医疗意外保险制度管理论文范文

医疗意外保险制度管理论文范文第1篇

摘 要：虽然我国医疗责任保险制度的建设取得了一定的成绩，在有效化解医疗纠纷方面发挥了一定的作用，但是由于涉及的诸方各自利益不同、考虑角度不同等因素的制约，该制度在我国的推行中并不尽如人意。通过借鉴其他国家的经验，分析了这一制度在我国实际实行的困境和原因，提出了一个符合国情的医疗责任保险模式架构。

关键词：医疗责任；保险制度；模式架构

一、 医疗责任保险制度概述

（一） 定义

所谓“医疗责任保险”（ Medical Liability Insurance），属于职业责任保险中的一类，目前学术理论层面尚未有统一的界定，当前普遍采用的定义是：投保医疗机构和医务人员在保险期限或追溯期及承保区域范围内，因发生医疗事故、医疗差错，直接导致患者人身伤害或财产损失，依法应由医疗机构或医务人员承担的经济赔偿，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。具体地说，医疗责任保险是指按照权利义务对等的原则，由保险公司向医疗机构或医务人员收取一定的保险费，同时承担对医疗机构或医务人员因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员（即被保险人）承担的经济赔偿责任。

（二） 特征

由于医疗侵权事故的特殊性，医疗责任保险相对于其他责任险有如下特征。

1.潜在风险的不确定性

医疗活动本身就是一项非常复杂的、探索性的科技活动，存在着明显的局限性，因此，医疗活动的本质特征就是潜在风险的不确定性。由于医学科学的复杂性和局限性，人类对许多疾病的诊断和治疗尚缺乏认识和研究，这就决定了医疗服务行为存在许多潜在的不确定性因素。一方面是医院在对患者的诊疗护理过程中会遇到很多不可预见的不确定性因素，如个体疾病风险的不确定性、治疗效果的不确定性；另一方面，患者到医院就医也会遇到很多不确定性问题，如医生行为的不确定性、医疗费用的不确定性等，而每一个不确定性因素都有可能成为一种医疗纠纷风险的成因。

2.补偿的相对完备性

所谓完美补偿（Perfect Indemnity），意思是说被保险人的财务状况在发生保险事故的前后完全一样，这就是完美补偿的含义。我国《保险法》第65条规定，“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”。就是说，在很多情况下，医疗责任保险的保险人可以代替被保险人直接向受到损害的第三者进行赔偿，所以说可以达到相对完备的补偿。之所以说相对完备，是因为这种补偿还要受到赔偿限额、责任范围以及免赔额的制约。

3.权益转让的特殊性

保险的补偿原则使保险人的代位求偿成为必须，并在法律规定中予以明确。对于医疗责任保险来说，由于发生保险事故之后可能会与受侵害人达成高于合理赔偿额度的赔偿协议，从而使保险人支付更多的赔款。为了避免这种情况，医责险的保险人应该在正式赔付前获得对保险事故赔偿的处理权，即在代位求偿权获得前先获得在一定范围内对第三方索赔的处理权，并要求被保险人不能自行承诺第三方的索赔请求，以最终保护自己的利益。

4.保险费与赔偿限额之间的非线性关系

保险的发展离不开概率统计学这一数学基础，大数法则的应用使保险公司能够厘定合理的保险费率。医疗责任险在我国开展的时间不长，没有相应的数据积累，目前的数据尚不能满足精算需求。各地现行的医疗责任保险方案对于医疗责任保险基本保费大多只单纯考虑了各医疗机构床位数多少的差异，对于医务人员年度保费只区分了医疗机构等级和临床手术科室医生、临床非手术科室医生、其他卫技人员，而未将专科差异作为保费厘定的依据。但是，不同专科恰恰是风险划分的重要因素。例如，床位数相同的专科医院和综合医院，面临的风险显然不同；同为临床手术科室医生，皮肤科与脑外科风险差异也很大。所以，现行的医疗责任保险方案在确定保险费时考虑的是某赔偿限额下的全部损失占全部损失总和的比例和事故发生的概率，最后的结果是某特定限额内的损失期望值（即风险保险费）与限额的大小成正方向比例，但不是线性比例。

二、 国外医疗责任保险制度的基本模式

在国外，医疗责任保险诞生于20世纪20年代，于20世纪中叶达到繁荣阶段，70年代时初步建成了较为完善的医疗责任保险体系。但由于各国（地区）的经济、法制等制度的不同，因而在医疗体制、保障体制和保险法律等方面存在差异，医疗责任保险也呈现不同的特点。就其发展模式而言，大抵可划分为以下3类。

（一）商业经营型

该模式是以美国（US）为代表。在美国，所有医疗机构和医务人员参加医疗责任保险是其执业的前提，因此医责险在美国自然而然的是由医院和医务人员共同承担这一险种的保费支出。这种商业经营模式下的医责险基于市场化的大背景，不仅可以为每一位医疗从业人员制定具有相当大弹性的保险保障计划，且对于医院及其雇员的负担相对也较轻，而且在这种市场化的环境下，还会有美国监督官协会（NAIC）的保驾护航，基于公平、合理、透明的原则守护医患双方的合法权益与合理诉求。近20年来，由于美国医疗赔偿纠纷相关诉讼案件上升，导致一些保险机构缩减医责险规模，随之又产生了互助互保的商业医疗责任保险公司，进一步完善了美国的医疗责任保险体系。

（二）互助保险型

该模式以英国（UK）为代表，这种互助模式的经营形式有别于美国的商业化经营模式。在英国，所有的医疗从业人员均必须遵章纳入到由临床医师以及诸如护工、心理咨询师、康复治疗师等医疗辅助从业人员构成的英国医师协会（British Medical Association），而当一旦会员陷入到医疗纠纷事件中，则由该协会会同国民医疗服务诉讼委员会（NHSLA）以及医师维权联合会（Medical Defence Union）三方共同负责医疗事故的损失赔偿，第一时间介入到医疗事故的事务中，提供职业的法律顾问团队和客观的指导意见，以三方之合力互助减轻赔偿责任，尽可能使医患双方早日达成调解，避免对簿公堂。

（三）财政保障型

该模式以新西兰（NZL）为代表。从1974年开始，新西兰开始实施以社会保障制度为基础的广泛的补偿制度，其中囊括了一套完整的医责险体系。具体地说，是政府通过财政税收从中直接拨款，由这部分税收收入成立专项基金进行统一收付、分级管理，并由国有的事故赔偿公司（ACC）营运。这种模式充满了浓厚的官方色彩。目前，澳大利亚以及挪威、瑞典等部分北欧高福利国家也采用该种模式。

三、 我国医疗责任保险制度的现状及完善建议

（一）我国目前医疗责任保险制度实施的困境和原因分析

1.患者依法维权意识与医院保险意识双重缺失——从社会观念角度入手

随着我国医疗技术水平的不断提高，公众的健康水平有了很大程度的改善，但医患纠纷也呈逐年上升趋势。而医患纠纷一旦形成，患方往往情绪过激，其亲属多采用堵大门、摆花圈、扯横幅等方式大闹医院，并与医护人员发生吵闹纠缠。因为患方毕竟在治疗的过程中出现了不理想的结果，发生了问题，甚至造成了死亡，受到人们同情，一“闹”而容易形成“死有理”的局面。事实上，越来越多的医疗纠纷最终走上“闹”的途经，扭曲了医患双方的心态，影响了和谐医患关系的构建，已经成为医院乃至全社会十分棘手的难题之一。

保险是一种特殊的经济补偿制度，功能在于分散危险、消化损失。但是，我国是一个有着浓厚封建传统的国家，小农意识在人们的意识中根深蒂固，人们的思维中都难免有“侥幸心理”，总觉得倒霉的事情不会发生在自己身上，没有在社会上形成广泛的风险意识和保险理念。

虽然医疗机构普遍面临医疗纠纷赔偿风险，但对于拥有上千张床位和众多医务人员的医疗机构而言，总认为其自身足以承担风险后果，若去交一笔保险费，岂不是花了“冤枉钱”。事实上，对医疗风险的不重视，一定程度上也反映出我国社会整体保险意识的淡薄和市场经济观念的缺乏，以市场来分散风险、通过保险机制来解忧的意识并未深入人心。

