icu疾病护理常规范文

icu疾病护理常规范文第1篇

加强治疗科的基础护理常规

加强治疗科(简称ICU)是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ICU医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然发生改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。ICU护士的筛选时十分严格的，ICU的护理工作是十分严谨而有序的。 1. 护理工作应分工明确，互相协作。

2. 护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查房意见确定当日护理重点，及时准确地记录病人的病情变化。

3. 做好所有病人的护理记录。

4. 危重病人需持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。 5. 危重病人应置Folley尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量。

6. 每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。

7. 保持床单位整洁，及时更换床单。做到“六洁”，即口洁、头发、手足、会阴、床单位的清洁整齐。

8. q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。 9. 做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。

10. 每周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。 11. 在病人病情允许的条件下，每周五为病人洗头。

12. 所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。

13. 凡有气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。 14. 保持输液管及引流管的通畅。

15. 静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。

16. 必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时按抢救工作制度执行)。使用所有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。 17. 正确处理医嘱。

18. 每班交接班要严肃、认真、无误，不仅要写好交班报告，还要口头床边交班。 19. 每日进行护理查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。 20. 熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。

21. 护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。

中心静脉插管护理

一、目的

中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的中心静脉压值，以指导病人的经脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。

二、护理措施

(一)置管前护理

(1) 用物准备：治疗车、安尔碘、治疗车、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、注射器(5ml2个)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。

(2) 患者的心理准备：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。

(3) 患者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮;②颈内静脉置管的体内:去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫薄枕;③锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕;④股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放;⑤患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。

(二)置管后护理

(1) 严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。 (2) 妥善固定中心静脉插管，预防高管脱脱出。

(3) 应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。

(4) 床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。

(5) 每24小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入药则同时更换泵管，并注意连接紧密，预防接头松脱漏血或形成血栓。

(6) 每4小时用稀释肝素盐水(12.5U/ml)2~5ml正压冲管1次，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。

(7) 除紧急情况(如抢救)，中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。

(8) 若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及血培养。

(9) 拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压3~5分钟，有凝血障碍的患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。

人工气道护理

一、 目的

做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。

二、 护理措施

(一) 预防人工气道的意外拔管

(1) 正确的固定器官插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。

(2) 气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。

(3) 保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。 (4) 每日检查气管插管的深度。

(5) 对于烦躁或者意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时遵医嘱适当应用镇静药物。

(6) 呼吸机管道部宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉面脱出。

(二) 预防下呼吸道的细菌污染

(1) 与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。

(2) 要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 (3) 正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片;②应用机械通气的病人，吸痰前应吸入100%氧气1~2分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症;③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体;⑤放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，将吸痰管360°旋转上提吸痰;⑥吸痰管在气道内的时间不应超过15秒;⑦吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰;⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内的分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物;⑨痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHCO3 10ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。

(4) 为防止气道分泌物潴留。促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。

(5) 预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用;②呼吸治疗使用灭菌蒸馏水;③每次添加湿化器及雾化器时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水;④呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒;⑤呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，，保持密闭性及外层的清洁。

(6) 加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，时吸入的气体适度保持在34~36C，注意及时添加无菌蒸馏水;②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加

入氟美松、沐舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等，利于痰液排除和降低气道阻力;③吸痰前向气道内注入10ml生理盐水，也可以持续响气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml. (7) 护理人员应加强与病人的交流沟通：①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感;②护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中;③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适;④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解病人的想法和要求。

(8) 拔除气管插管前后的护理：①拔除前应让病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作;②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg;③充分湿化气道，扣背，充分吸引气道内及鼻腔分泌物;④提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备;⑤将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管;⑥采用合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出;⑦观察病人有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。

(9) 拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道内分泌物;拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口;切口每日换药1次，直至愈合。

机械通气护理

一、

二、 概念

是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。

护理目标

(一) 增进通气效果。

(二) 增进供氧效果。

(三) 减低呼吸工。

三、护理措施

1.根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15Kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。

2.呼吸机在使用前用检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。

3.呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接呼吸机。

如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。

4.如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性。以取得病人的配合。 5..根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。

6.调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。

7.使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。

8.护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。

9.使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。

10.保持病人呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。 11.监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和Spo2的变化。

12..报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医师及时处理。 13.呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。 14.除.病房内应随时备用1台呼吸机，以备急用。

15.吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。

16.护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便病人表达自己的想法和要求。

肠内营养护理

一、概念

消化道是维持机体营养的生理途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，肠内营养有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止菌群失调;刺激免疫球蛋白(如分泌性免疫球蛋白，SigA)以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。同时肠内营养刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血液，减少淤胆及胆石的发生。

二、护理问题

(一)营养失调：与无法摄取、消化、吸收营养有关。

(二)有误吸的危险：与延迟胃排空时间有关。

(三)腹泻：与乳糖不耐受、灌输速度有关。

(四)有体液不足的危险：与身体的调空机制失常有关。

(五)有感染的危险：与过多侵入性措施及营养不良有关。

三、专科评估

肠道功能

四、护理措施

(一)给予肠内营养前应保证鼻饲管的位置正确。

(二)肠内营养液要随用随配，1次配量不能超过500ml。

(三)从药房或营养房领取的营养液要注意保存条件。

(四)冷藏的营养液在鼻饲前要加热，注意营养液的温度合适。

(五)鼻饲时，床头应抬高30°左右，防止误吸。

(六)不使用胃肠营养泵，给予肠内营养液时也要尽量保证匀速注入。

(七)在两组营养液之间要检查胃潴留情况(夹闭30分钟或遵医嘱后回抽胃内容物)，回抽量大于50ml继续夹闭30分钟，回抽量大于100ml停止注入(或请示主管医师)。

(八)每次鼻饲营养液后要用温开水或生理盐水15~20ml冲洗鼻饲管。

(九)胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染随时更换。

昏迷病人护理

一、概念

昏迷是因脑功能严重障碍引起，表现为病人意识丧失，感觉运动和反射功能消失，不能被任何刺激唤醒

二、临床特点

(一)病情重而复杂，变化快。

(二)分为浅昏迷和深昏迷。

三、医疗目标

(一)维持并促进神经系统功能的改善。

(二)维持血流动力学稳定。

四、护理目标

(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。

(二)保持皮肤完整。

(三)维持生命体征稳定

五、护理问题

(一)低效性呼吸形态：与中枢神经系统功能障碍有关。

(二)清理呼吸道无效：与意识状态不清无法自行咳痰有关。

(三)皮肤完整性受损的危险：与病人无法自行翻身有关。

六、专科评估

(一)病人意识障碍程度。

(二)每4小时呼吸音的改变。

七、护理措施

1. 病室环境干静，整洁，温度、湿度适宜，空气清新。

2. 绝对卧床，取侧卧位，头部抬高15~30°，每2小时为病人翻身1次，以50%的酒精按摩受压骨突处，观察受压皮肤变化，预防压疮的发生。

3. 保证病人足够的摄入量，根据病情予以高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的鼻饲流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养及鼻饲的护理。

4. 保证呼吸道通畅，及时清理病人口腔分泌物及痰液，预防误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、拍背、体位引流，防止坠积性肺炎。有气管插管和气管切开的病人，护理同人工气道护理常规。

5. 根据病人的口腔环境选用不同的溶液，每日清洁口腔2次，做好口腔护理，及早拔除松动牙齿，预防口腔疾病。

6. 每日为病人梳理头发，每周1次床上洗头，保持头发清洁，无污垢，预防寄生虫。 7. 每日2次为病人行床上擦浴，保持病人皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤感染。 8. 保护眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼药水点眼，眼睛不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。

9. 加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤，惊厥时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。

