机构照护范文

机构照护范文（精选8篇）

机构照护 第1篇

1 资料与方法

1.1 对象与分组

2015年7—1 1月笔者由我院领导派遣调查杭州市社会与福利中心居住的确诊为失智症的老年男性尿失禁50例。纳入标准: (1) 本次调查中对尿失禁定义为排尿不受意识控制, 尿液不自主的流出, 在最近两周内至少经历过1次。 (2) 老人日常生活活动能力量表 (ADL) 评分<20分, 均无行走能力, 由养老机构有资质护理员照护。文化程度:初中以下26例 (52.0%) , 初中及以上24例 (48.0%) ;医疗费用:自费6例 (12.0%) , 医保44例 (88.0%) 。伴随疾病:高血压病28例 (56.0%) , 脑卒中1 8例 (3 6.0%) , 糖尿病1 1例 (2 2.0%) , 冠心病8例 (16.0%) , 高脂血症、慢性咳嗽各6例 (各12.0%) 。同时伴随两种疾病10例 (20.0%) , 3种及以上9例 (18.0%) 。随机分为一组24例, 二组26例。一组年龄 (85.0±11.6) 岁, ADL评分 (15.1±2.3) 分;二组年龄 (84.0±13.8) 岁, ADL评分 (15.7±3.1) 分。两组一般资料接近。

1.2 评估工具

在查阅国内外相关文献的基础上, 自行设计失智症老人尿失禁情况调查表, 内容包括基本情况、排尿情况、并发症发生情况、膀胱管理情况等。尿路感染观察指标:记录每周尿常规检查的情况, 出现白细胞增多或白细胞管型、脓细胞为发生泌尿系感染。皮肤问题观察指标:记录每周皮肤情况, 出现会阴部、尾骶部皮炎及压疮、湿疹, 阴茎糜烂、红肿为皮肤改变。

1.3 资料收集

由调查者发放调查问卷, 采用统一指导语, 一律由调查者口述问题及选项, 由调查者代填, 其照护员协助完成。所有问卷当场收回, 以完整填写无缺项为有效问卷。并发症情况调查由专业护士连续观察3个月, 每周巡视1次, 记录皮肤及尿路感染情况。

1.4 照护方法

1.4.1 保鲜袋接尿法

一组使用保鲜袋接尿法, 即使用中号保鲜袋接尿。使用方法:将保鲜袋打开, 轻轻往里吹气, 检查无漏气后将保鲜袋口左端固定打结, 把阴茎全部放入保鲜袋, 阴茎短小者可连阴囊一起放入, 取保鲜袋口右端旋转几圈, 和左端环绕阴茎根部打一活结, 系时留1指或2指空隙, 保鲜袋置于两腿之间, 位置低于尿道口。老人每次排尿量超过保鲜袋1/3时更换, 倒掉尿液弃去保鲜袋, 白天1~2小时检查1次, 夜间3~4小时检查1次, 每日温水擦洗会阴部1次, 每周洗澡1次, 衣裤、床单位湿一大片时予更换。

1.4.2 一次性纸尿裤法

二组使用一次性纸尿裤法, 采用养老院统一购置的成人纸尿裤。根据老人体形选择合适的型号。白天3~4小时检查更换1次, 夜间更换1~2次;每次更换时温水擦洗会阴部, 臀部予爽身粉外用。护理员根据老人的排尿习惯, 定时提醒其排尿。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件, 计数资料行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

回收有效问卷50份, 有效回收率100%。发生并发症:一组有19例 (79.2%) , 其中皮肤改变10例, 尿路感染9例;二组有5例 (19.2%) , 其中发生皮肤改变3例, 尿路感染2例;组间差异有统计学意义 (χ2=17.96, P<0.01) 。

3 讨论

笔者发现, 一组使用保鲜袋法有41.7% (10/24) 出现皮肤问题, 37.5% (9/24) 出现尿路感染, 这是由于失智症老人认知功能下降, 不能配合照护, 常常拒绝饮水, 拉扯尿袋, 导致尿袋脱落, 接尿失败, 污染衣裤、床单, 照护人员照护负担重, 不能及时更换保鲜袋、衣裤及床单位, 加重患尿路感染及皮肤问题的风险有关。另外, 由于护理人员更换保鲜袋时间间隔过长, 加上失智症老人的不配合, 出现皮肤问题较多, 多为阴茎红肿、湿疹、糜烂、溃疡。还有研究指出, 尿失禁采用保鲜袋法不适用于烦躁不安的患者[3], 部分失智症患者除认知功能下降外, 还伴有精神行为问题, 有幻觉、妄想、攻击行为等症状, 因此不建议在失智症老人的尿失禁照护中用保鲜袋法。

纸尿裤接尿可有效解决和处理尿失禁问题, 且不会造成尿道及膀胱的感染或损害, 也不影响膀胱生理功能。在此次调查中, 护理人员认可纸尿裤法照护, 因为失智症老人认知功能差, 经常随意小便, 或拉扯尿袋, 弄翻尿壶, 不配合护理, 常弄湿裤子, 拒绝更换等, 从而引起皮肤和感染问题, 所以纸尿裤法更适用于失智症老人。二组中有11.5% (3/26) 老人出现皮肤问题, 与纸尿裤不透气、更换频率不够有关, 皮肤问题多为会阴部湿疹。故在使用过程中, 护理员应定时检查纸尿裤, 湿后及时更换, 并定时打开透气, 每次更换时用温水擦洗会阴部, 用适量的爽身粉保持干燥舒适, 出现会阴部皮肤发红应尽早请医务人员来指导处理。在更换纸尿裤时还应注意手卫生, 避免交叉感染。二组中有7.7% (2/26) 老人出现尿路感染, 可能与饮水量少有关, 在照护过程中应做好膀胱管理, 每日记录老人饮水量, 提醒其多饮水, 保证每日饮水量在1000~1200ml, 预防尿路感染。

摘要：目的 调查某养老机构失智症老人尿失禁的不同照护方法, 为探索养老机构的最佳照护方法提供客观依据。方法 居住在杭州市某养老机构的失智症尿失禁老人50例, 随机分为一组24例, 二组26例。一组用保鲜袋接尿法, 二组用一次性纸尿裤法, 观察3个月后两组并发症发生情况。结果 发生并发症:一组有19例 (79.2%) , 其中皮肤改变10例, 尿路感染9例;二组有5例 (19.2%) , 其中发生皮肤改变3例, 尿路感染2例;组间差异有统计学意义。结论 纸尿裤法更适用于失智症老人。

关键词：失智症,尿失禁,老人,照护

参考文献

[1]Vinsnes AG, Helbostad JL, Nyro/nnings, et al.Effect of physical training on urinary incontinence:a randomized parallel group trial in nursing homes[J].Clin Interv Aging, 2012 (7) :45.

[2]张平, 王秀华.养老院老年人发生尿失禁的危险因素研究进展[J].护理学杂志, 2013, 28 (6) :92.

照护白菜作文 第2篇

远远的，我便闻到一股臭气，我立马捂住鼻子，心里暗暗责骂写《乡下人家》的作者：乡下哪有你写得那么美好呀!

来到菜地，印入眼帘的是一片绿色，生意葱茏，生机勃勃，一下子一切变得美好起来!

首先的工作是浇水，我接过妈妈递给我的水壶，在菜地里跑开了。我有时轻轻一洒，便略身一过;有时又俯下身子，小心翼翼的给“绿精灵”“洗个澡”;有时我还特意蹲下来，一边慢吞吞地洒着，一边仔细地

接下来的工作比较累：除虫，拔草，

看似简单的任务，

日本长期照护保险制度研究 第3篇

关键词：日本,人口老龄化,长期照护保险法

一、日本长期照护社会保险制度产生的原因分析

2000年, 由于社会、经济、政治方面的压力, 日本政府出台了《长期照护保险法》。其产生的主要原因是:

1. 人口过早地老龄化及社会结构的变迁是颁布《长期照护保险法》的直接原因。

2000年, 日本的老龄化趋势在某种程度上超过了其他发达国家。日本人口老龄化趋势在发达国家中以最快的速度达到了长期照护风险一般化的程度, 一般发达国家老龄化的速度是50年以上, 而日本25年就达到了14%老龄化指标。此外, 因为晚婚及未婚率的上升, 造成出生率持续下降, 使日本在1970年进入高龄少子化社会, 更于1994年成为高龄社会, 预计在2050年日本将成为超高龄社会。日本目前是世界上人口寿命最长的国家, 大约有35.6%, 也就是每3人中就有1人是65岁以上高龄者。与高龄化相对应的是, 长期卧床、痴呆加上虚弱老人之总数量, 在日本2000年约280万人, 估计至2050年达到520万人 (转引自李志妤, 2004:5) 。但是老年人照顾供给却日益下降, 在日本颁布《长期照护保险法》之前, 主要是依赖家庭资源对老年人进行照顾。但是, 随着人口老化﹑生育率降低﹑家庭结构的转变﹑女性劳动参与率的提升﹑离婚率增加与整体环境因素的改变, 长期照护的问题已由个人层面转移至社会层面, 不可能单靠个人或家庭的能力解决, 必须依赖社会整体力量才能解决。

