亚硝酸盐中毒事故调查

亚硝酸盐中毒事故调查（精选8篇）

亚硝酸盐中毒事故调查 第1篇

1 事发经过

2008年4月23晚18:00左右, 如东县某镇农民街居民缪某一家两口和保姆在家进餐, 其中管某 (缪某爱人) 进餐后数分钟内出现恶心、呕吐, 后神志不清, 随后缪某、保姆也相继出现恶心、呕吐, 头痛、头晕、呼吸困难等症状, 三人立即被送到当地镇医院接受抢救、治疗。接诊医生于19:11报告给“110”、“120”。管某系中风患者, 体弱多病, 生活不能自理, 饮食起居需别人料理, 到医院后经近两小时抢救无效而死亡。县急救中心“120”于20:45到当地镇医院, 将缪某及保姆接到县人民医院ICU重症监护病房, 施行抢救, 经使用亚甲蓝和对症治疗, 二人病情相继好转, 最后痊愈出院。

2 现场调查及监测结果

2.1 流行病学调查

该3名中毒患者分别是缪某, 男, 94岁;管某, 女, 87岁;管某的保姆, 女, 61岁, 三人一起起居, 最近一次共同就餐时间为4月23日18:00, 当时共同就餐食物有粥、粉丝及炒青菜头。就餐时现场有4人, 除一人 (系管某的孙女) , 因未就餐, 亦没有任何症状外, 其余三人在就餐后在数分钟内先后出现不同程度的中毒症状。周围邻居未发现有类似症状的患者。根据病人症状和现场情况, 初步判断可疑中毒食物为食用的粥, 可疑来源为自来水。随即对共同就餐所剩余的食物 (粥) 、呕吐物进行了采样, 并采集了该户及周围居民家的自来水龙头的水样, 同时采集了供水单位当地自来水厂厂区1号井和2号井的水龙头水样 (缪某家的自来水来源于1号井) 。

2.2 卫生检查情况

中毒人员缪某家所处位置在该镇农民街, 所使用的自来水由当地自来水厂1号井供应, 该水厂有除铁装置和消毒设施, 2008年4月23日下午因居民小区管道维修施工, 故于14:30~17:00期间1号井曾暂停供水。

根据自来水管网分布图, 从缪某家沿管网向周围排查发现与缪某住所向东间隔5户人家有一小型化工企业。该小化工企业当天下午生产的工业用促进剂产品含有高浓度亚硝酸盐, 生产用水也为当地自来水厂供应的自来水, 与缪某家处于同一管网支线, 用水时用塑料软管从水龙头直接接水。经对操作工左某进行调查, 2008年4月23日14:00左右开始生产促进剂, 19:00时结束。生产时, 左某先将亚硝酸钠放入缸内, 然后用塑料软管接在自来水龙头上放水, 塑料软管一端接水龙头, 一端垂挂在生产缸内, 水龙头没有防止倒流装置。在当天下午自来水厂停水期间, 左某没有及时关闭水龙头。通过走访调查, 该镇自来水厂1号井供水区域内再没有发现生产类似产品的企业。

2.3 实验室检测

2.3.1 对患者有关样品的检验

经对患者管某的呕吐物、保姆的胃内容物作亚硝酸盐定性检验, 结果均呈强阳性;检测缪某的血样高铁血红蛋白 (Hb) , 结果Hb含量为4.4%, 远高于正常值 (<2%) [1]。对缪某家剩余食物 (粥) 进行亚硝酸盐定性检验, 结果呈强阳性。

2.3.2 自来水样品检测情况

对缪某周围4户自来水用户水龙头水样经亚硝酸盐含量检测, 结果分别为:246mg/L、14000mg/L、1 232mg/L、147mg/L, 均严重超标;供水单位厂区水水样亚硝酸盐含量均合格[2]。

2.3.4 对缪某家自来水管网上游的小型化工企业的有关检测

亚硝酸钠生产缸内残留液的亚硝酸盐含量为160 000mg/L;另一只生产其他产品的缸内残留液的亚硝酸盐含量为62mg/L;白色进水软管和深色进水软管内残留液的亚硝酸盐含量均为0.12 mg/L。

3 中毒原因分析及结论

3.1 中毒原因分析

3名患者的临床症状典型 (恶心、呕吐、紫绀、呼吸困难) , 潜伏期短 (数分钟) 。有共同的就餐史, 在共同的剩余食物 (粥) 中检测出高浓度亚硝酸盐, 在患者的呕吐物、胃内容物中均查出高浓度亚硝酸盐。患者血液中高铁血红蛋白明显升高, 对患者治疗使用特效解毒药亚甲蓝有效, 没有共同就餐者没有症状。对照《食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则》 (WS/T 80-1996) , 确认为这是一起亚硝酸盐引起的中毒事件。

3.2 毒物来源及原因分析

根据现场流行病学调查、实验室检测结果及现场卫生检查情况等, 可以确定引起本次中毒的亚硝酸盐来自被污染的自来水, 自来水中的亚硝酸盐来自于与中毒患者缪某家处在同一自来水管网支线的该小型化工企业。该企业于事发当日下午生产含有高浓度亚硝酸盐的促进剂, 取水装置上未采取防倒流泄漏等安全设施, 在自来水厂突然停水时, 导致自来水管网内形成负压[3], 使生产缸内的高浓度亚硝酸盐溶液通过接水软管倒流进自来水管网, 污染了自来水, 导致了这起事故。

4 事件处理经过和现场采取的应急处置措施

本起中毒事件发生后, 在当地卫生行政部门的领导下, 县疾病预防控制中心和县卫生监督所人员迅即赶赴现场开展调查处置。通过流行病学调查、现场卫生学调查, 结合实验室检测, 在第一时间内查出了亚硝酸盐中毒的原因, 并及时通报当地经治医院。经治医院采取积极有效的对症治疗和亚甲蓝解毒治疗, 除一人经抢救无效死亡外, 其余两名中毒患者病情相继好转, 并痊愈出院, 无继发病例。

4月23日当晚在自来水管网水样检测出亚硝酸盐后, 立即责令当地自来水厂停止1号井饮用水的供应, 并对管网干道进行彻底冲洗, 冲洗至少4小时。建议当地政府立即通知管网内所有用户停止饮用自来水, 并开放所有水龙头排水, 排放时间至少4小时。经过对1号井供水区域全线管网的全面清洗, 市、县疾控机构在24日11:55~13:15对该区域全线水质进行了抽样检测, 亚硝酸盐含量均符合国家生活饮用水卫生标准。于24日18:00部分恢复供水。此后对受污染的支线管网再次全面排水清洗, 并经采集水样检测, 于25日17:30对全线用户恢复供水。

