药学进展范文

药学进展范文（精选5篇）

药学进展 第1篇

1 药学监护

药学监护(pharmaceutical care,PC)是为提高患者生活质量,由药师与患者以及其他医护人员共同制订、执行和监控治疗方案的合作过程。PC具备以下三大功能:(1)鉴别潜在的或已经发生的药源性问题,如未对症治疗、选择药品不当、治疗剂量不足、患者因经济和社会等因素未能服药、服药过量、药物不良反应、药物相互作用和药物滥用等;(2)解决已经发生的药源性问题;(3)防止潜在的药源问题的发生。在PC过程中,患者赋予药师执行药学监护的权利并给予充分信任,而药师必须明确患者的利益所在,承担药学监护的责任与义务,监控患者的药物使用情况。通过PC,可以防止药源性问题发生或者及时发现和解决药源性问题,减少药源性发病率和死亡率,提高药物治疗的有效性,并降低治疗费用[1]。

根据患者对药物治疗的不同需要[2],可从理论上将PC 分为一级、二级、三级。各级PC既具有相同的基本功能,又各具不同的特点和特定功能,体现在患者的病情、药物治疗方案、对药师临床行动的要求以及药师与其他卫生监护人员之间的关系等方面。根据不同地区和部门的各自条件,PC可有多种实践模式,其实践的主要步骤和内容基本包括:回顾患者的用药史;就患者的疾病状况、非药物控制和药物治疗等情况,对患者进行单独教育;监测患者用药的依从性,必要时采取干预措施;建立主观结果和客观结果的监测。临床药师所提供的药学监护主要在于如何避免药物的相互作用、根据药物动力学特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药[3]。

治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)也是药学监护的重要手段,TDM可通过测定血液、尿液、泪液等体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理使给药方案个体化,以提高药物的疗效,避免或减少不良反应;同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验依据。随着体液药物浓度监测仪器和试剂的迅速发展以及计算机软件的开发,TDM的发展已取得很大进展。

2 药物使用评估

药物使用评估(drug utilization evaluation,DUE)源于美国医疗机构联合评定委员会对美国医院药师学会的要求,1986年美国医疗机构联合评定委员会就将DUE列入评定范畴,对药物使用量及使用性态进行行记录与分析。1986年以后,正式将DUE列入执业标准之中,在注重药物使用“量”的同时,更加强了对药物“质”的监管与评价,期望患者得以对症下药的同时,得到合理的剂量、用药频次、用药途径以及用药时间等。

DUE是对一种药物、药物使用情况及药物对不同患者作用效果的复杂分析过程。药物使用评价可以评价一种药物或一类药物的使用,也可评价一个患者的整个药物医疗过程。选择评价药物的原则是:这种药物是常用的、已知或怀疑有一定的使用危险,已知或怀疑有使用问题及这种药物是进行特殊诊断与治疗的关键成分[4]。DUE的范畴主要包括以下几个方面:一,针对医院即将进用的新药以取代既有药物,提供全面性的评估资料;二,针对使用量排名在前的药物,评估其使用的合理性,以提供使用的参考依据;三,针对某一药物治疗效果进行追踪评估,包括药物不良反应报告。

DUE程序须由医、药、护三方合作执行,其具体过程为[5,6]:(1)职责分工;(2)确定开展研究的药物或疾病;(3)制定评价标准;(4)限定评价标准和范围;(5)监测、收集数据和资料;(6)报告药物治疗结果;(7)提出改善药物使用的措施;(8)评价改善措施的有效性;(9)整理资料,得出评估结果,提出今后药物使用模式并公告各科医师。

3 处方分析

处方分析包括处方审核、处方点评,是对药物临床使用合理性的评价方法。卫生部于二〇一〇年二月发布的《医院处方点评管理规范(试行)》中规定,门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰,且每月点评处方绝对数小少100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)≥1%,且每月点评出院病历绝对数≥30份。我国《处方管理办法》也明确规定,医疗机构应当建立处方点评制度,填写处方评价表,并有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。

处方分析主要根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题,确定点评的范围和内容,对特定药物(如抗生素[7]、精神药品[8]、麻醉药品[9]、中成药[10]、肠外营养制剂[11]、对症治疗药物[12]、激索[13]等临床使用及超说明书用药[14]、围术期用药等)使用情况或特定人群(如儿童[15]、老人[16]、孕产妇、肿瘤患者等)的用药情况以及不合理用药[17]进行处方点评。

进行处方分析,可采用金额排序法,也可以限定日剂量(defined daily dose,DDD)来计算用药频度(DDDs),DDDs越大,说明药物的使用频度越高,反映临床对该药的选择倾向性越大[18]。对不合理用药问题运用管理学上的帕累托图进行处方分析,寻找主要因索,能及时了解不合理用药集中趋势[19]。运用国际指标进行处方分析,可以了解合理用药状况,便于与国内、外已有调研指标进行比较,促进医院合理用药水平,为制定合理用药的干预措施提供科学依据[20]。

4 药物经济学研究

药物经济学是药物学与经济学相结合的一门新兴应用性边缘学科。它将经济学原理、方法和分析技术应用于评价药物治疗过程,以此指导临床药师制定合理的治疗方案。其主要任务是对比不同的药物治疗方案,以及与其他治疗方案所产生经济效益的相对比值,通过优化治疗成本与效益果的结构,使药物治疗达到最好的价值效应[21]。其核心是将有限的卫生资源发挥最大的社会经济效益,努力使药物安全、高效、经济地为患者服务,以最低的医疗费用达到最好的医疗保健作用。在药物的选用原则上,除安全高效外,其治疗结果的经济效用也已成为另一个重要的指标。

药物经济学的分析方法主要包括成本最小化分析法、成本效果分析法、成本效益分析法和成本效用分析法四种,可根据研究问题的现实情况,研究目的和数据结果的可获得性等,选用最合适的评价方法。基于实验的成本效果分析研究由于省时,相对样本量少,具有很高的内部有效性而得到广泛的关注,在国内应用较多。为改进研究的质量和标准,提高结果的可用性,国际药物经济学与结果研究协会对临床试验中的成本效果分析研究的设计、执行和报告等内容制定出了指导性的文件[22]。杨丽娟等[23]对《Pharmrmacoeconomics》期刊中的文章分析发现,国外药物经济学研究中成本效用分析法应用较多。由于可在不同疾病、人群及项目间比较,成本效用分析法的效用指标(QALYS)已成为国际药物经济学研究的热点,如国际药物经济学与结果研究协会组织了关于促进QALYS研究发展的研讨会,对 QALYS的定义、测量方法、作用等进行了深入的研究[24],Hufford[25]认为可利用生态瞬时评估法来收集患者在现实生活中实时动态的QALYS 数据。

