放射科诊疗设备质量保证制度

放射科诊疗设备质量保证制度（精选8篇）

放射科诊疗设备质量保证制度 第1篇

放射诊疗设备状态及防护检测制度

1、新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经上级卫生行政部门检测机构对其进行检测，合格后方可启用。

2、定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由上级卫生行政部门检测机构每年至少进行一次状态检测。

3、按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表。

4、放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求。不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。

5、医疗机构应当定期对放射诊疗工作场所防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

6、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

7、医疗机构应当按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

8、医疗机构应当制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。

9、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

10、医疗机构在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

放射科诊疗设备质量保证制度 第2篇

一、开机前巡查机房、控制室、电源等，做好准备工作；开启通风设备，保持机房内良好的通风。

二、正确佩带个人剂量计。

三、认真核对患者姓名，明确检查目的和要求，做好登记。

四、选择适宜工作条件实施投照。透视时，必须做好充分准备，在不影响诊断的原则下，应尽可能使用“高电压、低电流、厚滤过、小照射野、间歇式曝光”进行操作；在摄影时，根据不同的管电压更换附加铝过滤板，将照射野限制在实际需要的范围内，放射工作人员必须在屏蔽室内进行曝光。

五、对患者进行检查时，非投照部位进行屏蔽防护，其他人员不应留在机房内，如确需陪伴，均应提供必要的防护用品。

六、根据放射影像专业知识及有关标准，做出临床诊断，出具诊断结果报告单。

七、在使用过程中如发现放射诊断设备异常情况或故障时应立即停止使用，在查明原因，设备恢复正常后方可重新工作，并将故障和维修情况登记备查。

放射医、技师岗位职责

一、放射医、技师应熟悉并遵守国家有关放射诊疗管理的有关规定和要求，认真做好自身及有关人群的放射卫生防护工作。

二、爱护放射诊疗设备，进行经常性保养，及时调整机房温、湿度，保证设备正常运行，各种仪器设备及附属用品使用完毕后必须归还原位。

三、放射医、技师应熟悉放射诊疗设备的性能及各部件的使用方法，业务技能熟练。严格遵守操作规程，不擅自更改设备的性能参数，避免工作的随意性。

四、进行放射诊疗操作前应事先告知受检者辐射对人体健康的影响。扫描前仔细阅读申请单，了解病情及检查要求，合理选择胶片大小及投照条件，查对号码姓名，检查完后详细填写各有关项目，特检需记载造影剂名称，用量、反应及处理过程。

五、增强防护意识，开展放射诊疗工作时，尽量使用小照射野，对换者敏感部位进行必要的防护。

六、对病人热情耐心，检查中随时注意病人情况，发现问题立即停止检查并及时处理；对陪护人员应事先告知辐射对健康的影响和提供必要的防护措施。

七、爱护设备及室内设施，及时整理机房，清洁设备，保持室内整洁，下班前切断电源关好门窗。

放射科放射诊断质量保证制度

一、落实责任制，由放射科负责人负责放射诊断质量控制工作。二、放射科医、技师要加强业务学习，提高业务技能。

三、放射诊断设备的技术指标和安全、防护性能，均应符合国家有关标准和要求，不购置、接受、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊断设备。

四、按国家有关规定要求，每年对放射诊断设备进行状态检测，定期进行设备校正、维护保养，并进行记录。

五、建立完整详细的质量控制记录。记录包括放射诊断设备校正、维护保养，电源电压的.稳定性，洗片机专用水槽的质量等。

六、熟悉X射线诊断设备和X胶片的性能特点，使用符合质量要求的X胶片。根据体厚选择适宜的投照条件。

七、严格按照规程操作，认真钻研业务，及时分析解决问题，积累工作经验，确保影像质量。力求做到图像清晰，层次丰富，无遗漏，无人为伪影。

八、注意控制投照剂量，在确保得到稳定的高质量影像的前提下，尽量减少X射线的投照量。

放射防护安全管理制度

一、加强放射防护安全管理，成立放射防护领导小组或配备专（职）放射防护管理人员，明确职责，制定放射事件应急处理措施。

二、从事放射诊断工作，必须向当地县级卫生行政部门申请许可，取得《放射诊疗许可证》后方可开展相关诊断工作，并按规定定时限申请校验。

三、每年对放射诊断工作场所，设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐射水平符合国家有关标准。

四、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射；事先告知受检者辐射对健康的影响；对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；尽量以胸部X-线摄影代替胸部荧光透视检查。

五、放射诊疗机房入口处设置电离辐射警告标志和工作指示灯；进行射线检查必须关好防护门、窗，并限制无关人员进入，如确需陪护，必须向陪护人员提供防护用品。

六、放射工作人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量监测，定期进行防护知识培训，取得《放射工作人员证》后方可上岗。

加强放射诊疗设备的防护干预措施 第3篇

1 放射卫生的相关法律依据

自2001年《中华人民共和国职业病防治法》颁布实施以来, 我国在2005年相继出台了《放射诊疗管理规定》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》, 使现行与放射卫生相关的法律、行政法规、部门规章和规范性文件达到19个, 可见国家对放射卫生防护工作的重视程度。

2 放射卫生防护的相关技术标准

放射卫生防护的相关技术标准是卫生监督工作中最多的科目, 共分6类标准: (1) 基本标准只有1个, 即《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》; (2) 职业照射的卫生防护标准有《放射工作人员职业健康监护技术规范》《辐射防护技术人员资格基本要求》等38个; (3) 公众照射的卫生防护标准有《一次性医疗用品r射线辐射灭菌标准》《放射性废物的分类》等14个; (4) 医疗照射卫生防护标准有《医用X射线治疗卫生防护标准》《医用诊断X射线个人防护材料及用品标准》等35个; (5) 放射病诊断标准及放射事故医学应急处理原则有《放射性工作人员健康标准》《职业性放射性疾病诊断标准》等47个; (6) 监测规范、方法等标准有《职业性外照射个人检测规范》等31个。

3 二道区放射诊疗设备使用单位的基本情况

3.1 二道区放射工作单位持证情况

二道区现有放射工作单位34户, 其中驻区医疗机构11户, 区属医疗机构8户, 个体诊所15户;持有放射诊疗许可证29户, 新、改、扩建项目单位1户, 预评数13户, 审核数13户, 控评数9户, 竣工验收数13户;开展放射工作的机构共有放射诊疗设备29户, 持有许可证台数为13台, 设备状态检测12台;放射工作人员35人, 持有放射工作人员证人数为25人, 配备个人剂量计人数35人。行政处罚仅为警告13户次。

3.2 放射卫生监督工作中存在的问题

3.2.1 对放射卫生防护的许可申领缺乏主动性

从本区的放射诊疗许可检查中可看出, 还有一部分经营单位在新、改、扩建放射工程项目时, 均未向卫生监督机构及时申报, 擅自选址、设计、施工并投入使用。因此产生诸多防护问题, 如选址不妥、设计不合理、机房面积不够、防护设施不合格。从而造成一定的经济损失, 且存在着很大的安全隐患。

3.2.2 对放射辐射防护的认识薄弱

个别单位的经营者对放射辐射的危害没有完全的认识, 片面追求利润, 没有从思想深处去重视。另一方面从事放射工作的人员本身也没重视个人防护用品的使用, 嫌麻烦, 在监督管理中发放的个人剂量计佩带情况也不乐观, 没有在工作时随时佩带, 使监测结果不能充分体现受辐射真实情况。

3.2.3 对放射诊疗设备的防护投入不足

从监督管理工作中可看出, 基层医疗机构特别是乡镇及个体诊所, 由于经济原因使用的放射设备多是购买的二手机器, 其防护性能较差, 而使用的机房更是因陋就简不能按要求新、扩、改建, 更有甚者, 机房根本不设防护设施。

4 新形势下提升放射诊疗设备电离辐射危害防护措施的思路

4.1 加强预防性卫生监督的规范化、法制化管理

在十八大四中全会上, 习近平总书记提出的法制化治理国家, 这为新时期的预防性卫生监督工作指明方向, 做好新、改、扩建涉及职业性放射性辐射危害的建设项目审批工作是放射危害防护的关键。因此, 要求使用放射诊疗设备的单位一定要认识到此阶段工作的重要性。在可行性论证阶段及竣工之前, 必须按照国家相关法律法规的规定, 放射卫生防护相关的技术标准, 进行放射性辐射危害的预评价和控制效果评价, 并经卫生行政部门的审核后方可立项, 同时卫生监督机构也要对此环节加强管理, 及时发现问题, 立即提出整改意见并做好指导工作, 杜绝此环节造成的不必要经济损失及防护措施缺陷带来的安全隐患。

