早发型重度子痫

早发型重度子痫（精选9篇）

早发型重度子痫 第1篇

1 资料与方法

1.1 观察对象

2006年6月至2009年6月四川大学华西第二医院收治重度子痫前期患者413例, 诊断标准按照乐杰主编的《妇产科学》 (第6版) [1]。以发病孕周34周为界限, 发病孕周<34周为早发型重度子痫前期组156例 (早发型组) , 发病孕周≥34周为晚发型重度子痫前期组257例 (晚发型组) 。

1.2 治疗方法

所有孕妇均卧床休息, 根据病情予以下治疗。 (1) 解痉:硫酸镁 (首剂:25%硫酸镁20ml+0.9%氯化钠液100 ml, 30分钟内快速滴完;继之25%硫酸镁40 ml+5%葡萄糖注射液500 ml, 以每小时1~2g的速度持续滴入, 维持血镁浓度在1.7~3.0mmol/L) ; (2) 降压:当血压≥160/100 mm Hg时予硝苯地平、硝酸甘油等, 使血压维持在140~150/90~100 mm Hg; (3) 镇静:焦虑或精神紧张时给予苯巴比妥或地西泮口服; (4) 利尿:全身水肿严重或早期心功能衰竭时可使用利尿剂; (5) 扩容:重度低蛋白血症可用白蛋白扩容, 扩容前后适当给予利尿剂, 以避免加重心脏负担; (6) 促胎肺成熟:孕周28~34周的患者给予地塞米松6 mg肌内注射, 每12小时1次, 连用2天。

1.3 观察指标

1.3.1 孕妇

(1) 入院后持续动态监测血压, 了解血压变化及控制情况。 (2) 完善血常规、凝血功能 (包括DIC筛查) 、肝肾功能、电解质、小便常规等检查;并每周复查了解血小板计数、肝肾功能有无改变、有无低蛋白血症;每两天复查24小时尿蛋白定量, 了解尿蛋白的变化;同时行眼底检查及腹腔脏器、泌尿系统、胸腹水超声检查及超声心动图检查, 了解有无胸腹水、心包积液及其进展。 (3) 产后出血的情况。

1.3.2 胎儿

(1) 每日监测胎心率并记录胎动次数, 孕周≥32周者每日或隔日行1次无负荷试验; (2) 每周复查B超, 测量胎儿生长情况、羊水量、胎盘成熟度、脐动脉血流S/D比值等。

1.3.3 新生儿

出生时进行Apgar评分, 记录有无新生儿窒息及新生儿死亡的发生, 以及是否转NICU治疗。

1.4 终止妊娠的指征

有下列情况之一者, 需及时终止妊娠: (1) 血压控制不满意, 治疗期间患者有持续性严重头痛、视物模糊等子痫前期症状或子痫控制2小时后; (2) 肝、肾功能损害进一步加重; (3) 血小板进行性下降, 出现HELLP综合征、胎盘早剥等; (4) 出现心功能衰竭、肺水肿、大量胸、腹腔积液或心包积液; (5) 胎心监护异常、胎儿停止生长或脐动脉舒张末期血流消失; (6) 孕周不足34周, 胎盘功能减退, 胎儿已成熟或胎儿未成熟, 但已行促胎肺成熟治疗[1]。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件处理, 采用t检验、χ2检验、Mann-Whitney U检验和Fisher确切概率法, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

早发型组 (156例, 双胎妊娠4例) 入院平均孕周30.75±2.81周, 晚发型组 (257例, 双胎妊娠9例) 入院平均孕周37.00±1.97周。两组延长孕周时间、终止妊娠孕周、入院时血压、住院天数等指标比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而孕妇年龄、入院时24小时尿蛋白定量指标比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 并发症

早发型组共有132例发生严重并发症 (占84.6%) , 晚发型组共有187例发生严重并发症 (占72.8%) , 两组并发症的总发生率比较, 差异有统计学意义 (χ2=6.619, P<0.05) 。两组并发症均以低蛋白血症、肝肾功能损害、胸腹水、胎盘早剥、产后出血为主, 见表2。

2.3 分娩方式

早发型组终止妊娠方式为剖宫产的有112例 (71.8%) , 晚发型组终止妊娠方式为剖宫产的有192例 (74.7%) , 两组剖宫产率相比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.4 围生儿结局

早发型组156例孕妇, 有围生儿160个;晚发型组257例孕妇, 有围生儿266个。两组新生儿窒息发生率、围生儿死亡率及入住NICU率比较, 早发型组均明显高于晚发型组 (P<0.05) , 差异有统计学意义, 见表3。

3 讨论

3.1 早发型重度子痫前期的临床界定

自20世纪80年代国外学者提出“早发型重度子痫前期”的概念后, 早发型重度子痫前期的临床界定就存在不同观点。Blackwell等[2]提出孕24~32周为早发型重度子痫前期, 部分学者认同此概念, 但是更多研究显示围生儿结局在34周后才有明显的改善, 故更多的学者把发病于34周前的重度子痫前期定义为早发型, 其后的定义为晚发型。本研究对于早发型重度子痫前期的界定选择的是发病早于34周。

3.2 早发型重度子痫前期的临床特点

文献报道, 早发型重度子痫前期具有发病早、病程进展快、常有较多并发症、合并症、围生儿结局差等特点[3]。本研究结果显示, 早发型重度子痫前期发病的孕周不仅早, 而且并发症的发生率也明显高于晚发型患者, 说明早发型子痫前期组病情更为严重。由于早发型子痫前期患者的发病孕周早、并发症发生率高, 这也导致了其终止孕周的时间早。本研究结果还显示早发型重度子痫前期终止孕周平均时间为31.66±2.95周, 远小于34周, 故新生儿窒息、围生儿死亡率及入住NICU率均明显增高, 这与文献报道一致。

3.3 早发型重度子痫前期的治疗

适时终止妊娠是目前治疗重度子痫前期的唯一方法。对于晚发型重度子痫前期, 孕周已超过34周, 胎儿已基本成熟或接近成熟, 及时终止妊娠是迅速且有效的治疗手段, 围生儿结局也相对较好。但是对于早发型重度子痫前期, 因其发病孕周早、胎肺发育不成熟, 若不考虑孕周而尽早终止妊娠, 则新生儿存活率低。此外, 早产、胎盘早剥、围生儿死亡率也显著升高[4]。许多学者提出, 对无并发症的早发型重度子痫前期进行期待治疗, 旨在延长孕龄, 减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡, 但这同时又将孕妇置于有可能发生严重并发症的危险境地[5]。故需要综合分析孕妇及胎儿两方面的因素, 在保证母亲安全的前提下, 尽可能提高胎儿的生存率, 降低围生儿患病率及死亡率, 改善围生儿结局。

有研究表明, 重度子痫前期发病孕周是影响孕妇并发症发生率的重要因素, 而与保守治疗的时间无相关性[6]。Withagen等[7]研究报道, 保守治疗2周不但能减少新生儿的重症监护率、机械辅助通气率和新生儿颅内出血的发生, 同时还降低了新生儿呼吸障碍的风险。本研究显示, 156例早发型重度子痫前期经过保守治疗平均延长孕周时间中位数为4天 (0~88天) , 终止妊娠孕周平均为31.66±2.95周, 而在保守治疗期间, 对孕周超过28周的患者都经过了促胎肺成熟治疗, 极大改善了围生儿的预后。有资料报道胎龄小于32周的患者产前经皮质激素治疗后可明显降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率, 提高生存率[8]。因此, 在保证孕妇安全的前提下, 应尽量延长早发型重度子痫前期患者的孕周至34周, 以提高围生儿的存活率;对药物治疗效果欠佳且病情恶化出现严重并发症时, 在儿科医师协助下, 可将终止妊娠的时机提前至32孕周;对32孕周以下者, 可促胎肺成熟积极期待治疗以延长孕龄, 为选择终止妊娠的适当时机创造条件。

3.4 早发型重度子痫前期分娩方式的选择

本研究显示, 在早发型组中, 剖宫产率为71.8%, 如果除外14例胎儿死亡者采用引产经阴道分娩外, 则剖宫产率更高。由此可见, 剖宫产仍然是早发型重度子痫前期患者终止妊娠的主要方式。其主要原因有以下几方面:首先, 早发型重度子痫前期患者孕周小、宫颈条件多不成熟, 常导致引产失败;其次, 分娩时患者屏气用力, 全身小动脉压、肺动脉收缩压、平均动脉压及平均毛细血管压均明显升高, 易诱发子痫;第三, 重度子痫前期患者全身小动脉痉挛, 胎盘功能减退, 经阴道分娩宫缩加重胎儿缺氧, 而剖宫产可使胎儿迅速脱离宫内不良环境, 提高围生儿的存活率[3]。

摘要：目的:探讨早发型重度子痫前期的临床特点及围生结局。方法:回顾性分析2006年6月至2009年6月四川大学华西第二医院收治的重度子痫前期患者413例, 以发病孕周34周为界限, 分为早发型重度子痫前期组156例 (早发型组) 及晚发型重度子痫前期组257例 (晚发型组) 。比较两组一般情况、并发症、分娩方式及围生儿结局等指标。结果:早发型组患者在终止妊娠孕周、延长孕周时间、住院时间、入院时血压、24小时尿蛋白、并发症发生率及围生儿结局等方面与晚发型组比较, 差异均有高度统计学意义 (P<0.01) 。结论:早发型重度子痫前期患者病情严重, 围生儿预后不佳, 应根据母胎情况, 适时剖宫产终止妊娠。

关键词：早发型重度子痫前期,妊娠结局,并发症

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:99104.

