山东省医保目录

山东省医保目录（精选9篇）

山东省医保目录 第1篇

山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

（2）口吃，打鼾；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

（5）脱痣，穿耳，平疣，腋臭；

（6）护肤，面膜，倒膜；

（7）冷烫睫毛，纹眉，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、厦冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；

（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；

（10）助行器，各种治疗鞋；

（11）各种家用治疗仪器的费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

3、预防、保健项目

（1）各种健康体检、出境体检等费用；

（2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

4、各种非治疗性咨询、鉴定费用

（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

（2）气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；

（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；

（4）人体信息诊断仪检查费、药浴费；

（5）司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

（三）诊疗设备及医用材料类、超高速CT、眼科准分子激光治疗

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）仪、立体定向放射装置（X-刀，γ-刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

（2）降压手表、药枕、药垫等；

（3）各种牵引带、拐杖等；

（4）皮钢背心、腰围等；

（5）胃托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、音乐疗法，保健性的营养疗法。

5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕及其用具费用。

2、为各类会议提供医疗服务的医药费。

3、用于环境卫生、防署降温、预防保健的药品费用。

4、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

（一）诊疗设备及医用材料类、立体定向放射装置（γ-刀、X-

1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

2、体外震波碎石与高压氧治疗。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。

4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。

（二）治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。

（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。

山东省医保目录 第2篇

(2013-02-15 14:09:55)转载

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就目前法规来看，国家基本药物目录由国家制定并颁布，而自2009年以后，国家基本药物将全部自动进入各省的医保目录当中。

医保目录为各省制定，除必须包含的国家基本药物外，还可根据本省实际用药情况增加部分药物。比如云南省可能会增加一些民族药物进入医保目录当中。

《国家基本药物目录》由SFDA负责编制，基本上每4年更新一次；此目录保障公众用药安全和及时可获得性。世界卫生组织从70年代末就向各国，尤其是向发展中国家推荐这样一个目录，是为了保障公众的基本需求。

国家医保药物目录正式名称为《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，由国家劳动与社会保障部负责编制，保障参保人员基本用药需求和适应医药科技进步的客观需要。原则上出自《国家基本药物目录》中。每2年更新一次。此目录分甲、乙两类。是参保人员报销药费的主要依据。

各省在《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，可依各地情况进行调整，但劳动和社会保障部已作出明确要求，各省、自治区、直辖市对国家《药品目录》甲类药品不得调整，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家《药品目录》乙类药品总数的15％以内。

在某种意义上说，这两个目录的性质、目的应该是一致的，但这两个目录出自不同的部门，国家劳动和社会保障部负责报销目录，国家食品药品监督治理局负责国家基本药物目录。

一、基本释义

医保：指社会医疗保险，是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的基本医疗保险制度由职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度构成。

农保：是指由政府主管部门负责组织和管理，农村经济组织、集体事业单位和各业劳动者共同承担养老保险费缴纳义务，劳动者在年老时按照养老保险费缴纳状况享受基本养老保险待遇的农村社会保障制度。

新农合：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。属于我国基本医疗保险制度的一种。基药制度：基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。中国国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。二、四者的联系和区别 联系：

不论是医保、农保、新农合还是基药，都是国家为了提高国民生活质量而建立的一种保障制度。

区别：

1、所属范畴不同：

医保、新农合、基药，这三者同属国家医疗保险制度范畴，并且医保制度涵盖了新农合。而农保则属于养老保险制度范畴。

2、适用人群不同：

基本药物目录中的药品适用人群最广，对使用的人群范围没有做出限制。

我国的基本医疗保险制度由职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度构成。城镇职工医疗保险是针对有工作单位的在职员工的；城镇居民医疗保险是针对没有工作单位的城镇居民的；新型农村合作医疗覆盖的是农村居民。2009年起实施的医保目录，统一了职工医保和居民医保用药目录，包括工伤保险、生育保险用药及其增补的个别品种。

注：城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助（农村医疗救助也可以资助救助对象参加当地新型农村合作医疗）的救助制度。

3、药品目录不同

医保目录和新农合目录、基本药物目录是不相同的，但是医保目录中包含了国家基本药物目录。

新农合报销药物目录分为县（及以上）、乡、村三级，分别供县（及以上）、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用。县级（及以上）新农合报销药物目录要包含全部国家基本药物目录，并能基本满足诊治疑难重症的需要。

乡级新农合报销药物目录要以国家基本药物目录（基层部分）为主体，可根据当地突出健康需求和新农合基金支付能力适当增加，增加的药品从本省（区、市）县级（及以上）新农合报销药物目录内选择。

