且四个角各种1棵，那么共种树多少棵？

错误解答：5×4=20（棵）

正确解答：3×4+1×4=16（棵）

上面例3、例4都是贴近我们生活的与数学知识有关的真实例子，如果学生缺乏必要的生活常识和生活经验就很容易出现一上手就做错的现象。其实，在学生审题时就已经因为缺乏与数学相关的生活常识和生活经验出现了审题错误，学生对事情的经过不了解，对事理缘由的不熟悉，只会把题意理解错，那么算式也只会列错，当然解答也不会正确了。

那么针对学生缺乏生活常识和生活经验导致审题出错我们应该如何应对呢？我觉得学生应该在平时多去接触一些与数学有关的生活常识，多在生活中实践，多注意周边生活中的一些细节，这样处处留心，一步一步积累生活中的数学知识，在逐步增长了这些与数学相关的生活常识和生活经验后，在审题时也就会对题意理解得准确些。另外，我觉得应该帮助学生找出题目中的隐含条件，如例3中一般没有在生活中接触过的学生很容易漏掉一端的一个路灯。因此，我们应该帮学生搞明白500米的小路两端都是需要建路灯的。如例4中应该帮助学生理解正方形的四个角上各1棵再加上中间的3棵刚好是每一边上5棵。这样逐步有效的帮助学生正确的找出题目中的隐含条件，使学生在审题时能抓住题目的中心意思。

差错分析 第5篇

重要性

摘要

目的：介绍药师对保证输液配置质量，确保临床用药安全的作用；方法：根据对本院静脉配置中心已出现过差错的定性分析，总结药师对静脉配置中心防止差错的意义；结果：药师进行医嘱审核，排药复核及配置复核层层把关防止差错的发生；结论：药师的把关，为临床提供高质量输液。

静脉药物配置中心（pharmacy intra-venous admixtureservice PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所。是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由经过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。把原来由每个病房单独进行的静脉液体配置改为特制区域集中时间，集中配置。工作流程：医生开医嘱→药师审核医嘱的正确性并设定批次→打印标签→护士排药→药师核对→护士在洁净区配置输液→出仓药师核对→成品。PIVAS可以保证静脉滴注药物的无菌性，从而防止微粒的污染。同时，通过药师认真的审核医嘱，复核排药、配置各环节，防止差错的发生。从而提高了静脉用药的安全性，避免了静脉用药不良反应的发生，减少了药物的浪费，将给药错误率降低到最低程度。在整个工作流程中都会有差错发生的可能，现将我院静脉配置中心出现的差错举例及药师处理措施总结如下。1．方法与结果

1．1药师对医生开医嘱的审核 1．1．1医生医嘱

茵栀黄注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml 1．1．2药师审核

茵栀黄注射液应与10%葡萄糖注射液配伍，若与0.9%氯化钠注射液配伍，导致药液颜色加深，药效下降，微粒增加。药师通过与开医嘱的医生沟通，将不合理医嘱改过来。

1．1．3结果

药师发挥自身专业所长，根据药物的特性，对药物的相容性、配伍禁忌 避免因医生医嘱不合理造成的差错，提高输液的质量，保证患者用药的安全有效。1．2药师对护士排药的核对

1．3药师对护士配置的核对

2．结果 2．1 2．2严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格执行审方、排药核对、配置核对降低差错，提高输液配制质量确保用药安全。3．讨论 静脉配置中心是我院以患者为中心提供安全、可靠的用药配置环境，同时为药师与临床沟通搭建更好的平台，在今后工作中，我们会不断积累经验，学习国内外药物知识，提高专业技术水平，更好为患者的服务。

3.2 防范措施

（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。

（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。

（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。

（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核 对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的

前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细

记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。4 结束语

必须加强管理，制定严格的配置规范和标准操作规程及行之有效 的防范措施，才能减少差错事故和医疗纠纷的发生，确保输液的质量和 病人安全。

严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格 执行审方、贴签、摆药、配药、成品核对制度。年 提高输液配制质量确保用药安全 是的首要任务制定高标准的操作规程是杜 绝调配差错的防范措施只有提供高质量的输液才 能确保临床用药安全。

