医保基金使用管理分析

医保基金使用管理分析（精选8篇）

医保基金使用管理分析 第1篇

医保基金使用管理自查报告

医保基金使用管理自查报告

尊敬的社保中心领导:

近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。

我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。

为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施:

一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药 顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。

二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。

感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。

医保基金使用管理自查报告

在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx 市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx 年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对 xx 医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

3、病历书写不够及时全面

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

五下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施:

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

医保基金使用管理自查报告

为贯彻落实医疗保障局下发的《关于开展医药机构使用医疗保障基金情况自查工作的通知》的文件精神，根据医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，认真布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时督促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

在上级部门的正确领导及指导下，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

医院以此次自查整改工作为契机，加大对医务人员诚信教育力度，将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系，实行一票否决制度。明确医务人

员的责任和义务，将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

医保基金使用管理分析 第2篇

医保基金使用管理自查报告

为落实龙医保【2017】第40号文件精神，《关于开展对 医保定点医疗机构基金使用情况调研的通知》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到70%以上。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次3584人比去年同期增长1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%；药品费用32.49万元，同比去年下降14%，大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者医药费用5697.87元；较去年下降6.78%。

四、存在的问题

1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

五、整改措施

1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

******医院

医保基金使用管理分析 第3篇

一、合理编制收支预算

天津市自2001年底城镇职工基本医疗保险制度启动以来, 每年年初都编制基金收支计划, 从而积累了一定的数据基础和测算办法。

(一) 收入预算

在费率稳定的情况下, 对缴费人群和缴费基数的测算, 是编制医保基金收入预算的关键。一是确定新增缴费人数。参保人数的净增长与当期新增就业人数具有相关性, 可根据政府制定的新增就业计划测定。二是划分缴费人群结构, 分别确定缴费基数。按照实际缴费情况, 可将参保人群划分为最低缴费、最高缴费、个人医疗和一般人员四类, 并分别确定人数。上述四类缴费人员, 有三类人员的缴费基数是政策基数, 每年根据政策规定作相应调整, 而一般缴费人员的人均缴费基数, 可结合上年度人均实际缴费和上年度职工平均工资增长情况确定。

(二) 支付预算

根据“收支平衡, 留有结余”原则, 医保基金的支付预算在不超过收入预算的前提下, 根据近几年住院、门诊特殊病、普通门诊的人均医疗费用和发病率 (就诊率) 的增长速度以及医保基金负担率 (主要考虑政策变动) 等实际情况, 分别进行测算。

实际运行中, 影响医疗费增长的因素比较多。主要包括两方面:一是客观因素。包括医疗技术发展和治疗手段的更新, 药品、医用耗材价格的普遍上涨。二是主观因素。医疗机构为实现自身发展, 引进大型检查、治疗设备, 制定年度科室盈利目标;部分执业医师在医患信息不对称的情况下, 动辄为参保患者上高价检查套餐, 开具大处方, 诱导患者使用高价药品、高价耗材;随着联网结算的全面推开和职工人均收入的不断提高, 参保患者个人负担能力不断增强, 对医疗服务的需求也日益增长, 门诊、门特就诊率的不断提升以及三级医院尤其是专家诊室的人满为患, 成为参保人员过度医疗需求的一个缩影。

上述因素叠加起来, 使得近年来医保基金支付持续快速增长, 为经办机构在收入预算内落实支付预算带来困难。

二、全面推行总额指标控制下的复合型结算方式

以医保基金支付预算为全市医疗费支付的总控额度, 按照不同付费方式分别向所有联网医疗机构下达协议控制指标, “超标缓付、风险共担”。其中, 以推行社区基本药物制度为契机, 对243家社区卫生服务中心实行社区预付制结算, 协同各区县卫生行政主管部门加强管理;对医保管理相对规范的39家定点医院实行住院总额预付管理, 72家定点医院实行门诊总额预算管理;对其他联网医院和零售药店实行总量指标控制下的后付费结算, 鉴于民营医院、药店的盈利性质和更容易发生过度诊疗行为, 在总控指标进行分配时对其进行适当控制;同时, 试行住院医疗费按病种付费的结算方式, 目前已确定57个病种付费标准, 拟在19家定点医院试行。

(一) 关于定点医疗服务单位总控指标的确定

如上所述, 全市医保基金的支付预算总额, 是根据住院、门特、普通门诊三个支付类别分别测算确定的, 各定点医疗服务单位的医疗费结算方式和协议总控指标也是根据住院、门特、门诊分别确定。各支付类别的预算总额, 预留6%的额度备作垫付医疗费的支出, 其余额度全都下达到各联网定点医疗服务单位。

各联网定点医疗服务单位的协议总控额度, 分别以其近三年住院、门特、门诊大病的实际运行情况为参考, 充分考虑医疗机构服务总量、医疗费用合理性、支付政策调整及政策调整后对参保人员的就医导向等因素, 结合定点医疗机构协议执行、医保管理情况, 分别确定住院、门特和普通门诊的协议总控额度。同时, 有针对性地向各定点医疗机构下达其他用于检测医疗费合理性的指标。

