出血性损伤范文

出血性损伤范文（精选9篇）

出血性损伤 第1篇

1 发病机制及高危因素

PHI发生及发展与多种机制密切相关, 如血管调节失调学说、全身性缺氧学说及保护性机制学说、凝血病学说等[2]。张俊[3]指出, 缺氧学说可能在PHI的发病过程中占主导地位。PHI可引起全身性或局部性缺血、缺氧, 机体缺血、缺氧性改变又反作用于病灶, 进一步加重病情, 引起出血性梗死。此外, 高血糖可增加脑血管的脆性及硬化程度, 也是PHI发生及发展的主要原因之一。研究发现, PHI的发生与性别、年龄、首次CT检查时间、损伤严重度评分、脑损伤类型、纤溶-凝血指标等密切相关, 上述因素均可视为PHI的高危影响因素。

1.1 性别

沈良军等[4]研究发现, 急性EDH患者男女比例无显著差异, 迟发型EDH男女比例约为3:1。刘仍利等[5]指出, 在颅脑外伤患者中, 女性及男性发生PHI的概率分别为18%及48% (P<0.05) 。有研究指出, 雌激素可有效减轻细胞膜破坏及脂质过氧化反应, 抑制血小板积聚、增加脑血流量、抑制细胞凋亡;孕激素具有稳定细胞膜、激活氨基丁酸受体、抑制谷氨酸受体的作用。发生颅脑损伤后, 女性因受体内孕激素及雌激素的共同作用, 可在一定程度上减低PHI发生率。

1.2年龄

年龄与PHI的发生密切相关。蒋震伟等[6]指出, 与未发生PHI的患者相比, PHI患者年龄略高。孙绪祥等[7]研究发现, 50岁以上PHI发生概率高达57%, 50岁以下PHI的发生概率为40% (P<0.05) 。笔者认为, 高龄可视为PHI的重要预测因素。高龄者多伴血管脆性改变及血管硬化, 加之合并糖尿病、高血压等全身性疾病, 进一步增加血管损害、血管结构异常, PHI发生率随之增高。

1.3 首次CT检查时间

现今, 随院外急救不断发展、完善, 颅脑外伤后1~2h即可行首次CT扫描。部分严重颅脑损伤患者, 首次CT检查时, 颅内损伤尚处于进展阶段, 随时间推移, 损害不断扩大, 严重者可诱发不可逆性神经系统损害, 严重影响患者预后, 危及患者生命健康。由此可见, 首次CT扫描时间越早, PHI发现可能性也就越大。

1.4 损伤严重度评分 (ISS) 及脑损伤类型

颅脑损伤血肿类型与PHI发生密切相关。林宁等[8]指出, 首次CT扫描显示为SAH、SDH、EDH、ICH者, PHI的发生率分别为17%、11%、22%及51%。陈鑫等[9]指出, CT扫描显示为SAH、SDH、EDH、ICH者, PHI的发生率分别为35.7%、42.8%、44.4%及100.0%。由此可见, 伤后首次CT显示EDH、ICH者, 发生PHI的可能性更大。

ISS是衡量患者全身损伤严重程度的量化指标, 分数越高, 代表合并全身损伤越严重。吴智刚等[10]研究发现, 非PHI组ISS评分为20.71±4.24分, PHI组ISS评分为24.56±6.87分 (P<0.01) 。由此可见, ISS与PHI发生及发展密切相关。颅脑外伤后合并心脏骤停、休克或胸部外伤者, 因低血压、全身性缺氧等因素, 极易引起脑水肿、脑缺血及脑出血, 继而进一步增加PHI发生率。

1.5 纤溶-凝血指标

颅脑外伤后, 凝血病的发生概率为2.5%~13.5%。李雪元等[11]研究发现, 55%PHI患者入院时出现凝血功能异常 (如血小板减少、PTT、PT延长) ;而非PHI者入院时, 仅有9%出现凝血功能异常。相关文献指出, 颅脑损伤后PTT延长与PHI发生、发展密切相关 (P<0.05) 。王晓娟等[12]研究发现, 颅脑损伤后纤维蛋白参数对预测患者预后及PHI发生率具有重要意义;血浆纤维蛋白降解产物 (D-二聚体) 大于5μg/ml, α2-纤维蛋白溶酶抑制剂大于15μg/ml, 92%患者死亡, PHI发生率为100%;若α2-纤维蛋白溶酶抑制剂小于2μg/ml, D-二聚体小于1μg/ml, 则患者预后良好, 且不会发生PHI。

PTT、PT、PLC是凝血疾病常规监测项目。然而, 它们对PHI的预测价值尚存争议, 尚需大量临床研究验证。

2 早期诊断

PHI患者常伴颅内压持续性增高, CT扫描表现为环池受压消失或变小。若临床诊断不及时, 则可引起不可逆性神经功能损害, 严重影响患者预后。密切的临床观察、动态CT随访、严密监测颅内压等对早期诊断、改善预后具有重要意义。

1.1临床观察

严密监测患者体征及神经系统症状变化是PHI早期诊断的主要方法之一。患者意识状态恶化、经开颅手术或确切降压治疗后意识无明显好转、术中脑膨出、减压窗膨出或单侧减压术后对侧瞳孔散大均提示可能发生PHI, 应立即行CT复查或手术探查。然而, 值得注意的是, 部分PHI患者可能无明显神经系统症状改变, 甚至表现为神经系统症状好转。因此, PHI诊断过程中, 不可过分依赖于临床经验, 应综合考虑影像学检查情况及临床表现, 以达到提高早期诊断准确率的目的。

2.2 动态CT随访

现今, 动态CT随访是早期判断是否合并PHI的主要诊断方法。临床上, 颅脑损伤后CT复查时间并无统一标准。然而, 一旦患者出现新神经系统症状, 则应立即将行CT复查。王笃前等[13]指出, 以下几种患者应行动态CT随访:凝血功能异常者、临床表现恶化者、伤后12h或24h病情未恢复者。相关文献指出, 伤后CT检查是预测PHI的有效手段;伤后3h内进行首次CT检查的患者, 应在12h内进行CT复查。林国庆等[14]指出, 颅脑损伤至首次CT检查时间间隔对预测PHI具有重要意义, 即伤后首次CT检查越早, PHI发生可能性越大;首次CT扫描与二次CT扫描时间间隔越短, PHI发生可能越大。相关文献指出, 中、重度颅脑外伤患者, 受伤至首次CT检查时间不足4h, 且合并颅内出血者, 应在4~6h内行二次CT复查。

笔者通过回顾性分析82例PHI患者首次CT检查结果, 将PHI患者首次CT扫描征象归纳为以下几种: (1) 脑挫裂伤、前纵裂积血征; (2) 脑挫裂伤、出血征; (3) 外侧裂积血征; (4) 脑沟积血征。对于颅脑外伤后很短时间内行首次CT扫描, 且出现以上征象者, 应给予动态CT随访及严密的临床监测。

2.3 监测颅内压

密切监测颅内压可动态了解颅内压的变化, 对早期发现PHI具有重要意义。若颅内压超过2.7k Pa, 则需要进行降压处理。颅脑外伤后, 持续监测颅内压, 对动态了解颅内水肿及血肿发展情况具有重要意义。王笃前等[15]研究证实, 持续监测颅内压, 对早期确诊PHI、合理选择治疗方案十分重要。

2.4 其他

(1) 近红外线频谱仪:检测时, 若吸光度差值增大, 多提示发生PHI。吸光度异常改变常先于24~48h常规CT、颅内压及意识改变, 对早期筛查PHI, 减轻继发性脑损害具有重要意义。 (2) MRI成像:颅脑外伤后, 早期行延迟增强MRI, 可有效预测PHI发生及发展。

