微创腰椎间盘突出

微创腰椎间盘突出（精选12篇）

微创腰椎间盘突出 第1篇

意大利Siena大学Bocci教授20世纪80年代开始对臭氧的作用机理做了大量深入的基础研究[1]。1988年意大利医生Verga首先将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰肌劳损, 1995年Pietrogrande[2]首次报道经皮穿刺治疗椎间盘疾病, 1998年Muto[3]报道臭氧治疗椎间盘93例, 有效率为78%, 随后该技术在欧洲, 尤其是意大利、法国、德国等获得了较满意的疗效, 我国南方医院2004年报道采用该技术治疗450例, 有效率75.9%, 以后国内臭氧治疗椎间盘技术得到了迅速的发展。

2机理

2.1强氧化作用

臭氧能够:①迅速破坏蛋白多糖大分子聚合物中氨基酸及CH基团中的双键, 使其分解, 髓核失去吸附电荷的特性, 髓核基质渗透压下降, 导致水份丢失、髓核结构遭到破坏;②破坏髓核细胞, 引起髓核内蛋白多糖产生和分泌减少, 髓核的渗透力无法持续维持, 导致水分子的脱失和随后髓核基质的降解。

2.2消炎作用

臭氧能够:①通过刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的反应性氧化产物;②拮抗或中和炎症反应的细胞因子IL-1、IL-2, IL-8、IL-15, 干扰素-α及肿瘤坏死因子-α;③增加免疫抑制激素如β-转移生长因子和1L-10等的释放;④刺激血管内皮细胞释放NO及血小板源性生长因子 (PDGF) 等, 引起血管扩张从而达到促进炎症吸收的作用[4]。

2.3镇痛作用

①臭氧可以直接作用于神经根及神经末梢抑制炎症因子和免疫化学物质的释放而起到镇痛的作用;②臭氧还可激活机体的抗损伤系统, 抑制前列腺素的合成、缓激肽及致痛物质的释放, 打断了慢性疼痛感受器的链条从而达到镇痛目的。

3疗效及安全性

3.1有效率

DErne等[4]报道医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率是68%, 而Muto等[5]报道的总有效率较高, 为78%。从腰椎间盘突出症疗效来看, 传统的椎间盘切除术优良率为78.4%～90.6%, 显微腰椎间盘摘除术手术满意率为92%, 而臭氧治疗腰椎间盘突出症国外文献报道其有效率在68%～80%之间, 明显低于传统手术及显微腰椎间盘摘除术治疗。

3.2回缩率

Muto等[6]回顾性分析显示6个月的总有效率为80%, 而12个月的总有效率降为75%, CT可见明显椎间盘回缩的只有63%, 国内研究椎间盘回缩率明显低于国外的研究, 但其有效率报道与国外差别不大, 考虑回缩率可能与椎间盘钙化、反复发作伴硬膜外纤维增生、椎管狭窄、侧隐窝水平的下行突出及国人保健意识差等有关。

3.3复发率

治疗6个月以后复发率国内外研究的结论均在7%左右, 可能与患者治疗后不注意康复、功能锻炼, 过早的腰部负重, 不正确的保护腰部等有关。

3.4安全性

人类应用臭氧150年来未发现和报道因其药理作用而致残、致死, 运用臭氧注射椎间盘消融术国内外资料记载亦未发现类似病例报道。臭氧是一种生物调节剂和自我平衡剂, 禁止吸入肺内, 臭氧可损伤上呼吸道纤毛、细支气管、肺泡等, 且损伤程度与剂量呈正相关, 少量吸入可出现咳嗽、胸部疼痛不适和哮喘;臭氧可激活体内新陈代谢的作用, 故甲亢患者禁用, 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症即蚕豆病者亦被禁用, 因为患者红细胞缺乏抗氧化保护系统, 与臭氧接触后会招致大量破坏。臭氧发生不良反应多见于手术室内通风不佳, 术中使用臭氧过多, 室内空气中臭氧浓度较高, 术者与患者被动吸入较高浓度的臭氧刺激咽喉引起咳嗽;如若发生臭氧的毒副反应, 应立即打开门窗通风, 对症处理即可恢复。

4优势

①臭氧不但能降低椎间盘内压力, 且能消除无菌性、免疫性炎症、减轻疼痛, 这是其它治疗不可比拟的优势;②臭氧对髓核组织破坏能力强, 对其他周围组织无不良影响, 并且臭氧极不稳定, 臭氧是很活跃的化学物质, 在注入椎间盘和椎旁间隙后很快分解为O2和O-, 残留的O又可相互结合成O2, 易分解成稳定状态的氧气, 故安全性高;③臭氧有消毒灭菌作用, 可大大降低术后椎间盘感染几率;④操作过程不需要热破坏, 因此不会损害神经组织;⑤治疗过程只需一根19～22 G的穿刺针, 操作简单、几无损伤, 又无需昂贵的设备和药品, 住院时间短, 大大降低了患者的治疗费用。

5适应症

①临床症状明显者, 如持续性腰腿痛等;②脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常者, 如直腿抬高试验阳性等;③经CT或磁共振成像等影像学确诊为包容性及轻中度非包容性 (突出物小于椎管容积30%, 椎间盘高度大于原50%) 合并根性压迫并且影像学表现和临床症状体征相一致者;④经3月以上保守治疗效果不佳者;⑤经外科手术或其它椎间盘微创治疗效果不佳且符合上述条件者, 可应用臭氧再次治疗;⑥单纯腰痛无明显神经根受压症状经保守治疗3月无效, 经影像学证实有相应平面的椎间盘病变且无神经跟压迫, 并排除其它原因所致腰痛;满足条件, 1, 2, 3, 4或单独满足5或6。

6需探讨的问题

6.1对臭氧治疗椎间盘突出症主要机理看法不一

臭氧对椎间盘髓核的氧化作用, 原理上能使突出的椎间盘组织缩小乃至回缩, 但是这种理想状况发生率各种报道差别较大, 总体回缩率均较低, 这一方面证明臭氧作用髓核组织是一个缓慢的过程, 另一方面也表明椎间盘突出完全回缩发生率较低, 不同类型的椎间盘突出组织回缩情况亦存在较大差异, 因此推断臭氧对髓核的氧化脱水及能促使突出的椎间盘组织回缩的作用可能并非原来所认为的极其重要, 即可能并不是占主导作用, 当然推断还需要更多的实验和临床实践来检验。

6.2对临床疗效与纤维环破裂的关系看法不一

研究显示臭氧在椎间盘及硬膜外间隙的分布对疗效影响较大, 有的研究认为纤维环不破裂能充分融核, 疗效较好[7];但亦有研究认为纤维环和后纵韧带破裂, 气体逸散到硬膜外间隙及腰大肌两侧肌间沟等处者疗效明显高于纤维环不破裂的疗效[8,9], 其原因在于臭氧在椎间盘及椎管外能更有效地消除周围水肿及无菌性炎症反应。到底哪种疗效更好仍需要大量的临床实践来证实。

7前景

尽管臭氧治疗腰椎间盘突出症存在种种不足, 但其优势亦非常明显, 作为介于保守和手术治疗之间的微创治疗, 其应用已逐步被广大医生和患者所接受, 只要严格把握适应症, 熟练掌握技术, 相信随着更多的临床实践及其相关治疗技术的联合应用并不断发展和开拓, 其应用前景仍值得我们期待。

参考文献

[1]赵辉, 倪才方, 唐天驷.经皮穿刺臭氧注射术治疗椎症的进展[J].中国脊柱脊髓杂志, 2006, 16:545-547

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[3]Muto M, Audreula C, Leonardi M.Treat ment of herniated lumbardisc by intradiscal and intr-aforaminal oxygen-ozone (O2-O3) in-jection[J].JNeuroradio, 2004, 31:183-189.

[4]D Erne M, Scarchilli A, Artale AM, et al.Ozone therapy inlum-bar sciatic pain[J].Radiol Med (Torino) , 1998, 95 (1-2) :21-24.

[5]Muto M, Avella F.treat ment of herniated lum-bar disc by in-tradiscal oxygen ozone injection[J].IntervNeuroradiol, 1998, 4 (2) :273-286.

[6]Muto M, Andreula C, Leonardi M.Treat ment of herniatedlum-bar disc byintradiscal andintraforaminal oxygen-ozone (O2-O3) injection[J].J Neuroradiol, 2004, 31 (3) :183-189.

[7]俞志坚, 何晓峰, 何仕诚, 等.臭氧治疗腰椎间盘突出症:盘内臭氧分布与疗效[J].临床放射学杂志, 2003, 22 (10) :869-872.

[8]王助英, 姜才美, 王执民.经皮椎间盘医用臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症与适应征研究[J].介入放射学杂志, 2006, 15 (2) :78-80.

