医院医保费用增长原因

医院医保费用增长原因（精选8篇）

医院医保费用增长原因 第1篇

昆立医院关于遏制医疗费用过快增长、避免医保统筹基金浪费的相关措施

为响应国家遏制医疗费用过快增长，为避免医疗保险统筹基金浪费的政策，今年以来我院围绕规范医疗服务行为，采取十大措施，着力遏制医疗费用的不断增长。

第一条、医院将进一步强化重点环节管理，从源头上控制医疗费用不合理、过快增长。

第二条、进一步改革和完善药品集中采购制度，降低药品成本，并遵行国

家发改委制定的药品加成率。

第三条、实行医院辅助检查结果互认制度，推行临床路径。

第四条、推行廉价门诊和廉价病房。

第五条、实施惠民医疗服务，开办惠民医院。

第六条、实施国家基本药物制度，严格规范医疗服务和收费行为。

第七条、坚决遏制“滥检查”、“滥开药”的医疗行为，提高全院各项检查

阳性率。

第八条、严格督察各科室乱上诊疗项目、开大处方等违规行为和过度医疗

行为。

第九条、不断完善医疗卫生人员职业道德规范，加强对全院医疗卫生人员的职业道德教育。

第十条、控制住院率，做到合理收治住院患者。

昆立医院医保办

医院医保费用增长原因 第2篇

淮北市人力资源与社会保障局：

2011年决算，我院医保费用超标，我们认真作了核查分析，汇报如下：

一、医保费用总额超标原因说明

1、在近年来我市积极推动的南扩东扩政策的影响下，我院周边居住人群持续增加，并随着我院医疗技术水平的不断提高，致使我院门诊及住院人数增加较快。由于我院是中医医院，中医药对门诊慢性病的治疗向来有一定优势，所以门诊慢性病患者的增加更加显著。

2、.在上级各部门领导的关心支持下，我院在加强打造原有重点科室的基础上又新增了几个亮点科室，其中肿瘤科、治未病科更以其独特、稳定的疗效和准确的市场定位，吸引了不少患者前来就诊。

二、人均费用超标原因说明

1、中药材的价格全线上涨，去年由于气候反常、市场需求量加大、种植面积减少等原因造成了9成以上的中草药价格普遍上升，有51%中药材品种涨幅在51%-100%之间，涨幅在21%-50%和101%-180%之间的均占总数的25%，涨幅在 181%-300%的药材品种占9%，涨幅超过300%的品种数量占5%左右。中药中最常用的土茯苓、枇杷叶、桔梗、枸杞子、麦冬、浙贝母等15种中药材，价格涨幅均超过了100%。中草药共计增加约80万。

2、中成药价格上涨，涨幅达到24%以上，共计增长约50万。

3、随着市场物价大幅度的增长，医用材料的成本费用也自然水涨船高，共计增长约26万。

4、我院中医特色诊疗发展迅速，通过中西医结合疗法对一些内科疑难危重病有了较好的疗效，对一些以往需要转诊至上级医院甚至外地医院治疗的患者，现在本院就可进行很好的治疗。这既减少了病人的麻烦，也节省了病人的开销，相对而言病人在我院的花费就要有所增加，但是这相对于病人以往转院所需花费的医保费用是相对减少的。我院是中医医院，以中西医结合治疗内科疾病为主，去年把主要精力放在打造内科的几个主要科室上，所以人均费用较低的普外科病人同以往相比有所减少。

基于以上客观原因，我院去的医保费用有一定程度超标。恳请贵局能够体察原因，返还我院相关费用为盼。

医院医保费用门诊拒付问题探讨 第3篇

1 医保门诊拒付情况

我院2011年3月~2012年4月门诊共发生医保拒付3 072笔,拒付金额达110 176.31元,涉及门诊27个科室。

1.1 医保门诊拒付原因

医保门诊拒付原因包括:(1)违反医保规定,超医保药品目录限制,单次开药超量,累计开药超量,超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗;(2)违反医政、药监规定,不合理用药,不合理使用材料、检查、治疗;(3)违反物价规定,高收费,加收费有误,分解收费,申报项目与实际应用项目不符,申报数量有误;(4)个人原因。从我院近期13个月门诊拒付调查发现拒付金额中92.87%是医生违反医保规定被拒付,其中累计开药超量拒付最多,达到1 752例,拒付金额高达40 778.05元,其次超医保药品目录限制621例,拒付金额31 962.65元,单次开药超量372例,拒付金额达23 543.55元,超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗246例,拒付金额5 724.05元。见表1。

