阑尾炎手术的时机选择

阑尾炎手术的时机选择（精选7篇）

阑尾炎手术的时机选择 第1篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组236例患者, 男139例, 女97例, 年龄8岁~73岁, 平均年龄34岁, 均行手术治疗。将236例按病程分为3组, 发病3 d以内组163例, 4 d~7 d组62例, 8 d以上组11例。

1.2 手术方式

3 d以内组, 全部行阑尾切除术 (100%) ;4 d~7 d组, 其中手术切除57例 (87.5%) , 单纯行脓肿引流5例 (8.5%) , 活检3例 (4.2%) ;8 d以上组手术切除2例 (18.19%) , 单纯行脓肿引流9例 (81.81%) 。

2 结果

本组阑尾切除患者全部痊愈出院, 未行切除予引流的患者好转出院。3 d以内组平均住院6.54 d, 平均肠道恢复时间2.07 d, 切口感染5例 (3.0%) ;4 d~7 d组平均住院7.44 d, 平均肠道恢复时间2.32 d, 切口感染5例 (8.1%) ;8 d以上组平均住院9.6 d, 平均肠道恢复时间2.6 d, 切口感染2例 (18.2%) 。4 d~7 d组、8 d以上组与3 d以内组比较平均住院天数分别延长了0.9 d和3.06 d, 平均肠道恢复时间分别延长了0.25 d和0.53 d, 切口感染率分别增加了5.1%和15.2%, 无其他严重并发症。

3 讨论

阑尾炎是外科常见病, 是最多见的急腹症, 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊, 应早期行阑尾切除术, 保守治疗有75%的复发率。但由于患者对疾病缺乏认识, 恐惧手术, 过分依赖抗生素和一些特殊类型阑尾炎的存在, 有少部分患者错过了最佳手术时机, 本组占31.3%。

根据本组临床观察认为:在发病后7 d内仍可行手术切除, 本组中4 d~7 d组手术切除率达87.5%。由于阑尾动脉系回结肠动脉的分支, 是一种无侧支的终末动脉, 当血运障碍时易导致阑尾坏死, 在炎症未得到及时控制时易坏死[2]。治疗上阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理;如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿, 病情较稳定, 宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退, 也可在超声引导下穿剌抽脓或置管引流;如脓肿扩大, 无局限趋势, 宜先行B超检查, 确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主, 如阑尾暴露方便, 也应切除阑尾, 阑尾根部完整者施单纯结扎, 如阑尾根部坏疽穿孔, 可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁[3]。术后加强支持治疗, 合理使用抗生素。由于阑尾脓肿多见于发病5 d~7 d, 笔者认为阑尾炎发病8 d后应放弃手术。

摘要：目的 总结阑尾炎手术时机选择的体会。方法2001年—2010年我院236例患者行阑尾手术, 按发病时间分为3 d以内组, 4 d～7 d组, 8 d以上组。观察3组手术切除率、住院时间、肠道恢复时间及术后并发症。结果 3 d以内组163例, 手术切除163例 (100%) ;4 d～7 d组62例, 手术切除54例 (87.5%) , 除5例 (8.1%) 切口感染外, 无其他严重并发症;8 d以上组11例, 手术切除2例 (18.19%) 。结论 7 d以内发病的急性阑尾炎应选择手术切除。

关键词：阑尾炎,手术切除,时机选择,体会

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第7版.人民卫生出版社, 2008:466-474.

[2]陈淑珍, 夏振龙.腹部急症学[M].北京:人民卫生出版社, 1994:52.

阑尾炎手术的时机选择 第2篇

本组286例, 男145例, 女141例;年龄7~76岁, 平均年龄37.6岁。已行手术治愈的176例中, 急性单纯性阑尾炎54例, 急性化脓性阑尾炎88例, 坏疽穿孔性阑尾炎12例, 阑尾周围脓肿3例, 择期性阑尾炎19例。110例经保守治疗的患者中, 急性 (单纯性、化脓性) 阑尾炎96例, 阑尾周围脓肿2例, 坏疽穿孔性阑尾炎12例, 其中:局限性腹膜炎8例, 弥漫性腹膜炎4例。全组286例发病时间, 各种急性阑尾炎246例:其中24h以内58例, 2~3d95例, 4~7d52例, 8~14d27例, 15d以上为14例。择期性阑尾炎19例。切口选择:麦氏切口155例, 右侧腹直肌旁切口2l例。单纯阑尾切除术163例, 阑尾切除加腹腔戳口引流术4例, 阑尾周围脓肿引流加阑尾切除术1例。176例手术时机的选择:16例择期性阑尾炎均在入院后1~2d安排手术, 切除阑尾。53例急性单纯性阑尾炎与56例急性化脓性阑尾炎均在入院后4~6h以上至24h内急诊手术切除阑尾。1 2例坏疽性穿孔性阑尾炎均在入院后4~6 h以上至10h以内急诊手术切除阑尾 (加腹腔引流4例) 。3例阑尾周围脓肿, 在规定应用抗生素1周后, 临床症状与体征改善不明显, 而在入院8~12d之内实施手术。

2 结果

286例患者全部达到临床治愈出院。176例手术患者中, 急性化脓性阑尾炎切口均无感染, 坏疽穿孔性阑尾炎切口感染1例, 全组无腹腔内出血及残余脓肿形成, 无术后肠瘘、粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生, 术后并发症的发生率仅为2.2%。

