不规则阴道流血

不规则阴道流血（精选9篇）

不规则阴道流血 第1篇

患者, 41岁, G3P1, 因阴道不规则流血半年于2011年6月1日入院。患者既往月经规则, 经期有轻微下腹胀, 末次月经:2011年4月22日。半年前无明显诱因出现阴道不规则流血, 无腹痛。3月前当地医院考虑“子宫内膜炎”予中药口服治疗, 当时腹部超声见宫内节育器、左附件囊性包块3.4 cm×2.9 cm, 药物治疗2个月后症状持续。1+月前再次于当地医院就诊, 妇科检查提示后穹隆有2个赘生物, 大者2 cm×1 cm, 小者0.5 cm×0.5 cm, 静脉麻醉下行“宫内节育器取出术和阴道赘生物摘除术”, 术后病理检查结果:子宫内膜来源息肉, 并伴腺体单纯性增生。因阴道流血持续, 于20天前当地医院复诊, 经阴道彩超检查提示子宫饱满, 宫颈后壁不均回声, 首先考虑宫颈占位性病变。行CA125、CEA等肿瘤标志物检查均正常。进一步行MRI检查提示:宫颈区后唇占位, 直径约3 cm, 盆腔淋巴结无肿大, 当地医院拟诊“宫颈癌”。患者出现轻微下腹胀痛不适, 能忍受, 住院予氨苄西林针及甲硝唑联合抗感染治疗12天, 阴道流血持续, 胀痛减轻。于8天前该院复诊发现宫颈后壁近后穹隆一破口, 局部见组织突起, 行分段诊刮术+宫颈破口处组织活检, 术后病理检查报告提示: (宫颈管) 破碎少量宫颈管腺上皮及黏液, (宫腔) 子宫内膜呈增生反应伴炎细胞浸润, (破口处) 子宫内膜单纯性增生伴炎性细胞浸润。建议上级医院进一步诊治。患者既往体健, 否认传染病史、手术史、外伤史, 否认药物过敏史。10年前经阴道分娩, 经过顺利, 9年前行人工流产1次, 8年前孕5月行依沙丫啶引产, 经过顺利。此后宫内节育器避孕7年余, 1+月前取出宫内节育器。有再生育要求。于2011年6月1日来我院就诊, 并收住院治疗。入院查体:体温36.8℃, 脉搏88 /min, 呼吸17 /min, 血压101/62 mmHg, 心肺听诊无特殊, 腹平软, 无压痛、反跳痛, 腹股沟淋巴结未触及。妇科检查:阴道壁未见紫蓝色改变;宫颈口光滑, 暴露良好, 未见赘生物, 宫颈后壁接近阴道后穹隆可见一整齐裂口, 长约0.5 cm, 旁见器械抓痕, 有少量血凝块附着, 宫颈后壁可触及片状增厚, 边界不清, 直径约4 cm, 质地较韧, 触痛轻微;宫旁组织质地软;子宫后位, 正常大小, 活动度差, 无压痛;双附件未及包块及压痛;三合诊阴道直肠隔未及明显包块, 顶端增厚感。入院后血常规、血沉、CA125、SCC正常, 尿妊娠试验阴性, 血β-HCG<5 U/L。经阴道彩超检查提示:宫颈后壁见3.5 cm×2.5 cm×3.0 cm不均质回声, 未见丰富血流。当地医院石蜡切片经请本院病理科会诊提示:① (宫腔) 子宫内膜呈增生反应, 局部不规则增生;② (宫颈管) 破碎宫颈黏膜慢性炎;③ (破口处) 子宫内膜单纯性增生及息肉样增生。宫颈细胞学检查未提示异常, 腹部平片、胸片未见异常。入院后予头孢呋辛治疗3天, 患者觉下腹胀痛消失, 再次妇科检查:阴道内少量淡红色血;宫颈后壁近阴道后穹隆裂口大小同前, 表面未见赘生物, 宫颈后壁仍可触及片状增厚, 直径约4 cm, 边界较入院时清晰, 质地较硬, 触痛同前;子宫后位, 正常大小, 活动度差, 无压痛;双附件未及包块及压痛;三合诊阴道直肠隔未及明显包块, 顶端增厚感。患者平时无便血, 无白带增多及同房后阴道流血, 无咳嗽, 无发热。因诊断不明确, 故申请全科讨论。

2 讨 论

陈正云 (妇科住院总医师) :患者为围绝经期女性, 平时月经规则, 经期有轻微下腹胀, 半年来不规则阴道流血, 查体发现宫颈后壁近阴道后穹隆有赘生物, 经阴道行赘生物摘除后局部有破口, 随后发现宫颈后壁增厚, 血常规、血沉、CA125、SCC正常, 尿妊娠试验阴性。两次行阴道赘生物摘除, 病理检查提示子宫内膜单纯性增生。入院初步诊断:阴道壁破裂伴血肿形成?盆腔子宫内膜异位症 (深部浸润型) 宫颈息肉?宫颈癌?

黄秀峰 (妇产科副主任医师) :患者来我院就诊时最明显的体征是宫颈后壁近阴道后穹隆破口, 初始的当地医院病史资料未发现宫颈后壁包块, 入院后妇科检查仅感宫颈后壁增厚感, 边界不清楚。首先应考虑手术损伤可能。各种原因导致的损伤可发生宫颈或阴道壁破裂。若裂口在宫颈阴道部以上为宫颈上段破裂, 一般同时合并后穹隆破裂, 若裂口在宫颈阴道部以下为宫颈下段破裂, 可发生于宫颈前壁或后壁, 但以后壁多见。裂口多呈横新月形, 宫颈外口完整。急性损伤多由分娩、助产手术、经阴道妇科手术引起。中期妊娠引产是最多见的产伤原因, 由于宫缩强, 但宫颈不成熟, 胎儿从阴道后穹隆直接娩出所致, 因此多见于阴道后穹隆部。手术创伤多见于人工流产或经阴道手术时由于暴力或器械抓伤宫颈或阴道壁所致。性损伤多见于阴道穹隆部, 尤其是阴道右侧和后穹隆, 是经产妇发生性损伤的主要部位, 阴道下部和阴道口损伤常因初次性交引起。但正常的性交引起生殖道损伤非常罕见。外伤性损伤多指锐器插入所致损伤。慢性损伤一般不形成破口, 多表现为宫颈或阴道瘢痕、宫颈狭窄或慢性溃疡、慢性肉芽肿等。患者8年前有中期妊娠引产病史, 但出现症状半年, 故可排除破口与中期妊娠引产有关。回顾患者就诊过程, 多次经阴道操作, 根据查体所见破口整齐但不大, 因此首先需考虑近期经阴道操作的损伤可能, 由于宫内节育器取出时施行静脉麻醉, 患者对疼痛无知觉, 所以可能病史不典型。患者随后出现下腹胀痛、宫颈后壁包块, 应考虑经阴道手术操作导致局部血肿形成可能。较小的血肿一般可逐渐缩小并消失, 但患者宫颈后壁包块无缩小趋势。患者当时行腹部超声检查, 不排除初次就诊宫颈后壁包块已存在, 但超声漏诊的可能, 因此诊断有待进一步明确。

陈正云 (妇科住院总医师) :追问病史患者近来性生活较频繁, 后穹隆局部有破口, 需排除性损伤可能。但根据阴道流血持续半年时间的特点, 且当时无剧烈疼痛, 可排除性损伤。

许泓 (妇产科副主任医师) :患者多次在当地医院接受经阴道操作, 操作过程包括术中所见, 描述欠详细, 导致诊断难度增加。阴道赘生物需考虑阴道或宫颈的肿瘤可能。阴道乳头状瘤、阴道平滑肌瘤等良性肿瘤均不常见, 阴道恶性肿瘤以鳞癌多见, 其他少见的阴道恶性肿瘤包括阴道腺癌和透明细胞癌等。但根据两次病理检查结果, 可排除阴道恶性肿瘤, 同样可排除其他恶性肿瘤如宫颈癌、妊娠滋养细胞肿瘤、胃肠道肿瘤等转移至阴道后穹隆的可能。此外, 阴道壁见破口需考虑肿瘤自发性穿破阴道壁的可能, 非常少见。一般见于妊娠滋养细胞肿瘤, 以阴道前壁多见。根据该患者血β-HCG水平, 故可排除。