2.成本与效益的不相平衡——从经济学角度入手

对医疗机构来说，其面临两种选择，即投保医责险或是不投保医责险。如果选择投保医责险，医疗机构需要付出一定的保险费，从而将可能发生的医疗损害行为所致的全部赔偿费用转嫁给保险公司，从而解决对于医疗机构来说可能无法估计的医疗风险。而在实际运作中，因为我国的医疗责任投保范围过窄，规定了许多除外责任，保险公司仅对经鉴定为医疗事故的纠纷案件按一定的比例支付赔偿，其余赔偿全部由医院自负，导致最终保险公司不需承担太多的责任。仅从经济赔偿风险分担这个层次来说，医疗责任保险的损害赔偿难以满足医疗机构对医疗损害的赔偿要求。就一些大型医疗机构来说，每年用于支付医疗损害赔偿的费用与购买医疗责任保险的费用几乎差不多，有时甚至购买医疗责任保险的费用可能更大或更高。这样，一经权衡，年度纠纷赔款未见降低，反而额外支付了巨额的保费，成本和效益显然失衡，这使医疗机构认为投保医疗责任保险与否对其几乎没有什么意义。

3. 医疗责任险经营中存在制度风险——从法律角度入手

医疗责任保险承担的是被保险人依法应承担的损害赔偿责任，而尚未完善的法律法规则成为了制约医疗责任保险发展的重要因素之一。目前，理论和司法实践中对医疗纠纷案件的法律适用存在分歧：其一，虽然《侵权责任法》第54条至第64条全面规定了医疗损害责任，但目前对于医疗机构存在一定过错但尚未构成医疗事故的事件，医疗机构是否还要承担赔偿责任等问题，社会各界的认识不同，缺乏统一的尺度，不同地区的法院在具体的法律适用中也存在差异，导致同类案件的裁判标准不一致。其二，在赔偿标准方面，《侵权责任法》虽然已对医疗损害做出单章规定，但并没有规定赔偿的标准。鉴于医疗损害的特殊性，如何能既保护患者的合法权益也有利于保证医疗科技的发展和调动医师探索医学的积极性，建立公正合理的赔偿制度体系是解决问题的关键。其三，对于医疗事故的鉴定，在实践中存在着医学会鉴定和司法鉴定“双轨制”的鉴定模式，不同鉴定机关所做鉴定结果往往并不一致，而《侵权责任法》对此并没有明确的规定，因此，有的地方将医学会的鉴定结论作为裁决的唯一依据，而有的则采纳司法鉴定结果，这无疑增加了医疗责任认定的不确定性。医疗责任及其赔偿范围的不确定性使保险公司承担的风险增大。因为在医疗责任保险经营中“责任的认定”对其稳定、健康发展至关重要，责任性质认定不清则会导致应承担的责任放大或缩减，既不利于保险公司经营稳定，同时也不利于保障被保险人利益，影响投保人的积极性。由于面临经营中存在的制度风险，各保险公司在医疗责任的经营上采取审慎保守的发展策略，从而影响了医疗责任保险的推广和迅速发展。

（二）完善我国责任保险制度的建议

医责险模式主要包括组织模式和实施模式。其中，组织模式分为商业保险、互助保险和社会保险3种；实施模式分为强制和自愿两种。笔者认为，由于我国医疗机构带有一定的公益性和福利性特点，借鉴国外和我国近几年来在建立医疗风险承担机制方面的经验和教训，我国医责险宜采用商业保险的组织模式和强制责任保险与任意责任保险相结合的制度模式，对不同的地区和不同规模的医院实行“区别对待”，实行“双轨制”；同时，根据保险模式的不同，决定其承保机构的设置和承保范围的划定。

1.对抗风险能力较弱的中小医疗机构适用强制责任保险的模式

中小医院往往纠纷事故多、累积赔偿数额高、抵抗风险能力差，有可能一次损害赔偿就造成医院财务危机，导致医院无法正常营运。对这类医疗机构的承保机构，建议采取专门的医责险保险机构，由国家财政予以支持。因为一般的商业承保机构出于自身的利益考虑，不愿意去冒这种风险，而国家对这类医疗机构的支持亦是执行它的社会调控职能的实践，强制性医责险主要是为这类医疗机构提供保障。

2.对风险特殊的专科医疗机构适用强制责任保险为主、任意责任保险为辅的模式

对专科医院来说，如妇产科医院、精神病医院等，合并全身疾病的危急重病的患者极少，其特点是工作繁杂、瞬息万变、战线冗长、疲劳作战。而患者及其家属期望值高，对医疗风险的估计不足。其医疗纠纷的特点是形式多样、突然发生、后果严重、难以接受、热点事件、高度关注。所以，对风险特殊的专科医疗机构可以考虑采取适用强制责任保险为主、任意责任保险为辅的模式，即保险公司并不对测出的最高限额承保，而只是承保其中一定比例数额，剩下的比例由医院自己决定是否投保。

3.对医疗纠纷支出相对固定、抗风险能力强的大型医疗机构适用任意责任保险模式

医疗行业业务量集中在大型医院，风险集中的专科在大型医院，医疗纠纷及索赔也集中在大型医院。考虑到这些大型医院的专业技术精深、设备比较先进，具备一定的安全系数，资金又比较雄厚，在很大程度上可以自己独立承担责任，建议采取任意责任保险的模式，由医院自行决定是否投保。因为这类医疗机构一般医疗纠纷支出相对固定，即使发生了医疗纠纷事故，考虑到医院资金比较雄厚，医院也可以自己负担，其购买医责险不是为了得到赔偿，而是转移纠纷处理，即所谓“花钱买服务”。对这类医疗机构的承保机构，建议由普通的商业财产保险公司来承保，因为这对保险公司不会造成太大的经济负担，也可以使国家拿出有限的资金集中对抗风险能力较弱的中小医疗机构进行救济。

结语

综上所述，为完善我国医疗风险的社会分担机制，维护医患双方的合法权益，充分发挥医疗责任保险的功能，基于我国基本国情，借鉴国外相关经验，建议采用与我国医疗机构管理模式相适合的制度模式，对不同的地区和不同规模的医院实行“区别对待”，以便灵活地调整我国医疗责任保险的发展。

参考文献：

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[4] 谭湘渝.医疗责任保险研究[M].上海：上海财经大学出版社，2008.

医疗意外保险制度管理论文范文第2篇

二、建立健全医疗废物管理组织，认真落实医疗废物管理责任制，明确岗位职责，确保责任到位、工作到位。各科室主要负责人为本科室医疗废物管理的第一责任人，要切实履行职责，确保医疗废物安全管理到位，责任落实到位。

三、科室要指派一名工作人员具体负责本科室医疗废物的检查、督促本科室人员执行国家有关医疗废物管理的法律、法规、部门规章和规范性文件等相关规定及医院医疗废物管理各项规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，规范管理工作。防止违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规造成医疗废物被盗、被随意丢弃对人体健康和环境产生危害事件发生。

四、根据卫生部、国家环保总局发布的《医疗废物分类目录》和《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的要求，切实做好医疗废物的分类、放置等工作;使用医院统一购置的医疗废物专用装放容器，不得使用民用桶及纸篓。

五、使用后的一次性医疗器械、棉签、敷料、输液器、注射器等医疗用品使用后应按感染性医疗废物，直接放入医疗废物专用黄色包装袋及容器中，针头、刀片等锐器放入专用利器盒中，3/4满封口，放入指定专用医疗废物收集容器内严禁随意丢弃，严禁医疗废物与生活垃圾混放。

六、各科室产生的医疗废物由专职回收人员统一回收并与相关科室人员双方签字后，经专用运送路线运至医疗废物暂存处。

七、加强医疗废物收集、运送及暂存处的管理，严禁随意丢弃和露天存放医疗废物，杜绝医疗废物流失、泄露、扩散等恶性事件的发生。为医疗废物专职回收人员配置脚踏式流动水洗手设施和工作人员职业安全防护及职业暴露处理用物、用品。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件，要按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，及时采取减少危害的紧急处理措施，同时按规定逐级报告。

