体温记录单范文

体温记录单范文（精选7篇）

体温记录单 第1篇

关键词：体温记录单,缺陷,对策

护理病历是病人住院期间护理过程的客观记录。是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一, 也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书。体温单是护理病历的重要组成部分, 能了解病人的全部情况[1]。体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况, 如出入院时间、手术、分娩、转科或死亡时间、大便、小便、出入量、血压、体重、生命体征等, 它排在病历的最前面, 可客观地反映病人住院期间的生命体征, 为医生了解病情、合理诊断、正确治疗及用药提供可靠依据。因此, 护士必须客观、真实、准确地绘制体温单, 避免因体温单绘制出现问题而造成诊疗错误。体温单绘制质量直接反映护士的责任心和业务水平, 也是衡量医院护理工作与护理质量、护理管理水平的重要标志[2], 我科为了提高护理病历的书写质量, 每周一由夜班护士对全科在院护理文书进行检查, 病人出院时再由办公护士对病历进行质量检查, 最后由护士长进行终末质量检查, 发现问题及时反馈, 并进行整改。

1 临床资料

我科2011年9月—2012年2月338份出院病历。采用自行设计的表格对有缺陷的体温单进行统计。

2 结果

3 分析

3.1 漏项或多项

据统计结果表明, 漏项方面的问题多达83份, 占75.46%。其中漏填体重46处, 漏填血压22处, 漏填尿量15处, 体温多画或漏画有54处, 占画图项缺陷的75.00%。分析原因:漏画体温多见于新入院病人入院当时未画体温;漏划血压多见于有些病人测2次血压, 下午病人并不在病房, 当班护士未做好交接班, 病人返回后未测;多画则见于病危、病重病人, 医生当天已经停级别护理, 值班护士在测量体温前未查看治疗单, 而是根据原来的医嘱去为病人测体温、量血压、记尿量, 导致多画;另外还多见于发热病人体温正常, 连测3 d后仍按发热标准测量或不足3 d就减少测量次数;还有体温高达39 ℃的病人应该在当天测5次体温, 值班护士由于夜间病人入睡未再复测体温, 导致漏项。

3.2 涂改

根据统计结果表明:有近9%的体温单错误是因为涂改。分析原因:是因为护士在发现自己的错误后, 存在侥幸和偷懒的心理, 认为改改就行, 不用再重画, 导致涂改不清或有涂改痕迹。

3.3 其他

根据统计结果表明:体温记录单其他方面的错误约占16%。主要有:住院时间、住院天数、病历号、姓名、性别等书写错误, 体温和脉搏连线错误以及前1周和后1周的体重差距太大。病历书写规范明确规定在体温单40 ℃～42 ℃的相应栏内, 用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、转科、手术、分娩、出院、死亡的时间, 同时特别规定记录入院、死亡时间应具体到分钟。缺陷中一部分填写时超过40 ℃～42 ℃, 还有一部分是把“时”和“十”混淆, 如, “九时二十分”写成“九十二时分”[3];还有一部分是填写死亡时间时, “插入竖杠”按规定应占满一格, 有些护士则填写成占满两格, 分析原因:存在错误的大多数都是夜班护士, 夜班工作较多, 一个人值班工作忙碌, 身心疲惫, 导致记录不一致、错记、漏记;护士不能全面掌握护理文书的书写要求, 经验不足, 缺乏责任心, 没有考虑到护理文书的重要性, 只满足于尽快完成工作, 而忽略了文件书写的准确性。

4 讨论

4.1 学习相关法律知识

提高护士对护理文书书写重要性的认识, 使护士认识到护理文书记录是一把双刃剑。一方面完善的护理记录可以改变以往护理记录缺失、举不出证据或举证不利的局面, 对护士起保护作用;另一方面, 如果工作不到位, 或由于体温绘制缺陷及错误导致不能及时发现病人病情变化, 而误导医生制定错误的治疗方案, 延误治疗和抢救时机, 造成病人自身利益的损害, 同样, 客观的护理记录也是保护病人合法权益的依据。而涉及诉讼时护理文书将成为诉讼的重要依据。记录不准确、漏记、错记或涂改, 都会导致医疗纠纷, 在处理医疗事故中带来举证不利。护士要充分理解护理文书记录在法律诉讼中的意义, 在日常工作中注意护理行为的合理性、安全性, 降低职业风险[4]。并对全科护理人员进行相关法律、法规的培养和教育, 让其充分认识到护理文件在医疗纠纷、举证责任中的重要作用, 在工作中自觉养成严谨认真、一丝不苟的工作作风, 谨慎下笔, 笔笔负责的态度; 培养护士在平常工作中养成思维要敏捷、书写要三思, 尽量描、记准确, 一次成功, 养成不刮、不涂的良好习惯[5]。

