糖尿病管理的工作计划

糖尿病管理的工作计划（精选6篇）

糖尿病管理的工作计划 第1篇

糖尿病对人类健康有极大的危害，而且这种危害是在不知不觉中发生的。糖尿病时长期存在的高血糖，下面是小编收集的糖尿病管理的工作计划，希望能给予你帮助。糖尿病管理的工作计划1

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。

１、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。

２、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指导和干预

１糖尿病高危人群的界定和检出。

按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

２、糖尿病高危人群健康指导和干预。

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”（10月8日）和“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

３、在辖区各村开展免费测血糖活动。

四、培训

按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

一、工作目标

1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。

二、主要任务

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。

2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。

4、加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。

糖尿病管理的工作计划 第2篇

糖尿病病人自我管理小组活动开展计划

根据重庆市疾病预防控制中心要求，结合我中心实际，在辖区范围内开展“糖尿病病人自我管理小组”活动，为了进一步顺利的开展“糖尿病病人自我管理小组”活动以及使工作开展的更有成效，特制定如下计划：

一、工作目标

加强社区健康促进活动力度及医护人员与糖尿病患者间的交流和沟通，普及社区居民的糖尿病防控知识和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者糖尿病防治的理论和实践水平，建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控糖尿病的工作模式，最终提高患者生活质量。

二、基本要求

1、建立6个糖尿病自我管理小组；

2、每组招募符合条件的患者15-20人参加各组活动，签订知情同意书；

3、在患者中选择有一定组织号召能力、一定文化程度的患者作为组长；

4、每个小组确定专业指导医生一名；

5、活动场所：我中心大会议室；

6、活动场所基本配置（黑板、笔记本、笔、挂图、血压计、体重秤、皮尺、投影仪、宣传资料、活动资料、照相机等相关物品）；

7、活动开展前进行糖尿病患者自我管理状况调查；

8、每个小组至少在2012年10月31日前开展6次课程活动；

9、有针对性的拟定活动内容、形式：包括对各小组组长的培训、患者间交流、血压监测、血糖监测、饮食指导、运动指导、用药指导、答疑咨询等；

10、每次活动后进行患者自我管理活动评估；

11、活动有计划、有存档、有记录、有小结；

三、完成自我管理小组效果评估以及整个活动总结

曾家镇社区卫生服务中心

糖尿病管理的工作计划 第3篇

1 策略的提出和实施

1.1 策略提出的背景

包括糖尿病健康干预和康复在内的健康管理, 在糖尿病防治中的作用正日益受到重视, 成为糖尿病现代综合防治中一个重要的组成环节, 它对降低医患双方的医疗服务成本, 改善患者的疾病控制和提高生活质量均具有较大的作用, 是提高患者自我管理延缓并发症发生的有效方法。如何以社区为基地, 有效进行糖尿病健康管理, 尽可能扩大糖尿病防治知识普及面, 让整个社会及人群都重视并参与糖尿病的防治工作, 杭州市余杭区糖尿病康复协会通过工作实践, 认为有必要探索一种适用于我国国情, 尤其是东部沿海发达地区基层实际的糖尿病健康管理新模式。

1.2 策略的核心内容

在探索糖尿病健康管理实践中, 并吸取国内外的一些成功经验, 杭州市余杭区糖尿病康复协会设计了“社会、双向、全程、评估”的区域工作八字策略。本文所指的区域是以区级行政区划范围, 便于实行区域干预, 有利于区域内人群之间、医疗机构之间和医务人员与区域人群之间的互动。

“社会”:即面向社会, 是指糖尿病康复协会只吸收团体会员单位, 除发起人外不吸收具体个人为会员。协会的服务和工作对象不局限于已确诊的糖尿病患者, 而是扩大至生活在城乡的各类健康人群。

“双向”:即双向互动, 是指糖尿病病人一经发现, 由区医院确诊并制订个性化治疗和干预方案, 然后由所在地乡镇、街道医疗机构实施, 上下级医院对病人施行双向管理;医生和病人间也建立良好的双向互动状态。

“全程”:即全程管理, 是指从筛查、确诊、干预、康复对糖尿病病人实施全程控制管理。

“评估”:即及时评估, 是指定期对宣传教育和行为干预效果实施评估, 对实施双向管理的病人随访监测, 对检测结果结合病人日记本记录的生活事件, 进行防治效果的评价和反馈。

