识别障碍论文范文

识别障碍论文范文（精选3篇）

识别障碍论文 第1篇

关键词：老年骨科患者,风险因素,识别和干预,精神障碍症

随着外科技术的不断成熟, 罹患骨科疾病的老年人接受手术治疗被越来越多的学者和患者所接受, 老年患者手术量的不断增加, 其术后易出现急性精神障碍也逐渐被人们所关注。术后精神障碍不但会增加坠床跌伤和管道脱落等意外伤害事件的发生率, 而且可能引发患者抑郁或自残, 延长患者的住院时间, 影响康复治疗效果, 加重医护人员的工作负荷及家庭和社会的经济负担[1]。广西贵港市中西医结合骨科医院在探讨老年骨科患者术后发生精神障碍相关因素的基础上[2], 从2010年1月至2012年12月针对围手术期发生精神障碍的高危因素, 进一步进行识别及积极干预, 对降低和避免术后精神障碍的发生取得满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组321例, 男165例, 女156例, 年龄60~98岁, 平均 (70.54±8.33) 岁, 均排除有老年痴呆症和精神病史。手术方式:股骨粗隆间骨折内固定手术63例, 股骨颈基底部骨折内固定5例, 人工股骨头置换或全髋关节置换术140例, 膝关节表面置换16例, 椎板植骨融合术6例, 椎间盘突出髓核摘除9例, 股骨骨折内固定9例, 肱骨外科颈骨折内固定27例, 大腿截肢术2例, 胫腓骨骨折内固定10例, 锁骨骨折内固定10例, 桡骨远端骨折内固定22例, 髌骨骨折内固定2例。本组中术中出血量为 (386±389.22) m L, 麻醉时间为 (120±54.75) min, 术前合并基础疾病者251例, 发生率为78.19%, 术后血钾、血钠、血氯偏低11例, 发生率为3.42%, 术后红细胞压积、血红蛋白偏低17例, 发生率为5.29%, 血氧饱和度低5例, 发生率为1.56%。

1.2 方法

本组321例均为控制组, 笔者前期观察数据[2]作为对照组, 进一步进行识别及采取措施积极干预, 观察骨科老年患者手术后精神障碍发生率及相关因素干预对降低精神障碍发生的临床意义。本组主要通过识别患者相关风险因素, 术前、术中、术后针对各种因素, 采取有预见性和个体针对性的综合预防措施。a) 术前积极治疗合并的基础病, 一般认为[3]:高血压者应控制血压在小于等于160/90mm Hg;糖尿病空腹血糖应控制在小于等于8.0 mmol/L;脑血栓、脑出血后遗症病情稳定6个月以上, 并且骨折前能借助拐杖步行30步以上;心肌梗塞病情稳定至少超过3个月;心功能衰竭病情稳定至少6个月;心律失常小于6次/min;慢性支气管炎肺气肿屏气时间大于30秒, 无严重的咳嗽、哮喘、气促, 动脉血气分析PO2大于8 k Pa (60 mm Hg) , PCO2小于6 k Pa (45 mm Hg) ;肝功能:转氨酶不超过正常值的1倍;肾功能指标:尿素氯小于80 mmol/L, 肌酐在正常范围内。术后加强各项指标监测和控制。b) 全程镇痛:疼痛按0~10数字疼痛强度量表法进行评估。通常可用疼痛与睡眠的关系, 提示疼痛的强度, 若疼痛完全不影响睡眠, 疼痛评为4分以下, 为轻度痛;若疼痛影响睡眠但仍可自然入睡, 疼痛评为4~6分, 为中度痛;若疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒, 需用镇痛药物或其他手段辅助帮助睡眠, 疼痛评为7~10分, 为重度痛。镇痛方法为从患者入院开始到术后3 d或视患者情况而适当延长, 确保疼痛评分在4分以下, 疼痛评为4~6分以上者, 即进行疼痛干预。麻醉医生负责术中的镇痛, 而术前、术后的镇痛则主要由病房来完成。疼痛干预的方法包含口服、皮下注射、肌肉注射、患者自控镇痛等。c) 电解质紊乱:术前必须把电解质补充至正常值, 术后5 d内每天监测血生化指标不少于1次, 输液以钠盐为主, 对进食不正常者, 补液量要足够, 维持酸碱、水电解质平衡, 尤其是血钠、血钾, 及时纠正电解质紊乱。d) 术后输氧:术后常规持续输氧3~4L/min不少于72 h, 保持血氧浓度大于等于95%。e) 术前、术后血色素保持在100g/L以上, 术中根据出血量, 及时补液、输血, 以减少血压较大幅度波动, 术后3 d内每天监测血常规不少于1次, 血色素低于100g/L及时输血。f) 麻醉的方式及时间:麻醉方式重视个体化麻醉方案, 原则上能选择简单的麻醉方式就不选择复杂的麻醉方式, 能局部麻醉就不选择全身麻醉。术中控制好麻醉时间, 麻醉药物 (尤其是全麻和硬膜外麻醉) 尽可能在术者到位后才开始应用, 这样可明显减少麻醉用药量和时间。g) 控制术中失血量, 老年患者原则上不做急诊手术, 术前做好周详的手术计划, 选择最佳手术方式和手术入路, 做好充分准备, 并尽可能由经验丰富的医师主刀手术。