村级新农合报销药物目录使用国家基本药物目录（基层部分），如地方根据实际确需增加民族药或地方特殊疾病用药，经省级卫生行政部门批准，可适当增加相应药物品种。

4、目录调整周期

基本药物：3年调整一次

医保目录：5年调整一次

国家新医保药品目录公布 第3篇

新《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中, 西药部分和中成药部分用准入法, 规定基金准予支付费用的药品, 基本医疗保险支付时区分甲、乙类, 工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类;中药饮片部分用排除法, 规定基金不予支付费用的药品。按照规定, 统筹地区对于甲类药品, 各地需按照基本医疗保险的规定全额给付, 不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品各地可根据基金承受能力, 先设定一定的个人自付比例, 再按基本医疗保险的规定给付。

新《药品目录》中, 西药和中成药品种共2151个。西药部分共有药品1164个, 其中甲类349个, 乙类791个, 另有20个仅限工伤保险用药, 4个仅限生育保险用药;中成药部分共有药品987个, 其中甲类154个、乙类833个。

与2004年版《药品目录》相比, 新《药品目录》把《国家基本药物目录》的药品, 全部纳入《药品目录》甲类部分;共增加了260个药品, 其中甲类药品增加了53个, 增幅为11.8%;对原目录中部分可以被更好的药物替代或无人使用的药品予以调出, 使药品目录的结构更趋合理;加强对医疗机构用药的管理, 明确每一最小分类下的同类药品不得叠加使用, 对部分易滥用的药品在支付范围上进行了限定;对目录外的临床紧急抢救和特殊疾病治疗必需的药品, 要求各地要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理办法, 保证参保患者的治疗需要。

山东省医保目录 第4篇

住院期间，老刘曾作CT等检查，使用过青霉素、氧哌嗪、高聚金葡素等药物。结帐时，医院提供的住院费用结算单“自费项目”一栏中，列出543元。对此，老刘和家属难以理解:到底哪些项目属于自费范围？这500多元钱又是根据什么算出来的？

根据我国目前现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险尚属低水平，只能提供基本医疗保险。在参保缴费水平和保险支付待遇上，既不能完全顾及现在的医疗消费水平，也不能满足个别人的医疗消费需求，更不能与发达国家医疗保险水平攀比。为此，国务院在关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出，目前的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，即职工在患病时，能得到目前所能提供给他的、支付得起的、适宜的医疗技术。

在劳动和社会保险部制定的六个“医改配套文件”中，有三个文件分别对基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围作出规定，明确界定基本医疗保险的服务范围和标准，这就是所谓的“三个目录”。应该说，限定药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用范围，是绝大多数国家普遍采用的办法，也是我国公费劳保医疗制度长期实行过程中积累的有益经验，这样做能使有限的基金满足职工基本医疗的需求。与很多参加医保者一样，老刘和家属对自费项目和金额产生了疑惑，其原因是他们不了解“三个目录”的意义和大致内容，以致看病后结帐时心里没底，不明白哪些检查项目、药品属于自费范围，哪些属于医保给付项目。这里对“三个目录”做些简单介绍。

一、基本医疗保险药品目录

该目录是由“甲类名录”和“乙类名录”两部分组成。“甲类名录”中的药物是全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物，这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围。“乙类名录”中的药物费用，基本医疗保险基金只能部分支付，参保人使用这类药物时，需先自行支付一定比例的费用，然后再由基本医疗保险给付。

以深圳市为例，规定用药要选择疗效好、价格合理的普通药，严格控制使用贵重药、进口药;严格掌握药量，门诊急性病患者就诊时，所配药一般不超过三天药量，慢性病不超过七天药量，住院患者出院时带药一般不超过七天药量;凡“健”、“消”、“试”字号及科研药物，均为自费用药。

二、基本医疗保险诊疗项目目录

该目录明确规定出可以报销、可以部分报销和不能报销的诊疗项目范围。其中，可以报销的范围大体与公费医疗相当，社区卫生服务中的基本医疗服务项目列入其中。可以部分报销的诊疗项目，包括诊疗设备和医用材料类以及治疗项目类两大类，具体如CT、γ－刀、X－刀、MRI、体外震波碎石、高压氧治疗、心脏起搏器、血透、肾脏移植、抗肿瘤免疫疗法等。如使用这些项目，基本医疗保险基金一般支付80%，个人需自付20%费用。不能报销的诊疗项目，包括PET、电子束CT，以及挂号、非功能性整容、眼镜、义齿、按摩器械等费用。

三、基本医疗保险医疗服务设施目录

主要对医疗服务设施费用进行规定，其中可以报销的费用包括住院床位费及门（急）诊留诊观察床位费，不能支付的费用包括就（转）诊交通费、急救车费、陪护费等。

新版医保目录公布！ 第5篇

近日，人力资源社会保障部印发了《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(版)〉的通知》(人社部发〔〕15号)，正式公布20版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。

本次药品目录调整是根据党中央、国务院总体部署和人力资源社会保障部相关工作安排进行的，由来自全国各省(区、市)的近4千名临床医生、药师以及医保管理专家通过多轮评审产生。