1.3 “八字策略”区域推行情况

1.3.1 全区基层防治组织健全

全区基层糖尿病防治工作的基本组织构架是, 以区级医疗机构镇乡卫生院社区三级为垂直指导、条块结合, 医方为主、直接管理的体系。区级医疗机构的糖尿病专科为主体, 对辖区内镇乡糖尿病防治工作实施具体指导, 包括初筛病人的确诊, 完整治疗方案的制定, 定期的监测评估。各区级医院设立门诊糖尿病专科和收治病区, 以及由各区级医疗机构直接承担一二个社区的防治工作。各区级医疗机构的糖尿病专科门诊均已规范开设, 病区收治病床相对固定, 糖尿病并发症的专科治疗水平有很大提高, 配备了专科护士, 专科护理和出院病人的随访管理责任比较落实。

镇乡卫生院在基层糖尿病防治工作中, 重点承担镇乡范围内体检筛查转诊、病人管理指导、深入社区和村开展健康教育。经过3年来每年两次的业务培训, 各镇乡卫生院均已培养配备1～2名对糖尿病防治业务技术及防治规范比较熟悉的内科医生, 能够对社区责任医生的工作进行指导和帮助。

社区责任医生的工作在部分镇乡开展的较好, 他们的主要职责是利用社区的有利条件, 主动管理若干名病人, 具体负责病人的规范服药和生活指导, 定期作免费的血糖测定, 早期发现并发症。

区、镇乡、社区三级的防治组织既依靠现成的医疗预防体系, 又突出对专科技术的培训;既作为卫生行政主管部门部署的慢病防治工作的一部分, 又突出糖尿病特别需要管理规范的特点;既融合在日常基层防治工作中, 又有明显的专业社团工作特色。调研认为这个以垂直为主的基层防治组织体系得运行是成功的有效的。

1.3.2 技术培训和宣教工作活跃

3年来, 直接由协会组织的高档次的专业技术培训 5期, 共有260余名专业卫技人员接受培训, 其中包括参加高级的hopo培训31人。各团体会员机构自行组织的“糖尿病治疗新进展”等专业技术培训8期, 180多名医护人员参训。由协会印制的宣传资料3种15 000张。由协会编撰的小册子2种共印10 000册。这些宣传资料内容准确规范, 形式生动活泼, 深受基层和社会的欢迎。协会共在本地媒体和卫生系统健康类纸媒上宣传糖尿病防治知识 5 期。为便于病人咨询, 区级团体会员单位都开通咨询热线, 专家手机向社会公开, 随时可解答群众询问。

1.3.3 基层管理与治疗方案规范化

糖尿病的防治策略和其他慢性病有所不同, 典型的特征是“防中有治, 治时讲防”, 因此属于防治紧密结合型的规范性很强的技术行政兼顾的方案, WHO和国家都有防治工作指南发布。本组工作一是重点抓了初筛确诊和药物治疗方案指南化, 即不经上级医院确诊不用药, 用药必须按指南, 尽量减少基层医生擅自改变治疗方案, 病人擅自购药用药、非医学原因随意停药和特殊病人未经监测自行指定要药。二是积极推广使用胰岛素的方案, 争取早期病人迅速恢复胰岛功能。三是推广在综合性医院有专科医生到老年病科、外科和产科的会诊和查房制度, 杜绝漏诊和外科手术应急时的不规范处理。认真做好孕期保健中常规血糖筛查, 对血糖升高孕妇及时给以指导和生活干预, 并建立档案长期随访。

1.3.4 试行糖尿病防治信息化管理

在“八字策略”的推行过程中, 本区五常街道等乡镇 (街道) 团体会员单位尝试了信息化管理的做法, 将以前病人原始积累主要靠患者就诊累积的被动局面, 调整为通过社区健康体检为导向主动筛查潜在的糖尿病病人。同时将糖尿病等慢性疾病管理软件设计成动态管理, 即可将社区医师追踪、随访获取的信息作及时更新, 也可利用信息化软件分析病情, 成为社区医师的得力助手。通过医保卡/指纹识别居民身份、锁定系统时间等有效防止虚假的慢性病随访等手段, 硬性的杜绝虚假记录产生的可能。糖尿病防治信息化管理的框架设计如下。

①健康体检的信息管理。

满足每两年1次的健康体检管理, 实现凭合医证历本/医保卡/身份证体检功能提供快速的查询、预览、打印功能。可调用建档模块, 建立社区居民健康档案。根据体检结果在综合体检报告中自动生成注意事项和建议。分类统计各类疾病, 生成相关统计报表和名单 (包括糖尿病患者和糖尿病前期) 。体检数据导出用于数据共享。打印体检表、化验单、体检小结、体检报告等各种表单。