4.2 强化护理文书书写的重要性

护理文书是护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合, 包括观察病情、治疗护理的实施[6]。体温记录单是病人生命体征的记录, 是病人从入院到出院整个过程的基本反映, 要重视每一次记录, 不能忽视每一个细节[7]。使护士从思想上认识到体温记录单的重要性, 组织学习《病历书写基本规范 (试行) 》和医院关于护理文书书写的具体要求, 掌握书写规范, 使各项记录客观、真实、准确、及时、完整。

4.3 培养护士整体意识、大局观念

护理文书是一个集体创作, 其质量是整体素质的体现[7]。在绘制体温单过程中, 只顾自己的一部分, 不看整个体温单的连贯性, 导致异常体温不能按要求绘制, 体温与体温、脉搏与脉搏之间连线错误, 两周的体重悬殊过大, 姓名、性别、病历号等书写错误。要指导护士在工作中加强自律和慎独精神, 在工作中考虑到整体, 不能只限于自身, 更不能因为贪图自己的一时之便而影响到整个护理工作。

4.4 加强岗位培训

我院合同护士多、外地护士多, 护士的水平参差不齐。针对这种情况, 除了医院对新护士进行岗位培训外, 我科还对新护生和工作1年、2年的年轻护士进行护理文书书写的培训, 护士长在新护生进病房的前2个月里, 每周安排1次小讲课, 对新护士和低年资护士进行法律意识和职业道德的培训, 使她们尽快掌握护理文书的书写规范。在工作中, 严格按照《病历书写基本规范 (试行) 》要求书写和绘制护理文书。在科内开展“一帮一”“一带一”活动, 年资老的护士带领年资低的护士, 使全科护士的护理病历书写整体水平得到提高[8]。

4.5 加大质控力度

我科现安排每周一的夜班检查在院病人的体温单, 发现错误及时更改;病人出院时由办公护士负责出院病人的病历检查;最后再由护士长进行出科病历的终末检查, 层层把关, 使护理文书的书写更加完善, 质量进一步提高。

5 小结

护理文件的正确书写需要有护士不仅要扎实的理论基础和丰富的实践经验, 还要有严谨的工作态度、高度的责任心和深刻的法律意识, 通过对体温单的错误统计, 发现护士在工作中重操作轻记录的思想, 以及有些护士仍存在投机取巧的不良心理。在临床工作中许多护士并没有认识到护理文书的重要性, 在书写文书的时候存在较多的问题, 通过对体温单质量考核标准的进一步规范和质量控制的改进, 提高护理人员的法律意识、责任意识、质量意识、竞争意识及风险意识, 取得了体温单质量改进的初步成效, 提高了护理人员对体温单的重视程度。

参考文献

[1]林菊英.中华护理全书[M].南昌:江西科学技术出版社, 1993:201.

[2]郭金娥, 温云华.出院病历体温单1560例质量调查分析及对策[J].齐鲁护理杂志, 2009, 15 (2) :98.

[3]赵正慧, 8164份病案中体温单缺陷分析与对策[J].中国病案, 2007, 8 (12) :13.

[4]蒋秀梅, 蒋文梅.1036份出院病历体温缺项分析及对策[J].护理研究, 2010, 24 (6A) :1677.

[6]邹映珍, 蔡敏, 罗玫.规范中医护理文书书写的对策[J].齐鲁护理杂志, 2004, 10 (1) :21.

[5]刘玉琳, 黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案, 2010, 11 (4) :38.

[7]谷翠莲, 任维花.12162份病案中体温单存在的问题分析与对策[J].中国病案, 2009, 10 (4) :23-24.