腰椎间盘突出症教案 第2篇

教学目标与要求：

1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。

2、了解腰腿痛的病因和发病机理。

3、了解腰腿痛的治疗方法

主要知识点、重点与难点：

腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则。

教学方法：

床边案例教学

讲授内容： 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。

一、病因及病理

椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。

髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。

二、临床表现及诊断

（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

（二）脊柱侧弯畸形

主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。

脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系

左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

（三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

（六）神经系统检查

腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

（七）影像检查

需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

三、鉴别诊断

腰椎后关节紊乱 上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

腰椎结核 腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。

脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

四、治疗

（一）非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。

（二）手术治疗

手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。

鉴别诊断：

急性腰扭伤

一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。

二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。

三、治疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。慢性腰部劳损

一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。

二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。

三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。骶髂劳损

一、病因:①腘绳肌紧张 牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。②先天性异常 如腰椎横突骶化。③妊娠 因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。

二、诊断:①疼痛 患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤在急性病例，X线片无特殊改变。

三、治疗:①休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。

提问、课堂讨论等师生互动的设计：

提问：腰椎间盘突出症的临床表现是什么？ 互动：让学生演示直腿抬高试验。

教学小结、复习思考及作业题布置

1、腰椎间盘突出症的临床诊断与处理；

2、课外阅读有关腰腿痛治疗的文献及预习上下肢骨折；

教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：

微创腰椎间盘突出 第3篇

【关键词】椎间盘突出；治疗；臭氧；射频消融术

【中图分类号】R681.53【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0345-01

腰椎间盘突出是临床较为常见的一类疾病，其主要是由于椎间盘变性，髓核突出压迫或强烈刺激马尾神经所体现的一种综合征。青壮年中发病率较高。目前治疗腰椎间盘突出的措施主要有臭氧，激光汽化术，射频，胶原酶融解术及经皮切吸术等［1］。本组通过对我院收治的210例腰椎间盘突出患者资料进行回顾性分析，旨在探讨射频热凝与臭氧微创介入术治疗腰椎间盘突出的临床疗效。现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1临床资料：本组入选的210例腰椎间盘突出患者，均为2010年10月至2011年8月我院收治的门诊住院患者。其中女性患者共91例，男性患者共119例。年龄在26岁至71岁，平均年龄为45岁。病史4个月至10年不等。入选病例均有不同程度的坐骨神经痛或腰痛，经MRI、CT检查确诊为椎间盘突出。其中81例为三节段突出，59例为双节段突出，70例为单节段突出。

1.2方法：(1)射频术：进行常规消毒后铺巾，患者取俯卧位并在腹部垫一软枕，应用德国西门子16排螺旋CT机检查以定位病变间隙，确定穿刺点后做详细标记。注射利多卡因(1％)实施局部麻醉，测定好病变腰椎间盘穿刺深度及穿刺角度并加以記录，然后应用射频热凝专用穿刺针开始进行穿刺。CT扫描检查确认针尖位置准确无误后，再拔出穿刺针芯，插好射频热凝的电极，打开射频控温热凝器(北京北琪公司生产制造，型号：R-2000B)。启动运动刺激治疗，患者肌肉表现轻微抽动时，再缓慢进针直到肌肉抽动完全消失后，退出1－2mm即为准确位置。热凝靶点：针尖的位置确定好之后，启动操作射频热凝系统，热凝温度分别选择为60℃，70℃与80℃，每种温度治疗时间60S，90℃进治疗240S即可。在加热的过程中需严密监测患者症状，一旦出现发烫，发麻或疼痛感时，应及时停止热凝治疗，重新调整针尖的位置，以免损伤神经。(2) 臭氧术。射频靶点热凝治疗结束后，把热凝电极拔出来，取掉负性电极后再插入穿刺针芯，把针插入到髓核中央部位，经CT扫描检查确认针尖位置准确无误后，因盘内注射时阻力稍高，可选择应用“循环注气法”向盘内缓缓注射臭氧，然后再注射维生素B12及利多卡因(2％)混合液，实施局部神经根阻滞治疗。术后给予克林霉素1.2g静滴3天，告知患者最少卧床休息8小时，尽可能不下床活动，以防感染。出院前并嘱咐患者半年时间内忌剧烈运动或劳累。

2 结果

2.1治疗效果评定标准：参照MacNab法进行评定。优：临床症状全部彻底消失，运动及工作恢复至正常。良：偶尔下肢会有痛感或腰部感觉不适但工作不受限制。无效：治疗后临床症状没有任何改善。

2.2治疗效果：本组210例腰椎间盘突出患者治疗后，其中优：158例。 良：50例。2例无效。治疗总有效率为99%。穿刺术后未出现一例腰椎间盘感染或神经、血管损伤等并发症，成功率为100％。

3讨论

腰椎间盘突出是患有腰椎间盘退变后，由于过度劳累或外伤引起腰椎间盘负荷过重，从而出现炎性介质，最终导致弥散状下肢痛或腰痛。治疗多是以消除炎症，解除突出物对神经根的压迫为主，以使腰椎间盘生理功能恢复至正常。

射频热凝治疗原理是把热凝电极插入至突出物的中心，产生的热量促使突出部位的髓核收缩，凝固及变性，减小体积最终解除压迫［2］。同时也修补了破损的纤维环，既解除了症状也良好维护了脊柱的稳定性。臭氧属于一种强氧化剂，被注入髓核组织之后，其能在极短的时间内氧化髓核内的蛋白多糖，从而致使髓核萎缩，坏死。盘内压力迅速降低。同时它还可以刺激抗氧化酶，消除化学刺激，缓解神经根粘连及水肿，促使炎症吸收，起到镇痛消炎的作用。此外臭氧不但对腰大肌、脊髓及神经根损伤性极小，而且半衰期很短。很容易分解成氧气，对器官组织不会造成损伤。利多卡因有消炎止痛作用，还可扩张局部血管，提高致痛物质的代谢速度［3］。本组研究中210例腰椎间盘突出患者治疗后，治疗总有效率为99%，这表明对于治疗腰椎间盘突出，应用微创术介入术不但操作简单安全且近期疗效显著，值得进一步推广应用。

参考文献

［1］张帆.椎间盘突出症的微创治疗综述［J］.实用医技杂志.2007,14 (11):1498-1499．

［2］张德仁,任龙喜,宋文阁.等.椎间盘源性疼痛微创治疗学［M］.北京:人民卫生出版社.2009 :168—169．

腰椎间盘突出症的微创治疗现状 第4篇

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 由Mixte和Barr等人于1934年首次手术治疗并证实。至今, 腰椎间盘突出症的分类与手术治疗史已近80 a。腰椎间盘突出症的分类方法多样, 手术方式也有了很大创新。1963年, Smith将木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘, 开创了微创治疗LDH的先河。近年来, 随着我国微创外科理念的兴起, 微创手术治疗腰椎间盘突出症逐渐成为流行趋势。微创手术治疗腰椎间盘突出症凭借其操作简单、创伤出血少、痛苦小、恢复快等优点, 逐渐为广大医生及患者所接受。目前, 临床上常用的微创方法有化学融核术、经皮穿刺术、髓核成形术、显微内窥镜辅助技术及综合疗法。本文就目前临床微创治疗腰椎间盘突出症的进展予以综述。

1 化学融核术

1.1 蛋白酶椎间盘化学溶解术

目前, 临床上应用于椎间盘化学溶解术的蛋白酶主要有木瓜凝乳蛋白酶及胶原酶2种。

木瓜凝乳蛋白酶是番木瓜中含有的一种蛋白水解酶, 其作用原理[1]是减少连接长链黏多糖的非胶原蛋白质的分子量和黏稠度, 使黏蛋白发生去聚合作用, 从而溶解髓核, 其适应证为椎间盘突出伴坐骨神经痛。1963年, Smith首次利用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症, 治疗成功率为70%~80%。

郑忠等[2]利用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症22例, 术后平均随访20个月, 按Macnab评分, 总优良率为81.8%。

栾波等[3]利用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症10例, 术后平均随访18个月, 按改良Macnab评分, 总优良率为80%。

胶原酶的化学名称为胶原蛋白水解酶, 其作用原理是[4]将椎间盘内的胶原纤维水解成氨基酸。其溶解作用不仅限于溶解髓核, 而是溶解椎间盘中的所有胶原纤维。已脱出并游离于椎管内的椎间盘组织、已钙化的突出物或合并侧隐窝狭窄的患者均不适用于本疗法。Sussman最早使用胶原酶对椎间盘组织进行体外溶解实验, 随后逐渐应用于临床治疗。1981年, Sussman报告29例应用胶原酶治疗LDH成功。

王义清等[5]采用胶原酶注射方法治疗患者1 600例, 其中1 200例随访, 近期优良率为93.6%, 4 a以上优良率达82.9%。

Wittenberg[6]分别采用胶原酶和木瓜凝乳蛋白酶化学融核术治疗腰椎间盘突出症并比较二者的长期疗效, 胶原酶治疗组及木瓜凝乳蛋白酶治疗组术后的疼痛等级评分均明显低于传统术式, 按Macnab评分, 术后5 a远期疗效优良率分别为72%、52%, 他认为行胶原酶及木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术的患者过敏反应轻, 长期疗效可靠。

经皮穿刺蛋白酶椎间盘溶解术有着微创术式共有的优点, 即手术操作简单、创伤小, 患者痛苦少、恢复快。但由于其生物酶属性, 必然存在过敏的可能性, 并有可能引起严重的神经系统并发症, 甚至截瘫。

1.2 臭氧融核术

目前, 临床上用于治疗腰椎间盘突出症的主要是臭氧和氧气的混合气体, 其治疗腰椎间盘突出症的机制[7]是:臭氧氧化髓核中的蛋白多糖, 破坏髓核细胞, 从而产生降低椎间盘内压力、抑制免疫反应、抗炎镇痛的作用, 达到治疗椎间盘突出症的目的。经皮椎间盘臭氧融核术的主要适应证是膨出型及突出型的腰椎间盘突出症, 但对于治疗脱出型及钙化型的效果不大。

何晓峰等[8]应用氧气-臭氧混合气体治疗腰椎间盘突出症600例, 术后随访6~54个月, 按Macnab评分, 总有效率为80.2%。陈旭昌等[9]应用臭氧融核术治疗腰椎间盘突出症突出型152例, 术后随访3个月, 按Macnab评分, 优良率为90.8%, 总有效率为97.4%。

MutoM等[10]对2 200例腰椎间盘突出症患者经保守治疗至少2个月无效后, 对伴下腰痛或坐骨神经痛的患者行氧气-臭氧混合气体椎间盘内或椎间孔内注射治疗, 按Macnab评分, 随访6个月、18个月的有效率分别为80%、75%, 且未发现近、远期并发症。