1.3 统计学处理

本组干预后患者术中失血量、手术麻醉时间、术后低血色素发生率、低氧血症发生率、术后电解质紊乱发生率、精神障碍发生率等与对照组进行对比, 所有数据经SPSS 10.0统计软件包分析处理, 计量资料以 (±s) 表示, χ2检验;计数资料经t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组术后发生精神障碍症24例, 发生率为7.48%, 精神障碍症状出现最早在术后9 h, 最迟在术后第3天, 夜间较多见, 持续时间1~5 d。控制组中麻醉时间、术后电解质失衡的发生率和低氧血症的发生率与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。

3 讨论

国内外学者[2,3,4]报道老年人术后精神障碍发生率为10%~15%, 其中骨科手术组发生率为11.76%, 广西贵港市中西医结合骨科医院发生率为11.64%, 通过本组相关风险因素的进一步识别和干预可降至7.48%。目前术后精神障碍确切的发生机制尚不明确, 常认为是多种因素共同作用的结果, 易发因素包括高龄、高血压、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素等;促发因素包括应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、血糖波动以及电解质紊乱等。本组针对围手术期发生精神障碍的高危因素进行干预, 能有效降低术后精神障碍的发生, 因此, 围手术期进一步加强和严格控制精神障碍症的易发因素和促发因素, 对预防和减少术后精神障碍的发生有积极意义。

应注意的几个问题:a) 本研究为医护合作和多科室合作, 要做好充分的协调工作。b) 手术医师和麻醉医师要做到互相信任、互相理解和高度统一, 确保做到术者到位后才开始应用麻醉药物。c) 手术前尽可能调整患者全身状况, 补充多种维生素, 术中、术后尽可能避免各种诱发因素, 注意提供舒适的手术体位和病房条件, 保证充足良好的睡眠。d) 术后加强病情观察, 及时纠正水电解质紊乱、低血色素和低氧血症, 术后常规持续输氧3~4 L/min, 不少于72 h。f) 疼痛干预要做到主动进行, 患者从入院开始到术后3 d内, 确保患者疼痛在4分以下, 疼痛评为4~6分以上者, 即进行疼痛干预。

本组通过有针对性干预措施, 可以使麻醉时间、术后电解质失衡的发生率和低氧血症的发生率与对照组比较, 差异有统计学意义, 从而间接降低了术后精神障碍发生的危险性。虽然部分干预因素 (如术中失血量等) 与对照组相比, 无统计学意义, 但对于老年患者来说, 术后完善的镇痛、72 h吸氧等, 一方面能降低血流动力学的波动幅度, 另一方面能提高机体的代偿和应激能力, 从而维持循环系统的动态稳定, 保证各重要组织和脏器尤其是脑部的充分灌注和氧合[5], 对降低术后发生精神障碍发生率极为关键。老年骨科患者术后发生精神障碍相关因素干预的意义, 不仅限于术后精神障碍发生率的降低, 同时有效镇痛使患者感觉舒适, 还可抑制应激反应、恢复器官功能和消除手术刺激所产生的继发性损害, 对于减少并发症, 缩短术后恢复时间具有至关重要的作用。

参考文献

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[3]苏瑞鉴, 覃子忠.老年髋部骨折及相关研究进展[J].实用骨科杂志, 2002, 8 (6) :431-433.