在停止供水期间, 建议当地政府采取应急供水措施, 保障居民用水。同时要求密切关注当地供、用水情况, 建立严格的日常管用水机制, 确保类似事件不再发生。

5 讨论与建议

5.1 讨论

亚硝酸盐毒性较强, 毒理学毒性分类属“剧毒”类, 人体摄入0.3~0.5g便发生中毒, 致死量为3g。亚硝酸盐中毒潜伏期很短, 一般中毒潜伏期30min~2h, 食入量越大, 则症状越严重, 如抢救不及时, 可在2h内死亡[4,5,6]。本起中毒事件中3名中毒患者出现中毒症状非常迅速, 仅有几分钟, 一方面与患者短时间内食入被高浓度亚硝酸盐污染的自来水所制作的粥有关, 另一方面3名患者年老体弱, 机体耐受性差、抵抗力弱。自来水管网受到高浓度工业亚硝酸盐污染, 一般情况下危害范围广泛, 引起中毒的人数一般不会仅是一家。本例中毒事故中仅有缪某家三人发生中毒, 分析原因可能有以下几点:⑴中毒的缪某、管某均年事已高, 并请有专职保姆, 平日事情不多, 晚餐时间一般比较早, 事发当日也早早就做了晚饭, 开始就餐后数分钟就发生了中毒, 立即在当地群众中造成影响, 停止了可疑的自来水使用;⑵引起污染的小化工企业与缪某家同处于自来水管网的一个支线上, 均处于末端位置, 且自来水厂停水一段时间后又恢复供水, 持续的水压使绝大多数高浓度亚硝酸盐集中在该支线管网, 仅有少部分或极少部分亚硝酸盐进入管网主干道并被稀释;⑶由于发现及时, 通报信息迅速, 采取措施果断, 当地所有用水户在第一时间内得到了相关信息, 并配合全线管网清洗, 从而没有发生新的中毒病例。

污染来源的唯一性是本起事故中追究相关当事人责任的关键。由于自来水管网分布范围广而复杂, 且相互贯通, 可能的污染来源也很广。本起事故中确定该小化工企业为唯一污染来源地, 除了依据实验室检测、现场勘察、当事人的陈述等资料外, 对全线自来水供水区域进行了排查, 也排除存在其他污染来源的可能性。

随着新农村建设的不断深入, 农村集中式供应自来水越来越普及。然而当前农村集中式供水中存在的一些问题也是不容忽视的。本起事故中至少有以下几个问题:⑴自来水厂内部管理有缺陷, 水厂停水检修, 理应及时通知各用水户, 本起事件中自来水厂突然停水也是导致事故发生的原因之一;⑵供水管网中存在私拉乱接的现象, 农村普遍存在将自备小井水管道与自来水管道相接的现象。本起事故中操作人员人左某用软管直接从自来水龙头接水, 并将软管的另一头直接垂挂于亚硝酸盐生产缸内, 没有采取防倒流措施, 这是导致事故发生的直接原因;⑶工业用水与居民生活用水使用同一供水管道, 没有安全隔离措施;⑷有关部门对有毒有害的化工企业监管缺失, 化工企业安全生产意识不强, 安全生产措施末到位等也是导致事故发生不可忽视的原因。

5.2 建议

⑴各自来水厂要切实加强内部管理, 尤其在管水工作中, 要做好自来水管网的日常维护, 避免自来水管道的私拉乱接, 将工业用水与居民生活用水供水管道尽量分开, 避免混用;建立健全相关工作制度, 并保证落实到位;⑵安全监管部门要加强对有毒有害的化工企业的监督管理工作, 各生产企业要加强安全生产意识, 配备必要的安全生产设施, 采取必要的安全隔离措施, 以防止有毒有害物质的泄露污染;⑶卫生监测部门要加强水质卫生监测工作, 对发现的问题要进行综合分析, 并及时提出技术处理建议供有关部门作决策时参考。

参考文献

[1]周恒铎.职业中毒检验[M].北京:人民卫生出版社, 1976.

[2]GB5749-5750.13-2006.国家生活饮用水卫生标准及标准检验方法.

[3]孔庆蓉, 江春波, 焦云乔.南水北调中线自流式加压泵站泵后负压分析[J].南水北调与水利科技.2007, 5[6]:13-15.

[4]郑鹏然, 周树南.食品卫生全书[M].北京:红旗出版社, 1996.

[5]胡晓抒, 袁宝君.食源性疾病的预防控制[M].南京:南京大学出版社, 2005.

亚硝酸盐中毒事故调查 第2篇

2015年10月13日5时45分左右，承德平泉县金烨石灰厂发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失约300万元。

接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成平泉县政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。10月13日下午，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德平泉县金烨石灰厂 “10〃13”中毒事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

平泉县金烨石灰厂位于平泉县小寺沟镇汤道沟村，原为国峰灰石矿的灰窑车间，平泉县国峰灰石矿于2008年自行建设Ф6×18米石灰窑4座。2009年4月，由本矿中剥离出来，成立平泉县金烨石灰厂。2009年7月2日，经平泉县发改局备案为“节能环保型石灰立窑建设”项目，建设6×18米节能环保型石灰窑6座（平发改投资备字[2009]47号）。2011年7月，平泉县发改局调整了部分建设内容，将原建设6×18米节能环保型立式石灰窑6座调整为6×18米节能环保型立式石灰窑4座，6×28米节能环保型石灰窑2座，建设年限为2009年7月至2012年6月（平发改函[2011]15号）。2012年3月26日企业名称由原“平泉县小寺沟镇国峰灰石矿”变更为“平泉县金烨石灰厂”（平发改[2012]29号）。2012年3月，承德市环境科学研究院对该厂进行环境影响评价，并出具《平泉县金烨石灰厂年加工生产20万吨冷石灰项目环境影响报告书》。2012年6月27日，平泉县环保局对该厂《环境影响报告书》予以审批，明确该厂“石灰窑烟气采用低硫燃料＋窑体自身脱硫＋窑顶集气罩＋水浴除尘器（投加石灰脱硫）＋35m烟囱高空排放”（平环[2012]24号）。2014年4月，建设Ф6×28米节能环保型立窑2座，2015年4月投入试生产。

该厂工商注册为个人独资企业，法人代表古建军，《工商营业执照》（注册号***4831，注册时间为2015年4月16日）、《组织机构代码证》（证号：59991726-0，有效期至2016年7月10日）、税务登记证等证照齐全有效，经营范围为石灰加工、销售，总投资4906万元,设计处理石灰石36万吨/年,生产石灰20万吨/年。总占地面积18000平方米，厂区东部为生产区，建筑面积2600平方米，厂区西部为生活办公区，建筑面积1000平方米。

2014年4月9日，古建军与李彬、景玉柱签订股权转让《协议书》，将企业作价470万元，转让给李彬40%股权、景玉柱20%股权，并由李彬、景玉柱全面负责生产经营。2015年4月1日，李彬与景玉柱签订《承包协议书》，每年付给景玉柱40万元承包费，景玉柱不再参与生产经营，生产销售由李彬负责，古建军协助其销售，李彬成为企业实际控制人。

（二）生产概况。

该厂生产区建有6座节能环保型石灰立窑，由西向东依次为：新1#、新2#节能环保型窑、老1-4#节能环保型窑。生产工艺流程为原料石灰石、燃料焦炭由装载机分别装入原、燃料受料仓，按比例分别经振动给料机输送至下部皮带输送机，混合后的原、燃料由皮带输送机输送至窑顶各个布料器进入窑内。石灰石（主要成分为碳酸钙）在焦炭燃烧产生热量的作用下进行分解，产生白灰（即氧化钙）和二氧化碳，成品白灰从窑底卸灰阀排出，由装载机运至白灰储棚。焦炭燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶自然排出。该厂现有从业人员12 人，实行24小时两班倒作业制度，作业时间为早7时至次日早7时。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过。

2015年10月11日，该企业接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，10月12日晚8时左右，生产厂长王振江安排安全员兼维修工朱兴山、看火工杨永、出窑工张志检修窑顶设备。

