肾血管性高血压的病因 治疗方法与饮食调理

一、肾血管性高血压病因与临床表现病因引起肾动脉狭窄的常见原因主要有 3 种：①动脉粥样硬化约占 90%，随着生活水平的提高及影像学检查的普及，这一比例还在不断增加。常见于老年男性，病变多位于肾动脉起始部，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见，是全身性血管病变的局部表现。②纤维肌发育不良，除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生，常见于青年人，女性多于男性。动脉损害主要发生在中、远 1/3 端，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。③大动脉炎，本病主要侵犯主动脉及其大的分支，造成血管狭窄或闭塞，少见扩张。多为青年女性，近 90%病例在 30 岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占 60%以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄。RAS 时患侧肾由于缺血而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而致肾血管性高血压。不同类型的肾血管性高血压的病理生理也不相同。单侧 RAS 时患侧肾释放肾素致水钠潴留，而对侧肾则出现压力性利尿排钠，最终导致负钠平衡近一步增加了肾素释放。孤立肾及双侧 RAS 时，因没有对侧肾的影响，而阻止了钠的丢失，细胞外液体积增加抑制了血肾素的活性，所以此时高血压主要是因为体液过量。另外血管紧张素Ⅱ(Ang)Ⅱ 引发出球小动脉收缩使得肾血流及滤过率得以部分维持，因此对于双侧 RAS、孤立肾的 RAS 或钠衰竭状态的失代偿性慢性心力衰竭患者，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或 AngⅡ 受体阻断剂(ARB)时会引发急性肾功能衰竭，其机制是它们降低了肾小球的流体静压和肾小球的滤过率，但疾病的形成是个漫长的过程，动物模型的研究不能全面反应真实的病理过程，即使是在动物实验当中也发现，当狭窄持续存在，肾素的释放增加也是一过性的，所以肾动脉狭窄导致高血压的过程一定还有其他机制的参与，需要进一步研究予以明确。临床表现肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾功能衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。关注临床线索是早期发现的关键。1.30 岁以前或 55 岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者;2.腹部、腰部可闻及血管杂音;3.顽固性高血压、恶性高血压或以前稳定的高血压突然恶化;4.反复发作的高血压;5.不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人;6.伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中;7.高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用 ACEI 或 ARB 时;8.3～4 级高血压视网膜病变;9.一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差 1.5～2.0cm;10.反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往研究表明，冠心病患者约有 16%伴 RAS，而高龄、长期吸烟、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时 RAS 发生率更高。二、肾血管性高血压检查肾动脉狭窄的检查手段很多，但检测方法要考虑其敏感性、特异性和预测价值，目前得到充分肯定的检查方法为：1.彩色多普勒超声彩色多普勒超声作为简便价廉的肾动脉狭窄的筛选手段,是目前使用最多的无创性检查方法之一。彩色多普勒超声可能有 9%的特异度，95%的敏感度，但此项技术的准确性严重依赖于操作者的耐心与经验，对于肥胖和腹部气体过多的患者检查困难。推荐用于肾动脉支架术后复查，在具有丰富检查经验的中心之外作为筛查和确诊肾动脉狭窄的手段还需谨慎。2.磁共振血管成像磁共振成像(MRA)采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构，其敏感度为 80%～100%，特异度 9%～99%，多采用相位对比法(PC)和时间飞跃法(TOF)。磁共振血管造影对肾动脉近端损害诊断效果较好，而对远端或肾副动脉常易漏诊。磁共振血管造影可不使用或少量使用专用对比剂，肾脏损害小可用于肾功能不全患者的诊断。3.螺旋计算机断层扫描螺旋计算机断层扫描造影(CTA)是一个可靠的检查手段，对肾动脉和肾副动脉显示效果好。其敏感度和特异度分别为 88%～96%、96%～100%，对腹主动脉和肾动脉钙化的定位和定量超过任何一种检查方法(包括肾动脉造影)。缺点：CTA 所...