2013湖南省医保目录 第6篇

生病，是我们无法避免的。所以为了在生病的时候有个依靠，有个保障，参加医疗保险是必要的。近年来，我国不断完善医疗保险制度，提高医疗保险待遇，已经取得了明显成绩。湖南医疗保险工作也是做的比较好。在新的一年里面，湖南医疗保险政策有着新调整。下面我们就看看有湖南省有哪些好的医疗惠民政策。

1、将在全省一半以上县实施取消“以药养医”改革。

2、将肺癌、胃癌在内的32种疾病将进入农村大病补偿范围，报销比例为80%以上。

3、探索大病医疗保险制度，并在郴州、常德、湘西自治州进行政府与商业保险共同参与的大病医疗保险试点，进一步减轻大病群众的经济负担。

4、继续实行农村“两免费”政策。农村五保对象在县乡医疗机构住院、农村孕产妇在县乡定点助产医疗保健机构住院分娩实行基本医疗全免费。

相关链接：

含漱液纳入医保目录的情况报告 第7篇

为落实卫生部办公厅印发《中国居民口腔健康指南》所提到“清水漱口可清除口腔内的食物残渣，但其清除力量微弱，不足以去除牙菌斑。以香精油为主要活性成分的漱口液，有广谱灭菌作用，适合每天使用，还有漱口液可在患有口炎、唇炎时含漱，起到预防感染、促进伤口愈合的作用。”的通知精神，我公司研制生产葡萄糖酸氯己定含漱液，并于通过了GMP认证。

葡萄糖酸氯己定含漱液为口腔科用药类非处方药药品，用于治疗牙龈炎、口腔溃疡、咽炎等口腔疾病，防治牙科手术后口腔感染，预防因其他手术后卧床病人无法正常清理口腔时造成口腔疾病的产生。葡萄糖酸氯己定含漱液的产品成份为：本品每毫升含主要成份葡萄糖酸氯己定0.08毫克,辅料为薄荷脑、乙醇、甘油、食用香精。该产品单方国药准字全国仅两家，省内独家。

目前，医院正在大量使用消字号的药品，由于消字号药品入医院门槛低，规定少，而国准号的要求更严格，因此，我公司更需要的大力支持。为进一步扩大葡萄糖酸氯己定含漱液的`使用范围，提高中国居民口腔健康，也为我公司获取增长机遇，走出困境，实现新的发展，我公司要求将葡萄糖酸氯己定含漱液入省医保目录。并以此为契机，我公司将充分发挥其竞争优势，以优质的产品结构，潜在的高成长性作基础，争取实现做精做强做大的战略目标，确立口腔用药在国内的领导地位，为我国人民口腔健康事业发展作出更大的奉献。只有让国药准字号的含漱液入医保，才能更好地发挥含漱液在保护中国居民口腔健康的作用，才能更好地保障患者的利益，也才能确保我公司为地方经济的发展做出更大的贡献。

山东省医保目录 第8篇

1 资料与方法

1.1 研究资料来源

本文28个省 (自治区、直辖市) 的基本药物增补目录和31个省的医保目录来源于全国各省政府办公厅、卫生厅、药品集中交易监管平台等相关官方机构及网站。按照药品通用名称统计, 28个省增补药物目录共有974个中成药品种;31个省医保目录共有2683个中成药品种, 其中甲类品种247个, 乙类品种2499个。基本医疗保障包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险3部分。本文收集的医保目录包括了各省这3种保险所能报销的所有目录药品。各省2011年的地区生产总值数据来源于中华人民共和国国家统计局的官方网站。

1.2 研究方法

主要采用EXCEL和SPSS18.0对研究数据进行相关性分析, 对比各省基本药物增补目录和医保目录中成药品种数量, 再以药品通用名为单位, 将各省的两类目录分别合并成两个全国性的药品目录, 研究各省两个目录的中成药药品数量、结构、品种差异。

2 研究结果

2.1 两类目录的中成药品种数量差异较大

全国28个省的基本药物增补目录平均品种数为73种, 31个省医保目录平均品种数为1111种。这种数量差异主要由于:第一, 两个目录的适用范围不同, 基本药物目录适用于全体国民, 基层医疗机构必须配备使用, 公立医院也要求按比例配备使用;医保目录只适用于医疗保险的参保人员和医保定点医院。基本药物使用的对象和范围较广, 医保目录使用的对象和范围相对较小。第二, 两个目录的制订依据不同, 基本药物目录主要考虑药品临床使用的合理性、安全性以及多发疾病类型和基本用药水平;医保目录在考虑用药安全和疗效的同时, 重点要根据保险基金的承受能力来考虑药品的价格和品种等。第三, 两个目录的作用和使命不同, 各省基本药物增补目录主要用于指导临床医师合理用药, 通过调整医生用药来引导药品市场的发展, 保证广大群众用上价廉、安全、效果好的药品, 保障基本用药需求;而医保目录的主要作用是确定医疗保险支付药品费用的范围, 保障参保人员的利益, 是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据[1]。但医疗保险基金需要保持一定的收支平衡。因此, 基本药物目录选取的药品大都为普通疾病较常用到的低价药品, 以满足各省基层医疗机构的用药需求以及广大人民群众的基本医疗用药最低要求。我国目前实行的基本药物采购政策原则之一是量价挂钩, 通过提高购买量换取较低价格, 以此减轻群众的药品费用负担。医保目录只针对参保人员, 目录作为一种报销目录, 有保险费用作为资金支持, 目录品种范围较广泛, 品种较多, 以此吸引群众投保。两个目录的不同决定了医保目录的品种数多于基本药物增补目录, 基本药物目录中的品种数不能过多。