1.2 医保门诊拒付科室分布

医保门诊拒付涉及门诊27科室,拒付金额排名前五名依次为心血管内科、妇产科、简易门诊、内分泌科及普外科。见表2。

1.3 医保门诊拒付构成分布

医保门诊拒付3 072例中97.53%是医生违反医保、医政、药监规定,1.95%(60例)是我院信息部门上传时间错误导致拒付,9例是医保中心拒付失误,7例是参保人员个人原因。见表3。

1.4 医保拒付动态分布

监测医保拒付13个月的动态情况,前6个月拒付金额占比68.07%,后7个月拒付金额占比31.93%,并且金额及人次呈逐月下降趋势。见表4、图1。

2 讨论

2.1 门诊拒付原因分析

医保拒付的原因是多方面的,既有医保管理部门也有医院的原因[2,3,4,5,6]。医保管理方面显示,部分医保条款缺乏灵活性,欠科学,甚至不合理,有些医保条款未能根据医学发展及时更新,从而增加了医生在临床工作中执行医保政策的困难度,加重了医患纠纷及矛盾。

医院内部的原因也是多方面的,既有临床医生原因,同时也有信息系统、患者方面的原因:(1)临床一线医生在减少医保拒付中起着举足轻重的作用,但许多临床医生不关注、不重视医保政策,到拒付时才知道违规,还有些医务人员由于俱怕医疗纠纷和服务投诉,过于迁就参保人员,对参保人员的不合理要求未能严格制止。这些均导致医生成为医保拒付的“主犯”。调查我院违规医生约70%在医保拒付之初对医保政策不关注、不熟悉,对自己违反医保规定的行为不重视,对于因违规操作造成拒付而受到的相应经济处罚不满意;调查累计开药超量、单次开药超量拒付医生中约有5%是由于顾及患者年老体弱、行动不便等参保人员原因,主动或被动开据“人情方”。(2)信息系统在医保拒付中的作用也不可忽视,我院拒付60笔门诊费用是由于医保实时上传时信息出错导致拒付,例如参保人员开具佐匹克隆胶囊1盒,规格7.5 mg×7粒/盒,用法每日睡前1粒,药物实际应用天数为7 d,而上传应用天数为20 d导致医生超量开药拒付。(3)在与拒付医生沟通,调查拒付原因过程中笔者发现,绝大部分医生都遇到过以年老体弱、行动不便、出差等各种理由要求开据违反医保、甚至医政、药监等规定的“人情方”患者,甚至有些患者遭到拒绝后投诉、谩骂医生,给医生的工作带来困难,也导致部分医生违规操作。甚至有些患者利用参保人员的医保就诊信息尚未全市联网等漏洞,欺骗医生开具违规药物或检查。我院有7位参保人员分别在同一时期不同医院开具相同药物,导致累计开药超量被拒付。