体温单填写规范 第2篇

体温单填写规范

体温单由护士填写，内容包括：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。

一、用蓝黑墨水笔填写下列各项：

1、部分眉栏项目的书写：

（1）科别：必须写全称。例如：精神科一。转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。例如： 精神科一

科别：精神科二

（2）床号：须写明病室和床号。例：原102—3。转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号（202-4），用箭头连接。例如： 202—4

床号： 102—3（3）入院日期:年份必须写4位数，格式为年—月—日。例如 2010—08—19（4）日期：入院第一天日期填写格式为年—月—日。例如 2010—08—19；每页第一日填写格式为年— 月—日，例如： 2010

—08—26；其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写 月—日，例如：09—01；遇到新的，填写 年—月—日，例如：2011—01—01

2、住院日数：从入院当天起写“1”，连续写至出院当日。

3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4、底栏：

在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。项目栏已经注明剂量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。

（1）血压：按医嘱或者护理常规测量并记录，入院当天应记录，以后每周至少记录1次，记录在《常规检查记录单》上。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应时间栏内，如为下肢血压应标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）

（2）入量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。

（3）出量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。

（4）大便：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内，每24小时记录一次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次； 2

0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。

（5）新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。（6）体重：新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内，长期住院患者或改为二、三级护理后，每周均需要测量体重，记录在《常规检查记录单》上；如因病情重或特殊原因不能测量者，以“卧床”表示。单位：公斤（kg）。

（7）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。

（8）空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如药物过敏试验等。（9）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”“（—）”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时，结果填写在相应空格栏内，依次上下排列。

二、用红色笔填写下列各项： 1、40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余时间记录均按24小时制，破折号占两小格，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

2、转入由接收科室填写（接收科室接收时用红笔填写“转入”）。

三、体温曲线的绘制：

（1）用蓝黑碳素笔绘制：口温“”，腋温“×”，肛温“”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。

（2）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（3）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（4）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。

四、脉搏曲线的绘制：

（1）脉搏以红色“”表示，相邻的脉搏用红线相连。（2）如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示。

注：体温的蓝色“×”和脉搏红色“”的绘制标准是2毫米。

五、呼吸：

（1）呼吸应根据医嘱记录（包括新入院患者及静脉输液患者），用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

六、体温单绘制规定：

1、新入院病人体温单绘制规定：新入院病人每天测体温、脉搏2次（6：00、14：00）连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次。测至改级为止，按医嘱所改护理级别执行，如改为一级护理按第六项第2条执行，如改为二、三级护理按第六项第3条执行。

2、一级护理病人体温单绘制规定：每日测一次，测至改级为止，第一天在体温单相应时间内绘制、填写，以后每天在14：00时测量并绘制。

3、二、三级护理病人体温单绘制规定：精神科一级护理病人，改为二级或三级护理后，每天下午15：00测量一次体温、呼吸、脉

搏，记录在《常规检查记录单》上，并签护士全名。

4、静脉输液病人体温单绘制规定：医嘱有静脉输液的病人，体温、脉搏、每日测2次（6：00、14：00），（如输液病人的体温达到37.5℃及以上者，按第六项第5点执行），测至医嘱停止为止，第一次遵照医嘱在相应时间内绘制，其余每日早在6：00，下午14：00时内绘制填写。

5、体温37.5℃及以上者体温单绘制规定：体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次（6：00、10：00、14：00、18：00）并绘制在体温单上，至体温恢复正常3天后改为记录在《常规检查记录单》上。

6、转科病人体温单绘制规定：转入由接收科室填写、绘制，转科病人的体温单应当另起新页记录，页码顺排。转科病人，每日测体温、脉搏2次，连续测量三天，第一天遵照医嘱在相应时间内绘制，其余两天，每日早在6：00，下午14：00时内绘制填写，3天后按相应护理级别要求执行，如有静脉输液的病人按第4条执行。体温达到37.5℃时按第5条执行。

7、体温单在不绘制的时候，其体温单上的住院日数计算方式为：以病人第一天住院开始算起，计算病人实际住院日数，记录在相应的栏目内，如有出院、死亡、返院，体温在37.5℃以上，有静脉输液等情况，需要绘制体温单时，应重起一页体温单绘制。

8、走失的病人，找回后按第六项第1条的规定绘制。

9、出量、入量记录：按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。

10、呼吸遵医嘱测量并记录。

11、二级护理病人出院时应在体温单上另起一页，在相应出院时间上标记出院，不用记录体温、脉搏、血压、体重及二便。

七、其他

长期住院的精神科病人或改为二级护理的病人，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，将其记录在《常规检查记录单》上，要求每日15：00时记录，血压、体重每七天记录一次。