3 处理原则及预后

综合考虑患者影像学及临床检查结果, 合理选择治疗方案。对于无占位效应、颅内出血量较少者, 可在严密病情监测下, 行保守治疗;对于意识状态不断恶化、基底池消失或变浅、偏侧体征、占位性病灶导致中线位移大于5mm者, 应立即行手术治疗, 清除血肿。治疗结果与颅脑损伤严重程度、血肿量、血肿部位、确诊时意识状态等因素密切相关。

出血性损伤 第2篇

自噬(autophagy)是细胞受到刺激后，通过溶酶体途径降解细胞内物质的统称，是近年来逐渐被认识的细胞除坏死和凋亡外的第3种死亡方式。在通常情况下，自噬在多数细胞内都处于一个相当低的水平。当细胞受到外界因素刺激，如饥饿、缺氧、高温或损伤、过多的细胞器和胞质成分积聚等多种情况下，则会产生过度自噬。脑缺血是由于脑组织血流不足，脑细胞代谢障碍，最终导致脑细胞不可逆性损伤和死亡的一系列病理生理学过程。近年来，众多研究表明，自噬参与了脑缺血损伤的发生、发展过程。现就自噬在脑缺血性损伤中的作用综述如下。

1 自噬的形成过程及分子机制根据细胞物质到达溶酶体腔途径的不同，自噬可以分为大自噬、小自噬以及分子伴侣介导的自噬3种形式。我们通常所说的“自噬”主要指大自噬，其过程可以被人为地分成4步，包括自噬的诱导、自噬体膜的形成、自噬体的形成、自噬体与溶酶体的融合以及内容物的降解。第1步，营养物质丰富(如复糖复氧)的情况下，雷帕霉素靶蛋白C1复合物(mTORC1)与哺乳动物同源物ULK复合物ULK1/2mAtg13FIP200Atg101结合，促使ULK1(或ULK2)磷酸化及丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶自噬相关基因13(autophagyrelatedgene13，Atg13)mAtg13的高度磷酸化，从而对自噬的诱导产生抑制作用。但是当环境营养不足(如缺糖缺氧)的情况下，mTORC1与ULK复合物ULK1/2mAtg13FIP200Atg101分离，使mAtg13去磷酸化，自噬诱导开始。第2步，磷脂酰肌醇三磷酸激酶(phosphatidylinositol3kinase，PI3K)分为Ⅲ型，其中Ⅰ型PI3K抑制自噬的发生，而Ⅲ型PI3K促进自噬的发生。PI3K复合物由Beclin1(Atg6的同源物)、Ⅲ型PI3K和p150(Vps15的同源物)组成，募集胞质中含FYVE或PX基序的蛋白质，用于自噬体膜的形成。第3步，Atgl2由El样酶Atg7活化，之后转运至E2样酶Atgl0，最后与Atg5结合，形成自噬体前体[。微管相关蛋白轻链3(microtubuleassociatedprotein1lightchain3，LC3)在半胱氨酸蛋白酶Atg4的`作用下脱去羟基端变成LC3Ⅰ，随后LC3Ⅰ 被Atg7激活并转位到Atg3，在Atg3的作用下与PE连接并酯化形成LC3Ⅱ，定位于自噬体的内膜和外膜，形成完整的自噬体。因此，常把LC3Ⅱ/LC3Ⅰ作为自噬的标志蛋白。第4步，自噬体与溶酶体的融合需要溶酶体相关膜蛋白1(lysosomalassociatedmembraneprotein1，LAMP1)、LAMP2和lGTPaseRab7，但是具体的作用机制目前还不清楚。融合后，内容物开始降解，其过程主要依赖一系列溶酶体水解酶，包括组织蛋白酶B、D、L，最后内容物降解产物通过溶酶体透性膜转到胞液中被重新利用。

2 脑缺血后自噬的诱发因素脑缺血后自噬的诱发因素包括由大量活性氧、自由基的释放引起的氧化应激，通过上调自噬相关蛋白LC3、Beclinl表达从而诱导细胞自噬;内质网应激即内质网(ER)内稳态失衡后，未折叠蛋白或错误折叠蛋白在ER积聚，通过对自噬相关信号通路哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin，mTOR)抑制后诱导细胞的自噬;海马神经细胞的JNK活性增强后通过引起神经细胞兴奋性毒性进而诱导自噬和凋亡等。程序性死亡方式包括凋亡与自噬，二者作用交叉。其中Bcl2、Bclxl、Bax、caspase家族等基因称为凋亡相关基因，Bcl2蛋白水平下降能引起自噬激活，caspase对细胞自噬也具有十分重要的作用，它们可以裂解自噬相关蛋白，裂解后的蛋白碎片具有促进细胞凋亡的作用。

3 参与脑缺血后自噬的主要信号转导通路自噬的调节较为复杂，有多条信号通路参与，其中主要包括mTOR、AMPKmTORC1信号通路、核因子NFκB、丝裂原活化蛋白激酶(mitogenactivatedproteinkinase，MAPK)介导的信号通路等。

3.1 PI3K/AktmTOR信号通路

mTOR是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，包括mTOR复合物1(mTORcomplex1，mTORCl)即雷帕霉素敏感型和mTOR复合物2(mTORcomplex2，mTORC2)即雷帕霉素欠敏感型。mTORCl是自噬的主要调节靶点，其主要调节因素包括糖和高能量状态、各种应激以及该通路的上游信号分子;雷帕霉素和氧糖剥夺等引起的缺血缺氧情况下可稳定RaptormTOR的连接，抑制mTORCl的激酶活性，从而促进自噬。上游信号分子主要包括PI3K/Akt中相关通路，正常情况下Beclinl可使PI3K活化，从而使得Akt在细胞膜上聚积;此时，Akt出现磷酸化，促进肿瘤抑制基因TSC2编码的蛋白磷酸化，激活raptormTOR复合物和mTORCl的激酶活性，从而抑制自噬。脑缺血损伤后，缺血缺氧刺激激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ，PPARγ)，抑制Beclinl活性后，抑制PI3K和Akt的活性，从而抑制mTORCl的激酶活性，因此产生自噬。

3.2 AMPKmTORC1信号通路

一磷酸腺苷激活蛋白激酶(AMPactivatedkinase，AMPK)是能量传感器，主要由催化亚基α和调节亚基β、γ组成，真核细胞内的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶即是AMPK。大脑中大量存在催化亚基α1、α2，在能量缺乏如缺血缺氧等情况下被迅速激活，进而产生一系列的症状。LKB1激酶和Ca2+/钙调蛋白依赖性激酶激酶β(Ca2+/calmodulindependentprotein kinasekinaseβ，CaMKKβ)属于AMPK的上游激酶。有研究发现，上调AMP/ATP比值或者升高Ca2+的浓度时，CaMKKβ会出现磷酸化，从而产生磷酸化的AMPK(pAMPK)，进而抑制TSC1/2和mTORC1的活性产生自噬，调节该过程的还包括mTORC1的底物S6K1。Wang等研究证实抑制自噬相关信号通路mTOR的活性产生自噬后，其下游众多的靶蛋白及信号通路如mTORC14EBPs激活和TSC2mTORS6K1抑制，影响蛋白质翻译、核糖体合成等代谢过程，从而参与脑缺血/再灌注后神经细胞的自噬性死亡或加重细胞的自噬性损伤。

3.3 NFκB信号通路

哺乳动物核因子(NF)κB的家族成员包括p50/p105(NFκB1)、p52/p100(NFκB2)、cRel、RecB、p65(RecA)等。正常情况下，NFκB位于胞质中并与其抑制蛋白(IκB)紧密结合。当细胞受到缺血缺氧等因素刺激时，激活后的NFκB从胞质转移到胞核中，进而上调p62蛋白的表达，从而使得p53、IκBα和Bcl2表达减弱，自噬相关蛋白LC3Ⅱ和Beclinl的表达增强，从而产生自噬。Li等为了诱导局灶性脑缺血模型，采用NFκB基因敲除小鼠，并对其大脑中的动脉远端分支结扎，结果发现NFκB途径可调控脑缺血诱导的自噬样损伤。Cui等研究发现在大鼠海马区经过缺血/再灌注损伤后，信号转导通路NFκBp53参与损伤处相关的自噬与凋亡。