[2]Blackwell SC, Redman ME, Tomlinson M, et a1.Severe pre-eclampsia remote from term:what to expect of expectant management[J].J Matem Fetal Neonatal Med, 2002, 11 (5) :321-324.

[3]林向容.早发型重度子痫前期终止妊娠时机与妊娠结局关系分析[J].中山大学学报 (医学科学版) , 2009, 30 (3) :132-134.

[4]Shenhav S, Gemer O, Sasoon E, et a1.Mid-trimester triple test levels in early and late onset severe pre-eclampsia[J].Prenat Diagn, 2002, 22 (7) :579-582.

[5]杨孜.早发型重度先兆子痫——产科医师面临的挑战[J].中国妇产科临床杂志, 2003, 4 (2) :83-84.

[6]杨孜, 李蓉.早发型重度先兆子痫的临床界定及保守治疗探讨[J].中华妇产科杂志, 2005, 40 (5) :302-305.

[7]Withagen MIJ, Wallenburg HCS, Steegers EAP, et a1.Morbidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset preeclampsia[J].BJOG, 2005, 112 (7) :910914.

早发型重度子痫前期的临床护理 第2篇

【关键词】早发型重度子痫前期；护理

重度子痫前期是妊娠期特有的疾病，子痫前期发病越早，母婴并发症的发生率越高〔1〕，常导致重要脏器损害，孕产妇及围生儿病死率较高，严重威胁着母婴生命。根据孕周将重度子痫前期分为早发型（孕周<34周）和晚发型（孕周>34周），早发型重度子痫前期发生率为14.2%〔2〕。早发型重度子痫前期发病早，病情严重，预后差，治疗比较棘手〔3〕，为最大限度降低对孕产妇生命的威胁、延长胎龄及降低围产儿病死率，对我院2012年10月-2013年04月收治的21例早发型重度子痫前期护理采用回顾性的总结，现报告如下：

1 资料与方法：

2012年10月-2013年4月收治的早发型重度子痫前期的患者21例，年龄在21～43岁，初产妇9例，经产妇12 例；发生孕周22周～34 周，瘢痕子宫6例，双胎1例，死胎2例。住院期间未发生子痫及孕产妇死亡，其中剖宫产11例，阴道分娩5例；放弃胎儿行利凡诺羊膜腔内注射或口服米酚司酮片引产4例。住院本组患者经过精心治疗及护理，延长孕周 0 d ～ 21d，围产儿出生评分≤3分1例；4～7 分4例；8～10分6例；低体重儿3例，其中极低体重儿 2 例。

2 護理

2.1期待疗法的基础，护理人员应热情接待患者，主动与患者及家属沟通，讲解成功的案例及有关疾病知识，介绍科室环境及技术力量，做好家属的心理工作，取得患者及家属的支持、配合。

2.2 个体化的饮食指导 遵循高蛋白饮食的原则，结合患者自身情况制订饮食计划，指导进食优质蛋白质以及富含维生素、铁剂、钙剂、新鲜果蔬等食物，积极有效地防止便秘和补充尿中丢失的蛋白质。水肿严重及有腹水者应限制食盐，少量多餐，不宜过饱。

2.3 注意休息 将患者安置单间病房，减少探陪人员，治疗护理集中，避免声光刺激，保持环境安静。嘱病人卧床休息，左侧卧位，有利于改善子宫胎盘的血液循环，左侧卧位24h可使舒张压降低 10mmHg〔4〕。同时应保证充足睡眠，休息不少于10h。

2.4 加强母婴监护

2.4.1 胎儿监护 遵医嘱听胎心q2h，并教会患者自我监测胎动；鼻导管吸氧30分钟 Bid，3L/min；胎心监护每周2次，异常时随时监护；胎儿彩超1周～2周做1次，监测胎儿宫内情况及发育情况。

2.4.2 孕妇监护 密切监测生命体征及病情变化，观察有无头痛、头晕、视物模糊等自觉症状及有无子痫、脑疝等并发症的前驱症状；准确记录24小时出入量；备开口器、压舌板等急救物品。

2.5 用药护理

2.5.1 解痉首选硫酸镁，首次冲击剂量5%葡萄糖注射液250 ml+ 25%硫酸镁5 g， 1小时内滴完，维持量1～2g/h，应用输液泵持续泵入，24 h用量不超过30g； 严密观察膝腱反射，监测呼吸、血压及每小时尿量情况；因硫酸镁的治疗量与中毒量非常接近，应用硫酸镁期间应备好钙剂。

2.5.2 降压药可选择拉贝洛尔、乌拉迪尔，护理人员在使用降压药物时应掌握药物的正确用法、作用机理及副反应，按医嘱准确给药，及时观察药效及不良反应。持续心电监护，监测血压变化及观察尿量；输注时使用输液泵调控，并根据血压调整输液速度，防止血压急剧下降或下降过低。

2.5.3 适时给予地塞米松注射液5mg 肌肉注射，q12h，共4次，以促胎肺成熟。2.5.4 抗凝治疗给予低分子肝素钠5000u皮下注射q12h，以防止微血栓形成，改善微循环。

2.5.5 镇静治疗对于精神紧张、睡眠欠佳者， 每日21：00 给予地西泮注射液10mg 肌肉注射。

2.6 实验室监测及辅助检查 每三日测尿蛋白，每周化验1次肝肾功能，适时复查血生化、凝血功能、D一二聚体、纤维蛋白原；隔日测量空腹体重，每周检查眼底动脉情况。

2.7 并发症的观察预防

2.7.1 子痫是子痫前期常见并发症，当患者出现头痛、视物改变、恶心、呕吐、烦躁、血压升高时，在给予解痉降压治疗的同时，准备抢救物品并上好床栏，迅速做好术前准备，配合医生终止妊娠，同时做好新生儿抢救的准备。

2.7.2 脑疝是早发型重度子痫前期最严重的并发症，是导致孕产妇死亡及围产儿死亡的重要原因，因此要严密观察患者的自觉症状，如有无持续性头痛、视物模糊、意识改变、以及双侧瞳孔是否等大等圆。出现脑疝时，快速脱水，30分钟内快速静脉滴入甘露醇125ml。

2.7.3 观察有无腹痛、阴道出血等症状，警惕流产、早产、胎盘早剥的发生。胎盘早剥患者腹痛剧烈、阴道流血、子宫硬如板状，伴休克症状，立即开通两条以上的静脉通道，严密监测血压、脉搏、胎心音，力争最短时间内终止妊娠。

2.7.4 观察尿量及尿色，警惕HELLP综合征的发生。HELLP综合征血压高达160/110mmHg，尿蛋白（+ + +）以上，伴有右上腹或剑突疼痛、胸闷、皮肤黏膜出血时，要立即检查血小板和肝功能，小便常规，注意观察黄疸程度。

3 总结

早发型重度子痫前期发病早、病情重，严重威胁孕产妇的安危，由于期待治疗时间长，治疗效果不佳或病情加重而终止妊娠，因此严密的母婴监测，及时准确的药物治疗，积极防止并发症等是延长胎龄，改善母婴预后的重要护理措施，有效降低孕产妇及围生儿的死亡率。

参考文献：

[1] 霍文英.144例早发型重度子痫前期期待治疗的临床分析[J]山东医药，2011，（29）：105-106

[2] 祝玲英.早发型重度子痫前期孕妇期待疗法的护理[J].护理学报，2011，18（4）：52-53

[3] 杨树红. 早发型重度子痫前期期待治疗的护理[J].贵州医药.2009，（33）：380-381

早发型重度子痫前期临床治疗分析 第3篇

1资料与方法

1.1 一般资料

选自2008年4月至2011年2月在我科收治的早发型重度子痫前期患者80例, 诊断标准参照高等院校统编教材《妇产科学》第6版, 起病于34周前的称为早发型重度子痫前期;年龄20～41岁, 其中初产妇51例, 经产妇29例;入院孕龄28～33周, 终止妊娠孕龄28～36周, 按终止妊娠孕周分为两组:A组≤32周35例, 32周<B组<34周45例, 比较产妇并发症情况, 治疗效果和对母儿的影响。

1.2 临床特征

早发型重度子痫前期患者起病时血压明显较高, 收缩压≥160 mm Hg 37例 (%) , 舒张压≥100 mm Hg 42例 (% ) , 有明显自觉症状36例, 以头痛头晕眼花为主, 尿蛋白定性 (++) 35例, (+++) 33例。