10月13日凌晨5时许，朱兴山与另一宿舍的杨永、张志、装载机司机刘天和起床后，朱兴山佩戴自吸过滤式防毒面具、杨永佩戴防尘口罩一起上窑，刘天和去修理装载机，张志去老1-4#窑放灰。杨永先到新1#窑窑口观察窑内炉料状况（新2#窑窑内无炉料），由于停风焖窑，氧气供应不足，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO, 致使现场CO浓度严重超标[国家规定,车间空气中一氧化碳最高容许浓度为30mg/m?（约相当于24 ppm）。13日13时50分左右平泉杨树岭矿业公司救护队检测情况是：新1#窑窑口边缘外CO浓度为816 ppm，窑口边缘至窑内CO浓度为9980—15000ppm，事故发生时气压相对较低，CO浓度应比以上监测的浓度高]，杨永吸入CO中毒坠入在窑内，朱兴山发现杨永坠入窑内对其救援，也因CO中毒晕倒在窑内。

5时30分左右张志在放完老1-4#窑内的石灰后，看见正在修理装载机的刘天和并与其打了招呼，刘天和去取柴油，张志佩戴防尘口罩上窑欲同杨、朱二人一起维修设备。5时45分左右张志到达1号窑口时发现杨、朱二人倒在窑内，张志先在南侧窗口处呼喊刘天和救人，自己又返回到新1#窑口欲对朱兴山进行施救，也因吸入大量CO，中毒晕倒在窑口处。

（二）事故救援情况。

5时45分左右，刘天和听到张志的呼救后，在厂区内寻找张志，此时，生产厂长王振江也听到张志的喊叫，与刘天和两人迅速赶往新1#窑窑顶，发现张志趴在新1#窑窑口处，两人共同将其拖至新2#窑通风口处，刘天和对张志进行施救，此时，王振江返回新1#窑处寻找杨、朱二人，发现朱兴山斜靠在新1#窑内南侧窑壁上，立即与刘天和共同向窑外救朱兴山，但未能救出，王振江感到身体乏力，跑到窑顶平台窗户处，喊叫会计邢文成召集在宿舍的3名电焊工人（外协安装人员）上窑救人，邢文成等人上窑后将朱兴山救到窑外，刘天和返回寻找杨永，因烟气较大，未能找到，王振江拿着头灯再次返回寻找，发现杨永晕倒在窑内西侧，王振江同其他人员一起将杨永从窑内救出，众人先后将三人运至地面并对其施救。期间，6时12分左右，邢文成打电话联系县120及村医，王振江打电话报告经理李彬。6时20分左右村医达到现场施救，6时30分左右县120救护车达到现场，经抢救无效，确认3人已经死亡。（附件5：法医鉴定报告书）

（三）事故报告情况。

事故发生后，金烨石灰厂按规定向平泉县安监局报告了事故情况。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因。

在现场CO浓度严重超标的情况下，看火工杨永违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）10.2.2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四„2010‟125号）第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下进入煤气危险区域作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全员兼维修工朱兴山、出窑工张志盲目冒险施救，导致事故扩大。

（二）间接原因。

1.企业建设项目无初步设计及安全专篇等技术文件，未按照平泉县环保局对其环境影响评价报告书《审批意见》（平环[2012]24号）提出的要求建设，施工单位无相关资质，没有施工、监理等资料。

2.该企业安全生产主体责任不落实。

（1）该企业安全生产责任制不健全，主要负责人、安全生产管理人员不知道自身所担负职责，制度形同虚设。

（2）企业各项安全生产规章制度和操作规程不健全，没有严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理涣散，存在违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的现象。

（3）企业未制定并实施安全生产教育培训计划，未组织安全生产培训教育。全体从业人员安全意识差，缺乏最基本的专业知识和自我保护能力。

（4）企业安全生产资金投入不足。石灰窑顶安全设施、设备不全。现场未设臵固定式CO监测报警装臵，窑口门无防护栏；窑顶部区域无有效的通风设施；现场未设臵有效的逃生通道；配备的自吸过滤式防毒面具选型不正确，不能防护CO气体，未给从业人员配备便携式CO检测报警仪。

（5）组织开展的安全生产检查流于形式，未排查出生产安全事故隐患，CO中毒等危害因素没有得到有效控制和防范。

（6）企业虽然制定生产安全事故应急救援预案，但是未组织全体从业人员演练，从业人员缺乏自救保护技能。

3.平泉县小寺沟镇政府对企业日常监督检查流于形式，未发现企业存在的各类事故隐患，未能有效监督企业开展隐患排查治理活动，对企业违法生产行为没有制止，没有向上级政府和有关部门进行报告。

4.县有关职能部门未认真履行各自的职能，安全监管不到位。

（1）平泉县环保局对该企业的建设项目环境设施审查后，对项目的建设、试生产、竣工验收等环节把关不严格、执法监察不力，致使该企业未取得环保许可手续的情况下违法生产，且未得到有效制止。

（2）平泉县安监局对该企业底数不清，未将该企业纳入2015年度监管执法工作计划，虽在检查中发现该企业存在的安全生产主体责任不落实等违法行为，但采取措施不到位，未有效制止其违法生产活动。

（三）事故性质。

这是一起因工人违章作业、冒险施救造成的较大生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员

1.王振江，2015年4月份，受李彬雇佣任金烨石灰厂厂长，负责石灰厂日常生产管理。作为该厂厂长,违反了《安全生产法》关于安全生产管理人员职责之规定，违章指挥、强令冒险作业，自行购买的防毒面罩不符合防止co中毒作用，导致事故扩大，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

2.李彬，金烨石灰厂实际控制人。2014年5月份开始负责金烨石灰厂生产管理与销售。作为企业主要负责人、股东，违反了《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人安全生产职责之规定，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

1.古建军，平泉县金烨石灰厂法人代表，负责石灰厂销售工作。2012年12月起担任金烨石灰厂法人代表，2013年9月，李彬、景玉柱入股后仍占40%股份，与李彬共同负责销售。未履行法人代表、主要负责人的职责，以包代管，对事故发生负有主要责任，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，建议罚款2.16万元（2014年年收入5.4万元的40%）。

2、景玉柱，金烨石灰厂股东，2015年4月1日与李彬签订承包协议，以每年40万元的价格，将石灰厂经营权承包给李彬。对事故发生负有重要责任，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，建议罚款2.16万元（2014年年收入5.4万元的40%）。

（三）建议给予政纪处分、组织处理的责任人员。

1.孙志刚，平泉县小寺沟镇安监站站长，兼镇环保站负责人，负责安监站、环保站全面工作。在日常检查工作中，对企业环保设备设施不全、违法生产等重大隐患，未监督企业依法整改到位；对企业未依法落实安全生产主体责任监督检查不到位，对企业安全管理涣散、安全设备设施不全等重大隐患未监督企业依法整改到位，对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（冀字[2014]37号），建议给予行政记过处分。

2.王占永，平泉县小寺沟镇人民政府副镇长，分管全镇安全生产和环保工作。在日常检查工作中，对企业未依法落实安全生产主体责任监督指导不到位，对企业安全管理涣散、环保和安全设备设施不全、违法生产等重大隐患未监督企业依法整改到位，对事故发生负有主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

