事故反思范文

事故反思范文（精选10篇）

事故反思 第1篇

1 事故经过

2007年8月某日, 在某发电厂内, 由电气检修班组张某、李某、赵某负责输煤段照明技术改造工程。具体内容为将输煤段各段照明的控制开关集中到输煤控制室的开关柜内, 利用自动空气开关和接触器进行远方控制。如图:待改造部分15A自动开关电源引自运行中的380V厂用母线II段;左侧为300A自动空气开关, 其上口为裸露铝排, 处于带电状态。此次技术改造工程, 张某为工作负责人, 李某、赵某为工作班组成员。工作计划三天完成, 按照工作票制度的要求, 第一天工作结束后, 工作票上交到主控室运行人员处。次日复工, 三人由于急于完成工作, 并未到主控室取回工作票, 而是直接到工作现场开始工作。就在给距离300A自动空气开关最近的15A自动空气开关接线的过程中, 300A自动空气开关进线处裸露铝排发生三相短路, 引起强烈的弧光放电, 输煤变出口379断路器短时内没有可靠跳闸, 加剧了事故的后果。此时工作负责人张某距离事故点最近, 造成全身达50%以上的重度烧伤, 李某左臂轻度烧伤。

2 事故原因分析

2.1 安全措施不完善

事后在检查工作票的过程中, 发现改造部分的接线与300A自动空气开关上口的裸露铝排之间并未装设任何如隔离板、绝缘板等相关保护措施, 如图可见两者之间的水平距离不过15cm, 严重违反《电业安全工作规程》第85条:部分停电的工作, 安全距离小于表1规定距离以内的未停电设备, 应装设临时遮栏。35k V及以下设备的临时遮栏, 如因工作特殊需要, 可用绝缘挡板与带电部分直接接触。但此种挡板必须具有高度的绝缘性能, 并符合附录E的要求。没有装设临时遮拦, 使工作人员处于极度危险的环境下工作, 是造成本次事故发生的直接原因。

2.2 无票进入现场工作

次日复工, 三人由于急于完成工作, 并未到主控室取回工作票, 而是直接到工作现场开始工作。该种行为严重违反《电业安全工作规程》第59条:次日复工时, 应得到值班员许可, 取回工作票, 工作负责人必须事前重新认真检查安全措施是否符合工作票的要求后, 方可工作。若无工作负责人或监护人带领, 工作人员不得进入工作地点。

2.3 主保护拒动

主保护拒动造成出口断路器没有瞬时可靠跳闸, 延时后由上级断路器跳闸, 延长了事故时间, 加剧了事故后果。

2.4 签发工作票把关不严

《电业安全工作规程》第51条:工作票签发人必须严格审查工作票的内容与工作任务相符、并审查;工作票上所填写的安全措施以及所附的危险点分析及其控制措施是否正确完备。很显然, 工作票签发人没有严格审查工作票的内容与工作任务是否相符, 对工作票上所填写的安全措施以及所附的危险点分析及其控制措施是否正确完备没有进行严格把关, 也是造成本次事故的原因之一。

2.5 工作许可审查不到位

工作许可人没有按照要求对安全措施完备与否进行详细审查。《电业安全工作规程》第51条:工作许可人在会同工作负责人检查所做的安全措施正确完备, 并指明带电设备位置和注意事项。工作许可人在指明带电设备位置时有义务提示工作负责人装设临时遮拦, 使技术改造工作在安全的情况下进行。

3 暴露的问题

3.1 现场设备状况了解不清

工作负责人接受工作任务后, 没有充分深入现场了解情况、分析不安全因素, 对安全措施的制定没有具体问题具体实施, 固定模式化, 以致拟定的安全措施不完善, 为事故的发生埋下隐患。

3.2 工作班组成员全意识淡薄

工作负责人和工作班组成员安全意识淡薄, 工作责任心差, 盲目工作, 未能认真学习、严格执行《电业安全工作规程》和《习惯性违章操作》等强制性条例, 特别对工作票制度的理解不透彻, 执行不到位。

3.3 保护可靠动作问题

保护范围内的主保护拒动, 说明继电保护的可靠动作存在严重问题, 必须认真排查。

3.4 监管力度不够

反习惯性违章的监管力度不够, 没有能够严格有效地遏制“三违”现象。

3.5 工作服成分问题

事后发现, 工作班组成员所穿的工作服含有一定的化纤成分, 进一步加重伤者的烧伤情况。

4 应吸取的教训和防范措施

4.1 将本次事故全厂通报, 加大对安全工作的宣传力度, 认真贯彻落实“安全第一, 预防为主”的电力安全基本方针

4.2 组织全体检修部成员学习以《电业安全工作规程》中的“两票三制”为主的有关规章制度, 在实际的工作严格按照规章制度办事, 不要怕麻烦, 时刻敲响安全的警钟

4.3 安全监察部门要加大监督力度, 把事故隐患消灭在萌芽状态

4.4 对本次事故出现的保护拒动的情况认真分析, 并对于全厂的继电保护定值重新校正, 亡羊补牢

4.5 选择发生事故的相关责任人现身说法, 切实提高安全意识

4.6 加大安全工作会议的力度并制定严格的奖惩办法

4.7 企业在选购工作服时, 相关负责人员一定要认真负责, 严把质量关, 不让一件不合格的工作服进入厂区

摘要：本文介绍了一起由于安全措施不完善所引发某发电厂厂用低压母线引出线短路, 造成两人严重烧伤的事故经过, 分析了造成此次事故的各方面原因, 重点从技术角度进行了原因分析, 并针对原因提出了具体的预防措施。

关键词：技术改造,安全措施,工作票

参考文献

[1]中华人民共和国能源部.电业安全工作规程 (发电厂和变电所电气部分) DL408-91[S].北京:中国电力出版社, 1991.

[2]王颂华.一起人身触电死亡事故的分析[J].电力安全技术, 2007, 9 (1) .

事故反思--杨海军 第2篇

调度室主任：杨海军

2014年5月6日晚，学习神宁„2014‟127号，关于开展“警钟长鸣严查隐患从零做起力保安全”专项活动的紧急通知的学习，文件通报了乌兰矿“1〃11”主扇停电事故、甲醇厂“1〃17”氮气管线甩脱事故、汝箕沟无烟煤分公司大峰采区“3〃15”装车仓破损溃漏事故、双马矿涌水淹巷事故、综采安装分公司红柳施工区“4〃20”冒顶事故等，特别是4月30日综采安装分公司金凤施工区发生了机械伤人死亡事故。事故的主要原因是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不到位。此6起事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不进行查勘，作业人员缺乏基本的安全技能。事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。

通过学习，在次强化了大家的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。只有认真剖析事故，进行反思。1、6起事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。

2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，不验电不挂接地线，无安全措施保障的情况下就作业，严重违反《安全工作规程》和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然。

3、制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生。

4、风险管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作不按要求执行，危险点控制措施虚设。

上海之殇 上海外滩踩踏事故反思 第3篇

我们生活在一个高速发展的社会里，同时也处在一个高速运行的风险环境里。现代城市人员密集，系统复杂，安全生态其实是很脆弱的。我们除了需要政府科学管理和规则的庇护外，人人脑子里都需要绷紧安全这根弦，多掌握一些自我保护意识。上海外滩的这次踩踏事件给我们的教训，是用36个无辜逝去的生命换来的，我们需要反思，需要在反思中进步。

2014年12月31日当晚，来自陕西的余小姐和同事、朋友一起约了去外滩跨年。“当时到处都挤满了人，想转个身都很困难。我和朋友被困在当中的阶梯上，上也上不去，下也下不来。后来人群开始混乱起来，我们想往下走，但是根本挤不下去，我感觉被挤得都没办法呼吸了。当时旁边也看不到警察维持秩序，很多摔倒的女孩子尖叫起来。”余小姐事后回忆说：“当时我身边有个男的，他老婆摔倒在地上后，他直接爬到人群上面，大喊‘警察，救命’。但周围太嘈杂了，声音都传不出去。后来警察过来维持秩序，让我们往上面走，但是上面的人不后退，我们根本上不去，拥挤中很多人摔倒了，发生了踩踏。”

事故亲历者余萍曾这样描述，“当时还没有到零点，挤得喘不过气，持续了十分钟的样子，然后就不断有人晕倒，大部分都是女生。后来人群开始疏散，就开始踩踏了，晕倒的人被直接踩倒，堆了好几层……”

上海外滩位于外白渡桥至南浦大桥的黄浦江西岸，全长4公里。观景平台上，江对岸陆家嘴的夜景灯光一览无余，这里是上海最著名的景点，也是很多游客留影的最佳背景。外滩中段观景平台下面则是著名的陈毅广场。观景平台与下部陈毅广场之间落差大约在5米左右，依靠两侧各17级楼梯相连。事故当天，悲剧就发生在陈毅广场南侧与观景平台相连的楼梯处。

从事后的监控中了解到，2014年12月31日23时30分，警方从监控探头中发现陈毅广场上下江堤的一个通道上，发生人员滞留的情况，立即调集值班警力赶赴现场，民警遭超大规模拥挤人流的阻隔，采取了强行切入的方式，进入所用时间比正常时间多5—8分钟。

2014年12月31日23时35分左右，外滩陈毅广场和观景平台的相向人流在斜坡上发生对冲，有人在对冲中摔倒。有处于高处的民众意识到了危险，挥舞手臂让其他人后退。楼梯上的人和赶到救援的警察开始呼喊让台阶上的人群后退，但声音太小并没有起到多大作用。于是更多的人被层层涌来的人浪压倒，情势开始失控。