1.3 监测指标

血尿常规、24 h尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、眼底检查、超声检查等。

1.4 治疗方法

治疗原则为休息, 地西泮镇静、硫酸镁静脉滴注解痉, 硫酸镁首剂量5 g后以每小时1～2 g的速度静脉滴注, 每日用量15～25 g;收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg进行降压治疗, 降压首选拜新酮口服30～60 mg, 1次/d;对于病情加重形成难以控制的高血压使用硝酸甘油微泵静脉注射;促胎肺成熟, 地塞米松5 mg肌内注射, 12 h×4次, 单疗程;对症支持治疗, 对严重的低蛋白血症及大量腹水者应给予适当的补充白蛋白及利尿治疗等。

1.5 密切监测母胎状态

严密的医疗护理和临床观察, 系统的血压监测和尿蛋白定性检测;24 h尿蛋白总量测定, 1～2次/周;根据病情进行每周1～2次或每日的肝肾功能检测;每3天行血常规及凝血功能检测;每日进行胎动及胎心率检测;每日行无负荷试验 (NST) ;每周对胎儿生长情况和多普勒脐带血流变化做1次超声检查;每周行心电图和眼底检查。当出现母胎并发症时积极终止妊娠。

1.6 统计学方法

数据经统计学分析, 用SPSS 10.0统计软件进行χ2检验, t检验及秩和检验, 以P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1 治疗效果

两组患者年龄、孕产次、入院时血压、蛋白尿无明显差异;A组期待治疗的时间明显长于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;无子痫及孕产妇死亡;7例引产阴道分娩, 73例剖宫产, 剖宫产指征依次为:肝肾功能受损>血压持续升高难以控制>胎儿窘迫>视觉损害>胎盘早剥>HELLP综合征, 具体见表1。

2.2 围产儿结局

新生儿出生平均孕周32周, 80例中双胎4例, 共84个胎儿, 其中存活68例, 死亡16例, 起病孕龄越小, 新生儿窒息率、死亡率和围产儿死亡率越高。两组差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

3讨论

3.1 临床特点

早发型重度子痫前期是指发生于孕34周以前的重度子痫前期, 32/34孕周前发病者程度严重, 并发症多, 围产期结局差;发病越早母婴结局越差。早发型重度子痫前期终末器官损害以胎盘和肝损害为主, 而晚发型重度子痫前期则以胎盘、心肺和脑损害为主[1]。89%早发型重度子痫前期孕妇在期待治疗中出现尿蛋白增加, 但24 h尿蛋白量与病情严重程度无相关性, 尿蛋白增加者仍可期待治疗。

3.2 期待治疗

对症治疗改善病情防止严重并发症的发生, 尽可能延长孕龄至34周, 减少因胎儿不成熟所致围产儿死亡;病例选择:血压可以控制者;病情稳定者;有子痫病史但有效控制者;伴有HELLP但病情稳定, 不伴有消化系统症状和右上腹压痛者[2];B超显示胎儿继续生长及正常脐带舒张末期血流, 胎心监护可靠。根据具体情况进行处理, 病情检测是重点, 治疗措施为解痉、降压、纠正低蛋白血症、合理利尿、扩容等。

3.3 终止妊娠的时机

严重高血压经治疗24～72 h仍控制不理想, 舒张压持续≥110 mm Hg;HELLP综合征经治疗无改善, 出现右上腹疼痛及肝酶升高;出现持续性头痛、视觉障碍;出现肺水肿;胎盘早剥;肾衰少尿;子痫反复发作;胎心监护出现频发晚期减速和重度变异减速;重度胎儿生长受限;脐动脉血流舒张压为零或出现反向血流[3]。

参考文献

[1]沈华祥.早发型重度子痫前期保守治疗的临床分析.中国妇幼保健, 2007, 22 (8) :1031.

[2]苏海燕.早发型子痫前期重度临床分析.中国妇幼保健, 2010, 25 (20) :322-323.

早发型重度子痫 第4篇

关键词：早发型重度子痫前期 孕周 并发症

Early onset of severe preeclampsia patients with gestational weeks for delivery on maternal and fetal outcomes of the impact study

Wang Fang

Abstract:Objective:To study the early onset of severe preeclampsia patients with gestational weeks for delivery on maternal and fetal outcomes effects.Methods:In our hospital from 2009 March to 2011 March,54 cases of early onset severe preeclampsia patients,according to the gestational weeks divided into observation group A ( 34 weeks）,the in 18 cases,were compared between the three groups of patients with the incidence of complications and perinatal outcome.Results:Group A and group B patients of perinatal mortality,neonatal respiratory distress syndrome incidence and neonatal asphyxia rate is relatively obvious difference (P

Keywords:Early onset severe preeclampsia Pregnant week Complications

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)03-0042-01

子痫，也就是妊娠高血压综合征，属于产科中最为常见的一种妊娠期并发症，对产妇与围产儿造成严重威胁，主要临床表现为出现蛋白尿、高血压及水肿等，重度子痫前期的产妇还可出现不同程度的视力模糊、持续性的上腹痛、凝血功能障碍、头痛、心力衰竭、昏迷、肾功衰竭、抽搐等综合征，尤其是早发型重度子痫前期对母儿结局有重要的影响。本文通过研究探讨早发型重度子痫前期患者分娩孕周对母儿结局的影响，总结其临床意义如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2009年3月至2011年3月54例早发型重度子痫前期患者，年龄在21~39岁，平均年龄27.6±1.3岁；孕周在25~39周，平均孕周为34.5±1.2周，其中初产妇有31例，经产妇有23例；均符合《妇产科学》第7版中关于重度子痫的诊断标准［1］，其中巨大儿有6例，双胎有1例；所有患者入院后给予测量血压在159~178/111~125mmHg，按照其分娩孕周分为观察组A（孕周＜32周）、观察组组B（孕周在32~34周）和观察组C（孕周在＞34周），各18例，观察比较三组患者的并发症发生率及围产儿结局。三组患者从年龄、孕周、产次等方面比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法。具体处理方法如下：①对所有重度子痫的孕妇入院后给予各项常规的检查，嘱咐孕妇必须卧床休息，并给予间断性的吸氧治疗，注意补充营养，同时需要对母亲及胎儿的情况进行全程密切监测。②给予常规降压及解痉等治疗，必要时可采取扩容治疗，依据孕妇的孕周、胎儿情况、病情严重程度及胎盘情况进行综合评估后，再合理选择终止妊娠的最佳时机及合理的方式。③对于期待治疗效果不理想的孕妇，或出现母儿紧急并发症的情况下，需要尽快终止妊娠，同时在终止妊娠前常规采取地塞米松注射，尽可能促胎肺成熟［2］。

1.3 统计学方法。本组并发症发生率、母儿结局的数据经卡方软件V1.61检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

三组患者的并发症发生率比较无明显差异（P＞0.05），无统计学意义；A组和B组患者的围产儿死亡率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率及新生儿窒息率比较存在明显差异（P＜0.05），具有统计学意义；围产儿死亡率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率及新生儿窒息率会随着孕周延长而逐渐降低。

3 讨论

对于重度子痫前期的治愈关键所在是及时地发现关于早发型重度子痫前期的各种合并症及并发症，并及时采取终止妊娠的手段。对于产妇孕周在≤32的胎儿，可酌情采取阴道分娩的方式，主要考虑到孕周在≤32的胎儿正常情况下存活率不高，采取引产和阴道分娩，可以尽可能减少对产妇的损伤；但对于胎龄＞32周的胎儿，应将剖宫产列入主要的分娩方式，若产妇宫颈条件欠佳，且胎盘功能显著减退，应及早采取剖宫产协助胎儿脱离宫内的不良环境。本文中统计可见，本文中约50%以上产妇的分娩方式为剖宫产，尤其34周以上的早发型重症子痫前期产妇，100%剖宫产，并且随着孕周的递增，围产儿死亡率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率及新生儿窒息率逐步降低，主要是因为早发型重度子痫前期的产妇容易出现极低或超低体质量儿，孕周越小，出现新生儿呼吸窘迫综合征发生率及病死率就较高，因此，终止妊娠的方式可根据孕妇的实际病情，包括宫内情况、胎产式、产程的进展情况等决定，若患者在术中发现有子宫、胎盘卒中的情况，应注意并不能作为子宫切除的绝对指征，可先采取按摩及热敷子宫，同时使用宫缩剂治疗，将子宫动脉上行支结扎并将剥离面缝合，观察其生命体征变化，若经处理后均无效，必要时可行子宫切除，以挽救孕妇生命［3］。

综上所述，早发型重度子痫的分娩孕周对母儿结局具有重大的影响，对于子痫前期的孕妇，应适当给予期待治疗，尽可能选择在32周以后分娩，减少并发症发生，改善母儿预后，具有同样的临床意义。