2.2 整改对策

降低医保拒付工作是医保管理的重要组成部分,为了有效降低医保拒付,我院医保办公室加强与医保中心、临床医生、信息等部门沟通,并做好患者的解释、宣教等工作。首先,为更好发挥临床医生在减少医保拒付中的重要作用,笔者及时将医保政策变动信息、医保目录调整、新的医保条款、医保拒付原因等分类整理并反馈给相应临床医务人员,要求临床医生熟知医保政策同时减少了医生不必要的负担及工作量,在加强对临床医生医保政策培训同时,还制订了奖惩措施,对于违反医保政策造成的拒付,拒付的费用由违规医生个人承担,对于优秀医保科室及人员给予肯定及奖励。其次,将临床上遇到的问题与医保管理机构沟通,为医保机构修订政策提供依据。第三,积极与医院信息系统协商,解决因信息系统失误造成拒付的同时,充分利用医院的信息系统,使其满足医保管理工作的需求,根据医保工作的需求及时设计并更新临床医生电脑功能,限制电脑系统开具单次开药超量及累计开药超量处方,主动规避了因单次开药超量及累计开药超量造成的医保门诊拒付,大大降低了医保拒付率。经过不断努力,笔者看到在医保拒付的后7个月产生明显效果,拒付金额占比仅31.93%,并且金额及人次呈逐月下降趋势,达到了预期效果,由事后弥补改为事前预防和事后教育两手抓。最后,通过医保政策展板、对违规医患人员公示等各种途径做好患者的宣教工作,消除他们的抵触情绪,提高患者满意度,减少纠纷,做好后勤工作。

总之,随着全民医保目标的逐步实施,医院的医保管理工作将面临更大、更多的挑战,这需要医保部门应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥服务社会、服务全民的作用。

摘要：目的 探讨医院医保费用门诊拒付情况,为有效降低医保拒付提供解决方法。方法 分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果 我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元,拒付3 072例,其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成,加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论 医保拒付的原因是多方面的,医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥监管、服务作用。

关键词：医保费用,门诊拒付

参考文献

[1]中国医院协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14(2):2-5.

[2]文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理,2003,(10):603-604.

[3]郭美香.医保拒付原因分析及对策[J].解放军医院管理杂志,2007,(12):913-914.

[4]杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,(3):17.

[5]王松祥,赖瑞南.医保拒付医疗费用的原因及对策[J].卫生经济研究,2011,285(3):35-37.

医院管理费用过高的原因分析 第4篇

关键词：管理费用 体制 会计核算

医院管理费用又称“全院费用”，指医院行政管理部门和后勤部门为组织、管理医院业务活动所发生的各项费用。现行医院会计制度规定，医院管理费用的核算有两个过程，即归集费用过程和分配费用过程，其中的分配费用指在期末将归集的管理费用按一定标准分摊到医疗支出和药品支出中。会计费用分配是根据受益原则，把费用分配到不同的受益对象或受益期间，合理反映受益对象或会计期间的费用水平，与相应收入进行配比，得出经营成果。医院对管理费用的分配也是考虑到收支配比原则，因为在医院，行政管理部门没有直接收入，只有费用支出，把管理费用分配给医疗收入和药品支出后，与医疗收入和药品收入配比，为主管部门、财政部门等政府有关部门了解医院支出弥补情况、制定卫生经济政策提供信息。

医院的管理费用的发生是为了维持医院正常运行而客观存在的费用，由于旧制度中会计报表中没有管理费用项目，因为管理费用项目已经分摊到了医疗支出和药品支出里，因此医院的管理费用的大小并没有引起医院以及相关上级管理部门的重视，而医院也没有控制管理费用的措施，从而导致了医院管理费用偏高。根据调查，我国医院管理费用占医院总支出的比例一般都在20%左右，而欧美国家比例一般都在7%左右，这就说明在我国管理费用在医院还是比较高的，造成管理费用偏高的原因除了体制上的原因还有医院自身的原因。

首先，从医院的管理体制上看，我国现在的医疗管理体制是中央设卫生部、省设卫生厅、市县设卫生局，医院为提供医疗服务的主体。医院作为独立的法人单位在规定的范围内行使職责，自主经营、自负盈亏，医院之间缺乏资源互补，医院机构设置重叠，造成资源浪费，这样就会在无形中增加管理费用；其次，医院作为事业单位，基本上只是重视财务核算和财务管理，没有相应的成本管理体制。仅有的成本核算体系也只是为了核算医院的奖金，由于没有成本控制，造成医院行政后勤科室职能重叠，很多科室的人整天无所事事，部分科室有大量的临时工，一些科室不管有没有人工作，电脑和空调等耗电比较大的设备都一直开着，这样就造成医院电费的增加，从而增加医院的管理费用；最后，医院的管理费用过高也与会计制度规定的会计核算方法有关。现行会计制度把临床医技科室发生的成本费用归集为直接费用，也就是医疗业务成本，而把为临床医技提供辅助服务的科室全部归集为管理费用，像总务科、财务科、院办室等发生的各项费用都被归集为管理费用。同时，实际上是为整个医院正常运行而发生的一些成本费用比如物业管理费、水电费、保安费和保险费等都被核算到了管理费用中，这样既不符合会计规则中的“谁受益、谁承担”的原则，也会造成收入与支出不匹配的情况，这是由于会计核算的原因引起的医院管理费用偏高。