八、将医疗废物交由取得市级以上环境保护行政部门许可的医疗废物集中处置单位进行处置。与产生医疗废物科室的交接登记和与医疗废物集中处置中心的交接登记日期、数量及签名要详实，交接登记本及危险废物转移联单保存三年。

九、生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品不得使用医疗废物专用黄色塑料袋。

十、各科室要实施管理职责，做好医疗废物安全管理工作，对发现的问题及时追踪和整改。

十

一、医院实行医疗废物管理问责制，强化责任意识，严格依据国家有关法律法规和规范、标准履行职责，责任到人。对违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定的科室和个人，进行通报批评和处罚;对疏于管理、违规处置、问题较为突出的，严肃追究有关责任人的监管责任。

十二、对医疗废物流失或盗卖医疗废物导致传染病传播或发生环境污染事故，或给他人造成危害后果的，由上级有关部门对相关责任人依法追究责任。

医疗废物运送管理制度

一、医院内医疗废物运送应使用专用车辆。

二、专职回收人员负责医疗废物的回收及运送工作，并对医疗废物运送过程负责。应按照确定的医疗废物运送时间、路线将医疗废物收集、运送至医疗废物暂时贮存地点。

三、医疗废物运送过程中应确保安全，不得丢失、遗撒、和打开包装取出医疗废物。

四、禁止转让、盗卖医疗废物，防止医疗废物的流失和扩散。

五、禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地倾倒、堆放医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

六、运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。

七、医疗废物专用车每次运送完毕，应在指定的地点进行消毒和清洗。如使用重复使用的周转箱，在每次运送完毕后应进行消毒、清洗。凉干后方可再次投入使用。

八、要严格执行标准预防的原则，做好个人防护。如 ;运送过程中穿工作服，戴防护手套、口罩、帽子等防护用品。每次运送工作结束后立即进行认真洗手和手消毒。

医疗废物贮存管理制度

一、具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处置设施或者设备，指定专人负责管理。

二、必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，基地高度应确保设施内不受雨水冲击和浸泡。

三、必须与医疗区、人员活动密集区隔开，有严密的封闭措施，有专人管理。

四、医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当在废物清运之后消毒和清洗。清洗液应排入医疗废水消毒处理系统。

五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处理置。

七、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

八、不得露天存放医疗废物;医疗废物的处理应尽量做到日产日清，做不到日产日清的，暂时贮存的时间不得超过2天。

九、诊疗过程中产生废弃的人体组织、器官及病理切片后废弃的人体组织等，不能及时转运至医疗废物集中处置中心时，应放置在专用冰柜内。

医疗废物回收制度

一、医疗废物的回收工作由指定的专人负责，后勤负责对医疗废物回收全过程进行监管。

三、运送医疗废物过程中应严格执行标准预防原则做好个人防护和手卫生管理。

四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物，不能混合收集。隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物应使用双层黄色塑料袋包装密闭收集，不得取出。

五、使用有明显医疗废物标识并达到防渗漏、防遗撒、无锐利边角的专用车辆，按照指定的医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

六、在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物，不得将不符合要求医疗废物运送至暂时贮存地点。防止医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体

七、运输医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。使用后的运输工具每天运送工作结束后，应在医疗废物集中处置场所内进行清洁和消毒处理。

八、对回收的医疗废物进行登记，登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。

九、禁止在运送过程中随意遗撒、丢弃医疗废物。禁止向任何单位和个人转让、盗卖医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

十、职业暴露防护用品配置齐全，专职回收人员熟练掌握职业暴露处理流程。

医疗废物回收登记制度

一、根据卫生部、国家环保总局《医疗废物分类目录》，对医院产生的医疗废物实施分类管理并实行登记制度。

二、医疗废物的回收登记工作由总务科指定的专职回收人员具体负责。

三、医疗废物的回收登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。

四、登记应准确、及时，数量真实并认真填写，项目齐全，签全名。登记资料至少保存3年。

五、如将医疗废物交由取得政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置中心，应依照危险物转移联单制度填写和保存转移联单。

六、医疗废物专用《危险废物转移联单》保存时间为5年，不得随意丢弃。以备环保部门和上级卫生部门检查。

七、对每一批次医疗废物交接的数量和重量进行认真、准确的登记，登记资料至少保存3年。

八、医院感染管理科负责对医疗废物的回收登记进行监管。

医疗废物处理制度

一、各科室产生的医疗废物应根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合国家环境保护总局《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。不得与生活垃圾混放。感染性废物放置于黄色塑料袋内，生活垃圾放置黑色塑料袋内，有传染性的废物放置双层黄色塑料袋内，利器放置于利器盒内，装满3/4时应封袋和封口，专人回收后集中处置。

二、废弃的人体组织、器官、胎盘等高度污染的病理性废物，应放置于双层黄色塑料袋内用密闭容器运送。

三、特殊感染病人使用后的医疗废物及生活垃圾，应放置于双层黄色塑料袋内，专人密闭回收。

四、针头、刀片等利器使用后必须稳妥地置于利器盒内，不得与其它医疗废物混放，利器盒禁止重复使用。禁止将使用过的一次性针头重新套上针头套。

五、使用后的一次性注射器、输液器使用后立即毁型，放置于黄色塑料袋内密闭存放，针头放置于利器盒，3/4满扎封袋、封口，由专人回收集中处置。严禁盗卖和随意丢弃。

六、使用后的一次性采血、穿刺用注射器等，应连同针头一起放置于利器盒内。3/4满时封口，由专人回收后集中处置。

七、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由专门机构处理。

八、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由专门机构处理。

九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后，再按感染性废物收集处理。

十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生具有传染性的排泄物，应按照国家规定严格消毒，达到国家规定标准后方可排入污水处理系统。做到不泄露、不扩散、不污染环境。

十一、建立医疗废物分类登记、交接制度，科室与专职收集人员双方签字，资料保存3年。 十

二、收集和运送医疗废物专职人员应加强个人防护，穿工作服、带口罩、帽子、厚质手套等，必要时穿胶靴、戴防护眼镜。

医疗废物分类目录

一、感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传染危险的医疗废物。

1. 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流条、纱布、其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品、一次性医疗器械;废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物等污染的物品。

2. 医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保养液及各种废弃的医学标本。 4. 废弃的血液、血清。

5. 使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

二、病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。 1. 手术及其他诊疗过程中产生废弃的人体组织、器官等。 2. 医学实验动物的组织和尸体。

3. 病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

三、损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1、医用针头、缝合针;

2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、被血液、体液、分泌物及排泄物污染的空安瓿和注射药小瓶等。 四：药物性废物：指过期淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 1. 废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2. 废弃的细胞毒性药物和遗传性药物，包括：致癌性药物：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、

萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司丁、三苯氧氨、硫替哌等;可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。

3. 废弃的疫苗、血液制品等。 五：化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 1. 医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 2. 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 3. 废弃的贡温度计。

医疗废物流失泄露扩散和意外事故报告制度

一、当科室发生医疗废物流失、泄露和扩散时，应立即向科室领导报告，科室领导立即向医院领导报告，并积极参与调查、处理工作。

二、当医院发生医疗废物流失、泄露和扩散时，由医院在48小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，应当将调查处理结果向政府卫生行政管理部门、环境保护行政主部门报告。

三、当医院发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，并且需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当立即向院长报告，并在24小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，根据《 医疗废物管理条例 》的规定，采取相应紧急处理措施。

医疗意外保险制度管理论文范文第3篇

【摘要】倍受关注的医疗保障制度改革几经酝酿终于拉开了大幕。这是我国政府为医药卫生领域振兴注入的一剂强心剂,同时也是我国政府职能转变和整合的标志。本次医疗保障制度改革的突出亮点是:强化基层医疗卫生服务体系;把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供;彰显民生。这不仅对于完善社会主义市场经济体制、巩固我党的执政之基、加强执政的合法性基础意义重大,而且对于使广大人民群众分享改革的成果构建社会主义和谐社会意义深远。