张信美 (妇产科主任医师) :阴道壁的破口是经阴道摘除赘生物后出现的, 来我院就诊时阴道后穹隆未见赘生物基底部, 破口周围有抓钳的痕迹, 推测被摘除的赘生物与破口有必然联系。患者多次经阴道手术, 首先需确定是否有将破口误认为宫颈口并由此行阴道操作的可能性。但患者宫颈暴露良好, 无宫颈畸形, 故可能性极小。当地医院MRI检查提示宫颈后唇占位, 需首先排除宫颈肌瘤和宫颈癌。根据查体及影像学资料不支持子宫肌瘤的诊断。宫颈癌以鳞癌多见, 可分外生型、内生型、溃疡型和颈管型。患者宫颈口光滑, 妇科检查宫颈无增粗, 根据影像学资料未发现宫颈管内占位, 但在宫颈后壁可发现不均质回声包块, 血流不丰富, 不支持恶性肿瘤征象, 故可排除。阴道腺病多局限在阴道上1/3处, 肉眼病灶表现多样化, 黏膜广泛红肿 (由于黏膜下大量外观正常的血管引起) , 其间有不规则的散在的息肉样或呈囊肿样突起。根据腺体分布与形态分3型:单纯腺型、扩张腺型、复杂腺型, 有时部分组织可发生增生。根据肉眼所见及病理检查结果, 不支持阴道腺病的诊断。阴道后穹隆的赘生物表现为子宫内膜单纯性增生, 是诊断的关键线索。据报道约25.7%的子宫内膜息肉可由子宫内膜的单纯性或复合型增生。但根据当地医院的病史资料和本次入院查体, 赘生物位于阴道后穹隆, 并非来自于宫颈口, 故可排除。根据阴道壁破口、子宫内膜单纯性增生、宫颈后壁包块, 需要进一步分析能不能用一元论来解释。

陈正云 (妇科住院总医师) :患者入院后经抗感染治疗后, 下腹胀痛症状消失, 再次查体发现宫颈后壁近穹隆部包块边界较前清晰, 质地硬, 仍有轻微触痛, 结合阴道赘生物来源于子宫内膜, 患者平时经期有下腹胀痛, 盆腔子宫内膜异位症 (深部浸润型) 的可能性极大。异位的子宫内膜腺体与在位内膜一样可出现各种病理改变, 包括不典型增生, 甚至癌变。患者有再生育要求, 采取什么方法最有助于明确诊断?

张信美 (妇产科主任医师) :子宫内膜异位症的异位内膜的功能可因雌孕激素的调节而表现为增生期、分泌期和静止期反应等不同病理改变。阴道赘生物病理检查结果提示子宫内膜来源, 首先需考虑深部浸润型子宫内膜异位症可能。该病是子宫内膜异位症的一种特殊类型, 是指任何子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度超过5 mm, 主要分布于阴道, 直肠, 直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带、直肠阴道隔以及膀胱。按照病理组织形态学可分为3个类型。第Ⅰ类:病灶呈圆锥型, 基底部朝向腹膜表面, 而尖端指向腹膜下方, 但很少发生侵入性, 是最为常见的类型;第Ⅱ类:异位灶与肠管、膀胱相邻, 造成肠道牵拉性病灶, 但很少浸润入肠道壁;第Ⅲ类:球型结节完全隐藏在腹膜内, 这类病灶浸润最深, 症状最严重, 疼痛是主要症状, 腹腔镜检查最容易漏诊, 但妇科检查尤其三合诊检查发现阴道直肠隔质硬包块, 有时窥阴器检查就能发现局部呈紫蓝色改变。该患者宫颈后壁可触及片状增厚, 边界不清, 直径约4 cm, 质地较硬, 三合诊阴道直肠隔虽未及明显包块, 但顶端增厚感。需考虑子宫内膜异位症 (深部浸润型) , 应进一步手术确诊, 可选择宫腹腔镜联合手术, 术中采用探针经阴道破口处引导, 可有利于确定是否有子宫颈损伤。若探针能通过破口进入宫腔, 则确定为损伤引起;若排除损伤, 则应考虑盆腔子宫内膜异位症 (深部浸润型) 。

3 后 记

阴道流血有隐情 第2篇

阴道不规则流血是一个复杂的病症。每个病人根据年龄、出血情况、出血部位、出血与周期性的关系等有不同的差异性。一般而言，在青春期时因性腺功能尚未成熟，所以不正常出血的原因多半是卵巢不排卵，黄体无法形成，造成子宫内膜不稳定而引起的持续性出血。绝经过渡期，卵巢功能逐渐衰退，排卵的功能也大受影响，因此出血原因也多半是不排卵所造成。但是年纪越大，恶性肿瘤的机会增加，因此绝经过渡期或绝经后的出血要特别留意恶性肿瘤的可能性。生育年龄的妇女，因为性生活频繁，要特别注意感染以及不正常怀孕。其它如子宫肌瘤或卵巢肿瘤等常见的问题则分布各个年龄层。

引起阴道不规则流血的常见原因

卵巢内分泌功能失调：可引起异常子宫出血，包括无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调两类，以及月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降所致子宫出血。新生女婴出生后数日有少量阴道流血，系因离开母体后雌激素水平骤然下降，子宫内膜脱落所致，一般能自行停止，不需处理。内分泌紊乱，外源性用药均可导致阴道不规则流血。

与妊娠有关的子宫出血：育龄妇女阴道不规则流血最常见是妊娠并发症或异常妊娠。妊娠早期或中期出现阴道流血，可能系流产；妊娠晚期出现阴道流血，一般与早产、前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘边缘血窦破裂、轮廓胎盘、帆状胎盘血管前置破裂有关；尿道肉阜、外阴及阴道静脉曲张破裂、宫颈糜烂、息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等在妊娠期间，也可引起阴道流血。停经40～50天后发生阴道流血，并有一侧下腹部隐痛，未破裂宫外孕可能性大；若腹痛剧烈，又有内出血征象，可能系宫外孕破裂。不规则阴道流血发生在停经8～12周左右，量多少不定、暗红色、早孕反应重、子宫增长迅速，与妊娠子宫增长不成比例，这时不能排除葡萄胎；葡萄胎行清宫手术后，阴道流血持续不断，则可能是恶性葡萄胎；产后、流产后、异位妊娠或葡萄胎后，发生上述现象，应想到绒毛膜癌的可能性。

生殖器炎症：一般炎症性出血量不太多，常有异常白带增多的情况。外阴炎症、溃疡以及尿道口肉阜均可有少量出血。滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎有白带异常的特征，而老年性阴道炎则为绝经后出血。宫颈炎，尤其有宫颈息肉，可有接触性出血；结核性或梅毒性病变所致宫颈溃疡亦可出现接触性出血；发生在流产或足月产后的子宫内膜炎有血性白带增多；盆腔炎症也可表现为不规则流血或月经过多情况。

生殖器肿瘤：生殖器官良性与恶性肿瘤均可引起不规则阴道流血。子宫肌瘤是引起阴道流血的常见良性肿瘤，黏膜下子宫肌瘤常有子宫不规则出血，肌壁间肌瘤则导致月经过多。分泌雌激素的卵巢肿瘤也可引起阴道流血。其他几乎均为恶性肿瘤，包括外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、绒毛膜癌等。阴道、宫颈及子宫体的各种恶性肿瘤均可有少量出血，或接触性出血即性交后出血，或绝经后出血。若绝经多年后阴道流血量较多、持续不净或反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌的可能。卵巢颗粒细胞瘤常有阴道不规则流血或月经过多，也可能绝经后出血。间歇性阴道排出血性液体，应警惕有输卵管癌的可能。

损伤、异物和外源性激素：生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤可发生出血；新婚性生活后出血，多系处女膜破裂，个别为阴道发育不良。放置宫内节育器或宫内节育器移位可并发子宫出血；幼女玩弄别针等而放入阴道也可引起出血。雌激素或孕激素使用不当（包括含性激素保健品使用不当），口服避孕药不规律均可引起不规则子宫出血。

与全身疾病有关：全身性疾病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜或其它全身性疾病，如肝硬化、肾炎等均可引起月经过多或子宫出血。

绝经15年,阴道不规则流血20天 第3篇

患者, 68岁, 因绝经15年, 阴道不规则流血20天于2010年11月16日入院。患者1995年绝经, 2003年7月因左侧乳腺癌行左乳腺根治术, 术后接受6疗程放化疗。2003年8月开始口服他莫昔芬, 每日1次, 1次1片, 连续服用5年, 服药期间曾两次到医院妇科检查, 无特殊发现。2010年10月因少量不规则阴道流血来我院就诊。妇科检查子宫无明显增大, B超检查提示子宫内膜厚1.0 cm。于11月9日行诊刮术, 术后病理报告为:低分化子宫内膜样腺癌。11月16日以“子宫内膜癌Ⅰ期?”收入院。既往史:患者有高血压病史多年, 口服非洛地平每日1片, 血压稳定在130/90 mmHg, 余无特殊异常。手术史:1969年因阑尾炎行阑尾切除术, 1974年行输卵管结扎术, 1979年因结肠息肉行降结肠部分切除术, 2003年因左乳腺癌行左乳腺根治术。月经及生育史:G7P5, 1995年绝经。