要想改变医院管理费用偏高的情况，首先要从体制上改变目前这种上下级管理的模式，要整合现在的人力资源和专业技术资源，应该以卫生局为中心，以各大医院和专科医院以及社区医院为一体的综合医疗服务机构，精简不必要的部门和人员，促进医院之间的优势互补，充分发挥各自的优势，使得医疗卫生资源能够得到合理的分布，这样不仅能降低患者的经济负担，还能有效的控制医院管理费用的增加；其次医院要建立成本考核和控制制度，医院各科室要制定用款计划，纳入到年初的财务预算中，合理范围的开支医院应该支持，而对于超出预算的支出，应该根据实际情况看看此项支出是否符合效益原则，将成本控制与科室奖金直接挂钩，最大限度的调动科室人员节约成本的积极性，对于管理费用中占比例比较高的业务招待费，医院要严格控制，业务招待费的审批要有主管领导和财务、审计以及纪检科室的签字，严格控制招待费规模，能不花的钱不花，必须花的钱要少花，要学习其他医院节约成本的好的经验，不断向社会提供质优价廉的医疗服务，增强医院的核心竞争力，节约一切可以节约的支出，在全院树立节约意识，防止浪费；最后，要在会计核算中把管理费用的范围进行严格控制，在成本核算过程中，对于科室直接发生的成本要直接计入科室支出，而作为全院发生的管理费用要按照一定的比例进行分摊，归集到各受益科室，医院可以按照科室人员数或者科室面积等确定分摊标准，准确客观的反映医院成本的真实情况，有效的控制医院管理费用过高的情况。

总之，医院的管理费用过高有体制的原因也有医院自身的原因，医院只有充分认识这些原因并加以区别，按照不同的方法来降低医院的管理费用，才能控制医院的成本支出，更好的促进医院效益的提高。

参考文献：

[1]赵国华.浅谈医院管理费用的内部控制[J].科技信息.2011（29）

[2]苏梅英.医院成本核算管理存在的问题与对策[J].知识经济.2011（21）

[3]汪娟.医院管理费用比例过高的原因及对策[J].中国卫生经济.2006（12）

[4]刘志霞，于晨光.加大医疗成本核管力度 提高医院经济管理水平[J].中国卫生经济.2003（04）

医院控制医药费用增长的措施 第5篇

一、在河北省下发的评审评价路径中指出：

1、该项内容被检查科室为统计室和财务处；

2、资料为医疗费用统计及财务分析报告；

3、检查内容为主要费用指标及分析材料：门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用与上比较；

4、所查资料为评审前2年（即2011年和2010年）统计、财务报表和分析报告，要求：

（1）定期（每月、季度、半年、全年各一次）进行统计、分析、比较和报告。财务、统计数据要真实、准确，分析报告内容要完整、齐全。

（2）对增减变动较大的指标要分析原因。

（3）需整改的指标要看整改措施，但重点查整改结果。

二、我院目前已有的措施有：

（一）强化绩效考核。（以《绩效考核方案》作为证明材料）为进一步加强医院规范管理、强化内涵建设，有效控制患者医药费用过快增长，减轻患者负担，结合《河北省三级综合医院评审标准》，医院一