10. 保持各肢体处于功能位，采用丁字板预防垂足，待生命体征平稳后尽早开始肢体按摩和被动活动。

11. 严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水、电解质平衡。

12. 行Glasgow评分并记录，观察有无脑膜炎刺激征和颅压升高的表现，备好各种密切观察病人病情变化，专人看护，及时记录各项生命体征数值，每4小时观察瞳孔及抢救药品

和用物，配合医师进行治疗和抢救。

13. 保持尿便通畅，必要时可留置尿管，尿管每周更换，注意观察尿量、尿色、性状等。保证每日正常排便，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察粪便的颜色和性状。

八、健康宣教

(一)告诉患者家属有关病情变化和治疗计划，使其有心理准备。

休克病人的护理

一、概念

休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理综合征。

二、临床特点

机体处于细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍的状态。

三、医疗目标

(一)恢复有效循环血量。

(二)纠正微循环障碍。

(三)恢复正常代谢。

四、护理目标

(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。

(二)维持循环功能、防止失血。

(三)确定及根治病因，防止感染。

(四)及时发现患者变化、减轻患者及家人的焦虑。

五、护理问题

(一)循环血容量减少：与体液丢失或血液流失有关。

(二)心排出量减少：与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关

(三)组织灌流不足：心脏、脑组织、周围组织，与心排出量有关。

(四)体温过高：与感染有关。

(五)气体交换受损：与心排出量减少导致携氧量减少有关。

六、专科评估

(一)“看” 观察意识、呼吸、肤色。

(二)“摸” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温度和湿度。

(三)“查” 检查受伤部位、数目、大小、出血情况。

(四)“测” 测量血压、尿量。

七、护理措施

1. 卧位 取平卧位或中凹体位，即头偏向一侧，抬高头胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。 保持病人安静，血压不稳的情况下不能随意搬动别人。

2. 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道的护理。

3. 病室环境安静、温湿度适宜，加强对病人的保温。体温过高应采取适当降温措施。

4. 迅速建立2条静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便及时输入液体和药物，注意配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。

5. 创伤及大出血的病人应尽快止血，并遵医嘱尽早输入血液制品。

6. 保持静脉通路和各种管道的通畅，并妥善固定，防止休克初期病人躁动而意外拔管。 7. 备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。

8. 观察病人神志变化，监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心律、微循环及其他脏器功能，发现异常时及时通知医师。

9. 遵医嘱及时采集血标本，监测血气指标及血生化指标。

10. 遵医嘱使用各种扩容液体及血管活性药物，使用过程中注意病人的反应，防止补液过快发生心衰或液体漏至皮下造成下组织坏死。

11. 加强生活护理，定时翻身、拍背，防止各种并发症的发生。

八、健康宣教

(一)向患者或家人说明使用各种治疗的重要性。消除其恐惧心理。

(二)告诉患者和家属有关病情变化和计划，使其有心理准备。

(三)鼓励患者家属在病床边对患者加以安慰。

中心静脉压监测护理

一、 概念

中心静脉压(CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力,通过上、下腔静脉或右心房内置管测得,它反映右房压。

一、 临床特点

观察血液动力学的主要指标之一,

二、 医疗目标

了解有效血容量，心功能及周围循环阻力的综合情况。

三、护理措施

(一)备齐药物，连接测压管道系统，并保证连接紧密。将测压管道系统与稀释肝素盐水(12.5U/ml)相连接，冲洗管腔。

(二)向病人解释，以取得病人的配合。

(三)协助患者取平卧位，将压力传感器置于与心房同一水平处。

(四)用稀释肝素盐水(12.5U/ml)冲洗管腔，调零点(使测压管道系统与大气相通)后开始测压。

(五)测量过程中保证无菌操作、无气栓进入。

(六)测量完毕后及时记录。

icu疾病护理常规范文第2篇

第一节 神经内科危重症常见疾病护理常规

一、重症脑出血护理常规

(一)评估及观察要点

1.确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2.立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。

3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况;了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。

4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。

5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。

6.评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。

(二)护理要点

1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。

2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。

3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂;避免用力咳嗽、解大便等动作;为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。

4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24-48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。

icu疾病护理常规范文第3篇

关键词：ICU;压疮;预防;护理 压疮，又称压力性溃疡，临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”，是指局部 组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 [1]。多年以来，压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房。据数据统计，ICU 诊治的病人中并发 压疮的发病率最低约 4%，最高可达 51%[2]。国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿 的案件正日益增加[3]，在荷兰大于 1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致 的住院费用; 美国的压疮治疗费用约为每年 10 亿美元[4]。 压疮的防治是 ICU 护理工作的重 点及难点， 压疮不仅增加病人的痛苦和经济负担， 造成医疗资源的浪费， 且延缓疾病的康复， 延长住院时间。 如何及时识别压疮的危险因素， 以便及时采取预防措施达到有效预防和治疗 压疮，又能避免医疗资源浪费的目的，是护理界同仁的共同愿望。笔者通过检索大量文献资 料，现就 ICU 危重病人压疮易发的原因及预防护理措施综述如下。

1 压疮的危险因素

1.1 外在因素 1.1.1 压力几乎所有的 ICU 病人都不得不卧床，而且身上带有各种治疗性 管道和监测导线， 很多病人因为疾病和治疗的需要还不得不被保护性约束， 这些都限制了病 人的躯体移动和体位变换，容易造成身体某些部位，如头枕部、双肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位长期受压。压力是压疮形成的最重要的因素，正常皮肤的毛细血管内压为 2~4kPa， 长达 4h 的 4. 67kPa 以下压力或不断变化压力下即使 25.3kPa 达 1h 也不至于出现组织改变， 但如果 9.3kPa 的压力持续 2h 就可能引起不可逆的细胞变化[5]。仰卧位时，右足跟部、头 后部、骶尾部、左右肩胛部的体压均在 4.27kPa(32mmHg)，尤其右足跟超过 9.33kPa(70 mmHg)[6]，这提示每隔一段时间就应减轻压力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于镇静、使用人工气道和胃肠道营养，往往需要采取 头高屈腿的体位。头部抬高大于 30 度，为了防止病人下滑而同时屈腿，在这种体位下骶尾 部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。

1.1.3 潮湿的环境在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环 境中。 尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。 据统计， 失禁病人发生压疮的机率是一般病人的 5. 5 倍[7]。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质易入侵，且利于细菌繁殖，皮肤本 身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。 皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因， 而这些因素在 ICU 病人中都很常见。

1.2 内在因素

1.2.1 感觉功能障碍大多数 ICU 病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病 人本身就有意识障碍。 感觉能力低下会导致皮肤对损害性压迫敏感度降低， 自我防护能力下 降或丧失，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗 张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而易破损[8]。

1.2.2 营养不良许多 ICU 病人都存在高代谢状态，从而引起营养不良，这常见于严重创 伤、 烧伤、 感染性休克及大手术后的病人。 高代谢状态引起负氮平衡， 进而使皮下组织变薄， 骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威 胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。Holmes 等[7]研究发现血浆白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都发生了压疮，而血浆白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有 16%。贫 血、营养不良对病人压疮发生和伤口愈合的影响，也是压疮的主要危险因素之一，红细胞压 积<0.