入院体检:患者一般情况好, 意识清醒, 检查合作。身高155 cm, 体重75 kg, T 36.5℃, BP 130/90 mmHg, R 21/min, P 80/min。全身表浅淋巴结未触及, 心律齐, 未及杂音。双肺呼吸音正常。腹平软, 无压痛及反跳痛。妇科检查:外阴萎缩, 阴道通畅, 内有少量血性分泌物, 穹隆软。宫颈萎缩, 少许充血。子宫平位, 无明显增大, 双附件未及异常。入院后血、尿、大便常规, 肝肾功能及凝血功能均正常。ECG为窦性心律。X线检查:胸片未见异常;肝、胆、胰及双侧肾未见异常;双侧输尿管未见扩张。心脏超声心动图提示:升主动脉稍宽, 左心稍大, 左室舒张功能减低。盆腔B超检查 (诊刮前) 子宫大小:4.0 cm×4.0cm×3.1 cm, 形态正常, 宫腔线居中, 内膜厚1.0 cm, 回声欠均匀;宫颈可见0.9 cm×0.8 cm×1.4 cm非纯液性暗区;双附件区未见异常。盆腔磁共振成像 (MRI) (诊刮后) 检查示子宫体部形态正常, 内膜线尚光滑, 未见明显增厚;双附件区未见异常;宫颈与直肠、膀胱分界清晰。术前初步诊断:子宫内膜癌ⅠA期, 拟行手术治疗。

2讨论

董卫红 (副教授) :患者目前诊断基本明确:子宫内膜癌ⅠA期, 有明确手术指证。术前各项检查基本正常, 无明显手术禁忌, 可以实施手术治疗。但患者因有4次手术史, 3次开腹手术史, 对手术特别是开腹手术有一定恐惧, 强烈希望能实施腹腔镜手术, 以减轻术后的痛苦。同时患者体型偏胖, 身高155 cm, 体重75 kg。所以提请讨论:①能否为患者实施腹腔镜手术;①手术范围多大适宜;③围手术期还应注意哪些事项。

王泽华 (教授) :腔镜手术的优势是大家所熟知的, 腔镜手术也越来越多的用于妇科恶性肿瘤的治疗, 但并不意味着每一个病例都适合腔镜手术, 不恰当的选择会给患者带来额外的损伤。应根据患者综合条件及手术团队能力进行综合评估。患者综合条件要考虑患者病情、是否存在腹腔镜手术高风险因素、是否有不能耐受气腹因素存在。已有资料显示:子宫内膜癌患者开腹或腹腔镜手术, 5年生存率和复发率类似。因此, 腹腔镜手术是治疗子宫内膜癌的一种有效方式。肥胖、腹腔手术病史、盆腔粘连无疑会增加腹腔镜手术难度。有明显心肺功能障碍者因不能耐受气腹也不适宜腔镜手术。同时, 手术团队的能力是评价手术风险的另一重要因素, 一个训练有素的团队能将腔镜手术风险降到最低, 使困难手术变得顺利。反之, 能使顺利手术变得困难。具体到该例患者, 子宫内膜癌早期, 无明显心肺功能障碍。因此, 有腹腔镜手术指证, 无明显禁忌。肥胖、多次腹腔手术史当然增加了腹腔镜手术风险, 但不是腹腔镜手术的绝对禁忌, 此时手术团体的经验非常重要。我们已经有300多例腹腔镜下广泛全子宫切除经验, 因此, 可以考虑为这个患者实施腹腔镜手术, 以满足患者的愿望。但要注意如下事项:①与患者及家属充分沟通, 告知手术风险及可能出现的并发症;②术前做好肠道准备, 以防术中损伤肠管, 及时修补;③与麻醉科、手术室联系, 希望选派经验丰富者参加这个手术。最后再次强调三级手术制, 这样复杂的腹腔镜手术一定只有科室认可的团队才能实施。腔镜手术有一定的学习曲线, 需要一定时间的积累。因此, 大家在选择和实施腔镜手术过程中要循序渐进, 这样才能真正地体现腹腔镜手术的优势。

张媛 (副教授) :目前, 手术依然是子宫内膜癌早期的主要治疗方式, 通过手术可以达到最后手术-病理分期, 为后续的治疗和随访提供依据。完整的手术范围包括全子宫、双附件、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除, 但是否每一例患者都需要行腹主动脉旁淋巴结切除尚有争议。有资料提示:子宫内膜癌病灶局限在内膜或肌层1/2, 腹主动脉旁淋巴结转移几率较低, 术后5年生存率无明显差异。对这些患者实施腹主动脉旁淋巴结切除会增加手术并发症。该例患者术前MRI检查未发现子宫有明显异常, 提示病灶可能局限在内膜, 无明显肌层浸润。因此, 对这样一个非常早期的患者, 又同时有这么多高风险因素, 是否一定需要实施腹主动脉旁淋巴结切除, 值得商榷。

王泽华 (教授) :张媛副教授提出的问题非常有意义, 实际上是关于术前如何评估病变范围, 这对于选择恰当的治疗方式非常重要。评估的内容包括:病变是否局限在子宫?子宫内病灶大小、位置、侵犯子宫肌层深度;是否有可疑的宫颈累及?是否有子宫外侵犯?是否有其他合并症等。评判方法包括术前各项常规检查及相应并发症的检查, 近年来备受重视的是MRI检查在子宫内膜癌术前诊断中的价值。2009年国际妇产科联盟 (FIGO) 在1988年版的基础上修订了子宫内膜癌分期, 将病灶局限在子宫内膜 (ⅠA, 1988版) 和小于1/2肌层浸润 (ⅠB, 1988版) 均界定为ⅠA期, 大于1/2肌层浸润 (ⅠC, 1988版) 改为ⅠB期;仅将病灶累及宫颈间质 (ⅡB, 1988版) 定为 Ⅱ 期, 而将病变仅侵犯宫颈腺体 (ⅡA, 1988版) 归为 Ⅰ 期。新分期中取消了腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性的分期价值, 并将盆腔淋巴结阳性和腹主动脉淋巴结阳性分别对待, 定为ⅢC1和ⅢC2期。新的分期提高了MRI检查在子宫内膜癌中的诊断价值, 主要原因是将内膜病变和小于1/2肌层浸润病变归为ⅠA期。资料显示新分期法可使MRI检查术前诊断的准确率由51%提高到81%。因此, MRI检查在子宫内膜癌术前评估中非常重要。该例患者术前MRI检查内膜无明显异常, 肌层及宫颈无浸润, 提示病变非常早期、局限;同时要注意另一个少见情况:诊刮清除了病灶, 术后病理检查无阳性发现。这样的结果不影响子宫内膜癌的诊断和处理, 但术前要告知患者有这种可能, 以免造成术后不必要的误解和纠纷。

闵洁 (副教授) :早期子宫内膜癌治疗包括手术和术后辅助治疗。是否存在高危因素是确定是否进行辅助治疗的关键因素。常见的高危因素有:病理类型为乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤, 细胞分化程度为低分化, 淋巴结阳性, 瘤体较大位于子宫下段近宫颈。早期患者术后根据年龄、一般状况、有无高危因素决定是否进行后续辅助治疗, 包括放疗、放化疗或化疗。化疗在子宫内膜癌治疗中的作用越来越受关注, 有多个临床试验在评估化疗对于子宫内膜癌的辅助治疗作用。该文患者细胞分化程度为低分化, 术后要跟踪是否存在其他高危因素, 以决定后续治疗。

蔡俐琼 (主治医师) :患者有乳腺癌病史, 曾服用他莫昔芬5年, 服药期间曾看过两次妇科医生, 但未对子宫内膜风险进行评估和宣教。提示我们要重视乳腺癌患者相应妇产科问题的处理。他莫昔芬是一种常用的乳腺癌辅助治疗药物。资料显示对于绝经后妇女他莫昔芬有低剂量雌激素作用, 长期口服会增加子宫内膜癌患病风险。因此对于绝经后、服用他莫昔芬的乳腺癌患者要加强管理和随访, 定期检测子宫内膜和脱落细胞, 警惕子宫内膜癌的发生。另外, 具有BRCA1和BRCA2突变基因的乳腺癌患者同样是卵巢癌的高发人群, 要定期观察和随访。近年来乳腺癌发病率在不断上升, 发病人群从生育年龄到绝经后妇女。这些人群在乳腺癌治疗后还会面临其他许多妇产科问题, 包括:生育、避孕、异常阴道流血、子宫肌瘤、围绝经期综合征等。这些问题的处理有别于非乳腺癌患者。因此, 要重视乳腺癌患者相应妇产科疾病的发现和处理。

3手术情况及总结

在经过充分术前检查准备及充分告知患者病情后, 于2010年11月23日在全身麻醉下经腹腔镜行全子宫加双侧附件加盆腔淋巴结切除术。术中发现:盆腹腔广泛粘连, 子宫正常大小, 右侧附件包裹并与盆壁、肠管粘连, 双侧卵巢未见异常。腹腔冲洗液细胞学阴性。盆腔内未发现异常病灶。术后病理报告显示:子宫内膜及宫颈多处取材未见癌组织残留, 盆腔各组淋巴结共26枚呈反应性增生。术后手术-病理分期:子宫内膜样腺癌低分化ⅠA期。鉴于细胞分化程度为低分化, 拟于术后给予化疗, 但患者及家属拒绝接受化疗。于术后第8天体温正常, 切口愈合良好出院。目前随访中, 一般状况好, 未发现复发迹象。

