渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险（精选8篇）

渭南市城镇职工基本医疗保险 第1篇

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

渭南市城镇职工基本医疗保险 第2篇

各有关定点医疗机构、有关单位：

2014医疗，我市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种（以下简称“门规病种”）参保人变更定点医疗机构工作即将开始，现就有关事项通知如下：

一、定点医疗机构的选择

2014医疗，门规病种定点医疗机构的选择仍按《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理的通知》（济人社发[2013]38号）的有关规定执行，继续实行“单定点”管理，即：在一个医疗内，纳入门规病种管理的参保人员（以下简称“门规参保人”）原则上只能选择一家定点医疗机构（含门规病种定点社区卫生服务机构）进行诊疗。

对于患有Ⅱ类病种中的“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”、“眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）”的门规参保人，可选择一家定点专科医院诊疗；患有Ⅰ类病种的门规参保人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗；上述门规参保人同时患有其他门规病种的，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。（如参保人患有“慢性病毒性肝炎”合并“肝硬化”、“尿毒症患者的透析治疗”合并“器官移植患者的抗排异治疗”病种的，合并病种应选择同一家定点医疗机构诊疗。）

在一个医疗内，门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。

二、变更手续的办理及其他事项

1、办理时间：2014年3月24日至3月31日

2、所需证件：门规医疗证、职工医保卡

3、登记地点：门规参保人持相关证件到新选择的定点医疗机构指定窗口办理变更手续，无需再到原定点医疗机构办理手续。

对于增加选择定点专科医院的门规参保人，应到其所选的定点专科医院办理变更手续；如其在增加选择定点专科医院的同时，变更原定点社区卫生服务机构或定点医院的，则参保人应在定点专科医院办理完变更手续后，再到新选择的定点社区卫生服务机构或定点医院办理变更手续。

对于同时患有Ⅰ类病种和其他门规病种的门规参保人，如选择三级综合性医院诊疗Ⅰ类病种，可到所选的三级综合性医院办理变更手续即可，其他门规病种可继续在原定点医疗机构诊疗，但原定点医疗机构为三级综合性医院的，则需将其他门规病种一并转入。如其需变更原定点医疗机构的，则应在新增的三级综合性医院办理完变更手续后，再到新选择的定点社区卫生服务机构或定点医院办理变更手续。

4、办理程序：门规参保人在所选的定点医疗机构刷医保卡办理变更，同时做好登记，并由本人最后签名确认，定点医疗机构要对登记情况做好存档以备查验。

对处于医保卡挂失期的门规参保人，需先携带医保卡挂失单及复印件到市医保业务大厅二楼门规窗口开具无卡证明，待审核后再到其所选的医疗机构办理变更手续。

5、更改登记：在规定的登记办理期内，原则上只允许办理一次变更登记。如因个人原因确实需要更改登记，则需回原登记定点撤销变更登记，否则无法办理新的变更登记。

6、异地人员：异地安置及长期驻外的门规参保人变更定点医疗机构的，仍按原规定办理。

7、门规专用病历的使用：门规参保人应到新选择的定点医疗机构重新建立病历资料。

门规定点变更工作结束后，请各定点医疗机构于4月1日至10日，将《门规定点医疗机构变更过录表》打印并加盖公章后报送至市社保局医保门规病种管理服务处。

渭南市城镇职工基本医疗保险 第3篇

文章通过对全市2010年城镇医疗保险运行的总体规模和管理现状的调查, 探讨城镇职工基本医疗保险基金使用中存在的主要问题, 分析原因, 提出建议, 从而更好的推动我市医疗保险改革事业全面健康的发展。

1 全市医疗单位基本情况

1.1 全市医疗单位现状

按医疗机构的性质统计, 截止2010年底全市共有各类城镇医疗单位834家, 分别由规模以上非营利性医疗机构 (以100张床位为界) 和规模以下非营利性医疗机构、营利性医疗机构以及药店组成。具体见表1。

1.2 全市城镇医疗保险定点单位基本情况

截止2010年底, 全市共有各类城镇医疗定点单位484家。其中:非营利性的医疗定点单位175家分别为:社区卫生服务中心156家、公立医院 (包括市区各市级医院和各乡镇医院) 19家;营利性医疗机构定点133家;药店176家。

1.3 全市各类医疗保险定点单位在定点医疗单位中的比例

(1) 全市医疗保险定点单位总的占比为:484/834=58.03%。 (2) 医疗机构在医疗保险定点占比: (175+133) /484=63.64%訩其中非营利性医疗定点的占比:175/484=36.15%。訪其中营利性医疗定点的占比:133/484=27.48%。 (3) 医疗保险定点药店的占比:176/484=36.36%