36、血红蛋白<120g/L 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[7]。营养不良病人皮 下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱，皮肤易于受损，所以改善病人的营养水平，对 预防压疮的发生非常重要。 1.2.3 组织缺氧许多 ICU 病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通气治疗，这些 都会减少组织的供氧。 许多特殊药物， 比如某些血管活性药物的应用会使皮肤组织缺氧更加 严重。如去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步 减少皮肤组织的氧供。另外，组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤的氧供[9]。

1.2.4 应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高[10]。应激状态下激素大量释放， 中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏， 组织的抗压能力降低。 1.3 高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外毕红月等[11]报道高 APACHEⅡ评分、体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、 代谢性酸中毒、 电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关， 特别是低血压更值得警惕。 2 压疮危险因素评估 压疮的防治直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表(RAS)评估 病人情况是预防压疮的关键一步。 在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有 Ander son 评分量表、Waterlow 评分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni 平分量表、Cubbin 和 Jac kson 评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用 Norton 和 Braden2 种量表，尤其是 Brade n 评估量表被认为是较理想的压疮 RAS， 其敏感性和特异性较为平衡， 使用 Braden 评估量表 对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机 构中应用。Braden 量表包含 6 个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮 湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这 6 个方面除了“摩擦力和剪切力”为 1~3 分外， 各项得分均为 1~4 分，每个因素分为 4 个分值等级，总分 6~23 分，评分分值越小压疮发生 的危险性越高，18 分为压疮发生危险的诊断界值。 15～18 分提示轻度危险，13～14 分提示中度危险，10～12 分提示高度危险，9 分以下提示极高度危险。Braden 评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房(ICU)病人、骨 折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]， 有利于采取对应的护理措施， 合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入 院后定期或随时进行， 因随着治疗的实施或病程的进展， 入院时不存在的或潜在的危险因素 会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。 建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人 及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。

3 压疮的预防及护理

3.1 减压

3.1.1 减压方法间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上， 采取翻身循环卧位[14]，即平卧位(2～2.5h)-健侧位(2～2.5h)-患侧位(1～1.5h) -平卧位(2～2.5h)的循环周期。在传统的护理翻身中，90°侧卧翻身多见，但近期的研 究发现，侧卧 30°或 60°时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或 90°侧卧，30°侧 卧位体压不超4.27kPa[6]。翻身时选择合适的体位是预防压疮的首要措施。半卧位时床 头抬高 45°，病人最易滑动，增加骶尾部剪切力，形成压疮，所以以 5°～30°为宜[8]。 建立翻身卡，Braden 评分<7 分、颈椎骨折及病情限制翻身的病人必须使用气垫床[8]。软枕 是良好的减压装置，足跟不宜用棉圈，因棉圈无弹性，长期使用被压缩后就失去了预防压疮 的作用，反而引起局部压疮[15]。

3.1.2 常用的减压工具刘光维报道[6]减压的全身用具如喷气式床垫、充水床垫、聚硅 酮床垫可产生按摩作用; 新型全自动翻身床和侧身床以改进床的材料和结构来分散背部皮肤 的压力起到预防压疮的作用;最理想的程控按摩床使体压小于 4kPa，是一种理想的床垫。 王育林等[15]报道预防压疮的局部支撑工具有小型凉液垫、 水垫、 三升输液袋、 复方茶叶垫、 决明子垫、负米袋垫等。在减轻压力方面以气垫为最好，其次是水垫、凝胶垫、泡沫塑料垫 最差;而在温度方面以凝胶垫温度最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高[16]。建议根据温度及湿度选用减压用品。

3.2 营养支持营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织 修复所必需的物质， 维生素可促进伤口的愈合。 应根据病人的营养状况有针对性地进行营养 供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。 此外， 给病人适当补充硫酸锌等矿物质可促进压疮的愈合[17]。 对Ⅳ度压疮长期不愈的， 可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。 低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白， 增加 血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗，保 证每日各种营养物质的供给，满足机体代谢需要。

3.3 避免潮湿的刺激对小便失禁者使用尿布或接尿器，保持会阴部及皮肤清洁干燥;对 频繁腹泻及大便失禁病人使用带囊气管导管代替肛管。 方法： 根据情况选择合适型号的气管 导管，将气管导管外涂石蜡油后置入病人肛门，并给气囊充气，外接一次性腹腔镜保护套， 可有效保护肛周皮肤及减轻护理工作量。也有报道采用强生 0B 卫生棉条塞入肛门，防止大 便外溢，每 3~4h 更换 1 次[18]。 经过以上处理及配合药物治疗， 使大便失禁得到控制， 从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺 激，保持了肛周皮肤的清洁干燥;对创口分泌物较多或易出汗的病人，及时清洗创口擦干皮 肤，衣服和床单要及时更换，经常扫除渣屑，保持床铺被服清洁、干燥平整无皱褶。 3.4 局部处理

3.4.1 一期创面一期创面受压部位皮肤出现潮红、硬结时，应以改变体位为主，可使用 水胶体敷料(溃疡贴、透明贴)，不宜按摩，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应， 解除压力后般 30~40min 会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，则表明软组织损伤， 按摩必将加重损伤程度。尸检结果表明，凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性，未经过按 摩的无此种现象[19]。透明贴能有效减轻病人局部皮肤受压，使局部皮肤更加光滑、耐磨， 从而减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起压疮的主要因素[20]。使用 方法：根据局部受压面积大小选择透明贴，以略大于局部受压皮肤为宜。局部皮肤洗净后将 透明贴贴上，用手轻轻按压，使透明贴与皮肤紧紧贴牢即可，并尽量保持局部干燥。另外， 不少医院目前仍在使用气圈这也是不可取的，因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断， 不利于中心部皮肤血液循环。

3.4.2 二期创面二期创面无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔 2～7d，创面 破损或渗液较多，可使用水胶体敷料/藻酸盐敷料。局部皮肤全层破溃但未累及皮下组织或 局部溃疡组织红润、坏死组织不多时，可清洗创面。研究 证明，水流冲洗比擦洗效果更好[21]。可促进肉芽组织生长，加速愈合，当有渗液渗出敷料边缘时更换护贴。

3.4.3

三、 四期彻底清创去除坏死组织， 切痂和切开引流， 换药间隔 24h， 若不能切痂， 用水凝胶与水胶体敷料自溶清创。厚痂用刀片划痕后再使用，换药间隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露时用水凝胶保护，必要时进行外科手术。

3.4.4 难治性溃疡可使用高压氧治疗。 3.4.5 伤口敷料的选择原则[22 ]①根据渗出量选择敷料的吸收能力; ②根据创面大小选 择敷料尺寸; ③根据创面深度选择辅助敷料种类; ④根据局部创面决定是否减压引流或加压 包扎;⑤根据创面位置选择敷料的形状、薄厚;⑥根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度;⑦ 感染伤口不要使用密闭性敷料;⑧清创能力：清创胶/水胶体敷料/其他;吸收能力：海绵类 敷料/藻酸盐敷料/水胶体敷料; 促进肉芽组织生长能力： 水胶体敷料/海绵类敷料/藻酸盐敷 料，保护新生上皮组织应避免敷料的更换间隔与粘性度;管理清创：水凝胶类;管理渗液： (少量渗出)水胶体类、(中量渗出)藻酸盐类、(大量渗出)泡沫类;管理感染：银离子 抗菌敷料。

3. 心理护理

压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者， 往往因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾 病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰。积极疏导， 提高病人心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

3.6 健康教育对病人及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一 般知识，取得家属的理解和配合，教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤

检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，使病人及家属能积极参与自我护理，树立起战 胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复。

3.7 注重细节

3.7.1 ICU 病人约束方法应正确，约束带易致手或脚腕皮肤勒伤，故约束带靠近病人皮 肤面须有一保护层。

3.7.2 气管切开病人要随时保持颈部皮肤干燥，如及时抽吸口腔和气道的分泌物、处理 呕吐物等， 并应及时更换固定气管导管的系带。 固定气管切开导管的系带易引起颈部皮肤破 损，如果颈部皮肤发红，系带前皮肤应用新洁尔灭消毒，晾干后垫无菌纱布再系带，系带松 紧以能容纳 1～2 指为宜。