5 药学查房与药历书写

药师下病房参与查房、会诊是临床药学工作的核心内容,只有通过参与临床工作才能正确评价药物,开展合理用药。药学查房通过关注给药时间、给药途径、药物之间的相互作用、药物与食物的相互作用等问题,可发现患者的不合理用药现象,指导患者合理用药。另外,通过药学查房,主动与医生共同讨论和分析患者病情及诊疗方案,实现医药联合,可以缩短医生和药师之间的距离,改善医药护之间的关系,促进学科交流。

药历已成为临床药师开展药学服务的必备资料,及时准确地编写药历是药学查房的重要工作内容。药历可分为住院患者药历和出院患者药历,书写模式可参照中国药学会医院药学专业委员会制定的《中国药历书写原则与推荐格式》。住院患者药历书写可跟踪医生用药,对用药有疑问的地方向医生请教,询问用药理由,提出合理用药的建议,书写药历时对发现的问题应及时解决[26]。出院患者药历属于回顾性用药分析,将分析过程中发现的用药问题反馈给临床医生,可避免以后再次出现同样的问题,起到辅助医生合理、安全用药的作用。

6 药学信息服务与宣教工作

信息化服务在临床药学中具有不可或缺的重要地位,临床药师不单可以利用医院药讯、药事网等多种信息平台为临床提供药学服务,还可以深入临床进行宣教工作,使患者获得更多的药物信息,消除患者对不良反应的恐惧心理。药师为临床提供药学信息服务,主动与医生共同讨论和分析患者病情及诊疗方案,还可实现医药联合,缩短医生和药师之间的距离,改善医药护之间的关系,促进学科交流。

摘要：目的 探讨临床药学服务方法研究进展,促进医院临床药学的发展。方法 查阅临床药学服务的各种文献,分析药学监护、药物使用评估、处方分析、药物经济学研究、药学查房与药历书写、药学信息服务与宣教工作等各种临床药学服务方法。结果 医院临床药学服务具有多种方法,临床药师可采取各种方法为临床提供药学服务。结论 临床药学服务的开展对保证合理用药具有重要意义。

抗结核药物的研究进展-药学论文 第2篇

论文关键词：结核病;化学治疗;药物

抗结核药物是结核病化学治疗(简称化疗)的基础，而结核病的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。结核病化疗的出现使结核病的控制有了划时代的改变，全球结核病疫情由此得以迅速下降。最早出现的有效抗结核药物当数链霉素(SM)。它发现于20世纪40年代，当时单用SM治疗肺结核2～3个月后就可使临床症状和X线影像得以改善，并可暂获痰菌阴转。对氨水杨酸(PAS)被应用于临床后发现，SM加PAS的治疗效果优于单一用药，而且可以防止结核分支杆菌产生耐药性[1]。发明异烟肼(INH)后，有人单用INH和联用INH PAS或SM进行对比治疗试验，再一次证明了联合用药的优势[2]。于是在此基础上产生了著名的结核病“标准”化疗方案，即SM INH PAS，疗程18个月～2年，并可根据药源和患者的耐受性将PAS替换为乙胺丁醇(EMB)或氨硫脲(TB1)，俗称“老三化”[3]。70年代随着利福平(RFP)在临床上的应用以及对吡嗪酰胺(PZA)的重新认识，在经过大量的实验后，短程化疗成为结核病治疗的最大热点，并取得了令人瞩目的成就[4，5]。当人类迈入20的今天，抗结核药物的研究已经获得了更进一步的发展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹诺酮这两大类药物，尤以后者更为突出。

一、利福霉素类

在结核病的化疗史上，利福霉素类药物的研究一直十分活跃。随着RFP的发现，世界各国出现了研制本类新衍生物的浪潮，相继产生了数个具有抗结核活性的利福霉素衍生物，但杀菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素类药物中最经典的抗结核药物。

1.利福布丁(rifabutin，RFB，RBU)：RBU对RFP敏感菌的最低抑菌浓度(MIC)是低的(<0.06 μg/ml)，而对RFP耐药菌株的MIC明显增高(0.25～16.0 μg/ml)。此结果显示RFP与RBU存在交叉耐药;这么宽的MIC范围，又提示RFP耐药菌株对RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高达31%。在MIC<0.5 μg/ml的结核分支杆菌株，或许可把RBU考虑为中度敏感[6]。RBU的亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力高于RFP，使之能够集中分布在巨噬细胞内而具有较强的活性。

RBU也有其不足之处。如RBU的早期杀菌作用不如RFP[7]，可能与其血浆浓度低有关。有研究结果表明，RBU口服剂量300 mg 4 h后的峰值浓度仅为0.49 μg/ml，比同剂量RFP的峰值约低10倍。究其原因，可能与RBU的口服生物利用度和血清蛋白结合率均低有关，前者只有12%～20%，后者仅为RFP的25%。

临床上已将RBU试用于不同类型的结核病人。香港胸腔协会的研究结果表明，在治疗同时耐INH、SM和RFP的结核病患者中，RBU和RFP的效果几乎相等[8]。但已有研究表明，RBU对鸟分支杆菌复合群有明显的作用。

2.苯并恶嗪利福霉素-1648(KRM-1648)：苯并恶嗪利福霉素-1648属于3-羟-5-4-烷基哌嗪，为苯并恶嗪利福霉素5种衍化物之一。本品比RFP的MIC强16～32倍。小鼠实验结核病治疗结果显示：单剂KRM-1648 3 mg/kg的疗效明显优于RFP 10 mg/kg，与HE联用亦比RFP HE疗效佳。KRM-1648和其它利福霉素类的交叉耐药也必然是一问题，但纲谷良一[9]认为：由于KRM-1648比RFP有更强的杀菌作用，即使结核分支杆菌对RFP具耐药性，本药也能发挥一定的杀菌作用。

最近芝加哥的一份动物实验研究结果表明，KRM-1648、RBU和RFP这三种相类似的药物均对耐多药结核病(MDR-TB)无效[10]。

3. 利福喷丁(rifapentine， DL473， RPE， RPT)：RPT又名环戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先报道，我国紧跟其后于1977年就已着手研制，并在1984年应用于临床。该药为RFP的环戊衍生物，据Arioli等[11]报告，其试管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃肠道吸收良好，并迅速分布到全身组织中，以肝脏为最高，其次为肾、脾、肺及心脏，在脑组织中也有分布。人口服后4 h即达血浓度高峰。RPT的蛋白结合率可达98%～99%，因此组织停留时间长，消除半衰期时间亦较RFP延长4～5倍，是一种高效、长效抗结核药物。