3.4 MAPK介导的信号通路

细胞外信号调节激酶(extracellularsignalrelatedkinase，ERK)、氨基末端激酶(JunNH2terminalkinase，JNK)和p38构成了MAPK。mTORC1是其下游调节分子，有研究发现，在脑缺血/再灌注中的缺血缺氧刺激下，MAPKmTOR信号通路能够降低LC3、Beclin1和抗胸腺细胞球蛋白等自噬相关蛋白的水平，使得ERK、Akt、磷酸肌醇依赖性激酶(PDK1)的活性受到抑制，进而激活mTOR、JNK、p38、蛋白丝裂原活化蛋白激酶磷酸酶(PTEN)的活性，从而产生自噬。

3.5 其它

此外，调节和诱导自噬的途径还包括信号转导通路p53，Ras/蛋白激酶A(PKA)和毛细血管扩张性共济失调突变蛋白激酶(ATM)mTOR，以及Bcl2与Beclinl复合体等。

4 自噬在脑缺血性损伤中的作用研究证明，细胞损伤的严重程度直接关系到自噬在脑缺血性损伤中的作用。在轻度饥饿、缺氧等情况下，自噬不仅通过降解蛋白提供能量，而且能够通过降解损伤的蛋白后合成新的蛋白，从而保护着机体的细胞。若重度饥饿、缺氧，或延长细胞损伤的时间，激活凋亡相关调控蛋白产生凋亡后，自噬也过度激活，过度激活的自噬又进一步促进凋亡的发生，从而对机体产生损伤作用[3]。

4.1 自噬减轻脑缺血损伤

有研究表明，自噬可保护神经细胞，减轻缺血性损伤。Carloni等通过对新生1周SD大鼠脑部缺糖缺氧后发现，短时间内即可产生自噬，用自噬抑制剂三甲基腺嘌呤(3methyladenine，3MA)和渥曼霉素(wortmannin，WM)抑制自噬后，坏死的细胞数量增多，而自噬激动剂雷帕霉素使细胞坏死和凋亡明显减少，且证明是通过PI3KAktmTOR通路对缺血后的损伤发挥保护作用。Chauhan等通过建立大鼠局灶性脑缺血模型和原代海马神经细胞缺糖缺氧损伤即氧糖剥夺(oxygenglucosedeprivation，OGD)模型，并采用MRI成像观察，发现大鼠缺血后1h腹腔注射雷帕霉素可以使得脑梗死的体积减少，过氧化物歧化酶、谷氨酸等的释放受到抑制，海马神经细胞OGD后产生自噬并一直能持续至复糖复氧后的48h，用自噬抑制剂3MA抑制自噬后，OGD模型的损伤加重，进而从体内和体外水平证明自噬对该细胞造模后的损伤具有保护作用。Sheng等证实缺血预适应(ischemicpreconditioning，IPC)可诱导神经细胞自噬，自噬抑制剂抑制自噬后可增加脑的梗死体积和水肿程度。而自噬激动剂雷帕霉素作用后的效果则相反，其保护作用的发生过程主要通过IPC的直接保护神经细胞以及上调热休克蛋白70(heatshockprotein70，HSP70)的表达，并已证实HSP70对细胞具有保护作用。Yan等对大鼠制备高压氧预适应模型，发现自噬激动剂雷帕霉素产生自噬后，能模拟高压氧预适应的生物学效应，从而减轻脑缺血性损伤。Balduini等研究发现，缺血缺氧等应激状态下的细胞存活较低，若自噬发生后，其存活率会明显提高，因此认为自噬在应激状态下对细胞产生保护作用。丁培炎等以短期禁食诱导大鼠脑局灶性缺血/再灌注模型，研究其损伤的作用，发现短期禁食后产生自噬，自噬能减轻该模型引起的损伤作用，因此证明该模型中自噬对细胞具有保护作用。Wang等研究脑缺血后自噬产生神经保护作用的主要机制，发现烟酰胺转磷酸核糖激酶和ARRB1/βarrestin1是其分子机制的主要作用基础，且该分子同时作用于BECN1与自噬。高博等通过制备局灶性脑缺血预适应模型，采用两次插入线栓法引起内质网应激并诱导出自噬，发现自噬在该模型中起保护作用，且用内质网应激抑制剂SAL能阻断该保护作用，猜测SAL阻断内质网应激后，抑制了自噬的活性，从而阻断了相关的保护作用。王燕梅等通过短暂全脑缺血和短暂全脑缺血-低氧处理建立短暂全脑缺血模型后，比较海马CA1区中自噬相关蛋白LC3、LAMP2和组织蛋白酶D的蛋白表达情况，发现低氧后处理产生的自噬对短暂全脑缺血起保护作用。

4.2 自噬加重脑缺血损伤

另有研究证实，自噬可加重脑缺血损伤。Wen等通过对大鼠建立永久性脑缺血模型，发现缺血后即能产生大量的自噬，并且自噬抑制剂3MA和组织蛋白酶抑制自噬后，脑梗死体积减少，神经自身修复功能增强，提示该损伤产生的自噬可加重脑缺血引起的损伤。Puyal等对新生12d的大鼠通过短暂性左侧大脑中动脉闭塞(transientmiddlecerebralarteryocclusion，tMCAO)造成局灶性脑缺血，发现损伤后可产生细胞的坏死、凋亡和自噬，在再灌注起始及3h后注射自噬抑制剂3MA，自噬抑制并且脑梗死体积明显减少，因此认为自噬在局灶性脑缺血损伤中可加重脑缺血损伤。Wang等建立大鼠全脑缺血模型，并观察海马CAI区神经细胞，发现自噬抑制剂3MA在缺血前1h或0.5h加入，全脑缺血引起的神经元损伤能明显减轻。Zheng等利用RNA干扰技术(RNAinterference，RNAi)使得脑缺血大鼠体内自噬相关基因Beclinl表达下调，自噬抑制，皮质和纹状体处神经细胞损伤减轻，能抑制神经细胞的凋亡并可观察到大量神经细胞再生，提示自噬在该模型中可加重脑缺血损伤。Koike等利用ATG7缺陷的新生小鼠制作脑缺血模型，抑制了脑缺血中产生的自噬，结果发现ATG缺陷可保护脑缺血后海马区神经细胞引起的一系列损伤。石秋艳等对大鼠大脑中动脉缺血1d、3d、5d后再灌注，观察该时间对海马自噬的影响，结果发现自噬水平下调后缺血/再灌注损伤减轻。Xu等发现抑制自噬后，可减轻脑缺血后的神经损伤，且PPARγ的激动剂15脱氧前列腺素J2(15deoxyprostaglandinJ2，15dPGJ2)是其发挥神经保护作用主要分子基础。Shi等对原代皮质神经元细胞和人神经上皮瘤细胞(SHSY5Y)模拟体外脑缺血模型，发现自噬在缺糖缺氧6h后，复糖复氧24、48和72h后产生，并且该模型使得自噬过度激活，从而引起脑缺血后相关的神经细胞死亡，加重脑缺血引起的损伤。Jiang等研究表明，自噬抑制剂3MA抑制自噬后，脑缺血产生的一系列炎症可通过NFκB通路调节抑制，从而减轻了脑缺血后的损伤。Gao等研究表明脑缺血损伤后，抑制自噬相关的信号通路可减轻该损伤，并产生神经保护作用。

5 结语

出血性损伤 第3篇

【摘要】 缺氧缺血性脑损伤是由心脏骤停引起的较为严重的后果，损伤可由单纯缺氧或组织中毒导致，损伤的程度则取决于缺氧的时间。动物研究表明，脑缺血后脑葡萄糖、糖原、三磷酸腺苷（ATP）和磷酸肌酸的浓度立即下降并在10-12分钟内迅速消耗殆尽，同时细胞内外离子浓度和膜电位变化及自由基和一氧化氮产生会在数分钟内造成不可逆的神经元和脑损伤。本文对缺血缺氧性脑损伤的分子生物学损伤机理及治疗研究进展进行梳理。