臭氧融核术具有微创术式的典型特点, 即操作简单、创伤小, 患者恢复快, 并且不存在过敏反应, 大部分患者术后疼痛立即有所缓解。

2 经皮穿刺技术

2.1 经皮穿刺腰椎间盘摘除术

临床上应用的经皮穿刺腰椎间盘摘除术主要有手动腰椎间盘摘除术 (PLD) 、自动腰椎间盘摘除术 (APLD) 及经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术 (AMD) 。经皮穿刺椎间盘摘除术最早于1978年由Hijikata应用于临床。APLD由PLD发展而来, 1985年, Onik研制出具有切割、冲洗和抽吸等多功能的气动式自动摘除器, 使得经皮腰椎间盘摘除术由手动转为自动。PLD的手术原理[11]是通过在纤维环上开窗钻孔, 摘除髓核, 降低椎间盘内压力, 并依赖后纵韧带或纤维环的反压力作用使突出物还纳, 从而消除或减轻对神经根和周围痛觉受体的刺激。APLD则是通过尾端带有负压吸引器的探头进入椎间盘内快速切削冲吸, 较PLD可减少切取次数, 节省时间, 降低手术并发症的发生几率。AMD则利用椎间盘镜观察切吸椎间盘的过程, 其自动化程度最高。经皮穿刺腰椎间盘摘除术的适应证主要为膨出型腰椎间盘突出症。

蒋唯伟等[12]对62例LDH患者行PLD手术治疗, 治疗总有效率达96.8%。虽然62例患者的椎间盘压迫神经症状均有不同程度解除, 但其中22例患者原本消失的椎间盘压迫神经症状在术后一段时间后又重新出现, 即症状“反跳”, 经脱水、抗炎等治疗后改善, 6例病例未经任何治疗症状“反跳”持续3 d左右又重新消失。

田世杰等[13]应用经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症268例, 随诊191例, 平均2.5 a, 优良率达82.2%。

经皮穿刺腰椎间盘摘除术不破坏脊柱的稳定结构, 创伤小, 手术时间短且并发症少, 患者恢复快, 但有时患者会出现“反跳”症状, 多数情况下一段时间后消失。PLD、APLD、AMD三者相比, AMD自动化程度高, 但价格昂贵;APLD自动化程度较高, 安全性也较好;PLD是手动操作, 安全性较前二者稍低。

2.2 经皮穿刺椎间盘减压术

经皮穿刺椎间盘减压术主要包括射频消融减压术和激光减压术, 其原理为利用等离子射频或激光脉冲等高能量物质对局部产生生物效应, 即气化、变性、消融突出的髓核组织, 使突出的椎间盘回缩, 减低病变椎间盘内压力, 从而使脊髓和神经根的受压得以缓解。Choy最早提出利用半导体激光行经皮穿刺激光椎间盘减压术 (PLDD) , 并于1986年成功应用于临床。到2004年, Choy应用PLDD治疗腰椎间盘突出症1 275例, 按Macnab评分, 其总有效率为89%。PLDD手术首先要保证纤维环是完整的, 这是必须具备的手术适应证。对突出型和膨出型的病例, 行PLDD常能取得立竿见影的效果。其禁忌证为脱出型或合并有椎管狭窄、突出间盘钙化, 退行性病变严重者行PLDD相对要慎重[14]。

临床上常用的激光波长为980 nm的半导体激光和波长为1 064 nm的Nd:YAG激光。尹健[15]通过2种激光对髓核组织生物热效应的对比性研究, 发现半导体激光对椎间盘组织的消融能力优于Nd:YAG激光, 而后者的安全性则更高。

R.Duarte等[16]利用半导体激光对205例患者行PLDD治疗, 术后随访3~36个月, 按Macnab评分标准, 优秀率为67%, 有效率为76%。国内黄祥龙等[17]应用半导体激光对100例患者进行治疗, 随访6~18个月, 参照Macnab评分标准, 有效率为72%。

Hellinger[18]应用Nd:YAG激光治疗2 500例患者, 按Macnab评分, 总体成功率约为80%。

经皮穿刺激光椎间盘减压术同样具有创伤小、出血少、患者痛苦少、恢复快、并发症少等优点, 但由于其适应证较少, 禁忌证较多, 并有可能引起并发症, 故手术必须严格掌握其适应证, 规范操作, 注意避免并发症。

3 髓核成形术椎间盘内电热疗法

椎间盘内电热疗法 (IDET) 于20世纪90年代末由美国康复师Jeffey Saal和Joel Saal设计并应用于临床。其治疗原理[19]是局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维变形收缩, 发生再塑形, 使撕裂处愈合, 热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活, 使之失去接收和传递疼痛信号的能力。该疗法适用于多间隙或椎间融合术后邻近节段出现椎间盘退变者, 对治疗慢性持续性下腰痛、难治性腰椎间盘突出症有可靠疗效。重度椎间盘突出或游离脱垂、椎管狭窄及继发于占位的神经根压迫为IDET禁忌证, 有介入手术禁忌证的患者也不宜行IDET。

Freedman等[20]报道, 对41例腰椎间盘突出症的患者进行IDET治疗, 36例随访6个月, 31例随访24~46个月, 在随访6个月的患者中成功率为47%, 长期随访的成功率为16%。但长期随访的31例中, 有20例认为自己的VAS疼痛评分下降, 5例出现并发症, 7例IDET术失败后24个月选择了传统术式治疗, 认为IDET可为腰椎间盘突出症的治疗提供一个可选择的途径, 但不能替代传统手术。

朱雪娥等[21]采用PLD方法和PLD联合IDET法分别对比治疗39、48名患者, 结果术后有效率分别为76.92%、87.50%, 认为PLD联合IDET方法比单纯用PLD法更为有效。

椎间盘内电热疗法创伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少且操作简单, 因其费用较低故而应用前景巨大, 但必须要严格掌握其适应证。

4 显微镜及内窥镜技术

临床上常用的显微内窥镜辅助治疗LDH的方法包括后路显微内镜椎间盘切除术 (MED) 和经皮椎间孔镜技术 (PT ED) 。

4.1 后路显微内镜椎间盘切除术

显微内窥镜技术最早由Smith和Foly在1997年应用于腰椎间盘突出症手术之中, 至今已发展到第二代椎间盘镜系统。显微内窥镜辅助切除技术是将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体, 采用传统手术入路方式即后方入路, 利用椎间盘镜观察椎间盘内的情况, 用环形钳切取髓核组织。MED可彻底解决神经根压迫, 同时避免损伤神经根和硬膜囊。其适用于所有类型的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄和神经根管狭窄等病症[22]。

张涛等[23]采用显微镜下腰椎间盘切除术 (MSLD) 治疗患者84例, 平均随访11个月, 优良率达94.2%, 认为MSLD具有切口小、出血少和术后恢复快等特点。

王平均等[24]采用德国后路椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症91例, 随访3~12个月, 优良率达94.5%。

韦建勋等[25]认为, MED适应于单节段椎间盘突出偏向一侧, 无椎管狭窄的病例。其最佳适应证为单节段突出, 突出大小不超过椎管的1/2或无明显移位的脱出, 既往无手术史的病例。

Muramatsu等[26]通过比较70例MED治疗与15例后路开窗法治疗腰椎间盘突出症的疗效, 结果MED组平均失血量行走恢复时间及术后止痛药使用率均优于后路开窗组。

苗洁等[27]通过比较MSLD与MED治疗单节段腰椎间盘突出症的方法和疗效, 认为2种手术方式都具有切口小、创伤小、出血少和术后恢复快及适应证宽等优点。MSLD的缺点是显微镜高度比较固定, 使有些操作动作受限;MED的缺点是缺少周围视野的立体感, 工作通道有限, 手术适应证较窄。

Wu等[28]分别应用MED和传统沟路开窗腰椎间盘切除术治疗2组患者, 其中MED治疗组873例, 传统开窗腰椎间盘切除术组358例。平均随访28个月, 2组术后疼痛缓解指标直观类比标度评分及ODI评分没有显著性差异, 但MED组较传统手术组术中出血量少、患者疼痛少、住院时间短、术后恢复快、对术后生活影响较小。

4.2 经皮椎间孔镜技术

经皮椎间孔镜技术 (PTED) 是近年来兴起的脊柱微创外科新技术。椎间孔镜TESSYS技术的治疗原理是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外, 彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质, 解除其对神经根的压力, 消除由于神经压迫造成的疼痛。由于PTED直接经椎间孔入路, 并对椎间孔行扩大成型, 故可适用于大多数类型的腰椎间盘突出症, 并可清除骨质增生、治疗椎管狭窄。

刘昊楠等[29]应用椎间孔镜TESSYS技术治疗患者42例根据改良Macnab评分, 优良率为88.1%。

吴小程等[30]采用前瞻性随机对照研究的方法对经皮椎间孔镜和显微内窥镜在腰椎间盘切除术中的临床疗效进行比较, 认为PTED和MED 2种术式治疗腰椎间盘突出症的短期疗效均为满意。但在严格选择手术适应证和熟练掌握手术技术的情况下, PTED具有切口小、出血少、创伤小、安全可靠和术后恢复快等微创优势。

5 联合治疗

目前临床上除使用以上单一技术进行椎间盘突出症的微创治疗外, 很多临床医生采用2种或以上方法联合治疗, 其治疗效果往往优于使用单一疗法治疗。目前, 临床上应用最多的联合治疗方法为PLDD与胶原酶融核术联合治疗和PLDD与臭氧融核术联合治疗。

邹育才等[31]应用经皮穿刺椎间盘激光汽化减压联合臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症90例, 术后随访3~18个月, 按Macnab评定标准, 优良率达92.2%, 对其中20例突出严重的患者仍有85%以上的统计优良率。然而PLDD及臭氧融核术均只适用于突出型及膨出型的腰椎间盘突出症, 故联合治疗仍存在较局限的适应证。

罗文轩等[32]对应用胶原酶融核术联合射频热凝术与单纯应用胶原酶融核术治疗腰椎间盘综合征的疗效进行对比, 其中联合组92例, 胶原酶组90例, 术后按Macnab评分, 胶原酶组优良率为76%, 总有效率为82%;联合组优良率为87%总有效率为92%。联合组优良率明显高于胶原酶组 (P<0.05)