【关键词】公共产品;政府职能;医疗制度;医改

1.覆盖全民的基本医疗卫生制度是一种公共物品

1.1 公共物品的概念

现代行政学理论指出:“公共物品是指具有消费的非竞争性和非排他性的物品。广义的公共物品包括产品和服务两个方面。与公共物品相对应的是私人物品,即具有消费上的竞争性和排他性的物品”[1]。根据公共物品的定义可知,判定一个物品是公共物品还是私人物品,主要从它的两大特性来分析。所谓非竞争性,是指某人对公共物品的消费并不会影响别人同时消费该产品及其从众获得的效用,即在给定的生产水平下,为另一个消费者提供这一物品所带来的边际成本为零。所谓非排他性,是指某人在消费一种公共物品时,不能排除其他人消费这一物品(不论他们是否付费),或者排除的成本很高。

1.2 公共物品的供给方式

由于公共物品的特殊性,导致市场机制决定的公共物品供给量远远小于帕累托最优状态。先后出现庇古均衡、林达尔均衡、萨缪尔逊均衡和马斯格雷夫均衡等四种主要的公共物品均衡模型对公共物品的供给问题进行研究。最终可以得出如下结论:区别于私人物品的帕累托最优要求个人边际替代率等于个人边际转换率,公共物品的帕累托最优要求所有人的“公共”边际替代率总和等于边际转换率。

既然市场机制在提供公共物品方面是失灵的,政府的介入就成为必要。但是“政府介入公共物品的供给,并不等于政府生产所有的公共物品,更不等于政府完全取代公共物品的市场。政府对公共物品的供给,可以通过直接生产公共物品来实现,也可以通过某种方式委托私人企业的间接生产方式来实现”[1]。前者包括中央政府直接经营、地方政府直接经营和地方公共团体经营等三种情形,后者包括签订合同、授予经营权、经济资助、政府参股、法律保护私人进入、社会资源服务等六种情形。

1.3 对建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的启示

由于基本医疗卫生制度所提供的,是最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障,保证人人享有的基本医疗卫生服务,是惠及全民、人人受益的公共产品。对于这种公共产品的提供,公共财政是责无旁贷的。以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点,从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则,“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这是新医改方案的最大理念创新,也是医药卫生体制改革的出发点和最终目标,并内在地要求进一步明确和强化政府责任,加大政府投入力度,建立起政府主导的多元化投入机制。

财政部科研所所长贾康表示:“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,这是医疗卫生事业发展的重大转变,也是在医疗卫生领域明确和强调政府责任的理论基点和决策依据。基本医疗卫生制度作为公共产品,具有很强的正外部效应,对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺。当市场不能有效提供这些公共服务时,政府理应成为主要提供者。一方面要为使人人享有基本医疗卫生服务提供必要的制度安排,另一方面要建立政府主导的多元化卫生投入机制。基本医疗卫生制度符合公共产品的基本特征,对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺,而市场又不能有效提供,政府理应成为主要提供者”。

经过30年改革开放,我国财政经济实力显著增强,为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,奠定了坚实的物质基础。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,并提出新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障,这正是政府通过增加投入弥补“市场失灵”、优化资源配置的表现。这也是我国首次明确:从“基本制度”的高度保障人民健康,对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。该制度强调保障基本、加强基层、扎实基础,既体现了初级阶段的国情,又体现了卫生工作追求“社会公平”的重要原则,很有针对性。建立政府主导的基本医疗卫生制度,回归公益性,这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点,也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。

2.建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的必要性

2.1 政府在社会主义市场经济中的责任

由于存在“市场失灵”,现代市场经济发展赋予了政府干预经济的使命。我国在自十一届三中全会以来的改革开放伟大实践中,一方面不断引入市场机制,发挥市场在资源配置中的基础性作用;另一方面进行了与之相对应的一系列配套改革。其中,政府职能转变一直是经济体制改革的重要内容。江泽民同志在党的十六大报告中对政府在中国特色社会主义市场经济体制运行中的作用做出了高度概括:“经济调节、市场监管、公共管理、社会服务”[3]胡锦涛同志也在党的十七大报告中对加快行政管理体制改革,建设服务型政府,发挥政府在社会主义市场经济体制运行中的作用做了经典论述:“健全政府职责体系,完善公共服务体系,推行电子政务,强化社会管理和公共服务。加快推进政企分开、政资分开、政事分开、政府与市场中介组织分开,规范行政行为,加强行政执法部门建设,减少和规范行政审批,减少政府对微观经济运行的干预”[4]。——这是对新时期政府经济职能和社会职能的高度概括。

回首改革的历程:依靠市场在资源配置中的基础性作用我们告别了短缺经济的年代,迎来了经济小康。“2008年全年国内生产总值超过30万亿元,比上年增长9%”。[5]但是,在经济高速增长的同时,我们又面临另外一种短缺现象——公共产品和公共服务的短缺。特别是公共医疗卫生事业发展的滞后,导致的“看病难、看病贵”已经对社会和谐与稳定产生了极大的消极影响。解决这些问题,需要有效发挥政府公共管理、社会服务的职能。因此,正如温家宝总理在政府工作报告中所指出的,要“更加注重社会管理和公共服务,维护社会公正和社会秩序,促进基本公共服务均等化”。再次明确了政府作为公共产品主要提供者的职责,体现在本次“新医改”中就是由政府来购买基本公共医疗服务向全社会提供。这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共产品,标志着政府职能向服务者的进一步转变。政府职能的转变必然带来政府投入的增加。新医改方案确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,并提出新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障,这正是政府通过增加投入弥补“市场失灵”、优化资源配置的表现。

2.2 广大人民群众的迫切需要

近年来,看病难、看病贵,已经成为社会不和谐、不稳定的重要因素之一。“没啥别没钱,有啥别有病”、“小病死扛大病扛死”这是老百姓害怕生病及生病后的处理态度的真实写照。当前,无论在城市还是农村,都有一个不小的群体:他们有病不能及时看,该住院不能及时住院,病未痊愈便要离开医院,生怕承担不了高昂的医药费用。这并不是说他们没有健康需求只是迫于昂贵的医药费用无力承担。这不能不发人深省,为什么同样作为国家主人的中国公民,他们的生命就显得那么的廉价?众所周知不管穷人死活,只顾经济的发展这是资本主义国家在资本原始积累阶段的发展模式。而作为社会主义国家的中国不能够也决不允许走这样的发展道路。就生命意义上而言人人都是平等的,因为人的生命都只有一次,而不管你是穷人还是富人。国家大计,民生为重。医疗问题一根敏感的“社会神经”,牵动着千家万户。

2.3 基本医疗卫生制度本身所应具有的普惠性价值取向

我国医疗资源总体不足,配置极不均衡。原本已经是极其有限的医疗资源还被人为的配置成了“20-80”法则所描绘的畸形状态。据统计,我国医疗卫生资源仅占世界的2%,人均占有量排在世界100位之后。并且医疗资源的80%集中在城市,城市中又有80%的资源集中在大医院,大多数农村医疗点还停留在血压计、听诊器、温度计的“老三件”水平。这样的配置现状是与基本医疗卫生制度本身所应具有的普惠性价值取向根本背离的。为全社会提供完善的基本医疗卫生制度,其合理性在于普惠性。

因此,本次“新医改”力图在未来三年内建立起覆盖全民的基本医疗卫生制度,正是基本医疗卫生制度普惠性的客观要求。“现代政府无论从管理社会的角度,还是干预经济的角度,根本出发点在于,以制度供给的方式为社会成员提供安全、稳定的预期和保障。”[6]我国是共产党执政的社会主义国家,社会主义的理念和共产党的职责更是把为人民服务作为宗旨。从毛泽东、邓小平到新的一代领导集体,始终把富民强国作为社会主义事业的核心。用科学发展观统领经济社会发展的全局,社会主义事业四位一体的扩展,以及在强调物质文明、精神文明建设的同时,强调生态文明建设。这些理念都深刻地凸显了普惠性。针对当前全球金融危机对我国的影响不断深入、以及国内原有的经济发展的不平衡和公共服务的缺失,特别是医疗卫生资源分布的严重不均衡已经极大的影响到了基层群众的生产生活,有使基层群众特别是农民沦为我国社会的“二等公民”之嫌。本次“新医改”方案突出公益性质,重点向基层倾斜,正是使医疗卫生事业向公益性回归,真正实现我国基层群众尤其是农民的公民权。体现在:“将在3年内重点抓好“加快推进基本医疗保障制度建设”、“初步建立国家基本药物制度”、“健全基层医疗卫生服务体系”、“促进基本公共卫生服务逐步均等化”、“推进公立医院改革试点”5项改革,提出3年内中国基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民。为了实现改革的目标,各级政府在3年内投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元”。[7]

