医疗保障系统范文

医疗保障系统范文（精选9篇）

医疗保障系统 第1篇

但是,医疗保障城乡统筹对管理服务带来的挑战也是巨大的。首先是管理服务对象的巨量化。以湖南为例,截至2011年底,全省城镇医疗保险参保人数达到2315万人(其中城乡统筹422万人),新农合4500多万人,城乡医保管理服务对象达到6800多万人。其次是就业就医的流动性。湖南每年流动就业的农民工达800多万人,异地安置就医和异地转诊就医的人数有20多城乡统筹医保的管理服务既有制度的衔接,又有待遇的均衡,由此带来的医疗服务监管难度也大大增加。因此,适应城乡医疗保障统筹需要,完成艰巨的管理服务任务,建设统一、高效的医保管理信息系统是当务之急。

1 建设统筹城乡医疗保障信息系统的实践探索

2008年,为了适应统筹城乡医疗保障事业发展的新要求,满足城乡医疗保障经办工作需求,全面提升经办管理服务的信息化水平,湖南省按照整合资源、统一研发、全省联网的思路,确立了以城镇居民医疗保险信息系统建设为契机,建立覆盖全省城乡,涵盖职工医保、居民医保和新农合业务的社会医疗保险信息系统(简称“大医保系统”)战略构想。2010年初完成了“大医保系统”的软件研发,于下半年开始在全省推广实施。目前,在全省14个市州和2个行业中,除长沙市和省电力行业外,都启动了“大医保系统”建设。在122个统筹县区中,启动“大医保系统”建设的已有79个,其中湘潭、岳阳、永州、张家界、郴州市的所辖县区全部启动;岳阳、张家界、永州、湘潭、怀化、郴州、衡阳、娄底、株洲、益阳和邵阳等市州已经实现省、市联网和异地就医即时结算。到2012年底,全省14个市州122个统筹县区和2个行业将全部实现联网和异地就医即时结算,逐步建立起“一网通三湘”的统筹城乡医疗保障信息系统,并为社会保障卡的发放使用奠定坚实的基础。

湖南建设统筹城乡医疗保障信息系统的主要做法是:

1.1 做好顶层设计,优化系统架构

“大医保系统”以全省统一的城镇居民医保系统为基础,根据城乡统筹和服务社会化的要求,重新规划系统架构,形成了“一纵三横、两库四台、五级终端”的系统架构。“一纵”,即上至人力资源社会保障部,下到社区(乡镇),网络畅通,数据向上集中传输;“三横”,是指省、市、县三级业务管理;“两库”,即建立省、市两级数据中心库,县级经办机构只设终端,通过权限和参数设置实现分级管理;“四台”,即省级管理平台、市级管理平台、县(区)级业务经办平台、社区(乡镇)业务办理平台;“五级终端”,即参保单位网上服务终端,医院医疗服务管理终端,协议药店购药服务终端,社区卫生服务中心终端,银行服务终端。并按照最新部颁技术标准,在社保核心平台三版基础上,引入云计算、SOA、移动互联网等先进技术。

1.2 做好需求调研,完善系统功能

为建立比较完善的系统功能,我们对不同层级的医疗保险经办业务的职责、特点、对象进行反复调研,提出尽可能详尽的需求,在此基础上开发“大医保系统”五级服务终端和四个管理平台功能。

五级服务终端的功能分别是:参保单位网上服务终端功能,可通过互联网办理人员异动申报、缴费基数申报等业务,并进行缴费等信息查询;社区卫生服务中心终端功能,可满足门诊统筹管理,门诊大病、家庭病床管理,电子健康档案管理,健康信息采集、录入等需求;医院医疗服务管理终端功能,采用数据共享、文件交换、嵌入式等多种接口方式,实现医院管理信息系统与医保系统的对接;居民医保、职工医保、新农合共用医院终端,可根据参保人员身份进行自动识别,实现不同险种按不同标准结算;协议药店购药服务终端功能,可使参保职工购药时在药店终端的专用POS机上刷卡后,银行从医保卡上划转刷卡金额到经办机构审核监督账户,经办机构对药店传输的购药费用明细进行审核后,再通过银行支付给协议药店;银行服务终端功能,可使居民、灵活就业人员在社区参保,在银行缴费,以及单位参保缴费后,银行与经办机构实行实时对账。

四个管理平台的功能分别是:社区(乡镇)业务办理平台可让灵活就业人员、居民、农民进行参保登记、异动申请、信息查询,打印医保证、领取诊疗手册,在银行缴费后,缴费信息反馈到县(区)级业务经办平台,自动开通享受待遇;县(区)级业务经办平台,具有职工医保、居民医保、新农合的基金征缴、医疗费用结算、医疗服务监控、内部控制等功能;市级管理平台,除具有县级业务经办平台的结算等功能外,还具有参保管理、基金财务管理、医疗待遇管理、监测预警、统计报表管理、市内各统筹区之间医保关系转移接续、异地就医联网结算等功能;省级管理平台除具有市级管理平台的医疗费用结算、监测预警、统计报表管理等功能外,还具有医疗保险运行分析、省内医保关系转移接续、省内异地就医联网结算、目录管理、监控监督、省与部数据传输等功能。

1.3 做好业务标准化建设,规

范基础管理

在开发软件过程中,对所有经办管理业务工作中涉及的概念、指标、结算方式等进行了统一认定、统一释义,供工作人员掌握使用。各统筹地区不得对统一软件进行所谓“本地化”修改,所有完善需求,须报省局统一组织论证,统一修改,统一下载,统一应用。软件设计上充分考虑到各市县的实际业务经办需求,设计了统一的数据格式和信息流,从而规范各级经办流程和基金流。

1.4 做好推广使用,推进全省联网

为推广使用“大医保系统”,湖南省采取了一系列措施:一是开展试点示范,在系统建设基础好的市和医疗保障城乡统筹试点县率先使用。二是把推广使用“大医保系统”纳入年度工作目标考核,并与相关资金分配挂钩。对于进展快、效果好的市州,在有关资金分配中给予倾斜。凡是不按要求推广实施“大医保系统”的统筹地区,要求当地政府作出书面说明,暂停有关补助资金分配、暂停省级风险调剂金调剂、暂停评先评优推荐。三是加强督查指导和操作培训。抽调各级经办机构业务骨干组成医疗、信息、财务、数据四个业务小组,定期集中学习,统一思想,提高认识,规范管理,明确标准。领导小组组织开展全面督查,重点清理和制止“本地化”行为。制定完整的培训计划,定期组织开展各类业务人员的操作培训。

2 建设统筹城乡医疗保障信息系统的启示

湖南统筹城乡医疗保障信息系统建设取得了阶段性成果。主要体会是:

2.1 体制改革要同步

管理体制对医疗保险信息化建设有很大的制约作用。湖南省医疗保险过去大多以县区为统筹单位,经办体系多、小、散,信息系统也是各自为政,画地为牢。在建设“大医保系统”之初,湖南吸取教训,同步推动医疗保障管理体制改革。一是推进医疗保险市级统筹。2009年底,全省设区的市取消区级统筹,实现全城区统筹。2011年,省人民政府印发《关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(湘政发[2011]49号),明确要求各市州按照“主要政策统一、基金管理统一、业务流程统一、信息系统统一”的模式,全面实现市级统筹。二是积极探索城乡医疗保障统一管理。2009年,在全省新农保试点县同步启动了城乡医疗保障统筹管理试点,建立城乡医保统一管理体制。2010年10月,省会长沙实现了城乡医疗保障统一管理。医疗保障管理体制的改革消除了医保信息系统建设的体制障碍,为推进信息化建设奠定了体制基础。

2.2 政策统一要先行

建设医保管理信息系统就要将政策规定转化为计算机语言,实现管理服务的信息化处理。医保政策、标准和规范的统一是建立全省统一的医保信息系统的前提。如果政策、标准和业务规范不统一,就会导致信息系统建设诉求的多元化、系统功能的差异化和系统实施中的地方化,进而影响系统的整体功能,妨碍全省联网的实现。因此,湖南在启动建设“大医保系统”之前,就着手清理、修订全省医疗保险政策和业务经办规程,逐步统一了费率、支付标准、目录范围以及业务办理流程,为信息系统建设提供了相对统一的政策依据。