[4]Saravay SM, Kaplowitz M, Kurek J, et al.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients[J].Psychosomatics, 2004, 45 (3) :235-242.

识别障碍论文 第2篇

【关键词】分离性身份识别障碍；心理病理机制；治疗方法

一、心理病理机制研究

（一）影响DID形成的因素。很多研究表明，早期的创伤是导致人格障碍的主要原因，而成年后经历的创伤经历很少会导致DID的产生，童年时期的创伤经历与其他的因素相互影响共同作用，导致DID的产生。

（二）分离性身份识别障碍的形成机制。

1、动力学派的观点。对DID的解释中，动力学派的观点意义深远且影响力较广。这个流派认为，DID是一种防御的症状群，个体受到的创伤、内部的冲突还有缺陷在分离性身份识别障碍起着重要的作用，其中创伤起着决定性的作用。在创伤的生活中，个体通过使用分离和分裂的防御方式来保留“好的自体”以及“好的客体”，个体分离并抛弃了坏的心理内容，也就是说在个体在分离的同时，意识状态也得到了改变（比如患者会无意识地出去意识中的某些事件和情境）。再者分离的模式会越来越多地采取更加系统化和有组织的结构以应对后来的创伤。

2、分离性身份识别障碍的发展。分离是一种逼不得已使用的一种防御机制，根据Kluft和Putnam的观点，从儿童心理发展的角度来解释是分为分离的初级阶段、刺激阶段、还有形成分离性身份识别障碍的最终形成部分：

（1）在初级的分离阶段，创伤性的事件尤其是持续的创伤性的事件给予儿童的创伤体验最为严重，儿童在这种情极端的无助的情况下会使用分离的防御机制，同时在这个过程中，离散状态继续得到发展。离散的个人化是儿童使用分离防御方式的结果。当这些离散的个人化发展起来之后，就能够将那些具有伤害性的创伤记忆与情感，减轻这些影响对自己全部心理的不利影响。由于儿童在生活中是没有能力的，需要依赖抚养者，因此这种分离的方式能够让自己与抚养者保持联系。抚养者与儿童之间不良的抚养与依恋方式进一步破坏儿童整合跨情境检验的能力，儿童的各个情感体验是独立的没有联系的，这又使得情况进一步恶化。（2）随着时间的发展，在分离的次级建构阶段，初级阶段离散的行为状态经过发展性和象征性的机制的长时间持续的不同作用，由于儿童缺乏整合跨情境经验的能力，所以那些离散的行为状态形成了具有各自特点的分离性身份，这样儿童就可以应用分离的身份去应对不同的情感情境。这在分离性身份识别障碍的形成过程中是很重要的。③随着时间的推移，积极创伤经历的增多，各个替身各自能力逐渐增强，并逐渐脱离“主人格”，使得分离性身份识别障碍最终形成。

二、治疗方法与治疗步骤

（一）动力性心理治疗的方法。因为DID是早年创伤和社会环境交叉影响导致的。早年的创伤会让患者形成变态的人格结构和非适应性的防御机制。动力性心理治疗主要通过解决患者病理性的防御机制和人格结构，来帮助患者康复并适应社会。

