昆山爆炸事故调查报告

昆山爆炸事故调查报告（精选6篇）

昆山爆炸事故调查报告 第1篇

“8.2”昆山粉尘爆炸事故案例分析

章 勇（上饶市安监局副局长）

（2014年10月20日）

一、事故背景

江苏省昆山市中荣金属制品有限公司坐落于昆山经济开发区，创办于1998年，已有10多年的历史，主要从事铝合金表面处理，表面镀层有铜镍铬，对高低档的铝合金制品均可以进行电动加工。公司通过了相关的ISO和美国的OEM认证，厂房面积达到五万多平方，职工有五百多名，有4条现代化全自动电镀生产线。2014年8月2日上午7时37分许，该公司汽车轮毂抛光车间在生产过程中发生爆炸，当时在车间上班的员工261人。爆炸发生后，当场确认死亡44人，随后在前往医院救治途中和在抢救过程中死亡24人，截至8月4日，爆炸共造成75人死亡，185人受伤。

二、事故分析

（一）事故原因

该起事故是由粉尘发生爆炸引起的，该公司问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源，导致爆炸发生，是一起重大责任事故。其主要原因有以下七个方面：

1、根据事故暴露出来的问题和初步掌握的情况，企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够。

2、生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布臵了29条生产线，300多个工位。

3、除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装臵，除尘能力不足。

4、车间内所有电器设备没有按防爆要求配臵。

5、安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业。

6、当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力。

7、问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源，发生爆炸，是一起重大责任事故。事故的责任主体是中荣金属制品公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人。

（二）经验教训

粉尘的爆炸可视为由以下三步发展形成的：第一步是悬浮的粉尘在热源作用下迅速地干馏或气化而产生出可燃气体；第二步是可燃气体与空气混合而燃烧；第三步是粉尘燃烧放出的热量，以热传导和火焰辐射的方式传给附近悬浮的或被吹扬起来的粉尘，这些粉尘受热汽化后使燃烧循环地进行下去。随着每个循环的逐次进行，其反应速度逐渐加快，通过剧烈的燃烧，最后形成爆炸。

1、粉尘爆炸的概念。粉尘爆炸是指粉尘在爆炸极限范围内，遇到热源（明火或温度），火焰瞬间传播于整个混合粉尘空间，爆炸发生，同时释放大量的热，形成高温高压，具有很强的破坏力。

2、粉尘爆炸产生的条件。（1）可燃性粉尘以适当的浓度在空气中悬浮，形成人们常说的粉尘云；（2）有充足的空气和氧化剂；（3）有火源或者强烈振动与摩擦。

3、粉尘爆炸的爆炸原理。一般比较容易发生爆炸事故的粉尘易发生爆炸燃烧的原因是都有较强的还原剂H、C、N、S等元素存在，当它们与过氧化物和易爆粉尘共存时，便发生分解，由氧化反应产生大量的气体，或者气体量虽小，但释放出大量的燃烧热。粉尘爆炸的难易与粉尘的物理、化学性质和环境条件有关。这些导电不良的物质由于与机器或空气摩擦产生的静电积聚起来，当达到一定量时，就会放电产生电火花，构成爆炸的火源。

4、粉尘爆炸的主要特点。粉尘爆炸的最大特点就是多次爆炸。第一次爆炸气浪，会把沉积在设备或地面上的粉尘吹扬起来，在爆炸后短时间内爆炸中心区会形成负压，周围的新鲜空气便由外向内填补进来，与扬起的粉尘混合，从而引发二次爆炸。二次爆炸时，粉尘浓度会更高，破坏力更大。（2）粉尘爆炸所需的最小点火能量较高，一般在几十毫焦耳以上。（3）与可燃性气体爆炸相比，粉尘爆炸压力上升较缓慢，较高压力持续时间长，释放的能量大，破坏力强。

5、粉尘爆炸的主要危害。（1）具有极强的破坏性；（2）容易产生二次爆炸，二次爆炸时，粉尘浓度会更高，破坏性更强，威力更大。（3）能产生有毒气体。一种是一氧化碳；另一种是爆炸物(如塑料)自身分解的毒性气体。毒气的产生往往造成爆炸过后的大量人畜中毒伤亡，必须充分重视。

6、粉尘爆炸的防范措施。如采用有效的通风和除尘措施，严禁吸烟及明火作业。在设备外壳设泄压活门或其他装臵，采用爆炸遏制系统等。对有粉尘爆炸危险的厂房，必须严格按照防爆技术等级进行设计，并单独设臵通风、排尘系统。要经常湿式打扫车间地面和设备，防止粉尘飞扬和聚集。保证系统要有很好的密闭性，必要时对密闭容器或管道中的可燃性粉尘充入氮气、二氧化碳等气体，以减少氧气的含量，抑制粉尘的爆炸。常用的防护措施或方案主要有四种：遏制、泄放、抑制、隔离。在实际应用中，并不是每一种防护措施单独使用，往往采用多种防护措施进行组合运用，以达到更可靠更经济的防护目的。

综上所述，在工业高速发展的今天，伴随的粉体爆炸事故日益增加，非常普遍，并且给工业带来了巨大的损失，甚至远远超出了火灾带来的危害。根据国际标准规范的指导，为了工业的安全生产，为了人身和设备的安全，又由于爆炸的不确定性，务必提高安全防范意识，在设计、制造、使用带危险性的粉体设备时，应当给工业粉体设备上保险：采取合适的防护措施进行防爆。

三、事故启示

纵观安全生产事故中，大多数企业存在着制度不落实，制度挂在墙上，应付检查，形同虚设，企业主注重经济效益，忽视安全工作，把落实安全保障措施与创造经济效益，争取最大利润对立起来。企业主还存有侥幸心理，认为企业不会出安全事故，一旦出现安全事故后悔莫及，给劳动者造成极大的心理和身体伤害，给他们的家庭带来了不幸，企业也会受到严厉的处罚和问责。因此，安全工作责任重于泰山，这绝不是小题大做。

一是要克服侥幸心理，思想重视安全生产工作。安全生产工作做得怎么样，很大程度取决于企业主思想上重视程度，对职工生命的关心就是对职工最大的关心，必须认识到安全生产关系到每一个劳动者家庭幸福美满，关系到企业和谐稳定。安全生产也是效益，是口碑，一个经常出安全事故的企业，劳动者怎么敢去应聘，怎么去工作。因此，要以党的十八大、十八届三中全会和全国、全省安全生产工作会议精神为指导，以宣传贯彻总书记系列重要讲话精神、大力实施安全发展战略为主线，以“强化红线意识、促进安全发展”为主题，企业经营者必须把安全生产工作摆在重要位臵，承担第一责任人责任，企业主要领导要亲自过问安全生产工作。

