老年人多发性骨髓瘤的护理老年人多发性骨髓瘤的治疗

一、老年人多发性骨髓瘤的临床表现1.骨痛、骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。4.神经系统症状神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。5.多发性骨髓瘤多见细菌感染亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。6.肾功能损害50%～70%患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。二、老年人多发性骨髓瘤的检查1.生化常规检查血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白(又称尿本周氏蛋白)半数阳性。在患者的蛋白电泳或 M 蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的“M 峰”或“M 蛋白”。故常规生化检查中，若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M 峰”，应到血液科就诊，除外骨髓瘤的诊断。2.血常规检查贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。3.骨髓检查浆细胞数目异常增多≥10%，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。4.骨骼 X 线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。对于 MM 患者的骨损害，一般认为 CT、核磁共振(MRI)等发现病变的机会早于 X 线检查;这些影像学手段检查对骨损害病变的敏感性依次为：PET-CT>MRI>CT>X 线。5.染色体、荧光原位杂交技术(FISH)等生物学检查骨髓染色体 17p13 缺失，和/或 t(4;14)和/或 t(14;16)异常，往往提示高危。荧光原位杂交技术(FISH)，特别是用 CD138(在大多数骨髓瘤细胞表达阳性)磁珠纯化后的 FISH 即 iFISH 检查，更能提高检验的阳性率。这一检测已被用于 2015 年新修订的国际预后分期系统(R-ISS 分期系统)中。三、老年人多发性骨髓瘤的诊断1.主要标准(1)骨髓浆细胞增多(>30%)(2)组织活检证实有浆细胞瘤(3)M-成分：血清 IgG>3.5g/dL 或 IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。2.次要标准(1)骨髓浆细胞增多(10%～30%)(2)M-成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性病变(4)正常免疫球蛋白减少 50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。3.诊断 MM 要求①具有至少 1 项主要标准和 1 项次要标准;② 或者具有至少 3 项次要标准而且其中必须包括其中的(1)项和(2)项。患者应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。(二)国际骨髓瘤工作组(IMWG)关于 MM 诊断标准(2003 年)1.症状性 MM(1)血或尿中存在 M-蛋白(2)骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤(3)相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括高钙血症、肾损害、贫血或骨损害)2.无症状 MM(1)M-蛋白≥30g/L(2)和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%(3)无相关的器官或组织损害或无症状IMWG 的专家认为，无症状 MM 患者，即使诊断了 MM，在出现高钙血症、肾损害、贫血或骨损害这些终末器官损害前，可以对患者严密观察;一旦出现了高钙血症、肾损害、贫血或骨损害这些终末器官损害之一，既要开始进行治疗。四、老年人多发性骨髓瘤的1.治疗原则(1)一般情况下，无症状 MM 患者，无需治疗;症状性骨髓瘤才开始治疗。(2)对高危的无症状 MM 患者 80%可在 2 年内转化为 MM，可早期治疗干预。高危的无症状 MM 的定义为：①骨髓中异常浆细胞≥60%;② 肌酐清除率<40ml/分;③ 血清游离轻链比值≥100;④ 骨骼影像学检查出现以下活动性病变证据：核磁共振(MRI)≥1 个以上骨损害;PET-CT 阳性;全身低剂量 CT 发现>5m 的骨损害。2.一般治疗(1)血红蛋白低于 60g/L 输注红细胞或必要时皮下注射促红细胞生成素治疗。(2)高钙血症高钙血症等渗盐水水化，强的松，降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。(3)高尿酸血症高尿酸血症水化，别嘌呤醇口服。(4)高黏滞血症原发病治疗，必要时临时性血浆交换。(5)肾功能衰竭原发病治疗，必要时血液透析。(6)感染联合应用抗生素治疗，对反复感染的患者，定期预防性丙种球蛋白注射有效。