1.4 全市参保人员及市镇二级政府财政贴补投入

(1) 全市2009年底全市人口为:常驻人口为70万, 暂住人口为142万, 合计212万。 (2) 全市2009年底参保的人数为:参加城镇职工基本医疗保险为100万人和参加居民基本医疗保险为25万人, 合计125万人。 (3) 2009年市镇二级政府财政贴投入8400万用于居民基本医疗保险贴补;

2 2010年城镇职工基本医保基金支付基本情况

2010年城镇职工医保基金共支付给全市医疗保险定点单位医药费用为9.785亿元, 具体见表2。

3 存在的问题

3.1 基金中药费的支付比例过高, 尤其是药店占用了较多的份额。根据数据统计全年非营利性医院的药品费用共为4.11亿元。而药店的费用高达2亿多, 占了支付基金中全部药品费用的近1/3, 平均每家药店的医保基金份额为1136万。

3.2 药店分布过密, 竞争激励截止2009年底, 我市共有药店450家, 按我市人口计算每0.47万人就有一家药店或者每1.136万人就有一家医保定点药店。行业之间的竞争激烈, 个别药店为了维持生计, 采用以物换药、套取卡中现金等的违规操作。这就造成了我市的医保基金严重浪费现象, 使得医保基金没有真正用在治病救人上。3.3国家基本药物制度实施不均衡国家即将实施基本药物制度, 其目的是降低医疗费用, 解决看病贵的问题。目前该制度即将在最基层的医疗机构--社区卫生服务站和二级医院以下的公立医疗机构实施。实施后只能限制使用599种药品。而全市各医保定点民营医疗机构和药店可以不实施这一制度, 这在一定的程度上造成医保基金的不合理使用。

4 建议

4.1 加强对医保定点单位, 尤其是药店的管理。杜绝一些违规现象, 实行严格有序的医保定点准入制和淘汰制。截止2009年底, 如我们医保定点药店已达176家, 而相比较, 是我市人口10倍的上海市医保定点药店也只有300多家, 因此有必要重新审核医保定点民营医疗机构和药店医保准入, 严格管理。

渭南市城镇职工基本医疗保险 第4篇

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

渭南市城镇职工基本医疗保险 第5篇

（1996年11月28日济南市第十一届人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过

根据1998年6月12日山东省第九届人民代表大会常务委员会第2次会议通过的《山东省人民代表大会常务委员会关于批准〈济南市城镇企业职工基本养老保险条例〉的决定》第一次修正

根据2001年5月18日济南市第十二届人民代表大会常务委员会第二十次会议通过 2001年6月15日山东省人民代表大会常务委员会公布实施的《济南市人民代表大会常务委员会关于修改〈济南市职工教育条例〉等二十三件地方性法规的决定》第二次修正

2007年7月27日济南市第十三届人民代表大会常务委员会第三十四次会议通过 2007年9月21日山东省第十届人民代表大会常务委员会第三十次会议批准 2007年9月21日济南市人民代表大会常务委员会公告第68号公布第三次修正 自公布之日起施行的《济南市人民代表大会常务委员会关于修改〈济南市城镇企业职工基本养老保险条例〉等二十三件地方性法规的决定》第四次修正）

------------------发布日期: 2007-09-21 生效日期: 2008-01-01 有效性: 有效

第一章 总则

第一条 为保障城镇企业职工离退休后的基本生活，加强基本养老保险基金的征缴、管理、发放与监督，根据《中华人民共和国劳动法》及有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本条例。

第二条 本条例规定的基本养老保险适用于本市行政区域内的城镇各类企业、民办非企业单位（以下称用人单位）及其职工。国家另有规定的，从其规定。

第三条 基本养老保险制度遵循权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平和社会承受能力相适应的原则，完善社会统筹与个人账户相结合的基本制度。

鼓励和支持企业根据其经济效益和承受能力为职工建立企业年金，作为职工基本养老保险的补充。

第四条 用人单位及其职工应当依法参加基本养老保险，并按时足额缴纳基本养老保险费。

参加基本养老保险的用人单位（以下称参保单位）和参加基本养老保险的职工（以下称参保人），对基本养老保险基金的征缴、管理与发放具有知情权和监督权。

参保单位和参保人的基本养老保险合法权益受法律保护。

第五条 市、县（市、区）人民政府应当将基本养老保险管理工作纳入国民经济和社会发展计划，统筹安排，加强对基本养老保险制度的宣传，协调解决基本养老保险管理工作中的重大事项，确保基本养老金按时足额发放。