我国使用该药替代RFP对初、复治肺结核进行了对比研究，每周顿服或每周2次服用RPT 500～600 mg，疗程结束时痰菌阴转率、病变有效率和空洞关闭率与每日服用RFP组相比，疗效一致，未见有严重的药物毒副反应。本药不仅有满意的近期效果，而且有可靠的远期疗效[12]。由于RPT可以每周只给药1～2次，全疗程总药量减少，便于督导，也易为病家所接受。

二、氟喹诺酮类(FQ)

第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分支杆菌活性，对非结核分支杆菌(鸟胞分支杆菌复合群除外)亦有作用，为临床治疗开拓了更为广阔的前景。由于结核分支杆菌对氟喹诺酮产生自发突变率很低，为1/106～107，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。

氟喹诺酮类药物的主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。这类化合物抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。

1.氧氟沙星(ofloxacin， OFLX)：OFLX对结核分支杆菌的MIC约0.5～2 μg/ml，最低杀菌浓度(MBC)为1～2 μg/ml，在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。OFLX有在巨噬细胞内聚积的趋势，在巨噬细胞中具有与细胞外十分相近的MIC，与PZA在巨噬细胞中产生协同作用。OFLX与其他抗结核药之间既无协同作用也无拮抗作用，可能为相加作用[13]。

OFLX的临床应用已有若干报道，尽管人体耐受量仅有中等程度抗结核作用，但不论对鼠实验结核或人结核病治疗均有肯定疗效。现在香港将OFLX与其它可供使用的配伍药一起，常规用于少数耐多药的慢性肺结核病人[8]。

我院采用含有OFLX的化疗方案治疗耐多药肺结核，获得了痰菌培养2个月阴转率50%、3个月62%以及6个月75%的可观效果。厂家推荐的用于治疗严重呼吸道感染的剂量为400 mg 2次/日。有人对22例单用OFLX 300 mg/d或800 mg/d治疗，持续9个月到1年，所有病人耐受良好，并显示较大的剂量效果较好[6]。多次用药后，血清或各种体液中无临床上明显的蓄积作用，有利于肺结核的长程治疗。人体对OFLX的最大耐受量为800 mg/d，我院选择的经验剂量为300 mg 2次/日。

2.环丙沙星(ciprofloxacin，CPLX， CIP)：CIP对结核分支杆菌的MIC和MBC与OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人认为该药在试管内和RFP一起应用有拮抗作用，所以临床应用的报道也还不多。CIP因胃肠吸收差，生物利用度只有50%～70%，体内抗结核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐药结核病。

3.左氟沙星(levofloxacin， DR-3355， S-OFLX， LVFX)：1986年开发的LVFX为OFLX的光学活性L型异构体，抗菌活性要比D型异构体大8～128倍。在7H11培养基中，LVFX抗结核分支杆菌的MIC50、MIC90均为0.78 μg/ml。在7H12培养基中对敏感菌及耐药菌的MIC为0.25～1 μg/ml(MBC1 μg/ml，)，比OFLX强1倍。与OFLX一样，LVFX亦好聚集于巨噬细胞内，其MIC为0.5 μg/ml(MBC是2 μg/ml)，抗结核分支杆菌的活性也是OFLX的2倍。两者之间之所以产生这样的差异，可能与它们抗DNA旋转酶的活性不同有关[14]。

LVFX口服吸收迅速，服药后1 h血药浓度达3.27 μg/ml，达峰时间(1.05±0.17) h。服用LVFX 4 h后痰中药物浓度平均4.44 μg/ml，高于同期平均血液药物浓度1.89 μg/ml，证明本品在体内吸收后渗透入支气管-肺屏障的浓度极高。而且，该药的副反应发生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、优良的药物动力学和较高的安全性以及与其他抗结核药间的协同作用[15]，使LVFX正逐步替代OFLX而成为MDR-TB的主要治疗药物。

4.司氟沙星 (sparfloxacin， AT-4140， SPFX) 与洛美沙星(lomefloxacin， LMLX)：SPFX是现行氟喹诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的品种。SPFX的MIC为0.25 μg/ml，MBC 0.5 μg/ml，较OFLX和CIP强2～4倍，亦优于LVFX。采用SPFX 50 mg/kg(仅相当于OFLX的1/6)就完全能够控制鼠结核病，临床上为达到最佳治疗结核的效果，宜采用400 mg/d。但SPFX对脑脊液的渗透有限，单次口服200 mg后脑脊液中的药物浓度分别低于0.1或0.4 mg/L。

LMLX对结核分支杆菌亦具有活性，但弱于对其它革兰阴性菌和阳性菌的活性。用于抗结核的剂量为400 mg 2次/日，如治疗超过一个月的患者可改为400 mg 1次/日。Primak等对43例初治肺结核用本药或RFP联用其它抗结核药进行疗效对比，3个月的痰菌阴转率不逊于RFP组。

SPFX与LMLX和氟罗沙星(fleroxacin)一样，因光毒性，使其在临床上的应用受到一定限制。

5. 莫西沙星(moxifloxacin， MXFX， Bay12-8039)：MXFX因附加的甲基侧链可增加抗菌活性，属第三代喹诺酮药物。对结核分支杆菌的MIC为0.25 mg/L，虽体外活性大致与SPFX和克林沙星(clinafloxacin)相当;体内如在鼠实验结核中，克林沙星无活性，而MXFX的杀菌力较SPFX更高[16]。MXFX对治疗结核具有一定的开发潜力。

尽管上述氟喹诺酮类药物具有较好的抗结核作用，但无论如何也不能和RFP相提并论[17]。由于氟喹诺酮类药物影响年幼动物的软骨发育，对儿童和孕妇的安全性至今尚无定论，原则上暂不考虑用于这二类人群。

三、吡嗪酰胺

PZA是一种传统的抗结核药物，后来对它的杀菌作用又有了新的认识。根据Mitchison[18]的新推论，虽治疗开始时病灶内大多数细菌存在于细胞外，但当其中某些菌引起炎症反应使pH下降，部分细菌生长受抑制，此时PZA较INH更具杀菌作用。所以在短程化疗开始的2个月中加用PZA是必需的，可以达到很高、几乎无复发的治愈率。目前国外正在研制新的吡嗪酸类衍化物[20]。

四、氨基糖苷类

1.阿米卡星(amikacin，AMK)：卡那霉素由于它的毒性不适合于长期抗结核治疗，已逐渐被AMK所替代。AMK在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药，对大多数结核分支杆菌的MIC约为4～8 μg/ml。肌注7.5 mg/kg(相当于0.375 g/50 kg)，1 h后平均血的峰浓度(Cmax)为21 μg/ml。美国胸科学会(ATS)介绍的肌注和静脉滴注的剂量均为15 mg/kg[6] ，并将AMK列入治疗MDR-TB的主要药物中。