本文将医保目录中成药品种数、基本药物增补目录中成药品种数及医保甲类目录中成药品种数、基本药物增补目录中成药品种数两个值作为衡量医保目录中成药品种数与基本药物增补目录中成药品种数量差异以及医保甲类目录中成药品种数与基本药物增补目录中成药品种数量差异的指标。我们发现医保目录中成药品种的平均数是基本药物增补目录中成药品种平均数的15倍。医保目录包含基本药物和非基本药物, 两者互为替代品关系。虽然2009年人力资源社会保障部将《国家基本药物目录》中的治疗性药品全部纳入医保目录甲类部分, 报销比例高于非基本药物[2]。但各地政策实施情况不一样, 而且医保目录内仍有三分之二的甲类非基本药物, 这可能促使公众选择医保目录中其他同类可报销的药品, 对基本药物产生替代效应, 不利于基本药物制度的推行。由于各省发展现状、用药需求等方面的差异, 各省的医保目录中成药品种数与基本药物增补目录中成药品种数之比差异也较大。在各省医保目录品种数与基本药物增补目录品种数之比中, 天津市最小, 西藏最大, 这是由于西藏基本药物增补目录中大部分是藏药, 中成药较少。见表1。

对比各省增补药物目录与医保甲类目录中成药品种数量, 医保甲类目录品种平均数是基本药物增补药物目录的2.5倍, 各省情况各有不同, 但差异不大。说明除了特殊个别省外, 基本药物增补目录品种数多的省份, 同时医保目录甲类药品数会相对应较多。

注:PEML:基本药物增补目录 (Provincial Essential Medicine Supplemen-tary List) NDRL:医保目录 (National Drug Reimbursement List)

2.2 经济发展水平与基药中成药品种数相关性大, 与医保目录中成药品种数相关性较小

从3大区域平均分布来看, 同一个目录中、西部地区品种数差异不明显, 但东部地区的两大目录中成药品种数大于中、西部地区。东部、中部、西部省份医保目录品种数与基本药物增补目录品种数之比依次递增。见表2。将各省的基本药物增补目录中成药品种数、医保目录中成药品种数、医保甲类目录中成药品种数几个数据分别与各省2011的地区生产总值进行相关性分析, 发现基本药物增补目录品种数与地区生产总值的相关性显著, Pearson相关系数为0.376, P值为0.049, 基本药物增补目录对于地区财政的依赖性较强。中央财政2013年安排实施国家基本药物制度补助资金82亿元, 其中基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度补助资金63亿元[3]。各地根据当地财政状况再进行补助, 财政补助额与基本药物的使用数量相挂钩, 因此各省在制定当地的增补药物目录时要考虑地区的财政收入。我国东部地区经济发展水平较发达, 财政在医疗卫生领域的预算较高, 基本药物目录数量也较多。中、西部地区经济发展水平不发达, 情况与之相反。各省医保目录品种数量地区差异不大, 与地区经济发展水平相关性也不大。这是由于医保报销的费用主要来源于医保保费, 总体对当地财政的压力不大。虽然统计结果显示医保目录与地区经济发展水平相关性不大, 但理论上医保目录品种数量的选定应与地区经济发展状况相联系。因为地区经济发展水平高, 当地居民的可支配收入也对应较高, 可用于医疗用药方面的支出也较高, 对低价的基本药物使用较少, 医保内的非基本药物对于该地区的居民作用更大。但如果该地区经济发展水平较低, 居民可支配收入较少, 由于费用支出问题, 群众更愿意使用价格较低的药物, 对医保目录内高价品种需求相对应降低。

2.3 各省基本药物增补目录和医保目录中成药部分结构差异不大

从中成药治疗类别上看, 各省两大目录结构基本没有差异 (见表3) 。首先是内科用药都占两个目录药品的绝大比重, 这与中药和内科关系相对紧密有关;其次是妇科用药、骨伤科用药、外科用药。在其他药品种类当中, 医保目录的药品比基本药物增补药物目录的品种多许多, 这是由于基本药物增补目录中的药品为了满足大部分社会公众的基本卫生保健需要, 多为群众普遍用药。医保目录要保障参保人员的用药需求, 药品种类会较为丰富。