3 讨论

阑尾炎是普外科临床常见的疾病之一, 由于其多发性和阑尾切除技术的相对简单性使不少的外科医生与患者对有关阑尾切除术的危险性及较高的并发症未引起足够的重视, 认为阑尾炎是外科的小病, 阑尾切除术是外科的小手术, 从而导致有些患者在诊断或治疗上的不当。当然, 阑尾炎术后切口感染、肠粘连、粪瘘等并发症的发生因素是多方面的, 相当一部分是难以避免的。总结本组, 从1992年1月至2007年6月间经治的286例阑尾炎患者110例经保守治疗治愈或好转出院, 176例经手术治疗的患者全部治愈, 术后并发症的发生率仅为2.2%, 获得满意的效果。根据我们的临床经验, 重视决定阑尾炎的手术时机, 对减少手术并发症是非常重要的。总之, 不同的阑尾炎患者其围手术期的处理不尽相同, 每个患者都有自已的具体特征, 临床上阑尾炎的这一特点尤为突出。

手术中要注意以下3个方面内容: (1) 切口大小要适中, 术中严密保护切口, 手术切口应该恰到好处的显露于手术视野当中为理想; (2) 术中止血要完善, 要钝性分离肌肉, 术中止血要逐一止血, 肌肉要钝性分离, 不要用力过猛, 切断肌肉组织的方法尽可能少用; (3) 术后引流管的放置要适宜:术后需置引流管者其位置最好在离切口较远的低位处, 从腹壁引出, 引流管有妨碍切口的不良作用, 从而延迟伤口愈合并增加感染发生率, 因此不宜靠近切口处安置引流管, 引流管剪有侧孔部位应放在腹腔内, 避免腹壁内一段留有侧孔使引流出的部分炎性渗出液及脓液通过侧孔流至腹壁的间隙, 而导致腹壁切口感染。

阑尾炎手术的时机选择 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2012年1月～2014年9月收治212例妊娠晚期并急性阑尾炎患者,将入选212例患者作为研究对象,所有患者临床主要表现为转移性右下腹痛,伴有发热、呕吐、恶心、下腹坠胀感、腹泻等,按照手术治疗时机将所有患者平均分为两组,即研究组与对照组,每组各106例。其中研究组患者年龄在22～34岁,平均(27.12±2.08)岁,孕周在28～40周,平均孕周时间为(33.54±3.57)周;对照组患者年龄在22～35岁,平均(27.21±2.13)岁,孕周在28～39周,平均孕周时间为(33.49±3.62)周。两组患者在年龄、孕周、病情严重程度等一般临床资料方面差异无统计学意义(P>0.05),具可比性。

1.2 治疗方法:

入选患者均进行腹腔镜手术治疗,研究组患者均在发病后24h内进行手术治疗,对照组患者在发病24h后进行手术治疗。具体手术操作如下:取患者仰卧位,全身麻醉方式下采用标准“3孔法”进行腹腔镜手术,建立人工气腹,气压保持在12mmHg左右,患者腹部作穿刺口,插入套管后进行腹腔探查,对患者腹腔内粘连、病变情况及其他损伤进行观察,分离胆囊周围组织,将胆囊体剥离,提起胆囊底部,分离胆囊三角及胆囊动脉血管和胆囊管,切除胆囊并止血,最后释放CO2气腹,肝脏下常规放置引流管,在手术3d后拔除引流管。

1.3 观察指标:

观察两组相关手术指标,包括手术时间、术后排气时间、术后下床时间、住院时间等,比较两组患者切口感染、肠粘连、阑尾脓肿破裂等并发症的发生情况,对两组患者妊娠结局的情况进行统计分析。

1.4 统计学分析:

本研究所有数据处理均在SPSS19.0统计学软件中进行,计数资料用百分比表示,组间比较采用χ2检验,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较:

研究组患者住院时间、手术时间、排气时间、下床时间均短于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

注:与对照组比较,aP<0.05

2.2 不同手术时机对两组患者妊娠结局的影响:

研究组患者妊娠结局中有6例(5.66%)为早产,无流产,对照组患者妊娠结局中有13例(12.26%)为早产,7例(6.60%)为流产,研究组患者早产率与流产率显著低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不同手术时机治疗妊娠晚期并急性阑尾炎术后并发症发生情况:

研究组患者术后各并发症发生率明显低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

注:与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

急性阑尾炎是妊娠期较为常见的一种外科急腹症,尤其常见于妊娠晚期,临床治疗妊娠晚期并急性阑尾炎不主张采用保守治疗,患者家属出于对妊娠结局和胎儿的担忧常常要求进行保守治疗,认为手术治疗可能会诱发早产或流产,甚至部分家属拒绝进行手术治疗从而延误手术的最佳时机;此外,医生出于对手术安全的考虑往往出现犹豫心理,从而导致手术时机的延误[3]。严重时可能导致早产、流产甚至危及孕妇及胎儿的生命安全,因此要求医生诊治中提高医疗水平,积累临床经验。妊娠期患者随着子宫的不断增大,阑尾解剖位置会发生变化,逐渐上移、向外、向后移位,妊娠期盆腔器官充血,阑尾充血,炎症发展较快,容易产生阑尾坏死、穿孔,引起弥漫性腹膜炎,若炎症波及到子宫浆膜,迅速诱发子宫收缩,从而引发产妇子宫强直性收缩,进而出现早产或流产,其毒素可能导致胎儿在宫内缺氧。腹腔镜手术治疗妊娠期并急性阑尾炎应用广泛,取得了较好的效果[4,5]。本研究所有患者均采用腹腔镜手术进行治疗。