（二）治疗的步骤。对此类患者进行治疗，与一般治疗人格障碍患者有相似之处。第一阶段是治疗师提供安全稳定的治疗环境，巩固设置。在安全的设置环境下，与患者一起面对早期的创伤和人格的缺陷。第二阶段，与患者一起回顾过去，处理早年的创伤，并将创伤通过言语表达出来。导致分离症状的原因被处理后，治疗进入下个阶段。这时候将患者的自我与现实联结，整合人格功能，提高患者现实适应能力。大多数病人需要对人格进行重新构筑，重构的方法可多样化。总之，在人格整合完成之后，病人还需要继续接受心理治疗。

（三）治疗的技术。对DID的患者的治疗比较复杂，治疗持续时间也比较长，这样对治疗师和患者都有很高的要求。在治疗的过程中，治疗师必须熟练地运用一些治疗的技术。在治疗设置中，会谈的时间设置很重要，治疗师必须要根据患者的具体情况安排接触的频率还有接触的一些原则。另外足疗师也不必拘泥与设置，可以有一些创意的改变。工作同盟是治疗师与患者之间为保证治疗工作顺利开展而建立的联盟，治疗师在签订知情同意书的时候不仅要与患者的人格整体签一个同意书，而且要和每一个子人格签订一个同意书，这样可以避免子人格之间的相互攻击以及一些自杀自残行为。患者得清楚，在必要的时候，治疗师会让他们强制入院，他们的人身自由将会受到限制，他们将接受药物治疗。谈通指治疗师要将患者的人格系统作为一个整体来与之交谈。这样治疗师能够使得患者的意识的任何一部分及所有部分都在听，在这个过程中，治疗师要尽可能呼吁所有的相关意识部分都能够在听。绘图能够让治疗师了解患者分裂的人格总数。治疗师指导患者每天用自由联想的方式写日记能够让治疗师了解到关于患者更多的信息。分裂性身份识别障碍的患者容易被催眠，所以催眠在与治疗分裂性人格障碍中有着很大的作用。催眠可以让治疗师接近分离的人格，可以让患者回到受到创伤的那个时期，引出另一个人格状态，同时可以教患者用此方法来控制分离。EMDR是治疗创伤比较有效的一种方式，在治疗创伤的时候，治疗师必须谨慎处理痛苦的经历。Fine建议在治疗同盟稳固，且治疗很顺利的时候才可以使用EMDR。患者经历过很多的创伤经历，但是这些创伤的经历毕竟已经过去了，治疗师也无法同患者共同改变，唯一能够改变的是对过去创伤的认识，与患者重新建构关于过去经历的意义。

三、结语

研究者对DID研究已经走出了病例报道、描述性研究阶段。已有研究者通过实验手段探讨其发病的机制。此外，治疗DID的实践也在不断地开展当中，在治疗DID实践中总结的心理治疗方法在对其治疗中起着重要的作用。总之，心理治疗依旧是治疗身份性识别障碍的重要方法。治疗分离性身份识别障碍不仅是治疗师、患者之间的事情还是全社会应该关注的事情。总之在各方面的共同努力治理下，大部分的患者是能够走出身份性识别障碍的阴影，最终取得康复和进步的。

参考文献

[1]Kluft RP. An overview of the psychotherapy of dissociative identity disorder. Am J Psychother，1999，53（3）：289—319

识别障碍论文 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选择的对象共100例, 男12例, 女88例, 年龄17~75岁, 平均 (42.3±10.4) 岁。均与中国精神障碍分类与诊断标准 (中华医学会精神病学分会制定) 相关规定符合, 并行汉密尔顿抑郁量表测定 (HAMD) , 结合辅助检查、病史及体征检查确诊, 排除生理性与患者症状相关的疾病、药物和酒精依赖性疾病及精神分裂症。

1.2 方法

对该组100例患者临床资料进行回顾性分析, 统计抑郁表现发生情况、主诉的躯体化症状、HMAD评分及病情程度。识别神经内科抑郁障碍, 并分析临床特点, 总结影响疾病发生的因素。HMAD评分:轻度:17~25分;中度:26~39分;重度:40~46分。