4.2 整合资源, 建立高效的协作机制

根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》的有关规定, 放射工作的部分管理是由卫生、公安、环保等执法部门共同承担的, 而放射卫生防护工作是一项法制性、技术性很强的工作, 这就需要卫生行政部门应整合资源, 加强与各相关部门的协调配合, 最好能够与技术服务部门进一步扩大合作, 充分体现技术服务部门的技术支撑作用。例如把疾病预防控制中心的技术力量利用起来, 增强放射个人剂量监测, 设备场所的检测评价等, 由此建立一套完整的执法体系和技术支撑服务体系, 发挥整体作用, 使之成为放射卫生防护监管的一个高效协作体。

4.3 广泛宣传放射危害及防护的相关知识, 提升参与者的自律意识和管理积极性

充分发挥卫生监督协管相关单位的前哨作用, 广大卫生监督协管员利用健康教育专栏、健康讲座、新闻媒体等手段, 加大放射辐射危害、放射卫生法律法规、放射防护知识等内容的宣传普及, 提高群众放射卫生防护意识。同时卫生监督机构要有计划地组织对放射诊疗设备的经营者和从事放射诊疗的相关工作人员展开相关知识的培训, 营造全社会参与的氛围, 使放射卫生防护工作能够得到群众的广泛支持, 参与者从被动防护到主动防护, 对违法现象积极进行检举, 以便及时发现问题排除安全隐患。

4.4 转变执法模式, 加大监督执法力度, 使放射防护措施得到有力落实

从本区的放射诊疗许可检查汇总表中可看到, 未取得放射诊疗许可证等违法行为有13户次, 但只对其进行13户次的警告处罚, 罚款户次为0。因此卫生监督机构转变执法模式, 加大执法力度尤为重要, 要从过去的单纯管理的执法模式转变为以“教育、警告、处罚并重”的执法模式, 这需要有与执法模式相适的卫生监督员。要加强卫生监督员的人才培养, 通过定期组织卫生监督员培训并考核, 提升卫生监督员的服务意识, 打造一个行为规范、高质高效的卫生监督队伍, 才能更好地提高执法效率。今后, 还应进一步加强经常性放射卫生监督, 对辖区内的放射工作单位督促其完善内部放射防护管理责任制度, 对放射诊疗设备的防护措施、设备、装置、场所的防护性能, 防护用品配备和使用情况, 放射工作人员的职业健康监护情况建立规范的档案。日常监督工作中发现的隐患问题要限期整改并详细书写到执法文书中, 及时将相关执法文书归档, 可借鉴对公共场所的量化分级管理, 融入到放射卫生工作中。对整改后仍达不到放射防护技术标准要求的, 可责令停业整顿、罚款直至注销卫生许可证, 对管理不善违反规定、违章操作造成放射事故的放射诊疗单位要坚决查处, 使放射卫生防护工作走向法律化、规范化的轨道, 放射防护措施得到有力落实, 保护放射工作人员及公众健康。

放射诊疗安全制度 第4篇

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者(受检者)的健康权益，制度本制度。

一、警示告之

1.在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置工作指示灯。

2.在放射诊疗工作场所入口处显眼位置设置:“孕妇和儿童对辐射危害敏感，请远离辐射。确需放射检查，请与医生说明并在知情同意书签名。”的温馨提示标语。

3.放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

二、屏蔽防护

1.放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2.放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

三.放射检查正当化和最优化的判断

1.医疗照射目的明确，控制剂量，严格执行资料登记，保存提取和借阅制度，不得因资料管理，受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2.不得将X射线胸部检査列入对要幻儿及少年儿童体检的常规检查项目。

3.对育龄妇女胸部、腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明是否怀孕非特殊需要，对受孕后八至十五周的有龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。

4.应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查。

5.实施X射线照射操作时，应当禁止非受检查进入操作现场;因患者病情需要其他人员检时，应当对陪检查者采取防护措施。

6.使用便x射线机进行群体透视检査，应当报卫生行政部门批准。

7.每次检查实施时工作人员必须检査房门是否关。

四.设施维修保养

1.工作人员坚守岗位，对机器使用，保管，清洁，维护负责。机房内保持清洁，不放杂物，无关人员不得擅自动用机器。

2.设备开机后检查是否正常，先预热球管后才能工作。

3.设备定期维护。(三个月一次)

五，监督检查

1，放射领导小组每月对放射防护进行检査一次。

2.放射人员违规操作发现及时整改

3.检查结果与个人年终考评挂钩。

放射诊疗和放射防护管理制度 第5篇

为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益。根据《中华人民共和国职业病防治法》，《放射诊疗管理规定》，结合本单位实际制定本制度：

1.本单位对新建的放射诊疗项目严格按照有关法律、法规的要求，进行建设项目职业病危害预评价和控制效果评价，经卫生行政部门验收合格，才开展放射诊疗工作。

2.在制度建设上，建立了法人代表目标管理责任制，成立了职业病防治领导小组，明确了专（兼）职人员负责放射卫生管理制度、安全操作规程及岗位责任制等的建立。

3.专（兼）职人员负责安排对放射诊疗设备的技术指标和防护性能的检测、评价工作，对不符合国家有关卫生标准和卫生要求的，立即向职业病防治领导小组汇报，研究整改方案，通过整改符合国家有关卫生标准和卫生要求后，才能投入使用。

4.职业病防治领导小组负责安排放射工作人员上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查；并组织放射工作人员进行上岗前、在岗期间的有关法律法规及放射防护知识的培训。

5.职业病防治领导小组办公室负责组织人员对放射防护设施进行检查和维护，并对个人防护用品的使用进行督查。

放射诊疗管理制度 第6篇

1、放射工作人员健康管理制度

2、放射工作场所及设备检测制度

3、放射性事故应急制度

4、放射事故应急预案

5、放射诊疗安全防护管理制度

6、医疗设备管理办法

7、放射工作人员安全知识培训制度

8、放射工作人员个人剂量监测管理制度

9、射线装置使用程序

10、射线装置管理制度

11、辐射防护和安全保卫制度

12、放射治疗意外应急预案及处理方法

13、放射诊疗质量保证方案及管理组织

14、放射诊疗工作安全操作制度

15、放射防护管理组织与职责

16、放射治疗质量保证和质量控制方案

放射工作人员健康管理制度

一、放射工作人员上岗前进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的可参加相应的放射工作。

二、未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员不能从事放射工作。

三、放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔为2年。

四、放射工作人员脱离放射工作岗位时，对其进行离岗前的职业健康检查。

五、为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案，将职业健康检查报告检查结论记录在放射工作人员健康档案和《放射工作人员证》中。

六、放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。

七、对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，及时调离放射工作岗位，并妥善安置。

八、职业健康检查到有职业健康检查资质的技术服务机构进行。

九、在国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假。

放射工作场所及设备检测制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量及辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制订本制度。(一）本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

（二）医务科负责本院的放射防护检测与评价工作，建立检测与评价档案，并将每次检测数据登记在册，妥善保存。

（三）医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，在建设项目施工前委托具有省卫生计生行政部门资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部分申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

（四）放射诊疗建设项目在竣工验收前，委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部分申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

（五）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求；放射诊疗场所应保证辐射水平符合国家规定或标准。

（五）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用。

（六）正常使用的放射诊疗设备，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测。

（七）正常使用的放射诊疗工作场所，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构至少检测一次。

（八）建立放射防护检测档案，档案由专人妥善保存。

放射性事故应急制度

一、当发生放射性事故时，立即向当地环境保护部门报告，并在两小时内提交放射性事故报告。

二、射线装置丢失被盗事故

发生射线装置丢失被盗事故时，要立即保护现场，并在 2 小时内向环境保护、公安部门报告。积极配合环保、公安部门进行调查、侦破。

三、发生放射性污染事故

发生放射性污染事故时，应根据事故类型和后果的严重程度采取相应措施。

1、立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速进行监测，严防对食物、禽畜及水源的污染。

2、对可能受到放射性核素污染或伤害的人员，立即采取隔离或应急救援措施。

3、迅速向当地环保部门报告，由其确定污染范围和污染程度。

4、污染现场尚未达到安全水平之前，不得解除封锁。

5、在污染事故处理完成后，在 20 日内向事故处理负责机关提交《放射事故总结报告》

四、环保等所需的各部门电话：

深泽县环保局

办公室电话：83579377

放射事故应急预案

一、总则

为有效处理放射性事故，强化放射性事故应急处理责任，最大限度地控制事故危害，将放射意外可能造成的损害降到最低限度，以保护患者、工作人员、放射设备安全和减少财物损失，根据国家相关法律、法规，制定深泽县医院放射事故应急预案。

二、范围此预案适用于深泽县医院放射场所内潜在的事故，或紧急情况下，可能发生的造成人员及设备、设施事故的应急准备与响应控制工作。

三、潜在放射事故及其发生的识别

1、潜在放射事故：包括放射性同位素污染；诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量 50%以上；人员误照或误用放射性药物；放射性同位素丢失、被盗；放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量 25%以上；射线装置的失控导致人员受到超过限定年剂量限值；机器漏电造成病人、家属或医护人员触电；X 光机曝光不止。