是将大型设备检查、化验、药品费不纳入科室作为奖金分配的依据，以促进科室合理用药、合理检查，提高各科室诊治水平；二是把病床利用率、平均住院日完成率、工作量等按一定权重计算考核分数，考核情况纳入绩效考评，以此促进各科室提高服务效率及质量，减少病人住院天数，从而达到降低病人医药费用的目的；三是将各科室的药品收入占业务收入比例也作为考核指标也纳入绩效考核，有效降低了各科收入中的药占比；四是将各科室人均支出指标纳入绩效考核，以加强降低成本意识，尽量使用价格低廉的国产材料替代进口高值耗材，以减少病人医疗费用支出。

（二）坚持合理收费。医院严格执行《河北省医疗服务价格手册》，实行了计算机价格管理系统，充分尊重患者的知情权，增加收费透明度，坚持医疗收费价格及药品价格公示制度、医药费用查询制度和住院费用清单制度，广泛接受患者和社会各界的监督。

医院设立物价科，并有专职物价员负责监督检查各科室执行情况。（有职能部门人员配置表、《服务价格投诉管理制度》、病历记录和费用核查记录、电子显示屏和价格公示栏为佐证）

（三）合理检查、合理治疗、合理用药

1、有合理检查、合理治疗、合理用药的措施；

2、积极推广临床路径和单病种质量控制；

3、积极推行检验检查结果互认制度；

医院医保费用增长原因 第6篇

为进一步深化公立医院改革，控制医疗费用不合理增长，减轻群众医药费用负担，根据省、市关于控制公立医院医疗费用不合理增长的有关文件要求，制定本方案，请认真贯彻落实。

一、总体要求

将控制公立医院医疗费用不合理增长作为全县深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调。坚持总量控制、结构调整，控制医疗费用总量增长速度。坚持内外兼治、强化监管，建立健全医疗费用监控和公开机制。坚持系统治理、防治结合，提高医疗服务体系整体运行效率。坚持立足实际、分层分类，对不同单位进行分类控费并动态调整。

二、落实综合措施有效控制医疗费用

（一）构建分级诊疗体系。

全面推进县域医联体建设，以医联体建设为抓手，推进分级诊疗制度构建，优化医疗资源结构和布局，合理确定各级各类医疗机构功能定位，完善分工协作机制，提高基层服务能力。以患者为中心制定分级诊疗规范，综合运用行政、医保、价格等多种措施，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。在统一质量标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。县级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低。

（二）严格控制公立医院规模。

按照省卫生资源配置标准、XX市及XX县医疗机构设置规划，合理控制公立医院床位规模，严禁擅自增设床位。严格实施大型医用设备配置规划，加强使用评价和监督管理。严禁公立医院举债建设，严格控制建设标准。

（三）着力调整收入支出结构。

各公立医院要立足自身，采取切实措施，对相关收入支出的结构进行调整，提升单位经济运行质态。到2019年底，全县二级公立医院药品收入占业务总收入比例（不含中药饮片）力争总体降低到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中的卫生材料费用降到20元以下；公立医院每门急诊人次平均医药费用、每出院患者平均医药费用增幅不高于全县城乡居民人均可支配收入增长幅度。

（四）强化医疗机构内控制度。

加强预算管控，各公立医院要根据行业发展规划和医疗费用控制目标，对医院预算进行审核。强化公立医院成本核算，探索建立医疗机构成本信息库。加强信息技术手段的运用，提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出，挖掘内在潜力，向管理要效益。

（五）降低药品耗材虚高价格。

实行药品分类采购，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，全部参加省级公开招标采购。对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。加强对药品价格执行情况的监督检查。实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为。

（六）规范医务人员诊疗行为。

推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗菌药物使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

（七）切实提高医疗服务效率。

认真落实相关文件要求，推动医院业务流程重组，改革医疗流程，临床、医技、后勤整体推进，不断提高首诊确诊率、检查及时报告率和入院三日手术率等。积极开展日间手术，并在具备微创外科和麻醉支持的条件下，对既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术推行日间手术，提高床位周转率，持续缩短平均住院日。