第六条 市人力资源和社会保障行政部门是本市用人单位职工基本养老保险工作的主管部门，负责全市用人单位职工基本养老保险工作的统一管理。

县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内用人单位职工基本养老保险管理工作。

人力资源和社会保障行政部门所属的社会保险经办机构具体办理用人单位职工基本养老保险的业务工作。

乡（镇）、街道办事处的人力资源和社会保障服务机构负责本区域内用人单位职工基本养老保险的有关社会化服务工作。

第七条 发改委、财政、审计、统计、质监、人事、民政、税务、国资委、工商、公安、建委、经委、监察和工会等有关部门和社会团体，应当按照各自职责，做好用人单位职工基本养老保险管理工作。

第八条 市人民政府应当每年向市人民代表大会常务委员会报告基本养老保险基金收支管理情况。

第二章 基本养老保险基金的筹集

第九条 基本养老保险基金由社会统筹基金和个人账户金两部分组成，实行全市社会统筹。国家和省另有规定的，从其规定。

第十条 社会统筹基金由以下部分组成：

（一）参保单位缴纳的基本养老保险费；

（二）社会统筹基金的增值部分；

（三）滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）省级调剂金；

（六）按照国家和省有关规定应当纳入社会统筹基金的其他资金。

第十一条 个人账户金由以下部分组成：

（一）参保人缴纳的基本养老保险费；

（二）二○○六年三月三十一日前，从参保单位缴费中按照职工缴费基数一定比例划转的基本养老保险费；

（三）个人账户金的利息；

（四）按照国家和省有关规定应当纳入个人账户金的其他资金。

第十二条 参保单位、参保人均应当以其上月工资总额为基数，按照国家、省规定的比例缴纳基本养老保险费。

参保人月工资收入低于本市上在岗职工月平均工资百分之六十的，以上在岗职工月平均工资的百分之六十为基数，按比例缴纳；超过本市上在岗职工月平均工资百分之三百的，以上在岗职工月平均工资的百分之三百为基数，按比例缴纳，高于上在岗职工月平均工资百分之三百的部分不计入缴费工资基数。国家和省另有规定的，从其规定。

第十三条 参保单位应当按月在参保人工资中代为扣缴其个人应缴纳的基本养老保险费，与单位应缴纳的基本养老保险费一并按月向社会保险经办机构足额缴纳。

第十四条 新设立的用人单位，应当自领取营业执照或者成立之日起三十日内，到社会保险经办机构办理社会保险登记。

参保单位分立、合并或者其社会保险登记事项发生变更时，应当自分立、合并或者变更之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续，并结清应缴纳的基本养老保险费、滞纳金。

参保单位因破产、解散、被撤销或者其他原因终止的，基本养老保险费的清偿按有关法律、行政法规的规定执行。

第三章 基本养老保险待遇

第十五条 参保人达到法定年龄离退休的，根据其缴费年限（含视同缴费年限，下同），享受相应的基本养老保险待遇。

第十六条 参保单位和参保人共同缴纳基本养老保险费的年限为参保人的缴费年限。但是，在一九九四年一月一日我市实行个人缴费时的企业职工，在实行个人缴费前所在单位已按规定参加了我市国有和县以上集体企业离退休费用社会统筹的，其在实行个人缴费前按国家和省的规定计算的连续工龄，视同缴费年限。欠缴社会统筹费的，应当补缴；未补缴的，不视为本人的缴费年限。

第十七条 一九九八年一月一日以后参加工作，退休时缴费年限累计满十五年的，其享受的基本养老金包括基础养老金和个人账户养老金，按照下列标准计发：

（一）基础养老金月标准以本市上在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费年限每满一年发给百分之一，从社会统筹基金中按月支付。

（二）个人账户养老金月标准为个人账户储存额本息除以计发月数，从个人账户金中按月支付。计发月数按国务院的规定执行。

第十八条 一九九七年十二月三十一日前参加工作，二○○六年一月一日后离退休，缴费年限累计满十五年的，除按照本条例第十七条规定享受基础养老金、个人账户养老金之外，还享受过渡性养老金和过渡性调节金。过渡性养老金和过渡性调节金的计发标准按照国家和省规定执行。

第十九条 一九九七年十二月三十一日前参加工作，二○○六年一月一日以后离退休，缴费年限累计满十年不满十五年的，按月享受基本养老金，具体条件和计发标准按照国家和省有关规定执行。

第二十条 一九九八年一月一日以后参加工作，二○○六年一月一日以后退休，缴费年限累计不满十五年的，不发给基础养老金，其个人账户储存额一次性支付给本人，并按照缴费年限每满一年再发给一个月本人指数化月平均缴费工资，一次付清，终止基本养老保险关系。