2、放射事故的识别：发现放射性同位素污染；或机器运转异常；或剂量计常规检测发现放射人员剂量计数值超标；或因 X 光机发生故障，导致放射失控（如曝光不止）

四、应急组织及其职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组

长：赵跃 副组长：孙艳泽

成 员：王国际

李会学

贾克武

周首夕

翟永建

赵立辉 应急处理电话：83579680

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

五、设施概况

我院包括放射治疗、核医学、介入放射、X 射线影像诊断 4 类放射诊疗装置，共计 46 台，均采购于正规厂家，其安全性良好，自身发生放射事故的几率较低。

六、应急设备及器材

我院配备的应急设备及器材有铅裙、铅屏风、灭火器、呼吸器、氧气袋、急救箱等。

七、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

八、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即关闭设备电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报；

（二）应急救援队队长召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检测人员的允许不得进入事故区；

（四）除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作：

1、迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划出禁区，防止外照射的危害。

2、根据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作的时间。

3、协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用具及个人剂量仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有关情况。并对现场重复测量，估计当事人所受剂量，根据受照剂量情况决定是否送医院进行医学处理或治疗。

4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

九、特殊放射事故应急处理程序

（一）诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量 50%以上

1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。

2、根据诊断用放射性药物具有物理半衰期短（≤8.01 天），易于经泌尿系统或肝胆系统排泄，滞留在人体内时间短暂（有效半衰期短）的特点，根据放射性药物的类型进行如下处理

（1）131 碘服用过量：①阻断 131 碘在甲状腺内的积蓄，过氯酸钾 200—300 毫克，每日 3次，或碘化钾 40 毫克，每天 1 次。②阻止 131 碘在甲状腺内的有机化，口服他巴唑 20 毫克，一日 3 次，连服 3—5 天。③加速 131 碘经肾脏清除，减少体内对 131 碘的重吸收，多饮水，并使用葡萄糖、甘露醇、双克等利尿药物，以加速 131 碘的排出。

（2）单光子显像用放射性药物过量：①主要经泌尿系统排泄的放射性药物，要瞩病人多饮水、多排尿，或静脉输注 5—10%葡萄糖溶液。②主要经肝胆系统排泄的放射性药物，瞩其食用高脂餐，多饮水。

（二）人员误照或误用放射性药物

1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。

2、应急处理程序：

（1）现场辐射监测：开展事故现场辐射监测，确定放射性核素种类或射线种类，剂量率大小，为救治放射损伤病人和病情的判定提供剂量依据。

（2）人员救护：对伤病人员进行现场救治，然后转到指定医疗机构治疗。普通伤病员和轻度放射损伤伤病员送省级卫生行政部门批准的医疗机构治疗，中、重度放射损伤伤病员送卫生部核事故医学应急中心治疗。

（3）受照剂量估算：对有可能受到超剂量照射的受照人员进行受照剂量估算；

（4）误照射后可以口服 VitC、VitA 等促进皮肤、粘膜修复，防止电离辐射造成的危害、放射性源（同位素）丢失、被盗

（三）核医学科放射源Ⅳ类，Ⅴ类放射源，按照《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》属于一般辐射事故。

1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。

2、应急处理程序：（1）保护现场，封锁现场。（2）报告环保部门。

（3）报告公安部门进行立案侦查，调查取证和追缴。

（4）协助环保、公安及卫生部门的迅速查找，并于 2 小时之内填报《放射源事故报告表》，上报市环保局、公安局及市卫生计生委。（5）事故处理完及时写出事故总结报告，查找原因、落实整改措施。

（四）放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量 25%以上：

（1）现场控制：切断射线装置的电源，除了工作人员外，禁止其他人员进出辐射污染区；

（2）病人救治：对受到辐射伤害的人员进行现场急救，而后转到指定医院治疗；

（3）现场保护：配合公安局、卫生局、环保局进行现场调查；（4）观察病人：对超剂量辐射照射的病人，应定期进行体检；（5）解除隔离：现场调查结束，查明原因，工作场所没有辐射污染，解除隔离。

（6）在处理完成后二十日内，应根据《放射事故总结报告》的要求，编制《放射事故总结报告》交事故处理负责机关。本单位对事故报告的及时性和真实性负全责，并接受事故处理负责机关的监督。

十、放射性事故的调查

（一）本单位发生重大放射性事故后，应立即成立由放射科第一责任人为组长的，有医务科负责人参加的事故调查组、善后处理组和恢复工作组。

（二）调查组要遵循实事求是的原则对事故的发生时间、地点、起因、过程和人员伤害情况及财产损失情况进行细致的调查分析，并认真做好调查记录，记录要妥善保管。

（三）配合医院应急救援领导小组编写、上报事故报告书方面的工作，同时，协助卫生计生行政部门、公安部门进行事故调查、处理等各方面的相关事宜。

十一、应急能力的保持

每月对放射科室相关医疗人员进行放射事故应急知识的普及教育，提高放射从业人员的应急处理能力。通过每年进行一次放射事故应急演练，切实提高我院医务人员应对突发性放射事故的应急处理能力。

十二、预案自发布之日起生效，实施过程中如有与国家、省、市应急救援预案相抵触之处，以国家、省、市应急救援预案的条款为准。

放射诊疗安全防护管理制度

一、加强患者及陪员的安全防护意识，在放射诊疗工作场所的入口设电离辐射警告标志，机房门口设置指示灯；在放射诊疗工作显眼处设置：孕妇，儿童对辐射危害敏感，请远离辐射。确需检查，医生告之，患者及家属同意后方可进行放射诊疗活动。

二、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。

三、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，放射工作场所及放射装置性能按要求每年检测一次。

四、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

五、医用诊断 X 射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。

六、工作人员进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。

七、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。

八、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。

九、放射人员与受检者应配用防护用品，并按规定使用防护用品应符合国家相应标准。

十、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。

十一、所有放射诊疗设备及场所要按规定进行检测，合格后方可开展放射诊疗活动。

十二、放射领导小组每月对放射防护进行检查一次。

医疗设备管理办法

一、本规定适用于开展放射诊疗工作的科室。

二、科室开展放射诊疗工作必须严格执行放射诊疗相关的法律、行政法规的规定。

三、科室新购置放射诊疗设备及扩建、改建、新建放射诊疗场所，科室应向设备处提出申请。

四、放射设备的购置、安装、及放射设备配置证、设备性能及防护检测设由设备处负责。

五、医院新建、扩建、改建放射诊疗场所，在施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目放射卫生审查，经审查合格方可施工；医院在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交相应资料，申请进行放射卫生验收,由医务科负责。

六、医务科负责医院在开展放射诊疗科室放射工作人员培训、健康体检、个人剂量监测并向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，经审查合格可开展相应放射诊疗工作。

七、未经许可开展放射诊疗工作，放射设备所在科室承担卫生行政部门提出的处罚及相应的法律责任。

放射工作人员安全知识培训制度

为加强和规范我院放射工作人员安全培训工作，提供从业人员的安全素质，减轻职业危害，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射工作人员职业健康管理办法》，特制定本制度。

一、放射工作人员上岗前必须接受相关机构的放射防护和有关法律知识培训，考试合格，持证上岗，培训时间不少于 4 天；

二、定期组织本单位的放射工作人员接受放射防护和有关法律知识培训，时间不少于 2 天，两次培训的时间间隔不超过 2 年；

三、每次培训需由符合省级卫生计生行政部门规定条件的单位承担，方可生效。

四、组织已经从事放射工作的人员，每年定期学习放射方面的理论、新技术、新信息，并应用于临床医疗工作中。

五、每月学习有关放射诊疗工作方面的各种规章制度。

六、每月自检自查有关各种记录内容，出现漏洞及时补充。

七、对放射性装置、药品、仪器使用实行质量控制，结合实际工作学习有关质量控制的理论知识，指导室内质量控制和室间质评工作。

八、建立并按规定的期限妥善保存培训档案，档案包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料；

九、将每次培训的情况及时记录在《放射工作人员证》中。

放射工作人员个人剂量监测管理制度

按照放射工作人员职业健康管理办法和国家有关标准、规范的要求，放射工作人员接受个人剂量监测，并制定本制度。

（一）放射工作人员剂量计监测周期为90天；

（二）建立个人剂量计监测档案；

（三）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案；

（四）将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中；

（五）放射工作人员进入放射工作场所，应正确佩戴个人剂量计；

（六）进入放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带个人剂量报警仪。

射线装置使用程序

一、与射线装置有关的工作人员必须经过辐射防护和专业知识培训，并经有关部门考核合格后方可上岗工作。

二、安装或更换射线装置，须由专业人员按照说明书的要求进行，无关人员不得接触射线装置。

三、射线装置容器必须安装牢固、可靠、安全。

四、使用射线装置处要设有明显的电离辐射标志和电离辐射警告标志。

五、建立射线装置巡视制度，操机人员每天巡视，科主任每周巡视一次，主管院领导、职能科室每月巡视一次，实施痕迹管理。

六、操作人员应了解可能出现的异常情况，制定应急预案。在出现各类事故时，能迅速有效的执行预案，以有效的控制事故的扩大。

七、当射线装置报废不用时，向环保保护部门申报，按其要求进行处置。

射线装置管理制度

一、为了做好射线装置的使用管理工作，保证设备正常使用，避免发生各类事故，成立“放射性同位素、射线装置”使用管理领导小组，负责射线装置的使用防护和管理的各项工作。

（一）组织管理领导小组 组

长：赵跃

副组长：王国际

李会学

成 员：周首夕

赵立辉

翟永建

肖建军 领导小组办公室设在医务科。

联系电话：83579680

（二）工作职责 1.组长职责：医院设立的放射性同位素、射线装置，院长（法人）按照国家的有关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检查各射线装置科室的执行落实情况，保障辐射安全，并指派 1 名副院长具体负责组织实施。