2.3 筹资机制要适应

过去,医保信息系统建设是由各地自行筹资,分散开发,造成技术标准不规范,信息系统“碎片化”,资源严重浪费,信息难以共享。在建设“大医保系统”时,湖南确定了统一规划,统一部署,统一组织软件开发,分级安装实施的建设思路。与之相适应,系统建设筹资采取省里负责系统软件开发资金、市州承担系统安装实施资金的筹资机制。对困难的市州和县区,省里提供专项资金支持。这样,保证了系统的相对集中开发和统一建设。集中开发的优势就是打破单位、项目、地区的约束,节约开发成本,保证开发成效,满足未来管理提升的需要。市州承担部分筹资,可以强化其责任意识。

2.4 坚持开发管理主导权

在推进“大医保系统”建设中,湖南始终坚持医保部门特别是经办部门对系统开发和管理的主导权。软件开发需求方案由医保部门提出,软件设计的修改须经医保部门同意,系统的测试验收由医保部门组织。系统管理权限和数据库管理也由医保经办部门负责。坚持系统开发和管理主导权有利于最大程度地实现医疗保险部门的系统建设意图,也有利于医保部门更好地使用、维护系统。

参考文献

医疗保障系统 第2篇

为切实做好县内重大节庆、会议等活动（下称重大活动）期间的医疗卫生保障工作，特制订医疗卫生保障工作实施方案如下。

一、指导思想

实施县内重大活动医疗卫生保障工作，旨在认真按照全县统一部署，建立健全重大活动后勤保障服务体系，促进重大活动期间医疗卫生保障工作有序进行，确保重大活动隆重、热烈、成功地举办，保障来自四面八方佳宾的健康、卫生、安全。

二、组织协调

1、充分重视重大活动的医疗卫生保障工作，建立本系统重大节庆、会议等活动医疗卫生保障工作领导小组，由主要领导负总责，分管副局长具体负责组织、指导和协调，局业务科承办事务工作。各有关医疗卫生单位相应落实领导责任制，确定一名领导具体负责重大活动期间的医疗卫生保障工作。

2、明确重大活动医疗卫生保障工作的职责，由县卫生监督所、县疾病预防控制中心承担公共场所卫生监督检查任务；县第一人民医院、县第二人民医院为定点医院，承担医疗保健、应急救护任务；县中医院、各乡镇卫生院承担临时医疗卫生保障任务。各单位严格服从县局重大活动医疗卫生保障工作领导小组的统一调度、指挥。

3、重大活动期间，各医疗卫生单位按照《突发公共卫生事件应急预案》做好应急准备。一旦发生群体中毒、传染病疫情、意外伤害等事件，立即启动应急预案，防范事态扩大，把危险控制在最低程度。

三、卫生保健

1、重大活动之前，县卫生监督所主动联系，提前介入，加大监督、检查、指导频次，提高服务窗口卫生质量。

2、对接待单位负责人及从业人员进行卫生法规、卫生知识、操作规范知识培训，使相关人员了解并掌握本岗位卫生要求和规范。在接待前，对食品、食具、一次性用品及公共场所卫生质量进行监测，并根据《食品卫生法》、《公共场所卫生管理条例》要求，原创文秘材料，尽在文秘知音wm338.com网。对食品采购、索证、加工、销售等环节、各项消毒措施的落实情况进行监督检查。发现卫生安全隐患的，提出监督意见，并在接待前整改。

3、接待期间，派专业人员到各宾馆、饭店等公共场所进行蹲点指导，完善各项卫生制度，跟踪并指导做好食品采购、加工、保鲜、留样、消毒等工作，确保卫生质量。

4、坚持指导帮助与执法监督相结合，强化执法检查。对卫生安全隐患大、整改措施不落实的单位实施必要的行政处罚。同时向活动主办单位发出公共场所卫生安全警示，建议取消其接待资格。

5、开展重点地段的整治，重点整治无证摊贩以及卫生条件差的店摊，确保活动期间周围环境的整洁卫生。

四、医疗救护

1、各定点医院建立预备机制，有充足的急救药品、物资等准备，确保重大活动期间医疗保健和紧急救护工作快速、及时、高效地开展。

2、重大活动期间，定点医院安排1辆救护车24小时待命，保证急诊通道畅通无阻。重大活动如有对抗性竞赛、大型巡游等情形的，安排1辆救护车及随车医务人员跟随服务。

3、根据重大节庆、会议等活动的需要，定点医院抽调1—3个有相当急诊和救护经验的医务人员组成临时救护组，到现场开展医疗保障、临时救护服务。

4、各级医疗机构认真实施现场抢救、院前急救、专科治疗三个阶段的“分级救治”原则，临时救护组及承担临时任务的卫生院负责现场抢救、院前急救工作，定点医院负责专科治疗工作。

5、定点医院建立全院医疗专家联动机制，充实一线科室值班力量。重大活动期间遇有特殊疾病或特殊需求的，确保专病专治。

6、重大活动时的紧急救护，定点医院实行优质优诊。

五、通讯联络

1、建立专线值班，加强联络协调。重大活动期间，县卫生局、各定点医院、卫生监督所实行24小时专人或电话值班制，保证联络畅通。值班电话为：县卫生局7985416；县第一人民医院***；县第二人民医院4792120；县卫生监督所4484506。紧急救护110、120。

医疗保障系统 第3篇

关键词：ProFiBus总线,医疗方舱,RS-485总线

1 引言

医疗方舱是配装有各种医疗设备、设施、仪器及药材,能独立展开医疗救治或技术保障的专用方舱,是一种可移动的医疗单元。一种医用方舱可以单独使用,也可以按照不同的使用要求将几个方舱组合在一起,配备相应的辅助单元,形成相互配套、类型不同和规模各异的机动野战医院或诊疗所。[1]随着现代卫生装备技术水平的提高,方舱内部环境性能要求越来越高,尤其对于三防功能的要求,需要对其内部压力、温度进行过程控制(process control)[1],同时方舱内部各医疗设备运行状况也要实时监控。建立总线控制系统,可以使方舱内部各仪器仪表之间、及不同的方舱(如:手术方舱、急救方舱、临床检验方舱等)之间相互配合、相互通信。通过编写上位机应用程序,可以方便地自动监控各方舱内部环境温度、压力、氧气流量及医疗设备状况,为野战医院或诊疗所提供技术保障,提高了信息化管理的程度。

Pro Fi Bus是一种国际化的、开放的、不依赖于设备生产商的现场总线标准。它广泛用于制造业自动化、流程工业自动化和楼宇、交通、电力等其它自动化领域。通过多年发展在实际应用中业绩斐然,在众多总线中居于前列,是最具市场竞争力的一类现场总线。[2]

Pro Fi Bus-DP用于传感器和执行器级的高速数据传输,它以DIN19245的第一部分为基础,根据其所需要达到的目标对通信功能加以扩充,DP的传输速率可达12Mbit/s,一般构成单主站系统,主站、从站间采用循环数据传输方式工作。它的设计旨在用于设备一级的高速数据传输。在这一级,中央控制器(如PLC/PC)通过高速串行总线同分散的现场设备(如I/O、驱动器、阀门等)进行通信,同这些分散的设备进行数据交换多数是周期性的。[3]

应用Pro Fi Bus-DP现场总线组建的医疗方舱总线控制系统,具有快速、高效率、低成本、安全、可靠性好等优点。但有些方舱最初采用的是RS-485总线控制系统,实现它与Pro Fi Bus-DP现场总线控制系统整合,对于组合的机动野战医院或诊疗所方便监控所有不同功能的方舱是非常必要的。

2 硬件组成

Pro Fi Bus-DP现场总线控制系统由上位机、Pro Fi Bus-DP主站、Pro Fi Bus-DP从站及其现场设备组成,Pro Fi Bus-DP总线将所有设备连接起来。其中Pro Fi Bus-DP主站用德国Beckhoff公司生产的BC3100,它是带PLC功能的总线耦合器,是Pro Fi BusDP现场总线控制系统的中央控制器,可自动检测波特率,最大传输速率可至12 Mbaud,最大128 bytes输入和128 bytes输出字节数,在预定周期内与从站交换信息,最多可接64个总线端子。Pro Fi Bus-DP从站采用Beckhoff公司的I/O模块系列,采集传感器监视信号并发送控制信号给执行机构,是进行输入和输出信息采集和发送的外围设备。I/O信号既可以是模拟量(如:温度传感器、压力传感器等输入的电压信号)也可以是数字量(如:送给执行机构的开关量信号等),从站可以把信息量转换为Pro Fi Bus-DP总线传输的数字信号发送给主站,也可以把主站发送的数字信号转换为模拟量传输给执行机构。