【关键词】缺血缺氧性脑损伤；分子生物学；神经细胞死亡

【中图分类号】R562.21 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0099-02

1.缺氧缺血后组织的生化变化

血液循环停止后所带来的组织损伤是多方面的。缺氧去极化是脑缺血的早期变化之一，也是机体缺氧缺血后的主要表现之一，导致细胞内外的电解质成分改变，同时ATP下降[1]。脑缺血后1-3分钟内，局部缺血组织的两个神经纤维和细胞体区域之间会出现一个大的负直流偏移，由于细胞功能受损造成细胞外Na+，氯化物和Ca2+降低，钾渗透到细胞外间隙。缺氧去极化和Ca2+向细胞内的流入时造成的细胞外Ca2+、Na+浓度的急剧降低会造成细胞中Ca2+的浓度大幅增加。研究结果显示，Ca2+向细胞内渗透的过程可能由NMDA受体所控制，使细胞内钙激活钙依赖过程增加，如钙蛋白酶系统，该系统直接参与了细胞骨架、膜结构、信号转导途径和细胞凋亡的重塑[2]。钙蛋白酶抑制剂可有效减少细胞死亡指示钙蛋白酶在脑缺血损伤中发挥了重要作用[3]。钠引发的损伤则与胞浆Ca2+的增加、ATP的减少和谷氨酸释放综合引起的。而运用药物抑制Na+流通和抑制细胞内Na+浓度是防止脑缺血的有效措施。脑缺氧缺血后一到两分钟内，高能磷酸盐（如ATP）即下降到其最低值，乳酸和氢离子（H+）释放造成细胞内PH值下降形成酸中毒，当PH值在6.1-6.5之间时，神经元仅可存活约10-12 min，长时间的酸中毒，会使细胞功能受损和水肿情况进一步加剧。此外，高血糖增加乳酸量分泌量从而使酸中毒状况进一步恶化，因此慢性高血糖可增加缺血性损伤程度，增加死亡率[4]。此外，脑缺血时，具有毒性和兴奋性的神经递质—谷氨酸释放，同时其他一些具破坏性的酶如脂肪酶，蛋白酶和核酸酶被激活，对神经元组织造成破坏。自由基含量也会在脑缺血后的初期增加[5]。另外，脑缺血后，一氧化氮产生，过氧亚硝酸盐和一氧化氮毒性的主要介体也会相应产生[6]，Panahian等用去除了神经型一氧化氮合酶的小鼠进行动物实验发现清除一氧化氮后小鼠椎体细胞的细胞损失率由85%降为了32%，指示一氧化氮与细胞凋亡具有密切的关系。因此脑缺血后一氧化氮的增加可能加快了细胞死亡从而导致脑损伤。对缺氧缺血后组织的生化变化及导致的脑损伤机制进行梳理如表1所示。

缺血缺氧后，由于细胞内外介质条件发生改变从而造成了細胞功能的变化，其主要由线粒体受损、细胞骨架破坏和谷氨酸受体的激活所引起。细胞内Ca2+增大的早期，线粒体会发生损伤，可以明显的观察到线粒体的瞬间肿胀，并伴随有解聚核糖体和高尔基复合体异常现象[7]。线粒体功能受损可引起ATP的降低、自由基的过量产生，降低了细胞对钙负荷的缓冲作用，细胞骨架遭到破坏而无法保持正常的细胞结构从而造成细胞死亡。这也是导致细胞凋亡的重要因素之一。缺血缺氧会抑制蛋白质的合成，该过程可持续1-24 h的周期，具体时间取决于缺血缺氧类型和再灌注的时间，但是在蛋白质的合成完全恢复后的12-48 h，尽管多数细胞可以恢复蛋白质合成从而维持正常功能，但是已经死亡的细胞则无法恢复正常功能。细胞内Ca2+的增加量以及NMDA受体的激活则是抑制神经元蛋白合成的主要因素[8]。在脑部缺血缺氧后的30 min内，谷氨酸受体的兴奋性活化在热休克蛋白的表达和引发大量立早基因的快速转录方面发挥了主要作用[9]。在轻微缺血缺氧情况下，立早基因可在受损的神经元和非神经元细胞中发现，而严重缺血缺氧情况下，甚至会在非受损神经元和细胞中发现立早基因，说明立早基因在神经元细胞的存活和死亡选择中发挥了一定的作用。热休克蛋白在保护受损神经元过程中发挥了重要作用从而作为指示神经元能否存活的一个敏感指标，在缺血缺氧后细胞损害还未达到一定程度就可通过ATP下降信号的激活而快速有效的表达，这也反映了细胞自我保护机制的表达。

3. 缺氧缺血后神经细胞死亡

脑缺血缺氧的时间如果超过脑复苏的时间，则会导致不同程度的神经元细胞死亡。研究结果显示，脑缺血后神经细胞死亡与兴奋性氨基酸的神经毒作用、一氧化氮的神经毒作用及钙超载有密切关系。

前文中已经阐述兴奋性谷氨酸在脑缺血后的释放是导致神经元组织遭到破坏的重要原因。兴奋性氨基酸的受体有多种，而NMDA受体是其最为主要的受体之一，NMDA受体激活后可使Na+和Ca2+进入细胞。在缺血缺氧情况下，发挥阻断NMDA受体作用的镁离子作用因能量缺乏受到抑制从而失去对NMDA受体的阻断作用，从而导致Ca2+和Na+在细胞内富集造成对细胞的损害。研究结果显示，在缺乏谷氨酸受体或受体阻断的神经元在缺血缺氧条件下仍可以存活数小时，但缺血缺氧时谷氨酸受体得到激活则很快导致神经元细胞的死亡[10]。缺血缺氧造成兴奋性谷氨酸的释放或浓度增大是由多种因素造成的。首先，缺血缺氧时，ATP含量显著降低，去极化作用时细胞内Na+和Ca2+浓度增大，同时也会引起谷氨酸的释放；其次，细胞内Na+浓度的增大会使细胞膜阴离子通道得到激活从而引起谷氨酸的释放；最后，细胞内ATP的减少导致细胞摄取谷氨酸的功能受到影响从而造成细胞间隙中的谷氨酸含量增大。.

一氧化氮可由一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase， NOS）和L-精氨酸催化产生，NOS广泛存在于中枢神经系统的细胞中，在脑缺血缺氧情况下，NOS激活并产生一氧化氮，其浓度可在缺血缺氧后数分钟内即增加。一氧化氮在神经系统的发育特别是神经元突触的重塑和神经网络的建立中发挥重要作用。但是在脑缺血缺氧时具有保护和损伤的双重作用，具体则取决于一氧化氮的浓度、缺血缺氧的持续时间和遇到的靶分子[11]。在缺血缺氧的初期（一般认为数分钟或几小时内），一氧化氮的合成具有保护作用，但长时间的缺血缺氧后则会产生损伤作用[12]，其损伤主要因为与氧化物之间发生氧化作用产生氧化氮、导致细胞铁离子丢失，加速磷脂过氧化从而破坏线粒体呼吸链、抑制ATP合成酶的合成作用，从而造成细胞中毒损伤。

Ca2+對多种细胞功能的正常发挥起到了重要作用，细胞内Ca2+浓度的变化是维持细胞生理功能所必不可少的过程。正常情况下，细胞内Ca2+浓度仅为细胞外的万分之一，缺血缺氧时兴奋性谷氨酸的释放及膜电位的变化使依赖性钙通道和NMDA受体通道激活，大量细胞外Ca2+进入细胞内造成细胞内Ca2+浓度增大数十倍。细胞内Ca2+浓度的增大会通过产生活性自由基和一氧化氮对神经细胞产生损伤。同时还可以激活多种蛋白酶造成细胞骨架的破坏最终造成神经细胞功能紊乱进而死亡。Ca2+浓度的增大还可以造成线粒体膜通透性发生改变，产生线粒体通透性转换通道[13]，进而引起线粒体呼吸链功能受损，ATP合成抑制对神经细胞造成损害。