3.孙永生，平泉县小寺沟镇人民政府镇长，负责镇政府全面工作。未全面履行安委会主任职责，对企业长期违法行为监管不到位，对安全生产检查流于形式的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

4.刘国权，平泉县小寺沟镇党委书记，负责镇党委全面工作。未全面履行党委主要负责人所担负的安全生产职责，对本镇干部安全生产履职情况监督考核不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

5.尤永和，平泉县安监局综合股股长，负责冶金建材行业安全生产监管工作。在检查中发现了该企业存在主体责任不落实等违法行为，向企业下达了《责令限期整改通知书》，但采取措施不到位，对此次事故发生负有直接领导责任。依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

6.邱宝山，平泉县安监局副局长。负责全县危险化学品、烟花爆竹及冶金建材等八大行业安全生产监管工作。在检查中发现了该企业存在主体责任不落实等违法行为，向企业下达了《责令限期整改通知书》，但采取措施不到位，对此次事故发生负有主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

7.付久明，平泉县安监局局长。负责县安监局全面工作，对事故发生负有重要领导责任，鉴于该同志任职时间较短，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

8.李平，平泉县环保局环境影响评价股股长，负责建设项目审批及验收工作。企业《环境影响报告书》审批后，建设、试生产期间未实施监管，致使企业长时间违法生产。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，李平对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

9.王辉，平泉县环保局监察大队二室主任。负责本片区纳入污染源系统企业的监管和信访查处。现场检查发现企业违反《环境保护法》之规定，存在未通过验收进行违法生产行为，未采取有效措施，致使企业违法生产行为未得到制止。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，王辉对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

10.李家声，平泉县环保局副局长，负责环评工作。企业《环境影响报告书》审批后，建设期间未实施监管，致使企业长时间违法生产。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，李家声对此次事故负主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

11.卜青春，平泉县环保局副局长，分管环境监察大队工作。发现企业违反《环境保护法》规定，存在未通过验收进行违法生产行为，未采取有效措施，致使企业违法生产行为未得到制止。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，卜青春对此次事故负主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

12.孙继安,平泉县环保局局长。负责县环保局全面工作。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，孙继安对事故发生负有重要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

13.闫锡杰，平泉县人民政府副县长。做为县安委会常务副主任，对事故发生负有领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向县委、县政府作出深刻书面检查。

（四）对事故责任单位的处理建议。

承德平泉县金烨石灰厂企业主体责任落实不到位，对安全管理工作和职工安全教育培训工作落实不到位，员工安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第一项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处50万元罚款。

（五）建议责成小寺沟镇党委、镇政府、县环保局、县安监局向平泉县委、县政府作出深刻书面检查。

（六）建议平泉县政府就此次事故向承德市政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）平泉县金烨石灰厂要严格落实企业主体责任：

一是加大安全生产投入，完善安全设施设备，提高本质安全水平。

二是要加强从业人员安全教育培训工作，切实提高职工的安全意识和危险因素辨识能力，增强职工的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象，提高从业人员安全意识及安全防护能力。重新制定生产安全事故应急救援预案，并组织企业全体人员认真演练。

三是建立健全安全管理的责任体系，进一步强化安全管理，提高安全管理层的安全责任意识。要加强现场作业管理，严格落实岗位责任制度，强化带班定岗管理和现场巡查检查，有效制止违章指挥和违章作业行为。

四是要全面开展隐患排查和治理活动，规范作业现场。要逐部位、逐设施排查事故隐患，对排查出的事故隐患要立即采取有效措施予以消除，切实防范事故的再次发生，确保各岗位的安全生产。

五是根据实际情况进一步完善各工种的岗位操作规程，使之具有较强的可操作性，并在显著位臵悬挂岗位工艺，监督本企业职工有效地贯彻落实。

六是要按照《职业病防治法》和国家安监总局的相关规定，加强对粉尘、有毒有害气体等职业危害作业场所的管理和日常监测，安装消除危害的设施设备，改善作业环境，为劳动者提供合格的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，对接害人员定期进行职业健康体检，杜绝危害职业健康事故的发生。

（二）小寺沟镇党委、政府要进一步强化安全生产责任意识，认真钻研安全生产法律、法规、规章和相关规定，严格落实属地监管责任，加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。

（三）平泉县环保局、安监局要进一步强化监管责任，监督企业落实安全生产主体责任，将隐患排查治理各项措施落到实处，严格遵守法律、法规、标准和规范。

（四）平泉县委、县政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加大安全生产工作力度，清理各行业领域安全生产监管的盲区和死角，及时消除各类事故隐患，确保安全生产形势稳定。

承德平泉县金烨石灰厂“10.13”

一起亚硝酸盐食物中毒的调查分析 第3篇

1 基本情况

1.1 该村民为小孩过满月, 中午办酒席8桌共有72人就餐。

除酒和饮料外, 其他全部食品都是村民自制的。就餐食物有:卤猪脚、卤猪耳、卤牛肉、卤鸡爪、卤鸡蛋、蒸猪肉、蒸猪排、凉拌西红柿、凉拌菜瓜、紫菜鸡蛋汤, 米饭。同时提供襄樊三九酿酒厂生产的“襄阳人家酒”、襄樊饮料厂生产的“鲜橙多饮料”。

1.2 全部卤菜是前一天晚上卤制后, 放在电冰箱冷藏, 蒸菜是当天上午蒸制, 其他菜食是中午现做。

2 流行病学调查

2.1 发病情况。

午饭后约一个半小时出现首发病例, 为男性, 15岁, 之后半小时内共有9例发病。9例患者全部有头晕、恶心、呕吐症状。2例腹泻, 1例出现短时 (30 min) 体温降低 (35.4℃) 。呕吐最少3次, 最多7次, 呕吐物为胃内容物, 非喷射性。腹泻2~4次, 未见皮肤黏膜紫绀。卫生院主要治疗方法是静脉输注液体 (加维生素C、能量合剂) 、肌肉注射亚甲蓝和对症治疗。经过治疗, 12 h后患者全部痊愈出院。

2.2 发病的年龄、性别和进餐分布。

年龄最小的7岁, 最大的58岁;其中男4人, 女5人。9个人中午分坐在5桌就餐, 都吃了卤菜。

2.3 现场卫生学调查。

为了置办酒席, 该村民在自家院内现砌了2个临时灶台, 借用了2个大锅, 以木材取火。食品制作场所的卫生状况较差。

2.4 食品加工人员是临时雇请的农民。

经询问加工人员了解到, 所用的调味品有豆油、食盐、酱油、醋, 都是前一天从市场上买的瓶 (袋) 装品, 不承认使用了其他添加剂。

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3 现场采样及检测结果

3.1 根据食物中毒现场调查处理的要求, 对相关物品进行了采样, 带回区疾病预防控制中心检测。

采集的样品有剩余的卤猪脚、卤猪耳、卤牛肉、卤鸡爪各1份, 患者呕吐物2份。

3.2 对以上所采样品进行检测, 2份患者呕吐物和卤菜中均检测出亚硝酸盐, 含量分别是0.6 g/kg和0.8 g/kg.