②糖尿病病人的专科信息管理。

根据患者的病情自动调整随访密度的功能, 安排下次随访时间。 锁定系统时间, 防止恶意修改随访时间。以医保卡/指纹等为手段的居民身份识别的方法, 阻止虚假随访。

③糖尿病人的随访管理, 1季度随访1次。

了解血糖、尿糖和行为控制情况。 指导其合理用药, 指导其合理膳食、运动和科学的自我检测。督促定期做相关理化检查, 了解有无并发症的发生。

④ 糖尿病人的随访管理结果与评价。

病人血糖控制水平, 并发症的发生率。病人糖尿病知识的知晓率、行为改变率, 采取规范化饮食、运动和药物治疗的比例。高危人群及糖尿病前期的筛查及干预情。现患病人的建档、随访管理情况。

2 试点结果观察

2.1 选定观察试点

观察试点为杭州市余杭区临平街道荷花塘小区。对小区居民 (包括糖尿病患者和健康人群, 以及患者家人) 进行为期1个月的强化健康干预, 包括发放资料、举办健康讲座、进行糖防知识测试、专家咨询等, 从而在整个小区形成一种人人重视糖尿病防治的氛围。特别是糖尿病病人的家人接受健康干预后, 起到了指导、督促和帮助患者如何进行健康管理的良好作用。

2.2 选定对象进行“双向”、“全程”干预

研究对象:观察时间为2009年1月1日2009年12月31日, 随机抽取余杭区临平街道荷花塘小区常住户口2型糖尿病患者128例, 其中女性60例, 男性68例, 平均年龄52.2±8.6岁, 病程3个月至15年, 符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准。

方法:集中讲座。免费血糖监测。定期进行家庭随访。建立健康档案。入组时清晨空腹抽取每位被检者静脉血和留尿, 在区医院临床实验室分别检测空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三脂、尿酸和尿微量白蛋白。

2.2.1 一般性干预与管理

2.2.2 独创性的特殊干预与管理

通过设计并运用《糖尿病病人管理日记本》, 进一步加强糖尿病人的自我管理, 通过病人规范、科学而系统的自我管理、自我监测, 使医务人员能更科学、更有针对性地对病人进行指导, 从而提高糖尿病管理和防治的效果。这一方法在部分患者中进行了试用。《糖尿病病人健康管理日记本》主要介绍相关知识, 实录治疗方案, 详记生活事件, 定期监测评价, 医生专科小结。主要内容为:

基本情况:包括身体状况、病史、并发症情况、最近状况等。

接受科普教育情况。

自我监测与记录要点:测血糖、糖化血红蛋白的日期、时间等;药物使用的时间、剂量等;进食情况;运动情况;影响因素如伤病、劳累、情绪、月经等;高度相关问题:血压、血脂、尿酸等。

防治方案执行的效果评价, 专科医生每月的阶段性小结, 专科医生的进一步指导意见。

2.3 定期评估

上述观察对象1年后进行效果评估。

统计学处理:数据以表示, SPSS13.0软件处理。

3 结果

干预对象均在1年后进行结果观察 (期间有3例患者因个人因素退出该调查, 其中女性1例、男性2例) 。空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三脂、尿酸、尿微量白蛋白较入组时均有明显下降, 差异显著有统计学意义 (P<0.05) ;高密度脂蛋白差异无统计学意义。详见表1。

4 讨论

4.1 区域健康管理的合理性和必要性

许多大型对照研究已经证实了强化血糖控制对预防慢性并发症发生的重要作用。英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS) 研究结果表明, 2型糖尿病患者HbA1c每降低1.0%, 可以使糖尿病相关的终点和死亡减少21%, 使任何原因导致的死亡率和心肌梗塞减少14%, 使外周血管疾病导致的截肢和死亡降低43%, 使微血管病变降低37%。而高尿酸血症是一个预测2型糖尿病患者中发生脑血管病的重要指标。运用“区域工作八字策略”的糖尿病健康管理方式经过1年的观察试点, 选择临床意义公认, 便于观察的血清学常用指标, 结果反映前后对照差异具有显著意义, 其现场效果及普适性应予充分肯定。在研究中, 发现有79.2%患者进行了饮食控制, 25.8%的患者坚持有规律的体育锻炼。但仍有28.5%的患者吸烟, 11.5%的患者仍不限制地饮用乙醇含量高的白酒和葡萄酒。表明还要进一步强化糖尿病宣教, 普及相关知识, 督促坚持适合糖尿病病情的有规律的体育锻炼、戒烟、限酒, 促使更多的2型糖尿病患者进行科学的饮食控制, 则预期效果会更理想。