目的方法 总结分析静脉液体配置过程中发生差错的原因，提出防 范措施。结果 有效降低了差错事故的发生。结论 通过提高工作责任心，加强业务学习，规范工作流程，静脉液体配置中 心能减少差错的发生，保证静脉用药的安全。静脉药物配置中心的管理特点

在静脉用药集中调配中心设置行之有效的防范措施，以降低高危 药品差错的发生，如临床药师的参与，计算机辅助系统，各种颜色储存

箱、摆药筐、标示牌的运用，在实际运行中可起到积极防范差错的作用。

（1）信息管理将医嘱处方输入计算机与合理用药软件系统相连 接，临床药师借助计算机和软件系统对每条医嘱进行审核，特别对高危

药品的规格、剂量、用量、药物浓度、给药频率、给药途径以及配伍后药

物理化性质等予以关注，加强防范临床医师单次给药剂量超量。发现问

题及时与临床医师沟通联系，返回的医嘱计算机系统自动提示，提醒医

师及时修改，保障高危药品的正确使用。

（2）合理放置在排药区，高危药品集中摆放，标示醒目，根据种类 及储存方法进行分类管理，需低温储存的药品放于冰箱内保存。其他高

危药品采用色标管理法分类放置，如红色储存盒为高浓度电解质，蓝色

储存盒为细胞毒性药物，黄色储存盒为抗凝溶栓药等，在盒外放置统一

标示，注名药物名称、规格。

（3）专人管理对高危药品实行专人管理，每天核对数量，做到帐 物相符。每月对药品质量和有效期进行检查，并对检查结果进行分析总

结，发现问题及时处理，改进措施，防范差错。

（4）排药管理在排药过程中对高危药品的管理更加细化。制作各 种颜色并有文字注释的标示牌，加强在排药过程中对高危药品的识别 与管理。

（5）核对管理药师在核对时，对摆药框中各种高危药品的标示再 次核对，在加药时标示牌再次提醒护士有高危药品注意核对。2 配置中心工作流程

配置中心工作流程为医生开医嘱—护士或医生核对后录入电脑传 递到配置中心—PIVAS药师审核医嘱的正确性并设定批次—打印标签

—药师排药—药师核对—药师在洁净区配置输液—出仓核对—送到病

区—护士接收核对—给药。其中任一环节的疏忽均可造成差错。3 常见的药物配置中心差错

常见的药物配置中心差错有：审方失误、排药失误、贴标签失误、配 置失误、查找退药失误、退药处理失误、包装核对失误、溶媒选择使用不 当。

3.1 差错分析

（1）排药失误所占比例最高，差错情况主要为用药批次排错、药品 规格及包装相似的排错、药名相近的排错、混淆药品产地，或者两种药 品摆放的位置相邻或接近，仅凭印象取药，而没仔细核对药名。（2）配置失误占比例也很高，分析其原因主要为操作过程中查对

制度遵循不严，工作重复性大，单调枯燥、噪声污染、追求速度造成查对 松懈；新手配置时经验不足导致配错；同种药物集中配置，许多注射器 放在操作台上，加药用错注射器；同类药品不同规格或不同药品相同规 格排错后，配置时未认真查对导致配错。

（3）贴标签失误，主要原因为主观上认为贴标签工作简单，未认真 执行查对制度，常出现大输液贴错，对排错药品没有及时发现，增加了 配置时的核对风险。

（4）退药失误，查找退药责任心不够强，出现漏找、未找退药导致 要退的药又配置；与临床科室沟通不到位，未及时找出需要退的药。（5）核对失误，药师的核对环节是PIVAS工作流程的最后环节，核 对时没有发现错误，将以上各环节错误顺延下去，直至药液到达科室，形成药物核对失误风险。3.2 防范措施

（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。

（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。

（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。

（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核

差错分析制度和改进措施 第6篇

一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。

三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。

（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。

（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和 1 能力。

护理差错缺陷分析与改进 第7篇

1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位，这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。