确诊为妊娠晚期并急性阑尾炎的患者,选择合适的手术时机在临床中存在争议,部位学者认为在妊娠晚期手术可能造成胎儿的损伤,导致早产率和流产率升高,主张受限进行保守治疗,在分娩后再进行手术治疗;另部分医生认为,急性阑尾炎若不及时控制与治疗可能回引起孕妇早产、流产、胎儿宫内中毒,因而需及时对患者进行手术就治[6,7]。为明确手术时机对妊娠结局的影响,本研究选取212例患者进行分组治疗,不同时机进行手术治疗,结果表明及时治疗可以降低患者早产率和流产率,与择期治疗相比具有明显的优势,差异有统计学意义(P<0.05),同时及时治疗后患者切口感染、阑尾破裂等术后并发症发生情况明显少于对照组择期治疗。妊娠晚期并急性阑尾炎胎儿存活的主要影响因素非阑尾切除手术,而在于延误诊断和延误手术切除,掌握合适的手术时机是治疗与否的关键,也是影响妊娠结局的重要因素。在手术操作中要尽量轻柔,麻醉完全。临床经验表现妊娠期并不是阑尾手术的禁忌,手术未必导致早产、流产等结果,而及时进行手术治疗,可能降低流产和早产的发生率,在术后进行常规镇静、孕酮等保胎治疗也是重要的环节。

综上所述,及时手术治疗妊娠晚期并急性阑尾炎相比较择期手术治疗具有更好的效果,术后并发症少、早产率和流产率低。在临床治疗妊娠晚期并急性阑尾炎时,及时进行手术治疗更有益于妊娠结局,保障母婴的安全,值得在临床中探讨与研究。

摘要：目的:探讨腹腔镜手术治疗妊娠晚期并急性阑尾炎的最佳时机。方法:选取2012年1月2014年9月收治212例妊娠晚期并急性阑尾炎患者进行平均分组治疗,每组106例,研究组与对照组分别为发病后24h内进行手术治疗和发病24h后择期进行手术治疗,比较分析两组患者手术相关指标、治疗后妊娠结局及术后并发症等情况。结果:研究组患者各项手术相关指标优于对照组,研究组孕妇妊娠早产率与流产率低于对照组,研究组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论:妊娠晚期并急性阑尾炎进行及时治疗,可以提高手术效果,降低妊娠早产或流产的发生率,术后并发症发生率低,值得在临床进一步探讨与研究。

关键词：妊娠晚期,急性阑尾炎,腹腔镜手术,妊娠结局

参考文献

[1]何伦新,李喜凤,黄解申.腹腔镜在普外科急腹症诊断和治疗中的应用[J].中国医学创新,2012,9(29):123-124.

[2]徐大华,刘东斌.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧[J].中国实用外科杂志,2015,35(5):499-502.

[3]杨风堂.浅谈阑尾炎手术的时机选择[J].基层医学论坛,2013(2):270-271.

[4]Jeong J S,Ryu D H,Yun H Y,et al.Laparoscopic appendectomy is a safe and beneficial procedure in pregnant women[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy&Percutaneous Techniques,2011,21(1):24-27.

[5]Eom J M,Hong J H,Jeon S W,et al.Safety and clinical efficacy of laparoscopic appendectomy for pregnant women with acute appendicitis[J].Annals of the Academy of Medicine-Singapore,2012,41(2):82.

[6]刘衍奎.不同手术时机对妊娠晚期急性阑尾炎患者妊娠结局的影响[J].基层医学论坛,2013(1):40-41.

肠梗阻手术时机的选择 第4篇

肠梗阻是外科疾病中的常见病, 病死率为3%～10%, 绞窄性肠梗阻病死率可达30%。肠梗阻发病急、变化快, 需要及早作出诊断、处理, 任何原因延误诊断、延误手术时机都可使病情迅速发展并加重, 可出现肠绞窄、肠坏死、腹膜炎等严重并发症, 危及患者生命。因此, 及时判断肠梗阻的严重程度和适宜的手术时机对肠梗阻患者的预后有重要的意义。手术治疗的目的是防止肠绞窄、去除梗阻病因、解除梗阻, 恢复肠道的正常功能。

1保守治疗无效果

肠梗阻患者最需要明确的不仅仅是有无肠梗阻, 更重要的是肠梗阻的程度。对于不能及时判断梗阻部位和梗阻性质的患者, 观察时间不宜过长。凡是经有效保守治疗12～24h, 症状、体征不减轻或反而加重者, 均应抓紧时间手术治疗。肠梗阻的观察与手术都应界定在急诊观察和急诊手术的范畴内, 原因为: (1) 保守治疗无效者只有手术才能解除梗阻因素治愈; (2) 过分胃肠减压等保守治疗, 不适当拖延手术时间, 常会导致肠绞窄等严重后果; (3) 绞窄性肠梗阻难以确诊, 术前诊断为单纯机械性肠梗阻的病例中, 约1/3手术证实为绞窄性肠梗阻; (4) 对于有腹部手术史的肠梗阻患者, 应考虑合并肠扭转和内疝形成的可能。慢性腹胀但不伴有绞痛、肠鸣音减弱或消失, 或者情况逍遥的患者, 往往不需要急诊手术治疗。对于保守治疗无效者, 医务工作者应强调积极手术治疗的理念。