3.建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的现实可能性

3.1 历史经验证明

建国初期,我国逐步建立了以公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为主要内容的医疗保障体系。虽然经济发展水平不高,但是基本上将所有国民都纳入医疗保障体制之中,用世界卫生总费用的 2%解决了世界总人口 22%的基本医疗问题,极大地改善了国民的健康状况。

3.2 我国财政经济实力显著增强

改革开放以来,随着我国经济的快速发展,财政经济实力显著增强,为将“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,奠定了坚实的物质基础”。目前我国卫生总费用占 GDP的比重已经超过 5%,这种投入水平在发展中国家位居前列,建立全民医疗保障制度的社会环境和社会经济条件已经具备,关键是如何转变人们的观念,以及如何更加科学合理地设计具有中国特色的基本医疗保障制度框架。〔8〕

3.3 国外经验证明

中国和印度都是正在高速发展的亚洲发展中国家,“龙象之争”也是近年来经济学界的热门话题,印度的卫生健康制度和免费医疗同样引起了众多公众和学者的关注。世界卫生组织在1997年对各国卫生系统效能和效用估算的评价排名显示,中国在卫生成就的水平和分布、制度反应性水平和分布上,以及按照健康水平评估的效能都明显高于印度,但是中国在资金筹措的公正性方面排名第188位,在191个会员国中倒数第四,而印度则在资金筹措公正性方面排在第42～44位。出现这一状况重要原因就是印度将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。“印度宪法规定,所有国民都享有免费医疗,医疗卫生制度总体特点是:政府在基础医疗这一块对全民免费,特别是对占人口总数29%,大约2.9亿的贫困人口提供低水平的救助和免费医疗,公立医院主要负责这部分人的就医”[9]。

3.4 党和政府的高度重视和积极推动

胡锦涛同志在十七大报告中提出,加快推进以改善民生为重点的社会建设。胡锦涛说,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平。健康是人全面发展的基础,关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

此外,中共中央政治局常委、国务院副总理、深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在今年4月10日深化医药卫生体制改革工作会议上的讲话中指出:健康是人全面发展的基础。随着经济持续发展,人民群众对提高健康水平有了新要求、新期待。在新的形势下,推进医药卫生事业改革发展,对于保障和改善民生、促进社会和谐具有十分重要的意义,也是当前扩大内需、保持经济平稳较快发展的重要举措。同时李克强还强调指出,深化医药卫生体制改革,致力于坚持公共医疗卫生的公益性质,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。这是我国卫生事业从理念到体制的重大创新,是建设现代国家的必然要求。要坚持以人为本,立足国情,处理好公平与效率、政府主导与发挥市场机制作用等关系,着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,努力满足人民群众日益增长的健康需求。这表明党中央、国务院要让改革开放的成果惠及广大人民群众,为着力解决群众反映强烈的“看病难看病贵”问题,逐步建立\"大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费\"的医疗保障体系,努力实现全体人民病有所医的坚强决心。

4.建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的设想

根据党中央对构建覆盖全民的基本医疗卫生制度的五点要求——(1)扩大基本医疗保障覆盖面。(2)提高基本医疗保障水平。(3)规范基本医疗保障基金管理。(4)完善城乡医疗救助制度。(5)提高基本医疗保障管理服务水平。——提出以下建议:

4.1 通过立法建立基本医疗卫生制度

在基本医疗保险整个制度的建立和运行过程中,国家必须担相当的责任,这个责任包括法律和经济两个方面。国家应加快社会保障立法,从法律角度明确强制参保的具体措施;明确多渠道筹集医疗保险基金的办法;明确医、患、管三方的权利和义务;明确补充医疗保险的具体实施办法;明确医疗保险各环节各类主体的违法责任。

4.2 强化政府的筹资和分配功能,强制性建立覆盖全民、城乡一体的医疗保障体系

在筹资方面,以政府直接通过一般性税收筹资为主,社会与个人筹资为辅,打破城乡、所有制等各种界限。在分配方面,针对常见病、多包括药品和诊疗手段在内的基本医疗服务,以满足全体公的基本健康需要。这样不仅可以更好地实现社会公平,确保全体公民的基本健康权益,也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生的矛盾和冲突,还能够从根本上清除传统医疗体制对劳动力、国有企业改革以及多种经济成共同发展等形成的障碍。更重要的是,通过建立城乡一体医疗保障制度,可以真正增进对农民权益的保护。同时,突“预防为主”,把预防性的医疗服务、疾病监测、医疗安全服等纳入政府职能范围,这样可以直接减少医疗费用的支出。

4.3 构建与全民医疗保障制度相适应的医疗卫生服务体系

由政府直接组织,直接管理,建立初级卫生医疗服务体系。所有相关机构均为公立机构,医生及相关医务人员为公职员。初级医疗体系应同时承担公共卫生服务和基本医疗服职能。这样既能最大限度地满足公众的基本医疗服务需又在对各种基本医疗需求提供服务的同时,突出疾病控制预防职能,实现医疗服务社会效益的最大化。二级医疗机构主要针对急诊、需要专医生治疗的疾病以及需要住院治疗的重病;三级医疗服务是针对一些特殊的疾病,提供非常专业化的特殊护理。其资金来源性质可以多样化,但政府还是需要保留部分非营性公立医疗机构,在服务价格与医学科技进步方面发挥导向作用,并承担一些相关的政府职能。

4.4 医疗保险管理机构的“大部制”改革是大势所趋

作为国家法定的医疗保障制度,基本医疗保险经办管理应由政府部门组织实施,统一指定一个部门管理,将分散在劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险机构和卫生部门管理农村合作医疗机构合二为一,充分利用现有劳动部门经办城镇职工医疗保险的工作基础,对相关软件进行升级,硬件进行扩容,人员队伍进行整合,有效利用现有的资源,做好各人群之间医保政策的相互衔接,加强对参保人群和医院的管理,降低经办成本,提高管理效率。

4.5 基本医疗保险制度覆盖全社会

医疗保障体系中基本医疗保险制度应覆盖全民。我国《宪法》明文规定每个公民有同样享受健康保障的权利,基本医疗保障权已被公认为一种基本人权,是社会公平的一项基本要求。“社会保险大数法则告诉我们在一个地区参保人数越多,基金互济性越强、越安全”[10]。全员参保就不存在“逆向选择”,能使“串卡”、“冒用”等现象降低到最低程度。在城镇就业人员和农民医疗保障都有制度安排的情况下,城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇户籍居民,包括未成年人(未满 18周岁的居民以及 18周岁以上的中学生)、大中专学校及技工学校无工资收入全日制在校学生、18周岁及以上无业居民、征地后转为城镇户籍的被征地农民等都应做出制度安排,从而实现所有人群医疗保险制度上的全面覆盖。

4.6 设计多层次的基本医疗保险制度

根据权利与义务对等的原则,“以城镇职工医疗保险制度为框架,统一定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、家庭病床设立、特殊病种门诊、转院治疗管理等规定。设置综合医疗保险、住院医疗保险,按照不同人群,对应不同的筹资金额,根据不同的筹资标准,相应规定不同的住院起付线标准、各费用段之间的报销比例,供参保人根据能力选择参保[10]”。在确保所有企业正规就业职工按国家规定必须参加最高档次的综合医疗保险外,所有险种应具有开放性,不管个人身份属什么性质、多大年龄,不管就业与否,都有权参保,没有人为设置的壁垒。在综合医疗保险、住院医疗保险之间及不同层次之间应留有相互接口,以便参保人在个人身份、经济情况改变的情况下,重新选择险种或标准时可以转接,不留后遗症。

4.7 对于基本医疗服务以外的医疗卫生要求,由居民自己承担经济责任

为了降低个人和家庭的风险,鼓励发展自愿加的商业性医疗保险,推动社会成员之间的“互补”。政府可提供税收减免等优惠政策,鼓励企业在自愿和自主的基上,为职工购买补充形式的商业医疗保险;也鼓励有条件的村集体参加多种形式的商业医疗保险。社会医疗救助要以政府财政预算为主、社会力量参与为辅、家庭个人部分分担的形式筹集资金,帮助困难人群参加基本医疗保险,以提高医疗救助制度的公平、效率、可及性和可持续性。

参考文献

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[3]江泽民.中国共产党第十六次代表大会报告[EB/OL].2009-04-08.http://news.xinhuanet.com/newscenter/2002-11/17/content_632268.htm.