尽管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在条件许可的情况下，应监测该药的血浓度以确保剂量足够但不过高。具体做法可考虑每月测定一次高峰血液药物浓度，推荐峰浓度(静脉注射30 min后，肌肉注射60 min后)为35～45 μg/ml，可据此进行剂量调节。如果患者年龄在60岁或以上时，需慎用，因为AMK对年老患者的肾脏和第八对听神经的毒性较大。

2.巴龙霉素(paromomycin)：巴龙霉素是从链霉菌(streptomyces rimosus)的培养液中获得的一种氨基糖苷类药物，有研究认为它具有抗结核作用[19]。Bates[20]则将其作为一种新的抗结核药物，并用于MDR-TB。

五、多肽类，结核放线菌素-N(tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM)

结核放线菌素-N的抗结核作用相当于卡那霉素的1/2，它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉素和卡那霉素低。鉴于此药对耐SM或KM菌株有效，可用于复治方案。常用剂量为1 g/d，肌肉注射，疗程不超过3个月。上海市肺科医院临床应用的结果表明，密切观察下肌肉注射结核放线菌素-N 1 g/d 14个月，未观察到明显的药物副反应。

六、氨硫脲衍生物

较引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC为0.6 μg/ml，优于TB1。国内单菊生等报告的15种氨硫脲衍生物有4种具体外抗结核分支杆菌作用，MIC范围在0.78～12.5 μg/ml之间，其中以乙烯基甲基甲酮缩TB1对小鼠实验性结核病的疗效为著。

七、吩嗪类

这是一类用于麻风病的药物，近年来也开始试用于耐药结核病，其中对氯法齐明(氯苯吩嗪， clofazimine， CFM， B663)的研究最多[21]。CFM是一种吩嗪染料，通过与分支杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分支杆菌生长的效果，对结核分支杆菌和牛分支杆菌的MIC为0.1～0.33 μg/ml。一般起始剂量为200～300 mg/d，当组织饱和(皮肤染色)时减为100 mg/d。它的.另外一个重要作用是与β干扰素合用，可以恢复由结核分支杆菌25片段引起的细胞吞噬和杀菌活性的抑制作用，从而成为吞噬细胞的激发剂，属于免疫治疗的一部分，已经超出了单纯化疗的范畴[22]。CFM可引起严重威胁生命的腹痛和器官损害，应予以高度重视[23]。

有人报道，在11个吩嗪类似物中有5个体外抗结核分支杆菌活性等于或优于CFM(MIC90≤1.0 μg/ml)，其中以B4157最强(MIC90为0.12 μg/ml)，但仍在进一步研究之中[21]。

八、β内酰胺酶抗生素和β内酰胺酶抑制剂

结核分支杆菌也产生β内酰胺酶，但β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦在单用时并不能抑制结核分支杆菌的生长，而是通过抑制β内酰胺，使β内酰胺酶类抗生素免遭破坏[24]。当β内酰胺酶抑制剂与不耐酶的广谱半合成青霉素联合使用时，能大大增强这类青霉素的抗结核分支杆菌作用。其中的最佳联用当数氨苄西林或阿莫西林与克拉维酸的等摩尔复合剂[25]。一项27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC>32 mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至4～11 mg/L，效果增加了2～7倍。这类代表性的复合剂有阿莫西林-克拉维酸(奥格孟汀，augmentin)，氨苄西林-克拉维酸和替卡西林-克拉维酸(特美汀，timentin)[26]。值得注意的是，氨苄西林加丙磺舒远远高于氨苄西林与克拉维酸联用时对结核分支杆菌的MIC90。如单用氨苄西林口服3.5 g后的血清峰值为18～22 mg/L，加用1 g丙磺舒后可上升至25～35 mg/L。

由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透哺乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果[27]。目前，这类药物的抗结核研究还限于实验阶段。

九、新大环内酯类

本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素(roxithromycin， RXM， RU-28965)，与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素(克拉霉素，clarithromycin， CAM， A-56268)和阿齐霉素(azithromycin， AZM， CP-62933)，主要用于非结核分支杆菌病的治疗[28]。

十、硝基咪唑类

近年来的研究认为，5-硝基咪唑衍生物作为新的抗结核药物具有相当好的开发前景。此类药物中的CGI-17341最具代表性，体外抗结核分支杆菌活性优于SM，可与INH和RFP相比拟，对结核分支杆菌的敏感菌株的MIC为0.1～0.3 μg/ml。实验动物中该药对感染结核分支杆菌小鼠的半数有效量(ED50)为7.7 mg/kg，而INH和RFP的半数有效量分别为3.04(1.67～4.7)和4.81(3.5～6.69) mg/kg。其疗效与剂量显著相关，20、40、80 mg/kg的生存时间分别为(30.9±1.9) d、(43.5±4.24) d和(61.3±3.9) d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗结核研究尚未应用于临床。

十一、吩噻嗪类

吩噻嗪类中的氯丙嗪在早期的文献中报告能改善临床结核病，其浓度为0.23～3.6 μg/ml时能抑制巨噬细胞内结核分支杆菌，并增强SM、INH、PZA、RFP和RBU对抗细胞内结核分支杆菌的作用，该类药物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪(triluoperazine)，也有与之相类似的效果。

十二、复合制剂

抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人的依从性和增加药物的杀菌效果。复合制剂有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等多种形式，一般是两药复合，也有三药复合的情况。部分复合制剂的药效仅仅是单药累加效应，目的是提高病人的依从性;另一部分则不仅提高了依从性，也起到了增进药物疗效的作用。

在众多复合剂中，力排肺疾(Dipasic)是最为成功的一个品种，它以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。动物实验结果显示，力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。近年来，国内已开始自行生产这类制剂，如结核清、百生肼、力康结核片和力克肺疾等。

力排肺疾的临床应用有两大趋势，一是用于耐药结核病，二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS，可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性;再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿童结核病患者。

其它复合剂型还有卫肺特(Rifater，HRZ)和卫肺宁(Rifinah，HR)，这些复合剂只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似。

已有的研究结果表明：使用复合剂的头8周痰菌阴转率为87%，高于单剂联合的78%;副作用前者为10.9%，低于后者的14.6%，但也有副作用以前者为高的报道;使用上复合剂较单剂联合更方便，有助于提高病人的可接受性[29]。