2. 财政压力是实施《长期照护保险法》的根本原因。

经济原因是日本实施长期照护保险的最根本原因。在日本实行长期照护保险以前, 都是靠其他的保障项目来应对长期照护这一社会问题的。日本实施老年人长期照护保险的压力更多的是来自于医疗无偿化所带来的社会性住院的问题, 导致大量的医疗福利制度的资源被占用。这主要与日本医疗保险体系的完善与慷慨有关。日本的医疗社会保险制度几乎覆盖了日本的所有国民, 医疗服务的价格都是固定的, 人们基本免费选择任何医生或医院。相比较于医疗保险的慷慨, 《长期照护保险法》颁布以前, 长期照护服务显得吝啬很多, 其目标是支持低收入以及只能获得有限家庭支持的老年人。因而有长期照护需求的老人都愿意通过医疗保险制度来获得LTC服务, 这就使得大量无须急性照顾的老年人长时间滞留在医院, 造成了社会化住院的问题。由于有照顾需求的慢性病患久占病床, 导致其医疗保险给付大幅增加, 造成资源配置效率低下, 使得本来应该由社会福利所负担的长期照护费用, 转由健康保险财政来负担。而比起护理之家的机构照顾或者居家照顾, 医疗体系中的长期照护成本无疑非常高, 从而造成医疗费用的浪费以及巨额增长。

3. 社会福利价值理念是颁布《长期照护保险法》的润滑剂。

日本的社会保障制度, 缘起于二次大战前的《救贫法》及《社会保险法》。在上世纪70年代的经济危机后, 日本放弃了“福利国家”目标。自1981年开始, 提出立足于“个人的自立、自助精神的家庭及近邻、单位、地域社会的团结为基础, 政府在适当的负担下充实社会福利”的主张 (青木正子, 1994) 。由此可以看出, 日本福利制度的核心价值观, 为其实行长期照护保险制度提供了制度得以运行的政制理念的保障。

4. 妇女地位的上升是催生长期照护保险制度的重要原因。

在近代, 日本价值观发生了很大的变化。传统上儿媳是老人的主要照顾供给者, 因而一般妇女承担了长期照护的重担, 受到公众的同情。但是, 在过去的几十年里, 随着城市化进程的加快, 妇女的教育程度以及社会工作参与程度都大幅提高, 对日本传统的由家庭和社区承担主要责任的老人照顾模式带来了极大的挑战。

二、日本长期照护保险制度模式的主要内容

1. 长期照护社会保险制度的目的

日本长期照护制度的背后是一种照顾社会化的动机。实施长期照护保险的目的主要有: (1) 扩大照顾服务的供给使家庭照顾的负担社会化; (2) 在照顾供给上用公共保险体制替代福利体制; (3) 用保险体制提供全面的服务来满足照顾使用者的需求, 减少社会住院化的问题Shimizutani, 2006) 。从实施长期照护保险目的来看, 主要原因是减少福利支出, 但是在对于家庭的支持目的上, 明显日本是将照顾责任社会化, 为家庭减负的成分大一些.。

2. 长期照护保险的参保范围

社会保险制度为了避免出现市场保险制度逆向选择的弊端, 通常都是通过法律的制定来强制实施, 让不同健康条件和不同收入的人员都能在同等的条件下参加保险。

日本的老年人长期照护保险不是覆盖所有的人, 只是老年人, 不包括年轻的残障人士。所有的40岁或者超过40岁的日本人虽然都有资格为长期照护保险缴费, 但是, 资格地位随着年龄的不同而不同。那些65岁及以上的老年人是自动获得资格的, 但是那些4064岁之间的老年人, 只有当他们患有与年龄有关的疾病, 才有资格获得补助。因而, 从日本长期照护保险的覆盖范围来看, 日本长期照护保险覆盖的对象更加单一明确, 在某种程度上也是由于日本的老龄化更加严重, 老年人所带来的政治压力更大, 因而发展了独立的专门针对老年人的长期照护制度。

3. 长期照护保险的筹资来源

日本的长期照护体系的筹资体系是现收现付制, 是一种混合式的筹资体系, 资金的50%来自于普遍税收, 税收支应部分由国库、都道府以及市町特别区各负担25%、12.5%以及12.5%;另外50%是来自于社会保险费。工作者和退休的老年人的保费体现了互济性的原则, 在地区上是不同的, 支付也依赖于收入 (低收入的人相对的付出较少) 。除此以外, 受益人应承担10%的服务费用于日本长期照护保险。

4. 长期照护保险的管理与监督

日本的长期照护保险基金会由市町村及特别区负责经营, 采用公办公营的方式, 医疗保险和年金保险的保险人依法协助保险费征收业务。日本长期照护保险管理的特点是实行比较分散化的、独立的管理。中央政府对于长期照护服务设定了价格和种类, 并且决定了每一个照顾级别的照顾机构的数量。除此以外, 每一个市町村还通过鉴定程序来控制长期照护保险中的服务人数, 地方政府也必须审批长期照护保险供给者 (只有非营利组织可以提供机构照顾) 的供给资格, 从而使得各种形式的供给者会在地方上竞争, 包括照顾质量的竞争而非价格, 包括盈利的和非营利的以及地方政府服务组织所提供的居家照顾的竞争 (Mitchell et al., 2007) 。

三、日本长期照护保险制度对我国的借鉴作用

我国老龄化水平虽然没有达到日本的老龄化水平, 但由于我国人口老龄化速度加快、老年人口基数大, 使我国呈现未富先老的国情, 老年人长期照护形势严峻, 其过程与日本有一些相似之处。因此借鉴日本的成功经验, 是建立我国老年人长期照护制度的一个重要内容。

1. 老年人长期照护问题已经成为社会风险, 政府应积极出台相关政策、法规。

由于现代社会的家庭日趋小型化, 家庭为老年人提供照顾的功能正在削弱, 老年人长期照护问题正在从家庭层面上升为社会问题。日本为解决这一问题的第一步是通过专家学者进行缜密的调查, 从而拿出解决问题的一揽子计划, 建立相应的法律法规, 使之正常运转。

2. 应严格界定老年人长期照护人群。

日本在这方面有着沉痛的教训。日本在实行长期照护制度之前, 主要是支持低收入以及只能获得有限家庭支持的老年人。因而造成有长期照护需求而无急性照顾的老年人大多滞留在医院, 导致社会化住院问题的产生, 造成医疗成本增加、医疗资源浪费。所以我国在实行长期照护制度时, 应严格界定老年人长期照护人群, 主要指无急性照顾的人群, 照顾的方式应以居家照顾或社区护理与居家照顾相混合方式为好。

3. 建立市场化导向, 不断完善长期照护体系。

虽然长期照护保险不能解决大部分老年人长期照护问题, 但是作为一种补充制度可以扩大照顾服务的社会供给, 使家庭照顾的负担社会化, 不断满足照顾者的各方面要求, 减少不必要的社会成本。所以, 我国应引入市场机制, 建立起完善老年人长期照护保障体系。事实上, 我国在一定程度上已经具备了日本当初发展长期照护保险制度的部分政策环境, 这就是人们收入的不断增加, 现行医疗保险项目中长期照护服务的缺位, 为我国发展长期照护保险提供了巨大的市场发展空间, 使我国已经具备了开发长期照护保险这一险种的契机。

4. 应建立配套完善的管理监督体系。

日本为实施长期照护保险, 建立起严格的管理监督体系。对照顾对象有严格的评估标准;对照顾服务有严格的种类和价格规定;对长期照护保险提供者的服务资格有严格的规定。这些都对我国建立长期照护保险制度有着十分重要的借鉴作用。我国应通过调查研究、案例分析, 不断细化、完善照顾者资格的评定标准, 照顾机构的准入标准、收费标准, 并建立起相应的监督管理机构, 使之良性运作。

参考文献

[1]李志妤.日本长期照护保险法制研究[D].台北:台湾国立政治大学.2004.

[2]青木正子.日本社会福利制度现状分析[J].中国公务员杂志, 1994, (9) :44-45.

[3]Shimizutani, S.Japan's Long-term Care Insurance Program:an Overview[J].Swiss Journal of Economics and Statistics.2006, (03) :23-28.