体温单风险规避 第3篇

测定体温的时间一般为上午02.、06、10点,下午14、18、22点,测定体温的部位为口腔、腋下、肛门、腹股沟,婴幼儿则为颌下和肛门。依照时间点护士为病人进行生命体征的监测、绘制。

在实际工作中,根据病人病情,随着病情变化应该随时测量病人的生命体征,否则可能会耽误病人疾病的治疗造成严重的后果。但由于时间点的限制,二级护理的病人每天只测一次体温,但若病人的体温在某时间段内发生异常而在规定测量的时间点上去测量是正常的体温这就不能很好反映病人体温变化情况。例如某病人在15点出现发热症状,但在18点前又恢复为正常体温,则现行表格不能准确反应出病人的体温变化,则有可能耽误了病人的治疗,从而引起医疗纠纷。

为规避护理风险的发生,本着对患者负责的态度。我们结合临床经验总结如下:

我科2005-2009年共收治病人6723例。其中护理记录显示体温异常的有63例,体温单绘制异常有11例,且最高体温未准确表达为有5例。由此可见虽然在记录的工作上出现问题的情况虽然不算太多但我们应该从根本上去杜绝这些记录问题的发生。所以在管理环节上,我们认为应实行三级监管制,即首先接触病人的护士→责任护士→护理小组长层层递进,分级监管,而且要求当日完成质控检查,护士长在次日完成质控检查。

在临床护理工作中还可以采取以下方法能尽量避免风险发生:(1)体温单要用蓝黑墨水笔绘制,要用规范的中文书写,眉栏项目千万不可有漏项、填错的情况。(2)体温单表格横栏内容在40℃-42℃之间,在同一纵格内要用红笔填写,内容和时间之间用红笔相连,只能连成直线而且连线不超两格。入院、转出、转入、如果病人在一时间段内多次监测体温,那么绘制体温的时间"就前不就后"、体温"就高不就低"。(3)严格按照护理程序进行体温、脉搏、呼吸曲线绘制,使用温脉仪,先绘制体温图像,再绘制脉搏图像,最后绘制呼吸图像,当发生重叠时,就以相应颜色在先绘制的点外面打一个圈。这样才能很好的分清图像的类别

以上方法全由是我们在大量的临床医疗中发现并总结下来,望我们能在今后的医护工作中取得更大的进步让患者得到更优等的服务。

体温单正规书写要求 第4篇

1、一般项目，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。

2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填写年、月，只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。

3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶格竖写以下各项。

（1）入院时间 入院于X点X分。（2）手术时间 手术于X点X分。

（3）转科时间 由转入科室填写转入于X点X分（转出科室不必填写）。

（4）分娩时间 分娩于X点X分。（5）出院时间 出院于X点X分。（6）死亡时间 死亡于X点X分。（7）中医科 应加上节气标记。

4、体温用铅笔表示，脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。（1）体温 临床常简写成“T”。有以下几种。①腋下温度以蓝色“×”表示。②口腔温度以蓝色“﹒”表示。③直肠温度以蓝色“○”表示。

④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○”，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。⑤两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线相连。⑵脉搏 临床常简写成“P”。以红点表示如“﹒”，两次之间以红线相连，两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读数相同时用蓝线，下用红线相连，如“×=×”。

⑶心率 以红圈表示，如“○”两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“⊙”。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。

⑷呼吸 临床常简写成“R”。在呼吸栏内；用红笔上下交错填写。⑸体温不升 可将“不升”二字写在35℃线以下。5.在34℃ 以下表格内用红色水笔填写以下各项。

⑴大便次数 用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/E”表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“11/E”表示，大便失禁以“*”表示，无排便即写“0”。

⑵每日液体出入量 以毫升（ml）表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“*”字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“☆”表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、痰量、腹围等。

⑶血压“mmHg”临床常简写成“BP”。用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填在相应格内。⑷身高、体重 身高以“cm”、体重以“kg”表示。

①身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。

②病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。⑸手术、分娩日期 有手术或分娩者，应予填写。

①手术日期 手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14d。如果在14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后天数，如“1/8”