2.副组长职责：协助院长搞好射线装置日常的使用管理工作。3.成员职责：

①医务科主任负责放射性同位素、射线装置的日常管理工作，组织督导、检查、协调等工作，以及院长交办的各项任务。

②CT 室主任负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。③放射科主任负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。④核医学科主任负责放射性同位素的定货计划，督促检查同位素的储存、使用、防护安全工作，严格操作规程，防止核漏泄，定期检查，并做好记录。

⑤放疗中心主任负责直线加速器、X 光模拟定位机等设备的使用、保管、维修，指定专人做好登统计工作，保障辐射安全，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。

⑥导管室主任负责组织各科导管技术攻关和协调导管检查工作，审定导管定货计划及使用、管理情况，督促检查本室人员严格技术操作规程，做好放射卫生防护工作。

二、与射线装置有关的人员要认真学习《中华人民共和国放射性污染防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及国家和省内有关法律、法规、规章和标准，并采取有效措施使本单位的放射防护工作符合有关规定和标准，不得违法违标。

三、专（兼）职放射性防护人员要相对稳定。其职责是：建立、健全辐射防护规章制度，检查执行情况，完成其交办的工作任务。

四、定期组织本单位辐射工作人员学习辐射防护知识和有关法规标准，加强管理，及时消除事故隐患。

五、发现射线装置丢失、被盗立即向环保、公安部门报告，不得迟报、瞒报。

六、建立射线装置巡视制度，操机人员每天巡视，科主任每周巡视，医院领导小组每月巡视一次，填写巡视纪录。为确保放射性作业人员每年接受的照射剂量低于国家标准限值。

七、接受监督部门的安全检查，并认真汇报本单位的辐射防护情况，提供有关资料。

辐射防护和安全保卫制度

放射性同位素、射线装置是一种对环境产生放射性污染，对人体有损害的放射性物质。

一、辐射防护

（一）个人防护

1.从事放射性诊疗的工作人员应持放射工作人员资格证上岗，上班期必须佩戴个人计量仪上岗，并按规定每月送检一次。若超量立即查找原因予以解决。

2．参加手术人员必须穿铅衣，戴铅围脖，术者应戴铅眼镜，与手术无关人员未经允许不得进入手术间，进出手术间要随手关门。3．从事放射性同位素、射线装置的工作人员按规定每年到职业病防治院体检一次，以掌握每个工作人员的健康状况。

（二）患者的防护

1．放疗患者屏蔽治疗区域附近的要害器官，确保放疗的正当化和最优化。

2．X 光拍片、造影、介入手术患者尽量采用小照射野，间断曝光，医师、技师应不断提高自己的诊疗技术水平和操作技能，以减少曝光次数，缩短检查治疗时间，应尽量避免婴幼儿及孕妇的放射检查。

（三）机房防护

1．机房墙壁应有 2mm 铅当量的防护厚度，机房内布局要合理，不得堆放与诊断无关的杂物，应保持良好通风，一般保持换气次数为 3-4 次/每小时，门窗设置合理并与墙壁拥有相同的防护厚度。门窗应设置电离辐射标志。

2．防护设施，除患者外，其他人员均应尽量远离放射源，监护人员工作区应在设置好的铅屏风后，并做好个人防护。

3．放射场所设置警告标志（电离辐射），严禁无关人员进入控制区。

二、安全保卫制度

1．放射性核素及放射性免疫试剂盒、高活室应有双人双锁保管，安装防盗门，不得遗失。

2．放射性同位素、射线装置机房工作人员每日上班后要检查机房室内开关按钮，机器线缆，门窗，以上均完好后方可开机，每日下班前要认真检查仪器设备，关闭电源、水源、门窗。

3．灭火器置于醒目地点，工作人员要熟练掌握灭火器的使用方法。4．室内严禁吸烟，严禁使用电炉、电热水器、微波炉等，不得存放易燃、易爆物品。

5．仓库和机房重地无关人员禁止入内，高活室除从事核人员外其他人员不得入内。

6．放射性同位素、射线装置科室除值班人员外，其他人员一律不得留宿。

7．放射性核元素、射线装置一旦丢失、泄露，立即启动应急预案，向省市环保部门、公安部门报案，进行紧急处置。附件1

设备检修维护制度

1．科室设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。

2．建立大型设备技术档案，包括说明书、线路图、故障及维修记录。科室设立专业维修人员 1 名，负责账册、技术档案的保管、器械的维修、检查、监测、登记工作，设备发生故障时，其他操作人员应及时报告维修技师，尽快修理。科室无专职维修技师，可设一名兼职维修人员，并及时做好维修登记。

3．每台设备均应有操作规程，操机人员按规定使用，熟练掌握操作步骤。新进人员或进修人员在未掌握使用方法前不准独立操作。贵重仪器和设备应专人使用，专人保养。

4．直线加速器每天治疗前由维护工程师检查设备运行情况，高压连锁系统是否正常，确定无异常方可交付使用。其它设备每天保养一次，每周检修一次，每月全面调整光野重合等中心，激光定位灯一次。每 3 个月清除机内积尘一次，做到定期保养。

5．更换加速管、磁控管、闸流管等主要部件后，必须进行 TMR、PDD 及输出剂量标定，以保证照剂量准确。

6．检修高压系统时必须二人以上人员在场，严防事故的发生。7．保持仪器、设备的清洁，正常运转，要做好五防。即：防寒、防热、防潮、防尘、防火，高温季节开机时间不得过长，采取必要的散热措施。

8．定期做好仪器设备的维修保养工作，保障设备的正常运转。附件 2：

同位素使用登记制度

1．国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度，应根据工作实际允许使用量范围内，制定订购计划。

2．放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。

3．使用时，将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅章，贴妥标签，注明放射性核素种类，放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。

4．注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。

5．放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以保证检测结果准确可靠。

6．放射性核素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。7．放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。附件 3：

放射性同位素、射线装置监测方案 1．每年到中国计量科学研究院标定工作剂量仪一次。2．每年由河北省质量监督局检测加速器能量、输出剂量一次。3．每年由石家庄市职业病防治所对医院放射性同位素、射线装置安装场所辐射防护水平进行监测，并出具检验报告。由院医务科负责与职防所联系监测，健康体检工作。送检个人剂量仪由从事射线科室派专人负责，每年轮换一次。

4．从事放射性同位素、射线装置人员建立个人健康档案，每两个月送检个人剂量仪一次，每年到职业病防治所健康体检一次 5．从事射线工作人员进入工作区，必须配备个人计量报警仪。6．每周测量、校准加速器输出剂量一次，维修设备后加测一次方可治疗，并记录相关数据。

放射治疗意外应急预案及处理办法

一、放射、放疗设备故障应急处理 应急预案：

1．及时分析故障原因，维修工程师进行必要的操作和调整。如无法及时消除障碍应立即向上级或相关职能部门汇报，并通知登记台做好相应的处理措施；

2．遇到威胁人身、设备安全，且无法消除故障时，应立即停用设备，并向上级主管部门和相关职能科室汇报，报备维修。

3．如医院自身无法解决的故障，应及时上报，并与厂家联系维修，维修过程及结果需存档备案。

二、对可能发射辐射伤害意外的应急预案：

1．迅速报告：发生事故的科室必须立即将发生事故的性质、时间、地点、科室名称、联系人、电话等报告给应急领导小组办公室（电话：83579680）；

2．现场控制：切断射线装置的电源，除了工作人员外，禁止其他人员进出辐射污染区；

3．患者救治：对受到辐射伤害的人员进行现场救助，而后转到指定医院治疗；

4．现场保护：配合相关部门进行现场调查；

5．观察患者：对超剂量辐射照射的患者，应定期进行体检。

放射诊疗质量保证方案及管理组织

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规和规章的要求，为保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止发生放射性危害，确保放射卫生监督管理各项工作落到实处，保证放射诊疗工作安全进行，制定本制度。