3.7.3 电极片定期更换， 各类导线及管路妥善固定， 测压袖带不能直接绑在病人皮肤上， 应有内衬，易过敏者使用低敏胶布。

3.7.4 保证病人术后充足的灌注量是保证组织灌注的物质基础。 因此，要观察病人平均动脉压的变化，一般把平均动脉压维持在 40～60mmHg(1InrnHg =0.133kPa)[23]。同时注意观察病人的中心静脉压、心率、血压变化，根据病人的病情将 各项指标调整到合适的范围; 另一方面注意加强病人术后的保暖工作， 随着体温的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，病人处于显著的负氮平衡状态， 有神经系统功能障碍， 出现肢体偏瘫， 肌力只有 0～II 级， 再由于将降温毯置于病人躯干部、 背部和臀部，毯面最低湿度为 6℃，血液循环减慢，因此病人极易冻伤诱发压疮。采用 24c m24cm、厚 5cm 的海棉垫保护骶尾部，每小时翻身按摩 1 次，并持续保持平卧位，实践证 明此法既可有效预防冻伤，又能显著提高降温效果。

4 讨论 随着新型护理用品和器材的更新和推广，ICU 护士必须加强理论学习及知识运用，以发 挥理论指导实践，进而提升护理质量的作用。护士在学习掌握新型用品的同时，还应同原有 的护理常规做到合理结合， 不能由于新产品推广而抛弃原有的护理常规， 也不能因坚守原有 的护理常规而阻碍新产品的使用，对于新旧结合过程中出现的问题，要积极寻找解决办法， 不断提高护理质量，同时贯彻预防重于治疗的压疮护理理念。目前认为，压疮大多数可以预 防，但非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当，应对病人发 生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，从而对高危病人实行重点预防，使有限的医疗 资源得以合理分配和利用。 美国食品与药品管理局 (FDA) 在新颁布的行业指南中特别强调： 保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。敷料和创面用药是湿性治疗的关键。研究表明： 湿润环境使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合， 而且愈合速度要比干性环境快 1 倍[17]。 湿性环境可调节氧张力，促进血管生成;有利于坏死组织与纤维蛋白溶解;促进多种生长因 子释放;加快创面愈合速度; 保护新生肉芽组织，减轻疼痛;降低感染发生率[13]。经过多年的临床实践证明，压疮 的预防和治疗已由传统的局部垫气圈、受压处按摩、红外线灯烤、碘酒涂抹等干性治疗方法 发展到现在以造口治疗为主导，保持创口持续湿润，促进肉芽组织生长的湿性治疗方法，这种趋势将会对压疮的预防和治疗带来革命性成果。

参考文献

icu疾病护理常规范文第4篇

1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好患儿的心理护理及家属的卫生指导和出院指导，及时评价护理效果并做好护理记录。

2、病室环境宜空气新鲜，光线充足;病室每日开窗通风2次，每次15～30分钟;室温以18～22℃为宜，相对湿度以55%～65%为宜;按感染和非感染病种分配床位，避免院内感染。

3、做好入院指导，及时通知医师查看患者;留熟悉病情的家属，供医师询问病史。

4、按医嘱给予相应饮食，注意饮食卫生，饭前便后洗手，患儿家属所送食物，由责任护士检查后根据病情食用。

5、新患儿入院每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续2日无异常者，改为每日测2次;免测脉搏及呼吸;高温39℃以上者，每4小时测体温1次，并按高温护理常规;体温不升者，应保暖。

6、急性期卧床休息，注意更换体位;每周测体重1次并记录。

7、入院测血压(<7岁免测)，以后每周测1次，并记录。

8、准确执行医嘱，指导患者正确服药，观察药物治疗效果及副作用。服用磺胺药者多喂水。

9、注意患儿安全，随时固好床栏，以免坠床。

10、入院后三日内收集大小标本作常规检查。

11、保持大便通畅，三日无大便者，按医嘱给予泻药，并记录。

12、新入院患儿做好卫生处置，更衣。保持患儿皮肤、口腔、被褥、衣服整洁，定期沐浴，修剪指甲。唇鼻干裂者，涂以油剂，危重抢救患儿设翻身卡，防止压疮及并发症。婴幼儿经常保持臀部清洁干燥，预防臀红。

13、备好抢救设备及药品，密切观察病情变化，如发现异常，及时报告医师处理。

二、小儿肺炎护理常规

按儿科及呼吸系统疾病一般护理常规。 【护理评估】

1、评估患儿病史。

2、评估咳嗽性质及痰液的性状，观察有无败血症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合症及神经症状，如皮肤、黏膜出血点、巩膜黄染、神志迷糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。

3、了解实验室检查如血常规、X线检查、细菌学检查等结果。

4、评估患儿及家属的心理状况。 【护理措施】

1、急性期卧床休息，注意保暖，病室环境清洁、通风，室温22～24℃，湿度50%，每日进行空气消毒。

2、给予高营养素、清淡、易消化的流质饮食或半流质饮食，恢复期进高蛋白、丰富维生素饮食。

3、观察生命体征及病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压观察面色、神志、皮肤、黏膜颜色、四肢温度、尿量等，观察咳嗽性质及痰液的性状，是否为痰中带血或呈铁锈色。

4、高热者头部放置冰袋，或给予30%～50%酒精擦浴，或冰盐水灌肠;及时更换汗湿的衣物，测体温、脉搏、呼吸每4小时1次。

5、痰液黏稠者，按医嘱给予雾化吸入，雾化用具一人一消毒或一人一套专用，指导患儿雾化时保持平静，轻轻张口，用口均匀呼吸。每次持续雾化10～15分钟。雾化吸入后给予患儿洗脸、漱口及拍背，鼓励患儿多饮水，不要随时吐痰，痰液多的小儿患者禁用镇咳药。

6、保持口腔清洁，做好口腔护理，预防口腔炎。

7、药物治疗的护理：用药前必须做皮试，注意用药剂量、时间准确且无配伍禁忌，滴速适当，注意观察药物疗效和副作用。

8、做好心理护理，与患儿建立良好的医患关系，向患儿及家属解释疾病，减少患儿对疾病的恐惧、紧张。

【健康指导】

1、保持房间空气流通与温度适宜，避免吸烟。

2、小儿衣着适中，小儿穿着盖被是否适中以成人感觉到小儿手足温暖为宜。

3、形成良好的生活习惯，避免受凉等诱发因素。母亲感冒后宜戴口罩，其他感冒人员不宜接触小儿，避免抱小儿到人多的公共场所;定期预防接种，加强体育锻炼与耐寒锻炼。

三、营养不良护理常规 按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1、评估患儿病史，了解发病诱因。

2、评估患儿面色、神志、皮下脂肪厚度，观察有无皮肤感染及全身感染征象，有无腹泻。

3、了解实验室检查如肝肾功能、电解质检查等结果。

4、评估患儿及家属的心理状况。 【护理措施】

1、重症患儿应卧床休息，恢复期适当活动。

2、给高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂肪、宜消化饮食(水肿者暂给低盐或无盐饮食)。

3、加强巡视，特别是营养不良的患儿，应随时注意面色、呼吸、脉搏、神志的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。以免因营养不良而猝死。

4、做好皮肤护理及口、眼护理，保持皮肤的清洁、干燥，定时翻身，防止压疮及坠积性肺炎;双眼缺乏维生素A者，滴鱼肝油，以免角膜溃烂，每周测体重2次。

5、补液时注意速度，不宜过快，按4～8滴/分钟，以免加重心脏负担。准确记录饮食量，有水肿记录出入量。

6、按医嘱正确使用药物，观察各种药物作用和副作用。

7、做好患儿及家长的心理疏导，减轻紧张、焦虑情绪。 【健康指导】

1、饮食管理原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加饮食、直至恢复正常。指导合理的喂养方法，添加各种辅食，培养小儿良好的饮食习惯。