其中, 在测定住院医疗费合理性方面, 主要有以下几项指标:住院次均费用, 住院次均统筹支付金额, 次均费用在同级别医院中排名, 住院床日费用, 次均住院日, 住院人次人数比, 贵重药品、高价耗材占总费用比重等各项指标的数值及近年来增长趋势。同时, 按照不同门特病种分别测定门特费用的合理性, 主要有以下几项指标:就诊频次、人均费用、次均费用、日均处方费用、药占比、医师人均处方费用、医师人均服务量等各项指标的数值、增长趋势及在同级别医院间的排名情况;在普通门诊费用合理性的测定上, 所用指标与门诊特殊病基本相同, 但在指标的测算上不区分就诊病种。

(二) 关于年终决算

定点医疗服务单位的申请支付额度超过其年度总控指标的, 根据医疗费合理性指标的整体完成情况确定给付比例。其中, 住院医疗费超标的, 当次均住院医疗费、人次人数比都符合协议指标, 而年度服务总量超出预算指标时, 经办机构根据基金结余情况, 按照风险分担机制, 由统筹基金对超协议指标金额给予一定比例的支付。门诊或门特医疗费超标的, 经办机构按照风险分担原则, 根据基金结余实际, 结合定点医疗服务单位费用合理性指标的完成情况, 确定超协议指标金额的给付比例。

总额指标控制下的付费方式, 在医保经办机构与医疗机构之间建立起了风险共担机制, 有利于调动定点医疗服务单位控制医疗费用增长、防范基金风险的积极性。

三、完善配套措施, 控制医疗费不合理增长

将总控指标分解到各定点医疗服务单位后, 还要从规范就医诊疗行为、提高诊疗服务质量、合理使用医疗保险资金等方面, 对影响医疗费支出增长的各个环节加以控制, 掌控好基金支付的整体进度。

(一) 规范就医诊疗行为

市政府出台的《天津市基本医疗保险就医诊疗管理办法》, 为规范定点医疗机构、执业医师和参保人员的就医诊疗行为提供政策支持。

1. 开发门特管理软件, 利用信息化手段限制门诊超量开药。

鉴于门诊特殊病用药的稳定性, 将所有门特药品分别归类, 按照药品的用法用量和医师所开具处方, 由系统自动计算同类药品的限购时间, 参保患者再次就诊时, 系统禁止执业医师在限购期内为参保患者开具同类药品, 避免了参保患者频繁刷卡超量购买同类药品的行为。同时, 执业医师还可联网查询患者既往就诊记录和就诊时间, 以便为患者提供后续治疗方案。我市先期开发的糖尿病门特管理软件, 自2010年8月试运行, 到10月底在600余家定点医疗机构和零售药店全面推开, 收到合理控费的良好效果, 在门诊突击消费的11月份, 门诊特殊病医疗费用仅比软件上线前的7月份增长了3.2%, 远远低于2009年同期15.8%的医疗费增幅。

2. 推行社会保障卡的发放, 严格实名就医管理。

通过设置社会保障卡个性化密码, 比对参保人员相片核对身份等手段, 严格实名就医制度。对确属家属带药的采取备案制管理, 杜绝敛卡及恶意刷卡和冒名就医行为。

3. 加强执业医师管理, 提高诊疗的合理性。

目前的就医诊疗过程中, 类似“小病大治”和“患者开方、医生卖药”等问题时有发生, 原因是部分执业医师责任意识淡薄, 在维护医保基金安全方面消极应对, 而对参保人员的过度医疗需求却积极迎合, 给医保资源造成很大的浪费。因此, 要想管好老百姓的钱, 首先管住医生的笔。将医师管理纳入协议文本范围, 把对医疗机构的管理延伸到对执业医师的管理。一是制定了医师经办管理办法。内容主要包括政策依据、医保服务医师定义、服务医师职责、注册备案、变更及审批、培训及资质、违规处理、考核及奖励等, 着重对服务医师违规处理作出详细的规定。二是加强对医保责任医师的培训。培训内容主要包括医政法规和医保管理规定, 提高执业医师有效使用医保资金的责任意识和自律意识。三是落实对违规医师的处理机制。将重点药品的常规用法用量录入计算机系统, 制定筛查规则对医师处方进行筛查, 重点对高额处方金额医师的诊疗记录进行合理性审核, 经确定为不合理的, 对医疗费用进行拒付, 并及时将医师不合理诊疗行为反馈给医疗机构, 对不合理诊疗行为较多或违规性质严重的执业医师, 将暂停或取消其医保服务资格。2010年, 暂停了85家医院中的196名违规医师为参保患者提供医疗服务的资格, 并及时通知卫生行政主管部门和定点医疗机构。此举对全市医保服务医师敲响了警钟, 凡涉及被处理的定点医院, 均加强了门诊就医管理, 提高执业医师维护医保基金安全的责任意识, 管控效果初显。