2、专业技术水平方面的差错缺陷占12%，发生缺陷人员的护龄和职称密切 相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。

3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的8.4%，由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类差错的主要原因。

4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理 安全管理制度等；对制度的理解和学习不够,致使在实际工作中出现偏差；缺乏自我约束能力和慎独精神,单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。

5、与缺乏有效的护患沟通有关,个别护士不能主动与患者交流,不会使用沟 通技巧，临床经验不足,专业知识掌握不全面，沟通不当等。

6、与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度, 责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理,严重影响了护士长的管理职能。

改进措施

1、强化责任心,加强安全教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的 工作环节进行分析讨论,通过质量分析会,及时总结护理工作的薄弱环节,提出改正措施,通报护理缺陷信息,对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因,检查改进的措施是否符合实际,有效地防范护理缺陷的发生。

2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度, 建立质量控制体系,制定标准护理操作规程,规范护理文件书写和完善规章制度,使各项工作有章可循。同时,成立护理质量安全管理组织,定期进行安全查房及护理隐患的分析讨论,并及时反馈,定期评价。

3、实行全面的质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防 检结合、以防为主全面控制护理质量。

4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基”训练和“急救技术

训练”,培养护士主动学习的兴趣,不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的高低决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群,应将规范化培训的各项要求做到实处。

5、加强服务艺术的学习,提高沟通能力,真正以患者为中心,满足患者的护理 需要。

调剂差错分析及应对措施 第8篇

2010~2012年度医院药学部处方调剂差错登记及科室质量持续改进档案,采用分类统计的办法。

2 列表分析结果

表1是2010年度~2012年度调剂差错中各差错类型的基本情况。我院药品调剂差错成因主要在于当时药品基础管理欠缺、硬件条件设施不足、药师不能凝心聚力去工作等方面。采取干预措施后2011、2012年度的结果比较差异有统计学意义,调剂差错总量明显减少,类型比例变化较大,特别是药师的工作质量显著提高。

3 质量持续改进的具体措施

3.1 加强高危药品、易混淆药品的管理。

药品分类、分柜摆放,统一标识显著,包装相似、药名近似易混淆的、同一名称规格不同、同一名称不同剂型的药品都有不同的色标和图标。对高危药品、易混淆药品采用中国医院药学专业委员会指导性标识和特殊警示语,如氯化钾注射液采用红色高危标识,极相似易混淆的药品采用黄色标识,保证药品上柜时正确无误。科室定期培训药品质量安全相关制度,药品摆放的位置相对固定,尽量少调换。张友春[1]就曾总结说,错误易在对工作比较熟悉后发生,如能有醒目的标识和告示,可引起无意注意并转化为有意注意,从而减少由定势和习惯引起的差错。

3.2 加强药品有效期的管理。

实行在岗的每一位药师分片负责几个橱柜药品的有效期,每天定时添加药品,做卫生时都在动态监管,将药品按有效期远近进行放置、登记,做上标记。部门有专人在近效期药品登记本上汇总登记,展板公示,及时处理效期在三个月以内的药品,严格控制了药房内药品的近效期情况。

3.3 加强拆零药品药品的管理。

拆零药品的管理在基层医院一直处于薄弱环节,也是最容易发生调剂差错的地方。制订各临床专科用药外形图谱册,建立拆零药品分装记录,方法有效可行。引进自动摆药机和条形码电子出入库技术,推行病区单剂量给药系统。自动摆药机不仅可以实现口服单剂量摆药的自动化运行,而且可以多个摆药和给药环节减少和杜绝差错的发生[2]。

3.4 加强医药沟通,降低医师处方错误。

通过联系卡的方式较为详实地将医师处方容易出现的问题罗列出来,书面沟通。其次是通过医院讲座、科室业务辅导等形式学习《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用原则》等,效果明显。