日本山梨大学附属病院临终照护模式 第4篇

1 医院介绍

1.1 医院概况

日本山梨大学医学部附属病院作为山梨县内唯一的特定机能病院, 是承担着地域中心医疗以及提供高等医疗的医疗机关;担负着通过诊疗进行教育、研究等活动, 培养出大批尊重病人、一切为病人的优秀医疗人员的责任。医院病床600张、职员1200人、门诊病人每日平均约1 200例, 住院病人每日平均约500例。共有19个诊疗科, 19个诊疗部门。全院护士约480人。

1.2 医院设施及理念

医院设施先进、环境整洁、服务周到, 是病人治病养病的良好场所;院内配置合理、管理规范、氛围轻松、生活便利, 是职员工作的良好场所。医院的设施、环境以及院内院外的服务均体现以人为本的中心观点;随处可见的医院理念“让每个人都满意”彰显着医院的职责和使命。尤其作为以服务为主流的医疗机构, 抓住服务对象的需求, 提供优质、高效、一流的服务, 这种精神是全世界服务行业的楷模。

1.3 医院护理模式

日本的护理模式受美国护理模式影响, 以整体护理为主, 在此基础上, 根据日本国情形成自己独特的护理方式——担当制+团队护理, 各项护理工作都以病人为中心而展开。这样的特征就形成了高水平、全方位的护理。

2 山梨大学附属病院临终照护模式

2.1 临终照护目的及内容

目的是给予被病痛折磨、濒死晚期病人以顺势、姑息疗法缓解疼痛, 并注重精神安慰, 使病人得以善终[1]。临终照护病人的标准是约有6个月的生命期。病人由专家及主治医师诊断判定为临终期后, 在提高临终病人与家属生活质量以及尊重家属意愿的前提下, 医疗手段以控制疼痛、缓解症状为目的, 而非治疗疾病[1]。

2.2 山梨大学附属病院临终照护特色

除病房主治医师及主管护士给予高质量的治疗护理外, 团队医疗的参与是山梨大学临终照护的特色。参与临终照护的团队主要有缓和疗护团队 (緩和ケアチーム) 和医疗福利支援中心。

2.2.1 团队医疗定义

团队医疗是实行以病人和家属为中心, 以各种专业医疗的共通理念作为基础, 活用各自的专业知识, 对共有目标协力配合全面解决的医疗。团队医疗体现了医院是一个团队的观点。

2.2.2 缓和疗护

2.2.2.1 缓和疗护的定义

2002年世界卫生组织 (WHO) 提出的缓和疗护的定义:为了提升面临危及生命且用当今科技已无法治愈的末期疾患的病人及家属的生活品质, 对疼痛以及其他的身体的、心理的、精神的问题进行早期且确实的诊断, 早期治疗, 达到预防痛苦和早期解决痛苦的目的, 提供整体性照顾的一门学科。

2.2.2.2 缓和疗护的原则

确认生命价值及认为死乃生命正确过程;不加速也不延迟死亡;提供疼痛缓解及各症状的疏解;整合病人心理与精神需求;提供支持系统以帮助病人尽量积极地生活到死亡;提供支持系统以帮助家属安度病人整个病程及他们的哀伤期。

2.2.2.3 山梨大学附属病院缓和疗护团队工作方式

山梨大学医学部附属病院的缓和疗护团队由缓和疗护专科护士和麻醉科医师、药剂师、精神科医师组成, 以对恶性疾患及其他疾患产生的苦痛症状及精神上的苦痛给予缓解为中心。临终病人, 特别是晚期癌症病人往往深受疼痛的折磨, 癌痛治疗麻醉科除痛医师的专业知识和临床经验为其参与该项工作奠定了基础。但临终病人症状的复杂性及病人和家属需要的多样性呼唤跨学科共同参与的医疗形式的出现, 其中包括医师、护士、社会福利工作者、药剂师、宗教家、营养师及志愿者等。药剂师的加入对临终照护医疗质量的提高不可或缺, 药剂师使药物副反应的预防和治疗得以提高, 使治疗药物的监控得以实现, 使恰当评价投药量成为可能[2]。精神科医师则帮助病人及家属进行心理上的疏导缓解。缓和疗护团队工作模式为依赖的一方由主治医师及主管护士作出申请书, 然后与缓和疗护团队联络。缓和疗护团队每周一、三、五上午到病房查房, 与病房主管医护人员交流, 给予病人相应的治疗和护理, 并指导病房治疗和护理;每周四下午是缓和疗护团队会议讨论, 逐个讨论依赖病人的情况, 大家从用药、技术操作到病人的心理变化, 畅所欲言, 各抒己见, 充分体现了团队人尽其责的优势。其余时间, 缓和疗护团队的专科护士去病房给依赖病人按摩, 与病人或家属交谈, 倾听病人或家属的心声, 尽可能解决他们生理上的痛苦及心理上的负担。对长期疼痛的病人, 全部使用镇痛泵, 让病人几乎感觉不到疼痛。

2.2.3 医疗福利支援中心

2.2.3.1 医疗福利支援中心定义

医疗福利支援中心是担任着医疗福利咨询、医疗协商、与地域医疗联合协作以及对综合诊疗进行支援等作用的中心。其目标是推进院内、外的医疗队顺利联合, 以促进抱有经济、心理、社会等问题的病人所面临的问题得到圆满解决。

2.2.3.2 山梨大学附属病院医疗福利支援中心工作内容

临终照护病人公费医疗制度的介绍;转院及在宅疗养的援助;在宅疗养设施 (房间改建、轮椅、床、氧气) 的援助;介护及介护保险申请援助;临床医疗援助 (如陪临终病人院外散步、帮助他们完成临终前的愿望——看望原工作单位及同事、帮病人院内找翻译) 等等都属于医疗福利支援中心的业务内容。山梨大学附属病院还有压疮疗护团队、糖尿病疗护团队等, 如病人有需要主管医护人员可向这些团队提出申请得到援助。团队医疗能让病人感觉到每个人都在关心帮助他, 一起对抗疾病, 增加战胜疾病的勇气。并能体会到人性的温暖, 无孤独感。身临其境你甚至能体会到作为病人的幸福感。

2.2.4 山梨大学附属病院临终照护的其他内容

帮临终病人家属分忧解难也是临终照护的主要内容。病人被确诊为临终期后, 主管医护人员会第一时间通知病人家属, 争取家人的参与合作, 给予他们精神安慰并帮他们做好必要的准备。允许临终期的病人留家属陪护, 并会给他们安排单人病房以利病人休息。确认病人去世后, 则按家属意愿进行善后护理:清洁、穿衣、化妆、送入安宁室。在安宁室, 家属逐一焚香与亲人告别, 科主任、护士长及主管医护人员也会逐一焚香与逝世病人告别, 然后目送灵车离开医院后科主任、护士长及主管医护人员才离开。

3 对我国的启迪

笔者认为, 目前我国临终照护最缺乏的是适宜的临终照护模式及广大的专业人才。目前我国大陆临终关怀工作以内科医生实行疼痛控制为主, 重点是治疗而非关怀, 虽也有心理治疗方面的报道, 但其中几乎没有专业医生参与[2]。在我国仍有相当多的晚期癌症病人受益甚微时仍一味地接受抗癌治疗, 既加重了病人的痛苦, 也增加了家庭和社会的经济负担, 同时导致了国家本不富裕的卫生资源更加紧缺。而良好的临终照护能有效缓解癌症病人的痛苦, 提高病人及其家庭的生活质量, 降低医疗费用, 从而使有限的卫生资源为更需要的人所用[3]。所以可借鉴他国成功经验, 结合我国实际情况, 培养临终照护专业人才队伍, 广泛开展临床实践, 摸索既能同世界接轨, 又适合我国国情的临终照护形式。日本山梨大学附属病院团队护理的温情性, 符合我国国情, 值得借鉴。

摘要：介绍日本山梨大学附属病院临终照护模式, 包括临终照护目的、内容、特色等, 以期对今后进一步探索我国临终病人照护模式提供借鉴。

关键词：临终照护,团队护理,山梨大学,日本

参考文献

[1]王娜宁.美国临终关怀管窥[J].中国社会工作, 2011, 5 (14) :52-53.

[2]王希辉.姑息保健[J].疼痛, 2002, 10 (3) :41-45.

长期照护供需失衡的政策分析 第5篇

长期以来,长期照护供方市场存在严重的供需不匹配。一方面,长期照护服务需求旺盛。截至2015年底,我国60岁以上老年人口为2.22亿人,占总人口的16.1%。按照每千名老年人35张养老床位的最低标准,我国应有社会养老床位777万张;按照发达国家每千名老年人50张养老床位的标准,我国应有社会养老床位1110万张。民政部公布的统计公报显示,2015年我国各类养老床位仅为672.7万张。另外,据中国老龄科学研究中心预测,我国城乡居民部分失能和完全失能老年人已达到4400万人,由于失能老人的日常生活全部或部分需要他人长期照护,对长期照护服务的需求更为迫切。

另一方面,现有养老服务供给床位住不满,即空床率较高。即使是在老龄化程度较高的北京和上海地区,两者的养老机构入住率均不足70%。且存在入住率两极分化的现象,对于市级社会福利院这样的公立养老机构的需求较高、一床难求;而对于民办养老机构,入住率仅在40%左右。

本文基于养老机构的调查案例,分析造成供需失衡的根源,并在此基础上,提出相关的政策建议。

1 政府补贴向公立养老机构倾斜,导致效率低下

目前,我国提供长期照护服务的养老机构大致可以分为三类:一是直属于民政部门财政全额拨款的事业单位;二是政府托管的半事业、半自主单位;三是民营的养老机构。

其中,前两类为公办养老机构,目前提供的养老照料服务约占到全部市场的50%以上。大部分公办养老机构不仅免费享受政府提供的土地、建筑房屋等,而且沿袭传统的事业单位体制,在人、财、物上“管办不分、政事不分”,运行效率低下,普遍存在“高投入、低产出、资源浪费严重”的现象。而民营养老机构,不仅很难得到政府财政支持,而且在土地使用上也多受限制,前期成本投入较大。尽管2014年4月,国土资源部出台了《养老服务设施用地指导意见》(国土资厅发[2014]11号),但也仅提出“经养老主管部门认定的非营利性养老服务机构,其养老服务设施用地可采取划拨方式供地”这种比较折中的词语;营利性养老服务设施用地则“原则上以租赁方式为主”。