一、放射诊疗质量控制管理组织： 主

任：段洪涛 副主任：赵跃

委

员：王国际

李会学

二、放射诊疗设备应当符合要求，每年委托省卫生计生行政部门资质认证的检测机构对放射诊疗设备进行一次状态检测，如果检测中发现设备有不合格项目，及时联系厂家工程师进行调试，保证用于受检者检查的设备符合要求。

三、每年委托经省卫生计生行政部门资质认证的检测机构对放射诊疗工作场所和防护设施进行一次放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

五、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

六、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

七、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：

（一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；

（二）不得将核素显像检查和 X 射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；

（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或 X 射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

（四）实施放射性药物给药和 X 射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。、使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，采取严格的质量控制措施。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，报省级卫生行政部门批准。

放射诊疗工作安全操作制度

一、医用诊断 X 射线机属于射线装置，使用不当具有一定危险性，操作人员首要从思想上强化安全意识，严格按照本操作规程使用机器。

二、医用诊断 X 射线机应由专人操作，操作前须参加省级专业机构举办的放射防护基础知识和相关法规的专门培训并经过考核取得上岗证后方可操作，未取得上岗证人员不得随意操作机器。

三、为使医用诊断 X 射线机拍摄准确清晰，操作人员应学习并掌握人体相关部解剖结构，了解不同部位与相邻组织的关系及其他可能的影响因素，从而采 取有效的投射角度加以避免。

四、操作人员应具有高度的责任感，能采用临床诊断方法确诊的受检者尽量避采用放射诊断，以减少射线摄入量。

五、保证门灯连锁运行正常。机房曝光前必须关闭机房门并开亮工作指示灯，经同意不得随意进入机房，候诊人员必须在候诊处依次候诊。

六、操作人员进机房前须随身佩戴个人剂量计，每两个月送疾病预控制中心的专业部门进行检测，并建立个人剂量档案。

七、医用诊断 X 射线机拍摄前应向受检者作简要的交待，使其了解基本的辐射护常识并取得其配合，对不适宜作放射诊断的受检者应作相应调整。

八、掌握并熟悉本医用诊断 X 射线机操作程序和意外情况的处理。使用前应在器完成相关程序的正常自检后才能让受检者进入机房。

九、医用诊断 X 射线机出现故障时应立即切断电源，撤离受检者并保护现场，时报告上级主管部门和维修人员进行检查。

十、操作完毕后让机器及各附件复位，关闭电源开关，复查无误后方可离开。

放射防护管理组织与职责

为了做好射线装置的使用管理工作，保证设备正常使用，避免发生各类事故，经院长办公会研究决定成立“放射性同位素、射线装置”使用防护管理领导小组，负责射线装置的使用防护和管理的各项工作。组织管理领导小组

1、组

长：段洪涛（院长）

联系电话：*** 职

责：医院设立的放射性同位素、射线装置，院长（法人）按照国家的有关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检查各射线装置科室的执行落实情况，保障辐射安全，并指派 1 名副院长具体负责组织实施。

2、副组长：赵跃（副院长）

联系电话：*** 职

责：协助院长搞好射线装置日常的使用管理工作。

3、成 员：

孙艳泽：医务科主任

联系电话：*** 职

责：负责放射性同位素、射线装置的日常管理工作，组织督导、检查、协调等工作，以及院长交办的各项任务。王国际：CT室主任

联系电话：*** 李会学：CT 二室主任

联系电话：*** 职

责：负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，督促检查同位素的储存、使用、防护安全、保管、维修工作，防止核漏泄，定期检查，并做好记录。搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。指定专人做好登统计工作。

4、领导小组办公室设在医务处： 本部联系电话：89228011

放射治疗质量保证和质量控制方案

浅谈医院放射诊疗设备的管理 第7篇

《放射诊疗管理规定》[1]规定医院放射诊疗工作是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查活动。随着医疗技术的发展,放射诊疗已成为医院医疗活动中不可或缺的一部分[2,3]。然而由于电离辐射对人体健康有较大的危害,因此潜在职业照射、医疗照射和公共照射的辐射防护问题也越来越被国家有关部门及医院所重视。加强医院建设项目中大型医疗设备的放射防护管理及放射诊疗设备日常使用管理,可有效地保护好辐射受照个体和公众,降低医院电离辐射职业病危害和医疗风险,充分发挥放射诊疗设备的功能和作用[4,5]。

本文根据我院放射诊疗设备管理的经验,梳理了大型放射诊疗设备全生命周期中对机房建设、设备安装调试、 日常使用、报废处置管理4个阶段的管理要求,进而提出了分类环评、建设项目分类管理、放射防护评价管理等具体的操作管理方法,依据法律法规强化管理医院放射诊疗设备,供读者参考。

1放射诊疗设备不同管理阶段的具体要求和做法

1.1机房建设阶段

国家相关标准规定大型放射诊疗设备其机房建设必须符合法规要求,并接受相关部门监督管理[6]。

对于新建机房,在其设计过程中必须对机房的辐射防护情况进行调研、分析,需要针对机房的屏蔽材料、墙体厚度、平面布局等制定机房屏蔽防护方案。对于改建机房也需要制定机房屏蔽防护方案[7]。

完成机房屏蔽防护方案后,即可进行辐射环评(以下简称环评)和职业病危害放射防护预评价(以下简称预评), 并按程序办理辐射安全许可证和卫生审查意见书。环评是依据《环境影响评价法》进行的,针对放射诊疗设备在运行时对周围公众的影响进行论证。环评将放射诊疗设备分为3类:1 Ⅰ类为能量> 100 Me V的医用加速器;2 Ⅱ类为放射治疗用X射线电子束加速器、重离子治疗加速器、 质子治疗装置、制备正电子发射计算机断层显像装置(PET) 用放射性药物的加速器、其他医用加速器、X射线深部治疗机、数字减影血管造影装置;3 Ⅲ类为医用X射线CT机、 放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机、其他高于豁免水平的X射线机。对这3类射线装置分别编制不同类型的环评文件。环评完成后,应向当地环境保护部门申请辐射安全许可证。

依据《职业病防治法》[8]进行的预评,主要针对放射诊疗设备在运行时对放射医生和受检者或病人健康影响进行的预测性论证。此外《放射诊疗管理规定》也明确规定了对于“新建、扩建、改建”放射诊疗建设项目,医疗机构应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交预评报告,申请进行建设项目卫生审查。另外,《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》[9]中明确了预评报告审查要求, 例如规定了不同类型的设备报批的行政部门,根据建设项目可能产生的放射性危害程度与诊疗风险将其分为危害严重和危害一般2类,还规定了预评报告编制单位的资质要求。

对于环评/ 预评,如需编制评价报告表或者评价报告书的项目,则环评/ 预评报告必须组织专家评审,如是登记表,则不需专家评审。具体按当地行政部门要求操作。

预评完成后,医院应将预评价报告向卫生与计生行政部门申请卫生审查,获得卫生审查意见书。

在本阶段医院需要准备的主要工作有:1找到有相应资质的技术服务机构并签订环评或预评委托书;2收集并整理初步设计的机房图纸;3给出机房屏蔽防护初步方案; 4准备一份拟建放射诊疗设备或放射性核素的清单,并确定设备的主要参数或放射性核素使用量;5建立一套现有放射诊疗方面的管理资料,例如放射诊疗管理制度、现有放射工作人员的健康监护资料,包括放射工作人员体检、 个人剂量监测、放射工作人员培训等资料。对于改扩建项目可以利用医院现有的资料,对于新建医院可以参照其他同等规模的医院编写一套管理制度。

环评和预评完成后,设计单位应该根据环评和预评报告书中提出的建议,并出具施工图,施工单位严格按施工图进行施工。

1.2项目竣工验收阶段

在项目竣工验收阶段,必须完成辐射环境验收检测和建设项目职业病危害放射防护控制效果评价(以下简称控评),检测和控评报告是竣工验收的依据。完成检测和控评后,按程序办理放射诊疗许可证。放射诊疗项目没有试运行时间,必须在所有条件都具备后并取得放射诊疗许可证后才能运行,为保证项目及时投入使用,医院最好在设备安装以前就与有相应资质的单位签订委托合同,以便检测和评价单位及时进行检测和评价。

(1)设备的验收检测,除了放射卫生技术服务机构依据卫生标准进行检测外,还要委托质量技术监督方面的技术服务机构依据检定或校准标准进行检测。卫生部门和计量部门检测项目比较,见表1。