3.5 提高患者满意度,落实核心制度和质量持续改进工作。

首先是实施人性化管理战略,着力改善药师的工作环境。在门诊药房调剂台前建立有效的缓冲区域,取药同时征求患者的满意度,和谐了药患关系,提高了药师的形象。病区护理核对区域定做护理单元专用推车,方便了患者,方便了医护,促进了我院门诊、病区调剂流程更加规范化、科学化。其次药师更加关注学科的发展。门诊药房积极开展“品管圈”活动,形成医院特色的“一麟圈”和“甜甜圈”,对药房存在的问题进行定期讨论分析,并研究对策,有效地减低了人为因素造成的差错。借助电子处方、合理用药等医院信息系统的支持,药学部开展了临床药物特别是抗菌药物合理使用的监测预警和控制办法,开展了质量持续改进、合理用药常态工作小组,为临床出谋划策,努力降低医师处方用药差错。按照卫生部《医疗机构药事管理规定》制定了最新的临床药师工作职责和活动计划,关注药物安全使用,促进临床合理用药。

摘要：在医院大力提倡“三好一满意”优质服务的今天,减少药房调配出门差错率,提高医疗质量和服务水平是首要任务。作者将药品处方调剂差错登记2010~2012年度的相关资料进行了专项的统计研究。通过分类比较分析,找出了差错存在的共性原因和医院的特殊性,借鉴他人经验,提出了一系列质量持续改进措施并取得成效。

关键词：调剂差错,质量持续改进

参考文献

[1]张友春.医院药房调剂差错的心理学机制浅析.中国药师,2009,12(4):525-527.

药品调剂差错的临床分析 第9篇

【关键词】门诊药房；药品调剂；差错；防范措施；

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0037-02

药房是医院一个重要的职能科室，药品调剂是医院药房工作的中心之一，其直接作用是为患者配制药品，其工作质量的优劣直接关系着临床病人用药的及时、准确和安全，但在实际工作中影响药品调剂的各方面问题却很多。西药房是医院药房的重要分支部门，主要负责西药的调配，其工作涉及范围广，缓环节众多，极容易出差错。现将医院中普遍出现的差错类型进行归纳总结：如临床诊断与用药不符、药品名称书写错误、发药数量错误、发药对象错误、发放过期药品等[1]，西药房如何采取有效措施解决这些问题是提高药品调剂工作质量的关键。

1门诊西药房处方调剂差错原因

1.1药品调剂人员 药品调剂人员的工作失误是当前药品调剂出现差错的主要原因之一，部分基层医院由于药师业务水平有限，工作素养不高，责任心不强，专业知识有欠缺门诊西药房的调剂人员在工作中存在工作态度不认真，在上班时间聊天、聊电话、手机上网，造成注意力不集中，影响工作的顺利进行。另外，药师每天都需要面临大量的工作任务，日常工作压力导致工作情绪不高，注意力不集中，极易出现药品核对错误的情况，或者药师在工作当中受到外界干扰，在药品调配、发药过程中与他人交谈，室外噪音等都会导致药品调剂错误。加上调剂人员工作相对枯燥，工作过程可视性高，容易感到厌倦疲劳，易受外界影响，妨碍工作。当前医药界新药更新的速度极快，药剂人员每天面对繁重的工作，无暇顾及药品新知识的学习和掌握，无法充实自身专业知识。

1.2处方书写不规范 临床医生处方书写不规范是造成药房调剂人员识别不清导致调剂差错。由于某些医师处方书写规范性差，开具的不规范处方，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[2]，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。调剂人员凭感觉猜测，导致药品错发，从而发生差错。