在内科用药中按药品功能分类, 各省的两大目录结构有一定差异, 但差异不大。祛瘀剂, 清热剂, 扶正剂, 化痰、止咳、平喘剂是两个目录药品数量前4位的品种。医保目录中各种功能的药品数量约为基本药物增补药物目录的1~4倍, 其中化浊降脂剂和祛暑剂较为特别, 医保目录中的化浊降脂剂较基本药物增补目录多, 而基本药物增补目录中祛暑剂较医保目录多。见表4。

2.4 各省的基本药物增补目录中成药单独增补品种数较多, 医保目录品种重叠率较高

基本药物增补目录单个省的目录品种数较少, 但联合目录的品种数却不少, 说明基本药物增补目录各省的个性化差异大, 目录品种重叠率较低, 重叠品种数较少。中成药品种被纳入地区基本药物增补目录的品种数随着省份数的增加而减小, 有20个以上省份增补的品种只有2个 (占品种总数0.20%) ;10个以上省份增补的品种有13个 (占1.32%) ;5个以上省份增补的品种有87个 (占8.86%) ;2个以上省份选择的品种有368个 (占37.47%) 。总共有614个品种是各省独家增补, 占总增补药品的62.53%[4]。基本药物目录制定的参与单位包括卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局9个部门。基本药物增补药物目录品种重叠率低、单独增补品种多是由于不同地区地理环境、气候、道地药材、多发疾病和群众用药习惯不同, 卫生部门往往选择部分具有地域特色的药品进入目录。对各地基本药物增补目录进行详细研究发现, 各地区偏好将本地药企的药品纳入基本药物增补目录, 在制定目录时向当地产品倾斜。这或许是出于运输成本的考虑, 但当中不免暴露当地卫生部保护本地中成药产业发展的企图。这种药品市场的保护行为将对基本药物制度的实施及我国药品产业的调整和成长造成不利影响。各省医保目录相似度较高, 品种重叠率较高, 重叠品种数也较多, 但品种单独纳入率也较高。被所有省份纳入医保目录的品种有447个 (占医保目录品种总数16.66%) , 被20个以上省份纳入医保目录的品种有1002个 (占37.35%) ;被10~19个省份纳入医保目录的品种有72个 (只占2.68%) ;被2~9个省份纳入医保目录的品种有822个 (占30.64%) ;有784个品种是各省特有的医保目录品种 (占29.22%) 。医保目录的主管部门主要是人力资源和社会保障部, 其中农村合作医疗仍属卫生部门负责。医保目录中的中成药品种数量较大, 各省人力资源和社会保障局的对于药品遴选的要求大体一致, 主要考虑药品的普遍使用、安全可靠、临床常见、价格适中, 因此各省医保目录选择的药品种类较一致, 品种重叠率较高。各省还会根据当地的特殊用药需求增加具有地区特色的当地企业的制药, 但地方产业保护行为不明显。

2.5 各省医保目录未包含所有的基本药物增补目录品种

江西、青海、四川、上海、贵州等省份已经把省增补药物目录纳入省医保目录中, 但仍有部分省份的基本药物增补目录品种并未如国家基本药物一般被强制规定纳入医保目录的报销范围。在974种基本药物增补目录品种和2683种医保目录品种中, 有941个品种两目录均包含, 有33个基本药物增补目录品种未纳入医保目录, 占基本药物增补目录品种数的3.5%。药品包括:克咳、安胎丸、跌打丸、安尔眠胶囊、平喘抗炎胶囊、十八味诃子利尿丸、竹叶椒片、乳通散结胶囊 (片) 、骨刺片、胃乃安胶囊、心血宝胶囊、止咳川贝枇杷露、壮腰补肾丸 (片) 、小儿咳喘灵口服液、抗拴保心片、前列康片、经血宁胶囊、木竭胶囊、肝胆双清颗粒、芩暴红止咳片、小儿肺热咳喘口服液、银黄清肺胶囊、婴儿健脾口服液、葛根素注射液、川芎嗪注射液、消痣灵注射液、参苓健脾胃颗粒、田七花叶颗粒、香果健消片、新复方大青叶片、珍熊胆丸、板蓝清热颗粒、参脉注射液。现阶段我国基层医疗机构必须配备使用基本药物, 即群众到基层医疗机构就医使用的是基本药物, 若不将基本药物全部纳入医保目录, 会对基层医疗机构的业务造成影响, 影响到基本药物目录的可持续性。而且基层医疗机构的基础医疗设施设置不齐全, 许多群众不愿意到基层医疗机构就医, 将基本药物增补目录纳入各省的医保目录, 适当提高基本药物增补目录药品的报销比例, 可以刺激群众到基层医疗机构就医, 进一步推进我国的基层医疗机构的发展。