(2)辐射环境验收检测通常需要委托具有资质的辐射环境监测站或者环境保护行政部门认可的机构执行,主要对机房的屏蔽防护进行检测[10]。

控评不仅是对机房辐射屏蔽的防护检测,还要对平面布局、放射防护管理、工作人员和受检者或病人的个人防护、 放射诊疗质量控制、辐射安全措施、工作人员的健康监护等进行符合性评价。控评必须委托具有省级及以上卫生行政部门批准的放射卫生技术服务机构进行,放射卫生技术服务机构的资质分为甲级和乙级,医院应该根据项目类型委托相应级别的机构进行评价和检测,立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、 PET等建设项目的放射防护评价,应由取得甲级评价资质的机构承担,其他项目可以委托乙级资质的机构进行。

控评报告书完成后医院应将控评报告书以及行政部要求的其他资料向对应的行政部门提交,并申请竣工验收, 行政部门会组织专家到医院进行现场验收。现场验收时必须有评价机构、医院、专家和行政部门代表参加,必要时还应邀请施工单位代表参加。现场验收专家会核实控评报告书中相关内容,对报告书和现场分别提出整改意见。

技术服务机构和医院按整改意见分别整改完善后,医院将最终的评价报告报行政部门,并获取竣工验收批复。 获得批复后,医院应按要求向组织竣工验收的行政部门申请放射诊疗许可证。放射诊疗许可证会详细载明放射诊疗设备清单和使用的放射性核素清单。如果是新增的设备, 行政部门会在医院原有放射诊疗许可证上增加,只有记录在放射诊疗许可证上的设备才能算合法使用的设备。

1.3日常使用

日常使用阶段的主要工作包括对设备进行稳定性检测、 状态检测、大修后的验收检测。

(1)稳定性检测是指医院为确定放射诊疗设备或在给定条件下获得的数值相对于一个初始状态的变化是否符合控制标准而进行的质量控制检测。该检测通常由医院自行完成,医院应根据标准要求配置相应的质控设备,由专职或兼职的人员按标准方法和频次进行检测。若医院不具备检测条件,也可以委托技术服务机构进行检测。

(2)状态检测是指对运行中的设备,为评价其性能指标是否符合要求而定期进行的质量控制检测,其必须委托具有资质的放射卫生技术服务机构进行,通常为1年检测1次。设备状态检测的同时还要对机房防护情况进行检测,对防护安全措施进行核查,行政部门每年会对医院的状态检测报告进行核查。

(3)若设备进行过大修,必须委托具有资质的技术服务机构按验收检测的要求进行检测。

在该阶段环境保护部门也要求每年对设备机房进行防护检测,并提交年度检查报告,在北京市,提交的年度检测报告可由卫计委认可的放射卫生技术服务机构的场所检测报告替代。还有质量技术监督部门也会对设备性能进行状态检测。

医院在日常运行中应该仔细收集设备运行的各种资料, 例如各种检测报告、采购资料、设备说明书等,并为大型放射诊疗设备建立设备档案[11],以便于配合卫生行政部门及其执法机构的监督检查。

1.4报废处置

大型放射诊疗设备的报废处置按照各医院及主管部门医疗设备报废处置相关规章制度执行,国家法律法规对大型放射诊疗设备处置报废流程并无特殊规定。

2小结

放射诊疗工作是临床医学诊断、治疗和健康检查所采取的辅助措施,是医疗机构开展诊疗工作的基础,已成为目前医学检查、诊断及治疗中不可或缺的部分。放射诊疗工作质量控制与放射防护水平直接关系到放射工作人员、 患者和公众的身体健康和生命安全。在医院日常工作中, 必须严格执行《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》 等法律法规的要求,加强医院放射诊疗管理,从而有效保障从业人员、患者及公众的健康。

摘要：本文对大型放射诊疗设备管理的全生命周期中需重点关注的机房建设、设备安装调试、日常使用、报废处置管理4个阶段需要完成的工作内容及注意事项进行详细说明,以利于进一步改善放射诊疗环境,预防及减少放射损伤,保护广大放射工作人员、受检者身体健康。

2-03放射诊疗质量保证方案 第8篇

为提高放射诊疗质量，确保受检者和患者在放射诊疗过程中的安全，结合国家相关法律法规和标准的要求，制定本。本适用于X射线影像诊断、介入放射学、核医学（包括核素敷贴治疗和放射免疫分析）和放射治疗（包括远距离和近距离治疗）过程中的质量保证方案制定。各医疗机构可以参考本，并根据本单位实际情况进行修订。本中出现的科室名称等为示例，也请根据实际进行调整。2.编制依据

本主要依据以下法律法规、标准和本市相关规定制订，各医疗机构在参考本时应根据法律法规和标准的制（修）订情况做相应的调整。

GB 18871 电离辐射防护与辐射源安全基本标准

GB 9706.5 医用电气设备

放射诊疗质量保证方案总则

一、本机构放射诊疗质量管理目标：通过质量保证和质量控制措施，提高放射影像诊断和治疗专业技术和管理水平，获得最佳影像质量和治疗效果，减少医疗照射剂量，达到医疗照射防护的最优化。

二、本机构院医务科为放射诊疗质量管理部门，全面负责放射诊疗质量管理工作。定期组织对各放射诊疗工作部门的检查，及时发现隐患。制定执业医师、专业物理人员及其他医技人员的培训准则和计划，并对他们的医疗照射正当性判断水平进行考核和档案记录。

三、各放射诊疗工作部门成立质量管理小组，负责制定相应的放射诊断和治疗质量保证管理方案和实施细则，实施科室质量控制和日常的质量管理工作。开展放射诊疗工作人员日常培训教育工作，检查质量保证方案执行情况。

四、放射诊疗工作人员应严格执行质量保证方案、实施细则和放射诊疗操作规程，减少差错，提高影像诊断和治疗质量。

五、医疗照射的检查申请单和治疗处方需由具备相应资格的执业医师开具；并需严格按照检查申请单和治疗处方对受检者与患者实施诊断性或治疗性医疗照射。

六、执业医师在开具医疗照射诊治处方时，应与其他医技人员一起对受检者与患者个人的医疗照射进行正当性判断、最优化和结果的临床评价；从其他专家或工作人员获取与该医疗照射实践有关的信息（例如先前检查的，特别是放射学的信息或记录）；还应为受检者与患者提供电离辐射的风险信息。

七、相关的核医学医师、放射学家或肿瘤学家应对执业医师诊疗处方进行复核，对执行诊疗处方中涉及电离辐射的诊断或治疗过程负有责任。

八、在儿童检查、群体检查、CT诊断、介入诊疗或放射治疗等可能引起患者高剂量的医疗照射，应确保有设当的设备、技术和辅助设备；还应重视包括质量控制措施、患者剂量或放射性施用量估计在内的质量保证。

九、对于新型医疗照射的技术和方法，使用前都应通过正当性判断，已判断为正当的医疗照射类型，当取得新的或重要的证据并需要重新判断时，应当重新进行正当性判断。

十、通过正当性判断的所有新型的医疗照射技术和方法，使用时应严格控制在其适应证范围内，要用到新的适应证时必需另行进行正当性判断。

十一、本机构对放射诊疗质量保证方案的执行情况实行考核制度。各级各类人员（包括执业医师、物理师、技术员）均按其岗位职责进行考核。每月定期和不定期进行考勤、质量抽查、业务考核、满意度考核。对违反医院或科室规定者，视情节轻重予以相应处理。对优秀工作者年终集中评优并予以奖励，做到奖惩结合。

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-010

X射线影像诊断质量保证方案

一、基本要求

1、正确合理地使用诊断性医疗照射，掌握好适应证，避免不必要的重复检查。认真对哺乳妇女、孕妇和育龄妇女的诊断性医疗照射进行正当性判断，特别是腹部和骨盆检查，也应注意儿童的诊断性医疗照射的正当性判断。

2、参照国家《电离辐射与辐射源安全防护基本标准》（GB18871）中有关放射诊断的医疗照射指导水平，建立放射学诊断程序的运行参数规程，确定并认真选择各种操作参数（例如管电压、管电流与时间或它们的乘积），力求受检者所受到的照射是达到预期诊断所需的最低剂量。

3、建立X射线影像诊断综合读片制度，及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。

4、建立疑难病例集体读片和讨论制度，必要时邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求做出更准确的诊断。

5、建立影像诊断随访制度，对放射检查的所有手术病人进行手术病理随访，对放射诊断的定位和定性诊断情况进行分析，听取临床医生的意见和建议，及时整改。

6、针对不同种类的病人检查前制定周密的检查计划，对疑难危重病例及时组织会诊。

7、除了临床必需的透视检查外，尽量采用摄影检查，减少受照剂量。

8、帮助和安慰患者的陪护人员所受的照射按照剂量约束值的要求控制在5mSV以内。

9、应尽量避免使用直接荧光透视检查。

二、操作中的质量控制

1、按照本机构建立的放射学诊断程序的运行参数规程进行操作。

2、参照卫生行业标准医学X线检查操作规程（WS/T389）、CT检查操作规定（WS/T391）等标准进行检查前准备、确定检查程序、采用相应的技术方法。

3、进行X射线检查时，对儿童等特殊受检者采取相应固定体位措施和防护措施。

4、对有正当理由需要进行X射线检查的孕妇，应注意尽可能保护好胚胎和胎儿。

5、在进行X射线检查时，工作人员应注意合理选择胶片以及胶片与增感屏的组合，并重视暗室操作技术的质量保证。

6、在进行X射线检查时，工作人员应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内并与成像器件相匹配。