4 讨论

4.1 根据流行病学调查和实验室检测结果分析, 可以认定此次食物中毒是因为卤菜中过量加入亚硝酸盐引起。

亚硝酸盐食物中毒是最常见的一种化学性食物中毒, 除了腌制食品和腐烂蔬菜中含较多亚硝酸盐, 易引起食物中毒外, 卤、烧食品时直接加入亚硝酸盐, 仍然是目前引起亚硝酸盐食物中毒的最主要原因。

4.2 频繁发生因滥加亚硝酸盐而引发食物中毒的原因,

主要是人们的食品安全意识淡薄、相关卫生知识匮乏和缺乏有效的市场管理。在调查此次事件之初, 食品加工人员拒绝承认在食品中加入了亚硝酸盐, 待实验室检验查出了亚硝酸盐, 调查人员再询问食品加工人员, 并从救治患者的角度晓之以理, 加工人员才承认卤菜时加了亚硝酸盐, 并说“只加了一点, 没想到会引起中毒”, 并且交出了剩余的约50 g亚硝酸盐。提示很多群众虽然知道亚硝酸盐的危害, 但是存在侥幸心理, 认为量少既可改善食物的味道, 也不会有问题。

4.3 亚硝酸盐食物中毒症状的轻重与食物中的亚硝酸盐含量、吃进食物的量以及人的个体差异有关。

此次事件中, 共有72人进餐, 只有9人因症状较重住院治疗。对其余63人进行了调查, 12人反映于吃饭后2 h~3 h, 曾经出现过短暂头晕, 其他人未反映不适。而且住院患者也未见典型的皮肤紫绀症状, 提示进食较少的, 没有症状或未引起注意, 也提示很易被误诊。

4.4 要进一步加强亚硝酸盐危害性的宣传, 既要让群众

了解其急性危害, 也要了解其慢性危害, 从而根除使用亚硝酸盐的不良习惯。有关部门要加强监管力度, 杜绝餐饮单位使用亚硝酸盐作为食品调料。

关于亚硝酸盐中毒抢救 第4篇

1、食入含大量亚硝酸盐蔬菜，一般是叶菜类，如小白菜、芹菜、韭菜、甜菜叶、萝卜叶、莴苣等含有较多的硝酸盐，当这些蔬菜贮存时间长，一旦开始腐烂，亚硝酸盐含量就会明显增高。蔬菜腐烂越重，亚硝酸盐增高就更明显。

2、新掩制的蔬菜，在腌制2～4天后亚硝酸盐含量增高，7～8天达到最高。同时与食盐浓度及掩制的温度也有一定关系。(如5%浓度的食盐在37℃左右时所产生亚硝酸盐浓度最高;如15%盐水则无明显变化)。因此腌制蔬菜在8天以内，食盐浓度在15%以下时，易引起亚硝酸盐中毒。变质腌菜中亚硝酸盐含量最高。

3、烹调后的熟菜放在不洁的容器中，存放过久，在硝酸盐还原菌的作用下，熟菜中的硝酸盐被还原成亚硝酸盐。

4、在一个时期内，集中吃大量叶菜类蔬菜，如菠菜、小白菜(未腐败变质)，但当消化功能紊乱，胃酸浓度低下时，大量食用硝酸盐含量较高的蔬菜，且肠内硝酸盐还原菌大量繁殖，致使胃肠道内亚硝酸盐产生速度加快，体内又不能及时的将大量的亚硝酸盐分解成氨，这时亚硝酸盐大量吸收入血而引起中毒，常称为肠原性青紫。

5、某些地区的井水中也含有较多的硝酸盐及亚硝酸盐(一般称苦井水)。使用这些水煮饭(粥)，存放不当，时间过久，也会引起中毒。其他如奶制品，腌制品加工过程处理不当，均能造成中毒。

亚硝酸盐中毒的原理是其与血红蛋白作用，使正常的二价铁被氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白能抑制正常的血红蛋白携带氧和释放氧的功能，因而致使组织缺氧，特别是中枢神经系统缺氧更为敏感。

临床表现

潜伏期，纯亚硝酸盐中毒，一般为10～15分钟。由于大量食入青菜类引起亚硝酸盐中毒的潜伏期为l～3小时，长者可达20小时。

中毒的一般表现为精神萎糜、头晕、头痛、乏力、心悸、嗜睡、烦燥不安、呼吸困难;伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状。

本病的特征表现是青紫。口唇、指甲和全身皮肤出现青紫。严重时神志不清，抽搐，昏迷，呼吸困难，血压下降，甚至发生循环衰竭及肺水种，常因呼吸衰竭而死亡。

现场急救

使患者处于空气新鲜，通风良好的环境中注意保暖。进食时间短者可催吐。用筷子或其它相似物品轻轻刺激咽喉部，诱发呕吐。或大量饮温水也能产生反射性的呕吐。如病情严重，且中毒时间较长者，应速送到医院进行抢救。

到医院后，可根据病情进行洗胃和导泻。美蓝溶液以25%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射(每千克体重用量为l～2毫克)必要时可重复应用。维生素B12、辅酶A等也可应用。大剂量维生C，也可收到好的疗效。必要时应吸氧，使用呼吸兴奋剂，输新鲜血或换血等治疗。

亚硝酸盐中毒抢救

亚硝酸盐毒性剧烈，中毒死亡率也较高，但只要抢救及时，方法适当，仍可化险为夷。抢救的办法有以下几种：

一、迅速洗胃，清除毒物。洗胃一般用1：5000的高锰酸钾水冲洗，仰灌或胃管插入均可。同时，要用硫酸镁导泻，排除肠道内的毒物。

二、对轻微中毒患者，可采用高渗葡萄糖加维生素C静脉注射。一般用50%葡萄糖60~100ML加维生素C0.5~1克，注入静脉。

三、血压下降时，可用阿拉明强心剂，但禁用肾上腺素。

亚硝酸盐中毒事故调查 第5篇

2009年8月3日, 厦门市同安区某单位发生一起误将亚硝酸盐当作味精食用的中毒事件, 经过区疾控中心与医务人员及时有效的处置, 未出现续发、重症、死亡病例。

1 现场流行病学与卫生学调查

1.1 基本情况

8月3日中午11:00~12:00, 某单位食堂进餐人员32人。当日午餐菜谱为花菜炒肉、白菜、丝瓜、香菇炖肉、醋肉、咸菜汤、米饭。11:10左右先后有32人出现头晕、恶心、口唇紫绀、上腹部不适等症状, 立即送往医院就诊, 其中1例出现呼吸困难。病例自诉在单位食堂进食咸菜汤后出现症状。给予亚甲蓝、维生素C抗氧化, 奥美拉唑抑酸, 还原性谷胱甘肽护肝, 补液支持治疗, 8月4日恢复健康, 无死亡、续发病例。

1.2 定义、搜索病例

2009年8月3日11:00~12:00在某单位食堂进餐, 具有以下任何症状:恶心、呕吐、上腹部不适、头晕、乏力、紫绀的定义为病例。在病例所在医院, 通过询问医生、查阅门诊和住院日志搜索病例。病例所在单位询问员工搜索病例。截止到8月4日, 符合病例定义的有32例, 罹患率100%。主要症状有头晕93.8% (30/32) 、恶心90.6% (29/32) 、口唇紫绀84.4% (27/32) 、上腹部不适46.9% (15/32) 、呕吐18.8% (6/32) 等, 无腹痛、腹泻。