参考文献

［1］ 乐杰，妇产科学［M］，北京：人民卫生出版社，2007：118-120

［2］ 申震，陈玲，赵卫东等，早发型重度子痫前期终止妊娠时机与围生结局分析［J］，安徽医学，2009，30(7)：753-755

早发型重度子痫 第5篇

关键词：早发型重度子痫前期,孕周,母婴结局

临床上将妊娠34周前发病的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期[1], 子痫的发病与多种因素有关, 如血管内皮受损、遗传因素、炎症免疫过度刺激、螺旋小动脉新生成不足等。该病具有发病早、病情重的特点, 严重危及母婴生命。本研究就85例早发型子痫前期的孕妇临床资料进行观察分析, 探讨如何适时终止妊娠, 降低孕妇并发症的发生, 改善围产儿结局, 现将临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013年1月至2014年1月收治的85例早发型重度子痫前期患者, 年龄22~38岁, 平均年龄为26.8岁, 按《妇产科学》 (第八版) 孕周及重度子痫前期的诊断标准, 将孕妇按孕周不同分为A、B、C三组, 其中A组23例, 孕妇孕周≤28周;B组29例, 孕妇孕周28~31+6周;C组33例, 孕妇孕周>31+6、<33+6周。3组孕妇年龄、体重指数、孕产次、既往史等比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

早发型子痫前期孕妇入院给予吸氧、镇静、解痉、降压、高蛋白饮食, 必要时给予扩容治疗;检查孕妇血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、D-二聚体、超声心动图、超声检查胎儿、胎盘、羊水、脐动脉血流指数及舒张末期的脐动脉血流情况, 在密切监测母婴的情况下延长孕周, 若出现难以控制的严重高血压或出现严重的并发症, 出现胎儿窘迫及脐动脉多普勒超声异常, 给予地塞米松6 mg每12 h肌肉注射, 共4次, 促胎肺成熟, 适时终止妊娠, 根据病情和产妇的情况决定阴道分娩或剖宫产。

1.3 评价指标

观察各组孕妇期待治疗的时间;并发症的发生率 (HELLP综合征、子痫、肝肾功能衰竭、眼底出血、胎盘早剥、凝血功能异常) ;观察围产儿情况 (体重、胎死宫内、新生儿窒息) 。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行分析, 所有计量资料数据以±s表示, 进行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 期待治疗情况

3组孕妇入院时孕周和分娩时孕周进行统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;对3组患者的期待时间进行比较, 发现A、C组的期待治疗时间明显低于B组 (P<0.05) , 见表1。

*与A组和C组的期待治疗时间相比, P<0.05

2.2 各组患者并发症发生情况比较

对3组患者的并发症情况进行比较, 可见各组患者在低蛋白血症、HELLP综合征、子痫、难以控制的高血压、肝肾功能衰竭、眼底出血、胎盘早剥、凝血功能异常等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

2.3 围产儿状况

3组比较中, A组体重最轻, C组体重最重, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。A组胎死宫内及新生儿窒息率明显高于其余2组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。随孕周增加胎死宫内及新生儿窒息率明显下降, 见表3。

3 讨论

早发型重度子痫前期主要病理生理改变是全身小血管痉挛、内皮损伤, 从而导致全身各系统灌流减少、组织缺血缺氧所致。其发病原因既存在发生基础, 也存在诱发的始动因素, 还有妊娠期间不良环境的促发影响[2]。重度子痫前期孕妇发病出现时间越早, 胎儿全身脏器发育越不成熟, 胎死宫内及新生儿窒息率越高[3]。本文对我院重度子痫前期孕妇观察显示, 对于孕周<28周孕妇, 围产儿死亡率及窒息率明显高于其它两组。孕妇住院后即对母婴各项指标进行监测, 在确保母婴病情相对平稳的条件下尽量延长孕周, 提高胎儿成活率。孕周28~31+6周孕妇期待治疗时间明显高于其它2组。3组孕妇在住院期间严密观察各项指标, 低蛋白血症、HELLP综合症、血小板下降、肝肾功衰竭、胎盘早剥、难以控制高血压等并发症方面差异无统计学意义。B组围产儿成活率较A组明显增高。C组围产儿生存能力较A、B组明显增强。适当的期待治疗可降低早产儿的不良结局, 孕33周以后胎儿成活率增高, 积极终止妊娠可减少孕妇并发症的发生[4]。

参考文献

[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:3-70.

[2]郭云亮, 范哲, 王建设等.腰硬联合麻醉在重度子痫前期孕妇剖宫产中的临床应用价值[J].中国医学创新, 2013, 10 (1) :17-18.

[3]杨孜.子痫前期预测预防是固步自封, 还是探索求进强化预警[J].中国实用妇科及产科杂志, 2014, 30 (1) :3-6.

早发型重度子痫前期71例临床分析 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组早发型重度子痫前期71例, 占同期妊娠期高血压疾病640例的11.09%, 占同期分娩产妇4389例的1.62%。依据开始保守治疗时的孕周分成3组:A组, <28周, 7例 (含1例双胎) ;B组, 28～31+6周29例 (含双胎9例) ;C组, 32～33+6周35例 (含双胎6例) 。年龄21～39岁, 初产妇46例, 经产妇25例。

1.2 诊断标准

早发型重度子痫前期无统一的时间限定范围, 有学者[1]界定为起病在32孕周前的重度先兆子痫, 更多学者[2]将起病于34前的重度先兆子痫称为早发型。我们采用多数学者的标准;重度子痫前期按照乐杰[3]主编的全国高等学校教材《妇产科学》第6版妊娠期高血压病分类-重度子痫前期标准诊断。

1.3 治疗方法

患者入院后立即查体, 完善各项检查 (包括尿常规, 24h尿蛋白定量, 肝肾功能, 电解质, 凝血功能, 心电图, 眼底检查, 超声检查等) , 均采用期待疗法。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿, 密切监测母胎状态。解痉首选硫酸镁5g, 30～60min滴完, 继之以1～2g/h静滴维持。停止滴注6h后, 肌内注射硫酸镁5g。用硝本地平缓释片、拉贝洛尔等控制血压维持在150～160/90～100mmHg, 直到分娩结束。肌内注射地塞米松5mg, 3次/d, 连用3d, 促胎肺成熟。红细胞比容>0.35, 尿比重>1.020时, 即以扩容治疗 (肺水肿、心、肾功能不全者禁用) , 对妊娠期高血压疾病并发心力衰竭者, 解痉、降压的同时静脉注射呋塞米20mg, 4～6h重复应用, 强心剂用西地兰0.4mg以葡萄糖液20mL稀释后, 缓慢静脉注射, 2～4h后, 必要时可再静脉注射0.2～0.4mg。吸氧、取半卧位, 心衰控制后考虑终止妊娠;贫血者输入浓缩红细胞, 低蛋白血症者应用白蛋白。

1.4 终止妊娠方式及指征

经治疗病情稳定者, 为提高新生儿存活率, 尽可能维持至妊娠34周后剖宫产终止妊娠。终止妊娠的指征包括以下方面: (1) 母体方面: (1) 难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠的主要母体指征。血压难以控制是指:用药期间单次舒张压超过16.0kPa或24h内舒张压两次超过14.7kPa。出现严重并发症的征象包括:血小板计数<10109/L, 肝肾功能进行性恶化, 发生胎盘早剥、持续头痛或视力障碍, 持续严重的上腹痛、恶心、呕吐、子痫发作等。 (2) 孕周超过36周。 (2) 胎儿方面:胎儿窘迫、严重生长受限、舒张末期脐血流逆转、羊水过少等。

1.5 评价指标

孕产妇结局的评价包括肝功能受损、肾功能受损、心衰、胎盘早剥、子痫;胎儿及围产儿结局包括胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、小于胎龄儿、新生儿死亡。

1.6 统计学处理

以SPSS 11.0软件处理数据, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2或四格表确切概率法Fisher’s检验, 数据处理采用单因素方差分析, 多重比较采用q检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开始治疗时

孕妇早发型重度子痫前期诊断依据比较3组孕妇入院确诊早发型重度子痫前期时收缩压、舒张压、24h尿蛋白定量、尿素氮及血肌酐, 经单因素方差分析差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 母儿结局

3组保守治疗延长的孕周天数, 经单因素方差分析差异无统计学意义 (P>0.05) 。终止妊娠时3组孕妇并发症 (心衰、肝功能受损、肾功能受损、胎盘早剥、Hellp综合征及子痫) 的构成无统计学差异>0.05) , 对单一并发症分析显示:仅心衰一种并发症差异有显著意义 (χ2=13.39;P<0.01) , 其余各并发症差异无显著性 (P>0.05) 。终止妊娠时胎儿、围产儿的结局构成差异无显著性 (P>0.05) 。除7例引产和3例胎死宫内外, 共出生新生儿79例 (B组38例、C组41例) 总存活34例, 总死亡45例, 围生儿总死亡率57%;B组死亡率80.8%, C组死亡率35.7%, 差异有统计学意义 (χ2=11.19;P<0.01) ;胎儿窘迫、新生儿窒息和小于胎龄儿差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.3 终止妊娠时的孕周对母儿的影响