2、注意保暖，避免受凉，做好保护性隔离措施，防止交叉感染。

四、急性肾炎护理常规 按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1、评估患儿病史，了解患儿起病前有无上呼吸道感染(如扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染等链球菌感染史。

2、评估患儿临床表现，如体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、及体重等。评估水肿的部位、程度、有无压指痕等。有无颈静脉怒张及肝大，肺部有无啰音等。观察患儿排尿的次数及尿量、尿色等。

3、了解实验室检查结果如肝肾功能、尿常规、免疫学及细菌学检查。

4、评估患儿及家属的心理、社会支持状况。 【护理措施】

1、急性期绝对卧床两周以上;水肿消退、血压平稳者可轻微活动或户外散步;3月内避免剧烈运动，血压正常可上学;尿沉淀12小时阿迪氏计数正常后，可正常活动。

2、按医嘱给予饮食。水肿明显时，给无盐饮食，适当限制入水量;水肿消退后改少盐和普食，防止发生低钠综合症;明显少尿应限制液体量;尿量增加血压正常水肿消退可恢复正常饮食。

3、病室布置应符合患儿心理特点，周围环境安静，能使患儿保证充足的睡眠，病室气氛温馨、活跃、多彩，病室环境应使患儿感觉在家里一样，以减少患儿的畏惧心理。

4、病情观察：观察尿量、尿色，准确记录24小时出入水量，每周留尿常规2次。每日测血压2次或进行血压监测，若出现血压升高、头痛、恶心、呕吐、意识不清均提示高血压脑病，应加床栏以防止意外发生。观察呼吸、心率、脉搏的变化，注意有无严重的循环充血和心力衰竭表现。观察用药的不良反应。

5、加强口腔护理，保持皮肤清洁、干燥;防止交叉感染，避免受凉感冒;经常更换体位，阴囊水肿严重者，可用四头带托起。

6、消肿期隔日测体重1次，消肿后每周测体重1次。

7、做好患儿及家长的心理护理，减轻患儿及家长的恐惧、紧张、焦虑情绪。 【健康指导】

1、加强体育锻炼，增强体质，积极防治多发病，常见病。对于链球菌感染者，应与2～3周内密切观察尿常规变化，以早期发现肾炎。

2、夏季防蚊虫叮咬及皮肤感染。急性扁桃体炎、猩红热、及皮肤感染应及早给予抗生素治疗。

3、强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，尤以前2周为关键。

五、出血性疾病护理常规 按儿科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1、评估患儿病史，了解有无出血诱因。

2、评估患儿贫血的程度，观察皮肤黏膜颜色及毛发、指甲的情况。观察有无感染征象及出血倾向，有无牙龈肿痛、咽痛、咽红、皮肤破损及红肿，肛门周围。外阴有无异常;观察皮肤黏膜有无瘀点，瘀斑，有无头痛、嗜睡、烦躁不安、惊厥等，有无腹痛、便血、血尿等。

3、了解实验室检查结果如血常规、凝血功能、肝肾功能等。

4、评估患儿及家属的心理及社会支持状况。 【护理措施】

1、注意休息，轻症患者可适当下床活动，病情严重者，应绝对卧床休息，防止碰伤。

2、给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，食欲不振者，给清淡可口饮食。

3、严密观察出血倾向，按医嘱定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察面色、神志，如发现剧烈头痛、呕吐便血、皮肤黏膜、鼻腔等处出血先兆，及时报告医师并处理。

4、严密观察药物反应，胃肠道出血患者需禁食。长期给予静脉补液，注意保护血管，按医嘱给予成分输血。

5、预防交叉感染，严格执行无菌操作，坚持定期消毒制度。

6、做好患儿心理护理，使其配合治疗。 【健康指导】

1、指导患儿进行自我保护，预防出血，如不玩尖利的玩具和使用锐利工具，不做剧烈的、有对抗性的运动，常剪指导，选用软毛牙刷等;忌服阿司匹林类药物，避免感冒，衣着合适。

2、鼓励家长坚持治疗，教会家长识别出血征象，学会压迫止血方法。出院后定期复查。

六、化脓性脑膜炎护理常规 按儿科疾病一般护理常规 【护理评估】

1、评估有无呼吸道、消化道或皮肤感染史。

2、注意观察精神状态、卤门有无隆起或紧张、患儿有无头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激征等。

3、了解实验室检查结果如血常规、脑脊液检查等。

4、评估家长对疾病的了解程度及护理知识的掌握程度，评估家长及患儿有无焦虑或恐惧。

【护理措施】

1、绝对卧床休息，保持病室安静。腰穿后去枕平卧4～6小时，昏迷患者取平卧头侧位或侧卧位，防止呕吐物流入气管内造成窒息。

2、给予高热量、易消化的流质或半流质饮食，不能进食鼻饲，注意食物的温度，注入速度宜缓慢，以防呕吐。

3、保持呼吸畅通，及时清除呼吸道分泌物。备好氧气、吸痰器、开口器、压舌板和急救药品。

4、密切观察病情，测量体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、瞳孔等。注意观察是否有脑水肿、脑疝的发生，如有异常，应及时报告医师并配合抢救。

5、对昏迷及鼻饲的小儿，每日进行口腔护理2次。经常更换体位，预防肺炎及压疮的发生;协助医师做好腰椎穿刺或硬模下穿刺手术。硬模外穿刺放液须按压局部。

6、密切观察药物的疗效和副作用。静脉输液的患儿，应观察输液速度，保持输液顺畅、

7、做好心理护理，安抚患儿，消除其紧张、恐惧情绪。 【健康指导】

1、大力宣传卫生知识，预防化脓性脑膜炎。按时预防接种。

2、根据患儿和家长的接受程度，介绍病情，讲解治疗护理方法，使其主动配合，取得患儿及家长的信任。

3、恢复期协助肢体功能锻炼和语言能力训练，促进患儿康复。

七、婴儿腹泻护理常规 按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1、评估喂养方式及营养状况，了解人工喂养患儿用何种乳品、冲调方式、喂养次数及量，了解添加辅食及断奶的情况。

2、注意腹泻开始的时间，观察大便次数、颜色、性状、量、气味等。评估有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等症状。

3、评估肛门周围皮肤有无发红、发炎和破损。

4、了解实验室检查结果如大便常规、血常规等。 【护理常规】

1、床旁隔离，卧床休息。

2、观察病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压、体重、尿量等，观察面色、神志、皮肤、黏膜、前卤、眼窝、皮肤弹性、周围环境等情况，记录24小时出入水果。

3、禁止进不易消化的脂肪类食物。腹泻严重者禁食6～8小时，腹泻好转后，逐渐恢复饮食。

4、注意个人卫生，管理好粪便及呕吐物，以免交叉感染。

5、加强口腔护理和皮肤护理。

6、正确执行静脉输液，经常巡视，保证静脉输液顺利进行。 【健康指导】

1、加强新法育儿知识宣传，做好合理喂养。鼓励母乳喂养。添加辅食要循序渐进，避免夏季断奶。

2、注意保持食物新鲜、清洁，食具严格消毒，避免肠道感染。教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲。避免长期滥用广谱抗生素。

3、加强体格锻炼，适当户外活动。衣着合适，避免感冒，夏季多饮水。

八、小儿肾病综合症护理常规

按儿科及泌尿系统疾病一般护理常规。 【护理评估】

1、评估患儿病史，了解有无引起肾病综合症的诱因。

2、评估水肿部位及蛋白尿、高血压的程度，了解尿量及体重变化。

3、了解实验室检查结果如尿常规、血常规、肝肾功能及免疫学检查。

4、评估患儿及家长的心理、社会支持状况。 【护理措施】

1、水肿明显、大量蛋白尿或严重高血压者均应卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量，但不可过累。