不规则阴道流血 第4篇

关键词：阴道不规则出血,妊娠出血,病因分析,防治措施

阴道不规则出血多因妊娠异常或者合并子宫、宫颈、阴道及外阴病变等所致, 也可继发于生殖道创伤。早期如未及时准确诊断和对症处理, 极易引起早产、流产、贫血、感染、死胎、死产、胎膜早破或者产时出血等严重并发症, 且将严重威胁母儿生命安全[1]。故早期准确诊断并明确出血原因, 积极预防和对症处理至关重要。本研究回顾分析了82例妊娠期阴道不规则流血患者的临床资料, 旨在提高临床对本病的认识以及诊疗水平, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月-2014年1月期间, 我院收治的妊娠期阴道不规则流血患者82例, 年龄在20~41岁, 平均为 (28.1±2.4) 岁;孕周在6~40周, 平均为 (24.5±3.1) 周;出血量在5~70 m L之间, 平均为 (21.3±5.2) m L;71例为初产妇, 11例为经产妇。出血时间在2 h~20 d之间, 平均为 (3.5±1.2) d。部分患者合并下腹疼痛, 经尿HCG检查显示为阳性。

1.2 方法

患者均接受B超检查, 除外胎盘早剥以及胎盘前置等, 均为宫内妊娠, 胚胎及胎儿均成活。均经扩阴器扩阴, 充分暴露宫颈及阴道, 明确发生出血的原因, 并积极予以对症治疗。

2 结果

2.1 出血原因分析

宫颈息肉、阴道炎症、宫颈糜烂及宫颈癌等是造成阴道出血的主要原因。其中:阴道息肉22例 (26.83%) , 、阴道炎症18例 (21.95%) , 先兆流产17例 (20.73%) , 先兆早产12例 (14.63%) , 宫颈糜烂8例 (9.76%) , 泌尿道炎2例 (2.44%) , 肛裂痔疮2例 (2.44%) , 宫颈癌1例 (1.22%) 。

2.2 治疗情况

本组82例妊娠期阴道出血患者, 经及时诊断并明确致病原因后, 实施对症治疗, 除1例宫颈癌患者转入妇科接受规范化妇科治疗, 1例先兆流产以及2例先兆早产失败外, 其余78例患者均获得治愈, 并顺利分娩。

3 讨论

3.1 妊娠期阴道不规则出血原因分析

妊娠期阴道出血是临床常见症状, 主要与泌尿生殖系统病变以及妊娠异常等因素有关, 近年来研究发现, 生殖道创伤后亦可发生不规则出血[2]。由于女性的泌尿生殖系统解剖结构特殊, 肛门、阴道与上尿道毗邻, 容易将肛门以及尿道出血等误诊为阴道流血。此外, 由于部分医师担心阴道检查会引发流产而不敢使用功能内窥器, 盲目进行保胎治疗, 导致阴道流血不止, 容易导致患者及其家属放弃妊娠[3]。故对妊娠期阴道不规则出血, 早期准确诊断、明确出血原因并积极予以对症治疗具有重要意义。临床研究发现, 妊娠期母体激素水平升高以及特殊生理变化等, 可能加重宫颈息肉、阴道炎、宫颈糜烂、阴道炎等的发生风险。此外, 由于妊娠期患者母体阴道中的糖原成分增加, 导致阴道环境酸度水平增加, 更适宜念珠菌等的生长和繁殖, 故极易发生念珠菌阴道炎, 造成阴道出血。此外, 妊娠期性生活过度、过食辛辣刺激食物等, 也可能加重出血症状[4]。本研究82例妊娠期阴道出血患者均经B超检查排除了胎盘早剥以及胎盘前置等风险, 并通过妇科检查明确出血原因。研究结果显示, 宫颈炎、阴道炎、宫颈息肉以及宫颈癌等是导致阴道出血的主要原因, 但同时也存在少数因泌尿道炎症引起血尿以及肛裂痔疮引起肛门出血等误诊病例。因此, 对于妊娠期阴道出血患者, 应先进行B超检查, 排除胎盘早剥及胎盘前置等可能, 切勿盲目考虑为早产或流产, 而应完善妇科检查, 及时排查导致阴道出血的原因, 并予以合理有效的对症治疗, 避免发生误诊或盲目治疗所致不良后果。

3.2 妊娠期阴道不规则出血的防治

不同于自然流产时子宫收缩导致子宫与胎盘分离出血, 由宫颈炎、阴道炎、宫颈息肉以及宫颈癌等因素所致妊娠期阴道不规则出血对胎儿发育无直接影响, 通常经及时有效的止血处理, 可继续妊娠。但如果治疗不及时或者治疗不当, 可能影响妊娠而导致意外终止妊娠。在明确出血原因的情况下, 临床主张全身或者局部治疗, 主要目的是及时止血并控制感染。对于阴道炎症的治疗, 多予以对症治疗。本研究患者经及时诊断并明确判断病因后, 1例宫颈癌患者转入妇科接受规范化妇科治疗, 其余患者均积极予以对症治疗, 1例先兆流产以及2例先兆早产失败外, 其余78例患者均获得治愈, 疗效满意。

综上所述, 宫颈炎、阴道炎、宫颈息肉以及宫颈癌是导致妊娠期阴道出血的主要原因, 但存在泌尿道炎、肛裂痔疮等误诊因素。早期准确诊断并全面分析病因, 积极预防预防控制措施, 可降低妊娠期阴道出血及其危险性。

参考文献

[1]姚恒, 谢世珍, 效小莉.阴道不规则流血2910例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志 (电子版) , 2012, 8 (1) :51-53.

[2]张淑青.80例阴道不规则流血临床特点分析[J].按摩与康复医学 (下旬刊) , 2012, 3 (8) :255.

[3]王丹, 邓黎, 徐惠成, 等.阴道不规则流血3月, 下腹痛3天[J].实用妇产科杂志, 2012, 28 (12) :1009-1011.

不规则阴道流血 第5篇

患者,33岁,因阴道不规则流血4月,CT检查“右下肺占位病变”10天于2011年4月26日来我院肿瘤内科住院。4月前出现阴道不规则流血,2011年4月5日就诊于当地医院,尿妊娠试验(+),B超检查提示子宫双附件未见明显异常。行诊断性刮宫术,病理回报:增生性子宫内膜。10天前查血β-HCG 37128 U/L;B超检查:宫体右侧局限异常回声;胸部CT检查:右下肺占位性病变(4 cm×5 cm);生育史:G3P1,2004年、2006年行人工流产术2次;2007年剖宫产1女活婴。入院查体:体温36.5℃,脉搏85/min,呼吸20/min,血压115/70 mm Hg;右下肺呼吸音稍减弱,余无异常;心脏听诊未见明显异常。妇科查体:宫颈:正常大小,光滑;子宫:前位,正常大小,规则,质中,活动好,无压痛;双侧附件区未触及包块,无压痛。入院后行肺穿刺活检,病理检查提示:滋养细胞肿瘤。盆腔CT检查未见明显异常;B超检查:肝、胆、胰、脾未见明显异常。诊断:绒癌(Ⅲ期:11分)。给予放线菌素D(Act-D)、甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)三联全身静脉化疗6疗程(间隔3周),第4疗程后血β-HCG下降至62.2 U/L,第6疗程化疗前血β-HCG上升至712 U/L。遂转入肿瘤放疗科,查头颅MRI未见明显异常;行肺部病灶三维全方位肿瘤立体放疗(3D-CRT),共25次。后入住我院妇产科,查血β-HCG77.75 U/L,盆腔B超检查:子宫双附件未见明显异常;胸部CT检查:右肺下叶结节状影。遂行MTX、Act-D、氟尿嘧啶(5-FU)三联全身静脉化疗3疗程(间隔2周),化疗过程中血β-HCG进行性上升至1413 U/L,2012年4月13日患者自行出院。

2012年5月至2013年3月期间,患者在外院治疗,自诉先后给予Act-D、5-FU两联静脉化疗2个疗程,EMA[依托泊苷(VP-16)、MTX、Act-D]-CO[长春新碱(VCR)、CTX]5个疗程,行“肺大叶切除术”(术后病理结果不详),术后再次EMA-CO 2个疗程,EMA-EP[VP-16、顺铂(DDP)]2个疗程,诉化疗期间血β-HCG从未降至正常。2013年4月初再次入我院妇产科,血β-HCG 3175 U/L,脑脊液血β-HCG 4183 U/L;盆腔B超检查:子宫右侧壁高回声团(0.5 cm×0.2 cm,0.4 cm×0.4 cm),子宫后壁肌层血流丰富。头颅、胸部CT检查:①左侧颞叶不规则高密度转移病灶;②右肺上叶前段及下叶背段少许炎症。诊断:绒癌(Ⅳ期:19分)。给予EMA-CO方案全身化疗共13疗程,辅以蛛网膜下腔穿刺鞘内注射MTX治疗共5疗程。第8疗程中辅助γ刀治疗颅内转移灶,第10疗程后血β-HCG及脑脊液β-HCG均降到正常,巩固3疗程后遵医嘱出院。1月后血β-HCG上升至38.3 U/L。再次给予MTX、5-FU、VP-16三联化疗3疗程(间隔2周),第1疗程中行全子宫切除术,术后病理检查:子宫壁间局限性出血及纤维组织增生,局部玻璃样变。第2疗程化疗后,血β-HCG已降低至5.23 U/L。第3疗程后血及脑脊液β-HCG均出现反复,遂行第2次γ刀治疗。γ刀治疗后半月血及脑脊液β-HCG均降至正常。患者因经济原因拒绝行巩固治疗,自行出院。1月后血β-HCG升至606 U/L,脑脊液β-HCG 88.6 U/L;头颅、胸部CT检查:左颞叶病变,右肺条索(考虑术后改变),与前次变化不大;头颅MRI检查:左颞叶强化灶伴周围髓质大片水肿,考虑转移瘤,右颞叶环池旁强化灶,转移灶不除外。2014年6月3日开始给予TP(紫杉醇180 mg、DDP 80 mg)-TE(紫杉醇180 mg、VP-16 200 mg)3疗程(间隔4周),第1疗程后转入神经外科行颅内颞叶肿瘤切除术,第2疗程后血β-HCG降至正常,为2.83 U/L,行1疗程巩固化疗后,患者再次因经济原因拒绝巩固治疗,自行出院。