4. 广泛开展医疗保险专项检查, 规范医疗机构医保管理。

自2009年底开始, 对定点医疗服务单位开展医疗保险专项检查。2010年, 共检查定点医疗服务机构 (含药店) 896家, 处理178家, 172家限期整改, 追回骗取的医保资金200多万元, 其中绝大多数被处理、警示的定点医疗服务机构是社区医疗机构和民营医疗机构。通过以上措施, 起到了警示震慑作用, 对控制医疗费用尤其是门特费用的不合理增长起到了明显的作用。2010年, 天津市门诊特殊病联网费用29.37亿元, 同比增长39.3%。其中, 社区医院发生4.97亿元, 同比下降22.9%;民营医院发生3.50亿元, 同比增长16.5%。可见, 民营医院的门特医疗费增速远低于全市平均水平, 而社区医院的门特费用更是呈现大幅下降态势。

(二) 深化付费方式改革

通过付费方式改革控制医疗费过快增长。一是完善预付制结算方式。如在住院和门诊预付管理中, 可借鉴社区预付制结算中“结余留用”的原则, 奖励协议指标执行较好的定点医疗机构, 以提高其管理积极性。二是扩大病种付费范围。在内科系统疾病探索病种付费结算方式, 对发病人群高、病情基本可控、有卫生行政主管部门明确临床诊疗路径指导、占统筹基金比例较高的疾病实行按病种付费, 确实能达到降低患者个人负担、确保医保基金科学合理支付、规范医疗机构诊疗行为的共赢效果。三是启动人头付费试点。按照目前门特管理现状, 探索糖尿病、偏瘫及透析患者实行年度人头付费。

(三) 实施医疗机构分级管理

这项工作准备先期在滨海新区试点, 取得成功经验后在全市推开。

(四) 实行职能审核与筛查审核相结合的审核模式

改变逐条审核的方式, 设定一定的筛查条件, 有针对性地进行抽样审核和重点审核, 同时加强对医疗费用的实时监控。在新的审核方式下, 经办分中心和结算中心设立监控岗、现场核查岗、问询岗、黑名单管理岗, 明确岗位职责, 对实时监控中发现的疑似违规患者及时开展约谈, 遏制不合理就医诊疗行为。通过落实协议, 加强对定点医疗机构、定点药店、医师和参保人员的网络监控, 着重对高额门诊处方医师、高额门诊医疗费患者的既往就医诊疗记录进行分析和筛查, 将医疗费用审核与对定点医院、零售药店、医师、参保患者的日常管理相结合, 发现可疑违规行为及时问询, 防范欺诈骗保。

(五) 加强医疗费运行分析, 实行基金支付预警机制

建立基金支付运行分析制度。具体分析内容和统计指标有:1.总量和次均指标:服务人次、发生费用、医保支付金额、次均发生费用、次均支付费用等。2.对医疗费结构进行分析:一是各级医院和药店的医疗费用情况以及各自在全区所占比重;二是分析药品费、检查费、材料费等项目在各医疗机构总费用中的比重, 对指标异常的个别医院要分析原因。

在加强基金运行分析的同时, 还要建立医疗保险服务利用数据分析系统, 有针对性地进行监管:一是掌握医疗费的分布特点, 预测近期基金收支运行状况, 发现问题及时预警。二是加强对药品、诊疗、医用材料和检查等医疗服务利用情况的统计分析, 强化医疗费审核和“三目”管理, 将费用排名靠前的药品品种列为监管重点, 将其常规用法用量等信息做到系统中, 用于医疗费审核和联网监控门诊患者单种药品的取药总量。三是加强对医师门诊处方的分析, 特别关注经常超常规剂量开具处方和处方费用总额较高的医师。四是加强对参保个人就医信息的统计和分析, 对于频繁刷卡超量购买同类药品的, 及时实施监控和问询, 遏制骗保行为。

最大限度发挥医保基金的使用效率 第4篇

为避免医疗资源的过度浪费，确保有限的资金发挥更大、更重要的作用，我们的医保基金必须发挥新医改方案所赋予的第三方约束作用。

第一，从医保的支付项目覆盖面来看，尽管当前我国医疗服务市场在经过充分的市场化和全球化之后，医疗新技术和新药物的进入与使用已经没有障碍，但国情决定了我国医保目前只能涵盖最基本的医疗服务项目和药物。此外，我国基本医保参保人的支付能力与发达国家相比较为有限。2011年，美国人均年卫生费用支付达到8680美元，欧洲大部分国家和地区也在4000美元以上，而我国只有不足2000元人民币，这样的出资水平决定了我们目前还不可能同步地使用世界最先进的技术和药品。

第二，在费用报销原则方面，我们要坚持把有限的资金使用在最迫切需要的患者身上。对于那些治病就医费用高昂，甚至会导致倾家荡产的患者，要给予他们更多的帮助，报销的比例可以适当提高；对于那些不需要花费太多钱就能治愈的患者，如果其经济状况允许自己负担医药费，就不一定要在他们身上投入更多的钱。在使用医保基金时必须要把公平原则放在首要，拿有限的钱去帮助那些最需要的人们。

第三，加强对医疗器材和医疗检查的使用监控。我国在药品的医保报销上采用的是基本药物目录制度，只有目录内药物可以报销，目录外的药物则需患者自费。但是我们现在对于医疗器械的报销制度则采取排除法，只规定了哪些器械和检查不能报销，其他凡是没有特殊说明的则都可以报销。这就导致了医疗器材在使用上的大量浪费。随着医学技术的不断发展，医疗器械在全部卫生费用支出里所占的比例越来越大，如果医保基金对这方面的使用情况监控不到位，就会造成很多金钱上的损失。