第二十一条 参保人二○○五年十二月三十一日前离退休的，其离退休时核定的待遇不变。

第二十二条 参保人离退休后享受国家和省规定的基本养老金调整增加的待遇。

第二十三条 参保人离退休后个人账户储存额领取完毕时，其个人账户养老金按照原核定标准从社会统筹基金中继续支付，直至其死亡。

第二十四条 参保人间断缴纳养老保险费期间，社会保险经办机构对其个人账户应当予以保留，并不间断计息；以后继续缴费的，对其缴费年限应当累计计算，对其个人账户储存额也应当累计计算。

第二十五条 参保人自办理离退休手续的次月起按月领取基本养老金，其死亡后社会保险经办机构应当自其死亡的次月起停止支付。终止基本养老保险关系的除外。

第二十六条 参保人离退休前离开本市时，养老保险关系按以下办法处理：

（一）符合转移条件的，按规定转移，终止在本市的养老保险关系；

（二）不符合转移条件的，保留在本市养老保险关系。

第二十七条 参保人离退休前出国或者赴台、港、澳地区定居，申请办理养老保险关系终止手续的，社会保险经办机构应当将其个人账户积累额全部退还本人，并终止养老保险关系。

第二十八条 参保人在缴费期间或者离退休后死亡，其参保单位或者亲属应当在其死亡后三十日内向社会保险经办机构申报。

参保人死亡时，尚未领取或者未领取完毕的个人账户金中的个人缴费部分（含本金和利息），由其合法继承人依法继承；个人账户金中单位缴费部分并入社会统筹基金。

第四章 基本养老保险基金的管理与监督

第二十九条 市、县（市、区）人民政府应当加强基本养老保险基金的管理与监督，完善工作机制，确保养老保险基金安全、使用规范。

第三十条 基本养老保险基金应当纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占和挪用。

第三十一条 市财政部门应当会同市人力资源和社会保障部门编制养老保险基金预决算。

第三十二条 基本养老保险基金用于支付下列项目：

（一）参保人离退休后的基本养老金；

（二）参保人离退休后死亡时的丧葬补助费、一次性救济费及其供养直系亲属的定期生活困难补助费；

（三）因参保人出国或赴台、港、澳地区定居而清退的个人账户金；

（四）个人账户金中应当由参保人的继承人继承的个人缴纳部分；

（五）参保人员的养老保险关系跨统筹地区转移时，按规定应当转出的个人账户金和统筹基金；

（六）按照国家和省规定用于支付基本养老保险事项的其他项目。

第三十三条 社会保险经办机构应当以参保单位、参保人提供的相关资料为基础，为参保人建立以居民身份证号码为标识的养老保险个人账户。养老保险个人账户具有唯一性。

社会保险经办机构应当根据参保人个人账户的缴费记录，按缴费，向参保人发放个人账户缴费记录对账单。

参保单位或者参保人对缴费记录有异议的，应当书面提出。社会保险经办机构应当自收到异议之日起三十日内核实并予以书面答复，对确有错误的应当更正。

第三十四条 市审计部门每年应当对全市基本养老保险基金的财务收支进行审计。

市人力资源和社会保障部门、财政部门应当建立健全基本养老保险基金的内部审计监督制度。

市财政部门应当会同市人力资源和社会保障部门建立健全基本养老保险基金的财务制度。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对参保单位的监督检查。社会保险经办机构应当加强对基本养老保险缴纳情况和基本养老金征收情况的核查。检查、核查时可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料；但应当为其单位保密。

被检查、核查单位应当如实提供用人情况、工资表、财务报表等资料；不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

第三十六条 社会保险经办机构应当如实记录、妥善保存参保单位和参保人的参保登记手续、缴费记录和养老保险金发放等基础信息资料，并设置基本养老保险信息查询系统。参保人和参保单位有权向社会保险经办机构查询养老保险费缴纳、发放标准和基本养老金的领取情况，社会保险经办机构应当为其提供方便。

参保人、参保单位因基本养老保险事项与社会保险经办机构发生争议的，应当依照国家人力资源和社会保障部门《社会保险行政争议处理办法》以及有关法律、法规的规定办理。

第三十七条 参保单位应当建立养老保险费缴纳情况公示制度，在显著位置每季度至少公示一次参保单位参保人数、缴费总额和缴费基数，公示期不得少于十五日，并向每位参保人书面告知其个人缴费基数及数额，接受监督。