2014年12月31日23点40分，眼见下面的人处于危险，站在墙头的几个年轻人就开始号召大家一起呼喊，“后退！后退！”楼梯上端的人群察觉到了下面的危险，人流涌动的趋势开始减慢并停止。十分钟后人群有了后退的趋势，然而压在下面的人已经渐渐不支，当人群终于散开时，楼梯上已经有十几人无力地瘫倒在那里，救援人员立即进行呼喊和心肺复苏。

2014年12月31日23点50分，越来越多的警察赶到，试图从下端往外拉拽被压得动弹不得的人，但根本拉不动。

2014年12月31日23点55分，所有倒地没有受伤的人们都站了起来。现场的哭喊与尖叫声和呼叫救护车的声音混成一团，赶来的医务人员和附近的热心市民对每一个倒地的人进行呼喊和心肺复苏，试图进行抢救。但有一些人已经死亡。

事后统计，在这起踩踏事件中36人死亡，49人受伤。面对突如其来的悲剧，人们唏嘘不已，追查事件原因，问责，这些是应该的，但悲剧决不能止于此，我们应该看到上海外滩踩踏事件暴露了城市公共安全的监管的盲区，给城市管理再次敲响了警钟，我们也更应该深刻反思，城市公共安全的盲点和薄弱环节在哪里，这样的悲剧今后该如何避免。

体育课堂伤害事故的反思 第4篇

记得是某天下午第一节体育课,某个学校一位体育教师,安排二年级的学生分组小排球活动,教师组织了两组学生围成圈进行小排球游戏,在这位教师转身组织第二组学生的时候,其中一个男同学私自跑到器材区爬云梯,突然一脚没踩稳,摔了下来,体育教师立刻跑过去检查,这个学生哭着说腿疼,走不动了,体育教师立刻将学生送到了医院并及时通知了家长,拍片子,结果是小腿螺旋状骨折,住院治疗,花费医药费1万多元,最终学校承担了部分责任,家长也请假照顾学生,学生正常的学习生活也受到了影响。

二、伤害事故的反思

体育教学出现安全问题,无非是以下几个环节出现了问题:①在教学中教师自身缺乏安全意识,也缺乏对学生的安全教育。②不熟悉授课教材,教材的选择与搭配以及运动负荷的安排不合理。③对所任课班级学生身体素质和个别学生身体状况不了解。④教师的教学方法采用不当或示范动作不规范。⑤学生的运动习惯差。⑥教师课堂教学组织能力差,教师的保护办法和采取的措施不得力。找到了问题的症结,我们应该从以下几个方面着手:

1、钻研教材教法,合理安排

教师应该努力提高课堂教学技巧,在认真备好课的前提下,仔细检查、布置好场地器材,选择相对干扰少、安全的场地来开展教学活动。教师要不断深化对自身的要求,强化自身素质的提高,强化安全意识,钻研教材、注意教材的选择与搭配,将课堂中可能存在的问题、可能会发生的状况根据教学经验和课前充分的准备进行有效预设,并将教学中的每一个流程细化,确保课堂教学的安全。

2、课前备好学生,培养学生安全意识

还必须深入了解学生的实际情况,安全检查包括学生病理状况的检查,还包括场地器材的检查,场地器材是学生体育活动的载体,场地器材的好坏,直接关系到学生的身体健康和生命安全。

安全教育,每学期的第一节课,都必须把课堂安全,以及课堂伤害事故的预防作为重点内容讲给学生,引起学生足够的重视,让学生明白课堂安全的价值和意义。把学生的课堂安全行为变为主动和自觉的行为,课堂安全事故自然就减少了。告诉学生:轻便服装为主,最好穿运动服等。还有,学生上第一次室外课,要带学生实地观察学校所有的体育场地和器材设施,介绍这些器材的同时,重点强调安全注意事项。

3、精心组织教学“自主练习”不等同于“放羊”

体育教师要考虑课堂组织既要安全又让学生能够自主练习,首先,课堂的分组,哪组玩篮球、哪组玩排球、哪组玩足球,都要将学生按排到位,各得其所,再次,记录和考核必须严格执行,教师可以记录每一位学生的课堂行为,包括粗野动作、打架、擅自离开区域等等。最后,体育教师在课堂中必须选择一个最好的位置能通察全局,特别是在巡回指导、分组轮换环节时要格外注意,以防学生有意外事故发生,或者有些是不安全因素,立刻进行阻止。

4、让学生养成良好的运动习惯,学会基本的自护自救方法,提高保护意识

学生在体育课堂中的不良行为习惯主要有三大类:第一类是上课穿皮鞋、凉鞋、口袋装玩具小刀、胸前挂装饰物等习惯。第二类是推拉、追逐的不良习惯,年龄越小,这种行为越容易发生。第三种不良习惯在夏季体育课堂上容易发生,比如学生课前大量饮水、课前凉水冲头等等。

教师在体育教学中讲解动作要领的同时还要着重讲解保护与帮助,让学生了解这个动作会产生哪些危险,怎么帮助别人,提高保护意识。

5、加强责任心,安全意识贯穿每节课

一是否有学生身体不适但还是“强撑”者,对身体不适者必须安排见习。准备活动必须循序渐进,有层次递进。运动负荷的安排要符合学生实际。

二是学生在课堂中一旦兴奋起来,常常表现为:只要我玩得开心、高兴,就什么都忘在脑后,此时最容易发生意外事故。例如:近距离大力踢球,球砸别人的头部。练习跳远时,前一个学生还没有走出沙坑,后面的学生就跳了进来,相互撞在一起,此时,极易发生碰撞,产生安全事故。所以,课堂中学生练习时,一定要再三强调每一个练习环节的要求,使课堂教学安全有序进行。

小结

新课程改要求“健康第一,以人为本”,体育教学中首先要以学生的安全为本,没有安全,其他的也都是空话。体育课堂的安全,应该警钟长鸣。体育教师应该具有高度的安全意识,积极应对课堂中的伤害事故,积极提高课堂组织能力,严格要求,认真备课,全面考虑,把安全放在首位,给学生一个安全快乐的课堂。

参考文献

[1]蒋敬.体育课学生伤害事故的预防.时代教育(教育教学版) [J].2008.10.

安全事故反思 第5篇

根据公司《“2.09”较大安全事故的通报》文相关要求，针对本岗位、本项目存在的安全质量问题，书写安全质量反思材料和加强安全质量工作的措施建议，具体汇报如下：

今年分部安全生产形势会更加严峻，施工工期已落后公司及业主要求的工期。隧道设计为2级风险源，地质围岩Ⅳ、Ⅴ级破碎且富水，至今隧道掘进情况来看围岩变化非常快，进口、横洞及出口上台阶都出现过塌方情况，未造成人员伤亡。安全工作肩负压力加剧，今年要采取及加大安全管理工作的方法和力度。

1、要提高项目主要管理人员及从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。只有认识提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去、去管理、去落实，去全面履职履责。

2、要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把隐患当事故，排查隐患很重要的是要细致、谨慎采取全面的方法、手段。

3、要抓好安全质量要求的落实。树立正确的防范意识，抓制度约束，严格执行各项制度规定，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。

4、要重点工程重点抓。今年主要是隧道开挖支护、雁石溪大桥既有线施工、火工品、现场用电、起重吊装、消防等安全管理都是重点，对分管重点自己要重视起来，做到及时解决问题，保证重点工程管控到位。

5、要关键人物关键抓。首先是现场带班及班组长层面工作的重要性，与现场工作结合最紧密，抓好了这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对带班及班组长要加强安全质量教育培训工作，要与我们管理顺势并道，通过他们将安全管理理念有效的传达到作业人员。

6、要职能部门职能抓。每个部门都有各自的职责重点，各部门负责人首先要将工作重点放在安全质量上，要经常去施工现场排查各安全质量类隐患、不断揭示问题，动态地保证生产过程中的安全。

事故反思 第6篇

邦斯菲尔德的防火堤存在的很多问题导致大量的燃料、泡沫和消防水从防火堤中泄漏出去。防火堤既不防渗透也不防火, 并且无法处理在事故灭火过程中使用的大量消防水。总的来说, 混凝土的抗燃性还不错, 但在连接部分和有管道穿过的墙壁受损最为严重。

防火堤连接

所有容留液体的混凝土结构在设计时都应该考虑到要尽可能地减少裂缝形成的风险。如果出现了裂缝则应进行适当修复。

英国标准BS 8110《英国钢筋混凝土设计规范》和BS 8007《英国混凝土贮液构筑物设计规范》对裂缝的限制给出了指南, 一般要求在混凝土板之间加入移动连接使其伸缩。连接的设计对确保液体容留至关重要。防火堤膨胀连接中的止水带是使防火堤保持完整且在重大事故发生后使液体不外漏的关键。连接部分应该是抗燃的, 这可以通过使用金属止水带和抗燃密封胶来实现。通过邦斯菲尔德事故可以看出, 在活动连接部分上面放上金属板是增加其耐火性的有效办法。

邦斯菲尔德油库中有一个防护堤的连接部分含有金属止水带。在经历了池火和储罐火灾之后, 该防火堤的连接部分损坏不大, 没有出现很大的泄漏。其他防火堤的止水带是塑料的, 只是在连接部分的内表面上覆盖了金属板。这些连接在火灾后也基本保留完整, 因为金属盖板对这些塑料止水带和连接材料起到了保护的作用, 使其免于受到热冲击。还有一个防火堤, 没有经历火灾, 只是在用于存储灭火时的液体, 其连接处没有安置止水带, 只是覆盖了金属盖板, 泄漏的也不严重。