7、在实施Ｘ射线检查时，应对患者（受检者）进行全程监控，防止发生意外情况。

8、CT检查时，工作人员应检查控制台上所显示出的患者剂量指示值（CTDIw、CTDIvol和DLP），发现异常，应找出原因并加以纠正。

三、Ｘ射线影像诊断设备的质量控制

1、Ｘ射线影像诊断设备性能应满足GB17589、GBZ130、GBZ186、GBZ187、ｗs76等标准的要求。

2、Ｘ射线影像诊断设备的技术指标和安全、防护性能应在订购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。

3、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。

4、建立Ｘ射线影像诊断设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

5、新安装、维修或更换重要部件后的设备，委托卫生计生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行检测，合格后方启用。

6、每年委托经卫生计生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行一次状态检测，每季度自行进行一次稳定性检测、校正和维护保养，检测参数不符合要求的应及时请厂家进行维修，合格后方启用。

7、不购置和使用国家和有关部门规定淘汰的放射诊疗设备。

附件（具体内容略）

1、各类X射线影检查操作参数

2、X射线影像诊断综合读片制度

3、疑难病例集体读片、讨论制度

4、X射线影像诊断随访制度

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-011

介入放射学质量保证方案

一、基本要求

1、严格选择适应证，充分做好术前准备，严格介入放射人员资质管理。介入放射医生要做好术前会诊、各项谈话及知情同意书签署，术后要对介入病人进行严密观察，定时、定期回访，发现问题及时处理并与相关主管医师联系、沟通。

2、患者所在科室主任应对术前讨论、介入指征、术前谈话、术者安排及人员资质等工作负责，遇疑难、复杂的介入技术问题必要时邀请该组介入组长参加术前病例讨论；介入组长应对上台参加手术人员资质把关，有权制止无资质医师上台手术，并负责进行手术指导和处理术中疑难、复杂的技术问题。

3、手术前应严格进行患者身份确认。应认真阅读治疗单，核对患者姓名、年龄、性别、当日医嘱及注意事项等。

4、介入放射学工作流程见附图。

二、介入操作中的质量控制

1、根据对典型技术估计或实测的剂量率或者根据使用热释光剂量计或其他类型剂量计对各种“典型”或者直接得到的患者剂量测定结果进行患者入射体表剂量计算，并参照国家电离辐射与辐射源安全防护基本标准（GB18871）中入射体表剂量率指导水平。

2、认真选择并综合考虑总透视时间、图像总数、透视剂量率和每一帧图像在患者入射点的剂量、剂量与面积之积等参数，以使患者所受到的剂量为达到临床诊疗目的下的最低照射量。

3、开展介入放射的执业医师要具备扎实的影像学知识基本功，娴熟的介入操作技术，丰富的临床知识，尽量缩短操作时间。

4、介入手术后由手术者或者更高一级医师结合手术病理结果做出结论，并签发报告单，保证报告的准确性。为保证造影检查诊断质量，所有造影诊断报告均须主治医师以上级别医师审核后方能发出，疑难病例须经科室讨论。

5、随访要有书面记录，资料要齐全。随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、X线号/DSA号、病理号、手术日期，影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。

三、介入放射学设备的质量控制

同Ｘ射线影像诊断设备的质量控制要求。

附图介入放射工作流程图

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-012 核医学质量保证方案

一、基本要求

1、核医学工作场所的设置应与开展的诊治项目相适应，实验室、检查室、注射室、治疗病房和候诊区等各工作场所及其相应防护设施符合GB120的要求。

2、建立质量控制程序，内容至少包括：处方程序，包括患者的病史和体征、诊断摘要、适应证和禁忌证等内容；放射药物施用程序，包括可靠的施药程序、患者信息及身份识别和患者准备等内容；临床工作程序，包括核准的供方和材料、储存、放射性药物制备、临床环境、患者的运送和准备、设备性能、采购规程和废物处理等内容；技术培训及经验收集程序，包括核医学专家、物理学家、技师和所涉及的其他人员的培训和经验收集等内容；数据分析和处理程序，包括处理规程、设备性能、数据精确度和完整性等内容；结果报告程序，包括数据、图像审读、结果和进一步的建议等内容。

3、执业医师、技术人员及其他影像工作人员，除应具备相应专业技能外，还应接受核医学诊疗的质量控制要求和防护知识等的技术培训。

4、应给接受核医学诊治的患者提供指导和说明，使其明白怎样做才可能使接触人员所受到的剂量保持在尽可能低的水平。

二、诊疗计划

1、执业医师应逐例进行正当性判断，以确保按临床需要得到的诊疗预期利益将超过该诊疗可能带来的潜在危险，只有符合正当性要求的才能开具放射性药物诊疗处方。对核医学诊疗敏感的患者使用放射性药物时更应严格控制。申请医师应根据患者的病史、体格检查及实验室化验结果等进行正确的临床判断。

2、所有新型核医学诊疗技术和方法，使用前都应通过正当性判断；已判断为正当的技术和方法，当取得新的或重要的证据并需要重新判断时，应对其重新进行正当性判断。

3、用放射性药物诊断时，应参考有关医疗照射指导水平（GB16361），采用能达到预期诊断目的所需要的最低放射性核素施用量。注意查阅以往的患者检查资料，以避免不必要的重复检查。有核医学实际医疗照射与放射性药物诊疗处方相一致的验证程序。

4、仅具有相应资质的执业医师才能对患者开具放射性药物治疗的处方，并应凭此处方给患者使用治疗性放射性药物。

5、执业医师、技术人员及其他影像工作人员，在能达到可接受的图像质量的情况下，应使患者接受的剂量尽可能低。为此，应根据不同患者的特点选用适当的放射性药物及其施用活度，特别是对儿童与器官功能损害的患者；对非检查器官可使用阻断放射性药物吸收的方法，并加速排除。

6、在核医学诊疗实施前，执业医师及相关人员有责任将可能的风险以口头或书面形式告知患者或其家属。

7、在给妇女施用放射性药物前，要判断患者是否怀孕或哺乳。在提请检查时如果月经已经过期或停止，一般应作怀孕看待。必要时可根据超声检查结果确定。

8、为了避免对胎儿和胚胎造成意外辐射照射，应对患者是否怀孕进行询问、检查和评估。并将有关咨询说明张贴在核医学相关场所，特别是入口处和候诊区。

9、对哺乳和怀孕妇女施用诊断性放射性药物，应特别注意进行正当性判断。因特别需要对怀孕妇女进行影像检查时，应对其胎儿所受吸收剂量进行评估；除非是挽救生命的情况，孕妇不应接受放射性药物的治疗，特别是含131I和32P的放射性药物。

10、仅当有明显的临床指征时才可以对儿童实施放射性核素显像检查，并应根据患儿的体重、身体表面积或其他适用的准则尽可能减少放射性药物施用量，还应选择半衰期尽可能短的放射性核素。

三、核医学诊断操作中的质量控制

1、应按技术说明书和相关标准要求建立核医学操作设备的运行条件，以便在取得最佳影像时，患者吸收剂量最小。

2、使用放射诊断药物之前，应有程序确定患者身份、施药前患者的准备和施药程序等有关信息；应正确、详细记录患者的相关信息。

3、对使用的放射性药物须进行活度测定。给患者注射放射性药物时必须小心谨慎，注意检查注射放射性药物的静脉周围有无泄漏，规定的活度是否已全部注入。如果出现意外，必须立即报告科室负责人。

4、采用99mTc及其放射性药物进行核医学诊断时，可直接采用较小的施用药量和延长成像时间来进行优化。若使用其他放射性核素（例如I或Ga），宜进行胎儿剂量计算和风险评估；鼓励孕妇多喝水和多排尿，以便通过孕妇肾脏迅速清除放射性药物。对易于穿过胎盘屏障被胎儿摄入的放射性药物，例如放射性I，要避免对胎儿引起的事故性照射。

5、必须记录每一次给予放射性药物的全部情况（包括患者反应和副作用等）。如给予情况不满意，应同时记录失败的原因。

6、完成核素显像后必须请核医学医师进行复查。

11、应按照GB18871附录B中所规定的要求，向探视者和家庭成员提供有关的辐射防护措施（例如限定接触或接近患者的时间等）及其相应的书面指导，并对其所受剂量加以约束，使其在患者的诊断或治疗期间所受的剂量不超过5mSv。探视已食入放射性药物的患者的婴儿和儿童、所受剂量应不超过1mSv。