1.3药品方面的原因 ⑴门诊西药房中药物的名称、包装、摆放存在着许多误导因素药房中，普遍存在一种药品存在两种或多种的不同规格和用法的现象，如益比奥针、非笔芯等有10000IU和40000IU两种剂型，如果核对不仔细很容易出现发药错误的情况[3]；⑵有些药物之间药品名称或者发音类似，如尼莫地平与尼群地平，血栓通与血塞通，有些药物名称发音几乎相同，甚至剂量也没有较大差异，如果药师没有仔细核对药品名称，很容易受到惯性思维的影响，将一种药品看成另一种药品，导致药品调剂错误；⑶有些药物名称甚至剂量都是一样的，但是存在国产药和进口药之分，在价格上也存在较大差异，如华法林、奥美拉唑就有国产和进口之分；⑷一些药品由于来自同一厂家，在药品包装、标签和颜色上很相似，如安博维和安博诺极易发生差错；⑸药品数量发放错误，一张处方中含有多种药品，在发药过程中可能出现漏发的情况；⑹有些药师在发放药物的时候没有向其他医护人员或者患者交代好正确的药品用法用量，如具体服药时间、嚼碎服用还是舌下含服，尤其是一些外用洗剂和含漱液更要交代清楚正确的服药方法和保管事项，以免造成误服的不良后果[4]；⑺现在许多药品均存在别名和通用名，调剂人员必须掌握、熟悉药品的多种名称，如消心痛又可以成为消炎痛。

1.4其他原因 上述两个因素是导致药品调剂差错的主要原因，除了上述两个因素之外还有其他方面的原因。患者在排队时等候时间过长，心情烦躁，在取药时出现少拿、错拿的情况。此外，还有医院自身条件的限制，药房环境拥挤，噪音干扰，医院管理制度等方面的原因。

2防范措施

2.1药师作为药品调剂的主要人员，应当积极参与业务培训，努力学习新的药学知识，了解药学最新进展，提高自身的综合业务水平。医院应当对药师的考核，尤其要考核药师在药品剂量、别名、用法用量方面的掌握情况，督促药师不断提高实际工作能力。除了提高自身业务水平之外，药师还要充分认识到药品调剂错误的危害，增强责任心，树立对患者负责的工作态度，养成认真负责的工作作风，在工作中集中注意力，增强抗干扰能力，努力践行药品核对制度和“三查七对”制度。“三查”指查询处方内容、药品质量、配伍禁忌，“七对”指核对处方对应患者的姓名、药品名称、药剂规格、药剂用量、服用方法、药品标签、医护人员签名。

2.2药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。

2.3完善药品管理制度 严格药品登记制度，药品在入库和出库时都应当执行严格的登记制度，登记内容包括药品运送批次、名称、规格、数量、有效期、批准文号等，为提高登记效率，应当将所有药品资料录入电脑，并建立相应的质量检测体系，避免将过期的药品发放给患者；健全药品核对制度 后台药师配药和前台药师发药应当仔细核对，后台药师负责检查药品质量并准确调剂药品，前台药师负责审核处方和调剂药品是否一致，各药师各司其职，才能确保发药的准确性。

2.4合理安排药师工作量 超过药师每日的最佳工作量就会使药师产生烦躁心理，我国药师工作量则普遍超过了这一范围，这也是导致忙中出错的主要原因。因此，各大医院应当增加药师数量，科学合理的安排药师的日常工作量，为药师创造一个良好的工作环境，避免药师在工作中受到外界因素干扰，并规定非工作人员禁止进入药品调剂室，减少出错几率。

2.5改善门诊西药房的工作环境科学规划药房，并对其实行规范管理，是门诊西药房进行一切工作的基础，而对药品进行科学存放，是工作顺利进行的保障。

参考文献：

[1]谭活玲，黄洋扬.门诊西药房药品调剂差错的防范措施[J].中国药物经济学，2014，16（6）：18-19.

[2]肖红，孟兆生，崔学. 门诊药房调剂差错隐患原因分析及防范措施[J]. 临床误诊误治，2008，21（2）：37-38.

[3]李欣.PDCA循环对减少药品调剂差错中的应用效果分析[J].中外健康文摘，2014，23（9）：94-95.