2、严格按医嘱执行无盐或低盐、低蛋白或高蛋白饮食，设法增进患儿食欲。

3、观察病情，注意生命全征包括体温、心率、呼吸、特别是血压、尿量、水肿程度的变化。详细记录出入水量和体重，根据病情每日测体重或每周测血压2次。

4、加强皮肤护理，避免皮肤损伤，水肿严重部位如阴囊、臀部、足踝等处应加以保护，预防压疮;预防呼吸道感染，寻找慢性病灶;保持会阴部清洁。

5、准确收集尿标本：常规尿标本应在清晨收集新鲜尿液;中断尿培养应争取于治疗前送检，并注意无菌操作;留24小时尿，收集标本的容器必须清洁并加防腐剂，注意不要混有大便。

6、由于此病需服用激素和免疫抑制剂药物，如泼尼松、环磷酰胺等，这些药物可产生肥胖，脱发、痤疮等一系列毒副作用，用药后应注意观察药物的治疗效果和毒副作用。

7、做好心理护理，鼓励晃儿及家长增强战胜疾病的信心。

8、肾衰竭者行结肠透析、腹膜透析或人工肾，按相关护理常规。 【健康指导】

1关爱患儿，与家长交谈，指导家长认识疾病的性质，本病病程长，易复发，要求家长树立信心，坚持系统而正规的治疗，积极防治并发症，并与家长保持联系，对患儿进行追踪。

2讲解激素治疗对本病的重要性，坚持按时按量服药，一旦发生感染及早有效治疗;预防接种要待症状缓解、停药6个月～1年后进行。

3、感染和劳累是肾病综合征最常见的诱发因素，应避免去人多的公共场所。年幼儿要加强生活管理，避免劳累，合理安排休息和活动，注意休息和营养，重视体格锻炼，保持情绪稳定、精神愉快，坚持治疗。

4、定期到门诊复查尿常规和血浆蛋白。一旦发现皮肤。上呼吸道感染，及时去正规医院就诊。

九、小儿心脏病一般护理常规 按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】

1、评估患儿病史及母亲的妊娠史，了解有无导致发病的诱因。

2、评估心功能及活动耐受情况，观察有无心力衰竭、心率失常。

3、了解实验室及特殊检查结果如超声心动图、心电图、X线检查。

4、评估患儿及家长的心理、社会支持状况。 【护理措施】

1、绝对卧床休息，注意保持患儿情绪稳定。

2、呼吸困难者取半坐卧位，并给氧气吸入。

3、给予营养丰富、易消化、清淡饮食，有水肿者适当限制摄入量，给无盐或低盐饮食，少量多餐。

4、观察生命体征及病情变化，监测呼吸、脉搏，每次1分钟以上;按医嘱准确记录24小时出入水量;视水肿轻重，隔日或每周测体重1次(严重心力衰竭者除外)

5、输液患儿应严格控制输液速度及液体总量。

6、注意皮肤清洁，防止压疮，预防感染。

7、保持大便通畅，避免排便用力，加重心脏负担。

8、服用洋地黄时，注意观察毒性反应，(如恶心、呕吐、视力模糊等)。每次服药前应测脉搏，幼儿脉搏低于100次/分钟，儿童低于80次/分钟，立即报告医师停药。、

【健康指导】

1、法洛四联症的患儿多取蹲踞位，在行走或玩耍时常会主动蹲下片刻。这是因为蹲踞点可使缺氧症状得到缓解，患儿如有这种现象，家长切不可强行将患儿拉起。

2、对平时心脏功能和活动耐力都较好的患儿，应按时接受预防接种，但在接种后，应多观察全身和局部反应，以便及时处理。

3、先天性心脏病的患儿体质弱，易感染疾病，尤以呼吸道疾病为多见，且易发心力衰竭，故应仔细护理。随着季节变换，患儿应及时增减衣服;如家庭成员中有上呼吸道感染者，应采取隔离措施;平时应尽量少带患儿去公共场所，在传染病好发季节，尤应及早采取预防措施;一旦患儿出现感染时，应积极控制感染。

icu疾病护理常规范文第5篇

2、保持病室空气新鲜，光线充足，温湿度适宜，每周空气消毒一次。

3、入院测血压(<7岁免测)和体重。以后每周测一次，并记录。

4、入院后测体温、脉搏、呼吸，每日3次，连测3日，3日无异常者改为每日1次。T37℃~38.4℃每日测3次，T38.5℃~38.9℃及病重患儿每日测4次，T39℃以上者及病危患儿每日测6次，并遵医嘱给予降温，30分钟后复测体温并记录。体温不升者给予保温。<3岁测肛表，<7岁免测脉搏、呼吸。

5、遵医嘱执行等级护理及饮食，注意饮食卫生。

6、入院后3日内收集大小便标本作常规检查。每日记录大便，3日未解大便者，遵医嘱给予通便处理。

7、保持患儿皮肤、口腔清洁及床单位整洁，修剪指甲。

8、密切观察患儿病情变化，发现异常及时报告医师处理。

9、 健全儿科病房安全设施，加强安全护理。

10、做好患儿及家属的心理护理、健康宣教、出院指导。

一、小儿惊厥护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、保持环境安静，减少刺激，一切检查、治疗、护理集中进行。

3、保持呼吸道通畅。患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，以免引起窒息或吸入性肺炎。

4、给予患儿高热量流质或半流质饮食，不能进食者，鼻饲或静脉营养。

5、遵医嘱给予吸氧，憋气或窒息者，立即施行人工呼吸和吸痰。

6、遵医嘱应用止惊药物，密切观察用药反应。

7、密切观察患儿T、P、R、神志、瞳孔的变化，发现异常及时报告医师。

8、高热者应立即给予降温处理，以防诱发惊厥。

9、严密观察惊厥类型、发作时间和次数，防止舌咬伤和坠床。如有异常改变，及时报告医师。

10、降低颅内高压。对有意识障碍和反复呕吐、持续惊厥、血压升高、呼吸不规则患儿，遵医嘱给予脱水疗法。在使用脱水剂时，要按要求和速度输入，防止外渗。

二、小儿肺炎护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、按呼吸道隔离，严防医院感染。

3、患儿卧床休息，咳喘患儿取半卧位。

4、给予患儿富营养、易消化的饮食，鼓励多饮水。呛咳患儿喂奶时应夹紧奶头;人工喂养儿用小孔奶头，喂奶时抬高头部或抱起哺乳。无力吸吮者用小匙或滴管喂奶。重症不能自行进食

2 者，可鼻饲或给予静脉营养。

5、保持患儿呼吸道通畅。呼吸困难者及时吸氧，痰粘稠不易咳出时，作超声雾化吸入。

6、 密切观察患儿T、P、R、BP、HR、神志等变化。发现异常及时报告医师。

7、严格控制输液速度和总量，以防心力衰竭和肺水肿的发生。

8、有高热惊厥、烦躁、腹胀的患儿对症处理。对心力衰竭患儿，一切治疗护理尽量集中操作，避免过多惊扰。

三、小儿腹泻护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿床旁隔离，卧床休息。

3、调整饮食。停止进食不易消化及脂肪类食物。除呕吐严重者禁食4~6小时(不禁水)外，均应继续进食。禁食停止后，逐渐恢复饮食。

4、严格执行补液计划，保证输液量的准确，掌握好输液速度和补液原则。

5、 遵医嘱准确记录24小时出入量。注意观察患儿大便次数、颜色、气味、性状及量。

6、加强患儿皮肤护理，保持肛周清洁，勤换尿布，防止臀红和尿道感染。

7、密切观察患儿T、P、R、BP;注意有无腹痛、腹胀;观

3 察脱水、酸中毒纠正情况及有无低钾、低钠、低钙的表现。

8、 加强健康宣教，指导科学喂养，注意饮食卫生。

四、蛋白质-能量营养不良护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、做好保护性隔离，防止医院感染。