[4]胡锦涛.中国共产党第十七次代表大会报告[EB/OL].2009-04-08.http://news.xinhuanet.com/newscenter/2007-10/24/content_6938568_5.htm.

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[7]2009年新医改方案全文(详细)[EB/OL]. 2009-04-08.http://news.iqilu.com/china/20090407/74595.html.

[8]叶赛敏. 建立全民基本医疗保障制度的思考[J].医保天地·卫生经济研究,2006,(10):48.

[9]印度医疗制度及其对中国的启示[EB/OL].2009-04-08.http://www.doctorsky.cn/health/20080707/16553.html.

[10]郦志坚.构建覆盖城乡医疗保险体系的思考[J].职业圈,2007(12).

作者简介:郑黎鹏(1986—),男,浙江金华人,新疆大学政治与公共管理学院08级行政管理专业硕士研究生,研究方向:公共部门人力资源管理。

医疗意外保险制度管理论文范文第4篇

目前我国人口的老龄化趋势日益加剧，老年人已占我国总人口的13%，而且其中有70%居住于农村，经济收入低或经济来源少，并且随着生理功能及抵御疾病能力的减退，患病率明显提高，对医疗服务的需求量明显加大。

我省从今年起已将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准由人均120元提高到200元，相对于2003年新型农村合作医疗制度建立之初政府投入的20元增长了10倍。

在政府已有能力加大对医疗保障投入的前提下，现就进一步加强我省老年人医疗保障制度建设问题建议如下：

一、相同的人均缴费和政府费用补偿模式不适应“低收入、高需求”老龄人口的健康医疗保障，有待于进一步改革和完善

目前的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗并不区分个人的年龄，均采用相同的缴费并享受相同的政府补偿，若能适当减免城乡参保老龄人的缴费，提高参保老龄人口的医疗补偿标准，则将能明显提高老龄人的医疗保障水平。

二、以“大病统筹”为主的模式不适应“慢病多、长疗程”老龄人口的基本医疗需求，有待于进一步改革和完善

目前我国现行的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗均是采用“大病统筹”的模式，该模式从我国国情和国家财政以及企事业单位和集体的承受能力出发，为人民群众提供了最基本的大病医疗保障。但是该模式并未考虑到各年龄段的需求差异，而只是照顾普通人群的经济承受力，因此说新的医疗保险制度并未给予老年人任何特殊关照。若能在不增加个人缴费并保障住院和门诊大病的基础上，逐步解决参保老年人的普通门诊费用负担，即使对报销比例仍给一定的限制，也可体现出地方政府对老年人特殊医疗保障需求的关注。

三、相同的报销比例及报销标准模式不适应“高患病率”老年人群的基本医疗需求，有待于进一步改革和完善

目前我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度实行“低水平、广覆盖”的基本医疗服务模式，为人民群众提供了基本的就医保障，在一定程度上缓解了“因病致贫”、“因病返贫”的现象，但是由于年龄的增长，老年人发生疾病的概率随之增大。有调查显示，老年人住院的风险是普通人群的5倍。而 “低水平、广覆盖”的医疗模式对不同年龄人群均实行相同的低报销比例及报销标准，并未能解除老年人的就医顾虑。若能充分考虑老年人的特殊年龄阶段需求，从人性化的角度适当提高报销比例及报销标准，在住院统筹资金结余的状况下，划拨部分资金定期为老年人进行常见易患疾病的体检，并与“门诊统筹”相结合，则将一定能为老年人大病的防治奠定基础。

总之，面对我国人口老龄化的现象，如何让老人们过上“老有所养、老有所医”的生活，已成为全社会关注的重点问题，进一步改革和完善老年人的医疗保障制度及体系将是社会的必然选择，也是制度框架内公平的重要体现。

医疗意外保险制度管理论文范文第5篇

[摘要]厦门市早在1997年就开始实行城镇职工基本医疗保险制度，10年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列。文章就厦门市医保制度改革的成功因素进行了分析。

[关键词]医保制度改革；成功因素；强制参保；统筹管理

[作者简介]庄桢，厦门市社会保险管理中心经济师、会计师，福建　厦门361012

[文献标识码]A

厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，起步较早，运行也较为平稳。从1997年7月1日起，基本医疗保险制度在厦门市推行至今已将近10年。近几年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列，医疗保险基金始终保持“收支平衡，略有结余”的良好态势。截至2006年底，医疗保险基金滚存结余22亿元。笔者认为，厦门市基本医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其主要原因如下：

一、建立多层次的医疗保障体系，对不同人员实行不同的医保政策

1．外来从业人员。外来从业人员是城镇劳动者的一部分，但在现行户籍管理制度和劳动用工制度下，又是一类特殊的城镇劳动者，故只能采用一种特殊的过渡性办法予以解决，即实行低缴费水平对应较低医疗保障待遇的外来从业人员基本医疗保险办法：外来从业人员以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，分别按4％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费，只相当于本市户口职工以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按8％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费的36％；外来从业人员保险期限与缴费期限一致，外来从业人员一旦停止缴费，保险责任也随之停止；外来从业人员实行“个人医疗账户管门诊，社会统筹管住院”的医疗费用支付办法，门诊医疗费用由个人账户支付，账户支付用完后由个人现金自付，住院医疗费用先由本人用个人医疗账户或现金支付上年度全市职工平均工资的5％之后，其余部分由社会统筹医疗基金支付85％，个人现金自付15％，并按连续参保时间确定由统筹基金支付医疗费用的限额；外来从业人员转为本市城镇户口后，按本市城镇户口员工继续缴费，其按外来从业人员身份缴费的年限在补缴社会统筹差额后视同基本医疗保险缴费年限。外来人员实行这种不同于本市户口职工的医疗保险办法，充分体现了社会保险权利与义务相统一的原则。

由于外来参保人员都较年轻，身体较健康，加之“个账保门诊小病，统筹保住院大病”的特点，上述22亿元基金结余中有5亿元是外来参保人员结余的。这说明外来参保人员的参保为厦门市医保基金的稳定作出了贡献。

2．城镇个体工商户。城镇个体工商户受职业和收入不稳定因素的制约，现阶段实行自愿参保：在国家法定劳动年龄之内的城镇个体工商户以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按10％的比例缴纳，个体工商户参保后不得退保，在投保生效后的6个月内只能使用个人医疗账户的实际金额，6个月后才能按有关规定享受基本医疗保险待遇。

3．失业人员。失业人员由于已失去收入来源或收入来源不稳定，亦不可能依据社会保险的强制性原则强制投保，只能自愿参保：以上年度全市职工平均工资(在领取失业救济金期间以上年度全市职工平均工资的60％)作为缴费基数，按10％的比例缴费，允许中断，但首次投保或中断三个月以上续保的，自投保或续保之日起6个月内只能使用个人医疗账户的实际额度支付医疗费用，不得使用社会统筹医疗基金，6个月后才能与在职参保人员享受一样的待遇。

城镇个体工商户、失业人员等特殊人群大都属低收入者，将此类人员纳入本市城镇职工基本医疗保险保障范围，表达了政府对弱势群体的关怀，取得了良好的社会效应。

4．离休干部、老红军。离休干部、老红军不纳入基本医疗保险范畴，其医疗费用实行全市性统筹管理，由原用人单位按每年核定的标准履行缴费义务，不足部分市财政承担最终的费用保障责任，体现了政府和原用人单位对离休干部、老红军医疗保障的双重责任。在具体保障和管理办法上引入个人账户机制(按缴费的60％比例划入)，离休干部、老红军就医、购药时，医疗费用先从个人账户支付，个人账户用完后，再由统筹基金支付，个人账户结余可结转和继承；离休干部、老红军就医时，医疗机构实行免费挂号、优先就医；医保经办机构为离休干部、老红军建立健康档案，每年进行一次健康检查，检查所需费用由统筹基金解决。