在HOSL库区内, A、B、C三个防火堤受损最严重。这些防火堤地板与墙壁间的连接部分都没有止水带。大火过后, 非抗燃的密封胶和其他连接材料都被严重烧毁。由于连接部分泄漏严重, 导致燃料、消防泡沫和消防水流到库区的路面上。

在事故发生前HOSL就应该已经发现这些防火堤不适用。按照《重大事故危险控制法规》 (COMAH) 的规定, 作为顶级危险运营商, HOSL在其提供的安全报告中声称要遵守行业规范。如果其在编制该报告期间对防火堤的详细设计进行过审查, 就会发现这些防火堤的连接部分不符合规范的要求, 既不抗渗透也不抗燃。更严重的是, 现场的作业人员有时都会看到这些连接部分有泄漏。有人留意到, 直到事发前A防火堤的泄漏处都未得到修复, 并且HOSL也没有彻查这些泄漏的根源。

BPA12号储罐防火堤连接部分的泄漏情况也很严重。该防火堤始建于2002年, 最初的规范引用了BS 8007标准和水行业土木工程规范, 要求建成液体阻挡结构。但由于项目管理不力, 对设计及建造过程中的变更都没进行正确的评估。防火堤连接部分未安装止水带。因此在此次火灾中其受损也很严重, 导致大量的燃料、泡沫和消防水泄漏出来。此外, 该防火堤由于在矮墙角安放的是移动连接, 其完整性被造成更大的破坏。

系杆孔

导致BPA防火堤在火灾中被严重烧毁的另一个原因是其施工阶段遗留的问题。施工时, 混凝土成型前, 要用系杆 (或系紧螺栓) 将其模板固定。好的模板技术一般都不使用系紧螺栓或系杆止水带。而BPA在进行防火堤施工作业时, 系杆穿透了防火堤, 尽管穿孔处后来都被堵住且已灌浆, 但其仍无法抵住大火的冲击。系杆孔被烧开后, 成了防火堤内液体向外泄漏的通道, 导致更多的液体被泄漏出去。

管道贯穿

HOSL有很多防火堤的墙壁和地板都有管线贯穿, 这些部分如果出现问题, 整个防火堤就无法阻挡住液体的流出。总的来说, 出现问题的类型共有3种:管线贯穿处墙壁的倒塌很可能是因管线的热膨胀引起;一些出储罐的产品管线爆裂泄漏, 造成其中的燃料通过防火堤墙壁及未被隔离区域的管线流出;管线与墙壁间的密封胶被烧毁。

三级围护

邦斯菲尔德实际上并未建立三级围护措施。防火堤之外的围护系统实际上只是油库的排水系统, 仅用于雨水和少量产品的泄漏和排放, 之后这些液体将流入油库的隔油池和污水处理厂。排水系统无法接受从防火堤中泄漏出来的大量液体, 这点从此次事故中就可以看出。其存在的主要问题包括:

1.没有围挡或围墙, 一旦泄漏液体, 就会流的到处都是;

2.排水系统和污水池的容量过小;

3.有些排水管上有孔, 大量液体会从地下的管孔中漏出;

4.消防水池衬里易被烧坏或被爆炸碎片损坏;

5.HOSL油库西边的蓄水池本应提供消防水的供应, 但由于其中储存的是泄漏出来的燃料而被搁置。溢出的燃料将消防泵房淹没;

6.用泵抽液体的程序由于一些问题 (如泵容不够、停电时无法启动泵、易燃液体泄漏后泵无法使用) 的出现而不易实施;

7.有些未铺的路面不防渗, 其中有一段此类路面下就有一个排水坑;

8.在HOSL的安全报告或应急方案中都没有明确污水处理厂内有排水坑。

所有这些问题导致大量的燃料、泡沫和消防水流出库区。

应该建立适当的三级防控以确保危险性液体 (如燃料或消防水) 泄漏后可以被阻止且防止污染的发生。

应急安排

《重大事故危险源控制》 (COMAH) 法规的一个基本目标就是确保在事故发生前, 已经做好正确的应急安排。

进行风险评价时就应该制定应急方案。出于环境保护的考虑, 风险评价应该确定出在事故发生时, 所有可能通向环境受体的通道, 这样就可以计划、执行、维护并行使那些可以减少环境影响的措施。

从邦斯菲尔德事故中可以吸取的教训包括:

1.风险评价应该正确地反映涉及到多个储罐/防火堤火灾及大量消防水泄漏的最严重的情形。在制定事故处理战略时, 应该对各种灭火措施 (如控制燃烧或灭火) 可能导致的后果进行评价。

2.事故发生前或发生时, 作业场所内外的最新排放方案 (包括表面流的地形信息和地下排放体系的特点) 应该交给应急救援人员。HOSL的西库区排放系统中包含的排水坑在最新的方案中就没有提及, 但在该公司旧的方案中则有所描述。无论是HOSL还是BPA都没有发现在樱桃树路上有2个排水坑, 这2个排水坑位于HOSL吸取和BPA12号储罐所在区域之间, 用于阻挡污水排放到地面及其下面的含水层, 这都是在事后调查时才发现的。如果在事发前就了解这一情况, 则可以采取措施清除或保护好这些通道。

3.事发前就应该订立泄漏应急合同。COMAH的应急方案指南中强调, 为了加快事故后的清理作业, 必须先确定好管理结构并做好行政安排。对于油品泄漏的处理, 就要由英国泄漏计划委派的泄漏处理人员来完成。这些处理人员应该参与到泄漏救援计划及实施安排活动中。英国泄漏承包商委派计划已经取代了英国石油泄漏控制机构的认证。

事发前应该制定相关的程序 (如风险评价及方法说明) , 并且该程序需得到认可和测试。这样将可以获得应急措施所需的资源。环保措施不应该与人员健康的保护措施有冲突。事先计划不足可能会不利于降低对环境的影响。

安全管理体系、管理监督及领导

HOSL油库的安全管理体系包含在其安全报告中。因此该安全报告就成了一个载体, HOSL可以, 也确实是在报告中陈述了其重大作业危险管理原则。但在该文件及安全管理体系中陈述的内容却并没有真实地反映在现场作业活动中。例如, 因进行风险评价要将需维修的重要零件列表, 并且还要对该表进行严格的评价。但实际上, 该表只是将各种零件毫无根据地罗列在一起。安全报告要求在更换重要设备时要进行变更管理, 但在2004年对912号储罐上的IHLS进行更换时却没有履行该程序。

HOSL和BPA库区二级及三级防控失效可以追溯到其各自安全管理体系中所存在的问题。邦斯菲尔德油库防火堤出现问题是因其安全管理体系中存在的根源问题所引起。

防火堤应该按关键安全设备对待。在设计、建造、使用、检查及维护过程中, 都要确保其适用。

邦斯菲尔德操作员管理体系中存在以下问题:

1.在进行风险评价时没有考虑到多个储罐着火后可能造成的影响。没有对爆炸及 (或) 更严重的情况下大量燃料和消防水会泄漏的情况进行评价, 事发前操作人员都应该知道会有此类情况发生。此外, 风险评价也没有考虑到防火堤可能会发生结构性破坏 (因着火影响) 超出其围挡能力的情形。

2.承包商 (包括那些防火堤进行设计及施工方) 管理体系未能确保防火堤建造过程中执行的是最佳的实践做法。

3.防火堤项目没有正确地应用变更的管理程序。在设计和施工阶段发生变更后, 没有对其是否会在事故期间对液体的阻挡能力造成影响进行审查。

4.没有建立对防火堤进行正确检查和维护的制度。

5.没有依据最新的标准和指南对防火堤的特性定期进行检查。而这正是要求其提供安全报告的目标之一。

6.防火堤的问题没有按“未遂事件”对待。若将其作为未遂事件将会对产生问题的根源进行调查, 从而实施相关的纠正措施。

总之, 这些未解决的问题意味着操作员错失了很多可以更好地解决防火堤问题的机会。

HOSL库区 (现场) 管理

HOSL库区的日常作业由道达尔公司的员工负责管理。因此, 道达尔公司的管理层应该对其员工提供日常支持。但对HOSL库区总的管理监督责任仍归HOSL, 因为按COMAH法规的规定, 该公司是运营商。尽管HOSL可以选择如何行使COMAH职责, 但是不能将其作为运营商的责任委托给他人。

道达尔的沃特福德总部对HOSL库区的工作制度有很大的影响, 应该向其提供必要的工程支持及其他专业技术支持, 但实际工作中的情形却并非如此。运行经理和油库调度员每天有太多的工作要做。油库调度员往往缺乏足够的信息指导其如何安排油品运输的顺序, 并且其拥有的专业技能和资源也无法使其履职。尤其是在其执行安全管理体系过程中获得的帮助过少。

沃特福德总部向库区下发了损失控制手册。若手册中的体系得到执行, 邦斯菲尔德事故可能就不会发生。并且若在工作中能够进行完全彻底的检查, 将会发现工作中的缺陷, 这种方法对于重大事故的严格管理是非常重要的。

例如, 在损失控制手册中要求提供关键安全配件表。但却未提供相关的指导说明如何确定这些配件。因此, 实际中使用的配件表并不正确, 不能作为重要安全相关设备维修的有效工具使用。