1.3 流行病学特征

1.3.1 首发病例情况许某某, 女, 28岁, 8月3日中午11:10在单位食堂进餐后即出现头晕症状。

1.3.2 分布情况

对病情较重的7例病例进行流行病学个案调查。结果进餐时间为8月3日11:00~11:35, 发病时间11:10~12:00, 中位数11:50AM。7例病例中, 发病最长潜伏期为30分钟, 最短进食后立即发病, 中位数潜伏期15分钟。男性罹患率53.1% (17/32) , 女性46.9% (15/32) 。年龄在17~55岁之间, 中位数34.5岁。

1.3.3 进餐情况

32例病例均于8月3日中午11:00~12:00在单位食堂进餐, 当日午餐菜谱为花菜炒肉、白菜、丝瓜、香菇炖肉、醋肉、咸菜汤、米饭。经流行病学调查结果显示进食咸菜汤100% (32/32) 。

1.4 可疑食物溯源

从食堂采购员处了解到, 8月3日午餐的咸菜是向某市场某摊位购买, 向摊主追问咸菜的源头, 是向某果蔬批发市场外号“狮仔”买的, 经调查, 发现该批咸菜是“狮仔”自己在家无证腌制的。深入调查后, 是食堂厨师发现味精快用完了, 去某市场购买散装味精, 店主误将亚硝酸盐当作味精卖给了厨师。厨师将买回来的“味精”直接添加到灶台的味精碗里, 做菜时加到菜肴内, 加到咸菜汤内的味精比较多, 导致此次事件的发生。

2 结果

2.1 实验室检验结果

本次调查, 共采样11份, 其中病人呕吐物1份;食堂剩余食物炒白菜、花菜炒肉、香菇炖肉、生咸菜各1份;灶台的盐、味精、白砂糖各1份;某摊位生咸菜2份;“狮仔”家咸菜1份。食堂已无剩余的咸菜汤, 故无法采集到咸菜汤。检验结果显示, 呕吐物亚硝酸盐含量223mg/kg, 味精4210 mg/kg, 均严重超出食品添加剂使用标准[1];香菇炖肉亚硝酸盐定性阳性;其余8份样品亚硝酸盐含量未超标。

2.2 中毒餐次判定

7例病例的流行病学个案调查, 进餐时间为8月3日11:00~11:35之间, 发病时间11:10~12:00之间。发病最长潜伏期为30分钟, 最短潜伏期为进食后立即发病, 中位数潜伏期15分钟。我们可以判定中毒餐次为2009年8月3日午餐。

2.3 中毒食物判定

虽无法检测到咸菜汤亚硝酸盐含量, 但32例病例共同的进食食物为咸菜汤, 因此仍可以判定中毒可疑食物为咸菜汤。

3 讨论

根据临床表现、流行病学调查、实验室检验结果, 结合中华人民共和国卫生行业标准《食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则》 (WS/T 861996) [2], 判定这是一起因误食亚硝酸盐而引起的急性中毒。

3.1 加强宣传教育

化学性食物中毒的宣传教育工作仍存在着很大的薄弱环节, 人们食品安全意识淡薄、相关知识匮乏, 没有从根本上认识到亚硝酸盐可能存在的危害。亚硝酸盐俗称工业盐, 可用作食品着色剂和防腐剂, 外观及滋味都与食盐、味精相似, 极易混淆, 在商贸市场很容易买到。餐饮工作人员使用时大多凭经验, 存在随意添加的主观因素[3]。建议对公众, 特别是食品从业人员、销售人员进行健康教育, 普及预防亚硝酸盐中毒知识, 强调化学性食物中毒严重危害性;要严格执行《中华人民共和国食品安全法》, 妥善保存亚硝酸盐, 标识清楚, 特别是厨师、销售员要防止错把亚硝酸盐当味精、糖、食盐、碱面用, 肉制品中硝酸盐和亚硝酸盐用量要严格按照国家卫生标准规定, 不可多加, 不能心存侥幸。

3.2 加强监管力度

缺少有效的市场监管, 个别销售单位、集体单位食堂卫生管理制度不健全, 亚硝酸盐贮存不善, 没有明显的标识, 存在乱堆乱放现象, 和调味品放在一起, 容易混淆, 暴露了食品安全方面存在的问题。很多报道亚硝酸盐中毒是由于把亚硝酸盐误作味精、糖、食盐等调味品食用引起, 本起中毒事件就是厨师误将亚硝酸盐当作味精食用。监管部门要开展经常性和预防性监督, 特别是集体单位, 如食堂、餐饮和建筑工地等重点场所, 对食品生产及经销单位从业人员卫生知识培训, 尤其是亚硝酸盐使用人员应进行严格培训, 增强法律意识和责任心。要加强亚硝酸盐的使用管理, 不得散装销售, 标签醒目标识用途用量, 防止亚硝酸盐与味精、糖、食盐等混用、误用[6], 及时排除食品安全隐患, 切实提高监管水平。

3.3 提高现场处置能力

在本起中毒事件中存有咸菜、调味品两种可疑食物, 虽然咸菜是腌制食品, 亚硝酸盐含量有可能较高, 但也不能说明咸菜是中毒食物, 只能暂定为可疑食物。调查人员采集了咸菜, 但是却忽略了对调味品的怀疑, 没有在第一时间采集可疑调味品, 而是在检测咸菜亚硝酸盐含量未超标的情况下, 再采集调味品检测, 延迟了中毒实验室判定的时间, 这说明基层业务人员对化学性食物中毒的处置能力有待提高, 仍然要加强掌握化学性食物中毒基础知识和工作技能, 多方面考虑可能中毒因素, 适当配备现场快速检测装置, 提升现场处置能力。

参考文献

[1]GB2760-2011.食品添加剂使用标准[S].北京:中国标准出版社, 2011.

[2]WS/T86-1996.食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则[S].北京:中国标准出版社, 2005.

[3]王昌喜, 王乐涛.一起误用亚硝酸盐引起食物中毒事件的调查和思考[J].海峡预防医学杂志, 2011, 17 (4) :40-41.

[4]陈富国, 范敏.一起亚硝酸盐中毒的调查报告[J].江苏预防医学, 2010, 21 (2) :39-40.

[5]季金宝, 马俊锋, 张之海.一起集体亚硝酸盐中毒事件的调查报告[J].海军医学杂志, 2010, 31 (4) :357.

亚硝酸盐中毒事故调查 第6篇

1 发病经过

本组食物中毒患者共18例, 男性8例, 女性10例, 除4例为10岁以下儿童外, 其余均为成年人, 年龄最大85岁。8月12日11点50分, 18例均在金某家进食自家做的鸡蛋韭菜饼, 食后1小时左右, 1人出现头晕、恶心、呕吐、呼吸急促, 口唇、指甲发绀等症状。随后陆续有人发病, 至13点55分, 18人均出现上述症状。送往官庄乡卫生院急救, 后转入市人民医院救治。经流行病学调查和实验室检查, 诊断为亚硝酸盐中毒。经洗胃及1%亚甲蓝10ml+维生素C 1g静脉注射以及对症治疗等, 18例均脱离危险, 于8月13日下午痊愈出院, 无死亡病例。