4.2 “八字策略”的优势分析

①余杭“八字策略”采取的是医务人员的教育和政府政策的支持相结合, 即“自愿+指导”, 这样, 干预对象一方面具备了接受干预的主观能动性, 另一方面又接受了政府政策的惠及, 从而提高了干预的效果。

②“八字策略”是以一个县区范围的区域的影响干预为重点, 以群体干预的方式, 不仅影响个体, 也影响群体, 会产生一种辐射效应, 让一部分高危人群甚至健康人群也自觉加入到干预的行列之中。

③“八字策略”提倡的是“饮食+药物”, 或“运动+药物”, 或三者“联动”, 包括较早期的确诊病人。

④“八字策略”独创性的特殊干预与管理《糖尿病患者健康管理日记本》的应用, 和信息化软件管理的结合, 弥补了当前基层糖尿病健康管理中普遍的缺陷, 加强了糖尿病病人的自我管理和自我监测, 实现了在管理过程中的医患互动。

5 对策建议

5.1 倡导使用糖尿病病人健康管理日记本

本项目组倡导“糖尿病病人健康管理日记本”的应用, 并已在本组观察对象中做了初步尝试, 其目的在于加强糖尿病人的自我管理, 并通过病人规范、科学而系统的自我管理, 使医务人员能更有针对性地对病人进行指导, 还有利于专科医生用药、调整饮食和运动的指导。

5.2 尽快完善糖尿病防治工作信息化

初步研制糖尿病防治信息化管理软件, 使糖尿病健康管理的持续性、综合性、整体性和个体性有了较好的体现, 已在本区五常街道等13个镇乡社区进行试用。但各单位在实施过程中差别很大, 质量控制宽严不一, 有的单位软件使用仅仅停留在体检管理, 软件的业务监督和绩效考核作用也没有开展, 需要在行政考核的推动下, 进一步完善。

5.3 深入开展专题项目研究

糖尿病健康管理研究需要持之以恒的不断推进。应结合余杭区已有的基础, 对《糖尿病健康管理日记本》和糖尿病防治工作信息化开展进一步深入的专题研究, 区域性的对照研究还需进一步扩大范围。

( 杭州市余杭区区第一医院吴玉明、余杭区乔司镇社区卫生服务中心杭建飞、余杭区区妇幼保健院丁安民、余杭区区第三医院赵环宇、余杭区第五医院吴君平、余杭区区疾控中心杨其法对本研究付出贡献, 在此一并致谢。)

参考文献

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[7]李晋.独家解析中国大庆糖尿病预防20年研究成果[EB/OL].糖友网, 2008-07-08.

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糖尿病管理的工作计划 第4篇

【摘要】本文首先探讨了糖尿病及其并发症的危害,接着分析了目前糖尿病的治疗方法和护理状况,最后针对糖尿病的特性提出了一种用于糖尿病患者护理管理工作的方案,通过积极培养糖尿病专科护士和研究科学的护理方法,提高糖尿病患者的自我护理能力及对治疗和护理的行为顺应性,达到良好治疗糖尿病的目的。

【关键词】糖尿病;护理管理;个人档案管理

1 引言

糖尿病是世界上威胁人们健康的第三大杀手,在我国,糖尿病发病率剧增,给患者、家庭及社会带来的经济负担沉重,患者合并的并发症多而治疗的达标率低与发达国家相比,我国糖尿病护理、教育与管理方面还有很大差距,更缺乏糖尿病教育与管理工作效果的长期随访。但糖尿病又是一种常见的终身性、全身性疾病,如何让患者掌握糖尿病及其并发症防治的知识,使其正确地对待糖尿病和处理糖尿病常见的相关问题,提高治疗监测和护理的依从性,降低住院率和医疗费用,是糖尿病护理管理工作中急待解决的问题。糖尿病专科护士,在糖尿病教育及患者的终身管理中起着重要的作用。

2 我国糖尿病护理现状

糖尿病是一种常见的终身性全身性疾病,需要患者本人的配合,但糖尿病的护理管理工作,目前仍缺乏糖尿病教育与管理工作效果的长期随访,血糖控制状况不理想。对患者的并发症的规范、系统的筛查特别是糖尿病足的筛查目前更是薄弱环节。