至于医保基金的未来发展和使用方式，目前正在努力探索一些创新。过去，医保报销都是按项目付费，现在，医保支付制度要逐渐向按病种付费的方向改革，这样，一方面医院可以有更多的自主权，另一方面医院也可以在选择使用相关技术、药品和器械时有更多的节约意识，从而减少开大药方、过度使用医疗资源的现象。

另外，为了缓解综合性医院、三甲医院的就医压力，让更多的参保人能够到社区医生那里进行首诊，真正起到预防大病的作用，我国将会采用按人头付费的方式对社区全科医生进行激励。

目前，无论是医院的管理、药品价格的管理还是医保基金的管理都属于行政化管理，要想从根本上减少浪费、解决过度治疗的问题，必须要在制度上进行创新。

目前的状况是，药品价格管理权归国家发改委，药品采购权归国家卫计委，人社部主要负责医保基金的管理工作。笔者认为，要想最大限度地发挥医保基金的使用效率，就应该由医院、药品供应商和医保基金管理方这三方进行谈判，确定药品价格后进行量价挂钩的团购市场交易。而要想最终在全国形成通过价格协商来进行医疗资源的团购交易，就必须从立法方面对现有的行政管理权予以突破，让市场化、契约化的方式逐渐取代这种简单的行政方式。

医保基金使用管理分析 第5篇

专项治理工作方案

按照《全市定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》（X医保函﹝2020﹞X号）要求，决定在全区范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作，制定方案如下：

一、时间安排

2020年7月至10月。

二、目标任务

通过治理规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

三、方法步骤

（一）稽核检查方式：调取各定点医疗机构HIS数据（8月1日-8月10日），并调取医保结算数据进行比对分析，列出问题清单后到现场进行落实。

（二）稽核检查范围：覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有定点医疗机构的服务行为和医疗费用。

（三）稽核检查内容：重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、虚假结算、诱导住院、人证不符等行为。

将8月份列为定点医疗机构自查月，自查内容包括收治明显未达到住院指征的患者入院治疗、挂床住院、过度检查、过度治疗四种行为，并于8月20日前上报自查结果。联系人：XX，联系电话：XX，邮箱：XX

四、工作要求

（一）高度重视、认真准备。各定点医疗机构要高度重视本次专项治理工作，按照要求及时提供HIS数据。自查工作要有方案、有记录，防止出现形式主义。

（二）组织培训、强化宣传。

基于医保基金拒付风险预控管理 第6篇

摘要： “以收定支，收支平衡，略有结余”是现阶段我国医保最为基本的支付原则。但是，现阶段我国的医疗保障水平仍较低，费用报销问题一直是医保患者以及医保管理机构、医院三者共同关注的话题。而在此过程中，为了使医保基金能够更加安全平稳地运行，医保管理机构也相应地做出了一定的改进措施，从而使基本医疗得到保障时，也同时降低了相应基金的支出成本。与此同时，医院间为了使自身得到更快地进行发展，也采取的一定的措施最大化地将医保拒付的现象降低。

关键词：医保基金 预控管理 拒付风险

现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。

1、加强组织机构以及拒付风险预控机制

1.1对机构设置和功能的分析

可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督;此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控;制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。

1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析

成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。

2、对拒付风险原因的分析

2.1对违规费用的分析

对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。

2.2对超定额费用的分析

现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。

现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。

2.3对用药超标现象的分析

医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录;此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计;医务服务人员对于医保的政策也不是很了解;医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅助性药品，违背了医保的规定[5]。

2.4未有效实施之前同意制度

医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。

3、对拒付风险进行有效干预的分析

3.1对拒付风险教育的分析

对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。

3.2对拒付风险质控的分析

完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。

抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。

充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。

对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。

4、对医保基金拒付风险预防措施

4.1加强政策培训

现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。

4.2加强风险防控

在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。

4.3加强质量管理制度

医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。

5、结语

现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。

>参考文献：

[1] 王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06(12).[2] 曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19(2).[3] 沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，(1).[4] 刘国刚，郑二维，曲松涛等.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J].中国卫生经济，2014，(7).[5] 宋海洋，董新宇.定点医疗机构医保基金的使用与管理[J].中国卫生经济，2010，29(11).(三)内部控制管理制度方面存在的问题

1、缺乏健全有效的内部控制管理制度。在我国，内部控制制度的缺失是我国90%事业单位面临的问题，甚至有些单位的内部控制方面的法律法规都没有建立。即使建立了内部控制制度的事业单位一般也都是照搬有关部门制定的规章制度，而这些制度往往是普遍适用于大多数事业单位的，缺乏具体的针对性，应用到具体的单位后实用性非常低，也就无法真正有效地实行内部控制。

2、国库集中支付在事业单位内控中未普及。事业单位的基本支出预算指标财政往往在年初一次性下达，项目指标根据项目实施情况分月下或一次性下达，下达指标后用款的预算单位要分月、分次地将用款计划上报，经财政批复后用款单位就可以按计划使用了，就是在这一环节，用款单位因为没有相应的内控制度管理，导致事业单位可能不按照计划使用资金，违规使用资金，甚至造成项目资金被挪用挤占及改变用途等违反资金财务管理制度的行为。