这从我们的案例调查中也可以看出:

一是,公立养老机构占用了大量的财政补贴资源,社会效益和运行效率却较低。表1显示,政府对公立机构土地和房屋的免费投入,使得每张养老床位的使用面积达到59平米,显著高于公办民营机构的18.5平米和民营机构的17平米。但其服务的入住老人类型中不能自理老人比例却仅为52%。当然,这其中有养老院提供照护服务类型的差异,但仍可发现公立机构的效率较差。不仅如此,公立养老机构甚至存在包床现象,756张床位尽管入住率为100%,实际入住老人却只有670人。也就是说,其中86位老人可能占用了172张床。这种公立养老资源多被有钱且能自理的老年人群所占用的现象是一种社会效益低下的表现。

另外,公立养老机构每张床位的人力投入也显著高于公办民营和民营养老机构。公立机构平均每张床位的人力投入为3.78人,公办民营为1.64人,民营机构为2.89人。

二是,民营养老机构兼具“高成本、高价格、高效率”的特点。这是因为,在没有来自政府土地房屋、设备投入补贴的情况下,民营养老机构要想发展,既要承受巨大的前期投入成本和后期房屋装修、设备更新等扩大再生产成本,也要在服务质量以及服务内容上下功夫。如表1中的民营养老机构,由于地处养老服务市场竞争激烈的西城区,为了吸引老人,把业务定位在别人不愿做的失能失智老人的养老照护服务上,并通过精简人员结构,使得护理人员占比达到了67.4%。但2015年其6000平米的房屋租赁费用就高达138.9万元;支出成本中用于房屋装修的成本占到15.3%。

注:文中各项指标值根据访谈机构提供的财务数据计算得来。

面对公立养老机构不公平的竞争,民营养老机构发展异常艰难。民政部公布的数据显示,市场份额不足50%的民营养老机构中,能实现收支平衡的大约只有51%,常年处于亏损状态的达40%。在这种情况下,民营养老机构只能选择以提高价格来弥补成本的运营方式提供养老服务。

公立养老机构“物美价廉”甚至“一床难求”的现象,并不是因为其服务质量或运营效率有多高,而是因为公立养老机构占用了大量的财政资源,能以较低的价格提供养老服务而已。如果我们假设这家公立养老机构没有来自政府的土地和房屋支持,按照其周边房屋的租金价格(27142平米×60元/平米/月×12个月)计算的话,单纯依靠向老人收费,其收费价格至少要提高2400元,即人均6100元/月。

而民营养老机构表现出“高收费价格、低入住率”也并不是因为其运营效率不高,而是因为民营养老机构得不到政府的补贴资源,为了实现收支平衡,必然要把投入成本平摊到每位入住老人的身上。如果公立养老机构的财政补贴资源能够公平地投向民营养老机构,在其当前的运营效率下,将会带来更大的社会效益和经济效益。

2 部门分割导致养老机构难以提供医疗护理性质的照料服务

以慢性病为主的疾病谱转变以及居民收入水平的提高要求当前的养老服务解决的不仅是吃饭、穿衣、洗澡等日常生活照料问题,更重要的是提供带有医疗护理性质的长期照料服务。但现实是,部门间的“条块分割”体制使得医疗护理性质的照料服务难以提供,导致了另一种形式上的供需不匹配。

具体来说,由于医疗和养老分属不同的行政部门主管,养老机构提供医疗服务需要得到医疗卫生行政部门的许可,而医疗机构要提供养老服务也需要到民政部门进行审核。但在当前的卫生行政系统下,养老机构要想提供医疗服务,必须要达到卫生部门区域卫生规划要求的医疗等级水平,这对大部分养老机构来说显然难以满足,特别是对于那些由空闲厂房、学校、社区用房改建而成的民营养老机构。即使养老机构能够设立医疗机构,社会资本举办医疗机构在医疗市场上所遭遇的“玻璃门”在医养结合领域中并不会随之减少。

目前,我国养老机构多通过内设医务室以及与周边医疗机构合作的方式来解决这一困境。但内设医务室的养老机构,能提供的医疗服务也仅限于量体温、输液、给药等简单的医疗服务需求,更不用说“上氧、吸痰”这类复杂的长期护理服务了。这是因为,行政性管制对医务人员这一医疗资源在人事制度和执业方式上的垄断,使得事业单位体制下,去养老机构当医生或单独开诊所做康复护理并不是一个“明智”的选择。不仅受制于职业发展空间,还面临执业地点无法注册、职称难评定的问题。这也是养老机构多聘请医院退休医生的原因。

而与周边医疗机构进行合作的医养结合方式同样面临较多困难。在当前公立医院为主导的医疗服务市场上,公立医院缺少的不是患者,而是能“赚到钱”的患者,可以说,养老机构的老人相比于医疗机构的其他患者并没有多大的优先地位。

在上述情况下,由于部门分割带来的医养难融合,老年人群不仅要面临高昂的医疗费用,也给医保基金支出带来压力。

3 人力成本问题

养老机构提供的服务本质上是一种长期、持续性的照护服务,劳动力在这些服务供给上的投入目前没有办法用机器或现代技术所替代,属于劳动密集型服务业。因此,不管对公立养老机构还是民营养老机构来说,人力成本都难以降低,这也可能成为未来制约长期照护服务发展的重要因素。

从长期照护服务劳动力需求情况来看,养老机构人力成本占比较大。案例调查结果显示,公立养老机构在自理和不能自理老人各约一半的情况下,护理员和老人的配比为1:5.5,即一个护理员在一天8小时工作制下可以照护5.5个老人。而公办民营养老机构在其入住老人全部是不能自理的情况下,护理员和老人的配比要达到1:2.7,即一个护理员在一天8小时工作制下只能照护2.7个老人。民营养老机构在不能自理老人占比93%的情况下,护理员和老人配比比公办民营低,为1:5.5,但其护理员工作时间却长达10-12个小时之久。不同所有权养老机构的人力成本占总成本比例分别为51.9%(公立)、36.7%(公办民营)和22.1%(民营)。

从我国人口年龄结构上看,长期照护服务劳动力供给可持续性堪忧。当前我国养老机构的护理员多来自于农村地区45岁左右的妇女或务工人员,随着我国人口年龄结构逐渐由成年型到老年型的转变,长期照护服务行业将面临人员短缺的困境。尽管时下放开了二胎政策,但“远水解不了近渴”。在长期照护服务“劳动强度大,工作时间长”的情况下,除非护理人员工资显著高于其他行业水平,但这显然难以预测。

4 政策建议

针对当前长期照护服务供需不匹配的可能原因,为完善长期照护服务保障制度,提出以下政策建议:

一是,对待公立与民营养老机构应“一视同仁,公平竞争”。当市场存在公平竞争时,养老机构才能在优胜劣汰中不断定位和发挥自身的优势,并根据市场需求情况自动形成多层次、多元化的供给局面。而政府对养老机构土地、房屋以及设备的投入,其最终目的是向民众提供养老服务,促进社会福利事业的发展。但不管是公立还是民营都应被同等对待,不是公立就一定比民营更可靠、更有效率,重要的是激励机制设计。即使政府兜底的“三无、五保”老人也完全可以通过政府购买服务的方式提供。

如,美国从最初的管制长期照护床位和机构数量,走向了公立养老机构的私有化。英国、意大利、德国等欧洲国家,将养老护理服务的提供以购买服务的方式外包给私人或现金支付给老年人直接购买护理服务。其中,英国私人(营利和非营利性质)养老机构占比达40%,NHS公立机构占比仅8%,其余为当地议会委员会举办。

二是,打破部门间行政壁垒,实现医养融合。一方面加强部门间的沟通和协作,减少政策性矛盾的出现。另一方面,在医疗卫生体制改革中,卫生行政部门也应鼓励和放开二级医院转型做康复和护理,以便更好地适应市场的需要。同时,改变现行医疗卫生行业人事管制制度,放开医生自由执业。只有医生自由执业,使医生成为市场的人,才能使得人力资源自由流动,更好地适应医养结合的发展需要。

三是,借鉴国际经验,充分利用非正规就业人员,解决养老机构人员短缺困境。众所周知,人员短缺是养老机构普遍面临的难题,同时困扰着国外的养老服务机构,但通过借鉴其他国家和地区的经验也可以给我们以启示,如德国养老机构提高非正规就业者的数量,在其护理人员类型构成中,全职的比例仅为42%,兼职的比例为41%,偶尔来帮工的比例为10%。除此之外,2014年,德国在中国实施“移工转移民”计划,希望通过引进中国护理人员进入德国长期照护机构担任照顾服务员。英国同样需要通过海外移工来解决本地护理人员短缺问题。尽管我国从海外引进劳动力的可能性不大,但也可以通过增加非正规就业者比例这一思路,把闲散的劳动力充分利用起来。随着“共享经济”的发展,这也是一种可能的选择路径。

参考文献

[1]Forder,J.and S.Allan(2011).Competition in the care homes market,PSSRU Discussion Paper2814.