RS-485总线系统的主控控制器用Beckhoff公司的BC8000,它整合了PLC功能,带有一个RS-485串行接口,最多可接64个总线端子。通过编程,BC8000可独立地对与它连接的I/O模块进行控制,采集传感器输入信号并输出控制信号给执行机构。它也可以通过RS-485串口与上位机或其它PLC通信。

RS-485总线是Pro Fi Bus现场总线的雏型,但它不是真正意义上的现场总线。Pro Fi Bus-DP采取多主令牌传递方式,而RS-485只能是单主方式,用于简单的控制系统中。

为使RS-485总线系统接入Pro Fi Bus-DP现场总线中,BC3100需连接1个串口通讯端子KL6021,它带有全/半双工通道,最大传输率19200 bps,是Pro Fi Bus-DP现场总线与BC8000相通信的桥梁,具有连接这两个不同网络系统的网桥功能,使BC8000控制器成为Pro Fi Bus的一个从站。BC8000串口采用Pro Fi Bus标准EN50170推荐使用的9针D形连接器连接,对应D形连接器的插头的3号针为RXD/TXD+(输入/输出+),8号针为RXD/TXD-(输入/输出-)。KL6021的1、2、5、6号通道分别是RXD+、TXD+、RXD-、TXD-,把它们用屏蔽双绞线对应与D形插头的3、8号针连接好。这样在物理上便实现了Pro Fi Bus-DP现场总线与RS-485总线控制器的连接。

各种功能方舱组成的野战医院或诊疗所技术保障监控系统组成如图1所示。

3 软件设计

(1)设定通信协议,以便于BC8000和KL6021之间的信息交换。

同时设定两者通信协议为:波特率9600bps、8位数据位、无奇偶校验、1个停止位。

将KL6021的实际地址变更为:500(BC8000做主站时,RS-485口的地址)。

(2)BC8000中的PLC编程,实现它与KL6021之间的通讯。

通信函数定义如下:

BC8000通信程序流程图如图2。

(3)BC3100中关于KL6021的PLC编程定义全局变量

KL6021_Receive为接收缓存区数据变量,BC8000发送的数据进入KL6021的接收缓存区中,然后以数组的形式表示出来,显示在应用程序中,完成数据在不同总线系统中的传递。

接收信号函数定义如下:

BC3100通信程序流程图如图3。

(4)Pro Fi Bus-DP系统组态

应用Twin CAT软件对系统组态,分别添加硬件FC3101、BC3100、KL6021等,建立输入/输出变量与硬件I/O通道的关联。

(5)程序运行说明

将程序写入BC8000里,将其站号调到99,这样BC8000就可单独进行信号采集,并发送控制命令给执行机构。KL6021完成采集BC8000信号的作用,然后通过BC3100总线控制器发送给上位机。最后通过应用程序把监测到的温度、压力等信号显示出来。这样,BC8000组成的RS-485总线系统的信息就可以通过Pro Fi Bus现场总线系统送给上位机,实现总体监控。

如果单个RS-485设备要与BC3100通讯,用同样方法,把它与KL6021连接,就可以通过Pro Fi Bus-DP系统把信息传送给上位机显示出来。

4 结束语

通过实验,该方法很好地实现了主服务器对Pro Fi Bus-DP和RS-485两总线系统的监控,有效的整合了不同方舱的异种总线监控系统,提高了野战医院或诊疗所的信息化程度。

参考文献

[1]傅征.军队卫生装备学[M].北京:人民军医出版社,2004

[2]王惠锋,何衍庆.现场总线控制系统原理及应用[M].北京:化学工业出版社,2006

医疗保障系统 第4篇

1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。

4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。

10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。

11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。

15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。医疗服务收费管理服务制度

为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。

1、医疗服务收费公示

（1）严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。

（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。

（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。

（4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。

2、医疗服务收费查询

（1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。

（2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。

（3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。

（4）医疗实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。（5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。

3、一日清单

（1）收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。

（2）收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。

（3）患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者何时确认在出院结算单上签字后，住院处方可办理出院手续。（4）一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。

4、医疗服务收费责任追究（1）适用的范围：

为本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。

（2）列入责任追究范围的行为： 1）自立服务项目或自定价格标准。2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。3）重复收费、无医嘱记录收费。4）超医嘱内容、范围和时间收费。5）同一服务项目分解为若干项目收费。

6）超越四川省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫材品种和服务内容并收费。

7）药品和药用消耗材料不按规定加价。8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。

9）属于自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务同意管理的行为。

10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。

11）使用医用高值耗材（大于等于2000），未征得患者同意的收费。（3）责任追究

医院对相关科室的违规行为，按以下原则追究责任：

1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。

3）由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。

5、医疗服务收费审核（1）医院收费审核小组

由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成。（2）审核办法

医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。1）日常审核

以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。2）出院审核

患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院等级室提供总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。3）定期审核

医疗保障系统 第5篇

1.1 中国多层次医疗保障体系建立与发展的客观性

发展和建设中国多层次医疗保障体系是满足不同层次医疗需求和医疗保障需求的客观选择, 是现阶段我国医疗保障制度改革的重要目标。我国是一个人口大国, 也是一个典型的二元经济结构国家, 城乡差异较大, 地区之间经济和社会发展不平衡;医疗消费水平差距也比较大, 不同收入人群的医疗保障需求和目前的医疗保障享有程度也有较大的差异;这是我国发展和建设多层次医疗保障体系必须考虑的一种客观存在。

多层次的医疗保障体系符合医疗需求本身的客观规律, 也符合人们不同层次医疗保障需求的特征。从我国从医疗保障的需求看, 基本医疗保障难以满足不同收入水平的公民不同的医疗保障需求;在基本医疗保障之外, 还可由其他形式的医疗保障制度来供不同层次医疗保障需求的人群选择。如高保障需求的人群可以选择商业性医疗保险作为附加保障, 满足其高层次的医疗保障需求;低收入人群则通过医疗救助获得基本保障。随着人们生活水平的提高, 健康意识的增强, 人们对医疗的需求也逐渐增多, 不仅有治疗疾病的需要, 而且有预防保健、强身健体、延年益寿的需要。不同年龄、不同健康价值观念、不同健康状态下的个体其医疗保险的需求也各有所异。因此, 多层次的医疗保障体系是满足人们不同的医疗需要和医疗保障需求现实选择。

我国当前应针对医疗保障体系的突出问题, 在原有的医疗保障体系基础上, 根据人群不同的医疗保障需求和医疗保障制度发展的需要, 进一步发展和完善多层次医疗保障体系;在当前将着力发展和建设覆盖全体国民的全民医疗保障制度作为医疗保障体系建设和发展的重点。

1.2 中国多层次医疗保障体系建立与发展的必然性

建立多层次的医疗保障体系是从我国目前生产力和生产关系水平出发, 根据社会医疗保险的性质所决定的必然选择。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (简称《决定》) 。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系, 但已表明, 《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。

在社会保障体系中, 社会保险占有重要的地位。起源于德国的社会保险, 作为工业社会的产物, 是为了适应工业化和适应生产力发展过程而产生和发展起来的。根据其基本定义, 社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度, 是以劳动者为保障对象, 以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保障内容的一种生活保障政策;它强调受保障者权利与义务相结合, 采取的是受益者与雇佣单位等共同供款和强制实施的方式[2]。综观世界各国社会医疗保险制度安排, 其基本特征都是以就业人群为保障对象;以医疗保险基金的筹集方式雇主和雇员缴纳为主、政府酌情补贴为特征。我国总体上家庭就业人口数量及就业面均呈下降态势[3]。从全国范围来看, 户均就业人数从1995年的1.87人降低到2002年的1.58人;就业面也从1995年的57.68%降低到2002年的51.59%;尤其是与其他人群比较, 低收入人口的就业率更低。国务院发展研究中心预测, 2020年, 农业劳动力占社会总就业的比重将从目前的一半下降到三分之一。由此可见, 在现阶段和未来一段时期内, 以就业为基础的单一的社会医疗保险难以实现全民覆盖医疗保障的目标, 要实现普及的、覆盖全民的医疗保障目标必须通过其他医疗保障制度安排;这不仅是我国的一个基本国情, 也是国际上许多国家所选择的制度安排, 是符合国际准则的。