然而,糖尿病及其并发症又是可防可治的。护理工作在糖尿病患者的终身医疗保健中起着重要的作用,是糖尿病患者和社区医疗乃至医师的桥梁,是患者和他们的朋友,是融健康教育、医疗指导、护理保健甚至社会工作为一体的医务人员。发达国家均有专职的糖尿病护士,这些护士的基本作用是将糖尿病及其并发症防治的知识交给患者,使患者及其家属能够正确地对待糖尿病和处理常见的糖尿病相关问题,减少对医务人员的依赖性,降低住院率和医疗费用。这就要求糖尿病护士在糖尿病专科护理评估、发现患者在自我管理中的护理问题、糖尿病综合治疗以及患者终身的健康等问题上具有更深广的知识、更高的综合能力以及更复杂的护理技能。

3 糖尿病患者护理管理方案

3.1 个人档案管理方案的提出:个案管理的概念最早于年由某保险公司提出,其目的是为了控制通常由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求。美国护理学会将个案管理定义为一种灵活的、系统的、合作性的方法,提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务是为特定人群提供和协调卫生资源的一种动态的、系统的、协作性的方法,是一个共同参与的过程,以明确个体的健康需求、为其提供便捷的服务、减少不必要的服务、降低医疗成本、提高护理质量为目的。研究证明,个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面起到了重要作用,患者信息的获取必须是在有效利用资源以达到合理成本的特定时间框架内完成的。个案管理中对患者连续性保健护理的服务管理和运作是非常重要的部分。

3.2 个人档案的内容:糖尿病患者个人档案包括个人基本资料。个人史包括:职业、文化程度、糖尿病诊断时间、个人爱好、饮食习惯、家庭成员中吸烟嗜酒情况、糖尿病家族史以及患者的出生史等。重要病史包括心脑血管疾病、高血压、肾脏疾病、眼睛疾病、性功能障碍等病史情况。体格检查,包括身高、体重、体重指数、腰围、臂围、血压,足部检查等资料。各项生化检验指标包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等。此外还包括治疗用药情况及自我管理教育情况。

3.3 个案管理方法:针对患者的具体问题, 设计合适的个体化教育计划, 并对患者进行一对一讲解。对新诊断的患者, 分次预约患者就诊, 每次的教育内容不同, 包括讲解糖尿病基础知识、糖尿病与生活方式的关系、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、低血糖防治、自我监测等。对使用胰岛素的患者, 重点是胰岛素治疗依从性评估及胰岛素注射问题检查, 低血糖预防等。对于部分病史较长但没有做好自我监测的患者, 重点是转变患者对糖尿病的误解, 教会他们自我监测方法及并发症的预防手段, 掌握尿糖、血糖的测定方法及控制目标,与此同时让家属共同参与, 让家属了解糖尿病, 督促患者执行各项控制计划。使用图解、实物模型, 制作各种小册子, 详细讲解、指导。针对多数老年人有空腹运动习惯,给予讲解空腹运动易发生低血糖, 而低血糖是糖尿病的急症, 应避免发生。

根据患者的具体情况,设立短期和长期目标, 如曾发生低血糖的患者, 其短期目标是在1周内不发生低血糖,根据患者发生低血糖的具体时间, 教育患者如何预防低血糖的发生。设定饮食总量控制目标,根据患者的 BMI、腹围、每天的活动量计算患者全天总热量,并给予相应热量的配餐处方、推荐菜谱及食物换算表, 在饮食调节的基础上,设计一套适合个体的运动方式和运动量,并以饮食处方和运动处方的形式发放给患者本人。配合电话随访, 督促患者按控制目标实施各项计划。在患者首次就诊后的1周内,专科护士打电话给患者进行随访, 督促其落实计划,并了解在实施过程中存在的问题, 及时给予解答。根据患者的具体问题, 建议患者初诊后2周、3个月及半年携带糖尿病记录本到护士门诊复诊, 专科护士对患者进行再评估。

总之,糖尿病护士负责对患者的初步评估,针对糖尿病患者的实际情况,进行以护理程序为基础的糖尿病专科评估,确定患者的护理问题,并做好档案记录。内科门诊有一名护士负责管理糖尿病患者的档案,为患者建立教育大课的学习卡,并按时通知患者来参加教育课程。当患者出院时,由糖尿病专科护士或联络护士与患者联系复诊时间,患者每6个月就诊糖尿病专科护士门诊。