2较长时间不缓解

对于保守治疗有一定效果而较长时间 (一般≤1周) 不缓解的亚急性肠梗阻, 或反复发作的粘连性肠梗阻, 也主张手术治疗。这2种情况表明梗阻肠管有明显的狭窄, 肠内容物通过受阻, 长期保守治疗延误病情, 尤其是年老体弱和小儿患者, 易引起水电解质紊乱, 术后难以纠正。只有手术才能发现病变, 有效地解除梗阻。对于腹部X线平片见持续的气液平面, 常提示需要手术治疗。笔者认为, 对此类肠梗阻患者, 由于梗阻原因没有完全解除, 过长时间的保守治疗常会恶化患者的全身情况, 及时有效手术才能彻底解除肠梗阻。

3考虑有绞窄性肠梗阻

应在机械性肠梗阻发展至绞窄前进行手术, 所谓的咖啡样排泄物、血性腹水等是肠绞窄的标志, 绝不能把这些标志单纯理解为手术探查的指征, 更不能因为无上述症状而消极等待, 直到出现这些症状时才进行手术, 这种行为是严重的失职。临床上机械性肠梗阻的诊断并不困难, 但最重要的还是要判断患者是否存在绞窄性肠梗阻, 对已有肠绞窄或者有绞窄趋势的患者应积极手术治疗。特别需要强调的是, 肠梗阻具有病情变化快的特点, 从肠梗阻到肠绞窄发生是一个变化过程, 需要动态观察患者的症状和体征, 密切注意腹部体征的细微变化。切忌间隔时间过久去观察患者, 观察时间一般不宜>4～6h, 以免延误手术时机而造成严重的后果。临床上应注意2类特殊患者: (1) 老年患者, 因机体反应差, 有些患者虽然已有腹膜炎存在, 但腹膜炎体征却不明显。 (2) 患儿不会叙述病史, 而且往往病情发展很快, 腹部体征不典型, 经常发生误诊。因此, 对于老年和小儿患者不应过分强调典型的症状和体征, 应该采取更为积极的态度治疗。

4特殊类型肠梗阻

4.1 术后早期炎症性肠梗阻

自从黎介寿院士提出术后早期炎症性肠梗阻观念以来, 术后因为机械伤、炎性反应、肠壁水肿等多种因素所致的肠道动力功能障碍, 其发生机制中既有机械的因素, 也有动力的因素。黎介寿院士针对这一发生机制设计了一整套行之有效的治疗方法。其要点包括: (1) 完全禁食禁水并行胃肠减压; (2) 应用生长抑素抑制肠液分泌; (3) 使用地塞米松减轻肠壁炎性水肿; (4) 在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口饮食。

4.2 嵌顿性疝和较窄性疝引起的肠梗阻

此类肠梗阻一旦确诊应急诊手术治疗。

4.3 晚期肿瘤引起的肠梗阻

此类肠梗阻常伴有肿瘤广泛转移, 其肠梗阻多为完全性、甚至多部位节段性, 保守治疗难以奏效, 而又常常不能承受或实施复杂的肠切除手术, 有时仅能行简单的肠短路和造口手术。近年来随着经验积累, 术中肠道处理方法改进, 有效抗生素应用和术后营养支持的开展, 肿瘤所致的急性肠梗阻施行一期切除的病例都有很好疗效。

4.4 克罗恩病引起的肠梗阻

对于此病所致肠梗阻常可通过保守治疗缓解, 如果是慢性纤维化狭窄引起常需行肠切除术。

4.5 腹腔脓肿引起的肠梗阻

此类肠梗阻表现为机械性肠梗阻。对于较浅脓肿可以行穿刺引流, 对于较深脓肿常需切开引流、清理腹腔。

4.6 放射性肠炎引起的肠梗阻

急性期可以保守治疗和糖皮质激素治疗治愈, 而对于慢性期保守治疗很难奏效, 常需行肠切除或肠短路手术。

4.7 肠粘连引起的肠梗阻

一般来说, 越是复杂的手术粘连越重, 粘连现象在术后即开始, 2周左右加重, 3个月内最为显著, 3个月后粘连开始松解。因此, 2次腹部手术间隔最好在3个月以上, 或2周之内。如果患者术后出现机械性肠梗阻, 非手术治疗无法缓解, 应随时手术, 但要慎重选择手术方式, 不宜太复杂。

5讨论

急性肠梗阻的手术时机选择 第5篇

关键词：急性肠梗阻,手术时机

急性肠梗阻(AO)是外科常见急腹症之一,它发病急,病因多样,征象复杂多变,处理较困难,对机体影响大、病死率高,因而作出准确判断并选择合适的时机行外科手术为治疗的关键。现本文通过回顾性分析我院2000年1月-2010年12月收治的168例肠梗阻患者资料,探讨其临床诊断与手术时机,为临床处理提供合理参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入病例共168例,其中男98例,女70例。年龄18~78岁,平均年龄(47.21±10.35)岁。其中嵌顿性腹外疝26例,肠粘连79例,肠肿瘤36例,肠套叠8例,肠扭转7例,其他病例(粪石等)12例。