2001年国际劳工大会第89届会议上关于社会保障问题的决议和结论中指出, “目前的社会保障措施包括社会救济方案、全民保障方案、社会保险以及公共或私人保险项目。每个社会必须确定如何才能最有效的确保收入保障和获得卫生保健。”这些选择将反映一个国家的社会和文化价值观、历史、制度以及经济发展水平。国家在为社会保障提供便利、促进社会保障和扩展其覆盖面方面要发挥首要作用。所有的制度都应该符合某些基本的原则”[4]。同时, 从制度体系的结构及功能看, 多层次的医疗保障体系源于医疗保障费用筹资的多元化, 多元化的筹资结构客观上要求医疗保障体系多层次和多形式, 它较之单一的医疗福利项目, 或单一层次的医疗保障制度有明显优势[5]。

1.3 多层次医疗保障体系建立与发展的特殊性

多层次的医疗保障体系是现阶段基于国情的特殊性的中国医疗保障制度发展与完善的必然选择。在研究和设计我国医疗保障体系时, 必须考虑中国国情的两个基本特征与现实:一是非就业人群在总人口中占有较大比例, 二是就业形式的多样化, 非正规就业人群在就业人群中的比例呈逐步扩大态势。

追踪世界各国社会医疗保险制度安排的发展历程的轨迹, 许多国家都经历了以就业人群为保障对象、医疗保险基金筹集以雇主和雇员缴纳为主、政府酌情补贴为辅而后逐步覆盖全体人群的发展过程。其中对于医疗保险享受条件, 多数国家从制度建立起直至今日, 依然采取传统做法, 把就业作为享受疾病现金补助的前提条件。与一些发达国家不同的是, 我国总人口中的就业比例相对低, 并且我国近年来总体上就业人口数量及就业面均呈下降态势[6]。从全国范围来看, 就业面从1995年的57.68%降低到2002年的51.59%;并且这一趋势还有继续发展的势头。

作为多层次医疗保障体系的另一个需要考虑的要素是中国国情的一个重要特征“非正规就业”现象。“非正规就业” (Informal Employment) 一词最早源于国际劳工组织1972年对肯尼亚就业状况的考察报告。国际劳工组织对非正规部门定义为:“非正规部门”是指发展中国家城市地区那些低收入、低报酬、无组织、无结构的很小规模的生产或服务单位[7]。在我国通常是指在非正规部门就业和在正规就业单位内的非正规用工, 通常是指未签订劳动合同、无法建立或暂无条件建立稳定劳动关系的一种就业形式[8]。非正规就业是经济转轨时期经济结构调整的必然产物。伴随着我国正规部门吸纳劳动力能力的下降趋势, 各种非正规部门就业人数出现上升趋势;以上海为例, 80年代初非正规部门从业人数不足1万人, 到1999年已愈百万人, 所占比例也由0.05%上升到12.35%。

由此可见, 在现阶段和未来一段时期内, 在我国, 采取以就业为基础的、或仅以在正规部门就业的社会医疗保险显然难以实现全民覆盖医疗保障的目标;要实现普及的、覆盖全民的医疗保障目标, 除了以就业为基础的保障制度外, 还必须通过其他医疗保障制度安排来解决非就业人口和非正规就业人群的医疗保障覆盖问题。因此, 我们必须从我国这一特殊国情出发, 进行医疗保障制度设计和确定适宜的医疗保障体系的发展策略。现阶段我国要扩大医疗保障覆盖面和提高医疗保障水平, 更好地满足这些非就业人群和非正规人群的医疗保障需求, 根据不同人群的就业状态, 构建全民医疗保障制度为底限、基本医疗保险制度为主体的多层次的医疗保障体系, 显然是一个更为客观和现实的选择。这样既有利于扩大医疗保障的覆盖面, 又能够满足不同人群不同的医疗保险需求;直至最终实现医疗保障制度全民覆盖的目标。

2 中国多层次医疗保障体系发展阶段划分依据

目前, 在我国建立和发展多层次医疗保障体系的基本依据, 主要从我国社会与经济发展目标与任务出发。党的十六大指出, 二十一世纪前二十年, 是我国全面建设小康社会的关键阶段。十六届六中全会在构建2020年社会主义和谐社会的目标和主要任务中, 提出“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立;基本公共服务体系更加完备;实现全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会的目标。十六届三中全会又进一步明确了完善社会主义市场经济体制的目标, 要求加快建设与经济发展水平相适应的社会保障体系, 继续完善城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品流通体制的同步改革, 扩大基本医疗保险覆盖面, 健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系。党的十五大提出“新三步走”的发展战略, 十六大提出“要在本世纪头20年, 集中力量, 全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会全面建设小康社会”的奋斗目标, 是我们划分中国医疗保障制度发展阶段与目标的基本依据。

此外, 还考虑三个方面的因素, 首先是我国经济发展速度与水平, 以及国家财政对医疗保障支付能力的限制;其次, 我国就业模式与结构 (非正规就业人口比例) ;再次, 城乡之间在收入水平、就业状态、以及目前保障制度覆盖率、筹资水平和管理能力等方面的差别。同时, 借鉴国际上遵循的普遍原则与发展过程以及一些国家的经验与教训。我们认为中国只能坚持走普遍性原则与多样性、选择性原则相结合之路;否则, 将不利于尽快实现全民覆盖目标和医疗保障制度的健康发展。

并且, 国际医疗保障制度发展历程的经历也为我们提供了参考和借鉴。如墨西哥在全民医疗保障改革进程中的发展阶段与目标为我国的发展阶段与目标提供了参考。在墨西哥的三轮卫生改革中, 第二轮卫生改革侧重点是为农民和城市贫困人口提供基本医疗服务;在此基础上, 在第三轮改革实施几年后的2003 年, 提出的医疗保障体制改革目标是确保所有公民获得基本卫生服务。

3 中国多层次医疗保障体系的发展目标与特征

中国多层次的医疗保障体系应以全民医疗保障制度为基础、基本医疗保险为主体、补充医疗保险制度 (职工大病补充医疗保险, 商业医疗保险、互助医疗基金等) 为延伸、医疗救助制度为托底的“四位一体”的医疗保障体系。多层次医疗保障体系包括:全民医疗保障制度:是指以提供普及的、覆盖全民的基本卫生保健服务为主体的服务保障层次。基本医疗保险制度:包括城市和农村 (城市主要是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险;农村主要是合作医疗保险) , 主要解决住院医疗保障问题。补充医疗保险制度 (公务员医疗补助、商业医疗保险、企业互助医疗保险等) , 满足不同社会群体的特殊医疗保障需求。贫困人口医疗救助制度:为贫困人口提供基本医疗保障 (任苒, 黄志强等, 2009) 。

根据我国社会经济发展新的“三步走”发展战略, 中国多层次医疗保障体系发展阶段分为三个阶段:第一阶段:主要是指目前至2010年, 建立全民覆盖的基本医疗保障制度, 完善多层次医疗保障体系;目标是改善基本医疗卫生保健的可及性。第二阶段:逐步提高保障水平, 缩小城乡和人群间差距, 目标是改善医疗保障筹资与利用公平。第三阶段:在有条件地区开始实行城乡统筹医疗保障, 并逐步构建城乡一体化的医疗保障体系, 目标是建立和完善逐步走向公平的健康保障制度。

3.1 第一阶段:多层次医疗保障体系基本框架 (目前-2010)

第一阶段发展目标是构建和完善覆盖城乡居民的医疗保障制度, 使全体国民人人享有基本医疗保障, 改善基本医疗卫生保健的可及性。第一阶段的主要特征:全覆盖、保基本、多类型、多层次、保重点、城乡分立。

全覆盖, 保基本:是指为全体国民提供基本医疗保障, 主要通过全民覆盖医疗保障制度和以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保险体系来实现。

多类型, 多层次:是指根据目前我国现有的制度, 仍采取不同人群多种类的医疗保障形式, 职工、农民、未成年人、灵活就业、流动人口、困难群体;通过多层次医疗保障体系来提供不同性质的医疗保障 (基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度等) 。

保障重点:是指当前我国医疗保障制度设计上, 应将目前尚未纳入社会医疗保障制度的人群和脆弱人群, 作为医疗保障制度覆盖优先选择的重点人群和政策优惠的人群;主要包括:贫困和低收入人口、困难、破产、改制企业职工及退休人员、进城务工人员、非公有制经济组织从业人员、未成年人;在有条件的地区兼顾具有高疾病风险的人群 (高龄老人, 现阶段70岁以上) 、低保障水平人群。