关键配件表存在的不足也反映了该油库缺乏对重要危险体系及装置的重视。HOSL库区没有建立适当的工艺安全指标确定框架。如果建立了该框架, 对一些相对简单的指标进行检测就会使管理层意识到那些导致事故发生的隐患问题。

此外, 该安全管理体系过于注重人的安全问题而缺乏对重大危险 (特别是一级防控) 的真正的有深度的控制措施。

好的工艺安全管理不是偶然事件, 需要长期的积极的努力。COMAH作业区的安全管理体系更应该强调重大危险风险, 以确保使用并维护正确的工艺安全指标。

根据COMAH法规的规定, 哈特福德郡储油公司是HOSL库区的经营商。HOSL负责编写提交COMAH安全报告。HOSL只有董事会却没有员工, 这对于要对一个具有重大危险作业区进行控制的公司来说是非常具有挑战性的。

该安全报告是由一个承包商编写的, 从未受到过HOSL董事会的严格审查。实际上, HOSL的董事会每年只开2次会, 油库经理在会上将报告健康、安全和环境问题。但这种完全不干预的做法对严格的重大危险区控制管理框架存在着严重的监管不力。与道达尔公司一样, HOSL对库区的安全和环境表现盲目自信。另外, 该公司还迟迟不聘用新的管理员也没有为三级防控提供资金支持。如果董事会能对操作安全更关心一些, 他们将会认识到缺少一名管理员可能带来的安全影响。同样的, 如果他们能更深入地研究一下安全报告, 就会发现报告中的部分内容是一种期望, 而不是现场实际情况的真实反映。

简而言之, HOSL的董事会未能承担其COMAH责任;HOSL合资公司也未能对重大事故进行有效地管理, 他们更注重的是财务管理。

清晰及正面的工艺安全领导是重大危险管理的核心, 且对于有效地管理风险也是至关重要的, 这需要董事们的参与及能力。董事层面对工艺安全领导的重视和推进对于整个组织内正面安全文化的形成也是非常重要的。

结论

导致邦斯菲尔德事故发生的直接原因是储罐的计量表卡住不好用及高液位开关不能用。但其背后的深层次管理问题同样重要, 对于存在着重大危险的行业有很大的借鉴意义。这些管理问题既包括引发事故的原因也包括减灾程序。MIIB (Major Incident Investigation Board, 重大事件调查委员会) 对这些深层次原因和管理问题进行研究后得出以下结论:

1.对于邦斯菲尔德事故:关键安全作业的工艺安全控制措施未能按最高的标准进行维护;高级领导未能进行有效的控制;未建立有效的审核体系。审核和监测体系只注重于是否建立系统, 却未能对系统的质量进行测试, 更重要的是未能检查系统是否被应用或是否有效。

2.邦斯菲尔德事故显示, 关键安全设备使用者期望的高标准同样适用于设备供应商。在此次事故中, 从设计商、生产商、安装者到维修作业人员都不太了解设备的使用环境。因此无法决定其工作中适用的标准。总之, 关键安全设备的设计、安装和维护作业与操作过程控制同样重要。

鉴于经营商与承包商之间关系的重要性, 经营商不能对承包商的工作想当然。HOSL不是一个聪明的客户, 因此无法从承包商那里获得放心的服务。他们也没有为之提供必要的专业技能或适当的资源。安全报告不是用来应付执法者的。在编写安全报告的过程中, HOSL没能对旨在“预防重大事故及降低这些事故对人员和环境造成不良后果”的操作系统及管理制度进行严格的检查。

所有的重大危险区都各有特点, 但在管理方面却会有很多共同之处。邦斯菲尔德事故中反映出来的一些管理问题在其他重大事故中也常常会被发现。

从邦斯菲尔德事故及其他事故中应该获得的教训是:工艺安全保护系统不应该依赖于操作员对报警的响应, 溢流保护措施应该独立于正常的操作监控措施。同时, 在调查中还发现, 此行业的领导和高级管理人员对人员和环境重大风险的管理措施有所欠缺。重大危险行业仍没有从事故中吸取教训。希望借由此事故能促进领导加强对工艺安全, 健康、安全和环境的管理及对重大事故危险的控制。

对一起苯及苯系物中毒事故的反思 第7篇

1 企业情况

2002年4月5日组建某塑料制品厂, 安全主管机构设在生产部, 有专职人员负责全厂的安全管理工作, 全厂职工200人, 生产车间为塑料编织车间、印刷车间 (编织袋上进行喷涂, 该车间工作人员为14人) 。编织车间原料为聚丙烯, 印刷车间原料为稀料。稀料化学原料中含有毒物苯及苯系物。

2 事故经过

2010年8月5日, 天气阴, 气压较低, 由于天气的原因, 工人没有开窗工作, 作业场所没有通风设施, 由于产品供求关系, 需要加班生产, 印刷工序作业人员从早上7点至下午6点, 工作时间为10多个小时, 9名工人出现头痛、头晕、恶心、呕吐、站立不稳症状。公司责任人, 马上联系车辆, 将9名工作人员, 送至附近医院, 通过职业史询问及实验室血苯检查, 诊断为苯急性中毒。对患者进行输液及高压氧舱治疗, 于2009年8月12日, 9名职工康复出院。

3 职业卫生调查

事故发生在编织袋喷涂工序, 工人工作时间过长, 无自然通风, 同时作业地点无局部通风设施, 无个体防护用品, 所用化学原料为稀料, 成份中含有苯及苯系物。现场采样苯及苯系物浓度:苯的短时间接触度:9mg/m3、甲苯和二甲苯为:65mg/m3、70 mg/m3, 均超过国家规定卫生标准浓度。

4 讨论

4.1 对此次事故有几点反思 (1) 作业工人劳动过程中, 为了完成生产任务, 加班生产, 造成劳动者在不符合职业卫生要求的作业场所劳动时间过长, 身心疲劳, 自身防御能力降低, 增加中毒机会。 (2) 产生毒物作业场所无通风防护设施, 不能将产生毒物及时排出, 造成毒物的蓄积, 致使作业场所的毒物浓度增高, 导致事故发生。 (3) 原料中含苯及苯系物成份高, 没有使用无毒原料代替有毒的原料。 (4) 劳动者无个体防护设施。 (5) 企业安全生产责任落实不到位, 劳动者自我防护意识不强。应加强对职业病防治工作的管理, 建立健全职业病防治责任制, 明确安全责任管理目标, 落实到人, 对劳动时间过长现象加强管理。

4.2 依据现场调查, 参照《职业性苯中毒诊断标准》 (GBZ68-2002) , 《职业性急性甲苯中毒诊断标准》 (GBZ16-2002) , 对照此次急性中毒的时间、地点、人群分布的集中性, 结合生产工艺过程, 初步判定本次中毒是苯及苯系物引起的急性中毒事件。

4.3 本次事故发生前, 该公司从未发生过类似事故, 事故发生后, 公司及时将中毒人员送到附近医院, 积极配合医院对工人进行抢救, 使每个中毒人员康复出院。同时公司领导对作业场所及使用原料进行如下处理: (1) 对塑料喷涂工艺过程中使用含苯及苯系物化学成份原料稀料, 进行更换, 用低毒醇类稀释剂代替。 (2) 对喷涂生产工艺设置局部通风设备。 (3) 加强作业劳动时间的管理。 (4) 加强安全教育培训。主要负责人和安全生产管理人员按规定接受规范的安全培训, 完善三级安全培训工作, 对职工进行防范中毒事故教育, 提高职工安全意识和自我保护能力。 (5) 制定应急预案, 配备应急救援用品, 加强应急救援知识培训、演练。 (6) 进一步提高对安全生产工作的认识, 强化安全生产领导责任落实, 明确职责并落实到位。 (7) 强化安全现场监管, 安全管理人员应对作业现场进行经常性的安全检查, 及时排查事故隐患。 (8) 定期进行作业场所毒物的检测工作。 (9) 定期检查作业场所通风状况, 对通风防护设备经常进行维护、维修, 使其满足作业场所要求。

摘要：目的 通过对一起苯及苯系物中毒事故的调查, 寻找事故原因, 总结教训, 以防止类似事故的发生。方法 采用现场职业卫生调查及检验、检测方法。结果 作业场所无通风设施, 作业人员无个体防护设备, 劳动时间过长, 导致事故发生。结论 预防苯及苯系物中毒, 应加强有毒作业场所防护设施, 加强安全教育培训, 对职工进行防范中毒事故的教育, 提高职工安全意识和自我保护能力;制定应急救援预案, 加强应急救援知识培训、演练;进一步提高对安全生产工作的认识, 强化安全生产领导责任的落实, 明确职责并落实到位。企业安全管理人员应对作业现场进行经常性的安全检查, 掌握现场有毒物质的浓度变化, 及时排查隐患;做好易发生中毒事故现场通风及个体防护方面的工作。

关键词：苯及苯系物,事故,安全教育培训,安全监管

参考文献

[1]梁友信, 金泰, 孙桂范, 等。职业卫生与职业医学[M]。第6版。北京:人民卫生出版社, 2007。116-122。

事故反思 第8篇

校园体育伤害事故指学生在学校或教师组织的体育教学、大课间活动、学校运动会、体育小竞赛、体育课余训练等从事体育活动的过程中发生的人身伤害, 包括身体和精神上的损伤。按照责任划分可以分为学校负有全部责任、体育教师或相关组织教师负有全部责任、学生个人责任, 以及学校、教师、学生三者之中的两者或三者同时各负有一部分责任, 具体情况根据事故发生的原因不同承担事故的主要责任与次要责任, 如果是学生需要承担责任的, 如果是未成年人则由学生的监护人来承担。