[2]Rothgang,H.,and Igl,G.Long-Term Care in Germany.Japanese Journal of Social Security Policy,2007,6(1),54-85.

[3]王品.德国长期照护保险效应分析1995-2013[J].人文及社会科学集刊,2014,27(1):135-203.

日本长期照护保险制度的特征与启示 第6篇

关键词：长期照护保险,制度设计,启示

1 制度建立的背景

日本是世界上人口老龄化速度最快的国家。为应对人口老龄化问题,从20世纪60年代开始,日本政府就实施了一系列老年福利政策,特别是80年代和90年代的“黄金计划”和“新黄金计划”风行一时。但是,“黄金计划”的实施导致了严重的财政和管理问题。[1]与此同时,人口老龄化、高龄化以及核心家庭问题日趋严峻,老年人长期照护服务需求呈膨胀性增长。在此背景下,日本政府于1997年颁布了《长期照护保险法》,并于2000年4月正式启动了长期照护保险制度(以下简称“长护制度”)。这一制度的实施,从某种程度上缓解了人口老龄化问题,给日本经济带来了一系列积极影响。

2 制度的特征

日本长护制度属于一种适用全民的强制性社会保险制度,其有效实施得益于独特的运行机制。

2.1 分散而集中的管理体制

在具体规则制定、保费收缴及管理、服务等方面,日本长护制度呈现出“分散而集中”的责任分担管理机制特征。具体表现为:

2.1.1中央政府在长护制度实施过程中起着积极而重要的作用。长期照护保险整体方案、参保条件、受益资格标准、照护服务价格以及共同支付的比例等方面都是由中央政府统一制订、统一执行。政府以强制方式将40岁及以上人口纳入长护制度范围,并要求其按照一定比例缴纳保险费。参保对象分为两类:第一类为65岁及以上人口。该类参保者不受其收入(资产)水平、家庭情况等限制;第二类为已购买医疗保险的40岁-64岁的人口。其中,第一类参保者均可享受该制度提供的所有服务,而第二类参保者只有患与年龄有关的特殊疾病的人才能享受服务。日本长护制度对不同照护等级对应的各种服务,实施全国统一定价,但要求照护服务接受者在消费时必须支付10%的总费用。此外,对被照护者可享受服务支付金额的最高上限也进行了具体规定,超过部分必须由被照护者自己负担。以上各方面的制度标准、制度执行都遵循全国统一原则,由中央政府直接掌控。

2.1.2地方政府在长护制度实施过程中各司其职。日本从20世纪80年代开始实行了福利服务管理权限移交到地方政府的分权化政策。因此,日本长护制度的保险主体由3000多个县级以下地方政府组成,主要负责长护制度的具体实施,如保费收缴及管理、受益资格确定、照护等级评定等事项。各地根据本地区实际情况,设定不同保费水平和提供不同服务内容。第一类参保人的保费从养老金中扣除;第二类参保人的保费与医疗保险费一并收取。长护保险受益资格及照护等级的确定等工作都是由地方政府完成。服务的申请流程复杂,照护等级评定要求严格。首先,申请者向地方照护保险认定审查机构提出申请并递交申请书后,相关工作人员将上门访问,对申请者的生活、运动能力等82项指标进行调查。然后,根据调查结果,对照“支持需要”1、2级和“照护需要”1-5级的标准,对申请者需要照护的等级进行评定。最后,还需将等级评定结果和医生诊断书送至照护认定审查委员会进行审查认定。审查委员会是由保险、医疗、福利等领域的专业人士组成。最终结果会在30天之内反馈给申请者。申请者如对认定结果存在异议,可向县级政府的“照护保险审查会”提出申请,要求重新评定。

2.1.3专业照护师负责服务管理。由专业照护师负责长护服务管理是日本长护制度的突出特点,也是该制度取得成功的一个重要原因。[2]申请人得到照护资格和等级认定后, 可自主选择一名由当地政府提供的专业照护师,为其照护服务的具体实施进行规划。首先,专业照护师根据照护等级评定结果、医生的建议和照护需求者实际情况,制定一份合理的照护服务计划。然后,照护师将此计划交有关机构实施并予以监督。照护计划每半年调整一次。由专业照护人员对照护服务进行管理,减少了消费者的盲目性,有效提高了服务管理质量和效率。为了提高照护师的专业水平和自身素质,2006年,日本政府对长护制度进行了修订,要求对照护师进行强制性再培训,每隔五年对照护资格证进行重新认定。这一举措更有利于促进照护服务管理的有效性和老年人生活质量的改善。[3]

2.2 服务需求的消费者选择机制

长护制度的设计,充分体现了以消费者为中心的理念,在照护服务内容和服务供给方面,消费者均享有自主选择权,改变了以前老年福利服务由政府来决定和提供的做法。

2.2.1消费者可以自主选择服务内容。日本长护保险服务内容广泛,可分为照护服务、器具租借和设施改建两大类。照护服务包括居家照护、社区照护和机构照护服务。其中,居家照护服务项目最多,有访问照护、上门洗澡、居家照护管理指导、日间照料、短期看护等13种服务项目。居家照护服务由专门照护志愿人员上门服务并收取费用;社区照护由社区内的老人日托所、老人活动中心、医疗诊所、保健康复中心等机构为老人提供非长期入住形式的照护服务;机构照护则由福利、保健、疗养型等机构为老年人提供各种服务。为了减轻财政压力,2006年的改革增加了居家和社区的预防性长期照护服务,旨在供那些照护服务需求等级比较低的人进行选择。预防性服务包括小规模多功能居家照护、夜间应对型访问照护、认知症应对型日间照料等6种地区紧密型服务。面对品种繁多的照护服务供给,服务需求者在专业照护师的帮助下,根据自身情况,可以对照护服务内容进行自由选择,从而实现自身消费效用最大化。

2.2.2消费者可以自主选择服务供给方。日本长护制度只提供正式照护服务。服务提供者包括老年社会福利机构、地方公共团体、医疗机构、营利公司等。照护接受者在使用服务的过程中,可以根据情况自由选择服务供给方,而且可以根据服务质量的好坏随时进行更换。

2.3 服务供给的市场竞争机制

在照护服务供给方面,除机构照护服务几乎全部由政府或社会福利团体等非营利机构经营外,日本政府通过引入市场竞争机制,积极鼓励民间和社会力量进入居家和社区养老照护行业,充分发挥了市场配置资源的作用。同时,由于服务价格是由国家统一制定,消费者又有自由选择权,所以服务提供机构只能靠提高服务质量来取胜。这不仅缓解了政府机构照护服务供给不足的压力,满足多层次服务需求,而且在成本控制、服务质量等方面形成了行业竞争机制,让政府以较小代价得到较大社会收益,使有限资源得到了合理配置,确保了服务质量和老年人生活质量的改善。

2.4 多方参与的融资风险分担机制

在融资方面,日本长护制度通过社会保险模式实现了多方参与的风险共担的普惠制服务,对制度运行成本进行了有效控制。对保险费分类收取, 体现出政府财政分级负担、参保人“谁受益谁支付”的特点。该制度资金由政府税收收入和个人保险费两部分构成,分别占50%。政府财政收入的50%分别由中央政府、县级(相当于中国的省,下同)及县级以下政府承担。其中,中央政府负担25%,县级和县级以下政府各负担12.5%。为了平衡地区之间的差距,中央政府会预留5%的资金。50%的保险费由两类参保人自己承担, 其中第一类参保人负担17%, 第二类参保人负担33%。这一负担比例会根据这两类人占总人口比例的变化而进行调整。如2009-2011年,该比例分别为20%和30%。[4]保险费缴纳采取收入调查方式,低收入老年人可以免交。在进行照护服务交易时,政府采取了共同支付政策,个人还必须负担总费用的10%。另外,为了减轻政府财政压力,从2006年起,政府停止对私人疗养院住宿和餐饮成本的偿付,入住者必须按入住“旅馆”一样的价格来支付食宿。[5]在成本承担方面,虽然采取了多方参与的共担机制,但日本政府承担了主要责任,充分体现了公平、公正理念,有效地实现了收入的再分配。

3 对我国的启示

当前,我国正面临快速人口老龄化的严峻形势,全面综合的养老服务产业有序发展势在必行,积极探索长护制度构建的重要性日益突显。日本经过十多年的实践,依靠良好的设计,其长护制度实现了包括受益面的全覆盖、照护质量保证、基金财务的可持续性等多重制度目标,为我国未来长护制度的全面建立提供了良好的经验。

3.1 制度设计必须适应本国社会文化环境

日本将长护保险与既有的养老保险、医疗保险、失业保险、伤残保险一并纳入普遍受益的社会保障体系,并未采取美国等国家的长护商业保险模式。这与日本的社会文化传统有直接关系。这种普遍受益的社会保险模式契合了日本典型的“集体主义”和谐文化特色,从而有利于政策获得广泛的社会支持并被顺利推行。