城乡分立:是指根据我国二元经济结构和城乡差距的现实, 现阶段我国医疗保障体系仍采取城乡双轨制。

3.2 第二阶段:多层次医疗保障体系基本框架 (2011年-2020)

第二阶段发展目标:提高保障水平, 逐步实行城乡统筹, 缩小城乡和人群间差距, 改善卫生筹资与基本卫生服务利用的公平性。具体目标包括三个方面:第一, 调整医疗保障项目与范围, 提高医疗保障水平。第二, 实现不同医疗保障制度安排的衔接。第三, 在有条件地区, 探索医疗保障城乡有别逐步走向城乡统筹的策略与路径。此阶段我国医疗保障制度设计的主要特征为:“全覆盖、补大病、多层次、保老年”。

全覆盖:通过逐步完善的全民医疗保障制度和多层次医疗保障体系覆盖全体居民。

补大病:完善大病医疗补助。完善大病医疗补助是指在目前少数地区和少数单位建立的大病医疗救助的基础上, 进一步完善, 使之成为缺乏支付能力的患大病家庭获得双重保障, 即获得基本医疗保险补偿后的大病医疗补助。大病医疗补助是在基本医疗保险制度之上的保障, 其覆盖范围不仅是贫困者、还应该包括一些边缘人群, 以及非贫困者, 即那些由于患大病后家庭医疗费用出现收不抵支的个体。

多层次:多层次医疗保障体系 (在第一阶段的基础上, 其内涵有所调整) , 城乡基本医疗保险为主体 (新型农村合作医疗逐步纳入社会医疗保险范畴) , 补充医疗保险为补充、贫困人口医疗救助与大病医疗救助为托底、老年医护保障为延伸的多层次医疗保障体系。有条件的部分地区实行城乡统筹。

保老年:是指建立高龄老年医护保障 (70岁及以上老年人) , 部分有条件地区在基本医疗保障制度之外, 在指定场所 (如社区或老年保健护理机构) 为高龄老年人提供医疗和护理保障。目前我国积极应对老龄化发展趋势的明智选择是应提前进行医疗保障的制度设计与安排。考虑中国老龄化速度快、老龄人口数量大, 并且面临着未富先老的独特局面, 以及老年人口医疗保健问题突出、医疗费用负担较重的特征, 应分阶段、分步骤, 逐步建立和完善老年医疗保障制度。可借鉴上海市高龄老人 (70岁及以上) 医疗保障模式, 现阶段率先对高龄老人的医疗保障问题纳入制度安排中;随着经济和社会的发展, 分步骤将65岁或60岁及以上老年人纳入。借鉴发达国家的模式, 从中国国情出发, 老年医护保障制度可包括老年保健、护理和康复、慢性病医疗保健、家庭保健等内容, 以社区或老年保健护理机构提供的保健服务为主;主要解决老年常见病治疗、预防和保健、护理等。

3.3 第三阶段:多层次医疗保障体系基本框架 (2021年-2050年)

第二阶段发展目标:进一步完善多层次保障体系 (包括基本医疗保险、老年医护保障、商业医疗保险等) , 逐步实现保障体系不同制度的衔接。根据健康需要提供满足人群需要的健康保障 (“医疗保障”更名为“健康保障”) , 进一步提高保障的广度和深度。城乡差别进一步缩小, 逐步向城乡统筹医疗保障制度迈进。

此阶段的主要特征为:“合层次、统城乡、重老年、高保障”。

合层次:进一步完善和整合多层次医疗保障体系, 将分散的医疗保障基金逐步整合, 提高医疗保险基金的统筹层次;全民基本医疗保障制度逐步由社会医疗保险制度所替代;并大力发展补充医疗保险 (商业医疗保险) , 满足人群更高层次的医疗保障需要。

统城乡:从城乡有别逐步向城乡统筹过渡。城乡医疗保障体系的逐步统筹将成为此阶段的一个重要发展特征。

重老年:注重满足老年人群的特殊医疗护理需求, 在全国建立高龄老年医疗保障制度, 为高龄老年人 (70岁及以上) 提供医疗和护理保障;有条件地区为65岁及以上老年人提供医护保障。

高保障:不论是城镇居民还是农村居民、无论是否就业、无论其收入水平与职业, 其医疗保障水平都将在原有基础上进一步提高, 使我国居民的医疗保障制度设计与保障水平与经济发展和水发展水平相适应。

图2.2反映了上述三阶段的发展目标与特征。

参考文献

[1]任苒, 黄志强等著.中国医疗保障制度发展框架与策略[J].经济科学出版社, 2009, 36-40, 40-42.

[2]郑功成.社会保障学:概念、制度、实践与思辩[J].商务印书馆, 2003, 298.

[3]罗楚亮.经济转轨与不确定性:微观视角[J].经济研究资料, 2004, (9) .

[4]国际劳工局.社会保障:新共识[J].中国劳动社会保障出版社, 北京, 2004, 2.

[5]王保真, 胡正路, 任苒.医疗保障[J].人民卫生出版社, 2005, 15.

[6]罗楚亮.经济转轨与不确定性:微观视角[J].经济研究资料, 2004, (9) .

[7]任远, 彭希哲.2006中国非正规就业发展报告[J].重庆:重庆出版社, 2007, 2.

医疗保障系统 第6篇

1 全面了解地震基本常识,客观、全面地评估震区的灾情

地震是指岩石圈在内力作用下突然发生破裂,地球内能以地震波的形式强烈释放出来,从而引起一定范围内地面震动现象。它有震级和裂度之分,地震震级即地震的级别,是根据地震时释放能量的大小而定的。一次地震释放的能量越多,地震级别就越大。有专家表示,此次地震形成原因较特殊,是由大陆板块内部能量释放造成,相当于252颗当年美国向广岛投放核弹爆炸的威力[2]。地震烈度是用来反映地震时对地面和建筑物影响程度的一个概念,是根据人对地震的感觉和地面及地面上建筑物等受到的破坏程度确定的。地震的裂度和震级的关系是,一次地震只有一个震级,但同一地震在不同地区的烈度大小不一样。如果把地震比作炸弹爆炸,显然,炸弹装的炸药越多,爆炸产生的能量越大,破坏力越大;离炸弹爆炸的地点越远,受到的破坏就越小。震级越大,烈度越高;距震源越远,烈度就越低。地面上的各点中,震中附近离震源最近,烈度自然就最高。对于同一个地震震中距相同的不同地点,地震烈度也可能不同[3]。而且,沿震源活跃频繁的板块或走向的板块,裂度和震级就较大,因此地震具有方向性和地域性。只有全面了解这些地震的基本常识,才能对地震灾区的灾情有一个较为客观、全面的评估。

2 针对地震爆发的突发性、方向性、不确定性等特点,各级应建立抗震救灾应急预案

预测地震的发生是一个世界性科学难题,而地震本身具有突发性、方向性等特点,而且它的破坏性极大,在时间、地点、规模、性质等方面都有着明显的不确定性,救援工作必须反应迅速,措施确切。这就要求各级医疗主管政府部门应根据国家卫生部出台的《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共卫生事件预案》、《全国破坏性地震医疗救援卫生防疫防病应急预案》,结合本地区实际制定出针对性强的《抗震救灾医疗保障预案》及较为全面的医疗资源配置计划,使救灾工作流程化、规范化、职责化[4]。平时,这些医务工作者、医疗卫生装备、药品器材都分散在各级医疗单位或仓库中,如各种抢险救灾医疗队、医疗所,它们编设有一定数量的医疗人员、一定规模的医疗卫生装备和一定基数的药品器材。一旦有地震、雪崩、洪水、冰冻等突发性自然灾害发生时,立即启动突发性应急预案。按应急预案把这些医务工作者、医疗装备、药品器材抽组组建应急医疗分队,或者把整建制的机动卫勤分队抽编成抗震救灾医疗分队,直接开赴灾区进行救灾活动等。这样做的好处是:(1)在灾难发生后,大家不必手忙脚乱地临时制定计划,而是立即启动现成的抢险救灾应急预案;(2)可大大地节省抢救生命的“黄金时间”,从而真正实现“拉得出,展得开,冲得上,救得下,治得好”。