4 讨论

糖尿病是慢性病,其防治和管理是一个庞大的工程,国内外内分泌学界己经越来越重视对糖尿病患者的强化管理,强化管理利于患者血糖的良好控制和慢性并发症的有效预防,使与糖尿病相关的致残、致死率及医疗花费明显下降。

随着新的治疗方法所需要的专业技术知识、政府政策和对护理工作的重视,患者及其家属对护理工作期望值随之增高,促进了护理专业的发展,护士工作角色不断扩展。对护理人力需求的增加,我国护士的数量将更加不能满足人们健康保健的需求,随着护理功能领域的扩展,但我国专科护理的发展道上,仍存在一定的限制,护理人员编制数不足,专科护士与护士长角色有重叠,处方权亦为临床实践中明显的限制因素。

糖尿病管理的工作计划 第5篇

根据国家中医药管理局关于开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体部署和《高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组2012年工作计划》的项目要求，积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径，发挥中医特色优势，特制订以下工作计划：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，检持以人为本，以“未病先防”为重点，继承发扬中医“治未病”理念，探索中医治疗高血压和糖尿病的有效途径，构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展，发挥中医治疗优势的同时使百姓得到实惠。

二、项目目标

通过实施基本该项目，对城乡居民的高血压和糖尿病实施中医干预措施，减少健康危害因素，有效预防和控制高血压、糖尿病。完成1000样本的糖尿病和1000样本高血压患者的中医健康管理试点工作，同时进行效果评估，观察周期为1年，201？年完成。

三、项目计划

1.该项目具体由中心进行实施。2.各中心对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选，选择高血压和糖尿病患者各200人进行中医健康管理，各社区名老中医制定各性化中医治疗方案。

3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”，进行1次较全面的健康体检和每月2次随访。4.我区人均经费标准测算为500元。

5.根据项目要求完成为期5个月的健康管理工作，管理过程中各中心将及时上报监测结果，我局对数据进行汇总评估，向组长单位报送工作总结。

四、项目内容

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行中医健康管理。对35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行登记，纳入管理项目，进行中医药治疗，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

1.高血压患者中医健康管理。

1.1高血压患者筛查。

发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。

筛查：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

1.2高血压患者的健康体检。

进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力等一般体格检查和血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等实验室检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

1.3高血压患者的随访。

对原发性高血压患者，各社区卫生服务中心每月要进行1次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，空腹血糖，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服中药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的中医健康教育。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

1.4中医干预措施

（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用，即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。

（二）药补、食补：高血压病患者可以根据病情适当进补。

1.5家庭护理

（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。

（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。

（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。

（四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。

1.6考核指标 2.糖尿病患者中医管理。

2.1糖尿病患者筛查。

发现途径：健康体检及高危人群血糖筛查；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问。

对确诊的糖尿病患者进行登记，纳入管理档案，对糖尿病患者进行中医干预治疗。

2.2糖尿病患者的健康检查。

糖尿病患者要进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般体格检查和糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等实验室检查。

2.3糖尿病的随访。

对确诊的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服中药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的中医健康教育等。

2.4中医干预措施

（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对糖尿病患者具有肯定的降压作用，即使严重的糖尿病者也会提高药物的疗效。

（二）中药治疗、食补：糖尿病患者可以根据病情适当进补。

2.5家庭护理

（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。

（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。

（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合。

（四）定期测量血糖，按时服药。注意观察药物不良反应。

2.6考核指标

3.服务人员条件及培训 ： 按照《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《糖尿病患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》各中心对全科医护人员进行培训，每季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高数据监测质量。

4.数据汇总与评估，各中心认真做好高血压和糖尿病患者的基本数据汇总与整理，10月30日前将数据上报我局。评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和中药规范治疗情况。

5.指导,我局定期对各中心进行指导，并将有关情况及时与协作单位进行联系，同时向各中心反馈意见。

六、项目时间

项目实施时间为3月至12 月

1.3-4月，各中心进行筛查与健康体检

2.年5-10月，各中心进行患者健康管理和数据监测。3.年11-12月，我局向组长单位报送项目效果评估与工作总结。

七、职责与任务。

我局负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。

糖尿病管理的工作计划 第6篇

项目工作计划

一、工作目标

1.建立健全符合我乡发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对乡镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病。

2.对明确诊断的高血压、糖尿病管理率达60%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病控制率达到20%以上。

二、主要任务

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡镇卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到省高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能和情感状态的初筛检查。

（二）2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。

2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能、情感状态的初筛检查。

4.加强乡镇医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到省糖尿病登记规范要求。

吊罗山乡卫生院

公共卫生科