基本药物增补目录内药品未纳入医保目录的原因应该归结于基本药物增补目录和医保目录的主管部门不相同, 两个目录的制定部门沟通不足, 工作衔接不到位。随着基本药物政策的推广和政府对基本药物的使用越来越关注, 基本药物的市场将越来越大。首先, 卫生部门制定基本药物目录相当于控制了基层医疗机构的用药, 在一定程度上控制着部分用药市场, 而掌管大部分药品报销财政大权的是人保部。一个控制市场, 一个控制财政, 两个部门在药品市场中的利益分配存在矛盾。其次, 基本药物目录以保证全国人民的基本用药需求为首要任务, 实质上是保障穷人看病的目录。而医保目录保障的人群是医保的参保人, 而没兼顾到实际保障百姓基本用药的基本药物, 如城镇职工基本保险保障的是公务员和事业单位人员、国企员工, 城镇居民基本医疗保险, 新型农村合作医疗保险保障的是已缴纳医保费用的城镇居民和农民。而且在工作实施过程中人保部过分追求基金的平衡安全, 实际上造成了群众看病实际保险比例低等问题。两个部门在药品遴选、生产、定价、流通、使用和报销等环节存在两套不同的模式, 又各自代表不同的利益方, 制定目录的立场和角度存在分歧。两个部门在利益划分上相互争夺, 在责任承担上又相互推诱, 进而影响了两个目录有效衔接[5]。两大目录应当相辅相成, 共同发挥作用, 以解决我国群众的基本用药和药品费用问题。

3 相关建议

3.1 医保甲类目录包含所有基药目录的既定政策应该贯彻执行, 适度拉开基药目录和非基药目录的报销比例

基本药物目录和医保目录在应用过程中相互关联, 相互衔接, 两大目录有很大部分药品品种相重合。国家基本药物目录和各省增补药物目录是各省基层医疗机构必须配备的药品, 再加上医保目录药品与非医保目录药品是一种替代品关系, 增补药物目录应当如国家基本药物目录一般被各省纳入各省的医保目录中, 以保障增补药物目录药品的优先使用。因此, 建议医保甲类目录包含所有的基药目录的既定政策应该贯彻执行, 在医保目录内划分出基本药物, 适度拉开基药品种和一般医保目录品种的报销比例差距, 减小目录内非基本药物品种对基本药物品种的替代作用。全国制定统一的医保目录并设定参考的药品报销比例后, 目录到达各级省政府进行调整。各省卫生部门可在国家目录的规定和基准上, 根据各省的财政状况和居民可分配收入情况调整目录内品种和各类药品的报销比例。如经济较发达地区可适当增加目录内的品种数量, 减小目录内基本药物的比例, 适当提高各类药品的报销比例, 以分担当地居民的看病负担;对于经济发展欠发达、居民可支配收入较少的地区建议适当加大目录内基本药物品种数比例。基本药物品种价格相对非基本药物较低, 提高目录内基本药物比例, 减少普通报销药品比例能够适当减轻政府用于医疗卫生领域投入的财政压力。医保目录的等级可以再进行细分, 将目录划分为3个级别, 适当拉大3个级别药品的报销比例差距, 以此区分国家基本药物、各省基本药物和普通报销药品3类药的使用地位, 并且达到鼓励群众到基层首诊就医, 推动基本药物使用, 促进科学、合理、经济地使用目录药品的作用, 有利于我国基本药物政策和医保政策的合理科学运行。

3.2 将药品目录的制定和报销环节工作分部门开展, 同时协调各方利益

各省基本药物增补目录和医保目录主管部门不相同, 部门职能划分不明确, 责任和利益互相交叉。建议实行决策、执行、监管分离。将药品目录的制定工作交由国家食品药品监督管理局和卫生部共同承担, 而人保部则负责药品报销的相关政策法规和实施方案的制定。如此分工避免了两大目录各自为政, 衔接不到位的问题, 也使各部门的职能更明确, 更便于管理和利益的分配[6]。农村合作医疗保险的管理工作应当由卫生部门转为人保部负责, 与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险一同管理, 减少管理人员, 降低管理成本, 也能实现三大保险基金的合理分配。卫生、社保两部门, 应尽可能抛开部门利益, 放下“管、办”之争, 视保障最广大人民群众利益为首要任务。

医保目录内基本药物和非基本药物的品种和数量、各类型药品的报销比例等都涉及到许多利益攸关方, 包括患者、医疗机构、药企、卫生部、人保部等。药品目录的制定过程实质上是各方利益的权衡过程, 药品目录的遴选和制定建议邀请患者、各级医疗机构、药企、卫生部、人保部的代表以及各方专家开展听证会, 充分考虑各方利益。

3.3 加强财政的转移支付, 保障我国各地区的用药公平性

我国东部地区目录药品数量多、药品报销比例大, 中、西部地区目录药品数量少、药品报销比例少。针对地区性目录和用药的不公平性, 政府应当加强转移支付, 增加财政对中、西部医疗卫生领域的投入, 为中西部地区目录的制定建立强大的资金后盾, 以缩小我国各地区的目录和用药差异, 确保人民看病用药的公平性。