3 针对地震的地域性、方向性等特点,整合力量,合理布局,宏观调控

地震具有地域性、方向性等特点,所以救援指挥机构应根据灾情评估专家组对地震灾区毁坏做出的评估报告,制定出切实可行、客观合理的行动计划,宏观调控辖区内医疗力量的配置。评估报告内容应包括:地震源精确的经纬度,地震波及到的省、市范围内灾民的生命伤亡状况和财产损失程度,以及震前灾民的主要生活来源和经济状况。救援指挥机构应根据实际的评估报告,立即修改和完善本级的应急预案,形成此次的行动计划。行动计划应为:将辖区内各种技术水平、装备水平、来源等不同的医疗队通过科学合理的方式,有效地整合起来;对医疗人员、医疗卫生装备进行分门别类的编组,库存的药品器械进行及时更新和补充;合理调配“战略、战役、战术”各层面的卫生救援力量,受灾较重地区应调整工作能力强、专业技术精的医疗队,针对地震综合挤压伤、骨折等外伤,应增强骨外科的技术力量;在救援力量不足的紧急时刻,可适当招集当地条件合适的志愿者加以补充;将先进的、自动化的、便携的医疗装备调配到担负任务较重的灾区和医疗分队;将整个灾区划成若干个责任区,分区分片、宏观调控,必要时可展开远程医学诊断等技术支援;军、地联合救援的组织协调指挥时,必须明确各自具体负责范围和承担任务;充分发挥各自卫生救援力量的特点和优势,合理配置医疗资源,最大限度地实现救援效益[5];还要防止由于力量布局重置、任务交叉导致的救灾资源浪费以及救援实施低效等问题。

4 依据行动计划、医疗分队具体落实医疗资源的紧急配置

地震发生后,各方面的医疗救援力量快速到达灾区,应充分发挥分队优势,在医疗资源配置上不应一次性向第一线投送,应按照“分级救治”的原则进行配置。地方二级以下、部队中心医院以下医疗机构医疗队应主要承担一线救治任务,可抽调部分军队高级医学专家指导检伤分类;地方三级以上医疗机构和军队军医大学附属医院、军区总院医疗队应主要在灾区周边区域担任二线救治任务,包括展开野战医院、医疗所或依托地方医院开展工作,机动卫勤力量原则上应当成建制配属;远离灾区的后方医院应作为三线救治机构,早期投入灾区伤员的确定性治疗[6]。各基层医疗分队接到前方灾情评估报告后,依据本级的应急预案,具体落实行动计划。了解前线流行病学等临床报告,确定本医疗救援队的规模大小。在医疗卫生装备上的侧重点是除颤监护仪、电动吸引器、急救无创呼吸机、血液透析机等急救设备;还有麻醉机、心电监护仪、有创呼吸机、各种手术器械等手术设备,尤其是清创用小无菌手术包;此外如野战X线车、移动式B超、心电图机、灭菌消毒锅、血液生化分析仪等辅助设备也必不可少。在药品和医用耗材方面,应根据本医疗队展开床位数量情况来具体确定应携带或配备耗材的种类和药品的数量。

总之,地震、雪崩、洪水等自然灾害并不可怕,可怕的是在灾害来临时还没有做好准备。所以,要建立一种长期的预防应急机制,各级医疗主管部门各司其职,及时、全面、客观地评估灾情,整合力量,统筹规划,合理配置有限的医疗资源,抢占先机,提高救援效率,发挥人装结合的最大效能,提高医疗分队的保障力度,才能更好地为灾区人民服务。

摘要：简述了地震的突发性、方向性、不确定性等基本常识。反映了个别受灾点医疗资源严重浪费情况。提出建立长效抗震救灾应急预案,统筹规划,分区分片,宏观调控,合理配置有限的医疗资源,提高保障力,以保护广大灾民的生命和财产,从而更好地为灾区服务。

关键词：地震,配置,医疗资源,保障力

参考文献

[1]苏均平.5·12抗震救灾工作对军队机动卫勤分队建设的启示[J].解放军医院管理杂志,2008,15(6):507.

[2]李曙光.汶川地震一线卫生装备的应用与启示[J].医疗卫生装备,2008,29(8):74.

[3]中新网2008-5-13电.专家:汶川地震威力极大相当于252颗炸广岛核弹[EB/OL].(2008-5-13)[2008-12-20].http://www.chi-nanews.com.cn/gn/news/2008/05-13/1247160.shtm/.

[4]杨国斌,易学明.基于抗震救灾医疗救援的军队医疗应急准备[J].解放军医院管理杂志,2008,15(7):611.

[5]张雁灵.关于重大灾害医疗卫生应急救援工作的思考与建议[J].解放军医院管理杂志,2008,15(7):601.

医疗保障系统 第7篇

1 资料来源与方法

本文使用的资料主要来自国家相关部门发布的与三项制度相关的政策文件;使用的数据主要来自人力资源和社会保障部、国家统计局历年发布的《劳动和社会保障事业发展统计公报》、《人力资源和社会保障事业发展统计公报》,人力资源和社会保障部历年公布的《全国社会保险情况》,卫生部发布的历次国家卫生服务调查结果,以及卫生部历年积累的新农合运行情况数据。为便于比较分析,数据的时间范围限定在2007年至2010年,即从居民医保制度建立开始,截至资料数据相对完整的2010年。

2 结果

2.1 保障范围

2.1.1 保障人群参保(合)情况

在农村地区,随着新农合制度的不断完善,农村居民参合率逐年提高。2010年,全国共有8.36亿人参加新农合,参合率达95.99%,基本实现了对农村居民“应保尽保”。在城镇地区,随着居民医保制度的建立,城镇地区参加基本医疗保险制度的人数也不断增加。2010年,全国共有4.3亿人参加职工医保或居民医保,参保人数占新农合未覆盖人口的92.05%(表1)。

注:“年末总人口”来自《中国统计年鉴2011》。

需要指出的是,目前职工医保、居民医保和新农合分属不同部门管理,缺乏信息共享,部分进城务工的农村居民以及在城镇就学的农村居民子女在参加新农合的同时,也参加了职工医保或居民医保,而表1列出的城镇地区参保人数并未剔除重复参保人数,因此,表1计算得出的城镇地区居民参保率要高于实际情况。从目前三项制度的运行情况看,新农合制度已获得农村居民的普遍认可,基本实现了“应保尽保”;而在城镇地区,由于缴费水平较高等原因,困难企业和关闭破产企业退休人员参保资金难以落实,个体、私营企业和灵活就业人员难以负担参保缴费,职工医保进一步扩面存在困难;居民医保则尚未形成动员和组织散居居民参保的有效手段,散居居民的参保率较低。以沈阳市为例,2008年该市城镇居民参加居民医保的总体参保率为73%,其中在校学生的参保率为94.3%,而散居居民的参保率仅为44.7%[1]。

2.1.2 医疗服务保障范围

从覆盖的医疗服务内容看,新农合制度主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤、健康体检、康复项目等,保障范围较宽;居民医保主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤和康复项目;职工医保的保障范围仅限于疾病和康复项目,保障范围较窄。

从覆盖的医疗服务形式看,新农合制度自建立之初即同时覆盖了住院服务和门诊服务,目前,全国有96.9%的新农合统筹地区已经实行“住院统筹+门诊统筹”的统筹模式,统筹基金对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用均给予补偿。职工医保虽然也同时对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,但住院费用和门诊特殊疾病治疗费用由统筹基金支付,而普通门诊费用主要由个人账户支付,缺乏互助共济。居民医保目前主要对住院费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,普通门诊费用的统筹补偿仅在少数地区开展试点,尚未全面推开[2]。

2.2 保障程度

保障程度包含参保(合)人员受益面和实际补偿水平两个方面,受益面是指获得补偿的人次数与参保(合)人数的比例,衡量基本医疗保障制度的保障宽度;实际补偿水平是指实际补偿额与医疗总费用的比例,衡量基本医疗保障制度的保障深度。由于职工医保和居民医保尚未开展普通门诊费用的统筹补偿,此处仅对三项制度的住院补偿情况进行分析。