②分娩时间 分娩次日为第一天，一直写到出院为止。⑹体温单页数 用红色水笔填写

同一时段多次体温记录方式的改进 第5篇

1 现状

目前, 大多数医院体温单以2∶00、6∶00、10∶00、14∶0 0、18∶0 0、22∶0 0, 或以4∶0 0、8∶0 0、1 2∶0 0、l6∶00、20∶00、24∶00为时间段进行描绘记录。这些线段构成的曲线都是在严格限定时间内的记录, 使连续的变化一目了然。但患者突发体温升高, 多次测量的体温因同一时段内已有体温描绘, 护士往往只能记录在护理病情记录单上, 而未能反映在体温记录单上, 造成漏测、漏绘。

2 改进

同一时段多次测得的体温, 如所测体温超过前一次体温, 则在同一时段内继续以“○” (口温) 或“” (腋温) 描绘;如低于前一次体温, 则根据病情在护理记录单上描述, 以明显体现最高体温。下一个时段内测得的第一个体温与前一个时段内第一个体温相连。多次测得的体温超过前一次体温的, 如患者接受物理或药物降温, 半小时后所测体温无论是否下降, 仍均以“○”描绘在同一时段内, 并用虚线与降温前体温相连, 以体现物理或药物降温效果。

3 结果

应记次数按护理病历书写规定[4]统计:37.5℃~每日测体温3次;38℃~每日测体温4次;39℃以上每日测体温6次。改进前 (2010年8月至2011年1月) , 72例发热患者应记次数258次, 实记236次 (91.5%) , 漏测22次 (8.5%) ;改进后 (2 0 1 1年2-8月) , 7 5例发热患者应记次数262次, 实记255次 (97.3%) , 漏测7次 (2.7%) 。总体上, 改进后发热患者体温单漏测率低于改进前。

4 讨论

4.1 突显体温变化, 为医生提供准确信息

改进前同一时段内如患者第一次所测体温正常, 因突发体温升高而测得的多次体温均记录在护理病情记录单上, 仅从体温单上看常会产生患者体温正常的假象。改进后同一时段高于前一次的体温均直接体现在体温单上, 突显同一时段的体温变化, 查房医生、麻醉、会诊医生翻阅病历时对患者的体温变化能一目了然, 为医生提供准确信息。

4.2 有效避免漏测、漏绘

体温单是护理病历书写的主要组成部分之一。体温单的记录必须及时、准确、真实、完整、清洁。改进后患者的最高体温直接体现在体温单上, 描绘体温的护士在统计每4h、每6h需测体温的患者次数时, 非常便利、直观, 有效避免漏测、漏绘现象的发生, 保证体温单记录准确、完整。

4.3 有利于病历书写质量控制

改进前护理病历书写质控护士在检查体温单时, 要对照体温单及护理病情记录单, 检查体温描绘是否有漏测、漏绘, 工作量比较大, 而且容易遗漏检查。改进后由于最高体温直接体现在体温单上, 质量控制护士只需根据体温单上最高体温查看体温单描绘是否准确、完整, 减轻了质量控制护士工作量, 有利于护理病历书写质量控制。

4.4 有利于完善电子体温单

我科于2011年9月试行电子体温单, 上述同一时段多次测量的体温记录方式在电子体温单上同时体现, 非常有利于系统统计病区每4h、每6h应测的体温次数及床号, 使电子体温单使用更加完善。

参考文献

[1]赵树森, 姜淑惠.体温记录单中存在的问题及改进[J].中国护理管理, 2005, 5 (4) :37.

[2]宋光芬.体温单绘制问题分析及对策[J].卫生职业教育, 2009, 27 (3) :109.

[3]孙爱红.体温单存在的缺陷分析与干预对策[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (14) :3365-3366.

PDCA循环在绘制体温单中的应用 第6篇

关键词：PDCA循环,体温单,绘制

PDCA循环 (戴明循环) 是一种全面质量保证管理体系运转的基本方式, 由美国管理学家爱德华·戴明提出, 是一种护理质量管理的基本方法。分为4个阶段:计划Plan、实施Do、检查Cheek、总结处理Action 4个阶段的科学工作流程进行管理[1]。。护理文件是医疗文件的重要组成部分, 而体温单为护理文件重要组成部分, 是护理工作者记录患者治疗期间生命体征的客观资料, 护理文件在患者疾病处置, 解决重大疑难杂病以及正确处理医疗纠纷问题上都起着极其重要的作用[2]。自2002年《医疗事故处理条例》提出:“护理文件作为病历的一个重要组成部分, 可作为法律依据, 患者可以复印”后, 体温单成为了护患双方举证的依据[3]。体温单的重要性得到了极大的提高, 因此正确绘制体温单无论对于医院、护理人员自身、还是对于患者来说都是非常重要的。分析2013年11-12月体温单绘制质量基础上, 于2014年1月起对体温单绘制质量应用PDCA循环进行控制, 取得良好的效果, 现报道如下。