3、给予患儿高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化饮食。饮食调整的原则：遵循由少到多，由稀到稠，循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。

4、加强患儿口腔护理，防止并发口腔溃疡或鹅口疮。双眼干燥不能闭合者，滴鱼肝油，以免角膜溃疡。

5、 保持患儿皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮及坠积性肺炎。

6、密切观察病情变化，对III度营养不良患儿要随时观察面色、呼吸、脉搏、意识等变化。清晨3~5时，患儿易出现低血糖反应，应加强巡视及督促喂奶。

7、严格控制输液速度和总量，以免加重心脏负担。

8、准确记录饮食量，有水肿者遵医嘱记出入水量。

9、指导家长科学喂养方法及添加辅食的重要性，培养小儿良好的饮食习惯。

五、急性肾小球肾炎护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、急性期患儿绝对卧床休息2周。

3、饮食按医嘱。浮肿明显、高血压、尿少时给予低盐饮食，限制入水量;尿素氮增高时给低蛋白饮食;患儿无尿素氮增高时应给予优质高蛋白饮食。

4、正确收集尿标本并及时送检。

5、遵医嘱记录24小时出入量，注意尿量及颜色。

6、 加强患儿口腔、皮肤护理。阴囊水肿者可用棉垫或吊带托起，并用50%硫酸镁湿敷，皮肤破损可涂碘伏。

7、 密切观察患儿T、P、R、BP。如有高血压脑病(头痛、目眩、意识模糊、昏迷)、心力衰竭、肾功能衰竭的表现时，及时报告医师。

六、 肾病综合症护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿严重水肿和高血压时需卧床休息，一般患儿不需要严格限制活动。

3、饮食按医嘱。浮肿时给高蛋白低盐饮食，避免长期不合理忌盐。在激素治疗过程中，要协助患儿调整饭量，避免暴食，鼓励多吃新鲜水果和蔬菜。

4、遵医嘱记录出入量，注意尿量及颜色。

5、 严重水肿者应尽量避免肌内注射，以防药液外渗。

6、加强皮肤护理。阴囊水肿者可用棉垫或吊带托起，并用50%硫酸镁湿敷，皮肤破损可涂碘伏。

7、 注意观察患儿的精神状态、血压、浮肿程度、有无胸水、

5 腹水，有无发热、腹胀、呕吐及抽搐等，发现异常及时报告医师。

8、观察激素及免疫抑制剂的不良反应，注意有无恶心、呕吐、血尿及电解质失衡等。

9、出院时要交代长期用药的必要性及注意事项，定期复查，加强营养，预防感染。

七、出血性疾病护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿卧床休息，注意安全，预防外伤。

3、给予患儿高蛋白、丰富维生素、易消化饮食，有消化道出血时暂禁食。

4、遵医嘱做好血型、交叉合血及输血准备。

5、凡穿刺后局部应加压，防止渗血。

6、高热者一般用物理降温(但禁用醇浴)。

7、化疗进行期间，密切观察药物疗效和不良反应，注意保护好患儿的血管，防止药物外渗，一旦外渗要及时采取相应的措施。

8、密切观察患儿生命体征及出血倾向。如发现剧烈头痛、便血、呕血、皮肤粘膜及鼻腔出血等及时报告医师对症处理。

9、 严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，预防医院感染。

八、脑疾病护理常规

1、按儿科疾病一般护理常规护理。

2、患儿卧床休息，注意安全。

3、给患儿高蛋白、丰富维生素、高热量、易消化的食物。少量多餐。昏迷者鼻饲饮食。

4保持患儿呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，昏迷者头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。

5、备好抢救物品：如氧气、吸痰器、压舌板、开口器、舌钳及镇静剂，脱水剂等。

6、密切观察患儿神志、瞳孔、T、P、R、BP的变化，发现脑水肿、脑疝及呼吸衰竭的早期症状时及时报告医师及时报告医师及时处理。

7、注意患儿皮肤和口腔护理，定时翻身，预防压疮。

8、患儿腰椎穿刺后去枕平卧4~6小时。

9、恢复期协助肢体功能锻炼和语言能力训练。

九、休克护理常规

(1) 执行儿内科疾病护理常规。

(2) 严密观察患儿的意识和生命体征,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察患儿皮肤温度、颜色,有无呼吸困难及发绀情况等,并详细记录。

(3) 去枕平卧,注意保暖,保持环境安静,避免不必要的刺激及搬动。

(4) 给予高流量吸氧,保持呼吸道通畅。

(5) 迅速建立静脉通道,遵医嘱给予药物或补充血容量。给予升压药时注意其浓度和液速,防止药物外溢而造成组织坏死。

7 (6) 严格记录出入量,观察并记录尿量。

(7) 做好家属的解释工作和安慰工作,消除紧张心理。

五、呕吐护理常规

(1) 执行儿内科疾病护理常规。

(2) 给予头高侧卧位,以免呕吐物吸人呼吸道引起窒息。

(3) 遵医嘱给予禁食或少量多餐喂养。

(4) 严密观察呕吐出现的时间与饮食的关系、伴随症状,记录呕吐量、气味、颜色、性质、次数及出入量,注意观察有无脱水及电解质紊乱。

(5) 保证人量,遵医嘱安排输液顺序及液速,并观察补液效果。

icu疾病护理常规范文第6篇

1. 病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜 2. 根据病证性质，室内温湿度适宜

二、根据病种、病情安排病室，护送患者到达制定床位休息

三、入院介绍

1. 介绍主管医师、护士，并通知医师 2. 介绍病区环境及设施的适用方法 3. 介绍作息时间、相关制度

四、生命体征监测，做好护理记录

1. 测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重

2. 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日 3. 若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次

4. 若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行 5. 体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行 6. 危重患者生命体征监测遵医嘱执行

五、每日记录大便次数1次

六、每周测体重

七、协助医师完成各项检查

八、遵医嘱执行分级护理

九、定时巡视病房，做好护理记录

1. 严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗

2. 新入院患者应评估患者饮食、睡眠、四肢活动、自理能力、皮肤状况、言语沟通、生活习惯等。6小时内完成首次护理记录单

3. 严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率、舌脉、二便等变化以及其他的临床表现的变化。注意观察分泌物、治疗效果及药物的不良反应等

4. 如发现异常，要分析病情、评估患者护理问题，及时处理。发现患者病情危急，应当立即通知医师，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。要加强夜间的病情观察和防护工作

5. 做好辩证护理、基础护理及各类专科护理。对于长期卧床、消瘦、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，放置褥疮的发生

6. 根据中医护理记录的有关规定，做好护理记录。根据病情、治疗需要准确记录出入量

十、及时准确执行医嘱。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出

十一、 认真执行查对制度、交接班制度等护理工作核心制度，责任护士之间、组长之间做好床头交接班

十二、 遵医嘱准确给药。服药时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并注意服药后的护理 十

三、 遵医嘱给予辨证施膳，向患者宣传饮食在治疗疾病回复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食

十四、 正确评估患者的情绪状态和心理需求，给予情志护理。做好耐心细致的解释工作，并向患者宣传精神因素在治疗疾病、恢复健康过程中的重要性。严格执行保护性医疗制度

十五、 为患者进行艾灸、拔罐、热敷等热疗项目时，严格掌握禁忌症，观察局部皮肤情况，如出现水疱时，小水疱无需处理，大水疱适用无菌注射器抽去泡内液体，并以消毒纱布覆盖，防止感染 十