参保人对其参保单位未按照规定执行公示制度，或者在缴费申报中虚报、瞒报、漏报缴费基数的行为，可以向人力资源和社会保障行政部门或者社会保险经办机构举报、投诉，人力资源和社会保障行政部门应当依法查处。

第三十八条 参保单位应当对拟离退休的参保人的姓名、性别、职务、出生年月、参加工作时间、申报离退休类别、拟审核的离退休时间、拟审核的基本养老保险待遇等事项在显著位置进行公示，公示期为十日。

拟离退休参保人或者其他相关人员在公示期内发现公示内容与实际情况不符，可以向人力资源和社会保障行政部门举报、投诉。人力资源和社会保障部门接到举报、投诉后，应当及时调查并书面答复，对确有错误的，应当立即纠正，并追究有关人员的责任；对于公示期满无举报、投诉或者举报、投诉内容不实的，按照规定程序办理离退休审批手续。

第三十九条 市人力资源和社会保障行政部门应当每年将基本养老保险基金征缴、管理、发放等情况向社会公告。

市人力资源和社会保障行政部门应当建立用人单位参加基本养老保险情况诚信评价制度。对严格执行养老保险制度和未按时足额缴纳养老保险费等其他严重违反养老保险制度的用人单位，应定期向社会公布。

第四十条 任何单位和个人对于侵犯用人单位及其职工基本养老保险合法权益的行为，均有权向监察、审计、财政、人力资源和社会保障、工会等有关部门举报。接到举报的有关部门应当及时查处，并在十五日内予以答复。

第四十一条 用人单位的职工合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法申请仲裁、提起诉讼。

第五章 法律责任

第四十二条 用人单位未按照规定缴纳基本养老保险费的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会统筹基金。

第四十三条 用人单位逾期拒不缴纳基本养老保险费、滞纳金的，由人力资源和社会保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。

第四十四条 有下列行为之一的，按照有关法律、行政法规处理：

（一）未按照规定办理基本养老保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本养老保险费数额的；

（二）违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使基本养老保险费缴费基数无法确定的；

（三）申报时瞒报工资总额或者职工人数的；

（四）骗取基本养老保险待遇或者骗取基本养老保险基金支出的；

（五）未按照人力资源和社会保障行政部门的要求报送书面材料，隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；

（六）经人力资源和社会保障行政部门责令限期改正逾期不改正，或者拒不履行人力资源和社会保障行政部门的行政处理决定的；

（七）无理抗拒、阻挠人力资源和社会保障行政部门依法履行人力资源和社会保障监察职责的；

（八）打击报复举报人、投诉人的。

第四十五条 对未按照本条例规定执行养老保险费缴纳情况公示制度及离退休公示制度的用人单位，由人力资源和社会保障行政部门责令其限期改正；逾期不改正的，处以二千元以上五千元以下的罚款。

第四十六条 用人单位和职工对人力资源和社会保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对行政复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

第四十七条 政府有关部门及其工作人员有下列情形之一的，应当给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将基本养老保险费纳入基本养老保险基金财政专户的；

（二）挪用、侵占基本养老保险基金的；

（三）违反有关养老保险基金运营规定，造成基金损失的；

（四）不按规定支付基本养老金的；

（五）其他违反基本养老保险管理有关法律、法规和规章的。

第六章 附则

第四十八条 本条例所称工资总额按国家有关规定计算。

本条例所称本市上在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数额为准。

本条例所称指数化月平均缴费工资是指参保人历年的平均缴费指数乘以本人退休的上一在岗职工月平均工资；缴费指数是指参保人某一年的缴费基数除以对应的在岗职工平均工资；平均缴费指数是指参保人各的缴费指数相加除以累计缴费年限。

第四十九条 本行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体聘用的非在编人员的基本养老保险，执行本条例。

城镇个体工商户及灵活就业人员的基本养老保险，依照国家和省的有关规定执行。

胶南市城镇职工医疗保险查询 第6篇

“7月1日起，本市领取失业保险金期间的失业人员可以参加职工基本医疗保险。”胶南市劳动就业服务中心失业保险科刘科长告诉记者，失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金为其缴纳职工医疗保险，个人不用承担这一费用。

胶南市领取失业保险金人员包括207月1日后办理领取手续领取失业保险金人员，以及年7月1日前已经开始领取、7月1日后仍在领取失业保险金的人员，不包括一次性领取失业保险金的自谋职业人员。

刘科长介绍说，领取失业保险金人员以上年度胶南市在岗职工月平均工资的60%作为缴费基数，按照失业登记地职工医疗保险规定的缴费比例，按月缴纳应由单位和个人共同缴纳的基本医疗保险费，并按规定分配个人账户和统筹基金。同时，领取失业保险金人员自领取失业保险金的当月起，参加职工医疗保险，并按规定享受职工医疗保险待遇。