4. 缺血缺氧性脑损伤分子治疗技术

缺血缺氧后的脑损伤由以上多种分子机制造成，因而通过分子技术促进神经保护和减少神经损害成为治疗缺血缺氧性脑损伤的重要治疗方法。神经营养因子是目前最为主要的促进神经保护从而治疗缺血缺氧性脑损伤的分子技术，其主要由神经生长因子（Nerve growth factor， NGF）、睫状神经营养因子（Ciliary neurotrophic factor， CNTF）和碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factor， bFGF）。

NGF在神经细胞的发育、成熟和存活过程中发挥重要作用。体外实验已经证实，得到NGF供应的神经细胞得到存活而没有得到NGF的神经细胞则会死亡。在缺血缺氧时NGF表达激活，会保护神经细胞不受损害，抑制神经细胞凋亡[14]，同时还具有促进神经细胞功能恢复的作用。但是在机体中，NGF在缺氧缺血后的表达时间很短暂，难以起到有效的保护神经细胞的作用，因此临床上采用注射自小鼠体内NGF的方法治疗缺血缺氧性脑损伤。CNTF主要起对中枢及周围运动神经元的营养作用，对神经元的发育和分化具有重要影响。研究表明，神经损伤后CNTF的表达显著增加，说明CNTF在神经元的修复和再生过程中发挥作用。动物实验证实脑缺血缺氧后侧皮质和海马区的CNTF表达明显增强[15]，而向脑缺血的大鼠侧脑室注射CNTF可明显的改善由缺血性脑损伤带来的认知障碍，注射一侧丘脑的神经元退行性改变也得到一定的改善[16]，说明CNTF在缺血缺氧后神经损伤的修复中起了一定的作用。bFGF是一种有效的神经营养因子，能刺激神经胶质细胞的非有丝分裂活性，促进多种神经保护酶和蛋白的合成及释放，在激活神经活性、保护神经元、促进神经突起增生和神经干细胞增殖方面具有强力作用，能抵御前述几乎全部因子对神经元的损伤，如钙超载、一氧化氮毒性、自由基和兴奋性谷氨酸等。脑损伤后，bFGF表达加强，当bFGF用于损伤的大脑时，能促使海马神经元存活，而无bFGF时海马神经死亡。同时与NGF相比，bFGF刺激SC增殖，促进毛细血管形成改善损伤神经及周围组织的血供方面的优势已经被证实，尽管bFGF在保护神经元方面的机制还在进一步研究之中，但是bFGF已经表现出了在治疗神经损伤方面的潜力。

参考文献

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颅脑损伤术后再出血临床分析 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男性78例, 女性32例, 年龄12岁~68岁。

损伤的原因:交通事故87例, 重物击伤8例, 高处坠落伤5例, 跌伤4例。其中16例为多发伤, 有98例行二次手术, 10例行三次手术。

1.2 临床表现患者均于受伤后2 h内入院。

入院时GCS评分:13分或13分以上者69例, 8~12分23例, 7分以下者16例。伤后昏迷数分钟到0.5h14例, 0.5h~12h3例, 无昏迷史2例。

2 结果

见表1

从表1可见绝大部分在术后3d再次手术84% (91/108) , 止血不彻底占19% (20/108) , 迟发血肿占39% (42/108) , 术中低血压占13% (14/108) , 凝血障碍占11% (12/108) , 皮瓣下出血占1% (1/108) , 术后脑梗占8% (9/108) , 骨窗过小9% (10/108) 。术后随访3个月, 按格拉斯格预后评分 (GCS) 方法对病例进行初步预后判断, 分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。

3 讨论

颅脑外伤首次CT检查未发现颅内血肿或清除外伤性颅内血肿后, 再次检查在颅内不同部位发生血肿者称之为迟发性颅内血肿 (DTIH) , 颅脑损伤后继发脑损害是影响颅脑损伤患者预后的重要因素, 本病往往与原发伤严重或受伤机制复杂及减速伤有关。手术治疗的原则、策略及术中处理有一定的特殊性。虽然目前有先进的影像学设备诊断不难, 合并有脑挫裂伤、脑水肿, 往往病情重、发展快。但因伤后脑水肿、迟发性血肿在本病中占一定比例, 因其病情隐匿, 失去填塞效应而形成血肿, 一旦血肿形成后病情急转直下, 会贻误宝贵的抢救时机, 造成病情的迅速恶化, 故密切监护、动态观察评分及复查是极其必要的。观察瞳孔的大小及光反应变化, 有助于判断是否出现脑疝, 脑疝发生时瞳孔散大, 光反应迟钝或消失, 但应鉴别原发性动眼神经损伤时的瞳孔异常, 后者虽然也有瞳孔散大, 但患者不一定昏迷。也应通过头部CT或MRI来判断是否合并眶骨骨折, 特别是眶尖部骨折, 如合并眶骨骨折, 高度怀疑原发性动眼神经损伤。另外, 还应注意观察生命体征的变化, 主要是因为受体侧的血肿清除或去骨瓣减压后, 对冲部位压力下降, 原来的小血肿扩大, 或者损伤的小血管持续出血形成血肿。颅脑损伤后继发脑损害是影响颅脑损伤患者预后的重要因素, 及时手术清除颅内血肿, 彻底解除脑受压是多发性颅内血肿救治的关键。手术方式:外伤性颅内血肿手术原则是清除血肿及破碎脑组织, 扩大颅腔容积, 缓解颅高压, 进而阻止或减轻其他继发性脑损伤的发生, 一般应在血肿清除后行额颞部去骨瓣减压。

术后要注意患者神志不清与全身麻醉未醒或应用冬眠疗法的区别。由于药物的代谢作用, 全麻患者术后的神志会越来越清醒, 而持续昏迷的患者, 则变化不大。手术处理要迅速、稳妥、有效以清除血肿和减压为目的, 尽量缩短手术时间。如患者清醒, 可通过检查其记忆力、思维判断能力来观察神志;如患者昏迷, 通过检查发声、肢体活动和睁眼的情况, 按照GCS评分, 判断昏迷程度。昏迷程度的加深, 提示颅脑损伤的加重, 很多情况下是由于迟发血肿所致。颅内血肿患者的预后, 主要与脑受压时间的长短及程度有关, 与血肿个数关系不密切。

总之, 对于DTIH的处理, 原则上应积极采取手术治疗, 颅脑损伤术后再出血致再手术虽不可能完全避免, 尤其是颞部和颅后窝的血肿, 一经确诊, 应尽快开颅手术清除血肿。首次颅内血肿要彻底清除挫碎失活脑组织, 术前仔细了解患者受伤部位、性质, 认真阅看影像资料, 严密止血, 预见性制定治疗方案, 防止术中低血压, 术中仔细探查。凝血障碍患者术中输入新鲜血浆、冷沉淀、血小板及时补充凝血因子, 术后要密切观察生命体征变化, 尽可能减小因多次血肿压迫及移位造成的脑损伤, 以及骨窗皮瓣张力情况, 及时复查CT, 才能早期发现迟发血肿, 提高颅脑损伤救治成功率。

摘要：目的 探讨颅脑损伤颅内血肿术后再手术原因, 减少再次手术, 提高颅脑损伤救治成功率。方法 回顾性分析在颅脑损伤急性期经历多次手术的108例患者的临床资料。结果 再手术的原因为迟发性血肿42例 (39%) 、止血不彻底20例 (19%) 、术中低血压14例 (13%) 、凝血障碍12例 (11%) 、骨窗过小10例 (9%) 、脑梗死9例 (8%) 、皮瓣下出血1例 (1%) 。结论 广泛性脑挫裂伤伴颅骨折为术后颅内再出血手术的高危因素, 而首次手术要彻底清除挫碎失活脑组织、直视下彻底止血、术中维持正常血压、对凝血障碍患者术中及时输入新鲜血浆、冷沉淀、血小板及时补充凝血因子可以减少再手术的可能。