六、 根据病情，对患者或家属进行相关健康指导及专科指导，使之熟悉各类康复治疗及程序，积极配合治疗

十七、 预防院内交叉感染，严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理 十

八、 做好出院指导，征求患者意见

中风

因素体痰热内盛、阴虚杨康或气血亏虚，遇饮食、情志、劳逸诱因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、言语譽涩，或仅见扣眼歪斜为主要临床表现。病位在脑，涉及肝肾。脑血管意外可参照本病护理

一、护理评估

1.生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、言语表达等情况 2.生活方式及休息、排泄等状况 3.心理社会状况

4.辩证：风火蔽窍、痰火蔽窍、痰湿痹诮、元气衰败之中脏腑证;肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动之中经络证

二、护理要点 1.一般护理

1)按中医内科急症一般护理常规进行

2)卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涟较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息;对烦躁不安者，应加床档保护 3)注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置

4)加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔;眼睑不能闭合着 覆盖生理盐水湿纱布;保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背;尿失禁者给予留置导尿，定时膀胱冲洗

5)伴神昏者参照神昏护理 2.病情观察，做好护理记录

1)密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况 2)发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理 3.给药护理

1)服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干、 2)服药后观察患者病情的逆顺变化

3)及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志情醒后立即报告医师

4)服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全 4.饮食护理

1)饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主 2)昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养 5.情志护理

1)中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激

2)对神志清醒患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗

6.临证施护

1)高热者，头部给予冰袋冷敷

2)元气衰败者，突然出现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝时，遵医嘱艾灸等救治

3)尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾灸，必要时遵医嘱行留置导尿 4)便秘者，遵医嘱给予通便中药内服

三、健康指导

1.保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发

2.生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖

3.饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒

4.保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑出血。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、 水果，以润肠通便

5.积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查 6.根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动

瘘病

邪热伤津或气阴不足使经脉失养所致。以肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现。病位在肝、脾、肾，周围性神经病变、脊髓病变等可参照本病护理

一、一般护理

1. 肌肉萎缩的程度、皮肤的感觉、肢体活动 2. 对疾病的认知程度及生活自理能力 3. 家族史、心理社会状况

4. 辩证：脾胃虚弱症、肝肾亏虚证、瘀阻脉络证、肺热伤津证、湿热浸淫证

二、护理要点 1. 一般护理

1) 按中医内科一般护理常规进行

2) 重症患者卧床休息，保持床铺平整、干燥 3) 生活不能自利者，协助做好生活护理 2. 病情观察，做好护理记录

1) 观察萎软发生的部位、肌肉萎缩的程度、皮肤的感觉、肢体活动等情况

2) 出现呼吸变浅、微弱，甚至呼吸骤停等危象时，立即抢救，再报告医师，并配合处理

3. 给药护理、 中药汤剂宜温服 4. 饮食护理

1) 饮食以清淡、高营养、多纤维食物为宜，忌食辛辣、肥甘、醇酒之品 2) 肺热伤津者，多食新鲜水果 5. 情志护理

1) 关心患者，使之正确对待疾病，坚强面对人生

2) 劝导家属重视患者，疆场探视，创造温馨氛围，增强其治病信心 6. 临证施护

1) 遵医嘱给予针刺

2) 发生癃闭或淋证，按有关病证护理常规进行

三、健康指导

1. 饮食有节，调养脾胃，起居有常，不妄劳作 2. 舒畅情志，保持乐观情绪

3. 坚持服药和定期复查，发现异常及时就医 4. 对早起患者鼓励加强肢体功能锻炼。重症者协助其每日多做被动活动，或进行按摩，放置肌肉萎缩

痹症

因风寒湿热等外邪入侵，闭阻经络，客于关节，气血运行不畅所致。以全身关节和肌肉呈游走性红、肿、重着、酸楚、疼痛或晨僵为主要临床表现。病位在关节、经络。风湿性关节炎、类风湿性关节炎等可参照本病护理

一、护理评估

1. 疼痛发作时间、性质、关节形态

2. 病程长短、对疾病的认知程度及生活自理能力 3. 心理社会状况

4. 辩证：行痹、痛痹、着痹、热痹、虚痹

二、护理要点、 1. 一般护理

1) 按中医内科一般护理常规进行

2) 恶寒发热、关节红肿疼痛、屈伸不利者，宜卧床休息，病情稳定后可适当下床活动

3) 脊柱变形者宜谁硬板床，保持衣被清洁干燥，出汗多时及时擦干，更换衣单 4) 生活不能自理的卧床患者，要经常帮助其活动肢体，适时更换卧位，受压部位用软垫保护，防止发生压疮 2. 病情观察，做好护理记录

1) 观察痹痛的部位、性质、时间，及与气候变化的关系 2) 观察皮肤、汗出、体温、舌脉及伴随症状等变化 3. 给药护理

1)风寒湿痹者，中药汤剂宜热服 2)热痹者，汤剂宜偏凉服

3) 注意服药后的效果及反应，出现唇舌手足发麻、恶心、心慌等症状时，及时报告医师

4) 用药酒食疗时注意有无酒精过敏反应 4. 饮食护理

1) 饮食宜高营养、高维生素，清淡可口，易于消化

2) 风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷 3) 热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水 5. 情志护理

1) 病程缠绵，行动不便，患者常心情抑郁。要关心患者，给予心理安慰，减轻其痛苦，使其积极配合治疗与护理

2) 劝说家属给予患者家庭温暖及生活照顾，使其心情舒畅 6. 临证施护

1) 风、寒、湿痹者的患部可用热水袋或遵医嘱给予热药袋热敷，也可用食盐、大葱热烫。局部注意保暖，疼痛部位可用护套 2) 热痹者准遗嘱给予中药熏洗，局部禁用温热疗法

三、健康指导

1. 注意防风寒、防潮湿，出汗时切记当风，被褥常洗常晒，保持干燥清洁

2. 需继续服药者，应告知其特殊药物的煎煮法，并注意药后反应，如有不适，及时诊治。

3. 均衡饮食，肥胖者需指导患者减轻体重，以减轻关节负荷 4. 通风性关节炎患者应减少嘌呤类的食物 5. 根据病情和体质，适当活动

高热

因外感六淫、疫厉之毒及饮食不节等所致。以体温升高在39℃以上为主要临床表现。病位在表里或在里。畸形感染性发热和非感染性发热可参照本病护理

一、护理评估 1. 生命体征

2. 伴随症状及生活自理能力 3. 心理社会状况

4. 辩证：表热症、半表半里证、里热证

二、护理要点 1. 一般护理

1) 按中医内科急症一般护理常规进行 2) 高热期间应卧床休息

3) 烦躁不安者，应实施保护性措施

4) 对于实行疫厉引发的高热，按呼吸道传染病隔离

5) 持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位

2. 病情观察，做好护理记录

1)体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况 2)神昏谵语、肢体抽搐等情况

3)吐血、咯血、怒血、便血、溺血 4)高热不退、大吐、大泻等情况

5)高热、喘促、不能平卧、汗出等情况 3. 给药护理

汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜少量饮温热开水或热粥，以助汗出 4. 饮食护理

1) 饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品 2) 外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出

3) 鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液 5. 情志护理

内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗 6. 临证施护

1) 发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热 2) 壮热着，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温

三、健康指导

1. 保持心情舒畅，怡养情操，利于康复

2. 注意病愈初期的休养，避免过劳，适当活动。注意保暖，慎风寒，以免复感外邪

3. 饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