据了解，胶南市在失业人员户籍转移接续上也有新规定，“非本市户籍人员失业保险关系由我市转入其户籍所在地的，其职工领取失业保险金期间的医疗保险关系随同转移，领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，按本市标准一次性划入转入地失业保险基金。”刘科长说，本市户籍人员在其他省、市失业后失业保险关系转入本市的，应将失业保险关系、职工领取失业保险金期间的医疗保险关系及应缴纳的基本医疗保险费一同转入本市，按照本市规定参加职工医疗保险，享受医疗保险待遇。

刘科长还告诉记者，用人单位与职工终止、解除劳动合同(或劳动关系)的，应在规定的15日内及时为失业人员办理解聘备案等相关手续。由于用人单位的原因，致使失业人员不能享受职工医疗保险待遇的，用人单位应为失业人员补缴参加职工医疗保险应缴纳的费用，补缴期间发生的医疗费用，由用人单位负担。

渭南市城镇职工基本医疗保险 第7篇

参保人群由起步之初的儿童、学生(包括驻渭高校大学生)和其他非从业城镇居民扩大到未被城镇职工医保覆盖的所有城镇居民。保障范围还将城镇居民患者的无第三方责任、城镇新生儿医疗费用纳入医保支付范围，实施了城乡居民大病保险，建立起保基本、保大病的医疗保障体系。

医保基金采取家庭缴费和财政补贴相结合的方式筹集，财政补助资金由每人每年80元提高至350元，支付比例由40%提高至60%左右，最高支付限额由 3万元提高至10万元，基本医疗保险药品目录扩大到2196种，并将门诊急诊抢救、门诊统筹和15种门诊特殊疾病纳入报销范围。

渭南市城镇职工基本医疗保险 第8篇

1 基本医疗保险费用控制存在的问题

1.1 医疗保险费用增长过快

2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124亿元,2009年为2 797亿元,2014年为7 083亿元,医疗保险费用增长过快的趋势没有得到根本改变[3]。由于人口老龄化和医疗费用快速上涨,医疗保险基金面临着日益严峻的收支形势,基本医疗保险基金缺口将出现在2024年,如果实行一次性趸交,缺口将在近期出现[4]。

1.2 医疗费用控制制度缺陷

主要来自于患者和医院两个方面。患者方面,可以自行选择医疗机构,由于大型医院有着设备先进和医疗水平高的优势,患者无论大病小病,总是愿意选择高级别的医院;医院方面,由于信息不对称,患者对医生缺乏监督机制,医疗保障制度错位,使道德风险存在,药品审批流通使用制度缺陷导致寻租现象[5,6]。

1.3 缺乏竞争和退出机制

医疗保险管理部门与医疗定点服务机构之间是契约关系,不存在行政上的管理和被管理关系,不能对医疗服务机构行为进行充分监督[7]。医疗定点服务机构大多具有公立性质,一旦取消医疗服务定点机构保险资格,将出现医务人员下岗待业、增加政府压力和激化社会矛盾等问题,退出机制无法有效实施。

1.4 费用支付方式不合理

目前有几种支付方式:按服务项目付费,刺激医生推销高价格药物,无法约束医疗行为,造成过度医疗,管理审核成本较高;按总额付费,医院会主动减少医疗服务的供给,为患者提供的服务容易被打折扣;按人头付费,诱导医院选择性接收患者,推诿重病患者,医院缺乏竞争意识,按服务单元付费,医院乐于延长患者的住院日,也可能出现分解患者住院次数的行为。

2 基本医疗保险费用控制的影响因素

影响因素是决定事物成败的原因或条件。通过对影响因素进行深入分析,找出医疗保险费用上涨的原因,才能制定有效的控制机制。结合相关研究成果总结的影响因素构成见图1。

2.1 人均可支配收入

人均可支配收入是可用于自由支配的收入,是消费开支最重要的决定性因素。随着人民基本生活水平的提高,已经从对食品的需求转移到对健康的需求,医疗保健消费支出呈现逐年上升趋势[8]。人均可支配收入与医疗消费呈正相关关系,人均可支配收入增加会造成医疗费用过度消费现象,从而使基本医疗保险费用增加。

2.2 参保人员年龄结构

疾病与年龄有很强的正相关性,医疗保险基金的安全系数与参保人员平均年龄呈反比,平均年龄越小,安全系数越大;平均年龄越大,安全系数越小。随着年龄的增长,体质不断下降,机体功能衰退,患病率普遍上升,很多老年性疾病成为人们健康的最大威胁。随着人口老龄化趋势加剧,医疗费用支出将更加庞大。