71例早发型重度子痫前期患者依据终止妊娠的孕周不同分为3种情况, 即终止妊娠<32周、32周～33+6周和≥34周, 3种终止妊娠时的孕期母儿情况见表1、表2。经χ2检验, 差异有统计学意义。对单一情况检验分析显示:新生儿死亡率差异有显著性 (χ2=10.47;P<0.01) , 其余各项差异无显著性 (P>0.05) 。以终止妊娠时的孕34周为界, 进行χ2检验显示, 新生儿死亡率延长至34孕周, 新生儿死亡率下降 (新生儿死亡率34孕周以前:34孕周以后为69.0%:16.7%, P<0.01) , 差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 早发型重度子痫前期治疗面临的难题

重度子痫前期严重威胁孕产妇及胎儿安危, 伴有较高的孕产妇和围产儿病死率。对晚发型重度子痫前期, 胎儿已经基本成熟或接近成熟, 常毫不犹豫的终止妊娠。但对早发型重度子痫前期的治疗却面临以下困难: (1) 延长孕龄, 减少因胎儿不成熟所致的围产儿死亡, 但过多延长孕周将导致母亲严重并发症。本组资料显示:延长孕周治疗期间并发胎盘早剥2例、肝功能损害7例、肾功能损害17例、HELLP综合征4例。延长孕周导致的孕妇严重并发症不可忽视。 (2) 过早终止妊娠却又因胎儿不成熟而使新生儿并发症和死亡率大大增加。本组资料显示:围生儿死亡率高达57%。

3.2 终止妊娠与母儿结局

本组资料显示出生新生儿79例, 总存活34例, 总死亡45例, 围生儿总死亡率为57%, B组死亡率为80.8%, C组死亡率为35.7%, 差异有显著性;胎儿窘迫、新生儿窒息和小于胎龄儿差异无显著性。进一步以终止妊娠时的孕34周为界, 进行χ2检验显示, 新生儿死亡率延长至34孕周, 新生儿死亡率下降, 具有显著统计学意义。这与有学者[4]报道终止妊娠孕周与新生儿死亡率有关一致。以终止妊娠时的孕34周为界分析孕母并发症构成差异无显著性, 在保守治疗期间, 若病情控制平稳, 无母胎并发症发生, 多数学者期望尽可能维持至妊娠34周分娩, 如发现难以控制的高血压或发生严重并发症的倾向时则应考虑立即终止妊娠[5]。总之, 早发型重度子痫前期严重威胁母婴安危, 伴有较高的孕产妇和围产儿病死率, 不论决定保守治疗还是考虑分娩方式时, 都应选择适宜的分娩孕周, 在保证母亲安全的同时获得健康存活的婴儿。

摘要：回顾性分析71例早发型重度子痫前期患者的临床资料, 认为早发型重度子痫前期严重威胁孕妇和胎儿安危, 伴有较高的孕产妇和围产儿病死率, 应选择适宜的分娩孕周, 在保证母亲安全的同时获得健康的婴儿。

关键词：重度子痫前期,早发型,并发症,治疗

参考文献

[1]杨孜.早发型重度先兆子痫——产科医师面临的挑战[J].中国妇产科临床杂志, 2003 (4) :83～84.

[2]Haddad B, Deis S, Goffinet F, et al.Maternal and perinatal out-comes during expectant management of 239 severe preeclampticwomen between 24 and 33 weeks’gestation[J].Am J ObstetGynecol, 2004 (190) :1590～1597.

[3]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:97～106.

[4]杨孜.早发型重度先兆子痫的临床界定及保守治疗探讨[J].中华妇产科杂志, 2005 (40) :302～305.

早发型重度子痫前期的研究进展 第7篇

1 早发型重度子痫前期的临床诊断和临床特点

1.1 早发型重度子痫前期的临床诊断

以乐杰主编的全国高等学校教材《妇产科学》第7版为参考标准。早发型重度子痫前期是子痫前期的特殊类型, 发病越早, 预后越差。在围生医学学者们的广泛讨论中, 有学者将发病于32周或34周前的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期, 32周或34周后发病者称为晚发型重度子痫前期。Withage等[1,2]研究认为, 以32周为界定值划分早发型重度子痫前期更能准确地反映发病孕周与围生结局的关系。更多学者基于重度子痫前期早产儿存活率在孕龄达到34周才明显改善, 故将34周作为早发与晚发的界线[3]。

1.2 早发型重度子痫前期的临床特点

妊娠早中期即可发生高血压、蛋白尿, 随妊娠的进展多表现为严重的高血压, 且血压升高幅度大, 尿蛋白出现早且含量较高, 常>5 g/24 h;更易出现自觉症状;易发生低蛋白血症、肝、肾功能损害、HELLP综合征、肺水肿、心衰、胎盘早剥等;围生儿结局差, FGR、新生儿重度窒息和病死率明显高于晚发型;下次妊娠时再发风险高。

2 早发型重度子痫前期的病理和发病机制

临床病理研究已证明, 子痫前期的病理改变发生在临床症状出现前, 表现为胎盘浅着床、体积小、绒毛数量减少、血管内皮功能障碍、间质纤维化和免疫平衡失调等[2]。合体滋养细胞层微绒毛 (STBM) 主要源自胎盘组织细胞凋亡。有学者研究发现, 早发型重度子痫前期孕妇血清和胎盘中STBM水平异常增高, 提示早发型重度子痫前期胎盘的合体滋养细胞凋亡早且严重, 说明早发型和晚发型重度子痫前期两者可能存在不同的病因和发病机制[4]。测定血清中STBM水平与S/D比值有望成为监测胎盘功能和预测胎儿宫内安危的指标, 为临床处理提供依据。

近年研究发现, 血管内皮生长因子 (VEGF) 、胎盘生长因子 (PLGF) 、可溶性血管内皮生长因子受体1 (s Flt-1) 可能参与子痫前期的发生和发展[5]。VEGF异常表达与早发型重度子痫前期的发生具有密切关系。VEGF的表达下调影响了滋养细胞的分化和增殖, 造成滋养细胞侵入功能障碍, 从而影响螺旋小动脉的生理性变化, 可能会引起胎盘血管构建的改变、胎盘血管面积下降及影响胎盘的血供, 从而导致早发型重度子痫前期的发生。周丽等[6]研究表明, 作为VEGF家族成员之一的PLGF下调是导致子痫前期的发病机制之一。VEGF、PLGF及s Flt-1水平显著改变出现在子痫前期症状出现前5周左右[7]。因此, 可以通过检测孕妇血清[8,9]或尿液[5]的VEGF、PLGF及s Flt-1水平来预测子痫前期的发生及发展。研究显示, 早发型重度子痫前期患者常伴有免疫改变。母胎免疫耐受机制的破坏导致母体对胎儿的免疫反应被认为是早发型重度子痫前期发病机制的关键[10]。

3 早发型重度子痫前期的期待治疗探索

早发型重度子痫前期患者易较早发生多脏器功能受损, 有较高的母儿病死率。终止妊娠对母体是有效的治疗手段, 但医原性早产使新生儿病死率升高。如何兼顾母儿双方, 临床医师对期待治疗进行了大量的探索, 目的是在保证母亲安全的基础上, 尽量延长孕龄, 减少因胎儿不成熟而导致的围生儿死亡。

3.1 早发型重度子痫前期患者期待治疗的病例筛选标准

Modly认为, 孕周≤26周不宜期待。国内研究认为, 孕28周前患者虽经积极治疗, 但胎儿及新生儿死亡率仍高达88%[11], 因此, 对孕24~28周的早发型重度子痫前期患者, 应结合患者病情、意愿、经济条件、医院救治水平等作出选择。孕龄在24~32周, 孕妇病情稳定、无终末靶器官并发症、胎儿脐动脉舒张末期血流速度>0的情况下是可以期待的。Bate认为其期待条件为: (1) 血压可以控制者;不论尿蛋白多少但病情稳定者, 24 h尿蛋白5 g并非终止妊娠指征。 (2) 入院前发生子痫前期但病情稳定者。 (3) 伴有HELLP综合征、不伴有消化道症状和右上腹压痛且病情稳定者。 (4) B超显示胎儿继续生长和正相脐动脉舒张末期血流。 (5) 具有可靠的胎心监护结果。 (6) 对于孕32周的重度子痫前期伴有FGR者, 胎心监护显示状态较好可以期待至期望孕周。母体的治疗以控制病情进展为前提, 胎儿方面的治疗主要是促进胎儿生长及胎肺成熟, 预防和治疗胎儿生长受限和胎儿窘迫。