离休干部、老红军是老革命者，是国家的功臣，对他们实行上述优待政策，充分体现了政府对革命老同志健康的关怀，厦门医保工作取得了老干部的全力支持。

5．城镇老年居民及未成年人。2007年初，厦门市政府又在福建省率先出台《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》。城镇居民医疗保险，是指政府主导、财政资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗且符合下列条件之一的本市户籍居民：男60周岁、女55周岁以上；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员。未成年人医疗保险，是指政府主导、财政补助和家庭缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内、具有本市户籍、年龄在18周岁以下的未成年人。

上述两个暂行办法的出台，减轻了无收入人员因伤病就医的家庭经济负担，充分体现了社会主义制度的优越性。

二、建立国家公务员医疗补助和基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助制度

国家公务员医疗补助经费以年度缴纳基本医疗保险费工资基数的3.5％为标准按月征缴。按规定缴纳了国家公务员医疗补助经费的用人单位，其国家公务员享受以下医疗补助：(1)国家公务员在基本医疗保险年度内发生的、基本医疗保险支付范围内个人自付的医疗费用以及职工补充医疗保险由个人承担的10％部分的医疗费用，累计超过上年度全市职工平均工资12％以上的部分，补助80％。退休人员上述自付费用累计超过上年度全市职工平均工资8％以上的部分，补助80％。(2)国家公务员每年体检一次，由市劳动和社会保障行政部门、财政部门负责确定体检费用标准，市社保经办机构负责确定可供选择的体检项目和可承担体检服务的医疗机构，并负责体检费用结算。(3)国家公务员发生超过职工补充医疗保险最高赔付限额以上的、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目等规定的诊疗费用，且造成生活困难的，予以70％的补助，以基本医疗保险年度计算，补助限额为10万元。

国家公务员医疗补助办法的实行，保持了国家

公务员队伍的稳定，保证了政府的高效运行；公务员每年体检一次的规定，促成公务员更加重视健康体检，有利于疾病的早发现早治疗，减少因大病大医现象的发生，避免造成医保基金的浪费。

基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助资金实行全市统一管理，由市财政部门建立医疗补助专用账户，补助资金列入市财政预算，年终决算时按实列支；市社保经办机构负责医疗补助金的管理与使用；自付医疗费困难补助对象及标准如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的参保人员，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资7％且低于20％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资20％以上的部分，补助70％。(2)本市户籍参保的退休人员，月退休金或养老金低于上年度全市职工月平均工资60％的，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资20％且低于30％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资30％以上的部分，补助70％。

上述对象在医保年度内自付医疗费困难补助的最高金额为8000元。该办法的实行使弱势群体的基本医疗得到了进一步的保障。

三、规定享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，完善了职工基本医疗保险制度

厦门市医保政策规定：1998年7月1日以后退休的参保人员，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和个人分别按照用人单位和个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续按规定享受基本医疗保险待遇，这是建立在参保人员在职时履行了足够的缴费义务的基础上的，这一点与养老保险的性质是完全一样的。如果不规定参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，就会造成少缴费的人多享受待遇、多缴费的人享受不到应有的待遇的不公平现象，势必给医保改革带来不良影响。

四、完善大额医疗费用补充保险。探索建立多层次的社会医疗保障体系

每年7月1日至次年6月30日为参保人员基本医疗费用计算年度，在年度内，每一个参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为5.3万元，超过限额的医疗费用由商业保险公司承保，基本做法是：由社会保险经办机构为参保人员按每人每年52.8元的标准向商业保险公司投保；参保人员发生超社会统筹最高支付限额以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90％，个人自付10％，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额为15万元；补充医疗保险执行基本医疗保险的支付范围及有关规定，发生的超限额医疗费用，由参保人员直接向商业保险公司索赔。

补充医疗保险的开展，既为高额医疗费用病人的医治提供了保障，又大大减轻了医疗保险基金的压力，可谓是花小钱办大事。

五、在社会保险费统一由地方税务部门征缴、社保经办机构整合的基础上，社会保险登记、申报工作移交地方税务部门办理

早在2001年7月，厦门市各项社会保险费就委托地税部门征缴。2003年，厦门市在全省率先实现养老、医疗、失业、工伤、生育保险“五险合一”的业务经办，并于2004年4月把社会保险登记、申报工作完全移交地方税务部门办理。

社会保险费由地税部门征缴，借助地税部门的强制征收手段，整体上提高了社会保险的基金到位率，基金征缴基本上做到了应收尽收的良好局面。而社会保险登记申报工作移交地税部门办理及“五险合一”的经办模式等进一步改革举措，更是整合了各项经办资源，发挥了整体合力，为用人单位提供了一站式的“一条龙”服务，极大地提高了社会保险工作的经办效率和管理效能。

六、利用商业银行的金融配套服务和支持，建立了一套较为先进的职工医疗保险计算机管理系统，基本实现了管理的现代化

通过招标方式确定了职工基本医疗保险基金的经办银行，并利用银行的资金支持，投资1000多万元建立了职工医疗保险计算机管理系统，实现了全市医疗保险业务集中统一管理和精简、高效地运转；实现资金分配、财务结算、统计分析等的系统化管理；实现中心系统与各定点医疗机构的实时联网，参保职工可自主选择任一定点医疗机构就医，方便了参保职工，也促进了医疗机构服务竞争和医疗资源的合理配置。

[责任编辑：舒　生]

医疗意外保险制度管理论文范文第6篇

【摘要】本文从方便医疗保险参保人员异地就医管理入手,通过对医疗保险异地就医现状、存在问题的分析,提出了相应的政策建议,满足参保人员就医需要。

【关键词】医疗保险 异地就医管理 医保

1 引言

随着经济发展,参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长,异地就医越来越普遍。如何方便群众,又能实现有效监管,异地就医管理问题就成为社会关注的焦点,也成为致力于建设服务型政府面前的问题。

2 克拉玛依地区医疗保险异地就医现状

自97年医保改革以来,异地就医人员需要回参保地审核报销后,再通过银行卡(折)或邮汇支付报销资金给参保人员。2009年后,长期在异地居住和外出就医的有10543人(占参保总人数的7%)其中:退休人员7100人,占67%;异地就医费用总额13602万元,占医疗总费用的24%;其中,退休人员9929万元,占异地就医医疗总费用的73%。

“异地就医”主要分为四种情况:一是因退休回归故地或随子女长期异地居住的离、退休人员,内退人员,一旦生病住院需要先堑付现金,后到参保地医保经办部门核报;二是因出差、学习、旅游、探亲、事假等临时外出因病发生急诊或住院医疗费用的个人负担比本地就医提高了3%;三是因受本地医院技术或设备条件的限制,经医保部门批准转上海、北京等异地定点医疗机构就诊,需现金堑付后回参保地医保经办部门核报。四是异地工作的在职人员,工作岗位不在参保地的人员异地医疗,包括单位在各地的派驻人员,仍需回参保地医保经办机构审核报销。

3 医疗保险异地就医带来的问题和原因分析

一是垫付报销难。尽管医保机构加快了报销步伐,缩短了报销时间,但因参保人员在异地就医发生的医疗费用,须先垫付后回参保地的医保经办机构才能报销。据统计,异地就医人群中,退休人员比例占最大,大多数年迈体弱,医疗费用较高,而收入较低;其次是重症疑难转外就医人员,疾病程度较重,其医疗费用相应偏高。同时,医疗费用审核报销需要一定周期,垫付现金和办理相关报销手续相应的增加了参保人员的负担,在一定程度上影响到他们的生活质量。

二是费用审核难。由于异地就医报销,全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核,审核工作量十分繁重;同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异,加大了审核的难度。

三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同,就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务,不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围,最终由参保人员负担,也加重了参保人员的经济负担。据调查,同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10%。