3.2 制度设计必须充分考虑市场机制的作用

良好的制度设计须同时发挥政府和市场双重机制的作用,从而实现社会公平与效率双重目标。日本政府通过对整个保险方案、受益条款、融资方式等方面的统一设计并执行,实现了将社会资源尽可能配置给有真实照护需求的参保人,并通过让低收入者免费参与、免费享受服务,实现由高收入者向低收入者进行财富转移的收入再分配效应,以兼顾到社会公平目标。而在照护服务提供方面,政府则鼓励社会力量积极参与市场,引入市场竞争机制,有利于促使照护服务供应商持续致力于照护服务质量的提升。市场竞争机制作用的发挥有利于提升长护制度的运行效率。

3.3 制度设计必须充分发挥政府、个人、家庭多方主体的作用

长护制度设计在宏观层面应强化政府的责任和作用,同时也应从微观层面注重发挥个人及家庭的责任和作用。日本政府在成本分担和管理方面承担了主要责任,对制度的成功起了决定性作用。同时,通过照护服务使用时的共同支付方式和个人缴纳保险费的照护成本共担机制等,实现了对个人及家庭义务和参与作用的强化,有利于保障长护制度以较低的成本持续运行。

3.4 制度实施必须有法律作保障

机构照护 第7篇

1 荷兰长期照护制度的历史演变

荷兰正式的长期照护保险制度实施于1968年,在此之前已经有了各种类型的老年照护服务和设施。家庭富裕的人主要通过雇佣佣人提供服务,穷人则进入由宗教机构或慈善机构建立的“穷人院”或“养老院”。上世纪六十年代,适应工业化和城镇化进程,荷兰社会政策理念也做了相应的调整。1965年,社会救助法案(Social Assistance Act)明确指出:当任何人无力承担照护成本时,都有获得财务救助的权利,该权利是“个人化”的,并不依赖于家庭其他成员的收入水平。

荷兰政府一方面通过社会救助等方式为需要照护服务的低收入者或老年人提供帮助,另一方面,也在积极探索通过社会保险融资方式为患有严重长期疾病或身体机能受限的患者提供照护服务支持。1962年,社会事务部部长Veldkamp提出了一个医疗保险计划,希望能够覆盖因身体或精神问题所需的长期照护成本。后经过激烈的争论,于1967年12月14日通过“特别医疗成本法案”(AWBZ),该法案的覆盖范围比较窄,仅覆盖因精神和身体残障而入住护理院(nursing home)及使用设施的支出。制度的覆盖范围虽然十分有限,但从法律意义上说,应该是欧洲第一部专门的长期照护保险法。

上世纪七十年代的经济衰退,使荷兰的社会福利制度遇到了巨大的挑战,被形象地称为“荷兰病”,即:慷慨的社会福利制度与高失业率并存,经济逐渐失去竞争力。为此,荷兰政府积极寻求减轻财政支出压力的措施,其中,降低养老院和护理院的入住人数是有效的选择。经过长期讨论,1977年政府设定了入住养老院的资格条件。此外,中央政府不断调整AWBZ制度的覆盖范围,1989年,居家照护服务(home-based care)被纳入AWBZ制度覆盖范围。为了增加个人选择,1995年荷兰引入了“个人预算”(personal budgets)制度。2007年,通过了“社会支持法案”(Social Support Act,简称Wmo),将家庭帮助服务(home help service)从AWBZ制度中移出,交由地方政府负责。需要明确的是,AWBZ制度是基于“权利基础”(right-based)的制度安排,而Wmo则不确保每个人的社会权利,赋予地方政府非常大的自由决定权。本质上,该制度是作为长期照护“福利削减”的“缓冲器”而存在的,目的是增加个人在长期照护服务中的责任,降低国家的责任。

总体而言,近50年来,荷兰长期照护制度的受益范围不断扩大,由最初的护理院照护逐步扩展到居家照护,受益方式也由提供照护服务(benefit in-kind)到现金给付(benefit incash),服务提供者也逐渐多元化,积极鼓励私人机构和非正规照护者提供服务。

2 荷兰长期照护制度及其运行

目前,荷兰长期照护制度主要包括两部分:AWBZ和Wmo。前者是强制性的、基于供款的社会保险制度,是荷兰长期照护制度的核心。后者是2007年建立的社会支持制度,将家庭帮助服务等从AWBZ制度中分离出来,由地方政府负责运行。本部分将从融资、待遇给付、服务递送等方面对制度的实施进行分析。

2.1 融资

2.1.1 长期照护保险制度融资(AWBZ)

根据《特别医疗支出法案》规定,长期照护保险制度资金来源主要有三个渠道:强制性保费、使用者付费以及一般性税收。其中,强制性保险费为最重要的资金来源渠道,约占70%,一般性税收占22%,使用者付费比例为8%。从融资来源构成看,与韩国的长期护理保险制度非常类似。

第一,强制性保费。保费费率为12.15%,由税务办公室(Tax office)通过收入和工薪税征收系统筹集,保费划入健康保险理事会(CVZ)管理的特别医疗支出基金(AFBZ)。

第二,一般性税收。健康保险理事会每年都会提出AFBZ基金的总预算,国家据此确定每年对长期照护保险制度的预算资金支持规模。

第三,使用者付费。长期照护服务受益者需要根据收入水平等承担一定比例的服务费用。根据不同的服务类型,使用者付费的标准也不同:(1)如果是居家照护服务,使用者每小时最高支付12.6欧元,个人自付水平除考虑收入外,家庭成员数量以及是否超过65岁都是重要考量因素。(2)机构照护的成本分摊方案包括高和低两个标准。照护服务接受者最初的六个月或者配偶也需要接受照护服务的,按低的自付标准支付服务费,每月需支付个人税后收入的12.5%,最低为141.2欧,最高不超过741.2欧。如需按高标准分摊成本,个人每月最高支付不超过1838.6欧元。服务使用者缴纳的费用由中央管理办公室(CAK)负责征收,资金进入AFBZ。

2.1.2 社会支付服务融资(Wmo)

《社会支持法案》规定,该制度的资金主要来自于中央对地方的财政拨款以及使用者付费,各地可自行确定服务使用者付费标准。当上述两个渠道存在缺口时,由地方政府负担,或者调整使用者付费标准;当中央对地方拨款存在盈余时,地方政府可以自由支配。

中央预算拨款涉及两个层面的问题:第一,宏观预算(Macro Budget):中央政府向地方政府拨款的总规模;第二,微观预算(Micro Budget):中央用于社会支持服务的拨款如何在各地之间分配。宏观预算由中央政府每年根据社会和文化规划局(SCP)的研究建议确定,主要考虑服务使用量及其价格因素:(1)使用量指数:75岁以上人口的变化以及需要照护服务的人数变动。(2)价格指数:健康部门工资的变动和家庭消费价格指数变动的加权平均,前者占90%。从预算资金情况看,宏观预算分配不存在问题,但区域之间的资金使用存在差异,大约11%的地方超预算5%以上,16%的地方仅使用了预算资金的75%。

2.1.3 资金规模变动

荷兰长期照护资金支出规模呈不断上升趋势,2003年占GDP的比重为3.5%,2012年增加到4.14%,与瑞典比较接近,但远高于其他国家(图1)。有研究表明,随着人口老龄化的不断加剧,如维持现有政策不变,到2040年,将达到GDP的7-9%。

资料来源:文中图表数据均来自Eurostat和OECD Datebase,经计算整理而成。

2.2照护服务

2.2.1服务内容与类型

从制度覆盖范围看,AWBZ制度主要包括:1、有关日常生活能力的个人照护,包括洗澡、穿衣、入厕、吃饭喝水等;2、护理,比如伤口处理、打针、应对疾病的咨询等;3、指导,比如帮助客户组织和管理日常生活以提高生活质量,日间照护、生活习惯和行为指导等;4、慢性病人照护,比如痴呆病人的照护服务;5、住宿,如需居住在长者住屋(sheltered housing)或者在护理院等机构接受连续监护服务。2007年开始实施的《社会支持法案》,主要负责提供居家照护服务,比如家庭帮助、轮椅服务、交通服务等。

荷兰照护服务接受者的数量不断增长,2007年为61.2万人,2012年增加到78.3万人(表1)。从服务接受者的结构看,呈现出如下特点:第一,机构照护比重高,2010年接近40%。荷兰机构照护服务的比重不仅高于社会保险模式的德国,而且远高于斯堪的纳维亚国家的瑞典、挪威和丹麦。第二,不同年龄结构人群的照护服务需求差异较大。表1数据显示,80岁以上高龄老人中,超过50%的人接受正规照护服务,而65岁以上老年人的比重约为20%。

2.2.2 资格条件

荷兰长期照护制度是基于需求的待遇给付制度,覆盖范围广,只要通过专门机构的评估即可享受相应的照护服务。荷兰成立了照护服务评估中心(CIZ),作为对照护服务申请者进行资格审查的机构,该机构没有任何财务激励,享有完全、独立、客观的评审权。一般而言,CIZ的评审分为四个步骤:

第一步,对申请者身体失调或受限程度进行评估,除此之外,还会考虑申请者的其他社会条件,包括“正常照护”(usual care)和非正规照护的可获得性,以及其他已获得的福利、教育、照护以及居住等待遇。其中,“正常照护”指照护持续期低于三个月且每周低于8小时的照护服务,认为这些照护服务完全可以依靠家庭成员或亲戚等非正规照护实现,并且不会给对方带来压力。

第二步,申请者的相关问题如何解决?CIZ首先考虑通过治疗、调整环境或者使用医疗器械等方式,是否可以解决或缓解申请者遇到的问题。如果不能,在考虑提供正规照护服务之前,先从以下三个渠道寻求解决办法:接受正常照护;使用其他公共融资渠道提供的服务;使用每个人都可以获得的普通服务。

第三步,志愿照护服务者的角色。除了考虑家庭成员可以提供的“正常照护”服务外,CIZ在评估过程中也会考虑志愿照护服务的数量和质量。

第四步,决定居家照护还是机构照护。当照护服务申请者需要在保护性环境中居住,或者治疗性居住或者永久性监管,CIZ将会做出机构照护的决定。但如果申请者偏好居家照护,在符合一定条件的情况下,比如临终照护或儿童照护,CIZ也会同意提供居家照护服务。

第五步,CIZ作出正式的照护服务决定,并告知申请者。

一般申请者的照护服务评估周期为5年,如果申请者在此期间认为服务类型和强度无法满足自身需求,可以向CIZ提出重新评估申请。对于Wmo服务的评估,地方政府可以委托CIZ进行,也可单独成立相应机构进行评估。

2.2.3 服务递送

照护服务申请者通过评估后,如果是居家照护服务,个人可以选择接受照护服务或现金收益;但如果是机构照护,则只能接受照护服务。

区域照护服务办公室是由区域内比较活跃的保险公司运行的独立机构,经政府授权,充当区域内照护服务购买者的角色,由其与照护服务提供者就服务的价格和质量进行协商谈判。为了提高个人选择权,制度规定个人也可以在经过区域照护服务办公室审核的服务提供者中间自由选择一家或几家提供相应的服务。区域照护服务办公室不承担任何财务风险,但如果绩效较差,政府有权重新选聘新的保险公司承担相应职责。

如果选择现金收益,照护者会通过“个人预算”的形式收到购买既定数量照护服务所需的资金,由其在市场上购买相应的服务,也可用以支付给为其提供非正规照护的家庭成员或其他非正规照护者。但选择现金收益的受益者的预算金额低于接受同等数量的照护服务所需资金的25%,理由是认为个人购买服务的效率更高,而且价格水平会更低。

《社会支持法案》下的家庭帮助服务受益者也可以选择接受照护服务或现金收益,但不提供机构照护服务。如果选择照护服务,则由地方政府在市场上购买服务。地方政府在选择服务提供者时,会重点考虑服务质量和价格。

3 荷兰长期照护制度的挑战

荷兰长期照护制度经过近50年的改革发展,在服务质量、服务可获得性和成本控制等方面做了积极的努力。但是,制度运行过程中也面临着一系列问题。

3.1 长期照护成本不断提高,面临着巨大的成本压力

影响一国长期照护总成本的因素主要包括:人口结构与长期照护制度的待遇给付水平。在制度不变的情况下,人口年龄结构与健康状况直接影响潜在受益人群的规模。

根据预测,荷兰人口老龄化程度将不断加深,2030年65岁以上老年人比重将由2013年的16.8%增加到24.1%,2060年为27.4%;与此同时,高龄老人的比重也显著增加,2013年80岁以上老人的比重占65岁以上老人的比重为24.9%,而2030年将达到29%,2060年更到40.6%。此外,荷兰各年龄阶段自测身体功能受限的比重在增加,说明国民的身体健康状况恶化(图2)。

从人口年龄结构和健康状况的数据中可以发现,荷兰未来长期照护制度面临极大的财务压力,有研究预测,如维持2010年待遇水平不变,2060年长期照护服务支出占GDP的比重将从3.8%提高到8.4%,远高于欧盟平均水平(2010年为1.8%,2060年为3.6%)。

3.2 不同制度间的协调问题突出

荷兰健康保健系统中,涉及到不同的制度安排:医疗保险制度(ZVW)主要用于治疗性疾病(curative care)的诊治,长期照护保险(AWBZ)主要承担因身体、精神或意识等原因导致的身体机能下降、自理能力降低所需要的长期照护服务支出,而社会支持服务(Wmo)则用于因自理能力降低所需要的家庭帮助服务的支出。不同制度之间各有分工,但也存在着职责交叉的问题,比如一些疾病(比如中风、整形外科等)在医院治疗后还需要进行康复治疗,出院后如果继续在护理院治疗,则相应的支出由AWBZ承担。为了使长期照护制度集中在慢性病以及长期照护服务领域,荷兰政府2008年将精神疾病的治疗从AWBZ中划出,由ZVW负责;2011年,将康复治疗期间的支出也纳入ZVW。

但是,这些微调并未从根本上解决不同制度之间的协调问题,主要体现在:当一个人需要不同类型的服务时,由于分属不同的制度,管理运营主体也不同,个人首先需要解决在哪里申请服务及申请何种服务的问题;其次,因不同服务的评估机构不同,申请者需要多次向不同的评估机构提交评审资料;最后,受益者可能会接受来自不同机构和不同专业人员提供的照护服务,而不同服务提供者之间也缺乏协调,可能影响服务效果。

此外,由于制度间职责分工,也存在“搭便车”的问题,降低了照护服务的总体效益。比如,如果地方政府增加对具有自理能力的独居老人家庭支持服务的供给,会大大降低其因意外事故受伤导致自理能力下降的概率。但由于缺乏有效的激励机制,地方政府显然缺乏足够的动力提供此类服务,因为成本由地方政府承担,但ZVW和AWBZ制度都会从中受益。

3.3 非正规照护与正规照护

随着人口年龄结构的变化以及长期照护服务的公共支出规模不断增大,荷兰政府不断调整长期照护服务的制度结构和照护服务的慷慨程度,提高长期照护服务的自我依赖(self-reliance)逐渐成为一种新的准则。但福利水平削减也产生了一系列后果:

(1)非正规照护者面临的照护压力和强度增加。有研究显示,随着正规照护服务的削减,非正规照护者的照护强度不断增加,照护服务每周8小时且持续3个月以上的人数2001年约75万人,2008年增加到110万人。与此同时,照护服务者的压力也显著增加,2001年有约30万非正规照护者因负担过重而导致健康问题、工作与照护的冲突或者收入损失等,2008年增加到45万人,增长了约50%(表2)。

(2)照护服务需求得不到有效满足。荷兰长期照护服务削减,尤其是2007年通过的《社会支持法案》有一个隐含的前提是认为有许多照护服务并不是必须的,可以由未经培训的非正规照护者来满足。但正规福利削减之后,非正规照护者并未完全承担起相应的照护责任,被照护者的福利受损。阿姆斯特丹大学学者的一项调查显示:约39%的受访者认为削减后的照护服务被部分或完全替代,其中51%认为还需要额外的服务;另外61%的受访者没有收到任何替代服务,其中62%的人认为有服务需求。

4 启示

荷兰作为欧洲国家中最早建立专门的长期照护保险制度的国家,经过近50年的改革发展,制度建设不断完善,为国民提供了高质量的照护服务。欧洲经济政策研究机构网络(ENE-PRI)开展了一项长期照护制度绩效评估的研究,荷兰除了财务负担指标得分偏低外,照护服务使用者的生活质量、照护服务质量、制度公平性三项指标得分非常高,而且其总体绩效高于国内学者非常关注的德国。荷兰的经验对于我国长期照护制度建设提供了有价值的参考。

4.1 处理好正规照护与非正规照护的关系(即政府与家庭的关系)

根据政府和家庭在长期照护服务中的责任,有学者将欧洲国家的长期照护制度分为斯堪的纳维亚模式、欧洲大陆模式和南欧模式。荷兰长期照护制度特征更接近于斯堪的纳维亚国家,而且国民对于照护服务供给责任的观念也与北欧国家类似。作为欧盟委员会民调机构的“欧洲晴雨表”(Eurobarometer),2002年开展的一项调查中问到“如果老人自理能力下降需要照护服务时,应该由谁提供”时,不同国家的被调查者的反应差别非常大,其中,荷兰与斯堪的纳维亚国家的被调查者的反应非常接近,认为应由家庭提供的比例非常低,仅为22%(图3)。这也充分说明在荷兰,获取正规照护服务被认为是最重要的长期照护服务手段,国家在长期照护服务中扮演着最重要的角色。

但是,荷兰的制度也给财政带来的了极大压力,尤其是随着人口结构变化,制度的财务可持续性面临挑战。为此,从上世纪90年代开始,荷兰通过增加使用者付费、设置预算封顶线、增加家庭责任等方式,降低“福利依赖”程度。荷兰长期照护制度调整改革的本质是重新定位政府与家庭在长期照护制度中的责任。不仅荷兰,其他欧洲国家长期照护制度改革也是不断矫正政府与家庭、正规照护与非正规照护关系的过程。