1.2 临床表现及诊断

入院时168例患者中,出现腹胀157例,腹痛168例,呕吐98例,肛门停止排气126例。体格检查有腹部膨隆134例,可见肠形65例,肠蠕动波54例,肠鸣音亢进87例,闻及气过水声85例;肠鸣音减弱或消失26例。腹部压痛159例,反跳痛及腹肌紧张47例。168例中X光平片有气液平面159例;其中87例患者行CT、B超检查。

1.3 治疗方法

其中纯粹保守治疗者为35例,治疗措施主要是禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持、抗感染及钡剂或中药大承气汤灌肠等。手术治疗共133例, 其中入院后早期手术组(发病24h之内)的51例,保守治疗无效后(发病24~72h间)中转开腹的49例,发病72h以后中转开腹的33例(见表1)。手术方式:粘连松解术,肠套叠复位术,肠扭转复位术,小肠部分切除术,疝内容物回纳及疝囊高位结扎术,结肠肿瘤切除,肠造瘘术。

1.4 统计方法

采用SPSS16.0进行对4组患者的死亡率、肠管坏死例数、其他并发症发生率、患者恢复时间有差异者进行两两比较。

2 结果

2.1 治疗方法的统计

采取保守治疗的主要是肠粘连病例,占保守治疗总病例71.43%,有嵌顿性腹外疝及肿瘤者均未行保守治疗。

2.2 手术时间的统计

26例嵌顿性腹外疝者中76.9%的病例手术时间在发病24h急诊完成;肠粘

连患者在发病72h之后行手术者26例,占肠粘连手术患者的48.15%。肠肿瘤者有66.67%在发病后24~72h手术;肠套叠患者50%在24h内急诊手术。

2.3 死亡病例统计

见表2。总死亡率为5.36%。纯粹保守治疗者无死亡病例;在发病24h之内手术者,死亡2例;发病24~72h手术者死亡4例,发病72h之后手术者死亡3例。其中4例死于感染性休克,2例死于急性弥漫性腹膜炎;2例死于严重水电解质酸碱失衡;1例死于MOD。

2.4 肠坏死发生率

在发病24h之内手术者,肠坏死1例;发病24~72h手术者,肠坏死5例;发病72h之后手术者,肠坏死3例,见表2。

注:(死亡数)A与B,C,D组比较, P<0.05;B与C组比较,χ2=0.797 2,P>0.05,与D组比较,χ2=0.255 9,P>0.05;C与D组比较,χ2=0.065 3,P>0.05。(肠坏死)A及B与C,D组比较, P<0.05;C与D组比较,χ2=0.143 4,P>0.05。(恢复时间)A与B,C,D组比较, P<0.05;B与C组比较,t=-2.4197,P<0.05,与D组比较,t=5.192 6,P<0.05;C与D组比较,t=2.980 3,P<0.05。

2.5 治愈病例恢复时间

保守治疗恢复时间快,明显早于手术治疗各组;手术治疗越晚,恢复时间更长,肠坏死和其他并发症等各种风险加大,见表3。

3 讨论

急性肠梗阻是外科常见病,据文献报道[1],自50、60年代以来,肠梗阻以嵌顿性腹外疝为主,而肠粘连和肿瘤相对较少;70年代以后,肠粘连成为首要病因,肿瘤相对增多,嵌顿性腹外疝减少,而80、90年代,肿瘤性梗阻比例越来越大。回顾我院近10年来病例,与之大体相符。这可能与医疗水平的改善,肿瘤诊断技术的提高,腹部手术开展增多有关[2]。

急性肠梗阻的主要临床表现为:腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便、腹部压痛、腹肌紧张等,可伴有严重的病理、生理紊乱,如水电解质紊乱,感染性休克及多脏器功能衰竭。X线、B超及CT检查出现液平面,肿瘤嵌顿等改变,典型诊断一般不难。但准确做出治疗决定仍是困扰临床医生的问题。由于手术治疗时没有一种有效的防止粘连的方法,术后还会发生新的粘连,甚至会使粘连面扩大,因此多数人主张先行非手术治疗,如有腹膜炎或绞窄症状并且不能缓解时才采取手术的方法治疗[3]。本研究显示保守治疗明显缩短了恢复时间,也避免了手术引起的粘连、切口感染等一系列外科问题。

然而这种治疗方法的弊端是一部分患者在非手术治疗无效时,特别是肿瘤嵌顿或腹外疝嵌顿者,肠管已有明显水肿、缺血最终需要进行肠切除。从本研究可看到,发病24h内行手术者在肠坏死发生率明显低于延后手术者,且恢复时间快于延后手术者。因此对于急性肠梗阻患者梗阻类型做出准确判断,选择合适的手术时机是降低并发症和病死率的关键,手术应尽量选择在绞窄之前。近些年有学者认为目前肠梗阻的病死率仍高达5%~10%,并发绞窄时,病死率可上升至6.6%~20%[4],主张放宽手术适应证,只要明确诊断为粘连性完全性肠梗阻,尤其是以往有发作史者,即使无绞窄等症状,也主张在症状发生后24h内手术。这在很大程度上减轻了肠梗阻对全身的影响及局部肠管的损害,但会使部分不宜手术的患者行手术治疗,增加了并发症的发生率[5]。