黄瓜子的药学研究进展 第3篇

近年来黄瓜子的应用多以治疗跌打损伤, 筋伤骨折为主。还有报道黄瓜子中Mg、Ca的含量很高, 为黄瓜子可续筋接骨, 主治骨折筋伤从无机微量元素方面初步做出了科学的解释[3], 其临床还可用于治疗老年痰喘[1], 可见黄瓜子有较好的研究和开发前景。但现代研究资料较少, 尤其自《卫生部药品标准》 (维吾尔药分册) 收载黄瓜子以后, 除少量地方标准略有收载外, 其新的研究资料少见报道。本文对其本草溯源、植物来源、形态、性状、与粉末显微鉴别、成分理化鉴别、临床应用等进行了综述, 并对其研究开发的前景进行了展望。

1 本草溯源

黄瓜始载于《本草拾遗》。藏器曰:“北人避石勒讳, 改呼黄瓜, 至今因之”。《本草纲目》将黄瓜收载于菜部, 名“胡瓜”, 释名“黄瓜”。时珍曰:“张骞使西域得种, 故名胡瓜。按杜宝拾遗录云:隋大业四年避讳, 改胡瓜为黄瓜。与陈氏之说微异……。胡瓜处处有之。正二月下种, 三月生苗引蔓。叶如冬瓜叶, 亦有毛。四五月开黄花, 结瓜围二三寸, 长者至尺许, 青色, 皮上有蓓儡如疣子, 至老则黄赤色。其子与菜瓜子同。一种五月种者, 霜时结瓜, 白色而短, 并生熟可食, 兼蔬瓜之用, 糟酱不及菜瓜也[4]”。

2 植物形态

一年生蔓生草本;茎枝伸长, 有纵沟及棱, 被白色硬糙毛。卷须细, 不分叉, 具白色柔毛。单叶互生;叶柄稍粗糙;叶片三角状宽卵形, 膜质, 长宽均12～18cm, 掌状3～5裂, 裂片三角形并具锯齿, 有的边缘具缘毛花单性, 雌雄同株;雄花常数朵簇生于叶腋, 花梗细, 被柔毛;花萼裂片钻形, 花冠黄色, 裂片长圆状披针形, 急尖, 雄蕊3, 雌花单生或簇生, 花梗粗壮, 被柔毛, 子房纺锤形, 有刺状凸起, 柱头3。果实常有具刺尖的瘤状凸起, 极稀近于平滑。种子白色, 矩圆形, 两端近急尖[1]。

3 性状鉴别

本品呈扁梭形或狭长卵形, 长6～12mm, 宽3～6mm。表面黄白色, 平滑, 略有光泽。一端具短尖芒;另端较狭平截, 中央微凹具种脐, 边缘稍有棱。种皮革质稍厚, 子叶二枚, 乳白色, 富油性。气微, 味淡微甘。见图1。

4 粉末显微鉴别

种皮外侧石细胞数个成群, 浅黄色, 大多延长呈长梭形、类长圆形、类长方形和长条形, 少数呈类三角形或不规则形, 壁波状弯曲或呈多个瘤状突起, 直径37～60µm, 长70～260µm, 壁厚7～25µm。层纹不甚明显, 纹孔圆点状或长裂缝状。种皮内侧石细胞成群, 灰绿色至黄绿色, 断面观细胞2～3列, 呈类圆形, 直径13～50µm, 壁甚厚, 直径9～23µm, 或可见层纹及孔沟;表面观呈类长方形, 壁深波状弯曲, 似大肠状, 细胞界限不明显, 长约至217µm。星状细胞数个成群, 形状不规则, 具多个短分枝状突起, 直径约17～25µm, 壁稍厚。种皮下皮细胞成片, 表面观长多边形、类多角形或不规则形, 直径9～41µm, 垂周壁稍增厚, 略呈波状弯曲。子叶细胞呈长椭圆形或类圆形, 壁薄, 细胞中充满类圆形糊粉粒。导管多为螺纹导管, 直径10～33µm[5], 见图2。

1.种皮外侧石细胞;2.种皮内侧石细胞 (2a表面观2b断面观) ;3.星状细胞;4.种皮下皮细胞;5.子叶细胞;6.导管

5 成分

含脂肪油, 其中油酸58.49%, 亚油酸22.29%, 棕榈酸6.79%, 硬脂酸3.72%[1]。还含有大量Mg、Ca、Fe、K等对人体有益的无机元素[3]。

6 理化鉴别

取本品粉末0.2g, 加甲醇2mL, 浸渍2～3h, 不断振摇, 滤过, 滤液作为供试品溶液。另取对照品β-谷甾醇, 加甲醇制成每1mL含1mg的溶液, 作为对照品溶液。照薄层色谱法 (中国药典2010年版附录ⅥB) 试验, 吸取上述两种溶液各10µL, 分别点于同一羧甲基纤维素钠为黏合剂的硅胶G薄层板上, 以石油醚-甲醇 (5∶1) 为展开剂, 展开取出晾干, 喷以10%硫酸乙醇溶液, 在105℃烘数分钟, 供试品色谱中, 在与对照品色谱相应的位置上, 显相同颜色的斑点[5]。

7 前景

黄瓜子历代本草均有记载, 且疗效确切。黄瓜全国均有种植, 药源广, 而药用价值高, 特别是当今人们注重饮食保健, 对于黄瓜子粉在补钙方面的应用, 有很大的开发前景[6]。应进一步对其化学成分及药理作用进行更深入的研究, 扩大临床及保健应用范围, 提高市场开发价值。

摘要：目的 介绍近年来黄瓜子的研究进展。方法 查阅相关文献, 对其植物来源、性状, 显微特征及理化性质进行鉴别研究。结果 鉴定黄瓜子为葫芦科植物黄瓜Cucumis sativus L.的干燥成熟种子, 详细描述了其生药鉴别特征及化学成分的理化鉴别。结论 为黄瓜子药材资源的合理利用和深度开发提供可靠依据。

关键词：黄瓜子,鉴别,研究

参考文献

[1]国家中医药管理局.中华本草[M].上海:上海科学技术出版社, 1998:4593.

[2]黑龙江省卫生厅.黑龙江省中药炮制规范 (1991年版) [S].1991:143.

[3]关复敏, 杜中梅, 贾天柱.ICP-MS法测定黄瓜子中无机元素[J].中国中药杂志, 2008, 6 (2) :15.

[4]李时珍.本草纲目 (校点本第三册) (28) [M].北京:人民卫生出版社, 1978:1701.

[5]辽宁省食品药品监督管理局.辽宁省中药材标准》 (第一册) [S].2009:175.