2 流行病学调查

2.1 现场卫生学调查就餐现场为家庭就餐场所, 卫生条件较好, 有剩余菜饼3夹 (1夹为四分之一饼) 。

2.2 食谱调查

调查涉及4户18人。对8月11日晚餐、12日早餐及午餐的食谱做初步了解。 (1) 赵某:11日晚与妻在家就餐馒头、辣椒炒茄子、小米饭、汤;12日早餐在家食烧饼、疙瘩咸菜、开水;午餐在金某家食鸡蛋韭菜饼、茶水。 (2) 孙某:晚餐3人在家就餐鸡蛋炒黄瓜、清炒卷心菜、馒头;12日早餐在家食鸡蛋面条;午餐3人均在金某家就餐鸡蛋韭菜饼、茶水。 (3) 马某:晚餐3人在家就餐黄瓜拌牛肉、香椿咸菜、烧饼、开水;12日早餐在家食热豆浆、烧饼、咸菜, 午餐3人在金某家就餐鸡蛋韭菜饼、茶水。 (4) 金某:全家11人, 11日晚餐为豆腐炖茄子、炒豆角、疙瘩咸菜、馒头、玉米粥;12日早餐食面条、烧饼、开水;午餐为鸡蛋韭菜饼、茶水。4户18名中毒者只有12日午餐同在金某家食用过鸡蛋韭菜饼和茶水, 未在金某家就餐者未发病。至此, 初步认为中毒与鸡蛋韭菜饼和茶水有关。

2.3 可疑食品调查

对12日午餐所有食物进行检测并排查。 (1) 茶叶取自日常家用茶叶盒内, 水为本村自来水用日常用的电壶烧开, 无异常; (2) 鸡蛋韭菜饼, 是由金某亲戚帮忙制作, 鸡蛋新鲜, 无异常; (3) 面粉为闫满村面粉厂8月7日生产的, 在保质期内, 无异常; (4) 食用油是鲁花牌花生油, 生产日期是2007年7月19日, 在保质期内, 无异常; (5) 韭菜是自家菜园种植, 未使用农药和化肥, 无异常; (6) 盐取自一红色方便袋内, 无品名、产地、生产日期等法定标识, 为白色粉末, 现存约750g, 在调饼馅时, 放入两把, 一把约20g。事后金某证实, 其亲戚调馅时取错盐, 白色粉末为原来煮牛肉时剩下的亚硝酸盐。

2.4 实验室检查

调查人员采集病人呕吐物5份, 无标识白色粉末和剩余菜饼, 送章丘市疾控中心实验室, 按照GB/T500933-2003《食品中亚硝酸盐与硝酸盐的测定》进行亚硝酸盐定性定量分析, 呕吐物、白色粉末、菜饼经定性检测, 呈现阳性;对菜饼定量分析, 亚硝酸盐含量2 3 7 8 m g/k g。

3 讨论

亚硝酸盐中毒事故调查 第7篇

关键词：亚硝酸盐,中毒

2007年8月12日14时15分, 章丘市人民医院报告有18例食物中毒的患者在该院抢救。根据流行病学调查、临床表现及实验室诊断, 证实为亚硝酸盐引起的食物中毒, 现将调查结果报告如下:

1 流行病学调查

1.1 中毒发生经过

2007年8月12日11时50分, 章丘市官庄乡大闫满村村民金同乡, 因家中新生儿诞生, 18人聚餐, 进餐食谱为韭菜饼、稀饭。食后1 h后, 同餐的18人相继发病, 陆续出现头昏、恶心、呕吐、口唇、指甲、皮肤黏膜紫绀, 上腹部不适, 随后到章丘市人民医院急诊室抢救治疗。医生根据患者的临床表现, 怀疑为亚硝酸盐食物中毒, 经洗胃, 用美蓝、维生素C、维生素B6、雷尼替丁及输液等治疗后好转, 陆续于3 d内全部痊愈出院。

1.2 试验室检测

食物中毒事件发生后, 我们对食用过的剩余韭菜饼、稀饭、切好未加调料的生韭菜和散落在灶面上的食盐样颗粒进行采样, 以格里斯法作亚硝酸盐定性实验, 如阳性再做定量检测。结果表明, 食用过的剩余韭菜饼亚硝酸盐阳性, 含量 (以亚硝酸钠计) 为11.3g/kg, 灶面上的食盐样颗粒经检测证实为亚硝酸钠, 切好未加调料的生韭菜未检出亚硝酸钠。

2 调查结果

2.1 对在家中发生食物中毒的村民金同乡随访调查, 发现该村民常年在家中加工熟牛肉并对外售卖。调查发现在该村民厨房内存放有一袋已打开且距食用油桶较近的亚硝酸盐。

2.2 对调配、加工韭菜饼的3名中毒恢复者进行随访调查, 发现菜饼馅最初是由金同乡的妻子调配, 后因事外出, 其调配、加工菜饼馅的工作由金同乡两位亲家完成, 其中一亲家感觉菜饼馅不咸, 又从距食用油桶较近的一个袋中 (认为是食盐) 抓了一些, 放入菜饼馅中。此外, 灶面上有食盐样颗粒, 并证实为亚硝酸盐。

3 分析与建议

3.1 亚硝酸盐是一种白色或微黄色粉状粉末, 无臭, 微咸涩, 易潮解, 易溶于水。是熟肉制品的防腐剂、发色剂, 在熟肉加工过程中可缩短煮肉时间, 色泽鲜亮, 好看, 能诱发人的食欲。因此, 亚硝酸盐在食品加工过程中被广泛使用。其毒性:一次性摄入0.2～0.5mg就会引起中毒, 一次性摄入3g就会致人死亡。亚硝酸盐引起的食物中毒以误食较为多见, 而本起中毒就是误把亚硝酸盐当作食盐用所致。

一起误食亚硝酸钠食物中毒事件调查 第8篇

1 现场流行病学和卫生学调查

1.1 基本情况

12月29日13时30分, 李某和刘某到海口市龙华路某餐馆就餐, 就餐的食物为小炒肉、原汁鱼头、红菜苔和米饭。14时15分始, 李某和刘某先后出现身体不适, 继而反复恶心、呕吐、口唇和四肢末端紫绀、呼吸困难等症状。其中刘某出现意识障碍。家人见状后向110报警, 并向120求救。随后患者被120急救中心救护车送往海南医学院附属医院救治。18时10分, 市、区疾病预防控制中心赶到海南医学院附属医院开展流行病学调查, 初步认定为疑似亚硝酸盐食物中毒。18时15分, 市疾病预防控制中心紧急通知患者当餐用餐的某餐馆立即停止供餐营业活动, 与此同时, 与到达该餐馆的区公安局警员沟通协调、密切合作, 对中毒现场实施有效控制。此时, 广州某公司正在组织50名员工在该餐馆举办迎新年晚宴, 宴会已于18时10分正式开始, 当餐菜谱为菜扣肉、鱼汤、炒蛋、鸡肉、红薯叶和松籽玉米等。18时15分, 餐馆方面接到市疾病预防控制中心要求立即停止供餐营业活动的紧急通知, 同时区公安局实施现场控制后, 告知宴会举办方停止用餐。19时25分, 该公司员工贺某、余某和胡某3人相继出现恶心、头晕、口唇和四肢末端紫绀等症状, 被同事送到海南省人民医院龙华门诊部就诊。21时20分, 市、区疾病预防控制中心接到海南省人民医院龙华门诊部报告后, 立即赶往海南省人民医院龙华门诊部开展流行病学调查, 确认这3例患者当天与前2例患者同一餐馆就餐。上述5例患者经使用亚甲蓝、大量维生素C、高糖等药物治疗及输氧、催吐等对症治疗后症状有明显好转, 贺某、余某和胡某于当天晚上23时出院, 李某和刘某于12月30日早上出院。其他用餐人员经跟踪调查, 未发现有类似症状的病人出现。