航空维修差错的分析及研究 第10篇

本科毕业生毕业论文

院校：空军第一航空学院

专业：航空机电工程

论文题目：航空维修差错的分析与研究 学生姓名： 准考证号：

撰写时间：2003 年 3 月 20 日

航空维修差错的分析与研究

【摘要】：随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修 差错降到最低，从而保证飞行安全。

【关键词】维修差错；基本特征；差错原因；预防措施

Abstract

With the development and progress of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have

reduced

a

lot.However,the

aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal.Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to assure the flight security.Key Words: aviation maintenance error ；basic characteristic；reason of error； prevention measure

目录

一、绪论............................................................................................................................1

二、产生维修差错的原因分析............................................................................................3

（一）人的因素..........................................................................................3

1、心理因素............................................................................................4

2、生理因素............................................................................................4

3、技能素质............................................................................................5

4、维修作风............................................................................................6

（二）机的因素..........................................................................................6

1、维修性...............................................................................................6

2、安全性因素.........................................................................................7

3、维修手段............................................................................................7

（三）环境因素..........................................................................................8

1、自然环境............................................................................................8

2、社会环境............................................................................................9

（四）管理因素..........................................................................................9

1、计划环节..........................................................................................10

2、组织环节..........................................................................................10

3、时间环节..........................................................................................10

4、检验环节..........................................................................................11

三、维修差错的预防措施研究..........................................................................12

（一）大力加强安全教育，提高安全意识........................................................12

（二）大力加强维护作风建设.......................................................................13

（三）加强业务技术培训.............................................................................13

（四）建立行之有效的安全管理系统..............................................................13

（五）通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容.........................................13

（六）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统......................................14 结

论........................................................................................................16 参考文献.....................................................................................................17 致

谢........................................................................................................18

一 绪论

据有关资料统计，1950-2004年的55年间全国空军共发生机械原因引起的严重飞行事故411起，其中维护原因引起的严重飞行事故80起，占19.5%，造成80架飞机损毁，17人死亡的严重后果。根据国际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因素之一。

因此，对于从事飞机、飞机部件而进行管理、使用、维护、修理、检查、更换、改装和排放等活动的航空单位来说，安全永远都是要放到第一位置上的。

在航空界有一句名言：“摔了飞机一切都等于零”。从飞机真正作为交通工具运行开始，就有无数的惨痛事故无情地证明了这句话的现实性。

可见，航空维修差错带来的危害是十分严重的。航空维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种外、内在的因素影响，违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。一般来讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。

本文分析和研究航空维修差错的产生的主要原因，并提出相应 1 的预防措施。

二 产生维修差错的原因分析

航空维修差错很少是由单一的因素引起的，其产生的机理是多层次的、错综复杂的。根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析，航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果，即人、机、环境和管理。

近年来，人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明，由于机械原因造成的飞行事故的比例，由原来的80%下降到20%。新技术新设备的广泛使用，对人的素质提出了更高的要求，个人的技术水平和能力，相互协调配合的程度，管理者的决策和影响等诸多方面，对航空安全的影响越来越大。

（一）人的因素

“人为差错”一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。它有两个基本点：偏离某种规范或标准，操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。当然人为差错并不主要指“人为”主观故意造成的差错。直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。

人的影响是多方面的，这里讲的人的因素主要是指机务人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技能素质和维护作风等方面。

1、心理因素

机务人员心理素质的好坏直接影响机务维修活动的全过程。心理因素主要包括人的认知能力、情绪意志力和个性心理倾向等方面。

认知能力较强的人更不容易出现人为差错。情绪是人们在实践中对客观事物所持态度的体现，分为积极性和消极性两个方面。积极的情绪能增强人的活动能力，是人心情愉快，工作积极，思维敏捷，善于克服困难；消极的情绪如悲观，郁闷，多虑等，则会削弱人的意志，表现的无精打采、精力涣散、烦躁等，这往往容易导致人为差错的发生。人的情绪总是又欺负的，当情绪波动超过一定限度时，维修差错发生的可能性就会骤然增加。

意志力反映的是人的自我控制能力和自我约束能力。一般来说，意志力强的人更容易避免个人差错的发生，而意志力弱的人发生差错的可能性则更大；

个性心理倾向是心理因素中最为核心的部分，它反映了人的需要、动机、兴趣、爱好、理想信念、抱负水准以及价值取向等一系列内在因素，制约着人的全部心理活动方向，进而影响着个人主观能动性的发挥。当一个人主观能动性高、责任心强时，发生差错的概率就会大大减小。