二是要克服麻痹心理，认真落实安全生产各项规章制度。企业必须贯彻执行《安全生产法》，根据安全生产的需要制定企业安全生产规章制度，成立安全生产组织，要把安全工作当作企业经营工作的一项重要内容，坚持同布臵、同检查、同考核、同奖惩。要组织职工学习安全制度，要把安全制度的学习纳入职工教育培训中来，不走形式，不走过场，确保安全制度落实到位，要在构建安全文化上下功夫，注重预防，要用事故教训推动企业落实责任。安全隐患早发现、早排除，让安全的意识扎根在职工的心窝上，落实在企业日常管理中。

三是要克服形式主义，加强安全的督促检查。企业要成立安全生产的管理部门，配备一定数量的安全检查人员。要加强安全生产的日常检查，发现隐患及时排查，要把安全工作与部门、车间负责人的聘任、晋升、奖励、考核结合起来，使他们重视安全、落实安全，确保安全生产网无漏洞。要克服形式主义，认为企业安全检查就是走走过场，应付一下。要对安全生产有作为、有成效的部门和人进行奖励，对无视安全、漠视职工生命的行为给予重罚，提高安全管理者的法治理念，要坚决打击企业不重视安全，草菅人命的违法犯罪行为。

四是劳动者要遵守安全操作规程，强化安全责任心。劳动者不遵守安全操作规程是安全工作最大的隐患，必须加强安全常识和责任心教育，让劳动者思想上的“安全弦”不松懈。要充分利用发生在身边的安全事故为教材，举办安全大讨论，班组例会等教育职工熟练掌握安全生产操作流程，认识到安全生产对家庭、对企业的重要性。发生安全事故对家庭、对企业都没有好处，安全工作要反复讲、天天讲，入心、入脑，见行动，增强劳动者安全防范意识，提高劳动者的预防事故，自救、互救能力，在企业营造安全和谐文化。

五是工会组织要主动作为担当，保护劳动者合法权益。企业工会组织要切实贯彻《工会法》、《安全生产法》等法律法规，配合企业多渠道、多形式宣传安全生产法律法规及常识，提供政策法规、应急救援等方面的咨询与服务。自觉承担起保护劳动者合法权益的责任，不怕得罪人，克服老好人思想，主动作为，配合企业做好安全生产工作，加大安全生产制度落实检查，加强劳动保护，督促企业贯彻《社保法》，主动为职工缴纳工伤等社会保险，对侵害劳动者权益的行为要坚决站出来，并予以纠正，防患于未然。对发生安全生产事故要积极参与调查处理，并提出整改意见，构建稳定、和谐的劳动关系，促进企业健康持续发展。

昆山爆炸事故调查报告 第2篇

8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难(其中参与救援处置的公安消防人员110人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人)、8人失踪(其中天津港消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人)，798人受伤(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人)。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记两次作出重要批示，并主持召开中央政治局常委会，专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报。李克强总理多次作出重要批示，率有关负责同志亲临事故现场指导救援处置工作，主持召开国务院常务会进行研究部署。国务院其他领导同志具体指导天津市开展处置工作和防范发生次生灾害事故。208月18日，经国务院批准，成立了由公安部、安全监管总局、监察部、交通运输部、环境保护部、全国总工会和天津市等有关方面组成的国务院调查组，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请爆炸、消防、刑侦、化工、环保等方面专家参与调查工作。

调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，先后调阅文字资料1200多份、600多万字，调取监控视频10万小时，对600余名相关人员逐一调查取证，通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

调查组查明，事故直接原因是瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热，积热自燃;引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

调查组认定，瑞海公司严重违法违规经营，是造成事故发生的主体责任单位。该公司严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，无视安全生产主体责任，非法建设危险货物堆场，在现代物流和普通仓储区域违法违规从11月至年6月多次变更资质经营和储存危险货物，安全管理极其混乱，致使大量安全隐患长期存在。

调查组同时认定，事故还暴露出有关地方政府和部门存在有法不依、执法不严、监管不力等问题。天津市交通、港口、海关、安监、规划和国土、市场和质检、海事、公安等部门以及滨海新区环保、行政审批等单位，未认真贯彻落实有关法律法规，未认真履行职责，违法违规进行行政许可和项目审查，日常监管严重缺失;有些负责人和工作人员贪赃枉法、滥用职权。天津市委、市政府和滨海新区区委、区政府未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门、单位违反城市规划行为和在安全生产管理方面存在的问题失察失管。交通运输部作为港口危险货物监管主管部门，未依照法定职责对港口危险货物安全管理进行督促检查，对天津交通运输系统工作指导不到位。海关总署督促指导天津海关工作不到位。有关中介和技术服务机构弄虚作假，违法违规进行安全审查、评价和验收等。

公安、检察机关对49名企业人员和行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施。其中，公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施(瑞海公司13人，中介和技术服务机构11人);检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施(正厅级2人，副厅级7人，处级16人)，其中交通运输部门9人，海关系统5人，天津港(集团)有限公司5人，安全监管部门4人，规划部门2人。

根据事故原因调查和事故责任认定结果，调查组另对123名责任人员提出了处理意见，建议对74名责任人员给予党纪政纪处分，其中省部级5人，厅局级22人，县处级22人，科级及以下25人;对其他48名责任人员，建议由天津市纪委及相关部门视情予以诫勉谈话或批评教育;1名责任人员在事故调查处理期间病故，建议不再给予其处分。

依据《安全生产法》等法律法规，调查组建议吊销瑞海公司有关证照并处罚款，企业相关主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的`负责人;对中滨海盛安全评价公司、天津市化工设计院等中介和技术服务机构给予没收违法所得、罚款、撤销资质等行政处罚。调查组还建议，对天津市委、市政府进行通报批评并责成天津市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查;责成交通运输部向国务院作出深刻检查。

针对事故暴露出的问题，调查组提出了十个方面的防范措施和建议，即：坚持安全第一的方针，切实把安全生产工作摆在更加突出的位置;推动生产经营单位落实安全生产主体责任，任何企业均不得违规违法变更经营资质;进一步理顺港口安全管理体制，明确相关部门安全监管职责;完善规章制度，着力提高危险化学品安全监管法治化水平;建立健全危险化学品安全监管体制机制，完善法律法规和标准体系;建立全国统一的监管信息平台，加强危险化学品监控监管;严格执行城市总体规划，严格安全准入条件;大力加强应急救援力量建设和特殊器材装备配备，提升生产安全事故应急处置能力;严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管，规范其从业行为;集中开展危险化学品安全专项整治行动，消除各类安全隐患。

一起化学爆炸事故原因调查 第3篇

1 基本情况

该公司为松香、松节油深加工系列产品专业厂家,年产脂松香1 000 t,松节油深加工6 000 t、松香深加工5 000 t,其中松香深加工主要产品是萜烯树脂。

2008年11月25日9时15分许,该林产化工厂萜烯树脂生产车间三楼2号聚合反应釜(松节油在甲苯溶液中经过三氯化铝催化作用,聚合生成萜烯树脂)发生冲料事故,导致松节油、甲苯、三氯化铝混合物泄漏,在按照操作规程处置的过程中,甲苯可燃蒸气扩散遇点火源发生爆炸,酿成大火。当地消防大队9时20分接到报警,9时50分赶到现场投入战斗,大火于12时30分被基本扑灭。