1 准备工作

建立体温表质控团队。建立一个由护士长、体温表质控员和组员组成的体温表绘制质控小组。护士长负责正确绘制体温表方案的制订和落实, 在体温表绘制中起主导作用, 组织并实施以体温表绘制为主的培训课程, 提高护士对正确绘制体温表的掌握, 在工作中监督、审核及反馈绘制体温表情况。体温表质控员由高年资具备主管护师以上职称的护士担任, 与组员共同完成对患者从入院到出院的体温表绘制, 并对体温表正确绘制进行评价, 还指导、协调、督促和评价组员, 及时发现绘制体温表中的问题, 及时反馈与沟通, 协调护士长做好体温表管理工作。组员则具体落实体温表测量及绘制。

2 PDCA循环管理方法

2.1 计划阶段 (P)

2.1.1 现状调查

(1) 对象:2013年11-12月随机选取200份病历中的体温单作为研究对象。 (2) 依据《病历书写规范 (试行) 》的护理病历书写格式及说明上对体温单绘制的要求, 发现有50.0%病历体温单绘制存在不合格现象, 详见表1。

2.1.2 原因分析

(1) 人员问题:护理人员对体温单绘制重要性的认识未提到法律高度;护理人员忙, 电脑绘制不及时, 容易遗忘;护理人员对正确绘制体温单掌握不熟练, 特别是年轻护理人员;核对医嘱不认真, 没有做到班班核对, 责任未到人;质控小组及护士长检查不到位。 (2) 物品:打印机时常出故障, 修理人员修理不及时;护理人员没有专用打印机;患者多时, 电脑不够用。

2.1.3 确定目标

体温单漏记皮试0;漏测体温<5%;漏记手术时间0;体温单缺页0;体温单上的脉搏与患者实际脉搏符合率>95%;灌肠在体温单上做正确标示100%;体重填写100%;两次体温之间有“外出”“拒测”出现连线现象<2%。

2.1.4具体实施计划

(1) 2014年1月完成绘制体温表相关知识培训及完成责任标准的制定。 (2) 2014年1-2月具体实施、评价、完成体温表绘制流程。 (3) 2014年2月底总结、分析、再改进。

2.1.5改进计划

(1) 加强法律法规知识的培训, 提高护理人员的法律意识和自我保护意识。 (2) 加强对正确绘制体温单的培训, 尤其对年轻护理人员。 (3) 做好体温单绘制流程在电脑台板醒目地方, 以提醒绘制体温单的护士。 (4) 加强查对制度的落实, 做到班班核对, 每日总核对一次。 (5) 每周质控小组检查两次, 护士长最少每周查一次。 (6) 督促打印机修理员对故障打印机及时维修, 定期检修, 必要时护理人员有专用打印机。

2.2 实施阶段 (D)

2.2.1 培训 (1) 科室组织学习:

定期组织全科护理人员学习《医疗事故处理条例》《病历书写规范 (试行) 》等相关文件, 举办体温单绘制培训, 对体温单中潜在的法律问题进行全科分析讨论, 使护士领会举证倒置的实质, 严格从法律的角度去审视体温单绘制的严谨性和重要性, 树立正确绘制体温单的责任意识。 (2) 熟练掌握查对制度, 落实查对制度执行情况。

2.2.2 细化责任标准

(1) 每班护理人员每天按要求测量体温、脉搏、大便等, 要求一定与实际相符合, 并及时绘制到体温单上。 (2) 体温单上的皮试有治疗班看完结果后在体温单上做好记录, 当天中午班及夜班护士核对, 第2天办公班护士对第1天医嘱上的皮试进行全面核对。 (3) 接手术患者的护理人员在护理单上做好记录并在体温单上记录手术时间, 第2天上午责任护士核对第1天手术患者体温单。 (4) 体温单由责任班绘制完下午体温后, 对满页体温单及时打印, 并做好夜班测体温标识。 (5) 护士灌肠后及时在体温单相应栏内填写, 并做好交接, 责任护士核对。 (6) 体重入院时填写, 并有责任班核对。 (7) 护士长及质控小组每日对出院病历进行总检查, 并每周对住院患者体温单进行两次检查。