2.3 医疗机构市场化

市场化是以需求为导向,以优胜劣汰为手段,以效益最大化为目标,实现资源优化配置。医疗机构市场化,提高了医疗服务的供给能力,但也削弱了医疗服务本身的公益性功能,医疗机构逐利趋势明显,医护人员群体商业化,诱导需求的可能性进一步加大,结果导致医疗乱做检查、乱开处方、重视医疗数量和轻视医疗质量等现象[9]。

2.4 医疗保险制度

涉及到个人支付比例、起付线和封顶线等因素,具有调节作用。个人支付比例直接影响参保人员选择医疗服务项目,调节参保人就医时的医疗费用;起付线是医疗保险支付的“门槛费”,低于起付线时,参保人个人全部承担;封顶线数值设置大小影响医疗服务,能够有效抑制不合理的医疗需求,减少不必要开支。

2.5 医疗技术进步

随着科学技术的发展,设备越来越先进,治疗技术日臻完善,高新医疗技术在不断推动医疗卫生事业发展的同时,也提高了医疗成本。技术本身成本较高,推动医疗服务价格上涨;扩大了医疗服务需求,引起医疗消费数量增加;提高了治愈率,减少了死亡率,又会引出额外的医疗费用。近年来医疗保险费用增长的40%源于新技术。

2.6 物价总体水平

物价水平是衡量目标市场潜在消费能力的重要指标。物价总体水平和医疗费用存在着复杂的关系[10]。物价总体水平提高会引起医疗服务价格提高,在医疗服务数量不变的情况下,医疗总费用提高。但在可支配收入不变的情况下,物价水平提高引起基本生活支出增多,又会引起医疗消费减少,影响居民过度的医疗消费。

3 国外医疗保险费用控制经验借鉴

3.1 美国

医疗保险由私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利型医疗保险共同组成,建立了完善的医疗资源评价标准,充分发挥市场的调节作用,并有严格的法律保障机制,采用“管理式医疗”来抑制医疗保险费用上涨[11,12]。付费方式采用定额结算与预付制相结合,通过审查医疗服务进行医疗成本控制,依靠强大的管理信息系统收集信息进行决策和财务分析。

3.2 日本

医疗保险费用由国家、企业单位及个人3方共同承担。为了应对人口老龄化问题,采用提高医疗费用自付比例、改革老年人健康保险制度和建立护理保险制度等措施。主要控制手段是建立严格的“第3方审查制度”,成立监督委员会审查医疗服务全过程,一旦发现重大违规行为,立即终止医疗服务协议,规范了医疗服务供给方的医疗行为[13]。

3.3 英国

实行覆盖全民的国家医疗保险,也称为国家卫生服务制度[14]。政府直接参与医疗保险资金的筹集、管理和分配。政府是医疗服务的买方,医疗机构是供应方,通过不同的支付方式控制费用,包括3种:按患者数量付费,有利于医院控制成本并限制过度医疗;总额包干,可以提高信息管理效率;超额人次付费,解决医院工作量大于计划的部分。

3.4 德国

医疗保险基金由非盈利性组织和非政府组织进行管理和运作,政府监督这些机构的运行和宏观调控。医院不直接接受门诊,患者先到诊所治疗,诊所医生根据病情开转院单,患者才去医院治疗,解决了医疗资源紧张问题[15]。医药费用控制注重提供行为和需求行为,解决了药品价格虚高问题。医生报酬由医疗保险基金支付,解决了过度医疗问题。

4 基本医疗保险费用控制创新机制

我国医疗保险系统由参保人员(需求方)、医疗机构(供给方)、政府相关部门和医疗保险机构等4个参与体构成[16]。每个参与体与其他参与体之间都是双向关系,见图2。

对图2中各参与体之间的关系描述如下,参保人员与政府相关部门:(A)表示参保人员委托政府相关部门加强管理;(B)表示政府相关部门保证参保人员病有所医.医疗机构与政府相关部门;(C)表示政府相关部门为医疗机构财政拨款;(D)表示医疗机构接受政府相关部门监督指导。医疗机构与医疗保险机构:(E)表示医疗机构向医疗保险机构提供医疗数据;(F)表示医疗保险机构向医疗机构支付服务费用。参保人员与医疗保险机构:(G)表示参保人员向医疗保险机构支付保险费用;(H)表示医疗保险机构控制参保人员医疗费用增长.医疗保险机构与政府相关部门:(I)表示医疗保险机构向政府提供相关数据;(J)表示委托医疗保险机构控制费用增长。参保人员和医疗机构:(K)表示参保人员到医疗机构接受医疗服务;(L)表示医疗机构向参保人员提供医疗服务。4个参与体之间存在错综复杂的博弈关系,基本医疗保险费用控制创新机制要从这4个参与主体展开,具体内容见图3。