药学进展 第4篇

1 原动物品种的研究

《中华人民共和国药典》 (简称《中国药典》) 2010年版收载3种水蛭, 分别为蛭科动物蚂蟥Whitmania pigra Whitman、柳叶蚂蟥Whitmania acranulata Whitman, 水蛭Hinudo nipponica Whitman的干燥体[3]。

需要指出的是, 《中国药典》和《中国动物志》所记载的这三种水蛭在名称及归属上面有很大的不同, 《中国动物志》将蚂蟥Whitmania pigra Whitman、柳叶蚂蟥Whitmania acranulata Whitman分别称作宽体金线蛭与尖细金线蛭, 属于黄蛭科。而水蛭Hinudo nipponica Whitman称为日本医蛭, 属于医蛭科[4]。它们的习性也完全不同, 前两者以田螺、蚌类等软体动物为生, 后者则以吸食血液为生。有报道称后者具有抗凝血作用, 而前两者未见有这种作用的报道。

综合历代本草及近年来水蛭的动物研究进展, 笔者认为, 《中国药典》的来源欠妥。根据历代文献对水蛭的性状、生存环境、食性等方面的描述, 历代本草所记载的水蛭应为吸血的日本医蛭或丽医蛭 (属于医蛭科) , 而不应该是不吸血的宽体金线蛭和尖细金线蛭[5]。另外, 《中国药典》将宽体金线蛭称之为“蚂蟥”亦不太恰当, “蚂蟥”一名始出于《图经本草》, 原意是指吸血的水蛭, 直到今天, 人们也将吸血的蛭类称作蚂蟥。同理, 柳叶蚂蟥也应改称为尖细金线蛭为妥。

2 水蛭药材鉴定研究

目前报道了一系列关于水蛭药材鉴定方面的研究, 主要包括:性状鉴定、理化鉴定等方面, 显微鉴定、DNA条形码部分未见报道。

2.1 性状鉴别

在药材市场上, 水蛭有三种规格, 分别为:清水晒干、清水烫死、矾水杀死。在价格上呈现递减趋势, 至于三种规格的质量如何, 未见有文献报道。但大部分学者认为, 质量较好的水蛭在性状上应有以下特征:外观背部有自然的黑色光泽, 折断时有韧性感, 断面有胶质样光泽, 味淡且有鱼腥气, 手摸肉质有弹性[6,7]。笔者在进行市场调查时发现, 宽体金线蛭为主要品种, 清水晒干和清水烫死这两种规格占主导地位。

2.2 显微鉴定

目前没有关于显微鉴定的专门文献报道, 不过张贵君[8]在《常用中药显微鉴定》一书中指出水蛭的粉末鉴别特征为纤维、表皮细胞与纵肌纤维细胞。但是根据笔者的验证发现, 水蛭正品与伪品在这些方面几乎一模一样, 无法进行鉴别。该方法只能用于水蛭类药材与其他药材的鉴别。

2.3 理化鉴别

《中国药典》2010版的检测方法为薄层色谱和浸出物含量的检测。笔者经验证发现, 正品和混伪品均可以与标准药材在相同位置形成相同的紫红色的点, 很难鉴别。浸出物的含量表明, 在正品的范围中, 清水晒干的浸出物含量最高, 清水烫死次之, 矾制最低。与伪品的横向比较未找出明显差别。所以, 很多学者就报道了其他的一些理化检测方法, 主要为毛细管电泳法。

江佩芬等[9]利用电泳技术, 测定宽体金线蛭、日本医蛭、尖细金线蛭、光润金线蛭的电泳谱带, 发现宽体金线蛭和日本医蛭的电泳谱带相似, 尖细金线蛭的电泳谱带略有区别, 光润金线蛭的电泳谱带与它们3种有些不同, 但是这4种水蛭均有两条主要电泳谱带A3和B1。因为水蛭的主要成分是蛋白质, 所以从化学成分的角度说, 这4种水蛭可能存在有相同的蛋白质, 但是以《中国药典》收载的3个品种宽体金线蛭、日本医蛭、尖细金线蛭的蛋白类成分较为相似。

另外, 刘兴国等[10]采用高效毛细管电泳法对宽体金线蛭和混淆品菲牛蛭进行蛋白多肽的分析, 发现宽体金线蛭与菲牛蛭的高效毛细管电泳图谱之间有明显差异, 重复性良好。

2.4 DNA条形码验证

DNA条形码技术是近来发展起来的物种鉴定新方法, 通过对基因组中一段短的、标准的DNA片段进行分析从而对物种进行准确鉴定, 成为生物分类和鉴定的研究热点和方向。尤其适用于来源于生物体部分组织或器官的中药材的真伪鉴定[11,12]。运用DNA条形码, 可以很好的对水蛭的品种进行快速、有效的鉴定。但是现在这方面还未见报道。

3 含量测定和指纹图谱

《中国药典》的水蛭的含量测定的方法是进行凝血酶效价的评价, 通过这种评价方法可以大致了解水蛭凝血作用的强弱, 这种整体评价方法符合中药普遍存在的多成分、多靶点的特点。但是, 经过笔者的验证, 发现这种方法存在无法判别何时开始凝结的问题, 有着较大的误差。

文献报道方面, 大多采用高效液相色谱和紫外光谱法来测定水蛭内各种有效成分的含量, 其中包括:氨基酸、次黄嘌呤、黄嘌呤、总磷脂、总多糖、生物活性物质等等。

通过柱前衍生化法测定水蛭内氨基酸含量发现, 水蛭内游离氨基酸含量和总氨基酸含量大多维持在2.9 mg/ml和4.1 mg/ml左右[13,14]。

丁冠华[15,16]采用Folch试剂超声提取, 钼蓝试剂显色和乙醚回流提取, 苯酚-硫酸显色的方法, 分光光度法分别测定两种药材不同商品中总磷脂和总多糖的含量。得出水蛭中总磷脂含量以磷含量计算, 在2.38~71.4μg范围内具有良好的线性关系, 其回归方程Y=0.0238X-0.01 (r=0.9994) 。总多糖含量以葡萄糖计, 在18.54~92.68μg范围内有良好线性关系, 回归方程Y=0.0045X+0.0012 (r=0.9998) 。

次黄嘌呤为最常见的水蛭含量测定的标准物质, 但是次黄嘌呤的药理作用为阵痛、止咳等, 与水蛭主要的药理作用差别很大, 笔者认为, 次黄嘌呤可能不能作为水蛭质量鉴别的标准品。