2 事故原因调查

调查人员对事故现场外围、中心区域进行现场勘查,结合对相关人员的询问笔录,对事故中发生冲料的萜烯厂房三楼的二号聚合反应釜进行模拟试验。

2.1 外围勘查

(1)萜烯厂房正对的大门口外路边的青菜叶子和旁边的干树枝低位附有一层淡淡的烟熏灰,显示此处有过火痕迹,而此处距起火厂房46 m,在灭火救援时已属安全区域,证明该处低位发生过燃烧或爆燃。

(2)包装车间屋顶彩钢瓦大部分被掀开,彩钢瓦掉落最远处离起火建筑约30 m,大部分彩钢瓦掉在包装车间外墙附近;包装车间南面墙体上部向包装车间内部倒塌,东西两面的墙向外倾斜,显示此处为爆炸外力所致。

(3)相邻松香树脂生产车间和生产办公楼首层东面的铝合金窗户玻璃均破碎,窗框向室内发生位移。

(4)办公宿舍楼东面玻璃窗的玻璃破碎,碎片堆积在窗框与玻璃窗外部的防护铁丝网之间。

(5)萜烯厂房和污水处理车间之间的实体砖墙整体向南倾斜。隔墙上方的彩钢瓦向上翻起约1 m。

(6)萜烯厂房东面窗户玻璃碎片最远掉落到萜烯树脂仓库西墙边,距离11.6 m。

(7)锅炉房南墙和南墙边空树脂桶有明显的烟熏痕迹,且呈现自西向东逐渐减轻的痕迹,锅炉房西南角距萜烯厂房最近。

经过外围勘查,事故现场曾发生过化学爆炸,且以萜烯厂房为中心向周围扩散呈辐射状痕迹。

2.2 萜烯厂房勘查

经现场勘查,一层水洗车间的水洗罐和管线完好;二层东侧化验室里间有烟熏痕迹,没有过火,外间有轻微过火痕迹。中部水洗罐上部和聚合反应釜下部及管线完好。西侧蒸馏釜下部及管线完好;三层东侧甲苯原料罐未倒塌;1号聚合反应釜顶上搅拌机直立,添加三氯化铝催化剂的加料口处顶盖闭合完好;2号聚合反应釜上的搅拌电机向西侧完全倾倒,添加三氯化铝催化剂的加料口处顶盖未完全闭合,留有缝隙,最宽处达0.8 cm;加料口周围残留少量粉末状黄色固体,呈物料外泄痕迹;反应釜底部仍残存少量液体,内冷却盘管大部分外露;1号与2号聚合反应釜之间残存部分三氯化铝催化剂,分为三堆;反应釜南侧隔墙背后,两个松节油原料罐和一个甲苯原料罐均已倒塌,两个控制添加松节油原料的管路开关呈开启状态。

2.3 2号聚合反应釜电机勘查

拆开电机,转子未发现异常,线圈没有发现短路和过负荷痕迹。

2.4 询问笔录情况

经过认真核对,2号反应釜当班员工梁某(事发时在三层2号反应釜旁),早上8时50分左右,发现2号反应釜温度异常升高到20 ℃(正常控制温度在-4～10 ℃),加料口冒出白色刺激性烟雾,便通知生产厂长陈某,陈某要梁某关闭搅拌机电源(按照该厂生产规程,温度高时可关闭搅拌机电源停止搅拌并停止滴加松节油),并观察了约10 min,要求梁某继续监控反应釜后就离开了。约10 min后,出料口喷出大量白色刺激性气体并夹带黄色液体,梁某忍受不住后跳楼逃生。

邬某(事发时在一层员工)、黄某(事发时在一层员工)、梁某(事发时在二层化验室员工)、姚某(事发时在办公楼员工)等人的询问笔录,现场目击皆证实事故发生前三层聚合车间发生冲料事故,洒下黄色液体,伴有白色刺鼻的烟雾,约3 min后发生爆炸,引发火灾。

2.5 对2号反应釜冷却盘管进行模拟密闭性试验

事故调查组在2号聚合反应釜内注水至完全浸没冷却盘管,利用空气压缩机对冷却盘管进行充气,观察反应釜内冷却盘管密闭情况。试验结果表明:反应釜内的冷却盘管采用法兰连接,试验发现2号聚合反应釜内水面有气泡冒出。停止供气,气泡停止,继续充气,气泡再现。如此反复三次,结果相同。逐步放水,发现盘管出水管处法兰连接处泄漏,对应进水管法兰连接处密封完好,盘管其他部位密封完好。

经过冷却盘管的密闭性试验,证实2号聚合反应釜内冷却盘管出水管法兰连接处有泄漏。

2.6 事故原因分析

通过对萜烯生产工艺流程的分析,萜烯生产主要是将甲苯溶剂投入有冷盐水夹套和盘管并带有搅拌器的聚合反应釜内,然后在搅拌下投入无水三氯化铝催化剂,再均匀滴入松节油,控制温度在-4～10 ℃,连续搅拌,松节油在三氯化铝催化剂催化作用下发生聚合反应生成萜烯树脂。松节油聚合反应是一种快速而剧烈的放热反应,生产过程中要通过搅拌和冷盐水冷却来降低温度。甲苯不参与反应,三氯化铝催化剂遇水会发生化学反应,生成氯化氢气体和氢氧化铝。

聚合反应釜发生物料外溢或冲料有4种可能原因:一是搅拌机故障导致局部过热;二是制冷系统故障停止制冷;三是加料过快导致过热;四是冷却盘管泄漏,冷盐水进入反应釜与三氯化铝催化剂反应产生氯化氢气体。

比照现场勘查、询问笔录和现场模拟试验,分析认定如下:

(1)现场拆开电机,转子未发现异常,线圈没有发现短路和过负荷痕迹,从而排除电机故障导致局部过热发生物料外溢的可能性。

(2)反应釜的冷却系统通过一层制冷设备,将36 m3的盐水冷却至-5～10 ℃,通过加压泵流入反应釜冷却盘管,循环使用,达到降温目的。在制冷设备失灵时,冷盐水温度也能较长时间内保持在较低温状态,不会发生骤然升温的情况。通过勘查,未发现冷水循环泵故障。

(3)通过了解,加料是人工进行,常规滴加松节油控制在1 000 kg/h。在加料过快时,产生的热量不足以发生冲料,停止搅拌可以减慢聚合反应速率,控制温度继续上升。事发时厂长陈某要求操作工梁某关闭搅拌机电源,属于该厂生产规程的要求。

(4)现场试验证明聚合反应釜内冷却盘管的法兰连接处泄漏。根据询问笔录,事故发生初期,反应釜周围出现大量白色刺激性的烟雾,与氯化氢气体特征吻合。三氯化铝催化剂遇水会发生化学反应,生成氯化氢气体和氢氧化铝。反应生成的大量氯化氢气体外泄,能形成冲料事故。