3.2 早发型重度子痫前期患者期待治疗的监测内容

孕妇方面:每4小时测1次血压, 每周测2次尿蛋白定量, 每周1次或更多次测肝、肾功能, 其他包括血常规、凝血常规、心电图、眼底、B超等。

胎儿方面:每天自测胎动、胎心, 每周甚至每天1次NST, 每隔1周行B超了解胎儿发育情况与羊水量。

3.3 早发型重度子痫前期患者的治疗原则

休息、营养、镇静、解痉、降压, 必要时利尿、合理扩容, 对症治疗各种并发症, 糖皮质激素促胎肺成熟。解痉首选硫酸镁, 首次以2.5 g静推, 继以1~2 g/h静滴维持, 24 h用量可达20~30 g。当舒张压>105 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 或者平均动脉压>110 mm Hg时给予降压, 选用硝苯地平、酚妥拉明、硝酸甘油等, 使血压控制在 (140~160) / (90~100) mm Hg。要求降压平稳, 减少血压波动, 避免血压骤降至130/80 mm Hg以下。当血压过高而快速降压药不能奏效、合并心衰、肺水肿、子痫合并颅内高压时可选择呋塞米快速利尿。目前一致认为, 对于早发型子痫前期病例, 在血容量急剧减少或出现降压治疗过度低血压危险时, 才考虑扩容[12]。

3.4 早发型重度子痫前期患者的期待时限

Withage等[1]研究发现, 期待治疗达2周的新生儿患病率明显少于对照组。Hall等[13]的前瞻性研究显示, 妊娠期平均延长11 d, 围生儿病死率大大降低, 同时无孕产妇死亡, 且严重并发症发生率也很低。Haddad等[14]认为, 将妊娠时间延长9~19 d是较合适的治疗期限。以我国目前的医疗和监护水平, 平均延长孕龄9~15 d可获得良好的妊娠结局而不增加母亲的风险[15]。

早发型重度子痫前期患者终止妊娠的指征:经治疗病情稳定者尽量延长至34周后。如病情进展出现血压不能控制, 舒张压持续大于110 mm Hg, 伴有肺水肿;或HELLP伴消化道症状;严重心、肝、肾功能损害;出现持续头痛、视觉障碍;胎盘早剥;胎心监护呈反复晚减或者重度变异减速;B超评估胎儿1~2周无生长;胎儿脐血流出现舒张末期血流缺失或反流;羊水指数≤2者需及时终止妊娠[16]。

3.5 早发型重度子痫前期患者终止妊娠的方式

目前尚无统一意见。重度子痫前期不是剖宫产的指征。近年来有学者探讨引产对重度子痫前期的影响发现, 严格选择病例, 引产和阴道分娩并不影响围生儿结局。但早发型重度子痫前期系非足月妊娠, 绝大多数未临产, 宫颈不成熟, 引产易失败, 且分娩期屏气用力, 全身小动脉压、肺动脉收缩压、平均动脉压及平均毛细血管锲压均明显升高, 易诱发子痫及加重胎儿低氧, 故对于早发型重度子痫前期孕妇, 剖宫产仍是理想的分娩方式。对于下列病例应首选剖宫产:<30周未临产, 且Bishop评分<5分;<32周, FGR, 且宫颈不成熟者[17]。

综上所述, 对于早发型重度子痫前期的研究还在进行中, 其临床预测、病因、病理机制、监测指标、期待时限、终止妊娠的指征及方式还需进行更多的临床探索。如何平衡母婴双方利益, 获得良好的围生结局是研究热点。

摘要：早发型重度子痫前期是妊娠期特发的严重并发症, 发病早, 症状重, 是导致孕产妇并发症和围生儿病死率增高的主要原因。临床上对其疾病的发生、发展及期待治疗做了大量研究和探索, 期待在保证母亲安全的基础上, 最低限度地降低围生儿病死率。现就早发型重度子痫前期的临床特点、发病机制及期待治疗等研究进展作一综述。

早发型重度子痫前期22例治疗分析 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1999年1月～2009年1月我院收治的22例早发型子痫前期病例，发病孕周22～32周，年龄20～40岁，患者血压140～210/90～140mmHg，分析不同孕周出现的并发症及围产儿结局。

1.2 治疗

1.2.1 病情监测

包括血压监测，尿蛋白，血常规，肝、肾功能，凝血功能，超声检查等。

1.2.2 治疗方法

由于本症的病因尚未明确，故治疗基本是对症的，治疗目的为保障母体健康与生命安全，以及适时娩出健康而无损伤的婴儿。治疗原则为解痉、降压、镇静，有指征者合理扩容，利尿、抗凝，监测胎儿生长发育情况，以早诊治并发症，适时终止妊娠。解痉首选硫酸镁，20～30g/d;当舒张压>100mmHg时给于降压药;终止妊娠时间尽量延长到33周，但如遇以下情况应及时终止妊娠: (1) 病情恶化孕妇出现肺水肿、胎盘早剥、肾功能衰竭及其它严重并发症 (如HELLP综合征病情恶化) ; (2) 胎儿监测发现胎心存在持续的晚期减速或严重的变异减速，4h内连续两次生物物理评分≤4，脐动脉出现舒张末期血流逆流波形、严重羊水过少。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理。

2 结果

本组早发型重度子痫前期22例，占同期重度子痫前期病例的4%，2例孕周不足26周选择中期引产者胎死宫内，2例孕35周者因胎死宫内晚期引产，1例胎心率持续晚减者入院1d剖宫产，2例胎盘早剥者剖宫产，其它15例均选择期待治疗，期待治疗时间2d～2个月，根据产妇并发症情况和胎儿宫内情况决定终止妊娠时间。终止妊娠孕周孕妇一般情况比较，差异无统计学意义 (P>0.05) 。各孕周并发症发生情况及围产儿结局见附表，妊娠35周并发症发生率及胎死宫内机率明显高于其它孕周 (P<0.01) 。

3 讨论

3.1 重视早发型重度子痫前期的病情监测

在期待治疗过程中应当严密观察母体终末器官受累和临床表现，严密监测胎儿宫内安危和生长情况，监控和预防严重并发症的发生，这是期待治疗成功的关键。在期待过程中，不是等待并发症发生后才施予干预，而是主动监护和防范并发症的发生。监测项目包括: (1) 血压监测和控制:是避免和减缓期待治疗心血管等并发症的重要措施。每4h常规测量血压1次，病情加重或者使用降压药物时需随时加测血压，必要时持续心电监护，控制血压维持在120～150/90～100mmHg中。 (2) 尿蛋白检测:每1～2d测1次24h尿蛋白定量。 (3) 靶器官指标监测:靶器官损害存在不并行性[2]，根据个体异质性对终末靶器官损害指标进行针对性动态监测不容忽视。头痛、意识及视觉障碍是高血压性脑部病变和子痫的常见前驱症状，但有些病例子痫发作仅有上腹痛或反射亢进或恶心呕吐;体重过重也可能是子痫发作的第一征象，在某些病例可以突然发生子痫或严重的靶器官损害，但无高血压临床表现，此时眼底检查存在的血管痉挛有助于临床认识。右上腹痛伴恶心呕吐是HELLP综合征的临床表现，重视肝区叩诊，肝酶、乳酸脱氢酶、胆红素和血小板、凝血功能以及D-二聚体等项目的动态观察是监测HELLP综合征发生发展的重要指标。超声监测胎盘大小厚度及回声，及时发现胎盘微血栓形成和剥离前的早期亚临床变化，同时密切注意腹部体征和胎心变化，可以帮助临床医师及早发现胎盘早剥;重视白蛋白水平的监测，当合并有严重的低蛋白血症时，适时补充白蛋白，维持血浆胶体渗透压可以稳定微循环，减少产前及产后的心衰、肺水肿、脑水肿的发生。对于存在严重高血压的患者，心电图和心肌酶的监测可以发现早期的心脏受累，必要时进行超声心电图检查可准确反映心脏功能，防止妊娠期高血压心脏病的发生。监控要点是依据个体异质性，有针对性地选择监测指标，并随病情变化动态观察。 (4) 胎儿宫内安危监测和胎盘功能的监测:每日至少进行胎动计数1次、外电子监护 (包括胎心和宫缩) 、生物物理评分、胎儿生长发育情况和羊水的估计、脐动脉血流的检查。在某些严重病例或胎盘功能已经受影响的病例，甚至每天可以多次监测以及时发现胎儿危险并及时救治。超声检查胎儿发育、脐带胎盘血流、胎盘内部回声变化、胎盘大小及厚度等情况，依据其具体病情来增减监测项目和时间频度。还可结合条件连续测定血浆或尿中雌三醇、胎盘催乳激素、耐热性碱性磷酸酶，以了解胎儿胎盘受累情况。

3.2 终止妊娠时间选择

对于晚发型重度子痫前期有明确的终止妊娠指征，即经积极治疗24～48h病情无明显好转者或子痫控制后6～12h，即可终止妊娠。但研究表明[3]，早发型子痫前期患者早产儿病率增加5倍，胎龄是影响早产儿死亡率的主要因素。本文1例26周起治疗达2个月，未出现严重并发症，母婴均取得良好结局，经严格选择病例，不增加孕妇并发症，对早发型重度子痫前期患者进行保守治疗，延长胎龄可以最大程度改善胎儿成熟度，为其出生前发育提供机会，改善产科结局，争取良好的远期预后[4]。