联合治疗方法将2种治疗方法的优势互补, 相辅相成, 可以有效地提高单一疗法的治疗成功率和优秀率, 并且可以降低单一疗法并发症的发生率, 克服单一疗法的片面性与局限性。

6 结语

目前, 微创手术治疗椎间盘突出症日趋成熟, 其具有操作简单、创伤小、出血少、患者痛苦少、恢复快、并发症少、对以后生活质量影响较小等诸多优点。而且即使手术失败也可用传统术式行补救手术, 故为广大医生和患者接受和欢迎, 已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的新趋势。虽然微创手术的适应证较传统手术局限, 传统后路开窗手术作为治疗腰椎间盘突出症的经典方法仍占据治疗LDH的主导地位但我们有理由相信, 随着设备材料的更新和技术经验的成熟, 微创外科治疗LDH的适应证将会不断扩展, 其治疗前景将更加广阔, 并终将代替传统术式成为治疗腰椎间盘突出症的主流手术方式。

摘要：在回顾目前临床上常用的几种治疗腰椎间盘突出症微创术式的基础上, 从各术式的适应证、禁忌证、优缺点及应用现状等方面, 对目前治疗腰椎间盘突出症的微创术式的发展成果进行了概述, 总结了微创术式与传统术式相比在治疗腰椎间盘突出症上的优势和不足, 认为微创手术治疗腰椎间盘突出症具有十分远大的前景, 将取代传统术式成为治疗腰椎间盘突出症的主流手术方式。

腰椎间盘突出食疗方法 第5篇

2、饮食应以蔬菜水果为主。疏菜放一点盐和油煮熟，吃才喝汤，多喝新鲜的果汁，使肠道内有较多纤维素而保持水分，促进肠蠕动，防止便秘。因便秘会使症状加重。

3、饮食中注意补充钙、镁、锌等。含钙丰富的食物如奶类、豆类、小虾米、海带等，多吃新鲜的水果蔬菜，适省补允动物肝脏，饮食多样化，少喝可乐类饮料。如果食物内含量少，可适当吃些营养补充剂。食用富含维生素c的食物，如橙子、柠檬、草莓、红枣、菜花、白菜、土豆、苦瓜、豆角。食含锌量高的食物，如贝壳类海产品、瘦肉、鸡肉、鸡蛋、小米、小麦、茄子、玉米。

微创腰椎间盘突出 第6篇

【摘要】随着中国人口老龄化，腰椎间盘突出症的发病率已经越来越高，随着学习、工作等方面的压力，腰椎间盘突出症的发病人群逐渐年轻化，过去开放式的手术治疗方法对患者的创伤比较大，手术过程中对肌肉的剥离与牵拉，不仅损伤椎旁肌肉、韧带，对脊柱的稳定性在某种程度上也是一次破坏性的损伤。微创手术已经被越来越多的医务人员及病患所接受，因为它具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点。L4/5水平的病变在椎间盘疾病中最常见，L5/S1椎间盘由于其生理位置的特殊性，导致其手术入路的要求也有异于其他椎间盘病变的手术入路。

【关键词】L5/S1；椎间盘突出症；微创；入路；治疗

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0779-01

传统开放手术的弊端：研究表明，很多常规开放手术由于术中皮肤切口相对较长，术中需剥离椎旁肌肉、切断部分韧带组织，对患者机体损伤比较大，正是由于开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大[1]，从而导致患者发生术后腰背部疼痛缓解不明显，而且术后的磁共振检查发现腰背部的肌肉在术后较长时间中都出现明显的水肿和瘢痕，而且脊柱的稳定性也受到严重的冲击，增加术后复发椎间盘突出的概率。所有传统开放手术的疗效很多不够满意。

脊柱微创手术一般具有以下优点[2]：1、手术的切口小：传统开放手术的手术切口往往在100mm——150mm以上，而微创手术一般创口在10mm以内，有些创口甚至只有5mm，术中采用美容缝合，愈合以后几乎不留瘢痕，不影响术后美观。2、不给病患增加痛楚：手术大多采用局部浸润麻醉的方式，也有少数采取静脉麻醉，麻醉副作用少，患者也相对轻松，在患者睡眠的过程中就很好的完成了手术。3、术后恢复快：由于术中的损失很少，大大降低了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间明显缩短。绝大多数患者在手术完成后6-8小时可下地行走，12-24小时肛门排气即可进食，3-4天出院，7天的样子就基本恢复，费用相对降低。4、出血量极少，大多数患者手术过程中出血量控制在30ml以内，手术的视野非常清晰，血管处理的更精细，各种现代化技术的应用，术中几乎不出血。5、术后并发症少：由于暴露少，手术过程中感染的几率大幅度减低，减少了感染及脂肪液化的发生概率。

当前可以适用于L5/S1椎间盘突出症治疗的微创手术已有如下路径：

一经皮椎间孔内镜下治疗L5/S1椎间盘突出症：

该术式优点在于整个手术操作均在局部浸润麻醉下進行，整个手术过程中，患者都保持清醒状态，一旦碰触到神经，患者能够及时将情况反馈给术者，更好的保证了手术的安全性。但是在L5/S1椎间盘突出症中，由于髂嵴的阻挡，往往穿刺难以成功[3-4]。由椎间孔进入病变的L5/S1椎间盘的进针角度和位置都要在透视下进行确定，椎间孔外型与内型，穿刺针和工作通道均应以突出椎间盘为靶点[5]。美蓝可以将变性的异常髓核组织染成蓝色，在外观下可以很清楚的将病变组织与正常组织区分开来，在这样的环境下手术中可以直接切除蓝色的病变组织，很好的降低了神经被损伤的风险[6]。

二经腹的腹腔镜入路：

该入路需损伤腹膜，经肠管间的间隙抵达L5/S1的位置。术中应特别小心的牵开肠管，尤其是小肠，L5/S1水平，在血管间可发现骶骨岬，并具有较广阔的安全区域，但如果广泛暴露可能损伤横跨髂血管之上的副交感神经系统；在中线位置上有骶中间动脉，除此之外在髂血管间的区域内无其它重要血管，只有疏松结缔组织，易于分离暴露前纵韧带和L5/S1椎间盘纤维环。在L5/S1椎间盘水平血管间有较宽阔的安全区，既往有腹腔手术史者可出现肠粘连，需要施行细致的粘连松解，以便于牵开。极度的Trendelenburg体位有助于牵开肠管。妊娠和血管结构变异是腹腔镜手术的绝对禁忌证；自1993年以来，腹腔镜下前路椎间融合技术在北美和欧洲的多个医疗中心得到开展。尽管也有零星报告应用该技术可行高至L1/2的椎体间融合术，但实际应用中70%以上是L5/S1间的融合，20%以上是L4/5间隙的融合，L3/4及以上节段的融合合计不足10%。

该入路的并发症：1. 血管损伤：骶中动脉与髂静脉需特别注意术中保护；2. 医源性椎间盘突出症：这要求术中尽量将原椎间盘组织切除干净；3. 性功能障碍：主要表现为逆行性射精，主要是腹腔上神经丛的损伤；4. 椎间隙感染：金黄色葡萄球菌或真菌感染；5. 由于术野暴露差或解剖结构阻碍了暴露，以及腹腔内粘连或椎间盘炎引起的间盘前间隙粘连等导致无法行腹腔镜手术，而转为开放式手术；6. 取骨处疼痛、感染，肠绞痛、机械性肠梗阻等[7-8]。

三腰椎间盘突出的显微内镜下经关节突外侧入路：

在C臂机的定位下，定位出L5/S1椎间盘平面的棘突位置，选择旁开20mm左右的位置进针，当针尖到达关节突的外侧缘时，经透视定位确认无误，便可常规打开工作通道，接下来可以进行病变髓核摘除手术，充分松解受压迫的神经根。据统计，手术过程中没有发生过损伤神经根、硬脊膜或者导致椎间盘炎的情况。该手术入路对于极外侧型L5/S1椎间盘突出症疗效显著。

四前外侧腹膜后入路：

参照L5/S1椎间盘附近的大型肿瘤切除手术的入路有3种[9-10]，前外侧腹膜后入路可以借鉴用于L5/S1椎间盘突出症的手术中，该入路不进入腹腔，不穿破腹膜，从腰背部肌肉间抵达L5/S1椎间盘水平处，往往以髂嵴外侧不接触肠管及腹腔内重要脏器，也就避免了对其造成损伤，只需避过位于腹膜外的肾脏便可以直达靶点，术中肠管损伤小，术后很少发生肠粘连，肠麻痹时间也大大缩短。

五经腹膜正中入路：

1、下腹正中腹膜外入路：脐下2cm向下作下腹正中纵切口，切口皮肤、皮下组织及深筋膜，纵行切口腹白线，显露腹膜外脂肪，进入腹腔后注意保护生殖股神经和输尿管等结构，由于此入路经过的路径相对比较远，需要在C臂机透视下反复定位，确定L5/S1椎间盘的位置后再常规注入美蓝，将病变椎间盘染色后钳取，进行神经根松解。

2、腹直肌旁入路：沿腹直肌外侧缘纵切口，由肚脐上3-5cm处，切口皮肤及皮下组织和深筋膜，之后的路径与下腹正中腹膜外入路的操作基本相似，进入腹腔后抵达L5/S1椎间盘。在腹腔中操作的过程中需要小心牵开肠管及邻近脏器，结缔组织也可能会干扰手术区间的视野。手术过程中一旦出现肠管、血管损伤，修补、结扎也是非常困难的，因此该入路的操作过程中，目前可以用无菌球囊辅助撑开腹内肠管与脏器。

该入路也有一定的禁忌症，对于既往有前路或者后路腰椎融合手术史，开腹手术史，肥胖（达到或者超过标准体重38%），严重的心脏及血管病变疾病，恶性肿瘤，有活动性感染的患者都是此微创手术入路的禁忌对象。