综上所述,该起事故系该林产化工有限公司萜烯树脂生产车间三层2号聚合反应釜在正常生产过程中,釜内冷却水盘管出水管法兰连接处泄漏,冷却水进入反应釜与三氯化铝催化剂发生反应,生成的大量氯化氢气体外泄,带出松节油、甲苯、三氯化铝混合物形成冲料,在处置事故过程中,甲苯蒸气遇点火源发生爆炸,酿成火灾,为化学爆炸事故。

3 事故定性

1998年1月6日,陕西兴化集团有限责任公司发生特别重大爆炸事故,死亡22人,重伤6人,轻伤52人,直接经济损失7 000万元。该厂是以重油为原料合成氨、硝铵的化肥厂。在当日生产过程中,工人发现硝铵中和岗位发生氨气压力和流量波动,管理人员和工人按照正常操作规程做出处理,但问题仍未解决,1 h后发生爆炸。硝铵生产过程中影响安全的因素很多,但当时国际、国内从理论上都没有一个确切的结论,认识仍存在一定局限性,一般认为硝铵生产比较安全。因此,当时负责调查的国家经济贸易委员会认定:鉴于对硝铵溶液爆炸的条件和机理在理论上认识不足,国家尚无硝铵溶液的安全标准以及相关的规范标准和规程,原则同意将该事故定为非责任化学爆炸事故。

同样比照,该林产化工有限公司萜烯树脂生产车间聚合反应釜在正常生产过程中出现异常故障,在按照常规操作规程处置物料泄漏事故过程中发生爆炸,酿成火灾。由于以前国内外萜烯树脂生产从未发生过类似事故,国内外对萜烯树脂生产工序认识不足,没有预见到潜在的事故危险性,对该厂的安全评估和正常的操作规程也没有相关要求。因此,认定该起事故同样属非责任化学爆炸事故,该定性得到上级调查组的认可。

4 改进对策

基于事故原因调查,调查组提出三种解决方案:

(1)改变聚合反应釜设置,将釜内冷却水盘管法兰取消,防止出现泄漏薄弱环节;

(2)改变生产工艺,采用与三氯化铝催化剂不发生化学反应的冷却载体;

(3)制定新的操作规程,当出现异常时及时关闭冷却水,同时关闭搅拌机电源,降低聚合反应速率并控制温度继续上升。

参考文献

[1]关文玲,蒋军成.我国化工企业火灾爆炸事故统计分析及事故表征物探讨[J].中国安全科学学报,2008,18(3):103-107.

[2]王峰,高金吉,刘文彬.化工过程危险与可操作性及爆炸事故分析技术[J].化工学报,2008,59(12):3184-3190.

[3]张雪,高金吉.化工过程非正常工况实时操作指导系统研究[J].控制工程,2008,15(04):466-469.

昆山粉尘爆炸事故调查 第4篇

8月2日早上6时40分，昆山中荣金属制品有限公司（以下简称中荣金属）轮毂抛光车间，261名工人穿好了工作服，准时点名。

车间科长说：“要加快生产，提高产能。”这是科长经常说的一句话，也是工厂高层一直强调的内容。眼下，他们正在赶制一批须在8月10日交货的产品。

7时整，在分为上下两层的车间里，29条流水线同时开工。机器轰鸣声中，从铝制轮毂打磨下来的粉尘在车间积聚、弥漫，但没有引起任何人的警觉——工厂里没有安装粉尘浓度预警装置，工人也习惯了埋头完成属于自己的工序。

32分钟后，“轰”一声巨响，像一颗炸弹，整个车间成为火海，火光冲起几十米高，生产线上的设备被冲出楼外。工人几乎没有反应的机会，葬身火海。

截至8月4日，官方通报此次爆炸事故造成75人遇难，185人受伤。

工人：两块钱的口罩、没有工前培训、

两月前危险的先兆

23岁的刘顺（化名）是幸运的。

一个月前，他还是中荣金属抛光车间的员工，每天手持打磨机，对轮毂抛光。由于右手长时间保持一个姿势，进厂不到一年时间，他的手指已无法伸直，亦无法攥起。为了自己的手不变成终生残疾，他接受了医生的建议，从中荣金属辞了职。没想到，他因此躲过了这一劫。

轮毂抛光目前自动化程度较低，主要靠人工打磨，属劳动密集型产业。刘顺说，这份工作门槛很低、强度大、污染严重，不过中荣的薪资每个月可达五六千元，对于年轻的打工族，非常有诱惑力。

刘顺说，他们那一批进厂的工人，没有接受任何上工培训，直接就被带到进车间工作，看了看前辈们的演示，就直接上工了。

没人告诉过他，这份工作潜在多重危险，但上工几天后，刘顺就有些吃不消了——工厂虽然给每位工人配发了手套、口罩、耳塞、工作服和一双劳保鞋，但刘顺每天下工后发现，“每个人都脸上布满粉尘，是蓝色的，跟兵马俑一样，而且车间噪音震得心脏快跳出来了”。

口罩一星期发两只，工人们每天回家洗一洗，第二天接着用。但刘顺很快发现，这种口罩防尘效果不太好，因为“经常早上咳出的痰都是黑色的”。他向《中国新闻周刊》展示了工厂发放的口罩，是很普通的折叠式防尘口罩，很薄，每只市场价不到2元钱。

多名工人向《中国新闻周刊》证实，近几年，有些工人发生了吐血、肺疼的情况，被确诊为尘肺病。他们曾向厂方维权，厂方态度蛮横，最后以赔付每人5000元钱了事。

不过，工人们向《中国新闻周刊》证实，从未有人警告过他们，铝镁粉尘有遇到氧气和明火易发生剧烈爆炸的危险。

但是，这次事故并非毫无征兆。

两个月前，刘顺所在的抛光车间除尘设备就发生过一次小型火灾。多名参与救火的工人证实，5月底一天中午，11点30分，刚刚吃过中饭，有人发现，安放在车间外的除尘系统的集尘器正在冒烟，并已引燃了上方的泡沫夹芯板。好在火势不大，且处于厂房外，消防队在接到报警后迅速赶到，火被扑灭后，生产继续进行。

在公司行政部门工作的赵大军（化名）告诉《中国新闻周刊》，公司董事长兼总经理吴基滔在事后的会议中表示，要更换起火的除尘设备；但主抓生产的副总经理建议：等赶完这批单子再换，现在换，会影响产能。

于是，工厂便在没有任何整改措施与安全培训的情况下，继续生产。

生产在这里如此重要，以至于任何一个工人都会脱口而出地讲述工厂的“产能”。多位工人向《中国新闻周刊》讲述，从去年开始，中荣金属对工人的任务指标就连續增涨，最初是抛光车间每条生产线每天抛光60个轮毂，后来涨到65个、70个，到了今年，每条生产线每天的任务指标是80个轮毂。