3.4 避免各地卫生部门在遴选基本药物品种时对本土中成药产业保护行为

基本药物对药品市场的结构和发展具有导向作用, 基本药物品种的遴选尤为重要。在各省目录的制定过程中, 保护本地中成药产业的行为不仅会影响到目录的科学性、客观性和公平性, 还会阻碍我国医疗卫生体制的改革和我国中成药产业的发展。我们要深刻意识到各省基本药物增补目录和医保目录对中成药市场的指导作用, 善于利用该特点开展中成药产业的区域分工和合作, 优胜劣汰我国的药品制造企业, 优化和调整中成药的产业环境, 为中医药产业的发展提供更大的机会, 实现产业的可持续协调发展。

摘要：文章收集了我国28个省基本药物增补目录和31个省医保目录, 对比它们在中成药部分的药品数量、结构、品种差异。方法:采用EXCEL和SPSS18.0对研究数据进行分析。结论:两个目录品种数量差异较大;经济发展水平与两个目录的药品数量具有相关性;各省基本药物增补目录中成药单独增补品种数较多, 医保目录品种重叠率较高;医保目录未包含所有基本药物增补目录品种。建议:医保甲类目录包含所有的基药目录的既定政策应贯彻执行, 适度拉开基药和非基药的报销比例;将目录的制定和报销工作分部门开展, 协调各方利益;加强财政转移支付, 保障各地区的用药公平性;避免各地卫生部门在制定基本药物目录时对本土中成药产业的保护行为。

关键词：基本药物增补目录,医保目录,中成药,区域差异

参考文献

[1]张震巍, 沈爱宗.国家《基本医疗保险用药目录》与《基本药物目录》之比较分析[J].中国卫生事业管理杂志, 2004, 5:317-318

[2]人民网.国家基本医保目录发布基本药物今日起全额报销[EB/OL].http://news.fznews.com.cn, 2009-12-01.

[3]新华网.中央财政提前下达2013年实施国家基本药物制度补贴资金82医院[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2012-11/07/c_113631279.htm.

[4]李建国, 曾元儿.我国各省基本药物增补目录中成药品种差异研究[J].中医药管理杂志, 2012, 8:772-774

[5]范学礼.《基本药物目录》与《医保目录》并行下的衔接性研究[M].黑龙江中医药大学硕士论文, 2011.

医保目录与医疗服务的错位 第9篇

【关键词】 诊疗目录；药品目录；定点医院；互通机制

定点医院是贯彻落实医疗保险政策的终端载体。因此，各项医保政策的制定以及运行中出现的问题，都会从医院医疗服务的方方面面显露出来。如果不能及時进行调整和解决，久而久之势必影响参保人员的切身利益。

1 某些内容与实际脱节

青岛市的诊疗目录出台于2005年，之后的几年中尽管增补了部分项目，但还是存在一些与实际工作不相符的地方¹。

1.1 诊疗目录中神经电图和神经传导束测定的收费，均按“每条神经”计价；肌电图和单纤维肌电图的收费也均按“每条肌肉”计价。这是无可厚非的。但诊疗目录中“神经阻滞治疗”的计价单位却为“次”，这显然不符合临床实际操作。临床上，不同部位进行不同的穿刺治疗时，一根神经阻滞作为独立操作并承担一次操作风险，应按照一次计价收费；同一根神经经多次操作方能完成，也按一次计价收费；但是另一部位的神经阻滞，因为承担另外一次风险，达到另外一个治疗目的，理应按另外一个服务项目单独收费。因此，神经阻滞治疗应按照不同部位分别计价。例1：某病人行双侧膝关节内、外侧副韧带阻滞，应按四次计价收费，而不是按现行目录中的一次计价收费；例2：某病人行左侧膝关节内、外侧副韧带阻滞，应按2次计价收费，而不是按现行目录中的1次计价收费；例3：某病人医嘱中“肩周5点神经阻滞治疗”，是指5个不同位置的神经治疗，它含有5个不同的治疗目的，应按5次计价收费，而不是现行目录中的1次计价收费。

1.2 诊疗目录中“脊柱内固定钢板”和“四肢内固定钢板”等均可报销，并且给出报销的最高限额，如脊柱内固定钢板报销最高限额为8000元，个人自付30%；四肢内固定钢板报销最高限额1500元，个人自付10%。但是，与钢板和脊柱相配套的钉子却全额自付，让人困惑。众所周知，任何钢板没有钉子固定是无法使用的。这是医务人员日常工作中经常碰到而又无法解释的问题。

2 目录的增补工作滞后

青岛市的医保目录尽管在增补，但增补的内容和时间无法满足定点医院的发展需要，有相当一部分内容无收费标准，导致医院无法收费。医院为了发展的需要，相当一部分项目是在赔钱使用。