2.3 检查阶段 (C)

(1) 根据《病历书写规范 (试行) 》体温单上的绘制标准进行检查。 (2) 护士长和体温表质控员, 每周对在院患者体温表进行两次检查监督, 科室每周二晨会上进行体温表绘制管理阶段小结, 护士长对目前科室体温表管理情况进行反馈, 并制订下一步工作的计划。检查方法采取定期检查法和不定期检查法, 对检查中发现的问题及时反馈并改进措施。

2.4 处理阶段 (A)

根据评价反馈结果, 对不足之处寻找原因, 将成功的经验和存在的不足, 作为推动下一循环的动力[4]。PDCA循环管理实施两个月中, 根据质控小组的检查结果分析PDCA循环管理中存在的问题:为漏记体温, 体温表上的脉搏与患者实际脉搏不相符合及两次体温有“外出”“拒测”出现连线现象的问题。护士长根据存在不足, 召开体温表质控小组会议。查找漏记体温现象主要为小夜班新来的患者, 小夜班护士未做标识, 大夜班护士未核实, 结果漏记早上体温, 护士长及体温表质控员及时提醒大小夜班护士, 加强查对制度落实, 并作为差错记在差错事故本上, 及时提醒其他护士不要犯同样问题;体温表上的脉搏与患者实际脉搏不相符合, 主要为护士自身素质问题, 护士长要加强检查、监督, 使护士自觉养成良好慎独精神;两次体温间有“外出”、“拒测”出现连线, 主要原因为电脑绘制体温单整体提交时, 护士没有到体温单上及时修改“外出”、“拒测”两次体温的连线, 体温质控组长每天提醒绘制体温表护士, 及时修改。根据存在的问题, 提出改进措施, 转入新的循环, 在不断循环往复中不断修正, 完善管理措施[5]。

3 结果

2014年2月底质控小组对1-2月随机抽查200份病历体温单进行检查分析, 缺陷率为9.5%, 结果详见表2。

4 讨论

PDCA循环法是促进护理管理的有效手段, 通过计划、实施、检查和处理, 形成环环相扣, 在不断循环往复中, 每次赋予新的内容, 及时发现问题, 及时改进工作[6], 在这种螺旋式上升的过程使各项护理工作质量都得到了提升, 笔者所在科室自2014年1月应用PDCA循环法开展护理工作以来, 极大地提高了护理人员正确绘制体温单准确度。

运用PDCA循环法进行体温单管理前要对管理小组成员进行严格的培训, 再组织全科护理人员认真学习绘制标准, 让全员参与和质控, 让每位护理人员在质控中能参照标准来解决小循环中的问题[7], 护士长要随时给予指导。每个大循环完成后将解决的问题纳入规范中, 使PDCA循环能持续不断地运转。

PDCA循环是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。本研究结果显示, 在绘制体温单缺陷方面, PDCA循环管理法明显优于常规管理, 使体温单绘制缺陷率明显降低, 确保了护理文件质量始终处在一个良性循环轨道中。

PDCD的每一次循环都将起点提到一个新的水平, 并且具有连续性的特点[8]。本研究借鉴了PDCA循环的理论进行体温表绘制的持续质量改进, 以该理论为管理框架, 在工作中总结反馈, 找出不足之处, 不断的改进措施, 不断完善。在当前患者的自我保护意识完全苏醒甚至过敏的今天, 在“举证责任倒置”的医疗环境下, 医护人员应不断规范自己的行为, 善于保护自身及同行, 为正确施治、施护提供有力的书面证据。而且护理文件的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负性影响的挑战, 防范医疗纠纷或医疗事故于未然[9]。

参考文献

[1]姜小鹰, 李小妹, 李秀珍, 等.护理管理学[M].上海:上海科学技术出版社, 2006:199-201.

[2]蔡焕琼, 胡其英.护理文件存在的问题调查及对策分析[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (33) :60-61.

[3]中华人民共和国卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[G].北京:中国法律出版社, 2002:52.

[4]刘梅, 刘林, 许勤.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用[J].中华护理杂志, 2012, 47 (10) :872-874.

[5]鲍文卿, 孙晓军, 王美林, 等.应用PDCA对社区精神分裂症患者实施家庭干预的研究[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (3A) :10.

[6]周雪芬.运用PDCA循环法提高门诊护理安全管理[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (10) :67-68.