笔者认为以下情况,须行手术治疗或探查:(1)起病急、疼痛重、病情发展快,出现血压下降、发热、脉细弱、白细胞升高至15×109/L、中性粒细胞0.80以上等表现者。(2)有持续性伴阵发性加剧的腹痛,并伴有腹肌紧张等腹膜炎体征。(3)呕吐物或排泄物为血性物者。(4)X线片提示孤立巨大的肠袢不随时间而改变,或有液平面的同时伴“假肿瘤征”或“咖啡豆征”。(5)腹部穿刺抽出血性液体。(6)血磷升高,因为肠坏死3h后血磷将升高。此外,近来,用水溶性造影剂行消化道造影也被用作判断是否应早期手术的指标之一。患者服用40ml水溶性造影剂,24h内若造影剂不能进入结肠,则是粘连性肠梗阻手术的指征[6]。据大宗病例分析[7],非手术治疗超过72h者,绝大多数患者仍然需手术解除梗阻。单纯性机械性肠梗阻在短期(24~48h)保守治疗无效时采用手术治疗。对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻,其保守治疗时间控制在1周内[8]。此外,对老年人、小儿肠梗阻手术指征应放宽,不应过分强调典型症状,以免错过最佳手术时机。

本研究肠梗阻死亡率为5.35%,与文献报道相符。分析死亡原因,主要为感染性休克、弥漫性腹膜炎、严重电解质酸碱失衡等,因而在临床中要重视急诊病例的液体疗法,合理使用抗生素,纠正酸碱失衡及电解质失衡。

参考文献

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[2]丁雄,刘长庆,高根武,等.20年来我院成人急性肠梗阻发病情况的分析(J).重庆医学,2002,31(11):1081-1082.

[3]赵正谦.急性肠梗阻的手术治疗(J).中国实用医药,2008,3(33):62-63.

[4]王兰辉,田彦玲,吕晓燕,等.109例绞窄性肠梗阻临床诊断与治疗(J).承德医学院学报,2003,20(2):108-109.

[5]黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量(J).中国实用外科杂志,2000,20(8):450-452.

[6]龙亚新,安琳.168例肠梗阻的临床诊断与手术时机选择(J).现代诊断与治疗,2003,14(1):41-42.

[7]王磊.急性非绞窄性肠梗阻的手术时机探讨(J).中外医疗,2009,18:55.

阑尾炎手术的时机选择 第6篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

从我院2012年3月~2015年2月接收的Pi lon骨折患者中抽选80例作为调查对象,均分成A、B两组,A组男22例,女18例,年龄20~66(45.8±1.8)岁;病因:高空坠落25例,交通事故9例,重物砸击6例;骨折分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型21例,Ⅲ型9例;骨折类型:开放性骨折8例,闭合性骨折32例;B组男21例,女19例,年龄21~67(45.9±1.9)岁;病因:高空坠落24例,交通事故10例,重物砸击6例;骨折分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型22例,Ⅲ型8例;骨折类型:开放性骨折9例,闭合性骨折31例。两组病因、年龄等资料无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法A组行切开复位植骨解剖钢板内固定术,为病后3~7d,操作:开放性骨折患者术前需行消毒、清创处理,若患者伴有腓骨骨折,可于踝关节外侧行手术切口,复位腓骨后,使用管状钢板将其固定,随后于胫骨下行切口,直达踝关节下方,两切口间距8.0cm以上,促使胫骨骨折组织充分暴露,直视状态下复位、修整骨折,首先使用克氏针将大型骨折组织固定,胫骨下端关节组织修复过程中,先于关节上方插入骨凿,然后修复整体。根据患者实际情况选择合适的钢板固定胫骨下段。骨折近端借助3枚螺钉固定,大型骨片使用螺钉固定,透视状态下观察准确复位后缝合切口;闭合性骨折患者踝关节肿胀未消退时可行开放复位内固定手术,方法同上,Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者均行植骨处理。B组行分步延期开放复位内固定手术,为病后7~24d,开放性骨折手术操作同上,闭合性骨折操作:病发后患者踝关节明显肿胀,并伴有水疱,需适当抬高患肢,行牵引跟骨处理,静脉滴注甘露醇25.0ml/次,2次/d。且根据患者情况静脉滴注红花注射液200ml/d,叮嘱患者口服中药汤剂,便于消肿、活血,密切观察患肢皮肤温度变化情况,预防筋膜间隔室综合征。病发1~3周,且消肿消除后,再行开放复位内固定手术。两组术后行抗生素预防感染,并于术后早期引导患者行被动、主动训练,以改善踝关节功能,加快康复进度。

1.3 观察项目

术后评定治疗效果,并观察并发症情况。疗效标准:切口愈合,踝关节功能提高80.0%以上为优;行走疼痛,踝关节功能提高50.0%以上为良;病变肢体疼痛,影响日常工作和生活,踝关节功能提高不足50.0%为差。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析,计数资料以率(%)表示,采用卡方检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

A组优18例,良12例,差10例,优良率为75.0%;B组优20例,良17例,差3例,优良率为92.5%,两组优良率差异显著(χ2=4.501,P=0.034)。

2.2 两组并发症比较

A组感染3例,切口开裂4例,骨髓炎1例,发生率为20.0%;B组感染1例,切口开裂1例,发生率为5.0%,两组预后并发症率有显著区别(χ2=4.114,P=0.043)。