展 望：

微创手术因具有在同类手术中创伤最小、不破坏腰椎结构、术后恢复快等优势，而成为近年来脊柱外科领域公认的新方法[11-12]。

在1990——2006年期间，McCormick所在的国际化医院脊柱的传统开放式手术的开展率从100%下降到18%，而微创手术的开展率已上升至90%左右[13]。

医学治疗模式的转变在微创手术技术开展的过程的得到充分体现：“生物-社会-心理”，L5/S1椎间盘突出症的各个入路的微创治疗方法都是以人性化为指导，与传统的开放式手术相比，它对患者身体和心理上的冲击都已经大大的降低。

微创手术的对于治疗L5/S1椎间盘突出症的各入路的优点上面已经大致阐述，但是各入路也有其目前难以避免的不足之处。譬如说术中C臂机等透视定位设备的应用，往往会增高医患及护理人员放射线损伤的发生[14-15]。

同时，脊柱外科领域的微创手术对实施手术的机构已经术者都有比较高的要求；要开展各个入路的微创外科手术之前，相关单位及个人都应该经过严格的培训与考核，严格掌握微创手术的禁忌症与适应症，并且非常熟练的掌握操作方式与原则，才能开展L5/S1椎间盘突出症的微创手术治疗，在不具备条件的情况下，应积极完善相关技能操作的培训，只有如此才能解除病患的痛苦，如果在经济利益驱动下贸然开展此项技术，结果导致并发症发生率过高，带来严重的后果，引起医患间纠纷。

目前L5/S1椎间盘突出症的微创手术入路正在进一步的实践与改进中，我们深信脊柱外科领域的微创手术技术的发展会越来越好，越来越快，它必将会为脊柱外科学的发展开创一片新天地。

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微创腰椎间盘突出 第7篇

1 资料与方法

1. 1一般资料

本组21 例, 男14 例, 女7 例; 年龄32 ~ 55岁, 平均37. 5 岁。单节段15 例, 双节段6 例, L4 ~ 514 节, L5S113 节。病例纳入标准: 病程在6 个月以上, 保守治疗无明显疗效, 下肢疼痛较腰痛重, 有明显神经根压迫症状、体征, MRI或CT证实有影像学改变。排除标准: 中重度椎间盘突出或脱出, 侧隐窝或椎管有狭窄, 腰椎不稳定。

1. 2 器械与设备

SURGI-MAX双频射频机, Ellman触发式可屈曲双极射频电极, 髓核钳及扩张通道系统 ( 穿刺针、导丝、环形切割器、工作通道) 。

1. 3手术步骤

患者取俯卧位。a) 定位: 沿棘突连线在背侧体表面作一条后正中纵行线, 在C型臂X线机侧位透视下, 画一条经椎间隙中点平行于椎间隙的直线, 棘突旁开12 cm和后正中纵行线画一条平行线, 两线交点为穿刺点。根据患者胖瘦体型及病变椎间隙节段对具体长度予以适当调整, Yeung和Tsou[1]描述较详细。b) 穿刺: 确定穿刺点后以0. 5% 利多卡因逐层浸润麻醉, 针道方向与冠状面成20°~ 30°夹角, 将18 号脊柱穿刺针经安全三角在C型臂X线机透视引导下穿入病变椎间盘内, 位置满意后取出针芯。c) 椎间盘内造影: 注入碘海醇和灭菌的亚甲蓝9 ︰ 1 混合溶液约2 m L, 经穿刺针椎间盘内导入细长导丝, 然后拔出穿刺针。d) 置入工作通道: 将头端呈锥形的扩张器及工作通道沿导丝推进, 置入椎间盘内, C型臂X线机透视进入位置满意后取出导丝及扩张器, 固定工作通道。e) 钳取髓核组织: 用长柄髓核钳咬除蓝染的退变髓核组织。f) 双极射频髓核消融、纤维环成形: 应用Surgi-Max系统可控制射频发生装置, 采用爱尔曼独特设计的可屈伸和转向的双极射频电极, 经工作通道进入髓核内部, 进行髓核消融和纤维环成形。g) 冲洗: 术毕用生理盐水经工作通道反复冲洗椎间隙, 直到冲洗液清亮。取出工作通道, 皮下缝合1 ~ 2 针即可。

1. 4术后处理

术后次日可戴腰围下床活动, 静脉滴注或口服抗生素1 d防治感染, 口服非甾体类消炎止痛药3 ~7 d, 术后3周内以卧床休息为主, 下床活动每次不超过15 min, 一天4 ~ 5次, 术后6周内应避免久坐、久站, 腰部剧烈活动等。

1. 5随访情况及疗效评价指标

全部患者于术后2 ~ 3 d出院, 术前与术后2 ~ 3 d采用视觉模拟评分 ( visual analogue scale, VAS) 对其腰痛及下肢疼痛症状进行评估。术后3 个月、6 个月定期门诊复查, 末次随访门诊或电话随访。随访内容包括腰痛VAS评分、下肢疼痛VAS评分及末次随访Macnab评分。疗效评价标准: 腰痛、下肢痛VAS评分 ( 0 ~ 10分) , 0 分无痛; 3 分以下有轻微疼痛, 能忍受; 4 ~ 6 分疼痛影响睡眠, 尚能忍受; 7 ~ 10 分疼痛剧烈, 难以忍受。Macnab评分系统[2], 优: 无痛, 活动无限制; 良: 偶尔出现腰痛或腿痛, 可干扰患者的正常生活或娱乐; 可: 功能改善, 但仍会出现间歇性疼痛, 患者通常需要改变工作及生活方式; 差: 症状无改善, 需要进一步手术治疗。

1. 6 统计学方法

对患者术前、术后VAS评分进行比较, 各项指标均以 ( ± s) 表示, 数据应用SPSS 13. 0统计软件进行统计分析, 对两组资料分别进行t检验, P <0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术, 手术时间30 ~ 55 min, 平均46 min, 术中出血量1 ~ 5 m L, 全部采用局麻。术前、术后2 ~3 d、3 个月、6 个月及末次随访时的腰痛、下肢痛VAS评分见表1 。末次随访按照Macnab标准评定, 优8 例, 良10 例, 可3 例, 优良率为85. 7% 。

3 讨论

高频微创手术系统治疗腰椎间盘突出症是近年来国内开展的一项新技术, 目前相关报道较少。和传统开放手术及射频、激光、等离子、臭氧、尿激酶等微创介入治疗方法相比有以下特点: a) 创伤小, 仅3 mm的手术切口, 手术入路是通过扩张通道扩开, 对韧带、椎板等结构不造成损伤。b) 手术切除效果直接, 专用髓核钳通过工作通道咬除退变髓核及炎性组织, 降低椎间盘内压力, 减少对神经末梢的刺激, 同时为纤维环的收缩创造条件。c) 手术局部麻醉, 术中可以和患者互动, 避免损伤神经, 损伤血管机会少, 术后感染、血栓等并发症发生率低, 本组病例无一例术后并发症, 手术安全性高。d) 此技术最后经工作通道对椎间盘用生理盐水反复冲洗, 可以进一步将大部分残留的碎屑及炎性介质冲出, 同时防止热凝治疗的副产物在椎间盘内聚集, 可减轻神经周围的炎症反应[3]。e) 术后恢复时间短, 次日即可下地活动, 减少了长时间卧床的痛苦, 较开放手术能较早地恢复正常生活。f) 治疗腰椎间盘突出症遵循阶梯治疗的原则, 应用高频微创手术系统给患者多了一种选择, 给医师于保守和手术治疗之间增加了一种治疗手段, 使腰椎间盘突出症的治疗更加科学、合理, 即便疗效不满意也不影响下一步的开放手术。

具有专利权的可屈曲双极射频有以下特点: a) 低温安全, 其组织界面的毁损与“冷切割刀”相似, 用加强模式射频电极对髓核及炎性组织进行消融最高温41℃ , 用电凝模式止血、封闭撕裂的纤维环, 最高温32. 5℃ , 对周围神经组织等影响小。b) 应用触发可控制双极频射频, 通过射频消融可以进一步降低椎间盘内压力[4], 减轻对神经的刺激。

高频微创手术系统操作的安全性: 相对于脊柱内窥镜6. 3 ~ 8 mm工作通道来说, 外径3 mm的工作通道管径更细, 增加了安全性和可操作性, 相对经皮内窥镜手术来讲学习曲线较短, 技术易掌握, 易在基层医院推广。

应用高频微创手术系统治疗包容性腰椎间盘突出症是真正意义的外科微创, 同时将外科技术和先进的电波技术有效结合, 两种技术相互补充, 可进一步提高临床疗效。本组病例术后近期随访疗效优良率达85. 7% 。

本组患者取得良好疗效的关键首先是严格掌握手术适应证, 所有病例均为包容性椎间盘突出, 对于重度椎间盘突出、髓核游离以及伴有明显侧隐窝狭窄者则应列为手术禁忌, 其次是正确掌握穿刺路径和射频技术。

综上所述, 高频微创手术系统为治疗包容性椎间盘突出症阶梯治疗提供了一个全新选择, 该技术学习曲线较平缓、手术操作相对简单、安全可控、创伤小。在严格掌握手术适应证和射频技术的情况下短期随访临床疗满意, 其远期疗效有待于进一步观察。

摘要：目的 探讨应用高频微创手术系统, 采用髓核摘除、射频消融和纤维环成型的“三合一”技术治疗包容性腰椎间盘突出症的早期临床疗效。方法 2012年3月至2013年1月, 我院对21例包容性腰椎间突出症患者应用高频微创手术系统, 采用髓核摘除、射频消融和纤维环成型的“三合一”技术治疗, 其中男14例, 女7例;年龄3255岁, 平均37.5岁;单节段15例, 双节段6例, 其中L45 (14节) , L5S1 (13节) , 对治疗前和术后23 d、3个月、6个月及末次随访时的腰痛、下肢痛进行疼痛视觉模拟评分 (visual analog scale, VAS) 及末次随访Macnab评分对比分析。结果 手术时间3055min, 平均46min。术后随访617个月, 平均12.5个月。术后无一例出现手术相关并发症。术后23 d、3个月、6个月以及末次随访时腰痛VAS评分分别为: (1.10±0.65) 分、 (1.22±0.70) 分、 (1.15±0.75) 分和 (0.98±0.85) 分, 与术前腰痛VAS评分 (5.30±1.52) 分比较差异均有统计学意义;术后23 d、3个月、6个月及末次随访时下肢疼痛VAS评分分别为 (1.25±0.69) 分、 (1.43±0.90) 分、 (1.32±0.84) 分和 (0.99±0.57) 分, 与术前 (6.85±1.23) 分比较差异均有统计学意义。按照Macnab评分标准, 末次随访时优8例, 良10例, 可3例, 优良率为85.7% (8/21) 。结论 应用双极射频微创手术系统“三合一”技术治疗包容性腰椎间盘突出症短期内临床疗效满意, 但其远期效果仍待进一步观察。

关键词：腰椎间盘突出症,经皮,射频消融,外科手术,微创

参考文献

[1]Yeung AT, Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation.Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases[J].Spine, 2002, 27 (7) :722-731.