2015年2月3日以“头疼”主诉入住我院肿瘤放疗科,血β-HCG 193368 U/L;头颅CT检查:左侧颞叶混杂信号外突生长,肿块及水肿有所增大。遂行全脑放疗(DT)20 Gy/10 f,1月后血β-HCG降至10.91 U/L。2015年3月3日以“头疼、咳血”之主诉入住我院神经外科,血β-HCG 195309 U/L;胸部CT检查:双肺多发转移瘤,双侧胸膜肥厚,给予降颅压、对症、支持治疗,2015年3月18日,复查血β-HCG 383311 U/L;胸部CT检查:双肺多发转移瘤,遂再次转入我科。2015年3月23日,患者突发呼吸困难,心率升高至120~140/min,家属拒绝抢救,于0点20分死亡。死亡原因:呼吸功能衰竭,心功能衰竭;多脏器功能衰竭。

2 讨论

侯萌(主治医师):本例患者,33岁,因阴道不规则流血4月,CT检查“右下肺占位病变”10天入院,患者有流产史和剖宫产史。入院妇科查体未见异常,肺穿刺活检,病理检查提示:滋养细胞肿瘤。诊断明确为绒癌肺转移,在治疗过程中发生脑部转移。本病例就诊经过复杂,先后经历多次化疗、放疗和手术,病情反复,最后死于呼吸衰竭。妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)对化疗高度敏感,是预后最好的实体瘤之一,近年来,因为对疾病的认识及诊疗技术的提高,GTN患者的生存率也得到了很大提高,但仍有10%患者化疗耐药,或治疗后复发。一般来讲,低危病例治愈率达100%,耐药及复发仅发生于高危病例,约20%左右。一般认为,至少接受过2个疗程的联合化疗,在化疗期间或停止化疗后的3个月内,每周监测血β-HCG水平,至少连续3周出现平台或连续2周出现升高,则为耐药。治疗后血β-HCG水平正常≥3个月后,至少2次血β-HCG水平上升、且排除妊娠称为复发。该患者初诊时已有肺部转移灶,初诊时诊断绒癌(Ⅲ期:11分)。此患者在治疗过程中3次血β-HCG正常,但是均未超过3个月又升高,所以应诊断为耐药性GTN,不能诊断复发。耐药和复发已经成为GTN治疗失败及死亡的主要原因,死亡原因主要是为多脏器广泛转移致多器官功能衰竭,尤其是呼吸衰竭。该病例患者最终死亡原因则为肺部广泛转移导致的呼吸衰竭。

杨筱凤(副主任医师):国外采用EMA-CO方案作为治疗高危GTN一线初始治疗方案,国内一些医院也应用5-FU为主的联合化疗方案作为高危患者一线初始治疗方案。

回顾病史资料,可以看出,该患者几年来在不同科室以及不同医院反复就诊,治疗缺乏系统性,前期多次不正规的化疗,给我们后面的治疗带来了很大的困扰。导致该患者化疗耐药的原因很多:①作为绒癌(Ⅲ期:11分)的患者,化疗方案选择欠合理,如在ActD、MTX、CTX三联用药耐药情况下不应该选择MTX、Act-D、5-FU三联用药,更不应该再次选择Act-D、5-FU两联化疗,而应该在Act-D、MTX、CTX耐药后直接选择经典的EMA-CO方案;②由于患者经济原因及医院床位问题多次延误化疗时机,这也是大型医院经常碰到的实际问题。③长期的住院及化疗往往导致患者家庭经济紧张,加之一次次化疗失败,从精神上折磨着患者及家属,导致患者依从性差,巩固化疗不充分,导致尚未真正达到临床治愈标准就终止化疗等。

但是关于耐药GTN的化疗再次选择问题是近年的热点。一般主张,GTN耐药或复发诊断一经明确,需立即开始治疗,其中化疗是最主要的手段,可同时结合手术治疗,高危GTN两药联合方案复发或耐药的可首选EMA-CO方案,实践表明,初次化疗EMA-CO方案失败的滋养细胞肿瘤,预后显著不如其他化疗方案失败的病例,再次化疗方案的选择余地也大为缩小。EMA-CO方案后复发的患者可采用EMA-EP方案化疗。FIGO 2012年癌症年报中推荐:EMA-CO方案耐药或复发的高危GTN患者首选EMA-EP方案,EMA-EP方案耐药复发后则选择TP-TE、ICE(环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)、BEP(博来霉素、依托泊苷、顺铂)。本案例中再次入住我科时,已有脑转移,诊断绒癌(Ⅳ期:19分),我们给予EMA-CO方案辅以蛛网膜下腔穿刺鞘内注射MTX治疗,耐药后给予MTX+5-FU+VP-16辅助全子宫切除术及γ刀治疗颅内病变,继续耐药后换为TP-TE方案辅助颅内颞叶肿瘤切除术,每种化疗方案均使血β-HCG短期降至正常,但很快出现反复。之前的化疗所产生毒副反应的累积效应,使患者对化疗的耐受能力降低,以及前次化疗失败,往往限制了再次治疗方案及剂量;耐药及复发GTN患者的处理仍是目前面临的临床难题,如何提高此类患者的治愈率已成为近年来的研究热点。

韩晓兵(副主任医师):关于耐药及复发GTN再次治疗方法的确定取决于耐药及复发病灶的范围,化疗适用于全身性转移病灶,而手术和放疗只适用于区域性转移病灶。在耐药性GTN的治疗中,应当采用化疗、放疗和手术等多种治疗方法相结合的综合治疗。手术治疗在耐药性GTN的治疗中是不容小觑的重要治疗手段之一,首先可以通过各种影像学检查找到耐药病灶并进行定位,手术予以切除可以提高治愈率,并缩短化疗的疗程数,从而减少化疗的毒副反应。

对经多疗程化疗后其他部位转移灶明显吸收的患者,如可疑子宫病灶耐药,在更改化疗方案的同时可进行手术治疗,以改善治疗效果。对于无生育要求者,以行子宫全切除术为宜;而对于年轻尚无子女者,可行保守性手术,将子宫病灶剔除而保留子宫。手术指征为:血β-HCG水平轻度升高;子宫病灶局限、边界清楚;无子宫外转移灶,手术后应继续化疗,直至血β-HCG正常后2~3个疗程。

肺部转移灶一般对化疗敏感,持续、孤立的病灶,如病变局限于肺的一叶,考虑肺部病灶耐药者,可在更改化疗方案的同时进行肺叶切除术。因为在血β-HCG下降至正常的患者中,行肺叶切除术检测发现近1/3的患者肺转移灶有活的滋养细胞,这很可能会成为将来复发的根源。因此,耐药性GTN肺转移的患者如条件允许,建议行肺叶切除术。肺叶切除的指征是:①孤立病灶;②无其他部位转移灶证据;③原发灶已控制;④血β-HCG滴度<1000 U/L。

该病例中患者先后进行了肺大叶切除术、全子宫切除术以及颅内颞叶肿瘤切除术,因为肺大叶切除术在外院进行,当时具体情况不明。全子宫切除术在MTX、5-FU、VP16三联化疗期间进行,且术前血β-HCG低,为38.3 U/L,术后经1疗程化疗后,血β-HCG已降低至5.23 U/L。颅内颞叶肿瘤切除术是在TP-TE化疗期间进行,术后血β-HCG从660 U/L降至2.83 U/L。可见手术对局部病灶的切除对耐药性GTN的疗效确切,但是长期的效果还需依靠强而有力的全身化疗。该患者最终的治疗失败,与前期多次不规范的化疗导致对多种化疗药物耐药,影响了术后化疗效果有关。

朱克修(主任医师):绒癌的脑转移几乎都继发于肺转移,而且还常常合并肝、脾、肾或胃肠道等其他器官转移,故化疗应强调多药联合及多途径方案,鞘内给药(如MTX)可明显增加脑内化疗药物浓度,从而提高脑转移患者的疗效。有学者认为,绒癌脑转移与其他的脑转移瘤相比,手术不但可切除病灶,也可达到内外减压的效果,为患者进一步化疗赢得时间,故手术指征应适当放宽。影响手术效果的因素有:患者年龄、肿瘤是单发还是多发、生长部位、大小,有无软脑膜转移等。血β-HCG在低水平徘徊的耐药患者,对于颅内孤立病灶,手术是金标准,也可酌情选择放疗。对于多发转移瘤的病例,根据肿瘤数目及相互间位置关系,2~3个转移灶如果症状重、颅内压高者,也尽可能手术切除肿瘤,必要时可行内外减压术以降低颅内压;多个转移灶手术目的应该是侧重于降低颅内压。当患者出现昏迷及呼吸障碍时,应紧急施行开颅去骨瓣减压及肿瘤切除术,以避免脑疝的发生,挽救患者生命。