四、核医学治疗操作中的质量控制

1、在施用放射治疗药物之前，应按程序确定患者身份、施药前患者的准备和施药程序等。

2、在给妇女施用放射性药物前，要判断患者是否怀孕或哺乳。在提请检查时如果月经已经过期或停止，一般应作怀孕看待。必要时可根据超声检查结果确定。

3、给患者口头或书面指导，以减少对其家庭成员和公众所造成的照射。

4、对所用放射性药物必须进行活度测定。给患者口服放射性药物前应检查其是否能正常吞咽，服药时观察这些药物是否已被吞下，并注视患者是否有出现呕吐的任何指征。要特别注意防止由于患者的呕吐物和排泄物造成的放射性污染。

5、按治疗剂量接受放射性药物后的住院患者，其出院时间应符合GB18871和GBZ179的要求。

6、接受放射性药物治疗的哺乳妇女，应按GB16361附录B的建议终止一段时间的哺乳。

7、治疗过程中，应由有专门知识的人员对每次治疗剂量进行计算并予以记录，治疗剂量必须经两人计算及核对。相关记录至少包括下列内容：每个患者所服用的放射性药物及其类型、给药途径、分次给予的方式及其使用活度；医学研究中志愿者所服用的放射性药物及其类型、给药途径、分次给予的方式及其施用活度。

8、对接受放射性药物治疗的患者，应对其家庭成员提供辐射防护的书面指导。对接受放射性药物治疗的住院患者，仅当其家庭成员中的成人所受剂量不可能超过5mSv、其家庭成员中的儿童和婴儿以及其他公众所受剂量不可能超过1mSv时，才能允许患者出院。探视者和家庭成员所受剂量的估算方法以及剂量约束相对应的放射性药物施用量可参考GB16361附录E。

9、接受了131I治疗的患者，其体内放射性活度降低至低于400MBq之前不得出院。

五、核医学使用放射性同位素的校准要求

1、核医学使用的密封放射性同位素，应通过校准使之可追溯到标准剂量实验室。

2、核医学使用的非密封放射性同位素，应使用活度计测量其活度，并通过对活度计的定期校准使之可溯源到次级标准。

3、应通过规范性的质量控制来评价活度计等测量设备的有效性，并积极参加国家组织的相关比对。

4、对放射性药物的质量控制，应以质量控制的过程和程序控制为重点，应要求所有作业程序都有书面形式且得到严格遵守，并按质量体系的要求准确记录和保存。

5、应对相关的作业环境的微生物、药物颗粒和放射性污染进行定期监测，对放射性核素纯度进行验收检测；按计划对所有相关设备进行日常预防性保养，并对其定期校准。

6、应建立放射性药物使用档案，内容包括原始材料、验收检测、日常检测、放射性药物的储存、生产过程和放射性废物处置等的记录。

7、应使用气体井型电离室型放射性核素活度计测量放射性药物放射性，以确保注射器或瓶中放射性药物所给活度的准确度。

六、核医学操作设备的质量控制

1、核医学操作设备性能应满足GB/T18988.1、GB/T18988.2、GB/T18988.3、GB/T18989、GB17589和NEMA等标准中对设备性能的要求。

2、核医学操作设备正常运行中，应按照国家标准，结合本市质控管理的要求开展质量控制稳定性检测。

3、建立核医学操作设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

4、对新的或维修过的显像器件或辐照装置，使用前应测量其相关的物理参数，并且以后对其进行定期测量。

5、应对核医学操作设备进行定期检测和维修。当设备工作不正常时，应立即停机检查。

6、核医学质量控制和防护检测用的仪器设备应定期进行检定或校准。

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-013

放射治疗质量保证方案

一、基本要求

1、放射治疗的放射防护和质量控制管理由放射治疗科主任负责，参与放射治疗的放射肿瘤医师、医学物理人员、放射治疗技师及护士等都应按照各自的岗位职责开展工作。

2、应建立质量控制工作规程，包括对放射治疗装置、模拟定位装置、放射治疗计划系统、放射治疗剂量仪等的质量控制工作。

3、对于每一种放射治疗类型，都应制定实施辐射照射的书面程序。

二、治疗计划

1、严格掌握放射治疗适应症，病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经医生确诊属于需放射治疗疾病。工作年限不满三年的住院医师开具放射治疗单必须经中级职称以上医师签字。

2、应注意逐例进行正当性判断。当确定为放射治疗的适应症并不大可能引起明显并发症的情况下方可开展放射治疗。

3、除有明显的临床指征外，避免对怀孕或可能怀孕的妇女施行腹部或骨盆部位的放射治疗；若确需要治疗，应周密计划以使胚胎或胎儿所受到的照射剂量较小。

4、对于所有接受放射治疗的患者，必须在治疗前获得放射治疗医师签字并注明日期的处方。远距离治疗的处方应该包含以下信息：治疗点的位置、总剂量、每次剂量、分次和总治疗周期。此外，应该说明在照射体积内会受到照射危险的器官的最大剂量。近距离治疗的处方应包含以下信息：参考点和会受到危险的器官的总剂量、参考剂量、体积的大小、源数目和它们的剂量分配、放射性核素在参考日期的源强度。

5、放射治疗医师提出治疗方案后，经医学物理人员核定照射剂量，或由放射治疗医师会同医学物理人员、临床医师共同制定有效的放射治疗计划。放射治疗计划应当以高效治疗、减少正常组织损伤为目的，并应准确确定靶区位置与范围、照射剂量和时间。

6、应逐例制定对治疗靶区的照射计划，使靶区受到适当治疗照射并使靶区的器官和组织所受剂量保持在尽可能低的水平。

三、治疗中的质量控制

1、对患者实施首次放射治疗前，必须由放射治疗医师临场指导摆位和实施其他有关检查、处理。

2、每日开机前需检查各联锁装置，记录机器的运行状况、机房湿度和温度。禁止任意关闭安全联锁，严禁在去除安全联锁的情况下开机。

3、照射前应严格进行患者身份确认。应认真阅读治疗单，核对患者姓名、年龄、性别、诊断、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射要求、当日医嘱及注意事项等。

4、按医嘱正确摆位，做到一人开机，至少两人摆位，不得擅自修改治疗医嘱。去治疗室摆位者（不少于2人）先查看治疗单、请患者进入治疗室，并解释照射中注意事项（包括接受放疗时的体位保持、呼吸调节、在身体出现不适时如何示意工作人员等），将床面下降至适当高度，帮助患者上床。

5、认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件。放射治疗医师、医学物理人员应参与特殊照射野的摆位及照射。

6、摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。

7、治疗期间，应有2名操作人员协调操作，认真做好当班记录，严格执行交接班制度。治疗期间操作人员应密切注视操作台仪表及患者情况，发现异常及时处理，禁止操作人员擅自离开岗位。

8、治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要立即停止出束，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如体位变动较大或患者不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。

9、实施治疗时，除接受治疗的患者外，治疗室内不得停留任何人员。参与治疗的工作人员在进入机房时必须佩带个人剂量报警仪。

10、照射结束后要检查病人体位移动情况，及时记录和提醒病人注意。发现摆位或剂量差错，应及时报告主管医师、科主任，不得自行涂改或隐瞒不报。

11、放射治疗医师应验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应及时采取补救措施并向主管部门报告。

12、实施后装治疗时，必须详细记录治疗方式、治疗源类型、活度、数目、通道、照射时间、单次照射剂量及总剂量和放射源在施源器内的驻留位置及照射长度，并绘示意图存档。

13、实施γ远距离治疗的工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射性同位素处于关闭位时，方可进入治疗室。

14、γ远距离治疗完成后，若发现放射源未退回贮存位置，应迅速将患者从治疗室内转移出去，放射治疗技师应详细记录完成正常照射后患者在室内滞留时间和所处位置等信息，为估算患者超量受照剂量保存详细记录。

四、放射治疗设备的质量控制

1、放射治疗装置性能应满足GB9706.5、GB16362、GBZ121、GBZ126、GBZ161、GBZ168等标准中对设备性能的要求。放射治疗装置的安全性能应在订购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。

2、用于放射治疗的计划设计软件系统应是经过验证并获得国家药品监督管理部门许可的原版正式产品。软件的使用者应经过厂家培训并全面掌握软件的使用。软件升级后应重新验证后方可使用。

3、用于γ远距离治疗的放射源应符合GB4075给出的对密封源的要求。

4、每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及联锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。

5、放射治疗设备正常运行中，应按照国家标准，结合本市质控管理的要求开展质量控制稳定性检测。

6、建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

7、放射剂量测量仪应接受二级标准剂量学是实验室的校准，每两年进行校准一次。

8、对新安装、换源后和维修后的设备，要及时进行检测，以保证治疗剂量的准确可靠。

9、应对放射治疗设备进行定期检测和维修。当设备工作不正常时，应立即停机检查。

附件（具体内容略）

1、放射治疗实施程序