1.2 病例定义

2012年12月29日, 中餐和晚餐食用该餐馆的饭菜, 餐后出现以下症状者:呕吐, 恶心, 头晕, 呼吸困难, 意识障碍, 口唇和四肢末端紫绀, 其中出现前五种症状中任意一种且伴有口唇和四肢末端紫绀特征的即定义为病例。由此在病例所就诊医院通过询问医务人员、查阅急诊病历资料搜索病例, 在病例所在工件单位询问同事搜索病例。截止到12月29日19时, 符合病例定义的患者共有5例, 罹患率为100%。临床症状所占比例:恶心100%, 口唇和四肢末端紫绀100%, 头晕60%, 呕吐40%, 呼吸困难40%, 意识障碍20%。

1.3 流行病学特征

1.3.1 发病情况

12月29日中餐情况:2人13时30分用餐, 14时15分2人均先后发病。晚餐情况:50人18时10分用餐, 19时25分3人先后发病。患者临床症状及体征以口唇、四肢末端出现青紫等组织缺氧症状为主。主要表现为恶心、口唇和四肢末端紫绀、头晕、呕吐、呼吸困难、意识障碍。无发热、腹痛、腹泻。患者发病急骤, 短时间内出现上述症状。最先出现的症状以恶心为主, 继而口唇和四肢末端紫绀, 与此同时, 个别患者伴随头晕, 或呕吐, 或呼吸困难, 或意识障碍。所有患者经过对症治疗, 预后良好, 无死亡病例。

1.3.2 用餐情况

5例患者均在同一家餐馆用餐。其中2例患者12月29日中午13时30分用餐, 用餐的食物为小炒肉、原汁鱼头、红菜苔和米饭。另外3例患者12月29日下午18时10分用餐, 菜谱为菜扣肉、鱼汤、炒蛋、鸡肉、红薯叶和松籽玉米等。

1.4 现场卫生学调查

经查明, 该餐馆为无证经营单位。后厨生产加工环境所见:荷台上各种调味料杂乱、随处摆放, 且大部分未加盖或封闭。灶台污秽不洁, 边缘散落许多食物残渣和废弃的生鲜物料;餐具清洗池与食品清洗池共用、混用。闲杂物品和清洁工用具堆积、留存大量卫生死角。另查明, 厨师未经食品卫生知识培训, 也未领取健康证明即上岗执业。探查食品库房存放情况, 发现大部分食品原料未上货架, 已上货架的食品摆放混乱, 没有贴标签。在右后侧货架第二层上发现一袋已开包的没有任何标识的约7.5公斤的白色粉状物体。

2 结果

2.1 实验室检测

在病家采集呕吐物1份, 在医院采集洗胃液2份, 在该餐馆采集剩余食物梅菜扣肉、炸藕片、五花肉以及混合剩余食物各1份, 食品调味料食用盐、白糖、鸡精、味精、豆瓣酱、味椒盐、米粉、食用油各1份, 食品库房不明白色粉状物1份。上述样品随调查处置进程共分两批送检。检验结果表明:患者李某呕吐物、洗胃液和患者刘某洗胃液检出亚硝酸盐;食盐、鸡精、白糖、剩余菜、炸藕片也均检出亚硝酸盐。其余样品未检出亚硝酸盐。

2.2 毒物判定

经检验, 出人意料地发现食品库房不明白色粉状物体并非亚硝酸盐。此情况立即引起警方的高度重视。警方逐一审讯该餐馆从业人员, 有一名厨师最终承认:当天中午厨房食盐已经耗尽, 尚未及时补充, 13时30分, 有两位客人来餐馆用餐, 于是到食品库房寻找食盐, 恰好找到一袋类似食盐的物品, 于是将这袋物品当做食盐使用, 因害怕承担责任而隐瞒不报。警方立刻追缴该物品, 经查明, 该物品外包装上印有“亚硝酸钠”字样, 标识上注明净重1公斤。该物品已开包, 剩余重量约为0.75公斤, 经检验确认为亚硝酸钠。据此可以判定, 本次中毒可疑毒物为亚硝酸钠。

3 讨论

根据临床症状和体征, 结合流行病学和现场卫生学调查, 以及实验室检测结果, 依据中华人民共和国卫生行业标准《食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则》 (WS/T 86---1996) [1], 判定本次中毒事件是厨师误将亚硝酸钠当做食盐使用而引起的急性中毒。

本次中毒事件虽然得到及时有效的控制, 没有进一步扩大, 从另一个侧面暴露了食品卫生安全监管存在的漏洞, 应当引起有关职能部门的重视。因此, 有关职能部门应当加强食品卫生安全监督和管理, 及时发现和制止餐饮单位的无证经营行为。加强对餐饮单位从业人员的食品卫生知识培训, 促使餐饮单位严格遵守食品添加剂管理办法, 严格按照食品添加剂的使用原则、允许使用品种、使用范围以及最大使用量组织生产经营活动。

餐饮单位应当加强自律, 自觉遵守食品卫生安全法律法规, 加强食品库房卫生管理, 落实卫生管理制度, 做好食品及原料进出库房的台账记录。所有食品及原料应当上架并有明显的货架标签, 注明食品及原料的进出库日期、用途、用量和使用范围。化工产品、有毒有害物品必须与食品及原料分开存放。严禁采购、贮存、使用亚硝酸钠, 以免误食、误用。

长期以来, 很多餐饮单位常将亚硝酸钠作为护色剂和防腐剂运用于肉类制品中, 力图使肉类制品具有鲜艳色泽和独特风味。由于亚硝酸钠为白色和嫩黄色结晶, 呈颗粒状粉末, 无臭、味咸涩, 外观上与食盐相似[2]。因此, 容易造成误食、误用, 由此而引起的亚硝酸钠食物中毒事件时有发生。2012年5月28日, 卫生部发布2012年第10号令[3], 决定禁止餐饮服务单位采购、贮存、使用食品添加剂亚硝酸盐 (亚硝酸钠、亚硝酸钾) 。本次亚硝酸钠食物中毒事件中, 该餐馆仍然采购、贮存亚硝酸钠, 以及厨师误将亚硝酸钠当作食盐调配制作食物, 这些行为某种意义上已经违背了国家卫生部2012年第10号令和国家食品添加剂使用标准的有关规定。很显然, 扼制住餐饮单位滥用误用亚硝酸钠, 还有很长的路要走。当前, 仅仅依靠口头上的告知和少之又少的食品卫生知识培训, 已经不能满足食品卫生监管的要求, 也正因为如此, 一些地方的有关职能部门与餐饮单位签署食品添加剂使用公约, 这种模式大大延展和丰富了食品卫生安全监管的内涵, 不但加强了餐饮单位的责任感, 提升了餐饮单位参与的积极性, 而且拓展了监督管理的内容, 增强了监督管理的力度。

参考文献

[1]WS/T 86-1996.食源性急性亚硝酸盐中毒诊断标准及处理原则[Z].北京:中国标准出版社, 1997.

[2]马玉霞, 亚硝酸盐中毒:营养与食品卫生[M].北京:人民卫生出版社, 2007:451-452.