王艳[17]、张永太[18]等运用仿生酶水解、乙醇提取等提取方法, 运用高效液相测定, 均取得了良好的效果。但是含量较低, 是否有鉴定依据, 需要进一步的考察。

部分学者还对不同产地、不同品种的水蛭进行了指纹图谱的研究, 但是所运用的标准品只有次黄嘌呤, 其他峰的归属还需要进一步的研究[19,20]。

4 化学成分研究

水蛭的化学成分以大分子蛋白质、多肽等物质为主。也是现在研究的主流范围, 而微量元素等小分子物质则研究较少。

4.1 蛋白质及多肽等大分子物质

目前文献报道了一系列水蛭具有抗凝作用的多肽类成分, 包括水蛭素、肝素、组织胺、氨基酸和其他多肽类物质等。并通过化学和药理研究, 基本否定了水蛭素为中药水蛭 (药材) 的有效成分, 但是对于其有效成分的确定, 还需要进一步的研究。

4.1.1 水蛭素

目前, 人们对水蛭素的研究最为透彻。一百多年前, 人们就发现了在水蛭提取物中有抗凝血的成分, 上世纪50年代, Markwardt成功分离出这种物质, 定名为水蛭素。顾银良等[21]对它的组成进行了分析, 发现它是含有66个氨基酸的单链多肽。长期以来, 人们一直认为水蛭素是水蛭的有效成分, 但是最近的研究表明, 水蛭素只存在于新鲜水蛭的唾液中, 且胃蛋白酶会破坏它的活性[22]。所以, 在干燥药材中水蛭素含量微乎其微, 经过煎煮和人口服后, 在水解作用和胃蛋白酶作用下, 会损失殆尽。但是长期的临床实践表明, 水蛭的常用方法的确为煎煮和口服, 而且亦具有很好的抗凝血作用。因此, 对于水蛭素是水蛭的有效成分的论调, 笔者认为没有科学依据。现在, 研究人员已成功合成人造的重组水蛭素, 用于科学研究, 低浓度的重组水蛭素还用于心脑血管疾病的治疗和预防。

4.1.2 氨基酸

水蛭含有17种氨基酸, 包括人体必需的8种氨基酸, 瞿新艳[23]通过观察干燥的宽体金线蛭提取物对小鼠凝血、出血时间和家兔离体血浆复钙时间的影响, 发现水蛭低极性 (石油醚提取) 提取物可以延长小鼠凝血、出血时间和家兔的血浆复钙时间。通过对水蛭低极性提取物的测定, 发现提取物中游离氨基酸的含量丰富, 因此推测游离氨基酸可能是水蛭抗凝血作用的主要有效成分。

4.1.3 其他大分子类成分

近年来, 有文献报道表明可从水蛭中分离得到具有较好抗凝活性的多肽类成分。比如, 贵艳丽等[24]利用仿生亲和介质库进行配体筛选和1步纯化的方法, 从日本医蛭中纯化出了1种具有抗凝血活性的新型低丰度蛋白质, 命名为NLP-1 (new leech protein-1) 。通过进一步分析, 其相对分子质量为13800, 蛋白回收率可达到69.2%, 在血浆中含量为0.02 mg/ml时即可产生明显的抗凝血现象。钟山等应用Sephadex DEAE A-50阴离子交换树脂色谱、Sephadex G-25和Sephadex LH-20凝胶过滤色谱以及反相高效液相色谱对宽体金线蛭干体进行了分离纯化, 得到了一个抗凝血多肽, 命名为“蚂蟥多肽 (whitmamn) ”, 其相对分子量为8608, 推测其结构为63个氨基酸残基形成的肽链上连接一个分子量为1898的糖链[25,26]。

4.2 小分子成分

近年来, 针对水蛭中的大分子成分进行了很详尽的研究, 下面讨论一下近些年从水蛭中提取分离的小分子活性成分。

4.2.1 微量元素

实验研究表明, 水蛭中含有Zn、Mn、Fe、Co、Cr、Se、Mo、Ni等14种元素[27]。闫继东等[28]经过研究, 认为水蛭可能通过调节病人体内微量元素变化引起的紊乱, 从而达到治疗疾病的作用。

4.2.2其他小分子物质

目前, 从水蛭中分离得到的小分子成分主要为喋啶类、糖脂类、不饱和脂肪酸和甾体类化合物等。郑云枫等对宽体金线蛭的小分子成分进行研究, 发现3种具有抗缺氧活性的喋啶类杂环新化合物, 分别命名为水蛭甲素、水蛭乙素和水蛭丙素。李友宾等[29]从日本医蛭中也得到3个喋啶类化合物:hirudinoidine A-C。这是首次从日本医蛭中得到噻吩并喋啶结构的化合物。黄荣清等[30]运用气质联用技术, 分析得出水蛭中有很强的抗凝血活性提取物中的15个化合物, 主要为不饱和脂肪酸甲酯、甾体等。其中含有:己醛、4-甲基十四烷酸甲酯、12-甲基十四烷酸甲酯、11-十六碳烯酸甲酯、14-甲基十五烷酸甲酯、11-甲基十六烷酸甲酯、14-甲基十六烷酸甲酯、十七烷酸甲酯、13-十八碳烯酸甲酯、十八烷酸甲酯、10-十九烯酸甲酯、13-二十二烯酸甲酯、2-乙酰氧基-7, 9-十九烯酸甲酯、胆固醇、胆甾-5, 7-二烯-3-酮。

5 总结与展望

药学进展 第5篇

1 BIS评分对ICU中机械通气患者镇静所起的作用

入住ICU的大部分患者均需借助呼吸机进行机械通气, 但如果出现人机对抗的状况时, 则需使用镇静剂, 情况更严重时需使用肌松药。部分ICU患者需要借助气管内插管进行机械通气, 由于患者的耐受力低, 引起心率增快、血压升高、代谢增强及耗氧量变多, 严重时出现非计划性拔管现象, 这时必须使用镇静剂, 使人机和谐, 减少机械通气所引起的损伤。为避免发生镇静过度必须能够正确评估镇静深度[4,5]。镇静并没有一个明确的分界, 若患者能对语言和指令刺激做出反应则为轻度镇静, 若患者对语言或指令刺激表现为无反应, 仅对触摸、疼痛或其他痛苦性刺激做出反应则为深度镇静。对ICU患者实施镇静的主要目的是抑制焦虑情绪及防止过量、不当运动, 甚至抑制患者的自主呼吸以避免人机对抗, 还可减少因缺觉引起的延长通气。镇静增强了ICU患者对机械通气和不良刺激的耐受能力, 促进血流动力学的稳定及对应激反应的有效控制, 进而加速患者健康的恢复。镇静是使ICU患者睡眠但却易被叫醒, 故应防止镇静不足及镇静过度的发生, 以免给患者造成不良后果。现行的镇静深度评分有多种, 如Ramsay评分、焦虑自评量表评分 (SAS评分) 、警觉-镇静观察评分 (OAA/S评分) 、运动活力评分 (MAAS评分) , 其中在临床上最常用的是Ramsay评分[5]。Ramsay评分是最合适的镇静深度评价标准, 需以Ramsay评分为参照标准来选择镇静剂的用量。但Ramsay评分是一种半定量指标[6], 且进行评分时需呼唤患者, 这样对气管插管耐受力低的患者会造成不良刺激。此外, Ramsay评分系统不能一直监测患者, 只能进行反复评价, 这样的话护士的工作量将大大增加, 评分的准确度也受观察者的影响, 对于服用肌松剂的患者无法进行检测评分。而BIS评分可连续进行检测, 且其量化标准更细。