2、生理因素

生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。

疲劳。疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中，反应迟钝，动作迟缓，不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。偌能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。

疾病。疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响器维修的可靠性。因此，在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。

生物节律。生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张，疲劳，反应迟钝等状态。反之，当三个周期比较协调的处于高潮时，这时是最佳状态，体力旺盛，情绪高昂，智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。当处于临界点时，表现出适应性差，行为处于不稳定状态，这时最容易发生差错。

3、技能素质

部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论是知识学习，对维修对象的基本构造、原理不清楚，基本操作技能低、不懂检查方法，发现和排除故障的能力低，排故不彻底等，很容易导致

人为差错的发生。

此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性任成才在工作初期由于经验不足也容易发生差错。

4、维修作风

维修作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在，工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到为外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中，往往造成误开、误关、误按等问题。

（二）机的因素

这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。机的因素主要可分为维修性、安全性和维修手段等方面。

1、维修性

维修性主要体现在长辈的可达性、试检性、易修性和互换性等方面。装备维修性不好是产生维修差错的物质条件和重要原因。目

前，我军现役的航空装备汇总，有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及几件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作、很容易疲劳。再有，设备安装固定复杂、交叉率高，使得工作环节增多。由于装备本身维修性差，参与维修的人员也多，工作量大，现场比较忙乱。所有这些使得差错极易发生。

2、安全性因素

安全性因素指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。

3、维修手段

维修手段存在问题导致维修差错也是不可忽视的。主要包括维修方法和工具设备。维修手段必须与维修体质、编制配套，与维修对象的可靠性、维修性水平相适应，与飞机的环境适应性相适应，与机务人员科学文化水平和专业技术水平相适应，否则就容易出差错。常用工具设备不先进、不齐全或不良，用于检测、监控、调整等方面的工具设备不正常或故障，就不能正确反映维修对象的信息，在调整过程中就不能正确体现机务人员的意图，差错发生的可能就不能避免。而且此类差错不能通过对象的防差错设计来消除。

（三）环境因素

环境因素通过影响人的身心来影响维修工作的质量和效率。环境因素主要可分为工作环境和社会环境两个方面。

1、自然环境

自然环境包括温度、适度、噪声、照明、颜色等因素。温度、适度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃，但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，在加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。

噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响、在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时记忆发生错、忘、漏、丢、损等过差错现象。另外，外场有时是极强的噪声干扰，有时有突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。

照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不过会使人看错观察对象的状态，做出

错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会死加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加；有阳光照射的飞机蒙皮饭馆也会严重的影响视觉。

工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪皱纹的绿色植物对稳定情绪是有益的。

2、社会环境

随之改革开放和商品经济的发簪，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现，机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习专研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。

社会环境不仅直接影响着机务人员的情绪和工作积极性，还影响整个机体的建设，影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。

（四）管理因素

管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维

修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐堆积物文化，不及时到位的安全教育，不合理的规章制度，不科学的维修程序，不全面和不明确的维修检查项目，在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息，等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理可分为计划、组织、实施和检验者四个环节。

1、计划环节

主要是制定周密的维修计划，明确所需资料的供应关系和完成计划的时限，考虑各种有利和不利的因素。计划不周，多会导致维护作风和组织管理的差错。订好计划，是组织工作的七点。

2、组织环节

主要是根据计划进行任务分工、明确人员职责和各项具体要求，只会调度，并根据实际情况适时进行调度；对现场的人员、飞机、车辆、工具设备、拆下的机件等的位置做出规定，并随时加以维持。组织不当主要表现为分动不明确，选人不合适，工作分配没有人尽其用、扬长避短，工作协调不好，工作秩序乱等，这很容易发生丢失、碰撞或伤人等为题。