[2]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1971, 53 (5) :891-903.

[3]Zbang Y, kerns JM, Anderson DG, el al.sensory neurons and fibers from multiple spinal cord levels innervale therabbit lumbar disc[J].Am J Phys Med Rehabil, 2006, 85 (11) :865-871.

微创腰椎间盘突出 第8篇

关键词：微创,腰椎间盘突出症,外科手术

腰椎间盘突出症为临床常见性疾病, 也是多发性疾病, 其主要表现为腰腿疼痛, 常用治疗方式有保守治疗与外科治疗、微创介入治疗。经临床研究中证实[1], 采取微创介入治疗, 能对腰椎间盘突出症有显著的治疗效果, 且操作简单, 疗效确切, 获得临床高度认可。本次探究主要探讨微创介入治疗, 对腰椎间盘突出症的疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择我院2011年3月至2013年4月收治的80例腰椎间盘突出症患者为研究对象, 男性56例, 女性24例, 年龄46~78岁, 平均年龄 (58.7±4.9) 岁。病程为3个月~4年, 平均病程 (1.8±0.7) 年。将80例患者随机分为对照组40例, 观察组40例, 两组患者年龄、病程、性别无差异 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法:

观察组患者行后路加侧路联合治疗, 对照组单纯后路经皮穿刺臭氧治疗。治疗前向患者讲述治疗流程以及治疗后可能出现的并发性疾病, 给予常规鲁米钠100 mg行肌内注射。患者取仰卧位, 行X线检查, 对病变腰椎间隙进行确认, 并做好相应的标记。行常规消毒后, 注射3%利多卡因进行局部麻醉。患者行后路径治疗, 在X线透视下行7号针于病变腰椎下关节内缘作皮肤投影点进针, 进针至小关节内侧到椎间盘髓核处为佳, 注射400 mg/L臭氧。观察组患者联合侧后路治疗, DSA下观察行9号针从病变椎间盘脊柱8 cm进针, 穿刺至三角区, 在透视下, 对病变椎间盘注射50 mg/L臭氧, 注射复发倍他米松1 m L、3%利多卡3m L, 3 m L生理盐水, 配合为混合液。

1.3 评价标准:

对患者进行VAS评分, 0~10分, 疼痛程度越高, 其分数越高。所有患者皆根据自我感觉进行评分, 对患者进行治疗前后的评分, 将治疗前后进行对比。

1.4 统计学分析:

将研究所得数据录入SPSS19.0软件中进行统计学分析, 计量资料以t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗后VAS评分相较于治疗前皆有显著的下降趋势 (P<0.05) 。观察组患者治疗后VAS评分显著优于对照组, (P<0.05) 差异有统计计学学意意义义, , 见见表表11。。

3 讨论

腰椎间盘突出症为导致腰腿疼痛的主要原因, 引发腰根性神经疼痛在临床上较为常见。经MRI、CT检查后, 并无腰椎间盘突出症的症状患者占23%以上[2], 其症状与病变程度不成正比。因此, 硬膜囊神经根发炎可能是继机械性压迫后引发腰椎间盘出现放射炎性的主要原因。

有学者认为[3], 腰椎间盘突出症引发根性痛, 其主要原因为炎症所致, 而引发非特异性炎症有两个方面, 退变髓核中有氢离子、乳酸、磷酸酶、前列腺素E, 这些物质都是引发刺激感, 成为主要的致痛因素。还要一种原因为神经受刺激、压迫后, 身体出现炎性反应, 体内释放出缓激肽、组织胺等物质, 这样的炎性物质, 也会引发神经刺激, 导致疼痛发生。

采取MRI与CT进行检查, 检查出患腰椎间盘突出症较大, 许多患者突出较为炎症, 且出现神经根接触, 身体并未出现较为明显的疼痛感, 导致患者治疗延误。

采取手术治疗是对腰椎间盘突出症进行治疗的常用方式, 但是国内学者认为[4,5,6,7,8], 有95%左右的腰椎间盘突出症可采取非手术治疗得到治愈的效果。使用微创介入治疗是对腰椎间盘突出症进行治疗的新手段, 在临床上被广泛使用, 且取得较为理想的熊熬过。采取双路综合法, 在解除髓核压力的基础上, 作靶点消融, 可解除神经根受压, 其效果显著, 从本次研究中显示, 观察组患者治疗效果显著优于对照组 (P<0.05) 。可见, 双路治疗能对腰椎间盘突出症进行彻底治疗, 将多种方式结合, 取得良好的治疗效果。

参考文献

[1]丁茹虎, 刘波, 张波, 等.微创和开放椎间融合治疗单节段腰椎间盘突出症[J].中国组织工程研究, 2013, 17 (30) :5452-5459..

[2]高益, 王斌, 彭立波, 等.微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳[J].实用医学杂志, 2013, 29 (2) :227-230.

[3]王贵清, 蔡显义, 汤勇智, 等.应用Quadrant微创系统与传统手术治疗腰椎间盘突出症的比较[J].广东医学, 2012, 33 (2) :267-268.

[4]晏怡果, 王文军, 欧阳智华, 等.经皮椎弓根螺钉内固定联合Quadrant微创撑开系统在治疗腰椎退行性疾病中的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23 (3) :204-208.

[5]陈杰, 鄢卫平, 柳直, 等.小针刀治疗腰椎间盘突出症98例分析[J].中医临床研究, 2014, 22 (10) :52-53.

[6]葛梅.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的护理[J].中医正骨, 2014, 26 (9) :79-80.

[7]陈爽, 杨勇, 梅伟.Disc-FX系统微创治疗包容型腰椎间盘突出症[J].中医正骨, 2014, 26 (11) :46-47.

微创腰椎间盘突出 第9篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2011年1月-2014年7月在我院治疗的腰间盘突出症患者100例作为观察对象, 随机分为观察组和对照组, 每组50例, 其中观察组男27例, 女23例, 年龄25~65岁, 平均年龄 (43±4.5) 岁, 病程4~19个月, 平均病程 (8±2.5) 个月。腰间盘突出的主要原因:单节段突出12例, 多节段突出10例, 腰椎间盘的退行性改变3例, 有损伤病史2例, 因长期站立或长期久坐而造成的积累性劳损5例, 腰骶先天异常3例, 有家族史的遗传倾向3例, 腰姿不正2例, 突然负重2例, 摔伤3例, 妊娠后发病5例。对照组男30例, 女20例, 年龄23~63岁, 平均年龄 (44±5.5) 岁, 病程5~18个月, 平均病程 (6±1.5) 个月。腰间盘突出的主要原因:单节段突出10例, 多节段突出12例, 腰椎间盘的退行性改变2例, 有损伤病史3例, 因长期站立或长期久坐而造成的积累性劳损4例, 腰骶先天异常4例, 有家族史的遗传倾向2例, 腰姿不正3例, 突然负重3例, 摔伤1例, 妊娠后发病6例。两组患者在年龄、性别、病程、病情等方面, 没有显著差异 (P>0.05) 。

1.2 纳入标准

所有患者均行X线、MRI检查确诊为腰间盘突出。伴有明显的腰腿疼痛、乏力、神经根受压的症状和体征, 经3个月以上的保守治疗, 疗效不明显或反复发作。排除心、肝、肾、肺等重要脏器严重功能受损者, 孕妇, 精神异常, Ⅱ度以上腰椎失稳, 凝血功能障碍以及出血患者, 神经元性疾病, 腰椎滑脱及先天性椎管狭窄等腰椎其他疾病, 以及不愿接受手术的患者。所有患者均表现为腰痛, 有时可伴有臀部疼痛, 患者在腰痛的同时伴有单侧或双侧下肢放射痛, 患者的下肢放射痛变为坐骨神经痛, 放射痛一般是从患者的下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部, 当患者打喷嚏或者咳嗽时, 腹压增大会导致疼痛加剧。部分患者出现严重的马尾神经症状, 这部分患者会阴部麻木或大小便功能障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组实施微创手术, 采用椎间盘镜腰椎间盘髓核摘除术。硬膜外麻醉, 取俯卧弓桥位, 腹部悬空。X线透视下定位目标椎间隙后, 暴露椎板间隙, 常规消毒、铺巾。以患侧棘突旁纵行切开皮肤, 作长约2cm的切口, 小开窗, 套入工作通道管, 逐级应用扩张管撑开, 固定自由臂并将其与通道管连接, 确认位置是否正确。逐级用电刀和髓核钳清除铰除部分上关节突前下缘骨质组织及黄韧带组织, 牵开并保护神经根, 尽量显露突出的椎间盘, 避开或电凝椎管内静脉丛, 采用专用的微型刀十字切开纤维环, 松解受压的神经根, 摘除髓核, 直至有空虚感即可停止。冲洗伤口, 再次确认神经根是否松解, 退出工作套管, 彻底止血, 覆盖创口, 安放引流管, 并进行缝合。术后消炎, 2d后可带腰带下床活动。