3 讨论

Pilon骨折是一种特殊的临床病症,伴有不同程度的软组织损伤,降低患者生活质量[2]。临床手术期间选择合适的手术时机意义重大。本次调查通过对80例患者行不同手术,A组病发后3~7d内行开放复位内固定术式,B组则行分步延期开放复位固定手术,结果显示,无论是优良率,还是并发症率,B组均优于A组,说明分步治疗方案效果显著。分步延期开放复位内固定手术旨在选择合适的手术时机,对软组织进行处理,主要分为2步,第一步,稳定患者软组织,通过牵引跟骨、切开等固定腓骨组织,促使其维持正常的肢体长度,预防挛缩[3];第二步为开放性复位内固定操作。临床资料显示,Pilon骨折患者手术治疗期间需注重术前评估,以制定合适的措施进行处理,提高总体效果。一般来说,术前评估主要包括对患者软组织的损伤程度进行检查,观察是否存在外伤,骨折粉碎程度等,并观察患者的血液循环状况[4,5,6]。骨组织、软组织的损伤程度是决定固定手术方案的主要因素,术前加强评估可为有效方案的制定奠定基础。同时,临床术中根据患者病情行牵引跟骨、复位、病变肢体抬高等措施,可确保手术的顺利进行,提高手术成功率。此外,术后观察患者病情,适当行止痛处理;引流管留置行引流液颜色、总量观察,可尽早发现不良事件、尽早处理;行功能康复训练,可预防术后并发症,加快康复进度。

综上,临床针对Pilon骨折患者选用合适的手术时机至关重要,可借助分步延期开放复位内固定疗法处理,以提高整体效果。

参考文献

[1]严斌,叶峥,朱剑,等.胫骨Pilon骨折的最佳手术时机和手术方法探讨[J].海南医学,2012,23(24):60-61.

[2]Zhao X,Lin FS,Dong ZG,et al.The effect of surgical treatment on patients with Pilon fractures of the tibial[J].Fractures Were Analyzed,2013,17(11):2063-2065.

[3]杨正明,潘志军,李杭,等.胫骨Pilon骨折的外科治疗策略[J].中华创伤杂志,2010,26(9):835-839.

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[5]程德根.植骨、解剖形钢板固定治疗胫骨Pilon骨折16例[J].海南医学,2010,21(6):31-32.

阑尾炎手术的时机选择 第7篇

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院收治复杂髋臼骨折患者66例作为研究对象,所有患者经临床诊断及影像学检查确诊为复杂髋臼骨折。66例中男56例,女10例,年龄26 ~ 57岁, 平均年龄为(42.6±8.5)岁。66例患者致伤原因如下: 38例交通事故致伤,22例高处坠落致伤,6例重物砸伤。患者按照Letournel-Judet[2]进行分类:30例为后柱伴后壁骨折,20例为双柱骨折,8例为横行伴后壁骨折,6例为T形骨折,2例为前柱伴后半横行骨折。 在患者知情同意基础上,按照其术前等待时间分为两组,术前等待时间>14d患者26例,术前等待时间<14d患者40例。两组患者在性别、年龄、骨折情况方面比较差异不具有统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2临床方法

1.2.1术前处理患者手术治疗前,首先对其合并伤进行对症处理,15例行胸腔闭式引流,3例行硬膜外血肿清除术,5例行剖腹探查。术前针对合并髋关节脱位者给予闭合复位联合股骨踝上骨牵引,针对合并同侧股骨骨折者给予胫骨骨结节牵引,并在牵引过程中辅以X摄片对其移位恢复情况进行确定,并调整牵引重量,所有患者牵引治疗均持续至手术时拔出。

1.2.2手术实施患者均行全身麻醉,采取“漂浮体位”行切开复位重建钢板内固定手术进行治疗。在手术治疗过程中,尽量采取单一入路方式。对于采取单一入路方式无法获得良好解剖复位效果患者,可采取前后联合入路方式。本次研究中66例患者,27例患者采取Kocker-Lagenbach入路,7例采取髂腹股沟入路,32例采取前后联合入路。

1.2.3术后处理患者均在术后24 ~ 48小时拔除引流管,并行X线摄片检查;术后3 ~ 5天常规静滴抗生素抗感染。术后3天开始行康复锻炼,首先是髋关节被动活动锻炼;术后5天开始行髋关节主动活动锻炼;术后2周时可进行扶拐行走锻炼[3]。

1.3统计学方法

研究数据采用SPSS12.0进行分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示, 采用 χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者解剖复位情况比较

66例患者术后均行X线及三维CT检查提示出骨折愈合良好,关节面平整。根据Matta标准进行评价,56例解剖复位,8例复位满意,2例复位不满意。 术前等待时间<14d组解剖复位满意40例,满意率100%,术前等待时间>14d组解剖复位满意16例, 满意率61.5%。术前等待时间<14d组术后骨折复位情况显著优于术前等待时间>14d患者,P<0.01组间比较差异具有统计学意义。

2.2两组患者术后Harris功能评分比较

66例患者术后Harris功能评分[4],44例优,8例良,8例可,6例差;Harris功能平均分(75.13±2.09) 分。术前等待时间<14d患者术后各阶段Harris功能评分,显著优于术前等待时间>14d患者,P<0.05组间比较差异具有统计学意义。研究数据记录如表1所示。