1.3 统计方法

该研究所得数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 患者主诉躯体症状

睡眠障碍占82%;腹痛腹泻占5%;头痛头晕占74%;呕吐发作、眩晕占10%;记忆力障碍占72%;体重变化占19%;心慌心悸占67%;慢性疼痛占33%;食欲减退占65%;胸闷、呼吸不畅通占37%;四肢麻木或乏力占60%;性功能障碍占63%。

2.2 抑郁表现识别情况

兴趣减退占94%, 自杀念头占30%, 情绪低落占92%, 绝望感占50%, 自责感占51%。

2.3 HAMD评分与病情程度

依据HAMD评分不同, 按轻度 (24.2±7.6) 分、中度 (33.1±9.3) 分、重度 (41.9±8.7) 分划分, 轻度相对占较高比例, 与中度、重度比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:*P<0.05。

3 讨论

神经内科中, 抑郁障碍以伴躯体化症状的类型最为常见。相关研究显示, 对综合医院1 039例患者展开调查, 检出精神障碍率为26.1%, 其中12.8%为抑郁障碍。WHO研究发现, 在抑郁障碍的识别率方面, 与国际平均诊断水平比较, 中国医师还存在一定差距, 其原因为躯体化症状相对多变及复杂, 使抑郁症状掩盖, 导致延误诊断[2]。

患者病发抑郁障碍后, 多由躯体化症状, 多主诉躯体不适, 而未分析及总结精神症状。故实际工作中, 需对病史行密切询问, 患者主诉有心悸、情绪低落、食欲减退、兴趣减退、乏力、烦躁等表现时, 需加强关注[3]。针对睡眠障碍、记忆力减退、头晕头痛患者, 神经科医师需关于在其中找出心理情绪存在的问题, 通常其为抑郁障碍并伴有躯体化症状的患者, 采用抗抑郁药治疗后, 可显著改善躯体化症状[4]。该研究中, 睡眠障碍为最多见的躯体化症状, 其次为头晕头痛、记忆力障碍, 与报道一致, 睡眠障碍占82%, 提示睡眠障碍和抑郁障碍并存, 而记忆力障碍、头痛头晕患者均高于70%。主诉性功能障碍、食欲减退、心慌心悸的患者比例高于60%;其次为慢性疼痛、四肢麻木或乏力、呼吸不畅通感、胸闷, 提示抑郁障碍患者躯体症状具有一定复杂性、多样性, 且以轻度、中度患者占有最高比例[5,6]。

呕吐、眩晕为主诉的患者占10%, 故需严格筛选“椎-基底动脉供血不足”, 防止漏诊, 依据需要可取抗抑郁药物对眩晕反复作用者治疗[7]。研究显示, 躯体化症状在女性患者中更为明显, 且就HAMD评分结果分析, 神经内科以轻度抑郁障碍患者最为多见, 中度居其次, 重度较少见。抑郁表现包括绝望感、兴趣减退、自责感、自杀感等, 故对抑郁障碍进行识别和积极治疗, 是重要的挽救有自杀倾向的患者的手段[8]。神经内科多次就诊有记忆力减退、头痛头晕、失眠的患者, 在治疗无效或无相应阳性体征者, 需警惕存在抑郁障碍, 以免误诊, 加重病情, 造成恶性事件发生。且神经内科就诊的抑郁障碍者, 情绪低落、兴趣减退表现均较明显, 与抑郁有较密切的相关性, 为诱发因素[9]。患者因疾病迁延不愈, 身心均承受较大痛苦, 加之对预后过分担心, 或存有自责心理, 均会诱导抑郁情绪的产生。神经内科症状在对躯体化症状进行询问的同时, 需了解睡眠情况和情绪, 以提高确诊率, 积极治疗, 改善预后。

综上, 依据神经内科抑郁障碍患者的临床特点, 加强识别力度, 依据影响抑郁障碍的因素制定针对性防控方案, 可提高诊治效果, 改善患者生存质量。

参考文献

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[6]张长青, 方向华, 刘宏军, 等.首发脑梗死患者卒中后抑郁与卒中部位的关系[J].中国神经精神疾病杂志, 2009, 35 (3) :148-151.

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