2.1 床旁彩超 自2005年青岛市诊疗目录启用以来，目录中仅设有黑白超床旁检查项目，而未设床旁彩超项目。目前二级以上医院几乎全部淘汰了黑白超，改用彩超。因为没有收费标准，医院多年来只能套用“临床操作的彩色多普勒超声引导”，而医保部门已明确表示不能套用收费，这就意味着医院医务人员付出的劳务价值无从体现。

2.2 麻醉恢复室 随着麻醉水平的不断提高，现在二级以上医院的全麻病人越来越多。根据规定，所有实施全麻手术的病人，术后必须到手术室专设的麻醉苏醒室进行苏醒观察。一般病人至少需要观察一个小时以上，有的甚至需要2—3个小时。但专设的恢复室无收费项目，长久以来为了病人的安全，医院一直免费提供此项服务。

2.3 内窥镜彩色打印的收费 现有的目录中只有B超和病理的彩色打印报告收费，无内窥镜彩色报告的打印收费，病人做完检查，医院又不能不给病人打印报告，所以只能免费提供。

2.4 结扎速血管闭合系统 结扎速血管闭合系统作为一种新型的手术器械，具有操作简单，安全可靠，缩短手术时间，减少术中出血量，术后排气时间短，术后吸收热发生程度轻，恢复快等优点，在腹腔镜手术中具有广泛的应用价值；随着医院微创手术的开展，这种手术器械越来越多的在使用，但至今没有收费标准。

诸如此类的项目非常多，医院提交报告后常常杳无音讯。现有的审批渠道繁琐漫长，严重滞后于医院的发展。

3 放射性药物的定位值得商榷

青岛市将放射性药物归类于药品目录中，这使得医院很难使用放射性药物治疗疾病，因为科室使用放射性药物都会导致药占比严重超标，进而影响到整个医院的年终指标。因此，尽管目前许多癌症病人放射性药物治疗效果很好，但却无法接受此项治疗。另外，长此以往医院的同位素科室也将因无法开展工作而关闭。国家人力资源和社会保障部2009年在重新修订《药品目录》的工作中，调查了各个国家相应《药品目录》的执行情况，发现大多数国家的《药品目录》中都不包括放射性药物等诊断性药物，而是包含在诊疗项目中，并已建议国内放射性药物等诊断性药物也不列入我国的《药品目录》。

作为医院，既然投入了就需要有回报，不可能对新开展的项目长时间不收费。为了能维系新开展的各项检查和治疗，所采取的办法必然是套用相近似的收费项目。久而久之，使得各种收费项目显得毫无标准、毫无依据，最终导致乱收费，导致广大参保患者的切身利益受到最大的伤害。从某种角度说，不完善和不及时更新的目录，制约了各医院医疗发展的步伐²。

4 亟待建立高效快捷的审批机制

医保目录的制定，要从医院、参保人员的实际出发，兼顾医院、患者和医保三方的利益，把政策制定与政策执行有机结合起来。

4.1 建立多部门联合工作组，创新管理机制 医保目录的制定，牵扯到多个部门，如卫生、物价、药监、人力资源社会保障等。应由人力资源社会保障部门牵头，建立一个由以上部门及临床专家共同组成的工作组，充分听取及征求临床各专家的意见，相互协作、相互配合，使青岛市医保目录的制定相对合理化、规范化³。

4.2 不断完善相关政策，规范各定点医院合理收费 各定点医院在运行过程中，凡是新开展的各种手术、检查项目，经卫生医疗机构批准后，应及时上报联合工作组，由联合工作组定期（至少每季度一次）召开联席会议，制定相应的收费标准及自付比例，形成一个联动机制，减少申请医院的等候时间，消除医院因为无收费项目而出现的违规套收现象，进一步规范医院的各种收费，确保广大参保患者的合法利益⁴。

4.3 监督检查与实际指导相结合 作为青岛市的医保监督机构，应将监督检查和实际指导相结合，特别应注重实际现场指导。由于医疗收费的复杂性，制定政策的人员及部门与临床医护人员的理解往往有差异，上级有关部门应该给医院留有一定的政策空间，对于定点医院，只要不是故意违规，都应该给予指导改正，而不是一味的拒付。

青岛市的医疗保险在全国是开展得比较早的城市，很多政策在运行过程中不断修改，从主管部门到经办机构为医保政策在定点医院的贯彻落实做了大量艰苦细致的工作。提出上面一些具体问题，也是为了使医疗保险政策在医院落实得更好，使医院与医保实现和谐共同发展。

参考文献

[1] 《青岛市医疗服务项目价格（试行）》.青岛市物价局、青岛市卫生局、青岛市财政局、青岛市劳动和社会保障局.

[2] 章奋强.定点医疗机构常见违规行为及防范对策.中国医疗保险，2011年第2期：34—36.

[3] 郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨.卫生软科学，2011年25（1）：15—17.