2.3患者术后并发症发生情况分析

患者术后均给予15 ~ 46个月,平均(24±8) 个月随访,24例患者发生并发症,发生率为36.4%。 24例患者中,11例患者并发异位骨化,Brooker分型[5]: 6例I型、4例II型、1例III型;6例并发骨性关节炎; 5例并发股骨神经损伤;2例并发股骨头坏死。24例患者均给予半年以内时间保守治疗得以恢复。

3讨论

复杂髋臼骨折不同于简单类型骨折,该骨折具有创伤暴力大特征,是一种高能量损伤;同时由于其骨折情况比较复杂,导致其复位困难,术后并发症较多,是临床上治疗比较困难的一类骨折。临床大量研究发现,影响复杂髋臼骨折手术疗效因素多样,但是其中起到主导作用因素包括手术治疗时机,手术入路方式选择及术前准确判断等,这其中又以手术时机为重要因素[6]。但目前国内对于以上因素在复杂髋臼骨折手术治疗中影响研究尚不足[7]。笔者通过本次研究, 对以上问题有一些自己认识。

首先是对于复杂髋臼骨折手术时机选择认识。 国外学者研究报道中认为复杂髋臼骨折发生后手术时间早晚对患者术后髋关节功能恢复具有一定程度影响,最佳手术治疗时间是骨折发生后4 ~ 7d[8]。临床一般认为在患者骨折发生后10 ~ 14d后行手术治疗,会显著增加复位困难[9]。并且骨折愈合2周时已经有骨折断端纤维连接发生,因此,笔者在本次研究中,以患者术前等待时间14d为界,将研究对象分为两组分别行切开复位重建钢板内固定手术。研究结果表明,术前等待时间<14d患者,术后X线检查提示其解剖复位、髋关节功能恢复均显著优于术前等待时间>14d患者。本次研究中,在患者术后随访过程中,2例发生股骨头坏死患者,其术前等待时间分别为17d和19d ;6例发生创伤性关节炎患者,其术前等待时间均超过了20d。本次研究中,共有26例患者术前等待时间超过了14d,在手术治疗过程中,这26例患者均存在骨折断段吸收、各断段失去解剖匹配、瘢痕组织形成等原因,导致手术复位困难。不仅如此,髋臼关节周围血供丰富,在骨折发生后很快就会形成骨痂,骨痂形成会导致手术过程中骨折移位辨认比较困难,使得手术复位变得更加困难。Mears等[10]报道,复杂髋臼骨折患者在早期行手术治疗,其术后髋臼关节功能恢复优良率可达到76.0%,其骨性关节炎发生率为15.7%,而手术治疗时间推迟到骨折后21 ~ 120d,则患者术后髋臼关节功能恢复优良率仅为65.0%,而起骨性关节炎发生率上升至24.0%。 Madhu等[11]对复杂髋臼骨折手术治疗时机与治疗效果关系进行了深入研究,研究认为,对于复杂髋臼骨折患者来说,在其骨折发生后2周时间内行手术治疗, 可获得髋臼骨折解剖复位和优良关节功能[12]。综合国外研究成果,以及笔者本次研究结果来看,笔者认为,复杂髋臼骨折患者在骨折发生后要及早行手术治疗,最佳手术治疗时机应该选择在骨折发生后4 ~ 14d之内。

其次是对于手术入路方式选择认识。在能满足患者良好解剖复位基础上,选择单一入路方试进行手术,可显著降低对患者创伤,对于患者术后恢复,避免并发症等具有显著意义[13]。当单一入路方试无法满足患者取得良好解剖复位效果时,可考虑选择合理联合入路方式。但不管是哪种入路方式,其核心原则就是,创伤最小,解剖复位满意。

最后是对术前影像学评估认识。合理手术入路选择依靠术前对患者骨折类型准确判断,因此,在术前借助影像学检查具有重要意义[14]。髋关节三维CT能够清楚地观察到髋臼骨折骨折类型及移位方向,对髋臼骨折临床诊断、治疗及手术固定方案选择具有不可替代作用[15]。本次研究中,患者在手术治疗前均进行了三相X线摄片及三维CT扫描,并根据影像学检查结果制订了合理手术治疗方案。且在手术治疗过程中证实了,术中所见与术前诊断相符。因此,笔者认为,对于复杂髋臼骨折患者,术前影像学检查能够为制定合理手术方案提供重要依据。

综上所述,对于复杂髋臼骨折患者,术前进行充分影像学评估,选择合理手术入路及适当手术时机对促使患者获得良好预后效果具有重要意义。

摘要：目的:探讨复杂髋臼骨折手术治疗的临床疗效及手术治疗时机,为复杂髋臼骨折的合理手术治疗提供参考。方法 :选取来我院行手术治疗的复杂髋臼骨折患者66例,在知情同意基础上,按照其术前等待时间分为两组,术前等待时间>14d患者26例,术前等待时间<14d患者40例。66例患者均行切开复位重建钢板内固定手术进行治疗。结果 :术前等待时间<14d的患者术后骨折复位情况显著优于术前等待时间>14d的患者,P<0.01组间比较差异具有统计学意义;术前等待时间<14d患者术后各阶段的Harris功能评分,显著优于术前等待时间>14d患者,P<0.05组间比较差异具有统计学意义。66例患者术后并发症发生率为36.4%。结论:复杂髋臼骨折患者术前进行充分的影像学评估,选择合理的手术入路及适当的手术时机对促使患者获得良好的预后效果具有重要意义。最佳手术治疗时机应该选择在骨折发生后4~14d之内。