关键词：颅脑损伤,术后出血,再次手术

参考文献

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出血性损伤 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例, 其中男性18例, 女性5例, 年龄16~63岁。GCS<8分。其中脑挫裂伤8例, 硬膜外血肿3例, 硬膜下血肿5例, 脑干损伤6例, 弥漫性轴索损伤1例, 其中呕血10例, 柏油样便20例, 便潜血全部阳性。

1.2 治疗方法

本组开颅血肿清除及去骨瓣减压6例, 其余均采用保守治疗。本组病例早期均采取静脉使用西米替丁预防性治疗。对于已并发应激性溃疡的患者, 23例均使用洛赛克治疗, 8例有持续性出血且出血较多经胃管给予云南白药、冰盐水加去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂, 2例药物治疗无效采用胃镜下止血。1例大出血者行外科手术止血。

2 结果

良好10例, 生活能够自理, 存活9例, 植物生存1例, 死亡3例。

3 讨论

3.1 发病机制

造成颅脑损伤并发应激性溃疡的因素很多, 且各因素间相互影响, 现代药理学认为: (1) 胃黏膜血管持续地强烈收缩会导致胃黏膜损害, 颅脑损伤患者早期交感肾上腺系统的活动迅速增高, 交感神经兴奋强烈, 体内儿茶酚胺分泌增多, 刺激了胃黏膜血管的收缩; (2) 胃酸、胃蛋白酶的正常分泌有赖于副交感和抑制交感中枢自主神经的平衡, 颅脑损伤破坏了神经平衡, 导致胃酸和胃蛋白酶增加, 促进了胃黏膜的损害; (3) 被损伤的胃黏膜能量代谢障碍、黏液屏障破坏、H+逆扩散, 而颅脑损伤患者神经异常兴奋, 机体处于高耗能状态、蛋白分解加速, 使胃黏膜细胞脱落加快, 更新减慢, 加重了胃黏膜损伤; (4) 颅脑损伤患者的临床治疗常用到大剂量的糖皮质激素, 与此同时, 颅脑的创伤刺激垂体-肾上腺轴释放糖皮质激素, 大量的糖皮质激素刺激胃酸分泌, 抑制蛋白质的合成, 胃黏膜上皮细胞的更新减慢, 进一步损伤胃黏膜[2]。

3.2 预防及治疗

应激性溃疡的预防和治疗:及时有效地处理颅脑原发损伤, 控制感染和休克, 注意改善患者的全身能量代谢, 严密监测血糖、血气、电解质, 及时纠正重型颅脑损伤引起的内环境紊乱, 并加强营养支持治疗, 对预防应激性溃疡的发生有积极意义;严格掌握糖皮质激素的适应证, 文献报道, 糖皮质激素于脑创伤及创伤性脑水肿没有治疗作用, 而胃肠出血发生率较高, 特别是长期大剂量应用时发生率更高, 因此对于重型颅脑损伤不应大剂量使用糖皮质激素;对于重型颅脑损伤患者无论是否有应激性溃疡出血的表现, 早期均采取静脉使用西米替丁预防性治疗。对于已并发应激性溃疡的患者, 若患者出现胃液呈咖啡样或鲜红色或黑便等症状时, 应在及时补充血容量的同时立即使用氢氧化铝凝胶 (或硫糖铝) 和洛赛克治疗, 如有持续性出血且出血较多可经胃管给予云南白药、冰盐水加去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂, 通过上述方法, 绝大多数出血可以停止。对于药物治疗无效的严重应激性溃疡大量出血的患者, 可采用胃镜下止血或外科手术止血, 仍可达到良好的治疗效果。另外早期给予胃肠内营养可有效稀释胃酸, 保护胃黏膜, 对应激性溃疡的预防和治疗也有积极作用。

综上所述, 对于重型颅脑损伤患者无论是否有应激性溃疡出血的表现, 都要早期进行应激性溃疡的预防性治疗, 对已并发应激性溃疡的患者, 在治疗原发颅脑损伤的同时积极进行胃肠道保护治疗。防治的目的是减少胃酸分泌和中和胃酸, 增强胃黏膜的修复和保护能力, 减轻和减少应激性溃疡出血, 从而提高重颅脑损伤患者的救治水平, 降低死亡率, 提高生存质量。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:301-302.

出血性损伤 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2012年1月~6月收治的80例脑出血后缺血性脑损伤患者为研究对象, 其中男48例, 女32例, 年龄50~79岁, 平均 (65.70±3.16) 岁。所有患者均以第四届全国脑血管病会议修订标准为参考, 通过本院诊断为脑缺血。将其平均分为观察组和对照组各40例, 两组患者在年龄、性别、病情和家族史等方面差异均无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用常规治疗, 每次给予20%甘露醇125~250ml静脉滴注 (每日2~4次) , 以脱水降低颅内压, 抗感染以及其它支持治疗。观察组在其基础上加用尼莫地平10mg和生理盐水500mg, 每日1次, 两组疗程均为12d。

1.3 观察指标

两组患者治疗前、后脑水肿体积 (ml) 进行评定、判定临床神经功能损伤情况及进行BI评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0进行统计数据, 计量资料用t检验, 计数资料用卡方检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后脑水肿体积比较

两组患者在治疗后, 脑水肿体积均减少, 观察组较对照组水肿体积的减少更明显, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。

2.2 治疗前、后临床神经功能缺损评分及BI评分比较

两组患者在治疗后临床神经功能缺损评分及BI评分较治疗前均较少, 观察组较对照组床减少更为明显, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表2。

3 讨论

研究显示, 脑出血后血肿本身占位性病变所引起的机械性损伤及脑周围组织的继发性损伤是脑出血最为重要的病理改变。脑缺血可直接导致脑细胞的结构发生变化以及功能发生紊乱, 这该细胞损伤导致神经功能损伤, 影响患者的生命质量, 严重者甚至导致死亡[2]。脑出血后如果血肿破入脑室会引起继发性的蛛网膜下腔的积血, 继发性脑血管痉挛引起的脑缺血是脑出血的主要死因[3]。脑出血后的近期预后除了与年龄、出血量、出血部位等因素有关外, 脑出血致死率直接与是否存在脑室内的出血相关。尼莫地平是新一代二氢吡啶类药物, 具有钙离子通道阻滞作用, 其良好的脂溶性使其易通过血脑屏障而进入脑组织[4]。尼莫地平治疗原发性蛛网膜下腔出血具有防止继发性脑血管痉挛的功能已经得到了公认, 它能够抑制血液成分中的活性物质如血小板释放血栓素等作用, 从而减少了脑的缺血性变化。动物组织学检查证实尼莫地平对颅内出血后的脑缺血性损害的范围和程度以及脑水肿的程度具有明显的改善作用。国内外的研究大多支持尼莫地平治疗脑出血主要通过以下几个途径: (1) 直接扩张血管。尼莫地平治疗原发性蛛网膜下腔出血具有防止继发性脑血管痉挛的功能已得到了公认, 它能够抑制血液成分中的活性物质如血小板释放血栓素等作用, 从而减少了脑缺血性变化。同时改善脑组织循环, 防治脑血管痉挛, 尤其是痉挛的小血管, 促进血肿的吸收。 (2) 抗脑水肿作用。 (3) 增加r CBF减少结构性脑缺血性损伤的发生。 (4) 保护脑组织, 尼莫地平通过与脑组织的特异性受体结合, 从而调节细胞上的钙离子通道, 降低细胞内钙离子流量, 减轻钙超载, 保护脑细胞的线粒体, 缓解脑损伤。研究显示, 尼莫地平能有效治疗脑出血。如表1所示, 尼莫地平对脑部血肿周围的水肿具有明显改善作用, 说明尼莫地平对脑出血患者的治疗可直接通过血肿本身的吸收及作用于血肿周围的水肿病灶而发挥作用。如表2所示, 从临床神经功能损伤评分的结果显示, 尼莫地平能够改善脑出血患者的早期预后, 缓解神经功能的缺损, 然而在保护脑组织的同时, 其是否能同时促进损伤的神经细胞再生, 则有待进一步的研究。从BI评分结果显示, 尼莫地平能有效提高脑缺血的生活质量, 同样表明尼莫地平改善患者预后的明显作用, 同样说明了尼莫地平具有保护脑组织, 保护患者神经功能的作用。通过本次研究, 则更偏向于认可尼莫地平改善水肿, 保护脑组织, 防止脑细胞继续受损的作用, 能明显区别于常规治疗其特异性结合受体的作用。