四是核实查处难。由于缺乏对异地就医监管有效手段,少数参保人员利用异地就医管理的空缺,采用冒名顶替、弄虚作假等手段,购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料,借机虚报医疗费用,骗取医保基金,增加医保机构的负担。

五是医院监管难。参保人员在异地就医,常被当地医疗机构视作为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管,过度医疗行为易使参保人员受到损害,增加其经济负担。克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员,其医疗费用人均高出本地近一倍,对医保基金造成一定的压力和风险。

产生上述问题的深层次原因,一是全国经济发展不平衡,医疗卫生资源配置不均衡,医保统筹层次过低,统筹单元过多(全国约2620个统筹地区)。全国80%地区的医疗保险只统筹到县(市)级,即使是在一个地市级层面上,也尚未实现医保基金可携带性。缺乏统一的信息技术标准、医保费用结算标准和经办管理服务的异地协作机制,也就难以形成全国大一统的医疗保障政策。二是一些医疗机构的医疗行为不规范,具有主导医疗消费的倾向,在其获得某种不当利益之时,受损的只能是参保人员和医保经办机构。反之,如果医疗机构都能遵照医疗服务原则提供价廉质优的医疗服务,异地就医管理的问题就能得到很好解决。三是有少数参保人员弄虚作假从中渔利,近年来常有异地就医参保人员诈骗医保基金而判刑。四是医保经办机构在异地就医管理中,既无利可言,又被自身的区域统筹、政策束缚,要开展有效的异地就医管理,困难重重。因此,只有实现区域协作与联合,才能逐步走向高层次、大一统的统筹和管理。

4 全国异地就医管理的现行办法

各地医保机构正在努力寻找一条适合自身发展之路。早期医保机构更多的使用限制性手段,从政策限制到经办限制,尽可能减少异地就医行为的发生。参保人员一旦到异地就医,医保机构只能在报销审核上严格把关,这种猫与老鼠斗法中造成了双方利益的损害。近年来,随着经济区域化,为实现以人为本,医保机构意识到这种管理缺陷和局限,尝试走出“画地为牢”的圈子,从跨地区协作与联合管理的思路出发,探索异地就医管理办法。

一是异地联网结算异地联网结算,包括区域联网结算和局部定点联网结算方式。区域联网比较典型的有福建模式、湖南模式、云南模式,最大的属福建省的全省联网结算。局部联网结算,如广东省东莞市为解决“农医保”人员在广州异地就医问题,与地处广州市的省人民医院等14家医保定点医疗机构实行了联网结算。跨省点对点联网模式,如上海市与湖州市,湖州市采用上海市医疗保险事务管理局与湖州市劳动保障信息中心联接的办法实现与上海医保联网。

二是委托就医地代办(包括异地结算和异地协管)。省内各地医疗保险参保患者异地转诊(含异地安置者),均实行就诊地医保经办机构集中归口管理;就诊地医保经办机构有权根据医保政策对异地转诊入院患者身份的真实性、医疗机构诊疗措施以及医疗服务收费等方面进行监管。二是委托协查。目前,上海主要采用这种方法,医保经办机构在受理参保人员异地就医医疗费用报销中,发现有较明显问题或有骗保嫌疑,以及特别高昂的医疗费用,采用发函至当地医保经办机构,医保定点医疗机构协助调查,以核实情况,证实问题。三是委托报销。上海市与浙江嘉兴市采用委托代办医疗费用报销的办法,上海市在嘉兴市定居的退休参保人员,在上海市办理异地就医关系转移手续后,根据自愿原则,可与代办服务机构签订委托代办协议,其在嘉兴市异地就医的医疗费用,由上海市指定的医保经办机构报销,报销范围执行上海市医保政策。四是委托异地成建制单位代管。有些地方对成建制在异地工作的参保单位,采用医疗费用包干的做法,每年确定医疗费用包干额度,由医保经办机构拨付给包干单位结余留用,超支自负。职工在当地定点医疗机构就医并自付现金后,回包干单位报销。

5 克拉玛依地区异地就医管理几点思考

随着社会经济的发展,城镇职工医疗保险覆盖面不断扩大,在广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求下,异地就医管理逐渐从区域封闭走向区域联合协作。

克拉玛依地区异地就医人群主要以离退休人员、内退人员、常驻异地工作人员为主,流向集中在成都、昆山、北京、廊坊等地。为方便异地就医参保人员的医疗费报销结算,建立跨省异地联网结算,其网络管理系统的技术和经济条件欠缺。

一是各统筹地区医保政策各异、异地就医的相关政策差异也很大,建立异地网络系统,无论程序开发、系统建设到维护,技术要求很高,从程序开发到运行需要大量的时间,建立这样的网络系统,其规模远大于“金保”工程,需要投入巨大的系统开发和日常维护费用,其成本非常高。

二是系统投入运行后,日常维护需要专业维护人员和操作人员,而各地区经办服务能力相差大,人员素质高低不齐,需要花大力气培训操作和维护人员。

因此现阶段缺乏建立全国性异地就医网络系统的基础,当前要实现跨省份异地联网结算很不现实。

克拉玛依地区应立足现有条件,因地制宜,分阶段解决异地就医管理服务中出现的问题,优先解决的是建立医疗保险经办机构之间的委托机制,具体做法是:

(1)明确异地就医人员登记对象,建立统一的登记管理制度。对长期(一年以上)异地居住的离退休、内退人员或常驻异地工作(六个月以上)人员,考虑到居住住址相对稳定,进行身份登记备案、定点医疗机构资格确认、待遇资格年审等,在受理报销申请时,便于身份确认,并将人员登记信息与参保地医保经办机构进行信息核对,资源共享。

(2)建立报销申请代受理制度,制定报销资料的传递办法。授权委托异地医保经办机构,受理异地长期居住或常驻异地工作等参保人员的报销申请,方便异地就医参保人员就地结算报销,避免异地参保人员携带或邮寄报销资料遗失的风险,体现人性化管理。制定报销资料的传递办法,便于参保地、异地医保经办机构的资料交接。

(3)明确协查范围、协查方式以及协查结果,建立异地就医参保人员医疗费用协查制度。建立异地委托协查、委托监管制度,便于参保地医疗经办机构通过电信、网络等方式掌握异地就医人员就医行为、就诊地医疗服务行为,防止异地参保人员弄虚作假、伪造报销资料,减少实地调查的次数及管理成本,增强参保地医疗经办机构管理能力。

(4)明确结报标准,制定统一的结算办法。为了方便异地就医参保人员的异地用药和治疗,基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围统一执行参保地医保 “三个目录”;经确认符合申报对象的异地就医参保人员或工作人员的医疗费报销按照有关规定到委托地医保经办机构报销,委托地医保经办机构直接与参保地医保经办机构统一结算医保费用。

(5)签订委托结算报销异地参保人员医疗费用协议。签订委托结算报销异地参保人员医疗费用的协议,明确双方的责任和义务、服务范围、就医与医疗费用报销、结算方式等。

6 异地就医管理的建议

统筹层次低、政策不统一,难以形成有效的联合协作关系和跨地区协查机制和条件,建议:

首先,需要人力资源和社会保障部组织全国形成一个异地就医协作的管理体系,明确异地医保机构负责本地异地就医人员身份确认、就医管理、待遇资格年审以及代理报销等内容。

其次,建立全国异地就医管理协调机构,协调地区之间政策,制定全国异地就医基准政策和统一的信息技术标准,实现异地就医制度之间的顺畅衔接和转换。

异地就医管理是一个系统工程,涉及到医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域,随着我国经济不断发展和医疗卫生资源配置不断趋于均衡,异地就医管理还会产生新的矛盾,需要逐步完善相关政策和制度。异地就医管理问题的解决,将是一个长期的、系统的和不断完善的过程,也是医保经办机构面临的一个长期性管理工作,任重而道远。

参考文献

[1] 贺国俊,乌家伟等.浅论异地就医管理中存在的问题及解决办法.

[2] 周正飞,龚亿莼等.参保人员异地就医管理的做法与探索.医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛文集,2008年.

[3] 《我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究》课题组.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干政策建议.医院领导决策参考,2009年第13期.