放射疗法对脑转移患者的治疗仍存争议。有学者认为,化疗结合全脑照射既可杀灭肿瘤细胞,同时还可明显减少脑转移瘤致颅内出血的发生。但也有很多作者认为,放疗常引起照射性脑组织纤维化,其内可存在残余瘤细胞,造成复发,且以后处理困难,另外放疗过程中易出现脑水肿及脑危象发生。本病例患者先后进行肺部病灶局部放疗及全脑放疗。肺部病灶局部放疗使血β-HCG从712 U/L降至77.75 U/L,全脑放疗使血β-HCG 193368 U/L降至10.91 U/L,但很快大幅度反复。可见放疗对耐药性GTN的也有明显效果,但是强调放疗后仍需依靠强而有力的全身化疗作为后续治疗。

安瑞芳(主任医师):目前,γ刀已广泛应用于颅内及体部转移性肿瘤的治疗,但是γ刀治疗滋养细胞肿瘤颅内转移灶国内外罕见报道。头部γ刀可以看成是全脑放疗的局部加量治疗,能在全脑放疗后对颅内的亚临床病灶起了有效的控制作用,其适应证为较小而边缘清楚的颅内转移癌。与手术相比,伽玛刀具有创伤小,并发症少的优点。有学者认为,对于非小细胞肺癌脑转移的单发病灶患者建议采取单纯旋转γ刀治疗,多发病灶则建议采取全脑放疗联合旋转式γ刀治疗。此病例证明γ刀对绒癌脑转移的治疗效果特别明显,两次在病情反复后行γ刀治疗,1月内血及脑脊液β-HCG均降至正常。这种现象也提示对于颅内单发的耐药性GTN脑转移病灶,全身化疗辅助鞘内MTX注射以及γ刀颅内治疗也许是一种可行的新方案。

药流术持续阴道流血适时清宫 第6篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

2006年1月只2008年12月在我院妇科就诊要求药流自愿接受随访的早孕妇女, 于药流前确诊宫内孕, 无合并症, 无药流禁忌症, 在门诊服药, 观察见绒毛排出后离院, 14天后复诊行腹部B超检查, 阴道持续出血, B超无异常发现患者130例为研究对象, 60例愿意接受清宫术为实验组, 70例不愿意接受清宫术为对照组, 在年龄、孕周、孕次均无统计学意义, 两组均使用抗生素及缩宫药物1周。

1.2 随访。

随访至下一次月经复潮。观察内容:流产后总出血量及持续时间用卫生巾估计。

1.3 统计学分析:

采用t检查及x检验。

2 结果

由表2可知:研究组阴道流血量及持续时间、宫内感染率明显低于对照组, 差异有显著性, 不全流产率差异无显著性。

3 讨论

药流术是一种方便、有效的终止妊娠的方法, 但应适时清宫, 清宫的病理结果显示:研究组与对照组不全流产率差异无显著性, 阴道流血时>14天时, 继续保守治疗并不能明显提高药物流产的成功率, 流产后出血时间长可引起子宫内膜炎或盆腔炎增加, 我们认为应尽早行清宫术, 解除造成流血量过多, 流血时间过长的根本病因, 从而达到降低药物流产并发症的目的, 帮助患者尽早康复。

参考文献

[1]邹燕 李幼平 雷贞武等, 米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价[J], 中华妇产科杂志, 2004.39 (1) :39-42.

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孕27周,阴道流血2次 第7篇

患者, 39岁, 因孕27+6周, 阴道流血2次于2010年11月13日入院。末次月经:2010年5月2日, 预产期:2011年2月9日。孕期未定期产前检查。2010年10月19日无明显诱因出现较多量阴道流血, 量约350 ml, 伴血凝块, 无腹痛, 遂至外院就诊, 彩超检查提示胎盘位置正常, 妇科检查提示:宫颈口见一红色赘生物嵌顿, 大小约7 cm×5 cm×3 cm, 质硬, 表面不光滑, 与宫颈关系密切, 有接触性出血。取少许组织送病理检查, 结果回示:炎性出血性坏死组织, 其中见少许蜕膜组织。在外院予以头孢西丁抗感染及卡络磺钠止血治疗3天后阴道流血停止, 于10月26日自动出院。11月13日再次出现大量阴道流血, 估计失血约800 ml, 伴阵发性下腹隐痛, 急诊至我院。追问病史:孕前无阴道水样分泌物及接触性出血;孕30天时曾于性交后出现少量阴道流血, 未求治;孕3月出现阴道少量水样分泌物, 淡黄色, 无异味, 持续至今。婚育史:23岁结婚后离异, 1年前再婚, 性伴侣3个。G5P1, 16年前足月顺产1次, 曾行人工流产3次;末次人工流产为2008年, 行人工流产时妇科检查未见明显异常。月经史、既往史、个人史及家族史无特殊。查体:生命体征尚平稳, 心肺无异常, 腹部扪及不规律弱宫缩。因出血多, 暴露不清暂未行妇科检查。胎心142/min。B超检查提示:宫颈显示欠佳, 在宫颈偏后唇处见以等低回声为主, 大小约71 mm×58 mm×54 mm块, 边界欠清, 形态欠规则, 彩色多普勒见血流信号。鳞状细胞癌抗原88.1 ng/ml。入院诊断:G5P1, 孕27+6周, 先兆流产, 宫颈赘生物待查:宫颈癌?宫颈肌瘤?入院后因孕妇及其家属坚持要求继续妊娠, 予以抑制宫缩、抗感染及止血治疗后阴道流血减少。11月14日行妇科检查, 见阴道大量血液, 宫颈桶状增粗, 直径约5 cm, 形态失常, 表面呈分叶菜花状, 有明显出血, 3点至6点处见一约7 cm×6 cm×6 cm赘生物, 质硬, 触血, 宫旁、骶韧带及主韧带明显增厚。因出血多未能行阴道镜检查。继续予抗感染, 抑制宫缩及止血、输血治疗。11月18日再次出现阴道流血, 量约200 ml, 立即行阴道检查并取组织送病理检查, 阴道填塞纱布2根压迫止血。11月19日病理检查结果回示:宫颈鳞癌 (低分化) 。盆腔MRI检查提示:子宫颈、体见增多软组织肿块影, 符合宫颈癌;双侧髂血管旁多发增大淋巴结影, 考虑转移。诊断为妊娠期宫颈癌ⅡB期。因患者及其家属坚持不放弃胎儿, 予以促胎肺成熟后, 于孕30+3周行TP方案新辅助化疗:多西他塞100 mg加奈达铂120 mg。孕34周行第2次TP方案化疗, 复查宫颈赘生物大小约5 cm×5 cm×4 cm, 较之前缩小。鳞状细胞癌抗原:80.8 ng/ml。CA125 3060 U/ml。两次化疗过程中无明显骨髓抑制、恶心、呕吐等不良反应。B超检查随访胎儿未见明显异常。但第2次化疗过程中出现频繁宫缩, 20～30 s/3～5 min, 胎心基线170～180 /min, 变异良好, 予以吸氧及硫酸镁静脉滴注后好转。

2011年1月19日因孕37+3周, 宫颈鳞癌ⅡB期第2次化疗后再次入院。查体:贫血貌, 宫高29 cm, 腹围96 cm, 胎心145/min, 头先露, ROA, 腹壁无激惹, 未扪及宫缩。阴道检查:宫颈直径仍近5 cm, 形态可见, 赘生物大小约4 cm×4 cm×3 cm, 质硬, 轻微触血。宫旁仍有增厚。B超检查示双顶径93 mm, 枕额径111 mm, 腹径93 mm/100 mm, 股骨长70 mm, 胎盘位于宫体前壁, 成熟度Ⅲ级, 胎盘厚度24 mm, 羊水指数95 mm, 脐动脉S/D 4.92, 大脑中动脉S/D 3.77。再入院诊断:①G5P1, 孕37+3周待产;②宫颈鳞癌ⅡB期第2次化疗后。入院后次日在全身麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术, 术中见子宫增大如37周孕, 下段形成可, 稍膨大, 未见明显浸润及粘连。新生儿评分10-10-10分, 体重2700 g, 身长47 cm。术后第5日行TP方案第3次化疗。复查鳞状细胞癌抗原:18.1 ng/ml。CA125 458.8 U/ml。出院诊断:①G5P2, 孕37+4周已产;②宫颈鳞癌ⅡB期第3次化疗后。