由于绝大多数住院病例均能获得补偿,三项制度的住院补偿受益面基本等同于参保(合)人员的年住院率,主要受参保(合)人员年龄结构的影响。新农合监测地区的数据显示,老年人的住院率是普通人群的2.6倍[3],因此,老年人口占比越高,年住院率和住院补偿受益面越宽。实际住院补偿比是指医保补偿额占住院总费用的比例,主要受筹资水平和住院费用水平的影响。三项制度中,职工医保和新农合老年人口占比较高,居民医保以未成年人为主;职工医保筹资水平最高,居民医保和新农合相对较低,因此,职工医保住院补偿受益面最宽,实际住院补偿比也明显高于居民医保和新农合;居民医保住院补偿受益面明显低于其他两项制度,实际住院补偿比略高于新农合(表2)。

在对普通疾病住院费用进行补偿的同时,新农合自2010年起开展提高重大疾病医疗保障水平试点工作,将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病和耐多药肺结核等病种纳入试点范围,取得积极进展。据统计,2011年全国共救治白血病患儿7 200余名,实际补偿比65%;共救治先心病患儿22 600余名,实际补偿比78%;终末期肾病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、耐药肺结核等疾病的实际补偿比均接近65%[4]。

2.3 保障效果

2.3.1 对参保(合)人员住院经济负担的影响

基本医疗保障制度的直接作用是对参保(合)人员的医疗费用给予部分补偿,但能否切实减轻参保(合)人员的疾病经济负担还需联系历年收入水平和医疗费用的变化情况进行考察。从2007年到2010年,农村居民人均纯收入和参合农民次均住院费用、次均住院补偿额均呈上升趋势,但次均住院补偿额的增长速度远远高于收入和住院费用,因此,这一时期,参合农民次均住院自付额占人均纯收入的比例不断下降,住院经济负担明显减轻(图1)。同一时期,城镇参保职工次均住院费用、次均住院补偿额和城镇在岗职工平均工资水平也持续上升,但次均住院费用和次均住院补偿额的增长速度均低于工资,参保职工次均住院补偿额占工资收入的比例由17.2%下降到15.2%,次均住院自付额占工资收入的比例从8.71%下降到7.44%,参保职工住院经济负担的减轻主要得益于工资水平的增长,职工医保的保障作用还需进一步加强(图2)。

2.3.2 对参保(合)人员就医行为的影响

医疗保障制度的经济补偿在减轻参保(合)人员疾病经济负担的同时,也对参保(合)人员在疾病发生时是否就医具有一定影响。根据第三次、第四次国家卫生服务调查结果,从2003年到2008年,新农合参合人员两周患病未就诊比例和应住院未住院比例均明显下降,职工医保参保人员两周患病未就诊比例也大幅下降,但应住院未住院比例有所上升,未住院原因中经济困难原因占比达78.6%(表3)。这表明,新农合制度提高了农村居民的健康意识和支付能力,改善了农村居民因经济原因放弃就医的现象,对满足农村居民的医疗服务需求起到了积极作用;而职工医保在缓解参保人员疾病经济负担,尤其是住院大病经济负担方面还需加大工作力度。

数据来源:第三次、第四次国家卫生服务调查。

3 讨论与建议

从以上分析可以发现,我国目前已经初步为城乡居民编织起了“广覆盖、低水平、保基本”的医疗保障网,在建设全面覆盖的基本医疗保障体系方面迈出了重要一步。但是,由于制度建设时间较短,目前三项基本医疗保障制度仍存在保障范围不完善、保障水平不高等问题,需要采取针对措施,完善各项基本医疗保障制度。

3.1 优化制度设计,加强部门协作,提高城乡居民的实际参保率

由于扩面困难和重复参保等原因,我国三项基本医疗保障制度的实际参保率尚需进一步提高。为此,建议采取以下措施:一是改革职工医保对非正式部门就业人员和自雇人员的参保缴费要求,采取“低缴费、低保障”的方式降低职工医保的进入门槛,或允许这部分人员加入居民医保;二是充分挖掘城镇就业人员和非就业人员之间的家庭和血缘联系,发挥城镇职工就业单位的组织优势,将就业人员未就业供养人(如配偶、父母、子女等)医保缴费的征收和管理工作与职工医保的相关工作进行有机整合,改善散居居民参保效果;三是建立卫生行政部门与社会保障部门的信息共享和协作机制,有效杜绝重复参保行为,并逐步实现跨区域联网即时结报,为流动人员就医补偿提供便利[5]。

3.2 完善筹资机制,提高筹资水平,为逐步提高基本医疗保障制度的保障水平奠定基础

目前,居民医保和新农合尚未建立起长效、稳定的筹资增长机制,较低的筹资水平不足以支持各项医疗保障制度不断提高保障水平;同时,定额筹资也使得制度的筹资水平没有与经济发展水平和参保(合)人员的收入状况联系起来,不能及时根据经济发展情况进行调整,也缺乏对不同收入人群的调剂作用,筹资公平性较差[6]。建议在居民医保和新农合制度中建立起与各地经济社会发展水平、各级财政支付能力、医疗费用增长水平相适应,筹资主体责任明确,筹资标准稳定增长,公平合理的筹资机制,逐步将定额筹资转变为按比例筹资,不断提高各项基本医保制度的筹资水平,为提高保障水平奠定基础。同时,为确保职工医保制度的可持续发展,应逐步调整职工医保制度对退休人员的个人缴费政策,明确退休人员的个人缴费责任,以扩大筹资来源,确保制度公平并为应对人口老龄化冲击做好准备[7]。

3.3 扩大保障范围,完善补偿机制,提高基本医疗保障制度的吸引力

目前,职工医保和居民医保均采取“保大不保小”的策略,统筹基金对普通门诊费用不予补偿,这既不利于促进参保人员合理利用门诊服务、防止小病拖成大病,也限制了参保人员的实际受益面,降低了基本医疗保障制度的吸引力。普通门诊补偿工作虽然会增加基本医疗保障制度管理经办的工作量,但通过实行供方支付方式改革等管理手段,也可以同时收到规范供方服务行为和使参保人员切实受益的效果。在这方面,新农合制度已经做出了有益探索并取得了积极成效。建议借鉴新农合制度的工作经验,在职工医保和居民医保中积极稳妥地推进门诊统筹工作,提高基本医疗保障制度的吸引力。近年来,部分地区已经开始在职工医保中探索推进门诊统筹[8],其具体的工作做法和积累的经验教训,对其他地区开展相关工作具有启示作用,值得认真地评估和总结。

参考文献

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[6]张晓,刘蓉,胡汉辉.建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制[J].中国医疗保险,2011,(1):25-29.

[7]何文炯,杨一心.社会医疗保险筹资若干问题辨析[J].中国医疗保险,2011,(3):34-37.

医疗保障系统 第8篇

早在1998年, 随着《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布, 公费医疗制度就开始改革了, 说那时是新闻人们都理解。为什么时隔10年多之后, 当平谷区试点公费医疗并入基本医保制度时又成了新闻呢?

一、社会对改革的心态更理性

经过30多年的改革洗礼, 人们对改革所持的心态更加理性。

在为改革的先行者喝彩的同时, 也为后来的改革者鼓劲加油。这是理性的表现之一。分析当时众多媒体的报道和评论, 称道的、鼓励的、献计献策的是主流。如有的媒体称平谷的做法“是破冰之举, 是顺势而为”;有的媒体称“平谷改革公费医疗制度是医保制度改革的后起之秀, 让人眼前一亮”;还有些媒体为平谷的改革提建议, 出实招, 如在新旧制度交替过程中待遇就高不就低、设置一个过渡期, 走出去学习借鉴外地的经验等等。总之, 轰动性的新闻报道对平谷的改革起到了鼓劲加油的作用。

在走向全民医保的进程中, 人们既关注一直没有制度保障的城镇居民, 也关注仍处在旧制度中的人群。这是理性的又一表现。就全国来看, 绝大部分地区已经将公费医疗并入基本医疗保险制度。统计数据显示, 2008年参加基本医疗保险的职工1.5亿人, 其中机关事业单位人员0.36亿人。根据统计, 全国机关事业单位人员大约为0.4亿人, 说明90%的机关事业单位人员已经参加了职工基本医疗保险, 只有10%的机关事业单位工作人员仍然在实行公费医疗制度。尽管目前仍然实行公费医疗制度的单位和人群只是极少数, 但却是全民医保制度所要求的不可遗漏、不可或缺的对象。正如有的媒体在评论中所说的, “我国新型全民医保制度, 其覆盖对象包括城乡全体居民, 一个也不能少。平谷主动改革旧制度, 一步跨入全民医保, 令人高兴和欣慰。”