3、内控的评价、监督缺失。事业单位内控制度没有统一规范的法律条文，法律的缺失使得监督、控制方面无理可依，没有可参照的条文，监督和检查浮于表面，走过场，内控制度是一个涉及单位很多方面的系统工程，需要单位各方面地配合及协调，但现实生活中在决策方面掌握主动权的往往是领导，相关单位缺少相关的法律法规对管理层和决策层去制约他们的行为。

(四)事业单位在财务核算方面存在的问题

事业单位会计信息处理等方面的调整伴随着国库集中支付业务处理模式调整应运而生。具体体现在会计科目的变化及账务处理方面的变化。

1、预算单位零余额账户的使用和管理不规范。预算单位在国库集中支付制度实行后，零余额账户逐步取代了原有的银行账户，但是这样一来，很多事业单位对于零余额账户不能规范地进行管理与使用，在进行核算时、在支出过程中存在着向单位原保留银行账户转款、现金提取保管等问题。虽然事业单位的零余额账户可以用于提取现金，但是又缺乏相应的管理机制，例如它没有对现金提取的频率和提取数额进行详细的规定，这就使得资金的流出这一方面可能会存在很大的隐患。并且财政部门无法监督流出的财政性资金的使用情况，同时对于提现支取的业务本身是否合理，财政部门也没有确切的办法进行核实，这就需要制度方面的更加完善。

2、事业单位零余额账户不能全面地反映事业单位的收支状况。虽然财政直接支付方式较之以前的支付方式更加的方便快捷，但是由于收款账户、收款人的真实性，预算单位是否存在虚假套取财政资金等这些行为我们都无从查证，付款业务的存在就很难核实了。

对于国库集中支付制度，在实际中只针对预算内资金的收付进行了管理，而对预算外资金却没有较为严格的要求，这使得预算资金以外的一部分资金存在着监管方面的漏洞，这在一定程度上违背了国库集中收付制度的初衷。

3、年终预算结余会计核算存在的问题。财政部在2013年7月18日发布了《关于加强地方预算执行管理激活财政存量资金的通知》，在《通知》要求各地，要制定具体工作时间表和实施方案，并且需要采取切实有效的措施，来确保相比于2012年，2013年底年终结余结转资金规模有较大幅度降低。为贯彻落实《通知》中提到的要求，各地财政于2013年底将全部预算单位当年的直接支付实际支出数差额的用款额度与直接支付预算指标数注销，将单位的授权支付零余额账户用款计划结余额度全部注销，这样做虽然使得当年收入数与预算数一致，这在一定程度上起到了压缩和清理财政结余结转资金的作用，与此同时实现了2013年底年终结余结转资金规模比2012年有较大幅度降低的目标，但也出现了一些问题，比如有些单位的项目当年未完工，未开发票列支而是形成预付账款，因年底注销额度，导致未完工项目不能正常进行，因为项目款要重新申请审批走流程，必然影响项目建设进度。再比如预算单位支出已按工程项目款或设备款发票数全额入账，而暂扣的工程质保金或设备质保金等形成的其他应付款因未付完留在零余额账户上，因年底零余额账户用款额度被注销，而不能确认收入，造成当年支出数大于收入数，如果项目在没有上年结余的情况下则出现负结余，这样年终决算报表是不能通过的，因此预算单位只能订正记账凭证，采取减少当年支出的办法填列报表。

(五)事业单位年终决算报表暴露出的问题

事业单位的决算是对一预算的最终考察，是对年初预算的主要检验，决算环节如果把握不好也是有很多问题存在的。它是企业状况的综合反映，这一部分是政府部门的重要参考，也是执行预算的基本参照，更加可以为下一提供参照，事业单位在年终决算时暴露出的问题如下。

1、决算收支未能涵盖全部收支。新政策下的决算未能全面涵盖所有的收支部分，还存在体系政策方面的漏洞。但可以看到的是国库集中支付改革会不断推进，并且大部分单位能够系统地将财政性资金纳入决算，但是还是有个别预算单位未能将原实有资金账户的资金反映出来。还有的单位对上级部门拨入的专项收入跟踪不明确，其收支均没有在决算报表中体现;还有的事业单位还存在“以拨做支”现象，结转结余不实。

2、会计核算不规范。有些事业单位没有按照相关规定设置相应的明细账目，使得明细账目不规范，甚至出现错误。项目支出存在打包核算现象，填列决算时拆分较随意或大部分支出记入“其他支出”;部分“三公”经费科目，如“公务接待费”部分费用计入会议费或其他科目，人员经费和对个人家庭补助支出也存在串报现象，单位实际支出与最终的决算列报出入较大。此外，表报上的账务和实际的生产支出未能一一实时地对照起来，使得财务管理和资产管理联合不紧密，出现脱轨现象;另外，利用概念界定不清晰的漏洞对资本性支出和费用性支出不区分，会造成将购置固定资产支出列入商品和服务支出，造成成本核算不准确。