3、时间环节

主要是对各项措施和维修工作前的各项尊卑工作的落实，设备、器材、原材料的准备，人的安排，项目的监督情况等，充分发挥各

级职能部门的管理作用。若一项工作在安排上程序交叉、中断过多，差错就难以避免。此外，岗位责任制没得到认真落实，个别机务人员履行职责时缺少监督等，也会导致问题的发生。

4、检验环节

质量检验是保证飞机维修质量重要措施之一。不少问题的发生就是因为不能严格落实质量检验制度造成的。一是做完工作后，违章办事，根本就不进行必要的检查、复查；二是检验深度不够，如不实施地检验二是以问代查等。

另外，有时检验的方式、时机、部位和内容不符合差错的发生机理和特点，出差错之前不能预防，出差错后又检查不出来，因而使差错“漏网”。

三 维修差错的预防措施研究

机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样，因此对其预防也不是单一不变的。在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的可能性，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面下手。

（一）大力加强安全教育、维护作风建设及业务技术培训

开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员通过对安全法规、规章制度以及安全管理知识的学习，掌握安全技术知识，提高安全技术技能，更重要的是通过学习大量活生生的医学的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。

维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事，对待工作要认真负责、准确细致，决不能出心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒；在工作当中，也要虚心学习，不懂就问，不要不懂装懂。

机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。

（二）建立行之有效的安全管理系统

在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括：任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。

（三）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统

如果存在对报告所涉及的人进行惩罚的可能性，人们主动真实地报告人为差错时，难免会打折扣，我们也就不能获得足够的有价值的信息来进行分析，只有我们获得足够的信息数据，才能针对维修的人为差错起到举一反三，防患于未然。

（四）采用余度设计和防差错设计，提高飞机的容错能力

余度设计是为系统或设备设计具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。

机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉锁维护装备的防差错的原则性规定，（五）加强维修管理和质量检验

人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理，改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。

一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能是维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。

（六）改善工作环境

良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的

有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并拆去针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。

结

论

在航空维修中，产生差错的原因是多种多样的，危害也是非常严重的。预防维修差错是一项涉及人--机--环境--管理四大因素的系统工程，其中人是这个系统中最基本的因素，其他三个因素大都是通过对人的作用而产生的影响。建设和谐健康的机务文化和优良的维护作风，实施有效的安全教育和必要的技术培训，改进飞机设计和维修“软件”，加强维修管理和质量检验，改善工作环境，等等，都可以对航空维修差错进行有效的预防，使其危害得到降低。

本文所诉内容是从航空维修活动的全局出发而不是针对某个具体问题，从宏观控制的角度进行综合分析，提出的几项预防差错的基本方法。机务人员应该根据机型的特点、飞行任务的特点和自然环境的特点，结合长期积累的维修经验，制定一些与替代预防差错的结束措施。

参考文献：

【1】郑东良，航空维修理论。国防工业出版社，2007 【2】张凤鸣，郑东良，吕振中。航空装备科学维修导论。国防工业出版社2007 【3】航空维修安全管理。中国人民解放军空军工程学院，1990 【4】李军芳。发生维修差错的原因及对策。奋进2009年第一期 【5】张均勇，李金瑞，孙颖，李武奇。航空维修差错的研究。飞机设计2006年第一期

【6】董飞，刘大威，苏河海。浅谈如何避免维修差错。育鹰2009年第二期

【7】邓久成，何志勇。从十年的维修作业差错中寻找原因寻对策。航空维修1995年第十期

【8】空军装备部编。空军建军以来航空机务较大维修差错统计分析，2005

致

谢

在毕业设计过程中，空军第一航空学院的教员给与了我很大的帮助，为我提供了有关参考资料，并且对我进行了多方面的指导，在设计中给我提出了宝贵的意见，在我不懂问题的时候能够耐心地为我指导，并督促我要高质量的完成这次的设计工作。通过近期对飞机复合材料损伤机理的研究，使我对飞机材料以及其损伤的检测分析有了更进一步的认识。在此，我对教员给予我的关心和帮助表示感谢！