综上所述, 在常规治疗脑出血后缺血性脑损伤基础上给予适当的尼莫地平治疗, 能更加有效改善脑出血后的临床症状, 保护患者脑组织, 缓解神经损伤, 改善患者预后, 提高生活质量, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨常规治疗和尼莫地平治疗脑出血后缺血性脑损伤的临床疗效对比分析。方法 选取我院2012年1月6月收治的80例脑出血后缺血性脑损伤患者, 随机分为观察组 (给予尼莫地平治疗) 和对照组 (给予常规治疗) , 比较两组治疗前、后的脑水肿体积、临床神经功能损伤情况、BI评分。结果 观察组组在治疗后对于脑水肿体积的减少、临床神经功能缺损评分和BI评分的改善明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 应用尼莫地平治疗脑出血后缺血性脑损伤较常规治疗能更好地改善脑缺血的临床症状, 减少并发症的发生, 减少病死率, 值得临床应用推广。

关键词：脑出血,缺血性脑损伤,尼莫地平

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出血性损伤 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院自2012年1-12月的75例急性颅脑损伤并发应激性溃疡出血患者进行研究，男43例，女32例，患者年龄49～69岁，平均年龄56.5岁，其中脑部由于受到外部重创发生颅脑损伤患者26例，脑内血肿患者34例，颅骨骨折患者15例。患者手术均顺利进行。将患者随机分为护理组和对照组，护理组患者38例，对照组患者37例，两组患者年龄、性别和病情无显著差异 (P>0.05) ，无统计学意义，可进行比较。

1.2 方法

对对照组患者进行术后的常规护理，给予患者抗感染治疗。护理组在此基础上加强对患者的心理护理、饮食护理等系统的护理办法。对两组患者的对两组患者的治疗效果、住院时间和术后并发症发生情况进行分析对比。

1.3 统计学方法

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后一周后对两组患者的治疗效果、并发症发生情况进行比较，护理组患者的治疗效果明显优于对照组，护理组患者术后出现并发症的情况亦明显少于对照组， (P<0.05) ，无明显差异，有统计学意义，见附表。

3 讨论

3.1 一般护理

医院保证患者病房的安静舒适，保证患者充足的睡眠和休息，医护人员在患者清醒后帮助患者采取正确体位，采取侧卧式或者仰卧式，患者头部偏向一侧，避免患者出现误吸等现象造成患者获得窒息。患者术后为患者给氧，保证患者充足的氧气需要。患者呕吐或者咳嗽时，医护人员轻拍患者的背部，帮助患者顺利排痰，保证分泌物、痰液和呕吐物的顺利排除，避免患者出现吸入性肺炎和窒息现象。颅脑内出血和血肿患者，术后嘴部残留血液，若不能及时的进行清理，会造成细菌滋生，发生感染，因此术后对患者口部进行生理盐水的清洗护理，每日两次，保持患者口腔清洁无味，同时对患者的口腔黏膜进行给观察。

3.2 预防颅内压增高护理

患者颅内压增加会造成患者出现疾病反跳，影响患者的治疗，患者情绪激动，咳嗽用力过度和排尿不顺畅等都会造成患者颅内压增高，诱发溃疡的发生。护理人员要对患者进行必要的心理护理，保持患者情绪平和，避免出现激动情绪。患者排尿不顺畅患者可以进行诱导排尿帮助患者排尿，对于排尿系统出现严重障碍的患者留置尿管保证排尿的顺畅。对于排便不顺畅者，医护人员给予患者通标药物，保证患者的正常排便。医护人员要引导患者采用正确的呼吸和咳嗽方式，避免过力咳嗽，咳嗽严重患者遵医嘱服用止咳药。

3.3 胃管护理

为了防止应激性溃疡的发生，医护人员要对患者提供早期而定营养支持，对于昏迷患者采用静脉滴射或者置入围观的方式，从而减少消化道出血现象。胃管通常采用16#，在患者体内置入胃管时，动作轻柔，缓慢的插入胃管，胃管的插入由经验丰富的护理人员进行，避免在护理时对患者造成的损伤。护理人员要定期的冲洗鼻饲管，对胃管进行观察，防止食物残渣堵塞。同时对患者胃液的pH值进行检测，保护患者的胃黏膜，避免出现胃部自身消化现象[1,2,3]。

3.4 心理护理

患者由于对病情的不了解，易出现焦躁等不良情绪，患者情绪波动较大，不利于患者的康复治疗，因此护理人员要对患者进行相关知识的讲解，减少患者的心理压力和紧张情绪，减少患者的不良情绪的产生，保持患者情绪的稳定，实现良好康复。

本次试验显示，护理组患者的治疗效果明显优于对照组，护理组患者术后出现并发症的情况亦明显少于对照组 (P<0.05) ，差异有统计学意义。由此可见，对急性颅脑损伤患者进行有效的护理干预，能够有效的保证患者治疗效果的实现，减少术后并发症。

参考文献

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出血性损伤 第8篇

关键词：妊娠大出血,急性肾损伤(AKI),危险因素,母婴

妊娠大出血合并AKI的病因复杂,病情危急,母婴死亡率极高[1],因此要做好对孕产妇围生期的健康评估,做到及早诊断治疗,改善预后[2]。现对我院妊娠大出血合并AKI的发病原因和危险因素进行回顾性对照组研究,希望为妊娠合并AKI的临床治疗提供新的视角。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年6月~2014年6月在我院确诊的妊娠大出血合并急性肾损伤病例100例设为观察组,并将同期检查的妊娠大出血未合并急性肾损伤病例100例设为对照组,对两组资料进行回顾性分析。出血量>800ml认为是大出血,妊娠病例包括:异位妊娠、前置胎盘、瘢痕子宫、子宫瘢痕妊娠、胎盘早剥、不全流产、子宫收缩乏力、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞。

1.2 方法

收集两组患者的住院号、年龄、贫血史、高血压史、出血量、流产史等一般资料。对两组患者进行肾功能、D-二聚体、血压、血肌酐、血常规、凝血四项等常规实验室检查。血肌酐测定采用碱性苦味酸动力法雅培Ci8200自动分析仪测定,参考范围:53~115mmo/L。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计软件,计量资料采用独立样本的t检验,对于非正态分布、方差不齐的统计推断用Mann-Whitney检验;计数资料比较采用四格表χ2检验;多因素分析采用Logistic回归法。以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的一般资料比较

在年龄、贫血史、高血压病史、流产史、出血量因素上,除流产史因素两组间差异不明显外,其余因素上,组间差异显著,P<0.05,见表1。

2.2 两组产妇实验室检查结果比较

从表2中可以看出:收缩压、舒张压、血肌酐、尿素氮、尿酸、D-二聚体这几项因素上,观察组均明显高于对照组,P<0.05,是导致产妇并发AKI的危险因素。

2.3 多因素回归分析

经过多因素回归分析发现:产妇年龄、贫血史、有高血压病史、出血量、收缩压、舒张压、D-二聚体这几项因素上,P<0.05,是并发AKI的独立危险因素。产妇年龄大、有贫血史、有高血压病史、出血量大、收缩压和舒张压高、D-二聚体高都是妊娠大出血并发AKI的独立危险因素。见表3。