因此,在我国长期照护制度构建的过程中,要综合考虑照护服务需求者的规模和结构特征、可获得的照护服务资源(正规或非正规)、其他条件(年龄、性别、收入条件等)的基础上,选择适合我国国情的制度模式,妥善处理好政府和家庭在长期照护中的责任。

4.2 处理好政府与市场的关系

荷兰长期照护制度的改革也是不断调整政府与市场关系的过程。政府逐步由照护服务的生产者转向服务的购买者和市场的监管者。一方面,市场机制在长期照护服务领域中的作用越来越大,主要表现在:逐步放宽社会资本进入长期照护服务市场的领域,准许营利性照护服务提供者进入市场;引入竞争机制,强化个人对照护服务机构的选择权。市场竞争对降低服务价格与提升服务质量发挥了积极作用。数据显示,2008年家庭帮助服务的成本价格为每小时21.54欧元,而实际支付价格仅为19.14欧元。另一方面,政府加强市场监管,确保照护服务的质量。荷兰健康服务监管局(IGZ)主要对照护服务质量和照护服务从业者的资格进行监管。荷兰健康服务局(NZa)主要负责照护服务机构的市场监管,包括机构间的并购行为的审批、照护服务最高限价等。此外,荷兰政府为了鼓励非正规照护者承接更多的服务需求,出台了相应的激励政策:2001年通过的《工作和照护法案》(Work&Care Act),准许非正规照护者暂时离职;2006年又引入了“生命储蓄计划”,允许在职者储蓄工作时间,以抵消照护家人时离职的时间;2009年,引入了“非正规照护者津贴制度”。

充分调动政府与市场的资源为长期照护需求者提供充足的照护服务,是各国面临的重要挑战。尤其是随着人口老龄化程度的不断加深,供给与需求的矛盾将更为突出。因此,在我国长期照护制度构建过程中,也要处理好政府与市场的角色定位,充分动员社会资本和社会力量,而政府要充当好市场监管者、政策引导者和资金供给者角色。

4.3 处理好不同制度的衔接与协调问题

长期照护制度是一个系统,是由一系列与之相关的政策法规组成的一个政策体系。因此,高效的长期照护制度应注重不同政策之间的衔接和协调配合。荷兰AWBZ制度是长期照护制度的核心,2007年又引入了Wmo制度。除此之外,荷兰医疗保险制度、家庭津贴制度、社会救助制度等都与之密切相关。由于不同制度的管理运行主体、资金来源渠道、受益资格等不同,如何合理定位不同制度的角色功能,协调制度的运行是荷兰长期照护制度面临的重要挑战。

荷兰长期照护制度面临的这一突出问题,对我国制度构建有一定的警示意义。在长期照护制度建设中,要注意不同制度间的功能定位与协调配合,处理好中央政府与地方政府的关系,最大程度地降低内耗,提高制度运行绩效。

参考文献

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我国长期照护人员培训的研究进展 第8篇

关键词：长期照护,培训,养老问题

人口老龄化对社会的影响是多方面的, 尤其是快速增加的老年高龄人口, 对在老年人的日常生活、医疗保健、长期护理及文化娱乐等方面的服务提出了新的要求, 从而增加了老年服务提供的难度[1]。在这个群体中, 70%的老年人患有2种以上的慢性病, 尤其是高龄失能老年人则需要更多的医疗设施、场所、人员以及相应的服务体系来应对, 因此长期照护服务是至关重要的[2]。

长期照护服务是指由经过教育培训的照护服务人员为完全或部分丧失生活自理能力的老年人提供长期照料服务, 其显著特点是保健护理与生活照料的结合, 为老年人的日常生活照料提供了专业性援助, 有效的提升了老年人的生活质量。我国目前的长期照护服务的专业化发展尚处于探索阶段, 上海、浙江、北京等省市都进行了各种形式的尝试, 并取得了一些效果。尤其目前机构照护压力增加及家庭经济负担加重, 使得居家照护服务成为社会关注的重点, 同时老年人也更愿意居家获得照护服务, 但正式护理资源不足[3], 使得非正式照护在长期照护中起着重要的作用。而对长期照护人员的培训需求研究是人员培训工作基本程序的关键环节, 是保证培训的内容方案、教学方法和培训效果的关键步骤。

1 长期照护服务人员现状

我国目前的长期照护人员数量较少并且素质不一, 目前居家养老照护服务的现状是一方面高龄失能老人本身护理难度大、家属对护理质量要求高, 另一方面收入偏低、精神压力大、社会地位低等因素, 导致目前从事这个行业的人群特点是, 大多年龄在40岁~55岁之间、文化程度相对较低[4], 大多数来自农村务工或下岗人员, 上岗前接受的相关培训甚少, 基本上是边干边学。

有研究显示, 照护者对日常照护常识不了解[3], 使得长期照护服务普遍缺乏专业性, 而长期照护与一般老年照料或家政服务的区别就在于它的专业性[5]。基于目前这种现状, 加之长期照护基本上都是一些低技术服务 (Low-Tech services) , 对这些人员进行规范化、多层次的培训已被国外和国内的经验证实具有可行性。定期进行相关技术方面的培训, 可以使他们能够掌握更高的日常照护的知识和技能, 满足服务对象的需求, 另一方面因技术的提高, 也可相应提高其工资待遇。

2 长期照护人员的培训现状

2.1 长期照护人员的需求及影响因素

长期照护人员由于大多数受教育程度相对较低、接受的岗前培训少甚至没接受过系统的岗前培训, 除给予老年人日常生活的照料外, 对护理技术操作了解不多, 很难满足服务对象快速增长的护理需求[6], 导致她们在很长时间内工资待遇较低, 社会地位和自我认同感较低的处境, 而长期照护人员为了提高自身的护理水平, 同时也能增加经济收入, 更加愿意接受相关的培训。

影响培训需求的因素主要有年龄、学历、工作时间等[7], 部分长期照护人员年龄偏大, 在学习的过程中感觉吃力、集中力很差、记忆力下降, 会明显降低培训的意愿。大部分长期照护人员学历层次偏低, 对培训内容理解力差, 导致自信心下降, 也会降低培训的意愿。还有小部分因为工作时间与培训时间相冲突, 对自我的认知还不够充分, 部分长期照护人员仅仅将其视为自己的谋生之路, 轻易的放弃培训的机会。基于上述的原因, 导致长期照护行业发展滞后, 长期处于较低的水平。

2.2 长期照护培训现状

目前从事长期照护培训的机构和人员不一, 如劳动保障部门组织的下岗无业人员的照护岗前培训, 以培训初级长期照护人员为主;经济发达地区由政府牵头建设的养老照护培训基地, 也有部分医疗机构和护理院校组织的不定期培训等, 培训内容以最基本的照护知识为主, 但取得养老照护培训资格证上岗的人员远不能满足社会的需求。

3 建议

人口老龄化已经成为制约社会经济发展的重要问题, 引起社会疾病的负担加重, 将成为社会发展的障碍, 我国长期照护服务的专业化发展尚处于探索之中, 如专业化发展问题、服务的连续性问题、政府的政策及规范化管理问题、培训的方向和内容等。

(1) 建立规范的长期照护制度, 即可缓解日益增长的机构长期照护供给与需求的矛盾, 又可起到推进老年人社会保障制度发展的目的, 整合社区老年人服务资源, 引进专业护理力量, 建立长期照护服务平台, 促进正式照护与非正式照护的对接。

(2) 建立完善的长期照护培训体系, 明确培训目的、方法、时间。应将传统的讲授法和情景模拟法相结合, 增加其实践操作的机会。除了提高其基本的知识和技能, 也应重视塑造其个人的品质、职业道德。还应根据其文化水平、年龄差距、时间不同安排不同的培训类别, 以满足更多人的需求, 提高长期照护人员的总体水平。其次强化监管的制度, 大力发展养老服务行业。应建立培训评估的体系, 以监督和评价培训的效果, 量化各种所需的指标, 测试是否达到培训的标准。还应加大财政的投入, 鼓励养老机构和职业培训学校积极的开展长期照护人员免费培训的业务, 适当给予其经济补贴, 以减少长期照护人员的流失。长期照护服务人员自身应加强学习, 提高自身要求, 这是素质提高的根本途径, 长期照护人员只有充分认识到自我素质的重要性和工作的价值, 才会采取切实的行动积极的配合。

(3) 建立有资质的长期照护培训机构。基于目前长期照护人员的服务能力现状, 不论是专业、半专业或非专业的工作人员, 必须接受教育及定期的在职训练, 才能提升长期照护的服务质量。建议进一步完善培训机构的资格准入制度, 从培训时间、培训项目、资格认定、认证上岗等方面规范了照护人员的培训, 逐步建立规范化的培训机构, 为高龄失能和残障人员提供更有品质的长期照护服务。

参考文献

[1]张友庭.人口高龄化趋势及长期照护制度研究:以上海为例[J].上海城市管理职业技术学院学报, 2004, 4:56-60.

[2]徐新鹏, 王瑞腾, 肖云, 等.冰山模型视角下我国失能老人长期照护服务人才素质需求分析[J].西部经济管理论坛, 2014, 1 (25) :84-88.

[3]陈雪萍.以社区为基础的老年人长期照护体系构建[M].浙江大学出版社, 2011.