（八）认真落实“三合理”规范

要根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查；严格整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率，二级医院大型X线设备检查阳性率总体达50%以上，CT、MRI检查阳性率总体达60%以上，医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达90%以上。

三、建立医疗费用控制监测考核机制

（一）加强医疗费用监测。

建立全县公立医院医疗费用监测机制。县卫健委综合考虑医疗费用的历史情况、医疗服务需求、各级各类医疗机构功能定位及诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素，科学测算、合理确定各公立医院医疗费用控制的和阶段性目标，并对各公立医院医疗费用增长率、每门急诊人次收费水平、出院者平均医药费用、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等核心指标进行定期监测，确保完成工作目标。次年第一季度对各公立医院控费情况进行公开。

（二）加强费用控制考核。

医院医保费用增长原因 第7篇

控制医疗费用不合理增长实施方案

各科室：

新一轮医药卫生体制改革实施以来，随着基本医疗保障制度实现全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革整体推进，公立医院改革逐步拓展，医院次均费用上涨幅度得到一定控制。但总体上看，医疗费用不合理增长问题仍然存在，突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。为有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，进一步增强改革综合成效，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局制定下发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）。

为认真贯彻落实国家五部委文件精神，现将《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）文件全文印发，结合医院工作实际，特制定如下实施方案。

一、总体要求

各科室要将控制医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，强化规范医疗、完善执行医保等政策，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调，切实维护人民群众健康权益，促进医院各项事业健康发展。坚持总量控制、结构调整，控制医疗费用总量增长速度，合理调整医疗服务价格，降低药品和耗材费用占比，优化医院收支结构，实现良性运行。坚持内外兼治、强化监管，加强医院内部管理和外部监督，建立健全医疗费用监控和公开机制，改革医保支付方式，规范和引导医疗服务行为。坚持系统治理、防治结合，逐步完善分级诊疗制度，提高医疗服务体系整体运行效率。坚持立足实际、分层分类，从医院和科室两个层面强化费用调控，根据不同科室医疗费用水平和增长幅度以及科室的功能定位，分类确定控费要求并进行动态调整。到2016年6月底，医院按照实际合理确定并量化科室医疗费用增长幅度，定期公示主要监测指标，初步建立医院医疗费用监测体系，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制，医院医疗费用总量增幅和门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降。到2017年底，医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。

二、采取医疗费用控制综合措施

（一）规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用 药、耗材使用管理等制度。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。严格执行医院价格公示和医药费用清单制度。逐步建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。医院不给科室和个人下达创收指标，医务人员个人薪酬不与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

（二）强化医院内控制度。加强预算约束，医院根据发展规划和医疗费用控制目标，对医院预算进行审核。强化医院成本核算，完善医院信息系统功能，加强信息技术手段的运用，提高医院病案、临床路径、药品、耗材、物资、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出。做到医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

（三）降低药品耗材虚高价格。认真贯彻落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），实行药品网上采购。加强对药品价格执行情况的监督检查。实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为。

（四）积极推进医保支付方式改革。认真执行上级支付方式改革规定，逐步完善以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。完善并落实医保经办机构与医院的谈判机制，动态调整支付标准，强化质量监管。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医院中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围。对高额药品和耗材进入医保目录库进行严格的经济学评价及审查。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径，加快推进临床路径管理。

（五）转变公立医院补偿机制。破除以药补医机制，逐步理顺医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，医院通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格。政府要落实对医院各项投入政策，保证医保基金按规定及时足额结算，促进医疗费用结构合理化。医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2016年底医院药占比（不含中药饮片）总体下降到35%左右。

（六）构建分级诊疗体系。以患者为中心制定分级诊疗 规范，综合运用行政、医保、价格等多种措施，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。在统一质量标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。

（七）实施全民健康促进和健康管理。加强慢性疾病的预防控制工作，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效，实施全民健康促进战略，从源头上控制患病率和医疗费用增长。