二、校园体育伤害事故处理的法律法规依据

由于在校学生众多, 校园体育伤害事故虽为偶发事件, 但有些处理起来比较棘手, 当前我国在处理校园体育伤害事故的专业法律比较滞后。教育部2015年4月出台《学校体育运动风险防控暂行办法》, 自2015年6月1日起实施。《学校体育运动风险防控暂行办法》分总则、管理职责、常规要求、事故处理、附则共5章全部21条, 在一定程度上给校园体育伤害事故的实践操作带来了一定的可操作性。但是校园体育伤害事故其原因也呈现多样化趋势, 在实践操作上也具有一定的复杂性, 涉及的相关法律法规较多, 我们首先要从法律上层源头一一梳理。

我国的法律体系按上下位分为母法 (例如《中华人民共和国教育法》) , 单行法 (例如《中华人民共和国教师法》、《中国人民共和国义务教育法》) , 行政法规 (例如《义务教育法实施细则》) , 部门规章 (例如:中小学幼儿园安全管理办法》) , 地方政策 (例如《宁波市学校安全条例》) , 在实践中遵守下位法服从上位法, 后法优于先法的原则, 任何一部法律都是由章、条、款、项共四个部分组成。

体育伤害事故认定的要件必须同时满足以下两个条件:1.在学校教育教学活动的时间内;2.学校或教师有过错行为。当前校园体育伤害事故的处理主要依据《学校体育运动风险防控暂行办法》、《学生伤害事故处理办法》、各地方性的校园事故处理办法, 同时还可参考最高人民法院关于贯彻执行的《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见 (试行) 一百六十条、《关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条、《民法》第一百三十三条等[1], 学校、教师与学生在法律关系中权利与义务是一一相对应的。

三、四件典型的校园体育伤害事故类型与法律判断

校园体育伤害事故按照责任划分可以分为以下三类1.学校直接责任事故;2.学校间接责任事故;3.学校无责任事故。在学校当学生发生伤害事故时, 在明确责任主体时, 应当依据的归责原则是过错责任原则, 即学校、教师、学生在事故中是否承担责任, 谁有过错则应承担责任, 无过错即无责任。

(一) 学校直接责任事故

案例1:某学校的体育课上, 一名学生在体育课上练习投篮时, 因篮筐年久失修, 从篮板上掉落砸中学生, 导致该男生头部受伤。学校因为场地维护不到位存在安全隐患, 发生校园体育伤害事故校方存在过错, 学生因无法预知篮筐会从篮板上掉落, 不存在过错, 故这类因学校的体育器材、运动场地、体育设施、器械存在安全隐患, 而学校未予排查安全隐患而导致的校园体育伤害事故, 依据《学生伤害事故处理办法》中的第九条第一款规定, 校方应承担全部法律责任和经济赔偿。

(二) 学校间接责任事故

案例2:某校一个班级在篮球场上体育课, 学生正在练习行进间运球, 在练习的过程中一名外班学生快速插进篮球场地捡球, 与一名练习运球的学生发生相撞导致鼻梁骨骨折。事后调查了解到该学生原本不是上体育课, 在教室内进行课堂练习的过程中趁教室内的教师监管不注意偷偷地溜出来打篮球, 家长要求学校赔偿全部医药费和精神损失。

案例评析:

1.本事件主要责任人为致害学生

依据《学生伤害事故处理办法》第二章 (事故与责任) 中第十条第一款:学生违反法律法规的规定, 违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律, 实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的, 造成学生伤害事故, 故应当承担相应的责任, 当事人的行为是损害后果发生的主因, 应当承担主要责任[2]。案例2中的致害人就是外班插到体育课堂中该名学生, 违反学校规定, 在教室上课期间偷偷逃出教室到操作, 其行为属于故意行为, 是本事故中的主要责任人, 同时由于本案例中致害人只有12周岁, 属于法律中限制民事行为能力人。依据《中华人民共和国民法通则》中的第一百二十二条规定:限制民事行为能力人如果犯错, 造成他人人身伤害的, 其监护人应承担相关的民事责任。

2.学校也负有部分连带法律责任

依据《学生伤害事故处理办法》第二章 (事故与责任) 中的第八条规定:学生发生伤害事故, 要根据相关当事人在伤害事故中的行为与损害后果之间的因果关系划分责任, 因学校、学生或其他相关当事人的过错造成的学生伤害事故, 相关当事人应根据其行为过错程度的比例及损害后果之间的因果关系承担相应的责任[3]。《学生伤害事故处理办法》第二章 (事故与责任) 中第十条第一款:如当事人的行为是损害后果发生的非主要原因, 承担相应的责任。案例2中, 除了致害学生家长附带主要民事责任之外, 学校也负有一定部分责任, 案例中在教室的教师存在监管不到位, 导致学生在课堂练习的过程中溜出教室到操场上去了, 另外体育教师在上课时未能及时发现和制止该致害学生进入到体育课堂中导致事故的发生, 依照《学生伤害事故处理办法》第四章 (事故损害的赔偿) 第二十七条规定:因学校教师或者其他工作人员在履行职务中的故意或者重大过失造成的学生伤害事故, 学校予以赔偿后, 可以向有关责任人员追偿。因为教师在教育教学中的行为属于学校的主体行为, 学校首先承担这次事件的部分责任, 学校可以再对渎职的教师进行内部处理和追究分民事附带责任。

(三) 学校无责任事故

案例3:笔者学校的第一例“天价赔偿案”。2008年3月l0日下午的第一节体育课中, 学校105班全体学生排成两路纵队慢跑做热身运动, 学生尚某出于一时恶作剧地推了一把他前排的刘某 (7岁) , 导致刘某摔倒在地, 造成肘关节中的鹰嘴窝部位粉碎性骨折, 后经医院治疗后肘关节的生理功能仍存在一些问题, 后经司法鉴定为9级伤残, 受伤学生家长找到学校, 要求赔偿医药费、误工费、护工费、交通费、精神损失费等8万元, 另外致害人尚某家长赔偿1万元, 学校认为不合理, 通过镇政府法制办和法院两次调解都失败, 开始学校经请示教育局寻求解决办法, 教育局顾及社会影响要求学校尽量私了, 导致学校更加被动, 后来家长又将赔偿金追加到10万元, 面对家长的不合理要求, 学校也很无奈, 事情陷入僵局, 一拖就是接近2年。学校因与家长在无法调解的情况下只好对簿公堂。

在类似的校园体育伤害事故处理中, 《学生伤害事故处理办法》有明文规定, 根据其第十二条中的第六款规定:非校方或教师主观原因以外的其它意外因素造成的学生伤害事故, 学校如果已经履行了相应职责, 行为如无不当, 应不承担相应法律责任[4]。第一次法院判决后该家长表示不服继续上诉, 家长要求该体育教师出具体育教案, 教师的教案中备课各个环节都提到了安全注意事项, 后来家长又提出, 该体育教师没有站在该受害学生身边, 没有及时保护好该学生, 对此校方提出反驳。该事情事发突然, 教师站在学生队伍中间, 没有违背教学常规, 最后法院根据相关法规第二次判决学校及教师不存在明显过错, 主要过错在推人者另一外名学生, 但由于其不满10周岁, 属于无民事行为能力里, 判决其监护人赔偿受害者合理的各种费用, 学校最后站在人道主义立场, 给予受害者1万元的补助, 后双方家长经法院判决后无异议。

本案例对学校及教师个人有较大的参考, 判决中, 律师要求教师学校出具学校会议记录查看是否有安全专题会议, 班主任工作手册、教师教案、晨会教育内容等相关安全教育材料, 并对以上材料笔迹进行了鉴定, 看是否是后补的还是案发前记录的, 并调查和询问了班级里的学生教师平时是否有对学生进行安全教育或提示, 这也提示我们, 到法庭上关键是讲证据, 平时的校园安全教育工作要细致到位。此外, 该案例出现后, 笔者学校近几年存在的“校闹”现象消失了。因此, 笔者建议:对于发生的校园体育伤害事故, 学校、教师不应一味地顾及社会影响或者因为对法律存在盲区, 而要求与家长私了, 而应运用法律武器维护学校体育工作的正常开展运转, 维护学校及教师的权益。

参考文献

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[3]教育部.教体艺〔2015〕3号《学校体育运动风险防控暂行办法》[Z].2015, 4.