BIS可反映脑皮质的电活动, 是进行意识状态评估的最理想指标[7]。田阿勇等[8]用丙泊酚和咪达唑仑两种镇静药物来对SICU患者实行镇静, 发现脑电双频指数评分与Ramsay评分具有较好的负相关性。此外有数据表明, BIS与OAA/S评分呈现良好的正相关[9,10]。上述事实证实BIS评分可很好地反映ICU患者的镇静深度, 与Ramsay评分相比具有能数字化反映镇静深度的优点。故借助BIS的监测能精确调节患者的镇静深度, 这样不仅可防止镇静不足的发生, 还可防止镇静过度。BIS可对患者进行连续监测, 准确地指导镇静剂量的使用, 避免患者躁动引发危险事件, 使护士的工作量大大减轻, 还能一定幅度减少机械通气的时间, 尤其对于监测注射肌松剂患者的镇静深度, BIS是惟一有效的方法[11]。

2 BIS评分对脑损伤程度及预后的评价

周挺等[12]根据病情将50例急性脑损伤患者分为早期脑死亡组、脑功能恢复不良组、脑功能恢复良好组三组, 并同时监测动脉血氧饱和度 (Sa O2) 、颅底静脉血氧饱和度 (Sjv O2) 、BIS评分, 并计算动-静脉血氧饱和度差 (Sa-j O2) 用来反映大脑氧气代谢情况。检测早期脑死亡患者大脑皮质细胞生理活性变化发现, 脑死亡患者的大脑皮质细胞在脑水肿高峰期基本全部死亡, 且检测不到氧气消耗, 因此与正常人比较其动-静脉血氧饱和度更低, 上述现象都表明大脑自发性活动已基本停止, 所以BIS评分值最低;脑功能恢复不良组患者的Sa-j O2较正常人群更高, 证明在脑水肿高峰期患者的脑氧耗随着脑氧供的增加而增加, 这种病症发展情况和耗氧量的线性依赖关系称为病理性氧供依赖状态, 病理性氧供依赖是一种缺氧脑和组织灌注不足的表现, 是因患者脑细胞对氧气的需求增加, 但细胞对氧气摄取和利用功能存在障碍而产生氧债的结果。当氧债状态持续一段时间后大脑皮质细胞必然处于因缺氧导致的抑制状态, 但由于依然存在部分氧气供应, 大脑活动尚未完全消失, 故其BIS值介于两组之间。脑功能恢复良好组患者的动-静脉血氧饱和度差处于参考水平, 证明该组患者即使在脑水肿高峰期其脑氧耗量也与生理情况大致符合, 处于生理性氧供依赖状态, 因此该组患者的BIS评分在三组中最高。因此, 患者大脑皮质细胞的氧耗程度变化与BIS评分存在一定程度的相关性。在理论上可以通过监测患者的BIS评分推断大脑皮质的生理活性和功能缺失情况, 从而评价ICU患者的预后。

由于ICU患者大脑皮质细胞的氧耗程度变化与BIS评分存在一定程度的相关性, 因此在理论上可以通过监测患者的BIS评分以推断大脑皮质的生理活性和功能缺失情况, 进而以BIS评分来判断急性脑损伤、早期脑死亡、心肺脑复苏的失败或成功。有研究者连续BIS动态监测入住EICU的颅脑损伤患者12例。其中有7例格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 低于5分的重度患者的BIS评分均小于20分, 继而快速降低到0分, 一个星期内7例患者相继死亡;5例GCS评分6~8分的中度患者BIS评分大于40分, BIS评分缓慢上升, 病情趋于稳定或恢复;2例心肺脑复苏患者的BIS评分为15、45分, BIS评分为15分的患者于入住EICU的第10天死亡, 评分为45分的患者处于永久性植物状态。表明, BIS评分与GCS评分、急性颅脑损伤的轻重、心肺功能存在一定程度的关联性, 还需进一步研究[13]。

3 BIS评分对脑死亡、心肺脑复苏患者的脑功能情况及预后的评价

十九世纪七十年代, 脑电图广泛应用于脑死亡的诊断, 但目前存在很多争议。因为脑电图不能准确判断大脑皮质细胞的自主电活动, 存在机器噪音伪差、分辨不出低波幅电活动等缺点。但少部分脑死亡患者, 因还存活少量神经细胞, 其会产生低幅电活动, 故脑电图不能有效地评判脑死亡患者[14]。曾有学者进行了下述试验, 邀请8位脑电图的神经科专家评价脑死亡患者生前的脑电活动, 在没有告知专家实情时, 让8位专家对同一名患者的脑电图进行重复 (2次) 评判, 但只有3/4的专家对同一脑死亡患者的评判结果相同。进一步证实了经脑电图来评判脑死亡的准确度不高、可信度不高[15]。

要保证脑电图的精确操作需标准化, 且扫描时间不能低于30min。其反映的是大脑皮质细胞的自主电活动的动态情况, 若脑电图呈平直线 (即没有电活动) 表示脑死亡[16]。1968年, 哈佛大学将脑死亡的诊断标准定为脑电图表现为平直线, 且也已被许多国家和学者接受、认可, 但目前的争议越来越大。原因是脑电图的监测可被休克、低体温、抑制性药物等因素制约, 呈平直线脑电图不能表示患者已脑死亡, 且并不只有脑死亡才表现出平直线的脑电图。虽然脑死亡患者依然有微弱的脑电活动, 但其已无脑干反射活动, 需借助呼吸机进行机械通气不能进行自主呼吸, 最终还是会死亡, 故经脑电图来评判脑死亡需进一步探讨、研究[17]。

BIS评分的评定过程可在床边进行, 以此对ICU患者的大脑皮质功能进行检查。该方法操作难度小, 仪器价格较低, 基层医院亦可承担, 测试结果准确可靠, 且不影响ICU病房内其他仪器的使用[18,19]。学者经BIS连续动态监测入住EICU的脑损伤、脑死亡及心肺脑复苏患者, 表明BIS评分与GCS评分、急性颅脑损伤的轻重、心肺功能存在一定程度的关联性, 还需进一步进行研究。