工人平均每抛光一个轮毂需三四十分钟，每天必须完成任务指标才能下班，随着指标的上涨，工人们经常加班到夜里11点，甚至凌晨。不过，中荣金属的工人每月工资达5000多元，最高时可达6000多块，干满一年，还有1万元年终奖。这种薪资水平在昆山非常有竞争力，因此虽然工作条件差、任务繁重，打工者们还是愿意选择这里。

赵大军告诉《中国新闻周刊》，中荣金属目前共有29条生产线，每个月总产能为八九万个轮毂，一年产量100万只左右。主要客户是中信戴卡轮毂制造股份有限公司，后者是通用汽车的全球供货商。

除尘系统：评价报告与事实截然相反

中荣金属是第一批落户昆山经济开发区的台资企业之一，1998年成立，注册资本880万美元，企业性质为台商独资。

从昆山市环境保护局于1998 年12 月18 日出具的文件——昆环（98）字第120号《关于昆山中荣金属制品有限公司环境影响报告表的批复》中，透露出中荣金属当时的建设产能为每年3.3 万只轮毂。

53岁的李庆文（化名）1999年进入中荣金属，他说当时抛光车间还只是一层楼，效益一般，董事长吴基滔的父亲还曾亲自来坐镇指导，先后换过几任副总经理。

2001年前后，现任副总林伯昌加盟后，公司效益逐渐上升。2003年，抛光车间从一层厂房扩建成两层。除尘设备同时也做过更新换代。

2007年，工厂再次扩建。苏州市环保局在2007年8月对其扩建生产线所进行的环评报告显示：扩建后，中荣金属每年可生产93.3万只轮毂。

产能提升，意味着招收更多工人。目前，中荣金属共有500余名工人，其中抛光车间有261人。刘顺说，“每条流水线12个工人，人挨着人，中间只有一拳头的距离”；更多产能，也意味着会产生更多轮毂打磨后的粉尘，这也使得除尘设备的效能更为重要

东北大学工业爆炸及防护研究所教授钟圣俊告诉《中国新闻周刊》，易产生粉尘的厂房车间，如果粉尘聚集到一定浓度（通常是每平方米30克），便容易在明火的作用下，急剧燃烧，引起温度、压力明显跃升，从而发生爆炸。

中国对粉尘爆炸的危险性认识较晚。1987年哈尔滨市一家亚麻厂发生了特大粉尘爆炸事故，造成58人死亡、65人重伤、112人轻伤后，全社会才了解到，粉尘也会爆炸，并开始从国家层面上进行粉尘爆炸研究及粉尘防爆工作。随后设立了粉尘爆炸科研项目，建立防爆示范工程，并按国家标准建立粉尘爆炸实验室，成立了“全国粉尘防爆标准化技术委员会”。

此后十余年间，全国粉爆标委会相继颁布了11项国家标准。目前国内通行的使用标准是在2007年修订颁布的《GB15577-2007粉尘防爆安全规程》，这项规程对劳动防护用品、建筑物的结构与布局以及防火抑爆、阻爆都做了明确的规定。

虽然铝粉、锌粉、镁粉以及各种塑料粉末、农产品粉末、石油化工粉末等都可发生爆炸，但据东北大学工业爆炸及防护研究所调查，自2009年到2014年间，国内发生的粉尘爆炸中，铝镁粉尘爆炸占三分之一，多是抛光企业。

“这是一个相当高的比例，”钟圣俊说，“在美国统计中，金属粉尘爆炸占不到这么高的比例。”他分析认为，这是国际电子产品的生产市场开始向中国集中转移的缘故。如今，汽车轮毂、电子产品外壳等电子零配件的加工，都已成为不少城市经济开发区的支柱型产业。

钟圣俊多年研究粉尘爆炸，并走访相关企业，他观察到，目前国内一些汽车轮毂抛光企业，常采用的除尘方案是将抛光机的风管连接到一个类似沉降室的空间里，大颗粒粉尘在沉降室中沉降，小颗粒的粉尘则被清除到室外。

不过，此类企业通常由于厂房占地等限制，会使用一个大型除尘器和大管径风管，同时带动四五十个工位。钟圣俊认为，这样的布局安排极不合理，“工位和工位之间是紧挨着，一旦一个工位起火，其他工位就会像串糖葫芦一样着起来。”

《中国新闻周刊》获得了一份江苏省环境科学研究院在2012后出具的《昆山中荣金属制品有限公司环保整改方案》（以下简称整改方案），对中荣的除尘设备做了介绍：中荣金属采用2.1m（长）×1.5m（宽）×4m（高）的喷气式布袋集尘机，主管内径550毫米，分管内径250毫米，工厂总共有8台布袋集尘机，分布在抛光和抛铜车间。

在李庆文的印象中，这套设备他1999年进厂时就存在，2001年扩建时更新过一次，之后再没更新过。多名中荣金属的工人向《中国新闻周刊》描述厂内除尘系统状况：厂房外部有一个巨大的集尘器，一条主管道通往车间，再分成多条分管道，每条通往一条生产线。每条生产线上方有一个类似“吸油烟机”的抽气口，机器开动时，铝粉尘就被吸入，通过层层管道最后进入布袋集尘机中。

对于这套除尘设备的效率，2007年昆山环保局的一份环评报告中提到，“粉尘去除率可达95%”。2010年江苏环科院的整改方案也给予了很高评价：“企业采用喷气式布袋集尘，重点针对粉尘的去除，工艺针对性强，处理效果明显。”

整改方案主要针对中荣金属的污水排放提出整改要求，同时认为，中荣金属生产过程中存在的环保问题是：经过布袋除尘后的尾气并没有引向15米高空排放，不符合要求；抛光及抛铜车间粉尘污染产量较小，8套处理设施处理能力过大，造成不必要能耗损失。

但实际情况并非如此。多名工人介绍，抛光车间常粉尘弥漫，距离超过四五米，就看不清楚对方面孔。干一天下来，工作台上积攒的粉尘用手“一抓就一把”。

“一进车间，就会胸闷。”刘顺说，但时间久了，工人们慢慢适应了。他自己会在中午吃饭时，主动把工位上的粉塵扫一扫。

东北大学教授钟圣俊分析说，这种情况表明，厂家的除尘机风速不达标，或除尘机带动工位过多超过负荷，导致除尘效率降低。这种情况在他的调研中也并不少见。“除尘风速应该达到每秒23米，但实际上，我见过的企业一般除尘风速都只有每秒9至12米。”这种情况导致大粒粉尘大量堆积在工位、风道中，当微小粉尘燃烧爆炸后，极易引发大颗粒粉尘的二次爆炸。

国家标准对于集尘器的清理时间没有硬性规定。但刘顺向《中国新闻周刊》回忆，中荣金属一般每月清查一次集尘器，不过有时候订单上来了，清理工作就推到下一个月。赵大军则向《中国新闻周刊》证实，工厂上次清理集尘器是在5月，之后便再没清理过。

安监：执法有时会“被打招呼”