医保基金使用管理分析 第7篇

大学生一般在秋季的9月入校缴费，那么其所缴的医保费什么时间生效比较适宜呢？现在有两种做法，一是自次年1月1日开始生效，保险期间为次年的自然年度（1月1日至12月31日）；另一种做法是自缴费的次月起生效，保险期间则为当年的10月开始生效（当年10月1日至次年9月30日），这两种方式各有优劣，前者的好处是便于计算，给数据整理和录入预留了充分的时间，不足之处在于当年有3个月的空档期，容易出现参保者生病无处报销的尴尬；而后者的好处在于衔接紧密，较好地保护了参保学生的利益，不足之处在于资料整理、录入和完善医保信息系统的时间异常紧迫，容易出现错误。比较两者的优劣，笔者认为应当采用第二种方式比较适宜，主要原因在于它消除了真空期、更好地维护了学生的参保权益，在信息不完善和资金不到位的情况下，可以采取先行个人或学校垫资诊治，然后再完善报销手续的办法予以弥补。由于学生参保的事与当地的医保管理机构和财政密切相关，从充分保障学生利益的角度出发，就需要提前与他们协商，力争早日达成一致意见，一旦学生入学就可以享受到相应的待遇，这对于学生个人和学校都是有益处的，可以避免许多不必要的麻烦。

2.设立门诊统筹基金

目前大部分学校实行的是自我管理门诊统筹基金，即当地医保管理机构核定人数和缴费金额后，由学校将参保资金划转到医保管理机构，然后医保管理机构按照一定的标准（比如30~50元/人）划转到学校，成立学校门诊统筹医保基金，然后由学校参照当地居民医保的报销规定执行，由于款项之间划转需要花费一定的时间，所以经办人员要盯紧这件事，力争款项早日到位，便于及时向学生报销支付。

3.门诊统筹基金的使用管理

学校自行掌管的门诊统筹基金在使用过程中具有以下特性：面对的服务对象较广且分散、报销和支付的金额小额且零散、核算过程主要靠手工较为繁杂、需要考量基金收支平衡问题等，于是强化管理的任务就成为核心工作之一。一般实际操作中，主要采用了以下几种使用方式：一是校医院（卫生所）+医保定点医院。对于那些具有完善医疗条件的校医院和卫生所的，主要是依靠自身的力量为学生提供医疗服务，对于不能处理的复杂情形则转院到医保定点医院。在本校就诊的，有两种结算方式，一是实时结算，即按照报销范围和比例进行现场结算，学生只支付自己应该承担的那一部分；另外一种则是事后报销制，即学生先全额垫付，然后再进行报销，采用现金或者转账的方式支付。两种方式可以适用于不同的状况，但是为了充分保障学生的就医权益，建议尽量创造条件实现实时结算，减轻学生垫支的压力。二是外包给签约医院。对于学校自身缺乏医疗卫生条件的，可以采取全部外包的方式，即按照就近方便、医疗技术可靠等要求，与医保定点医院签订协议，当学生生病时就可以直接去签约医院就医，为此，学校需要签约不同级别医院，以便应对高危病情、同时又尽可能地节约医疗费用。

4.住院统筹基金管理

按照上述基金的分配比例来看，学生的住院统筹基金可以达到165—185元/人年，可以报销的上限一般可以维持在8—9万元/人年，经过近几年的实践来看，这应当是比较充足的，剩余额一般保持在30%—50%。住院基金的报销制度设计遵循了医院级别越低、报销比例越高的原则、因此对于学生而言，也应当精打细算，根据自身的病情选择相应级别的医院就医，不但可以节省整体费用，而且也减少了自付部分。住院基金的结余额比较大，当累计结余额达到一定比例的时候，则可以考虑提高报销标准或者适度地向大额医疗费承担着倾斜，不能因为因为结余金额大而挪作他用，必须始终坚持专款专用的基本原则。

二、基金使用效益管理

1.经济效益的求取

（1）严格审查，严格按照报销制度进行操作。在进行学生医疗费报销时，具有缺乏成熟门诊费核算软件、工作量大、单据零散冗杂、需要区分辨别的情形多样等特点，为此需要花费大量的时间来进行详细的审核和计算，尽管如此，我们仍然要仔细地进行这项工作，属于报销范围的，一分也不能少；相应地，不属于报销范围和缺失相关证明材料、手续的，则一分也不能多给，在制度面前一律公平。开发辅助软件以帮助提高工作效率，这是迫切需要的。面对大量的报销资料，经办人员急需有一种辅助报销的软件系统，这样就可以减少大量的手工简单劳动力付出，针对每一所学校的实际情况的不同，各校可以先自行开发一些实用的小软件进行过渡，待条件成熟时可以按照区域统一起来，有了成熟的软件，可以实现实时报销、实时查询，对于基金管理者和参保者来说，均可以带来很大的益处。通过校园一卡通进行费用的发放，可以减少工作量和工作差错，值得推广普及。由于学生报销的金额比较小、且人数众多，使用现金发放的话，则是一件非常繁琐的工作，为此，可以与校园一卡通系统进行联通，借用该系统进行转账发放，这样就可以免除小额现金多频次交易的弊端，大大地提高工作效率，学生和管理人员均受益。