三、建立医疗费用控制考核问责机制

（一）加强医疗费用监测。医院医务科、质控科、财务科、医保科要对全院各科室医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，以国家五部委下发的主要监测指标为基础，建立医疗费用监测体系。医院综合考虑医疗费用的历史情况、医疗服务需求、各科室业务开展情况及诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素，科学测算，合理确定各科室医疗费用控制的和阶段性目标。各科室医疗费用监测体系要以信息化为基础，建立本地区信息化监管平台，确保信息真实、准确、全面。

（二）加强医疗费用排序和公开。医院医务科、质控科、财务科、医保科根据费用指标监测情况，按科室进行排序，定期按规定公示排序结果，加强信息公开和社会监督。医院 要落实医疗服务价格、药品价格和费用公示制度。

（三）严格实施考核问责。将控费目标实现情况与科室设备购置投入、重点学（专）科建设投入、人才培养投入、财政专项投入安排等挂钩。对于控费目标排名靠前的科室医院予以优先考虑，对于达不到控费目标的科室，医院将按照实际情况核减或取消资金补助。

医院将医疗费用控制作为科室重点学科建设、新增床位和大型医用设备配置等的重要依据。对未达到控费目标要求的科室，取消上述资格，经整改符合要求后再予审批新增床位、大型医用设备配置等。

同时将医疗费用控制工作纳入对科室目标管理、科主任、护士长绩效考核和科主任、护士长任期考核范围，提高控费指标所占的考核权重，对未按照目标完成费用控制要求的科主任、护士长，追究其相应的管理责任。

医院将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容。探索建立医疗服务信息化监管体系，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩，并纳入医疗服务信息化监管体系统一监管。

四、强化组织实施

（一）加强组织领导。全院各科室科主任、护士长及全体职工要进一步提高对控制医疗费用不合理增长重要性的 认识，认真学习、提高思想认识，明确工作任务，精心组织实施。为加强对此项工作的组织领导，医院成立“夏河县人民医院控制医疗费用不合理增长领导小组”，名单如下：

组

长：桑吉扎西 医院院长 副组长：卓玛草 医院副院长

许扎西 医院副院长

张文清 医院副院长 组

员：杨海峰 医院医务科科长

丁玲英 医院质控科负责人

铁文兰 医院财务科科长

马

云 医院医保科科长

高晋婷 医院护理班主任

周草 医院院感科负责人

李

军医院办公室主任

各科室科主任

领导小组下设办公室，报告地点设在医务科，办公室主任由副院长桑吉扎西兼任，副主任由医务科科长杨海峰、质控丁玲英担任，负责领导小组的日常工作。各科室也要成立由科主任、护士长及兼职专干组成的工作小组，负责科室具体工作。

（二）强化分工协作。医院控费办公室确定具体的控费目标以及监督考核办法，各科室要加强协同配合，统筹推进 医疗保障、医疗服务、药品供应、公共卫生、监管体制等综合改革，形成控制医疗费用不合理增长的长效机制。加大医院综合改革力度，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，规范医疗行为，实现合理控费目标。各职能科室要按照职责分工，充分发挥在控制医疗费用不合理增长等方面的作用，注重政策衔接，形成工作合力。

（三）、狠抓措施落实。全院各科室要按照国家五部委制定的20项监测招标要求，落实规范诊疗、合理用药及保障医疗服务质量和医疗安全核心规章制度的落实，进一步加强精细化管理，全面落实各项目标任务，不断提高医院管理水平和医疗服务质量，为广大患者提供安全、有效、优质、价廉的医疗服务。

夏河县人民医院

浅析医院住院医保费用的账务处理 第8篇

(1) 当月入院, 当月出院的医保住院患者费用的账务处理

[例1]医保XX病人, XX年XX月XX日入院, 本月出院, 总计住院13天, 总费用为3807.80元, 基金支付2176.60元, 预交款2300.00元, 自费费用1631.20元。会计分录如下:

其中, “银行存款”为医保住院患者出院费用中的自费部分;“应收医疗款医保办”表示的是由医院先行垫付的医保基金部分, 医院根据相关医保会计资料的整理, 报送到医保办, 经医保办审核后, 将医院垫付的款项转账到医院的账户上, 是暂挂账, 转回后做冲账处理。