只有粉尘，还不会爆炸。粉尘爆炸，必有明火。

国家安全生产专家组一位专家向《中国新闻周刊》介绍，粉尘爆炸危险场所绝对不允许有火源，甚至为防止产生静电，不允许生产人员穿着化纤制品衣裤，更不允许吸烟。

但在中荣金属，工人们工余时间最大的放松是聚在一起抽烟。距抛光车间50米远，有一个面积在10平方米左右的吸烟室。刘顺说，工作太累了，就跑去吸一根烟。因此打火机、香烟很多工人都随身携带；有时嫌远，就直接在车间内距离生产线10多米远的厕所里抽，也没有人管。

工厂每个车间都有安检门，但工人们说，安检门的作用是为了预防员工偷盗，而不是为了监督是否携带打火机。

根据《GB15577-2007粉尘防爆安全规程》：“企业应认真做好安全生产和粉尘防爆教育，普及粉尘防爆知识和安全法规，使职工了解本企业粉尘爆炸危险场所的危险程度和防爆措施；对危险岗位的职工应进行专门的安全技术和业务培训，并经考试合格，方准上岗。”

但多名曾经或正在中荣金属工作过的工人介绍，厂方从未做过相关培训和考试。《中国新闻周刊》记者走访的多家昆山多家金属加工厂，也都存在这一现象。

工人们还介绍，面积达2000多平方米的抛光车间双层厂房里，每层只有2个干粉灭火器，车间没有喷淋灭火装备，也没有消防通道。一楼有三个门供进出，两个正门一个后门，但后门一直关着。

刘顺说：“如果一楼爆炸，二楼的人除跳窗户没其他去路，车间内没有疏散通道。”

多位相邻车间的工人称，爆炸威力很大，像一颗炸弹，车间外墙是厚度超过40厘米的砖墙，都炸倒了，他们猜测起火点位于一楼，可能除尘管道起火引发了空气中的铝粉爆炸。

工人们还回忆起，两个月前那次着火事件事故过程中，生产科长曾坐着升降机拿着消防栓喷头去灭火，升上去了以后才发现，消防栓根本喷不出水，“幸好消防队到得快”。

这次火灾后，消防部门是否向厂方下达过整改通知不得而知，不过工人们向《中国新闻周刊》证实，工厂没有为此停过产。

东北大学钟圣俊教授介绍，从国内外的经验来看，此类轮毂抛光生产厂家很难完全防止小的火灾，“几乎每个企业都出过事”。这是由于轮毂抛光生产过程，要经过粗磨、中磨、细磨，而且，使用电动打磨机、气动研磨机等工具，在金属与金属的快速摩擦中，极易产生小火花。而且，由于抛光过程中产生的粉尘颗粒，“表面是新鲜的，没有经过氧化”，更易被打磨过程中机器摩擦产生的小火花点燃，并被除尘机吸入风管内，产生小闪爆。“如果经过一两个小时氧化后，镁粉表面产生一层氧化膜，就没那么危险了”。

这种生产性质对企业的安全生产监督提出了很高要求。

当地安监部门一位不愿透露姓名的老员工向《中国新闻周刊》介绍，安监部门每個月都会固定去各个厂家检查，为了避免利益牵连，检查人员也会轮岗，但往往检查人员刚到A厂时，B厂C厂便得到消息，做了准备。所以每次检查，一般情况最糟糕的只有第一家。“后面几家往往是车间里工具在工位上，但是没有工人，很明显就是临时撤走的。”

中荣金属的多位工人也向《中国新闻周刊》证实，安监来检查前，厂方会通知工人们突击打扫，检查时只让低头干活，不让乱说话。

这位安监人士同时向《中国新闻周刊》透露，即便是安监过程中发现问题，由于台资企业在昆山的特殊地位，安监部门的话语权很小。

数据显示，昆山曾是典型的苏南农业小县，1983年全县财政收入只有5568万元。上世纪90年代，昆山开始自费建设开发区，大规模招商引资，在20余年的招商建设后，户籍人口仅75.3万的昆山，2013年GDP总额达2920亿元，连续第9年在中国中小城市百强县市评选中夺冠。

如此大的经济增长，主要来自于台资企业。“昆山经济总量的70%是台资企业创造的。”昆山市委书记管爱国曾在接受媒体采访时说。据当地媒体报道，在昆山已上市的10家企业中，有6家为台资企业；经市政府认定的拟上市台企有10家，全昆山台企总数达4300多家，机械制造、化工产业占很大一部分。

国内许多同类县城都开始向昆山学习取经招引外资的经验。云南大姚县招商局网站2013年7月刊登的文章《昆山招商经验交流》中这样写道：原昆山市副市长汪国桢介绍，对待外资项目上“服务要优、审批要快、收费要低”；在法制环境上“老板怎么安心怎么办”；在服务环境上“老板怎么开心怎么办”。

在回答如何做到“法制环境上，老板怎么安心怎么办”时，上述昆山安监执法人士回答，“对待外资项目，过于频繁或者过于严格就会影响投资环境，因此有时候安监部门确实存在‘被打招呼的情况。”

他同时承认，夏季安监部门重点关注液态危险化学品产业，中荣金属这类工贸企业，并不是监督重点。“去车间检查环境也是干净的，对于除尘设备，在不能打开的情况下，我们也只能看看它是否运转”。

另一方面，相对于数千家企业的商业规模，昆山市安监局执法人员只有70多人，“就是把一个人剁成几段也跑不过来”。就在半个月前，昆山还组织了一次大规模安监检查，7月15日至21日，由苏州市第四督查组组织对所辖昆山市安全生产检查整治专项行动开展情况的综合督查。

这位安监人士透露，中荣金属粉尘爆炸事故发生后，多数昆山企业都被要求停产整顿，就连另一家著名台企富士康也不例外。他有些委屈地表示：“不论最终查明原因是什么，肯定由安监部门来承担责任。”

8月4日，国家安监总局局长杨栋梁通报了8月2日昆山中荣金属特大爆炸事故的初步调查结果。该公司主要存在五大问题：一、企业厂房没有按照二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够；二、生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位；三、除尘设备没有按照规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足；四、车间内所有电器设备没有按防爆要求配置； 五、安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按照规定每班清理管道积尘，造成积尘聚集超标，没有对工人进行安全培训，没有按照规定配备阻燃、防静电劳保用品，违反劳动法规，超时组织作业。

昆山爆炸事故调查报告 第5篇

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。张高丽、刘延东、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。受总书记、李克强总理委派，8月2日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援，全力开展对受伤人员的救治，调动全国数十名专家支持医疗救助工作，到11家医院慰问受伤人员，对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，8月4日，成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长，安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有关负责同志等参加的国务院“8·2”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属 表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故车间情况。

1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。

一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。

2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。

事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。

3.除尘系统。

2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。

4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。

（三）事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

（二）救援及现场处置情况。

8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。

江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析：

由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。

粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。

集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。

5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

（二）管理原因。

1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。

（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间 距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。

事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

（3）车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

（4）安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不强、对安全生产工作重视不够，是事故发生的重要原因。