（2）预防机制的建立和完善，包括经费的投入、疾病预防知识的普及以及硬件设施的建设。根据国际卫生组织的统计数据表明，加大预防投入可以有效地减少疾病的发生、有效减少医疗费用支出，同样的道理，我们也应当在这一经验引入到高校进行实践，包括各种疾病的预防知识、投入适当而必须的硬件设施、预防药物等等，在推进预防、防疫工作的过程中，必须动员全体学生参与，医保基金可以适度用于这方面的开支。

（3）倡导养成良好的学习生活习惯，包括体育锻炼、营养膳食、正确用药等内容。为了鼓励学生养成良好的学习生活习惯，可以采取硬性考核和奖励措施并举的方式，引导形成良好的体育锻炼、营养膳食、正确用药、合理的作息时间等良好的习惯，这与上述第二点共通之处，即用良好的学习生活习惯来提高身心素质、预防疾病的发生，从而减少医疗费用。在实际工作中，可以拿出部分医保基金投入到这方面的工作之中，与其它职能部门相互配合，共同做好这方面的工作。上述第2、3项措施的有效实施，可以收到较好的效果，一般情况下可以达到1∶3的效果，即投入1个单位的预防费用，可以节省3个单位的医疗费用，更重要的是通过非药物治疗的方式保障了学生的身心健康，更具有不可同日而语的效果。

（4）参保学生如何保障自身利益最大化？这是每一位参保学生均十分关心的核心问题之一，根据我们多年的经验总结，给出如下建议：首先要保持健康的身心状态，尽量通过预防少生病、不生病，这是最好的利益保障；其次，患病时首诊最好选择校医院（卫生所），因为这里的医疗费用十分低廉、医师会尽最大的努力为着想和服务；第三，根据自身的病情，选择适宜的医院就诊，尽量选择级别较低的医院，因为这样总的费用和自己所要承担的费用都比较低；第四，根据医疗费用的预判，正确选择门诊就诊或者住院治疗，对于费用较少的则可以考虑选择前者，对于检查项目较多、费用总额较大的则可以考虑选择后者；第五，充分利用好政策中关于特殊疾病、大额医疗费的倾斜性照顾规定，及时申请、争取到资格；第六，严格履行好制度规定的手续、准备好完备的证明资料和各种票据，不要因为这些小事失去了效力；第七，正确理解医保政策、并随时掌握相关政策的变动内容，尤其需要充分利用好对自身有效的部分。

2.社会效益的求取

（1）对弱势群体的照顾。在大学校园里，有部分因为医疗费用的重负而严重影响学业的正常生活的大学生，对此，医保基金有义务为他们作出必要的付出和帮助，以体现其良好的社会效益。医保基金管理者应当做好医疗救助基金的筹集和使用工作，首先是救助基金的筹集，这是最为关键的一环，要广开思路、尽量多地开辟筹资路径，逐步让该基金规模不断壮大；其次，要专款专用，公开、公正、公平地使用好该基金，让它切实发挥出应有的效用。在医疗救助基金的建立和使用过程中，必须建立长效机制，我们不但不能因为款项筹集困难、资金额度小且杂乱、使用人数少、救济效果不明显等难题给阻扰了，相反，要落实专人长期做好该项工作，要尽量多地筹集资金、救济尽量多的大学生医疗弱势群体。当然，给予医疗弱势群体的救助的方式是多种多样的，救助基金只能起到减轻经济负担的作用，其它包括同学之间的相互关心、学业的补进、心理的疏解等都是必不可少的，这需要其它部门或社团同步开展。

医保基金投资管理探析 第8篇

1 医保基金现状

1.1 医保基金范围现状

现阶段我国社会医疗保险基金主要由城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金、新型农村合作医疗保险基金以及城乡医疗救助基金四部分组成。

1.2 医保基金运营现状

由综上数据可以看出2008-2010间, 虽然医保基金收入大于医保基金支出, 有一定的结余, 但 (1) 医保基金收入增长率总体低于医保基金支出的增长率:2008年基金收入增长率42.5%<基金支出增长率43.9%;2009年基金收入增长率20.7%<基金支出增长率35.5%;2010年基金收入增长率21.7%<基金支出增长率27.0%。 (2) 医保基金当期结余率呈下降趋势:2008年当期结余率28.2%>2009年当期结余率19.4%>2010年当期结余率15.9%。长此以往, 医保基金支出将逐步赶超医保基金收入, 逐步消耗医保基金结余, 最终甚至导致医保基金的亏空。

2 医保基金投资的必要性

2.1 医疗改革快速发展加大医保基金支出增长幅度

我国医疗保障制度在国家政策的大力支持下快速发展, 截止到2011年底, 全国基本医疗保险参保人数超过13亿人, 覆盖率达到95%, 全民医保的目标基本实现。随着全民医疗保险的逐步完善, 政策范围内住院费用报销比例的逐步提高以及门诊费用报销范围和比例的逐步扩大, 整个医疗领域对于资金的需求量也越来愈大。各地医保基金赤字的压力逐步增大。巧妇难为无米之炊, 实为各级医保管理部门负责人无奈的感叹。