事故反思 第9篇

备自投装置是在电力系统发生故障导致变电站失去工作电源时,自动将备用电源投入以使变电站设备继续运行的设备。备自投装置的主要使用原则有:在合上备用电源断路器前,必须确保原工作电源断路器已断开,以避免将备用电源系统连接至故障点;只允许动作一次;判断变电站失去工作电源的判据是母线无电压且原工作电源线路无电流。

常见的备自投方式有进线备自投、分段(桥)备自投、变压器备自投。其中,进线备自投是最常见的备自投方式,适用主接线形式如图1所示。

变电站由两条110kV线路提供电源(一主一备)。通常,#1进线带全站负荷,即QF1、QF3在合位,QF2在分位。此时,对端变电站X中断路器1QF在合位,对端变电站Y中断路器2QF在合位,#2进线带电空载运行(X、Y可为同一变电站)。当#1进线电源因故断开后,备自投装置应动作投入#2进线且只允许动作一次。

备自投装置的电路原理与重合闸功能类似,充电完成后即处于准备状态,满足启动条件时可以且仅可以动作一次。若有闭锁条件开入,则备自投装置放电,无法动作。

2 断路器控制回路与备自投的配合

微机保护、微机测控、操作箱、断路器机构是构成一个断路器完整控制回路的四个部分。断路器控制回路如图2所示(省略了部分切换把手和二次元件),各设备按不同位置被分为三个部分,其中微机保护与操作箱在一起。不同设备间以控制电缆联系。控制回路二次元件见表1。

2.1 跳位继电器TWJ

跳位继电器TWJ一般并接于合闸回路,该回路在开关合闸线圈前串有断路器动断辅助触点52b,以保证断路器在合闸前处于分闸状态,也用于合闸操作完成后切断合闸回路。当开关在分位时,其常闭辅助触点闭合,TWJ线圈带电,TWJ=1表明开关在分位。

当开关在分位时,合闸线圈带电。虽然此时整个合闸回路是导通的,但是控制回路电压大部分加在电阻很大的TWJ上,电流很小,不足以使合闸线圈动作。当手动或遥控合闸时,合闸回路接通相当于直接将TWJ短接,电压直接加在合闸线圈上,使线圈动作。备自投装置需接入的开关位置都采用TWJ辅助触点,但断路器真实状态不一定与TWJ的状态相同。

2.2“弹簧储能”元件

(1)88M动断触点闭合。88M是合闸弹簧储能电机的接触器,由合闸弹簧限位开关33hb的动断触点启动。断路器合闸动作结束后,合闸弹簧失去势能,即合闸弹簧处于未储能状态,合闸弹簧限位开关33hb动断触点闭合。33hb动断触点闭合后启动88M,88M动合触点闭合接通电机电源使电机运转给合闸弹簧储能;同时,88M动断触点打开,断开合闸回路,实现闭锁功能。

(2)33HBX动断触点闭合。33HBX是一个中间继电器,由合闸弹簧限位开关33hb的动断触点启动。33hb动断触点闭合表示合闸弹簧未储能。33hb动断触点闭合同时启动电机接触器88M和合闸弹簧未储能继电器33HBX,88M的动合触点闭合接通电机电源回路进行储能,33HBX的动断触点打开,断开合闸回路,实现闭锁功能。33HBX动断触点闭合表示合闸弹簧已储能。

2.3 备自投接入开关位置

备自投装置需接入的开关位置都采用TWJ辅助触点。如果在某种故障和特殊情况下开关已断开,而电机储能使88M动断触点断开导致合闸回路无法导通,那么并接在合闸回路上的TWJ继电器会失电。此时,备自投装置可能会误判开关仍在合位,而无法正确动作。备自投装置在设定时间内未动作便自动返回不再动作。

3 事故案例

3.1 事故前运行情况

事故发生前接线方式如图3所示。220kV A变电站(以下简称A站)、110kV C变电站(以下简称C站)、110kV B变电站(以下简称B站)由110kV甲线101断路器主供,110kV乙线103断路器热备用,110kV备自投装置投入。

3.2 事故跳闸过程

0ms,A站110kV甲线100断路器距离I段保护动作跳闸;1 610ms,重合闸动作成功;2 384ms,发生A、C相相间故障,保护再次动作跳闸,重合闸因充电时间不足而未动作。

0ms,B站110kV甲线101断路器距离I段保护动作跳闸;2 214ms,重合闸动作成功;3 065ms,B站110kV备自投装置发110kV甲线101断路器跳闸命令,110kV甲线101断路器跳闸,110kV备自投动作不成功,B站全站失压。

3.3 事故分析

事故过程时间轴如图4所示。事故过程中,100断路器与101断路器继电保护装置正确动作,重合闸也正确动作。虽然B站重合闸于2 214ms动作成功,但是100断路器于2 384ms再次跳闸,于是B站110kV母线失压,B站110kV备自投启动。下面对B站备自投装置动作行为进行分析。

B站110kV母线失压后,110kV备自投经3s延时启动跳甲线101断路器,101断路器跳闸后备自投装置发断路器拒动信号,备自投逻辑终止。

按B站110kV备自投动作逻辑(投进线备自投),B站110kV母线失压后,备自投应启动切除主供断路器(甲线101断路器),投上备用断路器(乙线103断路器)。3 065ms,备自投发跳101断路器命令,101断路器跳开。根据备自投逻辑,101断路器跳闸命令发生5s后,若断路器仍未变位则终止备自投逻辑,备自投装置放电,故备自投装置必须先确认101断路器跳开后,再合上103断路器。然而,2 214ms,101断路器重合闸动作成功,101断路器释放弹簧合闸能量,开始储能,接着101断路器由备自投装置跳开。在储能结束前,断路器操作箱跳位监视回路不通,TWJ无法励磁,故TWJ常开触点不闭合,断路器位置未能送到备自投装置(储能时间约为8s)。事后分析备自投装置报文得知,10 444ms,备自投装置才收到101断路器跳位信号,即备自投装置在3 065ms发令后5s内(8 065ms之前)都认为101断路器未分开(实际已跳开),于是发断路器拒动信号,同时停止备自投逻辑,未向110kV乙线103断路器发合闸命令。

4 事故反思

110kV B站110kV备自投装置二次线路设计为:断路器位置接点采用断路器操作箱TWJ继电器触点,未采用断路器本体辅助触点。该接线方式在常规故障情况下可满足动作要求,但是无法应对短时间内连续发生两次故障的特殊情况。理论上,在满足以下条件时就可能发生此类事故。

(1)连续发生两次故障,第一次重合成功,第二次重合不成功。断路器在短时间内连续两次合闸间存在一个间隙,这由弹簧操动机构储能过程决定。然而在储能过程中,操动回路的闭锁逻辑会影响重合闸判断逻辑,就可能造成备自投无法正确动作。

(2)设两次故障发生的时间间隔为t1,重合闸时间为t2,断路器储能时间为t3,备自投动作返回时间为t4,四者关系满足t3>t1-t2+t4。案例中,t1=2 384ms,t2=2 214ms,t3=8 000ms,t4=5 000ms,即t1-t2+t4=5 170ms<t3=8 000ms。

实际上,由于B站备自投装置的开关位置取自TWJ继电器的辅助触点,因此只要TWJ继电器辅助触点与开关实际位置不对应就会造成备自投装置不正确动作。以图2为例,可能造成备自投装置不正确动作的原因具体包括以下几点。

(1)TWJ继电器自身故障或损坏,TWJ触点无法正确向备自投装置提供逻辑信号。

(2)断路器机构箱内远方/就地切换开关在“就地”位置(43LR触点断开)时,合闸回路断开,TWJ继电器失电,TWJ触点无法正确向备自投装置提供逻辑信号。

(3)断路器储能回路故障(如储能回路断线,88M或33HBX继电器线圈烧毁等)时,合闸回路断开,TWJ继电器失电,TWJ触点无法正确向备自投装置提供逻辑信号。

5 结束语

虽然发生此类故障的几率较小,但是不改变此种接线方式,仍可能发生全站失压。鉴于此,建议在B站110kV备自投装置接线中采用断路器本体辅助触点。由于微机操作箱中跳闸位置继电器(TWJ)及合闸位置继电器(HWJ)的触点不一定能真实反映断路器的实际状态,因此从可靠性出发,二次设备对断路器位置判断的最佳方法是直接采用断路器的辅助触点。然而,断路器辅助触点数量有限,实际上不足以接入所有二次设备,此时对于与保护动作逻辑有关的二次回路严格采用断路器的辅助触点进行位置判断,对于信号、监视等二次回路可采用TWJ及HWJ的触点进行位置判断。

摘要：变电站110kV备自投装置可提高供电运行的可靠性和连续性,但在实际生产应用中,由于运行方式的改变或逻辑关系的不合理等原因,会出现无法按预先设计正确动作的情况。针对某110kV变电站备自投装置不正确动作事件,从运行方式和逻辑关系等方面分析存在的问题,并提出改进思路和措施。

关键词：备自投,开关位置,储能回路,事故反思

参考文献

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事故反思 第10篇

记者:自2010年以来, 国家安全生产监管总局已连续4年发布有关防范粉尘爆炸的通知通报, 但事故仍频发, 反映出的安全问题类同。您认为造成这一现象的主要原因何在, 有哪些主要问题值得我们反思和重视?