（1）昆山开发区不重视安全生产，属地监管责任不落实，对中荣公司无视员工安全与健康、违反国家安全生产法律法规的行为打击治理严重不力，没有落实安全生产责任制，没有专门的安全监管机构，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决，落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不认真、不彻底；未能吸取辖区内曾发生的多起金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患。

（2）昆山市忽视安全生产，安全生产责任制不落实，对区镇和部门安全生产考核工作流于形式，组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底，未认真落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作；对所属区镇和部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察；未能吸取辖区内发生的多起 金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查，消除隐患。

（3）苏州市对安全生产工作重视不够，贯彻落实国家和江苏省安全生产工作部署要求不认真、不扎实，对国务院安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作部署不明确、督促检查不到位，对安全监管部门未及时开展专项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力，未按要求检查隐患排查治理体系建设工作落实情况。

3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，专项治理工作不深入、不落实，是事故发生的重要原因。

（1）安全监管部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局（下设安全生产科）履行安全生产监管职责不到位，安全培训把关不严，专项检查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工作不力，铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位，对辖区涉及铝镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不明，未能认真吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理及应急管理等监管不力，未能及时发现和纠正中荣公司粉尘长期超标问题，未督促该企业对重大事故隐患进行整改消除，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。

昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不深入、不彻底，未按照江苏省相关要求对本地区存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查并摸清基本情况，未对各区（镇）铝镁制品机加工企业统计情况进行核实，致使中荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要求开展专项治理。安全生产检查工作流于形式，多次对中荣公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉尘超标可能引起爆炸的重大隐患，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。对辖区内区（镇）安全监管部门未认真履行监管职责的问题失察，对昆山开发区发生的多起金属粉尘燃爆事故失察，未认真吸取事故教训并重点防范。

苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理，未制定专项治理方案，工作落实不到位，对各县区落实情况不掌握。督促各县区开展冶金等工商贸行业企业粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实，指导检查不到位。

江苏省安全监管局督促指导苏州市、昆山市铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不到位，没有按照要求督促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉尘爆炸隐患排查治理工作。

（2）公安消防部门。

昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消防设计审核、验收中未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）发现并纠正设计部门错误认定火灾危险等级的问题，简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常 6 监管不到位，未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局2013年部署的非法

建筑消防安全专项整治工作落实不力，未排查出中荣公司存在的问题。

苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于内部审核、验收审批的有关要求，未能及时发现和纠正昆山市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日常监管工作中存在的问题，对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问题失察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安全专项整治工作不力。

（3）环境保护部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作不落实，未发现和纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。对中荣公司事故车间除尘系统技术改造未进行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即投入运行等问题，监督检查不到位，未及时向上级环境保护部门报告组织验收，也未督促企业落实整改措施。对中荣公司事故车间的粉尘排放情况疏于检查，未对除尘设施设备是否符合相关技术标准及其运行情况进行检查。

昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。未履行环境保护设施竣工验收职责，未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。未按要求对被列为重点污染源的中荣公司除尘设施设备的运行及达标情况、铝粉尘排放情况进行检查监测。对昆山开发区环保工作监督检查不到位。

苏州市环境保护局未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施组织竣工验收，对被列为市级重点污染源的中荣公司铝粉尘排放情况抽查、检查不到位，对昆山市环保工作监督检查不到位。

（4）住房城乡建设部门。

昆山开发区规划建设局对所属的利悦图审公司开发区办公室审查程序不规范、审查质量存在缺陷等问题失察，未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）将厂房火灾危险类别核准为乙类，而是核准为戊类，审查把关不严。

昆山市住房城乡建设局质量监督站在中荣公司事故车间竣工验收备案环节不认真履行职责，在备案前置条件不符合有关规定的情况下违规备案。

昆山市住房城乡建设局对下属单位工程建设项目审批工作监督指导不力，对中荣公司工程建设项目审查环节把关不严、违规备案等问题失察。

4.江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司和昆山菱正机电环保设备有限公司等单位，违法违规进行建筑设计、安全评价、粉尘检测、除尘系统改造，对事故发生负有重要责任。

江苏省淮安市建筑设计研究院在未认真了解各种金属粉尘危险性的情况下，仅凭中荣公司提供的“金属制品打磨车间”的厂房用途，违规将车间火灾危险性类别定义为戊类。

南京工业大学出具的《昆山中荣金属制品有限公司剧毒品使用、储存装置安 全现状评价报告》，在安全管理和安全检测表方面存在内容与实际不符问题，且未能发现企业主要负责人无安全生产资格证书和一线生产工人无职业健康检测表等事实。

江苏莱博环境检测技术有限公司未按照《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生产状态下对中荣公司生产车间抛光岗位粉尘浓度进行检测即出具监测报告。

昆山菱正机电环保设备有限公司无设计和总承包资质，违规为中荣公司设计、制造、施工改造除尘系统，且除尘系统管道和除尘器均未设置泄爆口，未设置导除静电的接地装置，吸尘罩小、罩口多，通风除尘效果差。

（三）事故性质。

经调查认定，“8·2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（18人）。

1.吴基滔（台商），中荣公司董事长。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

2.林伯昌（台商），中荣公司总经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

3.吴升宪（台商），中荣公司经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

4.陈艺，昆山开发区管委会副主任、党工委委员，安委会主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

5.黄惠林，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长兼安委会副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月23日刑事拘留，8月29日对其取保候审。

6.陆冠峰，中共党员，昆山市安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

7.陆小明，中共党员，昆山市安全监管局职业安全健康监督管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

8.叶锡君，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局安全生产科科长、安委会办公室主任。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

9.李江，中共党员，昆山市安全生产监察大队副大队长兼一中队队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

10.王剑，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任张家港市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月19日批准逮捕。

11.尹有海，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任昆山市检察院法警。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月12日批准逮捕。

12.宋秀堂，中共党员，昆山市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

13.张平，昆山市公安消防大队民警。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

14.丁玉东，中共党员，昆山市环境保护局副局长（正科级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

15.仇建军，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

16.姚亚明，中共党员，昆山市环境保护局综合管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

17.钱军，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

18.罗明，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队副中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月24日刑事拘留，9月5日对其取保候审。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员（35人）。

1.史和平，江苏省政府党组成员、副省长，2008年4月至2013年2月分管安全生产工作，2013年12月至2014年7月临时负责安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及江苏省安全监管部门等履行安全生产监督管理不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

2.周乃翔，苏州市委副书记、市政府党组书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及有关部门履行安全生产监督管理责任不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

3.盛蕾，苏州市政府党组成员、副市长，2012年7月至2013年6月分管安全生产。在分管安全生产期间，履行安全生产领导职责不到位，对苏州市安委办开展粉尘爆炸隐患专项治理工作中存在不到位的问题失察，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

4.徐美健，苏州市政府党组成员、副市长，分管安全生产。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，组织、指导、督促开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不深入、不彻底，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

5.管爱国，昆山市委书记、昆山开发区党工委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对昆山市政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事 故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免职。

6.路军，昆山市委副书记、市政府党组书记、市长，昆山开发区党工委副书记、管委会主任。作为昆山市安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