2011年2月22日再次至我院随访, 因妇科检查提示宫颈赘生物大小约4 cm×3 cm×3cm, 宫旁稍增厚, 建议其行放射治疗, 现仍在随访中。

2讨论

梅耀宇 (妇科副教授) :宫颈癌的新辅助化疗目前在临床上已得到广泛应用。1982年Frei首先提出新辅助化疗 (neoadjuvant chemotherapy, NACT) 的概念, 是指宫颈癌手术前或放射治疗前加用2～3个疗程的化疗。其主要是针对局部晚期宫颈癌或具有不良预后因素的高危患者所提出的治疗策略。局部晚期宫颈癌广义上包括宫颈癌ⅠB2～ⅣA期, 狭义则指局部肿瘤≥4 cm的巨块型宫颈癌, 此类患者肿瘤不易控制, 容易发生淋巴或远处转移, 预后差, 5年生存率低。具有不良预后因素, 除局部肿瘤巨块型外, 还有组织学分化差、腺鳞癌、黏液性腺癌等。我们对非孕期的患者施行NACT后, 大多都取得了满意的效果, 但由于妊娠的特殊性, 加之宫颈癌合并妊娠发病率低, 目前在妊娠期使用NACT的报道极少, 故NACT对妊娠合并宫颈癌的疗效, 还需进一步进行观察。该患者在经过TP方案化疗3次后, 虽然最后未能进行手术, 但宫颈形态明显改善, 赘生物大小明显缩小, 证实妊娠期宫颈癌使用NACT, 同样也具有良好效果。化疗药物的使用与非孕期相同, 无需减量或缩短化疗疗程。

漆洪波 (产科教授) :该患者具有多个性伴侣, 多次流产史及1次生育史, 故具有宫颈癌高危因素。其宫颈包块发现时直径已近7 cm, 以阴道大流血为主要表现, 估计病程已较长, 若患者在孕期行正规产前检查, 应该是可以早期发现的。目前一致认为在孕前即应进行宫颈细胞学检查, 异常者还应进行阴道镜和 (或) 宫颈活检以明确诊断。由于阴道流血和排液等宫颈癌特异性症状也常出现在妊娠期, 所以妊娠期发生的宫颈癌容易误诊, 故应重视妇科检查, 在孕期出现阴道流血时, 除应考虑产科因素外, 还必须排除宫颈及阴道的病变, 争取早期发现、早期诊断和早期治疗。由于妊娠合并宫颈癌发生率低, 还没有确切的治疗指南用于临床。其治疗原则应根据肿瘤的分期、分化程度、妊娠周数、患者年龄、以及患者的生育要求来抉择, 该患者确诊宫颈癌时孕周已近30周, 若其对胎儿期望不大, 临床分期尚早, 可在全身麻醉下行剖宫取胎加宫颈癌根治术。但患者临床分期考虑为ⅡB期, 暂无法行宫颈癌根治术, 若患者愿意, 亦可考虑行剖宫取胎加卵巢移位术, 术后再予以放化疗。但患者及其家属有强烈延长孕周的愿望, 单纯等待可能会导致癌症进一步扩散, 再次发生大出血的几率较高, 且其为低分化鳞癌, 对化疗相对较为敏感。故在征求其同意后予以NACT治疗, 期望通过化疗可以缩小病灶, 为手术创造机会。

吴味辛 (产科教授) :关于NACT对胎儿有无不利影响目前尚存争议。有文献报道在早孕期, 单一用化疗药致胎儿畸形的风险为7.5%～17%, 而联合用药致畸率则高达25%, 但在中孕期和晚孕期, 化疗药物致畸率与正常妊娠的胎儿畸形率相当 (1%～3%) 。化疗药物用于中孕期和晚孕期时, 对胎儿的主要负面影响包括胎儿生长发育迟缓、胎死宫内、早产和娩出低出生体重儿, 另外, 造血功能抑制、智力发育障碍、癌变也曾有报道。基于这些化疗药物的不良反应, NACT是否应用于妊娠期宫颈癌的治疗尚无定论。目前多数文献认为, 对于中孕期和晚孕期要求继续妊娠的患者, 应用以铂类药物为主的NACT治疗对母儿都是安全有效的。此患者在晚孕期行NACT 治疗2次, 第1次因孕周偏小未行胎心监测, 第2次化疗时则监测到胎心基线的增高, 可能是因化疗药物引起的频繁宫缩所致, 也不排除化疗药物的毒性作用直接作用于胎儿引起。患者孕足月再次入院时, 超声检查提示胎儿脐动脉S/D 4.92, 大脑中动脉S/D 3.77, 不排除宫内轻微缺氧可能, 因此, 在晚孕期使用化疗药物仍有导致早产或胎儿窘迫的风险。但该新生儿出生时健康状况良好, 发育可, 外观未见畸形, 提示在晚孕期使用化疗药物对胎儿的影响可能仅为一过性, 当然, 其是否存在远期并发症, 还需要进一步的随访。

不规则阴道流血 第8篇

【关键词】 益母草胶囊；药物流产；阴道流血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.489 文章编号：1004-7484（2014）-03-1580-02

现今大多数早孕者都会选择方便快捷的方法终止早孕。米非司酮配伍米索前列醇可有效终止早孕，具有方法简便，高效率，痛苦少等优点，但药物流产后，会造成阴道大量流血，且流血时间长。笔者就益母草胶囊治疗药物流产后的临床效果进行分析，探讨其取得显著疗效[1]。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院早孕患者56例，怀孕时间不超过50天，自愿要求使用药物流产，无药物流产禁忌。早孕患者经B超诊断，宫内妊娠健康，无子宫疾病，无严重心脏疾病和精神疾病，年龄18-38岁。随机分为对照组（28例）和治疗组（28例），治疗组服用药物流产后服用益母草胶囊，对照组单纯服用药物流产，未服用益母草胶囊。两组患者年龄、怀孕时间等情况差异对比，P>0.05，无显著差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者前两小时空腹，均口服50mg的米非司酮，连续3次，每次隔12个小时。后隔12小时空腹服用600mg的米索前列醇。治疗组患者药物流产2小时后，可服用1.75g的益母草胶囊，每天3次，连续7天[2]。在服用当天、3天、7天、14天对患者进行随访，详细记录患者阴道流血量及流血持续时间。

1.3 疗效判断标准 治愈：患者口服药物1周后，阴道流血停止；经B超检查，宫腔无残留物；有效：口服益母草5天，流产后1周血未停，经B超检查宫腔无残留物，继续治疗2周阴道出血停止。无效：服药后阴道出血超过2周未停，或需要清宫。总有效率=治愈率+有效率。

1.4 统计学处理 本文所有数据资料采用SPSS18.0统计学软件进行统计处理，计数资料采用x2检验，P<0.05，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者流产后阴道流血量比较 治疗组28例，少于月经量4例，等于月经量18例，多于月经量6例。对照组28例，少于月经量10例，等于月经量8例，多于月经量10例。可见，患者药物流产后配合益母草胶囊治疗阴道出血，可明显减少阴道出血量，两组对比具有显著差异，P<0.05。

2.2 两组患者阴道流血持续时间对比 治疗组小于3天8例，4-7天10例，8-10天6例，超过10天4例；对照组小于3天4例，4-7天8例，8-10天10例，超过10天6例。可见患者药物流产后配合益母草胶囊治疗阴道出血，可明显缩短阴道流血时间，两组对比具有显著差异，P<0.05。

2.3 两组患者总有效率对比 治疗组治愈18例（64%），有效8例（29%），无效2例（7%），总有效率93%。对照组治愈12例（43%），有效10例（36%），无效6例（21%），治疗组优于对照组。可见，患者药物流产后配合益母草胶囊治疗阴道出血，取得显著疗效。

3 讨 论

药物流产是指用米非司酮片配米索前列醇药物口服终止早期妊娠。由于采用药物流产避免了手术流产的疼痛，减少某些并发症的发生，同时药物流产采用方便，服药简便，不需要做刮宫手术，痛苦少，效果确切等优势，受到大家欢迎。但药物流产后，会由于蜕膜无法全部排出，子宫复旧不佳，造成阴道流血多，流血持续时间长。流血时无痛感，血量不固定，多是子宫有存留物，但多数患者不愿做清宫手术，易反复出血、感染，导致发生子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等。

益母草胶囊是一种天然植物制剂，可起到清热凉血、缩宫止血的功能，对治疗妇产科出血有着显著疗效。采用益母草胶囊治疗药物流产后的阴道流血，主要是进行益气养血、通淤止血的方法，推动血脉运行，活血化瘀[3]。益母草胶囊能够减少血液粘度，降低血小板聚集，起到止血镇痛的作用。同时也可以收缩子宫，有效排除残留蜕膜组织和血块，减少阴道流血量，缩短阴道流血持续时间。从而增加药物流产的总有效率，有效预防子宫内膜炎症，患者药物流产后配合益母草胶囊治疗阴道出血，可取得显著疗效。

在本组研究中，治疗组患者药物流产后配合益母草胶囊，患者阴道流血量以及流血持续时间均少于对照组，两组差异对比中，P<0.05，具有统计学意义。同时在总有效率对比中，治疗组患者服用益母草胶囊，总有效率明显高于对照组，P<0.05，取得显著疗效。可见，益母草胶囊治疗药物流产后阴道流血有着确切疗效，未发生不良反应。而且在研究中表明，益母草胶囊在流产后3天，可减少初3天的流血量，这样在很大程度上减少了药物流产给患者造成的痛苦。并且益母草胶囊促进患者子宫内残留的蜕膜组织排出，减少流血量，缩短流血时间，起到抗菌消炎的功效[4]，有着显著疗效。

综上所述，益母草胶囊治疗药物流产后阴道流血，可明显减少阴道流血量，缩短流血持续时间，有着显著疗效。它所起到的活血化淤、益气止血的功效，加强子宫收缩，具有抗菌消炎的作用，促进凝血。并且益母草胶囊治疗药物流产后阴道流血，起效快，疗程短，不含激素，无毒副作用等特点，使其具有较高的安全性，并且用药简单，具有较高经济性，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 聂芳.益母草胶囊用于药物流产后的观察[J].中国医学创新，2011，33（14）：656-658.