(2) 当月入院, 次月或住院时间长, 跨月的医保住院患者费用的账务处理

[例2]如医保XX病人, XX年XX月XX日入院, 本月未出院, 本月总计住院13天, 总费用为4770.30元, 医保软件暂估算基金支付4154.80元, 医保软件暂估算基金支付病人自付615.50元, 本月预交款2000.00元。会计分录如下:

其中, “银行存款”是医保住院患者当月交医院收费处的现金, 医院存入银行账户的存款;“其他应付款医保患者XX”是当月未出院的医保患者的款项暂挂账处理, 是医院的流动负债中支付个人的部分;“应收医疗款医保办”表示当月医保住院患者费用, 是根据医保软件进行计算, 暂估算医保办承担的基金支付金额, 医保患者出院后费用调整为实际由医院垫付的医保基金部分;“应收医疗款医保患者XX”表示当月的医保住院病人住院费用中的自付部分, 是根据医保软件进行计算, 暂估算由医保患者个人承担的自付金额, 医保患者出院后费用调整为零。

(3) 跨月出院的医保住院患者的账务处理

[例3]例2中跨月医保患者XX, XX年XX月XX日入院, 本月出院, 本月总计住院12天 (加上月总计住院25天) , 本月总费用为3986.40元, 估算基金支付3622.60元, 估算病人自付363.80元, 预交款1700.00元, 退1655.70元。会计分录如下:

结合出院医保患者费用报表, 得知该病人总费用为8756.70元, 基金支付金额为6712.40元, 总自付费用2044.30元。据以调整会计分录:

跨月出院的医保住院病人费用的调整, 是针对跨月住院医保患者费用, 结合本月住院医保患者费用, 在出院后, 对有关账目进行调整, 能真实、客观、清晰地反映包括院方、医保办、住院病人三个方面的费用。

二、宏观、简明扼要类型的医保住院患者费用账务处理方式

宏观、简明扼要类型的医保住院患者费用账务处理方式主要是借助现行医院会计分录中的“预收医疗款”和“应收在院病人医疗款”两个过渡账户, 结合住院已结账费用报表, 进行会计分录的处理。

[例4]如表1所示。

时间:XX年XX月XX日费用类型:医保单位:元

通过查询电脑, 已知本月出院医保患者医院垫付的基金数字为217554.94元。会计分录如下:

其中, “银行存款”为本月医保住院患者入院、出院时收费处应交存银行的存款;借方中的“预收医疗款”表示出院医保患者所预存入的费用;贷方中的“预收医疗款”表示本月医保患者预交的费用;贷方中的“应收在院病人医疗款”表示住院已结账费用报表中用于冲抵、结转的应收在院病人医疗款;借方中的“应收在院病人医疗款”表示医院向医保患者收取医药费用, 用于冲抵、结转的应收在院病人医疗款;“应收医疗款医保办”表示的是本月垫付医保基金支付部分, 暂挂账, 待医保办审核转款后, 再行冲账。

[例5]如表2所示。

根据医保住院患者费用统计汇总表, 做会计分录:

费用类别:区医保单位:元

通过比较以上两种账务处理方式, 可以得出结论:细致、复杂类型的账务处理方式其优点是能做到账务的细化, 从微观上便于查对账务的对错, 但最大的缺点是浪费了财务记账人员的大量时间, 不利于提高工作效率。现实中这种记账模式采取的不多, 但适用于规模小, 业务收入少的医疗卫生单位。宏观、简明扼要类型的医保账务处理, 对软件公司来说, 必须严格按照账务处理的要求, 对软件的相关数字进行精确的提取, 并丝毫不差地汇制成报表, 便于财务人员对照会计分录, 进行账务处理, 节省了大量的时间, 提高了工作效率, 从而财务人员能从繁重的记账业务中摆脱出来, 更好地搞好医院的财务管理。现实中这种记账模式适合规模大, 业务收入高的医疗卫生单位。

参考文献

[1]《基层医疗卫生机构会计制度》 (财社[2010]306号) 。