3 讨论

急性肾损伤(AKI)是孕产妇的严重合并症之一,严重威胁到母婴健康,在临床上及时有效的诊断和治疗是保障母婴健康[3]。妊娠大出血合并AKI的病因非常复杂,需要临床产科医师给予重视[4,5]。随着医学技术的快速发展,产前医疗保健水平提升,人们的健康意识增强,妊娠期大出血合并AKI的发病率有明显下降,但是由于AKI的发病较为隐匿,且进展缓慢,很容易被忽视,在发现合并AKI时往往病情较为严重,使得病死率较高[6]。

妊娠大出血合并AKI严重威胁母婴健康,肾脏在妊娠过程中无论血流动力学,还是肾小管和内分泌功能都发生了很大的变化,其发生AKI的机制是多方面的,主要是妊娠时全身发生了一系列的病理生理学改变[7,8]:妊娠期肾脏体积增大;妊娠期孕激素增多,妊娠期GFR增加;血管对血管紧张素Ⅱ等的反应性降低;妊娠早期血压下降10~15mm Hg;钠水潴留;凝血因子I-纤维蛋白原Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ增加,出现高凝状态。而产妇在妊娠期一旦出现大出血,就会出现血容量不足休克、凝血功能障碍、肝脏功能障碍、急性窘迫综合征等并发症,这些并发症与大出血共同影响病情,使得病情危急,极有可能并发急性肾损伤[9]。本次研究结果显示:产妇年龄大、有高血压病史、有贫血史、出血量大、收缩压高、舒张压高、D-二聚体高等因素是妊娠大出血并发AKI的独立危险因素。对于有高血压病史或是妊娠期舒张压、收缩压高的产妇,在高血压的影响下容易出现全身小血管痉挛现象,进而导致各个器官血流灌注不足。一旦发展到重度子痫前期,那么产妇将会出现严重血管内皮损伤、炎症、代谢改变、血液循环改变等,引起肾脏组织学的变化[10]。与血压正常、没有高血压病史的产妇相比,血压高、有高血压病史的产妇肾小球滤过率和肾血流量更低,若出现大出血现象,则会在短时间里加剧对肾脏功能的损伤[11]。另外,血压高使得产妇的肾小球滤过率和肾血流量低,这就导致尿酸水平升高,并导致胎盘血流量的降低,子宫胎盘上会产出大量乳酸盐、尿酸等物质,最终导致机体尿酸水平的显著上升[12],尿酸又会对胎儿产生不良影响,如:使胎儿缺氧,影响母婴结局[13]。有研究指出:妊娠高血压产妇中的新生儿并发症比健康产妇中新生儿并发症发生率高10倍左右。而产妇一旦合并AKI,那么病情将会十分危急,会严重影响到母婴结局。

妊娠大出血会导致产妇生命体征的不稳定,若出血量过大,无法及时止血,将可能导致全身心肝肾等重要脏器血液循环的障碍,出现缺血、缺氧、全身炎症反应甚至多器官的衰竭,其中肾脏也会受到影响,故而出血量多也是导致急性肾损伤的一个危险因素[14,15]。

简述脑出血致脑损伤的研究进展 第9篇

1 脑出血后致神经损伤的危险因素

脑出血后致神经损伤的最危险因素是, 大面积脑梗死导致出血性脑梗死[1]。有研究报道[2,3], 大面积脑梗死发展为出血性脑梗死的几率是52.9%~71.4%, 是小面积脑梗死的12倍。, 其次是相对高的血压能使梗死灶周围血管内压力增高, 导致缺血性损伤的血管破裂出血。

2 脑出血后致神经功能损伤的机制

脑出血后神经损伤的机制十分复杂, 尚不明确。但目前认为, 脑出血造成脑组织原发性和继发性的损伤, 是脑出血后神经功能损伤的主要原因[4]。近年, 很多的研究还表明脑出血后血肿的凝结过程及以后的液化分解过程中所释放的很多病理物质均对脑组织造成继发性损伤, 如凝血酶及红细胞降解产物等[5,6]。

3 红细胞与脑损伤的研究近况

3.1 红细胞研究背景

红细胞是血液中含量最多的血细胞, 其主要功能是通过血红蛋白为机体运输氧。Hb属于内源性的, 神经元中的这种内源性Hb不但是一个非常重要的氧调节蛋白, 而且是中枢神经系统一个很危险和强大的病理性蛋白。

3.2 红细胞与脑损伤的关系

近来研究表明, 红细胞还与脑内出血后脑水肿的形成密切相关。研究[7,8]表明, ICH后补体经破坏的血脑屏障进入脑内并被激活, 补体激活和膜攻击复合物 (MAC) 形成可加剧脑出血后的脑水肿。其机制可能是:MAC可直接插入红细胞膜上, 使其形成一个大的非特异性的生理通道, 这导致膜屏障破裂, 使Ca2+内流, 细胞内电解质丢失, 最终使细胞发生渗透性溶解。红细胞溶解后释出红蛋白, 它具有神经毒性, 能引起脑水肿。MAC还能直接插入神经元、星形胶质细胞和内皮细胞, 导致神经元损伤和血脑屏障破坏。

4 脑出血与脑组织细胞凋亡的关系

脑出血会导致脑组织的细胞凋亡, Gong等[9]发现向大鼠右尾状核注射自体血100μl, 结果表明, 脑组织凋亡细胞于出血后6 h开始出现, 3 d达高峰, 持续存在2周, 并发现凋亡和caspase-3活性有关。

5 展望

综上所述, 脑出血后出现的脑损伤的发生发展是多种因素作用的结果。近年对脑出血的基础研究有了很大的进步。脑出血后多种生物活性物质的产生或失衡, 产生炎性反应及细胞凋亡是继发性脑损伤和脑水肿的重要因素, 也是人们研究的热点。今后如能在干预这些因素上找到合适的药物或治疗方法, 必将对脑出血所致的脑损伤治疗产生深远的影响。

摘要：近年来的研究认为脑出血 (ICH) 后早期及以后的神经功能恶化, 除血肿进一步扩大因素外, 主要是血肿周围脑组织的继发性脑水肿和脑损伤所致。随着对脑出血及其周围水肿研究的不断深入, 对其有了新的认识, 现将其综述如下。

关键词：脑出血,神经,损伤

参考文献

[1]Okada Y, Yamaguchi T, Minemasu K, et al.Hemorrihagic transformation in cerebral embolism.Stroke, 1989, 20 (9) :598.

[2]陈莹, 季晓林.29例出血性脑梗死临床危险因素分析.福建医药杂志, 2003, 25 (1) :115-116.

[3]吉中国, 杨东鸾, 范濮, 等.脑梗死后出血与梗死面积及预后的关系.山东医药, 2001, 41 (1) :1-2.

[4]Qureshi AI, Kase CS, Masdue JC, et al.Spontancous intracerebral hemonhage, N Eng J Med, 2001, 344 (19) :1450-1460

[5]Xi GH, Keep RF, Hus Y, et al.Attenuation of thrombin-induced brainedema by cerebral thrombin preconditioning.Stroke, 1999, 30 (6) :1247-1255.

[6]Huang FP, Xi GH, Keep RF, et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Nettrosurg, 2002, 96 (2) :287.

[7]Xi G, Hua Y, Keep RF, et al.Systemic complement depletiondimin-ishes perihematomal brain edema in rats.Stroke, 2001, 32 (1) :162-167.

[8]Hua Y, Xi G, Keep RF, et al.Complement activation in the brainaf-terexperimental intracerebral hemorrhage.J Neurosurg, 2000, 92 (6) :1016-1022.