1.3.2对照组采取传统开放手术, 采用腰椎间盘髓核摘除术, 患者全麻后翻身取俯卧位, 常规消毒、铺巾, 俯卧于脊柱手术弓形架上, X线透视下确定目标椎间隙后, 对椎间盘的椎板间隙开窗, 自棘突后侧中央纵行切开皮肤4~5cm, 逐层切开, 刮除病变椎板间隙软组织, 显露椎间隙及上下椎板, 切除黄韧带, 咬骨钳咬除上位椎板下缘及下位椎板上缘, 对硬膜囊及神经根周围的粘连进行松解, 暴露硬脊膜, 探查神经根, 摘除突出的髓核。冲洗, 止血, 关闭切口。术后抗生素常规使用3d, 第3天在腰围保护下下床活动。

1.4 统计学分析

分别记录两组手术时间、术中失血量以及住院天数, 采用SPSS18.0软件对统计学数据进行分析, 计量资料采用t检验, 两组间的比较采用t检验, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2 结果

观察组患者术后有1例发生神经一过性刺激反应, 未作特殊处理, 于2周后自愈, 对照组患者术后发生神经损伤2例, 感染1例, 给予对症处理后症状消失。观察组患者的手术时间、术中出血量以及住院天数均显著少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

腰间盘突出是骨外科较为多见的疾病之一, 突出的椎间盘组织可以压迫、刺激脊髓神经, 导致患者出现严重的神经根压迫症状, 造成不同程度的放射性疼痛、麻木或乏力以及合并椎管狭窄。传统的开窗式椎间盘摘除手术多是采用全椎板切除或半椎板切除来摘除突出的椎间盘, 需采用椎板间隙入路, 剥离椎旁肌肉组织, 由于脊柱后柱被破坏、软组织剥离广泛, 容易导致硬膜外静脉丛出血, 造成患者脊柱的后柱结构造成破坏, 远期容易发生腰椎不稳、瘢痕增生、异位骨化, 严重者可引起医源性椎间不稳定, 患者常常出现慢性腰痛症状, 个别患者甚至不得不再次手术[2]。传统开放手术也就是常说的常规手术, 具有损伤严重、创伤大、出血多、并发症多、恢复时间长等缺点, 患者需要承受的痛苦相对更多。

微创手术是Schreiber于1982年提出并开始推广的新型术式, 对于希望尽最快恢复工作的高期望值患者、老年合并症多的患者适用最佳。微创手术在临床治疗中已受到外科医生和患者的普遍欢迎, 显微镜下操作可通过放大术野进行神经根的牵拉保护, 该术式的优点显而易见, 手术时间短、手术视野更加清楚、肌肉和软组织剥离损伤少、剥离范围少、使硬膜囊和神经根充分减压、降低术后感染的风险、暴露清晰、失血减少, 患者术后疼痛少、对脊柱的稳定性影响甚微, 术后镇痛药物治疗减少, 并将手术创伤降至最小, 住院时间减少, 切口小, 手术更为轻柔、细致, 外观上更有吸引力, 便于准确地电凝止血, 使用微创手术治疗的患者在术后恢复更快, 很短的时间内就可以正常活动。此项操作应根据医院的技术水平、条件以及患者的实际情况实施。根据上述观察表明, 观察组患者的手术时间、术中出血量以及住院天数均显著少于对照组。差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者术后有1例发生神经一过性刺激反应, 对照组患者术后发生神经损伤2例, 感染1例, 观察组并发症发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效显著, 是骨外科发展的一个方向, 具有痛苦少、创伤小、恢复快等优点, 在治疗腰椎间盘突出症方面具有巨大优势, 能更好地保护神经根和硬膜囊, 显著优于传统术式, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨微创手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法:将我院近期收治的100例腰椎间盘突出症患者随机分为观察组和对照组, 每组50例, 观察组实施微创手术, 对照组采取传统开放手术, 对比两组的手术时间、术中出血量和住院天数。结果:观察组患者的手术时间、术中出血量、住院天数以及并发症发生率均显著少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:微创手术治疗腰椎间盘突出症的效果显著, 具有痛苦少、创伤小、恢复快等优点, 值得推广。

关键词：腰椎间盘突出症,微创手术,疗效

参考文献

[1]倪家骧.腰椎间盘突出症的非手术治疗[J].中国全科医学, 2012, 15 (36) :4231

微创腰椎间盘突出 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究55例研究对象,纳入标准:(1)符合腰椎间盘突出症的诊断标准;(2)经3个月以上的保守治疗,疗效不明显或反复发作;(3)有经皮穿刺椎间盘切除吸引术的适应症,如患者为下腰椎间盘突出症;脊髓造影提示第二动力源良好;影像学检查见椎间盘水平方向移位,但脱垂不超过0.5cm;为单纯性突出,突出部分不超过椎管矢状径的1/2,且界限清楚、表面光滑、形状规则、没有锐角形成。排除标准:(1)肝、肾、心、肺等重要脏器功能受损的患者;(2)凝血功能障碍的患者;(3)希望再接受内科保守治疗,不愿接受手术的患者。(4)有经皮穿刺椎间盘切除吸引术的禁忌证,如患者突出的椎间盘已经发生了钙化;游离型腰椎间盘突出症患者;中央型腰椎间盘突出症患者伴随有马尾神经损伤;伴随有椎管后缘骨块的患者。上述55例患者,其中男性39例,女性16例;年龄37～69岁,平均(47.5±8.3)岁;病程0.3～4.5年,平均(2.1±1.5)年;单间隙突出49例,多间隙突出6例。

1.2 手术方法

步骤如下:(1)在局麻以及C型臂引导下进行该手术,L5S1突出的患者取侧卧位,身体稍微前屈,患肢在上,腰部垫高;除L5S1突出的其他患者取俯卧位,腰骶部抬高,腹部垫一软枕。(2)手术者从椎间盘突出侧进针,如果患者为中央型,则从症状严重侧进针;穿刺点位于病变椎间隙水平,棘突旁开8～12cm,穿刺针与躯体矢状面呈40°～45°角进入;在X线的监视下,穿刺针从安全三角进入纤维环,建立工作通道。(3)手术者用环钻透过纤维环,然后用髓核钳逐步钳取髓核组织,直至有空虚感即可停止。(4)以庆大霉素生理盐水溶液作为冲洗液,手术者用切吸机将破碎游离的残余髓核组织切吸出来,退出工作套管,覆盖创口。

1.3 随访时间及方式

在患者治疗结束并出院后,我们对其进行随访,随访方式包括信件、电话、门诊就诊等,在随访过程中评价每个患者的治疗效果。本研究中末次随访日期为2011年12月,所有患者均得到有效随访。

1.4 症状评分的评价标准

采取杨占辉等报道的评分法疗效评价标准,该标准分症状与主诉、工作和生活能力、下肢的功能、临床体征4大部分组成。症状与主诉:分为腰背部疼痛与不适,下肢疼痛与麻木,大小便无力与会阴部麻木等3个部分,每部分又分为4个等级,最高3分,最低0分。工作和生活能力:分为4个等级,最高3分,最低0分。下肢的功能:分为3个等级,最高0分,最低-2分。临床体征:分为脊柱活动度、椎旁触压放射痛以及直腿抬高和加强试验,感觉,肌力,腱反射4个部分,其中脊柱活动度、椎旁触压放射痛以及直腿抬高和加强试验分为4个等级,最高3分,最低0分;感觉、肌力均分为3个等级,最高2分,最低0分;腱反射分2个等级,最高1分,最低0分。在使用时先根据患者是实际情况分别对各项目进行评分,然后将评分相加即可。分值越低,患者的病情越严重。

1.5 疗效评价标准[2]

治愈:临床症状与体征完全消失,影像学检查显示压迫明显减轻或消失。显效:临床症状消失,体征大部分消失,影像学检查显示压迫减轻。有效:临床症状明显减轻,体征部分消失或减轻,影像学检查显示突出的椎间盘变小或无明显变化。无效:临床症状与体征无明显变化,影像学检查无明显变化。

1.6 统计学分析

采用SPSS16.0统计软件包进行分析;计量资料采用均数±标准差(χ—±s)表示,计数资料采用率表示;组内治疗前后疗效评分之间的比较采用配对设计的t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后症状评分的比较

在患者入院时、出院时,我们对其进行症状评分。治疗前、治疗后55例腰椎间盘突出症患者的症状评分分别为(6.3±1.5)、(12.8±2.3)。治疗后,腰椎间盘突出症患者的症状评分显著高于治疗前,治疗前后相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗效果

在随访结束后,我们对55例腰椎间盘突出症患者进行疗效评价,具体治疗效果见表1。

2.3 手术并发症

55例腰椎间盘突出症患者,2例患者出现了手术并发症,1例为髂腰部血肿,1例为椎间隙感染,并发症发生率为3.6%。

3 讨论

目前治疗腰椎间盘突出症的微创手术术式有经皮穿刺椎间盘切除吸引术、经皮穿刺腰椎间盘摘除术、经皮内镜下腰椎间盘摘除术、后路显微内镜椎间盘切除术、经椎间孔途径内镜下腰椎间盘切除术、经前路腹腔镜椎间盘摘除术、经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺臭氧溶核术、椎间盘内电热疗法、射频消融髓核成形术[3]。

经皮穿刺椎间盘切除吸引术由日本学者土方贞久于1975年首先成功应用于临床,并在1985年得到进一步完善,此后在全世界即得到广泛应用。经皮穿刺椎间盘切除吸引术主要特点是在椎间盘纤维环上钻一小孔,切除部分髓核,可以降低椎间盘内压力,还可以缓解对神经根以及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,从而达到消除症状的目的。其治疗机制主要包括如下两点:(1)由于椎间盘具有显著的体积弹性模量特征,即很小的体积改变即可导致较大的压力变化[4],因此在经皮穿刺椎间盘切除吸引术过程中,当手术者在椎间盘纤维环上钻一小孔,切除椎间盘中央部分的髓核,可以间接减压,切除突出部分的髓核,即可以直接减压,从而使椎间盘内的压力显著降低。(2)手术者在椎间盘的纤维环后外侧钻孔、开窗,再进一步改变髓核突出的方向,导致局部纤维环对髓核的包容力减弱甚至消失,对椎间盘长期持续减压产生了重要的作用。由于经皮穿刺椎间盘切除吸引术具有上述特点及机制,因此该术式具有安全性高,不干扰椎管以及脊椎的稳定性等特点。