徐国平:2010年以来, 我国工业粉尘爆炸事故可以称之为多发、频发。至今, 重特大事故就发生过3起, 分别为2010年2月24日, 秦皇岛骊骅淀粉厂发生淀粉爆炸事故, 造成20人死亡48人受伤;2012年8月5日一个体铝制抛光加工厂发生铝粉爆炸, 造成13人死亡14人受伤;还有就是今年8月2日昆山开发区中荣公司发生的铝粉爆炸, 造成75人死亡, 185人受伤。这3起事故共计造成了108人死亡, 247人受伤。

2014年, 据我们所掌握的资料, 粉尘爆炸的事故已经发生过7起。其中造成人员死亡的就有3起, 分别为2月5日, 黑龙江青冈县龙凤玉米有限公司淀粉包装车间爆炸, 造成1名职工死亡, 1名职工重伤和8名职工轻伤;4月16日10时左右, 江苏省南通市如皋市东陈镇双马化工有限公司硬脂酸造粒塔正常生产过程中, 发生硬脂酸粉尘爆炸事故, 造成8人死亡, 9人受伤;8月2日, 昆山开发区中荣公司汽车轮毂抛光车间在生产过程中发生爆炸, 造成75死、185伤。短短的8个月, 因粉尘爆炸共计造成了84人死亡, 平均每个月造成10人以上死亡。

为了加强粉尘爆炸事故防范, 2010年至今, 国家安全生产监管总局共下发了近10份有关粉尘防爆的通知通报。这其中包括2010年安监总管四[2010]38号文、2011年安监总管四[2011]61号文和安监总明电[2011]19号文、2012年《关于开展冶金等工贸企业粉尘和有限空间作业安全监管情况调研的函》和安委办[2012]38号文、2013年安监总厅管四函[2013]117号文和2014年安委办明电[2014]19号文、安监总厅管四函[2014]97号文和《严防企业粉尘爆炸五条规定》 (国家安全生产监管总局令第68号) 及《〈严防企业粉尘爆炸五条规定〉条文释义》。

有关粉尘爆炸事故防范的文件数量不可谓少, 文件的层次级别不可谓低, 但粉尘爆炸事故仍然时有发生, 造成这一现象的主要原因我认为有以下几个方面:一是企业安全生产主体责任不落实, 违法非法行为大量存在;国家层面的文件要求很清楚, 粉尘防爆方面的标准规范也都有, 但是企业就是不按照文件要求、标准规范要求做。设计上讲时效、生产上讲高效, 管理上讲绩效, 什么都讲到, 就是不讲安全, 一味的追求利润最大化。二是政府安全监管力量不足, 针对性不强。昆山粉尘爆炸事故所在地昆山开发区, 面对近3 000家的企业, 开发区经济发展局仅设了4个人的安全科, 监管力量明显不足;政府安全监管人员对粉尘爆炸危险性认识不足, 监管针对性不强。三是企业, 乃至全社会粉尘防爆意识缺乏。目前, 不但普通民众对可燃性粉尘的爆炸危险性缺乏了解, 许多企业从业人员也不清楚本企业所涉及的粉尘是否具有爆炸危险性, 更谈不上该如何去防范了。四是有关粉尘爆炸基本参数、灾害成因机制及演变发展、灾害预防控制等关键技术研究不够, 许多数据都采用国外数据。这些问题, 都需要我们去反思和重视。

记者:有专家认为, 工业粉尘只有在苛刻的条件下才会爆炸。从事故机理看, 引发粉尘爆炸的条件是什么, 是否不易发生爆炸?国家安全生产监管总局要求举一反三, 认为煤粉、面粉、淀粉、血粉、鱼粉、纸粉、木粉、棉花、烟草、塑料、染料等同样存在爆炸危险, 不同粉尘在引发爆炸的风险程度上有很大差别吗?我们该怎样认识和防范不同涉粉尘企业潜在的爆炸风险?

徐国平:这要从粉尘爆炸的条件、粉尘爆炸的防范、粉尘爆炸的影响因素等3方面去分析。

粉尘爆炸的条件我们首先需要搞清楚几个概念:一是什么是粉尘?国际标准化组织将粒径小于75μm的固体悬浮物称之为粉尘, 我国GB/T 156042008《粉尘防爆术语》将细微的固体颗粒称为粉尘;二是什么是可燃性粉尘?可与助燃气体发生氧化反应而燃烧的粉尘称为可燃性粉尘。三是什么是粉尘云?悬浮在助燃气体中的高浓度可燃粉尘与助燃气体的混合物称为粉尘云。四是什么是粉尘爆炸?火焰在粉尘云中传播, 引起压力、温度明显跃升的现象。

弄清楚这几个概念, 我们再来回答, 为什么粉尘会发生爆炸。当粉尘云着火时, 顷刻间完成燃烧过程, 释放大量热能, 形成爆燃, 使燃烧气体温度骤然升高, 体积剧烈膨胀, 形成很高膨胀压力, 一旦空间受限, 立即发生爆炸!可见, 粉尘爆炸必须具备5个条件, 除了具备燃烧3要素:氧气、点火源和可燃性粉尘外, 还需具备粉尘扩散和受限空间。看似粉尘爆炸需要5个条件, 不易达到, 但我们分别来看这个5个条件, 就会发现其实不然。一是氧气, 这个很好理解, 是很容易具备的条件。二是点火源, 达到10~50 m J, 能使局部粉尘云的温度发生突变形成火焰的高温热源。根据产生能量的方式不同, 我们可以将点火源分成8类: (1) 明火焰, 如生产现场动火、吸烟、气焊割等; (2) 高温物体, 如过热马达、电烙铁、白炽灯、汽车排气管、烟囱火星、焊割作业金属熔渣、暖气片等过热表面等; (3) 电气火花, 如接线盒、开关、控制箱漏电、短路、接触不良、继电器接点等; (4) 撞击与摩擦, 如使用铁制工具、运输工具撞刮、润滑不良轴承、氧化剂撞击等; (5) 绝热压缩; (6) 光线照射与聚焦, 如雷闪电、光线聚焦等; (7) 化学反应放热, 如氧化燃烧、自燃; (8) 静电放电, 如电晕放电、静电积累、火花放电等。可见产生点火源的类别很多, 生产作业现场应该说可以提供丰富的点火源。三是一定浓度和数量的粉尘。这在很多生产作业现场大量地存在。四是扩散。即粉尘必须处于悬浮状态, 形成粉尘云。这在生产作业现场破碎、气固分离、干式除尘、干燥、输送和清扫、吹扫等过程很容易将静止的粉尘悬浮起来, 形成粉尘云。最后是受限空间。如厂房、积尘器、除尘器、筒仓、气力输送机、粮食筒仓等非敞开场所都是受限空间。可见, 从引发粉尘爆炸的5个条件单独来看, 在生产作业现场都不是很难具备的, 条件也都不是很苛刻。此外, 即使没有受限空间, 也可能发生爆燃, 危险性也很高。

粉尘爆炸的影响因素我们知道, 铝粉、镁粉等活泼金属具有爆炸危险性, 煤粉、面粉、淀粉、血粉、鱼粉、纸粉、木粉、棉花、烟草、食糖、生物医药、塑料、染料等可燃性粉尘同样存在爆炸危险性。按照目前的粉尘爆炸理论研究, 凡是具有氧化性的粉尘, 均具有爆炸危险性。这些粉尘的特点是含有较强的还原剂H、C、N、S等元素, 当它们与氧化物共存时, 便发生分解, 由氧化反应产生大量的气体, 释放出大量的燃烧热。一般来讲, 氧化速度快的粉尘容易爆炸:如镁粉、铝粉、染料等;燃烧热越大的物质越容易爆炸:如煤尘、碳、硫磺等。此外, 粉尘分散情况、点火源强度、最小点火温度、氧含量、粉尘云的温度、湍流情况、空气湿度等也是影响粉尘爆炸的重要因素。

企业粉尘爆炸的防范涉及粉尘爆炸的企业要进行粉尘防爆。首先应掌握本企业中粉尘的种类和我们刚才提到过的各种粉尘的爆炸危险特性, 根据其危险特性的内外因素进行防范;其次是要掌握企业中容易发生粉尘爆炸的生产工艺, 如粉碎过程、气固分离过程、干式除尘过程、干燥过程、输送过程、清扫、吹扫过程等;再次就是掌握企业容易发生粉尘爆炸的设备, 如集尘器、除尘器、磨粉机、筒仓、提升机等。企业应从这3个方面加强对粉尘爆炸的防范, 此外还应严格执行安全操作规程和劳动防护制度, 配发合格的防尘、防静电等劳保用品, 要求员工按规定佩戴上岗并进行培训。

记者:结合“82”特别重大粉尘爆炸事故, 您认为避免此类事故再发生, 从企业实践层面来讲, 应着重加强哪些方面的工作?

徐国平:“82”特别重大粉尘爆炸事故是我国历史上人员伤亡最大、最重的工业粉尘爆炸事故。此前, 我国伤亡最大的工业粉尘爆炸事故是1987年3月15日的哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸事故, 该起事故造成58人死亡, 182人受伤。

此次事故发生后, 根据国家相关规定, 经国务院批准, 成立了由国家安全生产监管总局局长杨栋梁为组长、国务院有关部门和江苏省政府负责人参加的事故调查组。8月4日, 事故调查组确定昆山粉尘爆炸事故是一起重大责任事故。事故的主要原因有5点:一是企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设, 生产车间违规采用双层设计, 且建筑间距不够。二是生产线过密, 2 000 m2的车间内布置了29条生产线, 300多个工位。三是除尘设备所有电器设备没有按规定为每个岗位涉及独立的吸尘装置, 除尘能力不足。四是车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。五是安全生产制度和措施不完善、不落实, 没有按规定每班按时清理管道积尘, 造成粉尘聚集超标;没有对工人进行安全培训, 没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品;违反劳动法规、超时组织作业。

对企业应加重防范内容, 应该说此次事故给全国的涉及粉尘企业敲了警钟, 其所暴露出来的问题以及发生爆炸前的粉尘防爆管理状况极具代表性。厂房建设初期设计不合理, 安全“三同时”不落实;生产线密集, 同时在生产现场人员众多;除尘设计只考虑净化效率, 不考虑作业现场捕集效果;电器设备选型时不考虑粉尘爆炸危险, 不按规定采用防爆电器;粉尘防爆知识贫乏, 安全管理针对措施不强。因此, 涉及粉尘爆炸的企业除应重视上面所提到的粉尘防爆措施外, 还应对以下几点重点防范:一是必须确保设计阶段作业场所符合标准规范的要求, 粉尘爆炸危险作业场所的厂房, 必须满足GB 500162006《建筑设计防火规范》和GB 155772007《粉尘防爆安全规程》的要求;二是必须按标准规范设计、安装、使用和维护通风除尘系统;三是必须按规范使用防爆电气设备, 落实防雷、防静电等措施, 保证设备设施接地, 严禁作业场所存在各类明火和违规使用作业工具;四是必须严格执行安全操作规程和劳动防护制度。此外, 涉及活性金属粉尘的企业, 还应采取措施防止活性金属遇湿自燃。企业应严格落实《严防企业粉尘爆炸五条规定》 (国家安全监管总局令第68号) 的五条内容。

记者:在“82”特别重大粉尘爆炸事故中涉事企业中荣公司采用的是布袋式除尘法。有业界人士表示, 用布袋式除尘器来吸收抛光车间的热敏粉尘, 在工厂设计上是错误的, 本身就存在安全隐患, 采用静电除尘更加合理一些;也有专家认为, 符合条件的布袋式除尘器+合理的系统 (风管与吸尘罩) 设计属于符合要求的除尘系统。这两种除尘方法的优劣业界莫衷一是。从安全及相关标准角度, 怎么看金属加工行业企业在除尘设备上的选择与应用?