7.张玉林，昆山市委常委、昆山开发区党工委副书记、管委会副主任，主持开发区日常工作。未认真履行职责，对安全生产工作不重视，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全区安全生产工作不力，对开发区安全生产责任体系不健全、安全生产责任制落实不到位、隐患排查治理体系未建立、安全生产大检查走过场等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

8.汤土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市长，2012年6月至2013年5月分管安全生产、工业经济等工作。在分管安全生产工作期间履行领导责任不力，督促指导企业落实主体责任工作不到位，对有关部门落实粉尘爆炸隐患专项治理要求存在的严重疏漏的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

9.江皓，昆山市政府党组成员、副市长，分管环境保护工作。履行岗位职责不力，对环境保护工作落实情况监督检查不到位，对昆山市环境保护部门工作存在的漏洞及监管严重缺失等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

10.党建兵，昆山市政府党组成员、副市长，分管安全生产。未认真履行职责，对昆山市安全生产监督管理工作检查指导不力，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位，对昆山市安全监管局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

11.王向明，江苏省安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对苏州及昆山市安全监管部门安全生产工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

12.赵利复，江苏省安全监管局党组副书记、副局长。2007年5月至2013年12月在分管安全监管一处期间，贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

13.曾宪华，江苏省安全监管局安全监管一处党支部书记、处长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对基层安全监管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不力、跟踪检查不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

14.华仁杰，苏州市安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位,对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对昆山市安全监管部门工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

15.韦锋，苏州市安全监管局党组成员、副局长，分管安全监管二处。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力，对分管部门未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案的问题失察，对分管部门和昆山市安全监管局工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

16.陈路明，中共党员，苏州市安全监管局安全监管二处处长。工作失职，未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案；对昆山市安全监管局工作督促指导检查不力，对未发现中荣公司存在重大安全事故隐患的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

17.张峻，昆山市安全监管局党组书记、局长。未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

18.刘志勇，昆山市安全监管局安全生产监察大队党支部书记、大队长。工作失职，对铝镁制品机加工企业安全生产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发现中荣公司存在重大安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19.赵伟，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局局长。工作失职，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力,未组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对近年来辖区内发生的金属粉尘燃爆事故未吸取教训并重点防范，对分管领导和安全生产科、环保科等职能科室未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

20.章为民，苏州市消防支队党委委员、副支队长，分管消防监督、消防行政许可、法制和执法规范化工作。2013年开展非法建筑专项治理工作不到位，11 对昆山市消防大队专项治理工作中排查不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.祁建华，昆山市公安局党委委员、副局长，分管消防大队。对昆山市消防大队和公安派出所的消防监管工作督促指导不力；对消防大队在2013年组织开展的非法建筑专项治理工作中组织不严密、排查问题不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

22.黄晓辉，昆山市住房城乡建设局党委副书记，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大队大队长，负责灭火救援、防火监督和消防审核等工作。在任昆山市消防大队大队长期间，对简易程序审核工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防审核中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

23.王东进，中共党员，昆山市安全监管局主任科员，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大队教导员，分管消防验收工作。在任昆山市消防大队教导员期间，对简易程序验收工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防验收中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

24.房林，昆山市消防大队党支部副书记、副大队长兼防火监督科科长，分管消防审核、专项整治、消防监督工作。在2013年开展非法建筑专项治理工作中，未认真履行职责，督促、检查不到位，对消防监督员没有排查出中荣公司4号厂房违规建设问题的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

25.彭卫平，昆山市公安局兵希派出所党支部副书记、所长。对派出所日常消防监管工作管理上有疏漏，未按规定健全消防管理相关制度，督促开展消防业务知识培训不力，对派出所日常消防监管工作不深入细致的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

26.冯仁新，苏州市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门和昆山市环境保护局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

27.蒋勐，苏州市环境保护局党组成员、副局长，分管环保监察工作。对苏州市环境监察支队、昆山市环境监察大队的工作指导、督促不到位，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

28.徐宇斌，昆山市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环保法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门未认真履行职责的问题失察，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

29.汪咫，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长、昆山市环境保护局副局长，分管环保科。对环保科监督检查工作督促不力，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

30.查传正，中共党员，昆山市环境保护局固体废物管理科科长，2002年12月至2010年12月，历任昆山市环境保护局开发监督科科长、项目审批中心副主任兼项目审批科一科科长、环境监察大队大队长。在负责环评和监察工作期间，未认真履行职责，未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

31.吴永明，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队副大队长兼环境应急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市环境保护局监察大队二中队队长。在任二中队队长期间，工作失职，未发现和纠正2004年中荣公司擅建3、4号抛光车间未履行环评手续的问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

32.盛雪东，昆山开发区党工委委员、管委会副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建设局副局长，分管建设工程质量监督站。在任昆山市住房城乡建设局副局长期间，对其分管的建设工程质量监督站未能发现和纠正中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

33.王兴龙，中共党员，昆山市高新区规建局总工程师，2003年5月至2007年12月任昆山市建设局建设工程质量监督站站长。在任建设工程质量监督站站长期间，对中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

34.沈长根，昆山市住房城乡建设局党委书记、副局长，2000年4月至2005年2月任昆山开发区规划建设局副局长，分管昆山开发区图审中心。在任昆山开发区规划建设局副局长期间，对其分管的图审中心对中荣公司4号厂房图审审查把关不严、审查程序存在错误的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

35.石相梅，中共党员，昆山开发区规划建设局图审中心副主任。工作失职，对中荣公司4号厂房图审应将厂房火灾危险类别核准为乙类却核准为戊类的问题审查把关不严，在审查程序上存在错误。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

建议对江苏省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。

（三）行政处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议江苏省人民政府责成江苏省安全监管局对中荣公司处以规定上限的经济处罚。

2.建议江苏省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对中荣公司依法予以取缔。

3.依据《安全生产法》等法律法规的规定，由江苏省住房城乡建设、安全监管和环境保护部门对江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司、昆山菱正机电环保设备有限公司等单位和有关人员的违法违规问题进行处罚。构成犯罪的，由公安司法机关进行查处，依法追究其刑事责任。

五、事故防范措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险 性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。

（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。

各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

昆山爆炸事故调查报告 第6篇

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。

3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。

4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。

5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。

6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。

（二）青岛经济技术开发区情况。

青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10 月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。

（三）东黄输油管道相关情况。

东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。

事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。

（四）排水暗渠相关情况。

事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。

排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高 2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。

（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。

输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况。1．企业处置情况。

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2．政府及相关部门处置情况。

11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。

4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。

7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。

8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。

8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。

9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

（二）爆炸情况。

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

（三）爆炸后应急处置及善后情况。

爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领 导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。

青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。原因分析：

通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修 制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促 不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。

（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。

（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23 日批准逮捕。

8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。

15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4．王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管 调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管 道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患 排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。

28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。

34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保 护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不 彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不 严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

（三）相关行政处罚及问责建议。

1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。

2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11 22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越 安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各 级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。