4.1 医疗服务需求方的费用控制机制

从思想上拒绝过度医疗,就医不等同于普通消费,高级并不一定适用,不能简单地用价格来衡量诊疗质量,没有必要追求高消费;建立合理的费用自付制度,设置科学的起付线和封顶比例,但必须符合地区经济状况的客观条件、个人的经济状况和疾病的特殊需求。设置科学的自付比例,不同级别的医疗机构设置不同比例,既要避免个人经济负担过重,又要减少需求方的道德风险发生;加强节约保险费用意识教育,要充分认识过度消费和骗取保险行为对社会的危害,明确自身利益与社会利益的关系;提升健康意识和保健能力,从源头上控制疾病的发生率,减少医疗保险费用支出;发挥经济措施的调解作用,对于年内未使用医疗保险人员给予一定奖励,促进需求方加强疾病预防,对于超额使用人员,通过适当增加附加税控制。

4.2 医疗服务供给方的费用控制机制

规范医疗人员绩效考核指标,主要从职责履行、工作执行力、劳动纪律和品质素养等方面制定具体的绩效考核评价细则,与所开药品和检查费用脱钩;强化医疗人员道德约束机制,医德建设是精神文明建设的重要组成部分,树立行业新形象,增强遵守医德规范自觉性,健全规章制度,建立监督激励机制;明确公立医疗机构角色定位,公立医疗机构由政府主办,是国家医疗服务体系的主体,是保护人民健康权益的直接体现,基本属性就是公益性和非营利性;建立医疗资源信息共享机制,加快推进医疗卫生信息化建设,促进医疗信息共享,建立动态的电子病历数据库,强化远程会诊,共享检验检查结果;完善医疗机构费用补偿机制,提高医疗服务人员收入,让医务人员退出药品流通环节,消除医疗机构开贵药和大处方的动机[17,18,19]。

4.3 医疗保险机构的费用控制机制

建立医疗保险服务监控系统,运用信息化手段对医疗服务实时监控,增强对医疗费用和医疗服务的监控能力,加大对疑点问题的核实查处力度;规范保险费用登记收缴工作,强化工作人员的责任意识和服务意识,做到应收尽收和应保尽保,推行“一站式”服务和“经办人负首责”制度;建立科学的费用结算制度,明确付费标准,防止医院分解收费,鼓励医疗机构控制医疗保险费用,以最低成本提供高质量的医疗服务;保险费用支出信息发布机制,加强对医疗机构审查,定期发布医疗机构的服务态度、患者满意度、收费标准和服务效率等信息,为参保人员选择提供依据;完善基本医疗保险三个目录,即医疗保险基金可以支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围,建立完整的医疗保险医疗服务管理信息数据库[20,21]。

4.4政府相关部门的费用控制机制

政府部门在医疗保险费用控制方面发挥主导作用。加强对药品的监督管理,药品是医疗服务价格的主要部分,实现药品集中招标采购,对药品制定统一售价,督促医疗机构合理用药[22];合理配置医疗服务资源,实现资源配置向基层转移和区域间均衡,强化基层医疗机构的吸引力,提高基层医疗机构的治疗水平;将竞争机制引入医疗机构,各种所有制医疗机构公平竞争,需求方有权选择医疗机构,使公立的医疗机构不再有强烈的优越感;完善医疗服务法律体系,加强立法工作,对医疗市场的行为主体制定相应的法律法规,明确各自的权利义务,规范医疗服务市场的主体行为;积极推进医疗体制改革,医药不分和以药养医的传统模式是医疗机构过度医疗的经济动力,全面推行医药分开并实施药品零差率改革是解决这一问题的有效途径。

5 结语

基本医疗保险费用控制具有重要意义,医疗消费的无限性与资源有限性之间的矛盾要求合理使用医疗资源;医疗服务存在边际收益递减效应,过高的医疗费用无助于提高健康水平;有效控制社会医疗保险费用,是确保医疗保险基金收支平衡的重要举措;控制不合理的医疗服务开支,能使保险机构更好的满足参保人的需求;提高医疗保险费用支付能力,保证医疗保险事业可持续发展。本文提出的创新机制是一种组合策略,应用时各地区可根据实际情况适当调整,以便使医疗保险费用得到更合理有效的控制,让参保人员得到更质优价廉的医疗服务。