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医疗事故赔偿协议书

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第 1 页共 3 页医疗事故赔偿协议书甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名: 年龄:性别: 籍贯:住址: 身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因第 2 页共 3 页四、赔偿数额1、医疗费: 元;2、误工费: 元;3、住院伙食补助费: 元;4、陪护费: 元;5、残疾生活补助费: 元;6、残疾用具费: 元;7、丧葬费: 元;8、被抚养人生活费: 元;9、交通费: 元;10、住宿费: 元;11、精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过...

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