2.2 人口老龄化放缓医保基金收入并加速医保基金支出

在“退休人员不缴费”的政策之下, 老龄人口比例的增加将使得缴纳医保基金的人数逐年下降 (因为已基本实现全民医保, 参保人数很难再有大幅增长) , 医保基金使用人群与缴费人群之间的缺口越来越大, 进一步放缓现阶段快速增长的医保基金收入。

由于经济发展带来人民生活水平的提高及不健康的饮食习惯, 慢性病患病率越来越高, 老年人由于其自身生理条件的约束, 受其影响最为严重。卫生部曾经有过统计, 60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍, 随着各地越来越多的慢性病纳入医保基金支付的范畴及慢性病报销比例的快速上调, 医保基金支付将成倍增加, 远远超过医保基金收入的增长水平。

2.3 通货膨胀率上升消耗医保基金结余

从医保基金结余形态分布看, 医保基金主要是以活期存款、定期存款以及国债的形式存在, 其中, 银行存款占基金结余的绝大部分。近年来, 随着全球原材料和能源价格的上涨以及我国经济的高速发展, 我国通货膨胀现象十分严重, 某些年份, CPI等数据高于同期银行存款利率和国债投资回报收益率, 医保基金的实际回报率甚至出现负值, 医保基金结余处于贬值状态。

3 医保基金投资原则与范围

3.1 医保基金投资原则

医保基金投资的安全性原则就是控制医保基金的投资风险, 医保基金的安全关系到社会医疗保险目标的实现, 影响着社会经济的健康发展。这就决定了医保基金的投资必须高度重视安全性, 把安全性原则作为医保基金投资必须遵守的首要原则。

医保基金投资的流动性原则是指在医保基金的投资过程中, 要保持高度的变现能力, 以便随时满足资金使用的需要。医保基金投资的流动性是保证其安全性的前提, 医保基金在投资过程中, 必须保有一定数量的现金或银行活期存款。

医保基金投资的盈利性原则是在降低医保基金投资风险的前提下, 提高医保基金的收益。医保基金投资的最终目的是为了保值增值。医保基金的投资收益率达到当前的通货膨胀率水平才可实现医保基金的保值, 医保基金的投资收益率超过通货膨胀率才是其增值的开始。

3.2 医保基金投资范围

作为社保基金的一个重要组成部分, 医保基金的投资也必须满足国家和政府对社保基金投资所做的规定。2001年以前, 根据有关规定, 社保基金只能购买银行存款和国债进行保值增值, 2001年12月13日, 经国务院批准, 有财政部, 劳动和社会保障部颁布了《全国社会保障基金投资管理暂行办法》。办法规定:全国社会保障基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具, 包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。办法中原则规定了全国社保基金的投资比例, 随着社保基金投资门类的曾加, 国务院再2003年后又陆续批准了几类投资的投资比例, 包括贷款类信托、PE投资、直接股权投资、境外投资等。

4 医保基金投资建议

4.1 拓宽投资渠道

由于缺乏相关理论研究和佐证数据, 医保基金的投资渠道的选择一直以来是各方学者争论的话题, 然而, 同属于社保基金五大险种之一养老基金经过十来年的发展, 其投资渠道涉足现代金融系统的多个方面, 并实现了年均9.17%的投资收益率。养老基金运营的成功为医保基金打开了一扇极为重要的大门, 多渠道的投资未必一定使医保基金立于危险之地。

基金管理者可以根据医保基金的筹集使用特点以及对风险收益的偏好, 运用现代化的投资理论, 对医保基金进行资产配置管理。一方面, 在半强式有效市场环境下, 投资目标的信息、盈利状况、规模, 投资品种的特征以及特殊时间变动因素对投资收益都有影响, 因此资产配置可以起到降低风险。提高收益的作用。另一方面, 随着投资领域从单一资产扩展到多资产类型, 从国内市场扩展到国际市场, 其中既包括在国内与国际资产间的配置, 也包括对货币风险的处理等多方面内容, 资产配置的重要意义与作用逐渐显现出来, 可以帮助投资者降低单一资产的非系统性风险。

4.2 专业投资管理

养老基金由全国社会保障基金理事会进行专业化的投资运作, 其较高的收益率与其专业化的投资管理有着密不可分的关系, 与其相对的是医保基金管理的混乱与无序:现行的医保基金基本都是由各级医保基金管理中心负责医保基金的筹集和支付, 同时与相关财政部门共同负责医保基金的投资管理。由于缺乏专业的金融学知识与投资经验, 这些部门不敢也不能对医保基金进行投资管理, 只能任由其贬值。

想要对医保基金进行专业化的投资管理, 需要聘请经验丰富的基金管理人与基金托管人, 但目前医保基金统筹层次过低, 很难将全部基金集中管理, 资金的规模效应也难以形成, 提高医保基金的统筹层次是进行专业投资管理必须攻克的难题。

参考文献

[1]国家统计局.2011年国家卫生统计年鉴[Z].

[2]人力资源与社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[Z].

[3]徐丽.老龄化趋势给医保基金带来的挑战及对策分析——以上海为例.[J].经济问题探索, 2005, (12) :56-60.