尽管经皮穿刺椎间盘切除吸引术具有上述优点,但是某些因素的存在可以影响该术式的疗效,如适应症选择不当、定位错误、操作部位不准确、髓核切吸量不足、椎间盘退变硬化、多间隙椎间盘突出漏切等[5]。

本研究中,我们应用经皮穿刺椎间盘切除吸引术治疗了55位腰椎间盘突出症患者。在手术前,我们根据患者的实际情况设计适宜的体位,这样可以使患者的椎间隙后缘尽可能变宽,便于穿刺成功。此外,在手术过程中钳取髓核组织时,有空虚感时即可停止,因为这说明椎间盘内的压力已经降下来了,靠近后方的髓核也已经大部分被取净。本研究的结果显示,治疗后,腰椎间盘突出症患者的症状评分显著高于治疗前,治疗前后相比差异有统计学意义(P<0.05)。经常长达2年的随访,55例腰椎间盘突出症患者,治愈9例(16.4%),显效24例(43.6%),有效17例(30.9%),无效5例(9.1%)。此外,2例患者出现了手术并发症,并发症发生率为3.6%。这可以说明经皮穿刺椎间盘切除吸引术治疗腰椎间盘突出症具有疗效确切、并发症发生率低等优点,该术式在临床上有着很大的应用潜力。

参考文献

[1]王专,侯伟光.腰椎间盘突出症的微创治疗技术进展[J].泸州医学院学报,2010,33(2):209-211.

[2]徐敬湘,林艺景.腰椎间盘突出症1037例微创手术临床分析[J].南华大学学报医学版,2004,32(2):194-195.

[3]李维新,袁斌云,詹瑞森.腰椎间盘突出症微创手术治疗进展[J].实用疼痛学杂志,2009,5(1):59-64.

[4]张国民,郑召民,丁文京,等.经皮内窥镜下射频消融术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,13(11):26-28.

腰椎间盘突出如何保养 第11篇

我被诊断出患有腰椎间盘突出。我平时应该怎么注意保养呢?

山东王晓贵

王晓贵读者：

腰椎间盘突出，是一种运动系统疾病，是骨科的常见病和多发病，很多因素都容易引起腰椎间盘突出。患有腰椎间盘突出的时候，如果在日常生活中不注意，就有可能引发症状，加重病情。如果治疗方法选择不当，不但会没有效果，还有可能使病情更加严重。

腰椎间盘突出患者在生活和工作中应注意以下事项：

1.不要长期弯腰

如果某些工作需要长期弯腰用力的(如木工刨木、农民锄地等)，在这些工作中，腰椎间盘承受压力要较一般站立时增大1倍以上!如果从井中弯腰提水时，则腰部压力可增加5倍!因此，长期弯腰工作的腰背痛发病率高，椎间盘突出症的发病率亦高。长期弯腰对腰椎间盘压力很大，不利腰椎间盘康复。

2.不要长期久坐

长期从事坐位工作，如长期伏案工作者、司机、工厂流水线工人等，腰背痛发病率高。长期久坐，腰椎处于后弯状态，腰部肌肉韧带均处在紧张状态，腰椎间盘承受的压力增大10倍!腰肌和腰部韧带的长期紧张，就会出现慢性劳损，对腰部的稳定性和保护性下降，同时，久坐后腰椎间盘的超负荷造成腰椎间盘退变，就容易在外力的作用下使椎间盘纤维环破裂，髓核突出压迫神经。因此，坚持工间操或工作时间变换体位很有意义，还可以每坐20～30分钟就站立一下、走动一下，养成良好的习惯。

3.不要使用爆发力

腰椎间盘组织处在两个腰椎之间，承受着腰椎的压力和运动。如果突然承受超负荷爆发力，就容易使椎间盘损伤。因此，在进行用力之前，应先活动一下腰部，缓慢用力

比如搬抬重物，先做好准备姿势，不要突然用力。特别是有腰椎间盘突出的时候，爆发力容易撕裂本来稳定的腰椎间盘纤维环伤口，加重病情。

4.不要剧烈运动，避免外伤

外伤，也是腰椎间盘突出的主要原因之一。患有腰椎间盘突出者，禁止任何球类运动和单侧运动，剧烈运动同样会使腰椎间盘突出者破裂的纤维环伤口撕裂，加重突出。特别是在腰椎间盘突出的急性期，神经由于髓核的压迫刺激出现水肿和无菌性炎症，剧烈运动会加剧突出物对神经的摩擦刺激，不利于神经水肿和炎症的消退。所以，腰椎间盘突出的病人禁止剧烈运动。

5.不要睡软床

人们的正常脊柱有一个“S”形的生理弯曲度，睡觉的时候姿势不好、枕头过高、床垫过软，均不利于脊柱的生理弯曲度，而使腰肌紧张、僵硬，血液循环不畅，不利于腰椎间盘突出康复。所以，人们睡觉时的枕头高度和床垫软硬度要适中，床垫硬度以人睡在上面不会凹陷变形和舒适为宜。

微创腰椎间盘突出 第12篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者为我院2007年1月至2009年12月我院脊柱外科住院组患者, 均为直腿抬高试验阳性, 经过MRI或CT检查确诊为腰椎4、5椎间盘突出者, 选取资料较全面的病例64份, 做回顾性分析, 传统治疗组男22例, 女10例, 年龄在40~68岁之间, 病史在3.5~10.9年, 微创治疗组男19例, 女13例, 年龄在40~68岁之间, 病史在3.3~11.4年, CT评分在15.0~36.7分之间, 所有患者术前检查肝、肾功能, 心电图、血糖未见异常, 符合手术适应证, 治疗前2组基本资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

微创手术组:患者取健侧朝下侧卧屈髋屈膝位, 为便于定位和穿刺, 可于腰下垫一软枕, 垫高15cm, 经X线透视下定位, 以龙胆紫标记, 进针点以患侧后正中线旁开8~10cm范围为宜。常规消毒铺洞巾, 进针点局麻后, 整个手术过程在有增强电视透视装置的X机监视下进行。根据X线透视定位旋入穿刺导针, 透视到达纤维环外后旋入到椎间盘的中后部, 脊柱正侧位透视确定位置后, 依据从小到大逐次沿导针旋入套管, 以最大号的套管建立手术通道。确定套管固定满意后, 送入环锯, 在纤维环上开孔, 利用髓核钳摘除髓核。至夹出大部分的髓核组织后, 改用电动切吸。切吸时连入输液器, 保持生理盐水持续冲洗, 直至完全取出髓核碎片。拔出套管, 关闭切口[1]。

传统开窗手术组:患者采用全麻、俯卧位, 利用海绵垫腹部悬空, 取用后路腰背部正中切口。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜和肌肉, 以病变椎间隙为中心长约2~4cm, 暴露患椎节段。切除相应节段椎板并扩大, 探查椎管, 神经根管。显露病变间隙上下的椎板及小关节突, 切除椎间隙处的黄韧带, 侧方切开纤维环后摘除髓核, 扩大椎间隙, 清除软骨板至骨质渗血, 植入椎弓根螺钉, 自身髂骨条, 钉棒加压。固定满意后逐层缝合, 术后留置引流管。

1.3 疗效分析

采用Macnab标准:优:疼痛消失, 无运动功能受限, 恢复正常工作;良:偶有疼痛, 能正常工作;可:疼痛有改善, 能做轻工作;差:仍有神经根受压表现, 需进一步手术治疗。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件处理, 临床定量资料用t检验, 定性资料用卡方检验。

2 结果 (表1)

3 讨论

椎间盘突出症是因腰椎间盘发生退行性变, 或是外力导致的椎间盘内外压力失衡, 导致纤维环破裂, 髓核膨出压迫和刺激推管内神经及推间孔神经根所引起的一系列症状和体征.本病。下腰部椎间盘为本病的好发部位, 男性多于女性。临床上可出现腰部酸胀疼痛及下肢麻木疼痛等一系列症状, 其压痛点普遍位于椎间盘的棘间及棘旁, 压迫坐骨神经导致患侧臀部中外侧、大腿外侧及小腿后外侧疼痛麻木。

腰椎间盘突出症的手术效果关健是如何使手术彻底, 减少创伤, 保持脊柱稳定性的问题。腰椎间盘突出症的手术治疗经多年的不断完善, 较为固定的术式为后正中入路, 单侧或双侧显露, 椎板间开窗、半椎板或全椎板切除, 椎管探查, 突出间盘摘除.术中要经过切开皮肤, 剥离骶棘肌, 咬除部分或全部椎板, 切除黄韧带, 摘除髓核, 椎管内彻底止血等步骤。该手术视野充分, 直接操作摘除髓核, 神经根减压充分, 术后效果肯定。部分病例术后容易出现神经根粘连, 腰椎不稳定, 甚至导致腰腿痛不能缓解或远期再次出现。故近年来开展了经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘摘除术及化学、激光治疗腰椎间盘突出症, 并有大量实验和临床研究[2]。

经皮椎间盘切吸术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点, 且术中对周围软组织的损伤小, 能够很好的保护脊柱的稳定性。术中关键在于X光机下的定位, 定位时可将穿刺导针与躯干正中矢状面成60~70°方向旋转穿入, 注意避开神经根。

参考文献

[1]温贵满, 银和平.经皮穿刺切吸收治疗腰椎间盘突出症425例[J].内蒙古医学院学报, 1997, 19 (2) :18.