摘要：回顾性分析1999年1月～2009年1月收治的22例早发型重度子痫前期病例的临床资料, 比较不同孕周严重并发症发生情况和妊娠结局。结果孕周31～34周者新生儿存活力高于其它孕周, 且随孕周增加新生儿患病率降低, 孕周35周者母体发生严重并发症机率最高。

关键词：早发型重度子痫前期,终止妊娠,围产儿结局

参考文献

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早发型重度子痫 第9篇

1 早发型重度子痫前期的临床时间界定

早在20世纪80年代末期, 国外学者就提出了早发型重度子痫前期的概念, 但迄今为止对于早发型重度子痫前期尚无统一的临床时间界定, 有的学者将发病在32周之前的重度子痫前期定义为早发型, 而有的学者则认同于妊娠34周前[1]。杨孜等[2]以32孕周为界值进行多因素分析发现, 终止妊娠孕周是影响胎儿及新生儿病死率的主要因素, 并且与发病孕周分组有关;以34孕周为界值分析则显示围生儿病死率只与终止妊娠孕周有关, 而与发病孕周分组无相关性;故认为以32孕周为界值划分早发型重度子痫前期, 更能反映发病孕周与分娩结局的关系。近几年来, 由于围生医学的发展, 孕34周以后重度子痫前期母婴预后明显改善, 所以目前国内外多数以孕34周为界划分早发型和晚发型。

2 期待治疗

近年来针对早发型重度子痫前期提出的延迟分娩的治疗方法, 是指在保证母亲安全的前提下, 尽可能延长妊娠周期, 提高胎儿成熟度, 从而获得较理想的母胎结局。早发型重度子痫前期的临床特点是发病早、病情重, 常伴有多个器官功能的损害, 再次妊娠复发风险高, 及时终止妊娠对母体较为安全, 但可能造成“医源性”早产的增加及新生儿病死率的升高[3]。如何在保证母儿安全的情况下尽量延长孕周, 延长胎儿出生胎龄, 减少胎儿不成熟所致的围生儿死亡, 提高围生儿结局是目前对早发型重度子痫前期治疗的研究重点。就早发型重度子痫前期而言, 尽可能保护孕母安全的前提下, 积极治疗各种并发症, 延长孕龄, 提高新生儿的生存率的期待治疗已成为对早发型重度子痫前期公认的治疗原则。目前国际上已达成共识, 对无明显器官损害者应给予期待治疗。其目的是在保证母亲安全的前提下, 争取促胎肺成熟的时机, 尽量提高胎儿的生存能力, 可减少围产儿病死率。但期待治疗建议应在有NICU保障的三级医疗保健机构中进行, 提倡重症孕产妇分娩前及时转诊。

2.1 期待治疗的可行性

对于早发型重度子痫前期, 以往的处理是不考虑孕周大小均提倡立即终止妊娠, 结果导致因胎儿不成熟所致的围产儿病死率的增加。近年来众多研究提示, 对于早发型重度子痫前期孕妇实施期待治疗能明显改善母婴预后。有随机对照试验证明, 三级教学医院中期待疗法使围生儿结局改善同时, 母亲严重并发症的发生率及病死率没有明显增加。田巧花[4]对49例早发型重度子痫前期患者分3组进行观察, 结果显示3组孕妇的并发症除了心力衰竭有显著性差异外, 其他 (肝肾功能损害、胎盘早剥、HELLP综合征、子痫等) 则无显著性差异, 到终止妊娠时胎儿、围产儿的结局比较无显著性差异, 但32~33+6周组围产儿病死率明显低于28~31+6周组, 随着终止妊娠孕周的后延, 新生儿病死率下降, 认为在保守治疗期间, 若病情控制稳定, 无母儿并发症发生, 应尽可能维持妊娠到34周, 以降低新生儿的病死率。卢昆林等[3]对65例无严重合并症及并发症的早发型重度子痫前期患者, 按发病孕周分为3组观察其非手术治疗的期限及妊娠结局, 结果显示3组的期待治疗的时间比较无显著性差异, 而32~33+6周组孕妇并发症、胎儿及新生儿病死率明显低于28~31+6周组和<28周组, 说明早发型重度子痫前期的非手术治疗方法可行。而其他学者的研究也得出类似的结果。

2.2 期待治疗选择对象

严格筛选合适病例是实施期待治疗的关键步骤, 迄今为止, 期待治疗病例尚无统一的入选标准。众多资料显示孕周<24周的早发型重度子痫前期围生儿病死率高, 期待治疗并不能显著改善新生儿预后, 反而会增加孕产妇发生并发症的风险, 目前认为不宜采用。一般认为可以采取期待治疗的对象包括:血压可以控制者;不论蛋白尿定量多少但病情属稳定者;虽入院前发生过子痫, 但得到了有效控制且病情稳定者;伴有HELLP综合征但病情稳定不伴有消化系统症状和右上腹压痛者;超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形, 具备可靠的胎心监护结果者。不适宜期待治疗的病例:入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、DIC、胎儿状况不良, 以及妊娠孕周<23周, 应及时终止妊娠而不论促胎成熟治疗是否完成;HELLP综合征进展和严重者、严重的胎儿生长受限 (FGR) 伴或不伴羊水过少、脐动脉舒张期血流反向、持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心、呕吐、上腹部疼痛、血小板减少以及孕周≥33周, 或已经临产、胎膜早破者, 可在糖皮质激素促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠。

2.3 期待治疗的期限

期待治疗虽然能减少早发型重度子痫前期患儿因胎龄小而致的围产儿并发症, 但随着期待治疗时间的延长, 孕妇的风险也增加, 因此如何把握期待治疗的期限显得尤为重要。那么在母婴均安全的前提下期待治疗持续多长时间为宜各文献报道不一, 国外研究显示, 期待治疗时间平均天数为12d[5]。国内文献指出期待治疗期限以10d较合适[6]。林莉等[7]认为期待治疗以9~19d为宜。孙待飞等[8]资料则提示期待治疗约1周。而陈晓琴等[9]研究表明, 随保守治疗孕周延长, 母亲并发症的发生率明显增加, 故认为治疗时间约2周最佳。有学者认为, 子痫前期不能有效控制时, 孕期延长只能进一步扩大孕周与胎儿体质量的不相称, 而无助于胎儿预后的改变。有文献报道, 延长孕周14~20d较延长孕周约7d并发症发生率明显增加[10]。有报道过长时间的期待治疗不能改善新生儿结局, 相反会增加胎儿宫内窘迫及小于胎龄儿的发生率[10]。因此, 期待治疗应有期限, 具体时间应根据患者具体情况个体化决定。

2.4 期待治疗的方法

对早发型重度子痫前期的处理个体化是其原则。治疗前须对孕产妇及胎儿状况作全面评估并行知情同意[11]。治疗中以期待治疗时限最为重要, 因存在个体差异, 监控和防范严重并发症的发生是期待治疗成功的关键。

2.4.1 一般治疗:

卧床休息, 左侧卧位, 有研究发现左侧卧位24h可使舒张压降低10mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) [12]。可间断吸氧, 适度镇静, 避免刺激, 高蛋白、低脂饮食, 补充多种维生素。

2.4.2 解痉:

首选硫酸镁。目的是预防重度先兆子痫发展为子痫或控制子痫发作。就现今而言, 硫酸镁仍为治疗子痫前期-子痫的首选解痉药物, 在国内外普遍推广使用, 其疗效已得到一致肯定。但北京大学第一医院的宋莉莉等[13]应用Rev Man软件对检索到的5项随机对照试验研究进行统计分析, 分析结果显示, 使用硫酸镁能明显减少重度子痫前期患者发生子痫的危险性;对孕产妇的发病率和病死率无明显改善, 对围产儿无明显不良反应。硫酸镁未明显减少早发型重度子痫前期患者发生子痫的危险性。认为对早发型重度子痫前期患者采用期待疗法时, 预防性使用硫酸镁治疗是否具有显著的疗效, 并且不会增加母儿的发病率和病死率, 还需大量的大样本、多中心随机对照试验提供证据。近年来, 有学者对早发型重度子痫前期解痉药物进行探讨。刘艳等[14]对68例早发型重度子痫前期患者随机分成2组, 分别给予硫酸镁和山莨菪碱进行治疗对比, 结果显示, 2组用药后平均动脉压下降明显, 与用药前比较差异有统计学意义。山莨菪碱组减轻水肿的效果较硫酸镁组更明显。2组在保守治疗、终止妊娠孕周、并发症发生情况及围生儿结局相比差异无统计学意义, 且2组用药后均无严重药物不良反应。认为山莨菪碱与硫酸镁治疗早发型重度子痫前期疗效相似, 可用于早发型重度子痫前期的解痉治疗。

2.4.3 降压:

抗高血压治疗并维持稳定的目标血压是期待治疗能得以持续的重要一步。2006年英国RCOG建议在收缩期血压≥160mm Hg时, 或舒张期血压≥110mm Hg时应用降压药物。临床上常用的降压药物有酚妥拉明、拉贝洛尔、硝本地平。酚妥拉明作为妊娠期高血压疾病的常规降压药物已被世界公认, 但其对于某些顽固性高血压疗效欠佳。而肖冰莲等[15]的研究资料表明, 佩尔地平配合硫酸镁治疗早发型重度子痫前期, 不但疗效肯定, 对顽固性高血压也有一定的疗效, 尤其适合应用酚妥拉明降压效果不明显的特殊病例。拉贝洛尔为水杨酸氨衍生物, 对α、β肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用, 降压效果良好, 短期应用, 不会引起明显的母儿并发症。有资料显示, 拉贝洛尔联合硫酸镁治疗早发型重度子痫前期患者, 降压效果明显, 作用稳定, 可有效的改善母儿的血氧供应, 减少母儿的危险因素, 从而延长孕妇妊娠时间, 提高胎儿成熟度, 降低新生儿窒息率。

2.4.4 扩容治疗:

早发型重度子痫前期妊娠妇女血容量的减少往往合并有交感神经兴奋性增高、压力感受器反应性下降和心率增快等症状, 但Wieneke等[16]研究发现, 扩容治疗并不能降低此类患者的交感神经兴奋性和心率。且Wessel等[1]对216例妊娠24~34周的妇女进行随机对照实验发现, 在期待治疗中应用扩容治疗虽能使血红蛋白浓度降低 (反映血容量增加) , 但胎儿总病死率和神经系统发育情况、产妇发病率在治疗组和对照组并无显著差别。Ganzevoort等[17]进行的一项随机对照研究发现, 对早发型重度子痫前期患者进行扩容治疗并不能改善母婴预后。目前学者们的意见较为一致:在早发型子痫前期病例, 当血容量急剧减少或出现降压治疗过度、低血压危险时才需补充血容量。

2.4.5 抗凝治疗:

由于早发型重度子痫前期因内皮细胞受损, 存在血液浓缩及血液高凝状态, 近几年来抗凝治疗已成为热点。抗凝治疗可对抗血液高凝, 改善微循环, 保护胎盘及全身各重要器官的血液灌注。经研究证明有较好的疗效, 能明显改善围生儿结局, 减少母体的并发症。目前应用的抗凝药物主要有阿司匹林、肝素、低分子肝素、丹参等药物。研究发现, 早期使用肝素、阿司匹林、复方丹参疏通微循环治疗可明显改善子痫前期患者生长受限胎儿的预后, 肝素恢复胎盘功能及改善孕妇的高凝状态已得到了临床验证。低分子肝素是目前最常用于预防和治疗妊娠期及产后血栓形成倾向的抗凝剂, 具有不良反应少、作用时间长、用药方便、对胎儿安全等优点, 有望成为治疗早发型重度子痫前期的普及药物。丹参中的主要成分丹参酮ⅡA磺酸钠对血小板Mg-ATP活性具有显著的抑制作用, 降低颗粒内容物释放水平, 降低血栓素A2 (TXA2) 血浆浓度。有研究表明, 应用丹参抗凝治疗早发型子痫前期, 能改善患者血液的异常高凝状态, 并延长妊娠时间, 围产儿结局与对照组差异无统计学意义。

2.4.6 肾上腺皮质激素的应用:

大量的循证医学证据已经证实, 糖皮质激素对于孕龄<34周的早产胎儿有促进胎肺发育成熟的作用。产前应用糖皮质激素治疗方案为倍他米松12mg肌内注射, 每天1次, 共用2d, 或地塞米松6mg肌内注射, 每天2次, 共用2d。药物从用药后24h~7d起效, 即使用后24h内分娩, 新生儿病死率、呼吸窘迫综合征和脑室内出血仍能降低。

3.4.7 中医治疗:

传统上子痫前期的治疗以西医为主。近年来, 不少学者研究发现中药对治疗子痫前期有一定的疗效, 且不良反应少, 可长期服用。王超等研究了葛根素可提高子痫前期模型大鼠体内一氧化氮 (NO) 水平, 降低血压和尿蛋白含量, 却对心率没有明显影响[18]。蒋荣珍等[19]研究了川芎嗪可抑制脐动脉平滑肌细胞的增生及胶原形成, 发挥其对子痫前期的防治作用。张晓丽等[20]采用以黄芪联合复方丹参、硫酸镁为主的综合治疗方案对早发型重度子痫前期患者进行期待治疗, 与以西医解痉为主的传统方案进行比较, 平均延长胎龄的天数较西医组延长了8d。邢宝恒等[21]在硫酸镁解痉的基础上, 应用具有中药川芎、当归等主要有效成分的阿魏酸钠治疗早发型重度子痫前期, 结果显示2组的保守治疗时间、终止妊娠孕周、围生儿结局比较, 差异有统计学意义, 而2组并发症比较无统计学意义。而李智泉[22]报道, 对于孕30~34周患者在原期待方案上引入加味黄芪散水煎剂口服联合丹参注射液静滴治疗, 其有效率96.15%, 显著高于常规期待治疗组, 胎儿宫内生长状况得到显著改善, 最终妊娠结局和新生儿存活率也显著优于常规期待治疗组。虽然中西医结合治疗子痫前期的时间不长, 但已显示出其优势, 可延长早发型重度子痫前期期待疗法的天数。

2.4.8 病情监测:

监控和防范严重并发症的发生是期待治疗成功的关键。对于早发型重度子痫前期期待治疗中的监控要点是依据个体异质性, 有针对性的选择监测指标, 并随病情变化动态观察。胎儿宫内安危监测和胎盘功能的监测是期待治疗的重要环节之一, 更需要依据具体病情决定, 如每日的胎动计数, 至少每天1次的外电子监护 (包括胎心和宫缩) , 生物物理评分, 胎儿生长发育情况和羊水的估计, 脐动脉血流的检查等。对某些严重病例或胎盘功能已经受影响的病例, 有可能实施每天2次和每天3次的无负荷试验 (NST) , 甚至更多次监测以便及时发现胎儿危险, 及时救治。超声检查胎儿发育、脐带胎盘血流、胎盘内部回声变化、胎盘大小及厚度等情况。

2.5 适时终止妊娠

目前, 终止妊娠是子痫前期惟一的治愈方法。在早发型重度子痫前期中, 及早分娩尽管对母亲有益, 但由于胎儿生长不成熟, 可造成较高的围产儿病死率。有学者[23]认为决定是否分娩取决于胎龄、胎儿的状态及评估时母体疾病状态的严重程度。对于孕28~32周的早发型重度子痫前期孕妇, 在严密监测孕妇并发症及胎儿宫内状况的情况下, 在尽力保证孕妇安全的前提下, 应尽量延长妊娠至34周, 但需严格选择期待治疗病例。对于孕34周以上发病者不建议继续期待治疗, 因为孕妇的风险大于围产儿的受益。所以, 终止妊娠的时间应该选择在孕34~36周。早发型重度子痫前期行期待治疗终止妊娠的指征: (1) 严重高血压积极治疗24~72h, 控制不理想, 舒张压持续>110mm Hg; (2) HELLP综合征经治疗无改善, 出现右上腹疼痛及肝酶升高; (3) 出现持续性头痛和视觉障碍; (4) 出现肺水肿; (5) 胎盘早剥; (6) 肾功能损害致少尿; (7) 胎儿监护频发LD波、重度vD波; (8) B型超声评估胎儿体质量小于第5百分位数或1~2周无增长, 舒张末期脐带血流反向; (9) 重度FGR脐动脉血流舒张期血流为零或出现反向血流。其中早期胎儿窘迫 (44%) 和严重的母体并发症 (26%) , 如胎盘早剥、腹水及HELLP综合征是终止期待治疗的主要指征。

2.6 终止妊娠方式

目前, 早发型重度子痫前期终止妊娠的方式主要有两种, 一是阴道分娩, 二是剖宫产。选择何种方式应综合考虑多方因素, 如存在胎儿窘迫时, 以剖宫产术为首选;但不存在胎儿窘迫时, 如何选择分娩方式存在争议。Alanis等[24]将419例早发型重度子痫前期妇女分为孕24~28周、孕28~32周及孕32~34周进行研究, 发现孕28~32周的早发型子痫前期患者中, 阴道分娩且围生儿存活的成功率为53.5%, 认为早发型重度子痫前期患者阴道分娩并不增加围生儿异常结局的发生率。大多数学者认为根据国内目前新生儿救治条件, 当胎龄<31周时, 围生儿存活率较低, 终止妊娠尽可能采用阴道分娩以减少对孕妇不必要的伤害。当胎龄≥32周时, 以剖宫产为宜。

早发型重度子痫前期是严重威胁母婴健康的妊娠期特有疾病, 其处理对于产科医生相当棘手, 选择合适病例予以期待治疗, 适当延长孕周, 并掌握好终止妊娠的时机和方法, 对于减少母婴并发症, 提高围产儿存活率非常重要。