[2] 罗冰，陈凤英，梁锦汉.益母草胶囊治疗药物流产后阴道流血的临床分析[J].河北医学，2008，34（14）：113-115.

[3] 吕安翠，代荣荣.益母草胶囊药物流产后阴道流血50例临床观察[J].健康天地，2010，37（30）：109-112.

绝经后反复阴道流血病理类型探讨 第9篇

1资料与方法

1. 1一般资料1998年1月至2013年12月因PMB就诊于北京协和医院行子宫内膜活检的患者918例, 其中病理诊断为子宫内膜癌者73例,845例患者病理未提示癌变及癌前病变。918例中有RPMB 112例 ( 12. 2% ) ,该组患者均未接受绝经后雌激素替代治疗。112例RPMB患者平均绝经年龄50. 08±3. 59岁 ( 40 ~ 58岁) ,首次PMB时间60. 18±7. 90岁( 45 ~ 82岁) ,两次出血平均时间间隔为20. 41±24. 75月( 1 ~ 132月) ; 首次出现PMB时,有51例( 45. 54% ) 患者行B超检查,5例患者内膜显示不清,余46例患者内膜平均厚度为0. 96 ±0. 57 cm( 0. 16 ~ 2. 80 cm) ; 有107例( 95. 53% ) 患者首次出血后行D&C,5例( 4. 46% ) 患者首次出血后行H&C,检查结果均未提示癌变及癌前病变。就诊的112例患者中 有86例经历2次PMB,26例经历2次以上PMB。

1. 2 RPMB的诊断出血时间在7天之内视为单次出血。出血时间持续7天( 包含7天) 以上及两次独立的出血事件视为RPMB[4]。

1.3统计学方法采用SPSS20.0软件计算平均值和标准差,对所得数据进行t检验和χ2检验。

2结果

2. 1 RPMB患者的B超检查112例RPMB患者中, 89例( 79. 46% ) 患者行B超检查,12例患者B超提示内膜显示不清或呈线状,余77例患者子宫内膜厚度0. 92 ±0. 49 cm( 0. 2 ~ 2. 3 cm) 。

2. 2 RPMB的处理112例RPMB患者中,56例患者行全子宫+双侧附件切除,56例患者再次行D&C或H&C。

2. 3首次PMB与RPMB患者子宫内膜病理结果112例患者首次PMB时子宫内膜病理检查结果为: 无明显组织物47例( 41. 96%) ,增殖期子宫内膜35例( 31. 25%) , 子宫内膜息肉和宫颈内膜息肉16例( 14. 29%) 。RPMB病理检查结果: 增殖期子宫内膜27例( 24. 11% ) ,26例患者病理无明显组织物( 23. 21% ) ; 其次为宫颈内膜息肉和子宫内膜息肉( 24例,21. 43% ) ,见表1。首次PMB与RPMB患者子宫内膜病理检查结果构成差异无统计学意义( P>0. 05) 。

2.4PMP及RPMP病理检查子宫内膜癌情况比较统计918例PMP患者诊刮术后病理检查结果,首次PMB诊断为子 宫内膜癌73例 ( 7. 95% ) 。112例RPMB患者中,诊断子宫内膜癌9例 ( 8. 04% ) ,两者经SPSS行统计学 分析,在95% 置信区间 下,P = 0. 975,两者比较差异无统计学意义。首次PMB子宫内膜活检病理检查未提示癌变及癌前病变的RPMB患者子宫内膜癌风险未增加。

2. 5 RPMB患者中不典型增生及子宫内膜癌患者与病理检查未提示病变患者临床情况比较112例RPMB患者中,有5例( 4. 46% ) 患者再次出血行诊刮病理诊断为子宫内膜不典型增生,行全子宫切除后病理未提示癌变。子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌组( 14例) ,与病理结果未提示癌变及癌前病变组( 98例) 在绝经年龄、出血间隔、子宫内膜厚度行独立样本t检验,差异无统计学意义,P>0. 05。见表2。

2. 6 7例卵巢性索间质肿瘤情况56例最终接受了全子宫 +双附件切除手术的RPMB患者中,有7例 ( 12. 50% ) 为有内分泌功能的卵巢性索间质肿瘤,其中包括4例卵巢泡沫纤维瘤、3例卵巢颗粒细胞瘤。7例患者的绝经年龄: 50. 29±3. 59岁( 44 ~ 54岁) ,首次出血年龄: 61. 74±7. 33岁( 53 ~ 74岁) ,出血间隔时间28. 86 ±30. 67月( 2 ~ 84月) 。7例患者反复出血时均行超声检查,内膜厚度1. 1±0. 65 cm( 0. 2 ~ 2 cm) ,其中4例( 57. 14% ) 患者B超提示附件区见无回声或低回声,最大径线3. 43±1. 46 cm( 1. 7 ~ 5. 1 cm) 。首次子宫内膜活检病理检查: 4例为息肉,3例为增殖期子宫内膜。

2. 7随访112例患者中,9例诊断为子宫内膜癌的患者继续于我院接受手术及放、化疗。余103例患者至本研究结束时未再因妇科疾患就诊于我院。

3讨论

3.1首次PMB子宫内膜活检病理检查未提示癌及癌前病变的RPMB患者子宫内膜癌的发生率未增加PMB提示存在子宫内膜癌及癌前病变的可能,Gull等[5]随访了339例PMB的患者,认为RPMB是子宫内膜癌的高危因素。但B超首次检查内膜厚度≤4 mm时,不论是否发生PMB,子宫内膜癌风险均不增加。Burbos等[6]随访了148例子宫内膜癌患者,均有PMB症状,其中112例RPMB患者,子宫内膜癌OR 3. 93( 2. 48 ~ 6. 23) ,因此认为RPMB为子宫内膜癌的高危因素。

而Fung等[7]的研究发现,40例RPMB的患者行全子宫切除,无一例诊断为子宫内膜癌。Gull等[5]随访了首次B超检查内膜厚度为4 mm的PMB患者163例,在1年的随访期内,反复出血率为6% ( n = 10) ,无一例诊断为子宫内膜癌。

Smith[8]等随访了1938例PMB患者4. 5年,所有患者在首次PMB时均接受子宫内膜活检,其中105例 ( 5% ) 出现RPMB,Smith认为RPMB患者发生子宫内膜癌及内膜不典型增生的概率显著低于单次绝经后阴道流血者( 0% vs 8% ,P = 0. 02) ,但更易出现子宫内膜息肉( 28% vs 19% ,RR = 1. 47,95% CI 1. 07 ~ 2. 02,P = 0. 02) 。

本研究中,单次PMB的子宫内膜癌发生率为7. 95% ,首次子宫内膜活检病理检查未提示癌变及癌前病变的RPMB患者中,子宫内膜 癌的发生 率为8. 04% ,差异无统计学意义 ( P > 0. 05 ) 。子宫内膜不典型增生5例( 4. 46% ) ,子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌组患者的内膜厚度、出血时间间隔及再次出血年龄与内膜病理未提示癌变及癌前病变患者差异均无统计学意义( P>0. 05) 。

本研究结果显示,RPMB子宫内膜癌的风险未增加,其病理多为子宫内膜良性病变,如增殖期内膜或息肉,而非子宫内膜癌。

3. 2有内分泌功能的卵巢 性索间质 肿瘤应作 为RPMB的鉴别诊断之一本研究中,7例( 12. 50% ) 患者的术后病理诊断为有内分泌功能的卵巢性索间质肿瘤。颗粒细胞肿瘤易发生于围绝经期和绝经后女性,表现为子宫内膜增生、异常阴道流血[9]。同样,卵泡膜细胞肿瘤容易发生于绝经后妇女,60% 的妇女会出现RPMB,20% 的妇女会因过多的雌激素刺激导致子宫内膜癌[10]。因此,当妇女出现RPMB,病理提示为良性改变,出现如下特征时,应高度警惕卵巢性索间质肿瘤: 1B超检查提示卵巢有包块时,多表现为无回声或低回声,本研究4例,比率57. 14% ; 2B超检查提示双附件区无异常,绝经时间长,病理反复提示为增殖期内膜或息肉而非萎缩子宫内膜。RPMB是否可作为全子宫切除的手术指征以达到治疗目的,仍然需要大样本前瞻性研究证实。