[7]解颖, 沙儒.护理记录缺陷与干预对策[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :363-364.

[8]陈文专, 陈巧惠, 郭泽雯.PDCA循环引导的全程糖尿病健康教育[J].中华护理杂志, 2010, 45 (4) :362-364.

体温记录单 第7篇

一、铁肩担道义的传媒使命, 让它用犀利而透彻的言语针砭时弊。

在社会责任和经济利益之间, 媒体的社会责任应当成为实现信息透明度和提高受众满意度的首要义务。《新闻周刊》的选题带有鲜明的社会性和民生性, 紧紧围绕社会热点问题、焦点话题、社会现象和当前局势增强传播内容和受众的密切联系。对于新闻栏目这是应该具有的一份责任意识。在中央电视台“新闻立台”的指导方针下, 新闻类节目的力度和深度正体现着一个“传媒航母”应该具有的社会使命。

每当重要的新闻事件发生, 《新闻周刊》自然都会把握住“抢眼”的新闻点。但是由于周播节目的时间限制, 没有办法保证对所有重大、突发、显著的新闻事件进行第一时间的集中报道, 自然失去了争抢新闻的及时性。可是, 周播节目却拥有对失时报道的最好补偿, 就是新闻的深度和资源整合。在众多媒体围绕同一个事件争抢版面或者播出时间的时候, 自然看不到《新闻周刊》即时身影。但是在每周六22:15分, 《新闻周刊》却可以围绕重要新闻事件, 将这一周不断增强的新闻深度和积蓄的新闻背景资料展示给受众, 很好地弥补及时性不足的缺憾。也正是因为这样, 在重大的新闻事件中的独特解析和深度报道, 《新闻周刊》也总能发出让百姓满意的声音和有重量的话语, 犀利地评判阴暗的社会现象, 透彻地分析当前的社会问题, 这是新闻栏目在社会转型期应该带给受众的深刻思考和心理沉静。

二、为民声立言的责任担当, 让它用敏锐而忧虑的视角观察社会。

与新闻播出时间相关的一个矛盾由此出现:既然其他媒体或栏目在《新闻周刊》无法播出节目期间已经针对某一重大话题传递了大量信息, 对于重大选题的失语会使栏目的影响力大打折扣, 而传播同样内容又没有本身特色, 那么这样的情况下应该坚守什么样的原则。报道的主题定得再好, 选择的题材再生动, 如果表现角度不新, 这个报道就会一般化;在题材主题都相同的情况下, 表现角度的正确选择就显得更为重要。可以说, 新闻角度直接关系到报道的外包装, 是报道能否吸引受众的重要因素。同样的主题和材料, 外包装不同, 宣传效果大不一样。

正如《新闻周刊》的主持人白岩松在接受《鲁豫有约》采访时表示:新闻重要的是做角度。同样的新闻事件可以有不同的视点和方面, 新闻内容的差异性也就由此体现。因此, 对于无法抢占先机的播出周期限制, 《新闻周刊》除了做出新闻的深度, 还在选择视角的过程中作出了新意。并将新闻角度的选择看作是新闻写作中的重要一环。力求在每条新闻报道中, 准确把握新鲜视角, 将明锐的视角和栏目的整体报道成功联系起来。因此, 《新闻周刊》在新闻报道活动中, 总能从节目中获得其他媒体或栏目未能做到的内容和深度, 可以看出该栏目的传播者对采集的新闻素材, 总是要进行分析比较后, 找准了最佳视点, 选取了最佳材料。

《新闻周刊》能作出吸引人的新闻除了好的立意和题材, 选择最佳的表现角度也为栏目的成功添色不少。记者通过对材料的巧妙安排和新颖构思, 能够写出别具一格而又能充分体现主题的新闻作品来。对于一些新近发生变动的老话题, 《新闻周刊》有经验的记者总是想着如何构思才新颖, 将报道能够充分表现题材和深刻揭示主题。

三、喉舌与利益的需求博弈, 让它用清晰而便捷的形态吸引受众。

对于电视节目的价值评断理当交给受众, 尽管在理论上、实践上, 节目的运作已有了很多的支撑, 但能否有较多的收视群体对一个节目的存在, 有时无疑起到决定性的作用。节目的价值要通过受众的接受来实现, 将节目内容和播出时段与受众建立良性互动和纽带则是检验节目效果的一种有效手段。

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