二、改革公费医疗制度能够提高保障水平

调查显示, 平谷区公费医疗并轨医保后, 医疗保障水平并没有降低。按照北京市医疗保险规定, 参保人及单位每月各按照职工缴费工资的2%和10%缴纳相关费用, 职工个人缴费直接进入个人账户, 单位缴费则按照职工年龄不同, 分比例划入职工个人账户和统筹基金账户。在报销比例方面, 根据实施方案, 则由以前的最高80%提高到目前的最高99.1%, 并且建立了补充保险, 以提高参保人的待遇水平。

并轨后, 参保人员门、急诊费用通过个人账户支付, 超过起付线1800元的费用按50%至80%的比例报销, 年限额2万元。其中, 退休人员个人负担部分再通过补充保险报销50%。住院费用根据医院等级按85%至99.1%比例报销, 年限额7万元;7万元以上部分由大额互助金支付70%, 年限额10万元, 总计每年门诊、急诊与住院最高支付额累计为19万元。另外, 长期居外的公费医疗人员可异地就医, 同样享受公费医疗并入基本医疗保险政策。以上分析表明, 改革后公务员及事业单位人员的医疗费用报销水平并未降低。

反观公费医疗, 其“单位保障”的局限性日趋明显。公费医疗在财政经费来源上属于“人头包干”制, 超支的经费大部分要由单位承担。由于不同单位的经费情况不同、人员结构不同、疾病风险不同, 存在着“苦乐不均”的情况。有的单位曾经出现工资发放困难现象, 又谈何按时足额报销医药费?因此, 为了使国家机关、事业单位工作人员的医疗待遇得到充分保障, 走社会保险之路势在必行, 也势在可行。

三、改革公费医疗制度有利于健全医疗保障体系

医疗保障系统 第9篇

一、商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充

国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出:“超出最高支付限额的医疗费用, 可以用商业医疗保险等途径解决。”社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴, 但由于它们的性质不同, 因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险具有强制性, 由政府举办, 重点保证社会公平;商业医疗保险具有自愿性, 由市场经办, 重点体现服务与效率。社会医疗保险是基础, 商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充, 两者优势互补、缺一不可。目前我国实行的“城镇职工基本医疗保险制度”与“城镇居民基本医疗保险制度”属于社会医疗保险制度。社会医疗保险制度是一种“低水平, 广覆盖”的保障, 其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右, 在全国大多数地区为2-5万元, 而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上, 两者之间存在较大缺口。这个缺口就为商业医疗保险留下了较大的发展空间, 人们可以通过购买商业医疗保险来分担这种高额度医疗费用所带来的风险。其次由于社会医疗保险的报销范围具有严格的限制。新药、进口药等比较昂贵的药都不在社会医疗保险的报销范围之内, 一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险基本上不予支付费用。对于交通事故所造成的医疗费用, 社会医疗保险是不报销的。除此之外, 在疾病期间经常发生的费用, 比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说, 社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险, 保障有限, 不能满足他们的需求, 而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。如果高收入者想要获得进一步的养老和医疗保障, 可以通过商业保险来补足。从目前来看, 利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个非常合理的选择。

二、目前我国商业医疗保险发展中存在的问题及原因分析

商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充, 其发展还很不充分。目前我国缺少专业的商业医疗保险公司, 各家寿险公司虽然都涉足了医疗保险领域, 开办了各类医疗保险, 但是一些险种的投保和业务的开展情况的不尽人意, 甚至有些险种因为保险公司惧怕出险, 已经被人为取消了。我国目前的商业医疗保险没有发挥其在构筑多层次的医疗保障体系和提高人民健康水平中应有的作用。主要表现在以下几个方面:

第一, 商业医疗保险的险种少, 保障方式单一, 价格高。当前, 公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等, 而市场上没有老年护理保险。大部分医疗险种基本上又是以附加险的形式随主险开展的, 且一年一续保, 不保证续保, 这样客户为了获得医疗保险就必须交付较高的费用, 且一旦被保险人发生一些长期性的疾病保险公司就不会再允许投保人续保。

第二, 保险公司缺乏对风险的有效应对措施。商业医疗保险市场由于信息不对称存在较高的逆选择和道德风险。由于保险公司缺乏对风险的有效应对措施, 对于因逆向选择和道德风险所加重的医疗费用, 只有调高保险费, 但当保险费上升后, 风险较低的被保险人最终会因其交纳的保费水平与健康水平相比过高而放弃投保或者退保, 更多的低风险的消费者将会退出保险市场。

第三, 理赔方面的问题也比较多。理赔范围均比较局限, 如费用报销类, 只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔, 不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求;赔付额较固定, 如定额给付类, 无论参保人医疗消费多少, 只按照投保定额给予, 无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题;理赔手续繁琐, 且等待期较长, 使一些欲参保的人望而却步。

第四, 专业人才的缺乏影响了医疗保险业务的推广。商业医疗保险需要大量复合型的人才, 他们不仅需要具备医学和保险知识, 还要对精算、风险管理、市场营销等方面的知识有较深入的了解。而目前保险公司聘请作为医疗保险管理的一些医务人员, 虽具备一定的医学知识, 但缺乏保险及其他相关知识, 同时医疗保险的营销人员则大多从寿险销售队伍中产生, 又不具备医学知识, 这样就缺乏了向客户详细解释条款的基础条件, 在医疗保险逆选择比较严重的当前, 核保质量也难以得到保证。

第五, 规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。商业医疗保险是一种特殊的消费, 保险公司要取得高收效, 就必须千方百计控制医疗费用支出管理成本, 而要达到这个目的, 除了与消费者有关外, 医疗单位处于主导位置。而目前医疗管理体系很不完善, 长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在, 加之我国人口众多, 医疗服务始终处于“卖方市场”, 加剧了医疗费用的上涨, 促使道德风险滋生, 这就使得保险公司的风险因素人为地加大, 导致了商业保险在险种设计上拘泥不前, 不能大胆的创新。同时, 也制约了消费者的选择, 影响了商业医疗市场的推进进程。

三、大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议

第一, 根据环境变化进行产品的开发与创新。商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充。其应该研究国家医改政策的趋势, 把握方向, 开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品, 这样才能保证险种的生命力, 争取到长期的盈利空间。

第二, 采取有效的风险控制方法。在商业医疗保险经营中, 风险控制是关系到保险公司经营成败和生死存亡的大问题。商业医疗保险可以使被保险人享受更好的医疗服务, 但是社会医疗保险不保的项目或范围很多本身就是难以有效控制的风险部分。因此, 保险公司必须采取较社保机构更加有效的控制方法。保险公司必须从险种开发时就加以重视, 核保、理赔、统计监控等各个环节都不放松。

第三, 改进理赔服务。理赔是联系保险公司和客户的重要纽带, 出险后能否及时、顺利获得理赔是投保人最为关心的话题。改进理赔服务, 堵塞理赔漏洞, 是维护保户利益, 提高保险公司经济效益和社会效益的有效途径。主要是要树立以客户为本的理赔观念;要提高理赔人员素质;要以客户为中心来构建理赔服务体系, 改进理赔服务流程;要完善理赔管理制度。

第四, 加强培训, 有计划地培养商业医疗保险人才。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍, 应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体, 其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

第五, 从立法、司法等方面来完善关于商业医疗保险方面的法律制度, 加强对商业医疗保险市场的宏观管理。在构建多层次的医疗保障体制的过程中, 应尽快明确商业医疗保险的法律地位。根据我国保险业的发展现状, 客观评估发展中的风险, 认真学习发达国家的经验, 充分利用保险法律法规, 促进保险业的发展, 避免保险业发展中的问题和减低风险, 不断完善我国保险法律法规制度的建设。政府应制定有利于商业医疗保险发展的财税政策, 根据经营业务的性质, 确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一, 市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能, 而且可以扩大医疗保险覆盖面, 促进经济发展和社会稳定。

摘要：党的十七大报告中指出要以慈善事业、商业保险为补充, 加快完善社会保障体系。在我国当前的各项社会保障制度的完善过程中, 医疗保障制度的改革一直受到各方的普遍关注。论文指出目前我国的商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充并没有发挥出其应有的作用, 并根据目前商业医疗保险中存在的问题分析了原因, 提出大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议。

关键词：商业医疗保险,社会医疗保险,医疗保障体系

参考文献

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