徐国平:根据GB/T 179192008《粉尘爆炸危险场所用收尘器防爆导则》的规定, 粉尘爆炸危险场所宜采用袋式收尘器, 关键是要按照标准的规定做好防静电、防粉尘聚集。如采用防静电滤料、可靠接地、保持合适的过滤风速等。电除尘器利用高压静电场使气体电离, 粉尘荷电后沉积在阳极板实现收尘。高压静电场工作过程产生大量电火花, 大大增加粉尘爆炸概率, 不能用于粉尘爆炸危险场所。

国务院“82”特别重大爆炸事故调查组在总结事故原因中提到除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置, 除尘能力不足。按照目前掌握的资料, 中荣公司除尘能力不足, 导致粉尘在工位沉积, 也导致粉尘在管道沉积。作业时产生的粉尘飞扬和工人在清扫作业时产生的粉尘飞扬会导致粉尘迁移沉降到建筑高处的钢结构。车间内和管道内粉尘集聚过多是本次事故的直接原因。通风除尘系统设计不合理、运行不正常, 粉尘清扫方式不正确、没及时清扫等是本次事故的根本原因。可见, 事故爆炸的原因并不是选择了袋式除尘器, 而是因为除尘系统的除尘能力不足。

记者:针对此次事故, 有专家认为, 粉尘标准的制定没有完全跟上发展要求, 比如现在关于抛光行业还没有单独的标准, 铝粉标准制定得也不够详细。如何看待这种观点?

徐国平:目前, 我国专门从事粉尘防爆安全标准制修订管理的标准化组织有全国安全生产标准化技术委员会粉尘防爆分技术委员会, 这也是全国唯一专门从事粉尘防爆安全标准制修订管理的组织。该组织2006年成立, 其前身为全国粉尘防爆标准化技术委员会。目前, 该组织归口管理的现行有效的粉尘防爆安全标准有22项, 其中国家标准 (GB) 17项, 占到整个现行有效标准的77.3%, 安全生产行业标准 (AQ) 5项;正在起草过程中的标准有8项, 而且还有3项新立项并得到立项批复的标准。这些标准包括基础通用标准、方法标准, 构成了我国粉尘防爆标准体系, 是我国粉尘防爆标准的主体。

对于铝粉标准制修订情况, 现行有效的GB 172692003《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》由中钢集团武汉安全环保研究院牵头, 联合部分单位于2003年修订完成, 在此之前, 1998年也是由中钢集团武汉安全环保研究院制定了该标准的第一版。2003年版标准修订, 根据当时我国铝镁粉加工粉尘防爆经验, 在参考了美国NFPA 480《镁颗粒、镁粉贮存、处理、加工》标准 (1998版) 和NFPA 651《铝切削、抛光及铝粉生产、处理》标准 (1998版) 的基础上编写而成。当时该标准修订时已参考和借鉴了国际上先进标准的内容, 标准7.3.2、7.3.3条款也包含了抛光作业粉尘防爆主要环节。目前, 该标准最新的修订稿已经完成报批, 等待国家相关标准管理部门批准后发布生效。

可见, 粉尘防爆标准的发展也在紧跟着社会发展的脚步, 标准的内容也是够详细、够全面, 关键还是看标准的宣贯和执行。

记者:在粉尘防爆上, 国外是否有值得我们借鉴的经验, 可否简要介绍下?

徐国平:粉尘爆炸事故由来已久, 从1785年第一次有记载的粉尘爆炸事故至今, 多国发生过粉尘爆炸事故, 这其中也包括欧美等发达国家。据相关资料显示, 19802006年, 美国共发生了280起粉尘引起的火灾爆炸事故, 导致119人死亡, 700人受伤。为了防止粉尘爆炸事故的发生, 国外采取了很多的措施, 这其中也有一些值得我们去学习和借鉴的:

首先, 要建立完整的标准体系, 主要包括两方面:

一是, 建立标准化组织。欧洲主要涉及粉尘防爆领域安全标准的标准化组织有欧洲标准化委员会 (CEN) , 其在20世纪90年代以来, 设立了一系列粉尘爆炸的研究项目, 组织欧洲各国进行了研究, 内容包括容器与管道的组合体大型爆炸试验等, 并以此作为制定粉尘防爆标准的基础, 以建立统一的欧洲标准。此外, CEN在20世纪90年代还成立了CEN/TC 305“爆炸性气氛危险区爆炸预防与防护标准技术委员会”, 该标委会主要关注工厂粉尘与气体的防爆标准, 涉及的内容包括可燃气体、蒸汽、雾或粉尘同空气混合物等。目前, 在世界上具有广泛影响力涉及粉尘防爆领域安全标准的标准化组织还有美国消防协会 (NFPA) 、德国工程师协会 (VDI) 、国际电工委员会 (IEC) 等。

二是, 制定完善的标准。目前国际上建立有完善的粉尘防爆标准的主要有美国NFPA标准、欧盟EN标准和德国工程师协会VDI标准。

美国NFPA粉尘防爆标准主要NFPA 6542013、NFPA 682007、NFPA 692008、NFPA612008、NFPA 4842012、NFPA 6552007、NFPA 6642012和NFPA 70-2014等8部;欧盟EN粉尘防爆标准主要有EN1127-12007、EN 143732005、EN 144602007、EN 144912006、EN 147972007、EN150892009等19部;德国工程师协会VDI粉尘爆炸标准有VDI2263, 其共分为9个部分。这些标准包含了粉尘防爆的方方面面, 为粉尘防爆提供了技术支撑。

其次, 应制定国家层面的粉尘防爆计划。

2007年10月18日, 美国职业安全健康管理局 (OSHA) 出台可燃性粉尘国家重点计划 (Combustible Dust National Emphasis Program, NEP) , 2008年2月根据皇家糖厂事故的调查情况, 修订NEP, 于当年3月11日发布。该计划的主要内容包括:设立金属粉尘、木材粉尘、煤或其他碳粉、塑料粉或添加剂、生物医药粉尘、糖、面粉、纸、肥皂、干血等有机粉尘, 纺织材料纤维粉尘等为重点检查的粉尘;设立轮胎和橡胶生产、造纸、制药、水处理、金属、纸、塑料的回收利用, 煤粉加工及使用、农业 (粮食、饲料) 、食品、化工 (含塑料) 、纺织、森林和家具、金属加工等为重点检查的工艺。

该计划主要程序:一是检查。对重点企业每年至少开展4次检查。二是SST检查 (Site Specific Targeting) 。对检查中发现问题较多的重点企业实施跟踪检查。从2007年10月至2009年1月, 检查了1000多次, , 共发现4900多起违章或隐患 (其中:联邦发现3786次, 占74%, 各州发现1140次, 占34%) 检查中, 罚款1485万美元。三是培训。培训每期6天, 主要内容包括防止燃烧、爆炸事故的工程技术措施、方法、NFPA相关粉尘燃烧、爆炸标准、燃烧粉尘灾害认知及检查要点、个人保护培训等。四是组织研讨会。组织联邦、州监察员参加的研讨会、组织企业主、雇员、新员工、防爆技术商召开研讨会、组织同行业分享粉尘防爆知识、信息。五是编撰专业报告。如2005年OSHA出版《工业领域可燃性粉尘安全健康报告》, 向3万名企业主发放。六是宣传。包括建立了网站、制作可燃性粉尘安全预防的宣传片、海报等。

最后, 必须加强粉尘防爆科学研究, 开发实用可靠的粉尘爆炸预防控制技术装备。美国等发达国家已在可燃性粉尘爆炸指数等特征参数研究, 火花检测、防爆、隔爆、抑爆、泄爆技术装备的研究上形成了系统的成果。

这些做法和经验, 都值得我们学习和借鉴。

记者:涉及粉尘爆炸, 您曾说:“现在的问题是我们的标准很多, 但是执行得不好, 企业在生产过程中没有严格遵循这个标准。”“在监管、企业管理和危险控制上都应该有一些不同于一般企业的措施。”在“更好地执行标准”和“不同于一般企业”的措施上, 您觉得具体应从哪些方面着手?

徐国平:是的, 我曾说过我们的粉尘防爆方面的标准很多, 标准的制定也多数是参考和借鉴了国外先进的标准, 标准的质量也不差。从目前我国所发生的粉尘爆炸事故来看, 没有哪一起事故是找不到对应的标准规范的。事故的发生不是无标准可循, 而是有标准不循, 标准执行不严、不落地。